Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
153. Строение простой и сложной рефлекторных дуг. Классификация проводящих путей головного и спинного мозга.
Рефлекторная дуга — это ц«пь нервных клеток, обязатель но включающая первый — чувствительный и последний — дви гательный (или секреторный) нейроны, по которым импульс дви жется от места возникновения к месту приложения (мышцы, железы). Наиболее простыми рефлекторными дугами являются двух- и трехнейронные, замыкающиеся на уровне одного сег мента спинного мозга. В трехнейронной рефлекторной дуге пер вый нейрон представлен чувствительной клеткой, по которой им пульс от места возникновения в чувствительном нервном окон чании (рецепторе), лежащем в коже, слизистой оболочке или в органах, движется вначале по периферическому отростку (в со ставе нерва), а затем по центральному в составе заднего ко решка спинномозгового нерва, направляясь к одному из ядер заднего рога спинного мозга (или по чувствительным волокнам черепных нервов к соответствующим чувствительным ядрам). Здесь импульс передается следующему нейрону, отросток кото рого направляется из заднего рога в передний, к клеткам ядер (двигательных) переднего рога. Этот нейрон выполняет провод никовую (кондукторную) функцию. Он передает импульс от чув ствительного (афферентного) нейрона к двигательному (эффе рентному). Кондукторный нейрон является вставочным нейро ном, так как находится между чувствительным нейроном, с од ной стороны, и двигательным (или секреторным)—с другой. Тело третьего нейрона (эфферентного, эффекторного, двига тельного) лежит в переднем роге спинного мозга, а его аксон — в составе переднего корешка, а затем спинномозгового нерва простирается до рабочего органа (мышца).
С развитием спинного и головного мозга усложнились и связи в нервной системе (рис.-"167). Образовались многоней ронные сложные рефлекторные дуги, в построении и функциях которых участвуют нервные клетки, расположенные в вышележа щих сегментах спинного мозга, в ядрах мозгового ствола, полу шарий и даже в коре большого мозга. Отростки нервных кле ток, проводящих нервные импульсы из спинного мозга к ядрам и коре головного мозга и в обратном направлении, образуют пучки, fasciculi.
Пучки нервных волокон, соединяющие функционально одно родные участки серого вещества в ЦНС, занимающие в белом веществе головного и спинного мозга определенное место и про водящие одинаковый импульс, получили название проводящих путей.
В спинном и головном мозге по строению и функции выде ляют три группы проводящих путей: ассоциативные, комиссу-ральные и проекционные (рис. 168).
154. Проводящие пути тактильной чувствительности; их положение в различных отделах спинного и головного мозга.
Проводящий путь осязания и давления, tractus splnothald-micus ventralis [anterior], передний спинно-таламический путь", несет импульсы от кожи, где лежат рецепторы, воспринимающие чувство давления и осязания, к коре головного мозга, в пост центральную извилину — место расположения коркового конца анализатора общей чувствительности. Тела клеток первого ней рона лежат в спинномозговом узле, а центральные их отростки в составе заднего корешка спинномозговых нервов направля ются в задний рог спинного мозга, где заканчиваются синап сами на клетках второго нейрона. Аксоны второго нейрона пе реходят на противоположную сторону спинного мозга (через переднюю capyto спайку), входят в передний канатик и в его составе направляются вверх, к головному мозгу. На своем пути в продолговатом мозге аксоны этого пути присоединяются с латеральной стороны к волокнам медиальной петли и заканчи ваются в таламусе, в его дорсальном латеральном ядре, си напсами на клетках третьего нейрона. Волокна третьего нейрона проходят через внутреннюю капсулу (заднюю ножку) и в соста ве лучистого венца достигают четвертого слоя коры постцент ральной извилины.
Часть волокон проводящего пути осязания и давления идет в составе заднего канатика спинного мозга вместе с аксонами проводящего пути проприоцептивной чувствительности коркового направления. В связи с этим при поражении одной половины спинного мозга кожное чувство осязания и давления на противо положной стороне не исчезает полностью, как в случае с боле вой чувствительностью, а только снижается. Необходимо отме тить, что не все волокна, несущие импульсы осязания и давле ния, переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Этот переход на противоположную сторону частично осуществ ляется в продолговатом мозге.
155. Двигательные проводящие пирамидные пути; их положение в различных отделах спинного и головного мозга.
Экстрапирамидные проводящие пути, объединенные в одну группу, в отличие от более новых пирамидных путей, являются филогенетически более старыми, имеющими обширные связи в мозговом стволе и с корой большого мозга, взявшей на себя функции контроля и управления экстрапирамидной системой. Кора большого мозга, получающая импульсы как по прямым (коркового направления) восходящим чувствительным путям, так и из подкорковых центров, управляет двигательными функ циями организма через экстрапирамидные и пирамидные пути. Кора большого мозга оказывает влияние на двигательные функ ции спинного мозга через систему мозжечок — красные ядра, через ретикулярную формацию, имеющую связи с таламусом и полосатым телом, через вестибулярные ядра. Таким образом, в число центров экстрапирамидной системы входят красные ядра, одной из функций которых является поддержание мышеч ного тонуса, необходимого для удерживания тела в состоянии равновесия без усилия воли. Красное ядро, которое относится также к ретикулярной формации, получает импульсы из коры большого мозга, мозжечка (от мозжечковых проприоцептивных путей) и само имеет связи с двигательными ядрами передних рогов спинного мозга (см.'рис. 171, Г).
Красноядерно-спинномозговой путь, tractus rubrospinalis, входит в состав рефлекторной дуги, приносящим звеном кото рой являются спинно-мозжечковые проприоцептивные проводя щие пути (см. ранее). Этот путь берет начало от красного ядра (пучок Монакова), переходит на противоположную сторону (пе рекрест Фореля) и спускается в боковом канатике спинного мозга, заканчиваясь на двигательных клетках спинного мозга. Волокна этого пути проходят в задней части (покрышка) моста и боковых отделах продолговатого мозга.
Важным звеном в координации двигательных функций тела человека является преддверно-спинномозговой путь, tractus ves-tibulospinalis. Он связывает ядра вестибулярного аппарата с передними рогами спинного мозга и обеспечивает установочные реакции тела при нарушении равновесия. В образовании пред-дверно-спинномозгового пути принимают участие аксоны клеток латерального вестибулярного ядра (ядро Дейтерса), а также нижнего вестибулярного ядра (нисходящего корешка) преддвер-но-улиткового нерва. Эти волокна спускаются в латеральной части переднего канатика спинного мозга (на границе с боко вым) и заканчиваются на двигательных клетках передних рогов спинного мозга. Ядра, образующие преддверно-спинномозговой путь, находятся в непосредственной связи с мозжечком, а также с задним продольным пучком, fasciculus longitudindlis dorsalis [posterior], который в свою очередь связан с ядрами глазодви гательных нервов. Наличие связи с ядрами глазодвигательных нервов обеспечивает сохранение положения глазного яблока (на правление зрительной оси) при поворотах головы и шеи. В обра зовании заднего продольного пучка и тех волокон, которые дос тигают передних рогов спинного мозга (ретикулярно-спинномоз-говой путь, tractus reticulospinalis), принимают участие клеточ ные скопления ретикулярной формации стволовой части мозга, главным образом промежуточное ядро, nucleus interstici-alis (ядро Кахаля), ядро эпиталамической (задней) спайки (ядро Даркшевича), к которым приходят волокна из базальных ядер полушарий большого мозга.
Управление функциями мозжечка, участвующего в коорди нации движений головы, туловища и конечностей и связанного в свою очередь с красными ядрами и вестибулярным аппаратом, осуществляется из коры большого мозга через мост по корково-мостомозжечковому пути, tractus corticopontocerebellaris. Этот проводящий путь состоит из двух нейронов. Тела клеток первого нейрона лежат в коре лобной, височной, теменной и затылочной долей. Их отростки — корково-мостовые волокна, fibrae cortico-pontinae, направляются к внутренней капсуле и проходят через нее. Волокна из лобной доли, которые можно назвать лобно-мостовыми волокнами, fibrae frontopontinae, проходят через пе реднюю ножку внутренней капсулы, нервные волокна из височ ной, теменной и затылочной долей — через заднюю ножку. Да лее волокна корково-мостовых путей идут через основание нож ки мозга. От лобной доли волокна проходят через самую меди альную часть основания, кнутри от корково-ядерных волокон, а от теменной и других долей — через самую латеральную часть, кнаружи от корково-спинномозговых путей. В передней части (в основании) моста волокна корково-мостовых путей заканчи ваются синапсами на клетках ядер моста этой же стороны мозга. Клетки ядер моста с их отростками составляют второй нейрон корково-мостомозжечкового пути. Аксоны клеток ядер моста, nuclei pontis, складываются в пучки — поперечные волокна мос та, fibrae pontis transversae, которые переходят на противопо ложную сторону, пересекают при этом в поперечном* направле нии нисходящие пучки волокон пирамидных путей и через сред нюю мозжечковую ножку направляются в полушарие мозжечка противоположной стороны.
Таким образом, проводящие пути головного и спинного мозга устанавливают связи между афферентными и эфферентными (эффекторными) центрами, участвуют в образовании сложных рефлекторных дуг в теле человека. Одни проводящие пути (системы волокон) начинаются или заканчиваются в филогене тически более старых, лежащих в мозговом стволе ядрах, обес печивающих функции, обладающие определенным автоматизмом. Эти функции (например, тонус мышц, автоматические рефлек торные движения) осуществляются без участия сознания, хотя и под контролем коры большого мозга. Другие проводящие пу ти передают импульсы в кору большого мозга, в высшие отде лы ЦНС или из коры к подкорковым центрам (к базальным ядрам, ядрам мозгового ствола и спинного мозга). Проводящие пути функционально объединяют организм в одно целое, обеспе чивают согласованность его действий.
156. Обонятельный и зрительный нервы, их анатомия и топография. Проводящий путь зрительного анализатора.
Обонятельные нервы (I)
Обонятельные нервы, пп. olfactorii, образованы централь ными отростками обонятельных клеток, которые располагаются в слизистой оболочке обонятельной области полости носа.Нерв ного ствола обонятельные нервные волокна не образуют, а соби раются в 15—20 тонких обонятельных нервов, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки и вступают в обонятель ную луковицу (см. «Органы чувств»).
Зрительный нерв (II)
Зрительный нерв, п. opticus, представляет собой толстый нервный ствол, состоящий из отростков ганглиозных нейроцитов ганглиозного слоя сетчатки глазного яблока (см. «Органы чувств»). Формируется в области слепого пятна сетчатки, где отростки ганглиозных нейроцитов собираются в пучок. Зритель ный нерв прободает сосудистую оболочку и склеру (внутриглаз ная часть нерва), проходит в глазнице (глазничная часть) к зри тельному каналу, проникает через него в полость черепа (внутри-канальная часть) и сближается с таким же нервом другой стороны. Здесь оба нерва (правый и левый) образуют неполный зрительный перекрест — хиазму, chidsma opticum, а затем переходят в зрительные тракты. Длина зрительного нерва 50 мм, толщина (вместе с оболочками) 4 мм. Наиболее длинная глаз ничная часть нерва (25—35 мм) лежит между прямыми мышца ми глазного яблока и проходит через общее сухожильное кольцо. Примерно на середине глазничной части нерва в него снизу вхо дит центральная артерия сетчатки, которая внутри нерва приле жит к одноименной вене. В глазнице зрительный нерв окружен сросшимися со склерой глазного яблока внутренним и наружным влагалищами зрительного нерва, vagina interna et vagina ex-terna n. optici, которые соответствуют оболочкам головного моз га: твердой и паутинной вместе с мягкой. Между влагалищами имеются узкие, содержащие жидкость межвлагалищные прост ранства, spatia intervagindlia. В полости черепа нерв находится в подпаутинном пространстве и покрыт мягкой оболочкой голов ного мЛзга.
157. Глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, их анатомия и топография. Пути зрачкового рефлекса.
Глазодвигательный нерв (III)
Глазодвигательный нерв, п. oculomStorius, является смешан ным нервом. Одна его часть начинается от двигательного ядра, а вторая — от вегетативного (парасимпатического) ядра, распо ложенных в среднем мозге. Этот нерв выходит из одноименной борозды на медиальной поверхности ножки мозга, у переднего края моста. Направляясь вперед, проходит в боковой стенке пе щеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь, г. superior, двигательная, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу. Нижняя ветвь, г. inferior, смешанная, отдает двигательные волокна к нижней и медиальной прямым мышцам, а также к нижней косой мышце. Вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного нерва отходят, об разуя глазодвигательной [парасимпатичес кий] корешок, radix oculomotoria [parasympathetica], который направляется к ресничному узлу. Глазодвигательный корешок содержит преганглионарные парасимпатические волок на, идущие от добавочного ядра/лазодвигательного нерва.
Блоковый нерв (IV)
Блоковый нерв, п. trochlearis, является двигательным нервом. Его волокна начинаются от ядра, расположенного в среднем моз ге. Выйдя из вещества мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса (на дорсальной поверхности ствола головного мозга), нерв огибает ножку мозга с латеральной стороны, затем идет вентрально между ножкой мозга и медиальной поверх ностью височной доли полушария большого мозга. Направляясь затем вперед, блоковый нерв проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В верхней глазничной щели он располагается сверху и латеральнее глазо двигательного нерва, достигает верхней косой мышцы глаза и иннервирует ее.
Отводящий нерв (VI)
Отводящий нерв, п. abducens, образован аксонами двигатель ных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выходит из вещества мозга в борозде между мостом и про долговатым мозгом, прободает твердую оболочку головного моз га и в пещеристом синусе проходит сбоку от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.
158. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.
Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигатель ные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннерви рует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболоч ку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2/з), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко дву брюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя кореш ками (чувствительным и двигательным) в том месте^где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет впе ред и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга — тройничную полость, cavum trigemi nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, gang lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.
От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вто рая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече люстной — смешанным, он содержит чувствительные и двига тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов ного мозга.
Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носорес-ничный нервы (рис. 173).
1. Слезный нерв, п. lacrimdlis, идет вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе. Перед входом в слезную же лезу нерв получает соединительную ветвь, г. communicans, cum п. zygomatico, соединяющую его со скуловым нервом (нерв второй ветви, п. trigeminus). Эта ветвь содержит парасимпати ческие (постганглионарные) волокна для иннервации слезной железы. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза. 2. Лобный нерв, п. frontalis, идет вперед под верхней стенкой глазницы, где делится на две ветви. Одна из его ветвей — надглазничный нерв, п. supraorbitalis, через надглазничную вы резку выходит из глазницы, отдает медиальную и латеральную ветви, заканчивающиеся в коже лба. Вторая ветвь лобного нер ва — надблоковый нерв, п. supratrochledris, идет над блоком верхней косой мышцы и заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего века, в об ласти медиального угла глаза. 3. Носореснич-н ы й нерв, п. nasocilia ris, направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза и в глазнице отдает следующие ветви: 1) перед ний и задний решетчатые нервы, пп. ethmoiddles an terior et posterior, к слизи стой оболочке пазух ре шетчатой кости и к слизи стой оболочке передней части полости носа; 2) длинные ресничные вет ви, пп. ciliares longi, 2— 4 ветви направляются впе ред к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;
3) подблоковый нерв, п. infratrochledris, проходит под верхней косой мышцей глаза и направляется к коже медиального угла глаза и корня носа; 4) соединительная ветвь (с ресничным уз лом), г. communicans (cum gdnglio cilidri), содержащая чувстви тельные нервные волокна, подходит к ресничному узлу, который относится к парасимпатической части вегетативной нервной си стемы. Отходящие от узла 15—20 коротких ресничных нервов, пп. ciliares breves, направляются к глазному яблоку, осущест вляя его чувствительную и вегетативную иннервацию.
Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.
Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюст ного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.
1Подглазничный нерв, п. infraorbitdlis, является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель этот нерв проникает в глазницу, проходит сначала в подглазничной борозде и входит в подглазничный ка нал верхней челюсти. Выйдя из канала через подглазничное от верстие на переднюю поверхность верхней челюсти, нерв делится на несколько ветвей: 1) нижние ветви век, rr. palpebrdles infe-riores, направляются к коже нижнего века; 2) наружные носовые ветви, rr. nasdles externi, разветвляются в коже наружного носа; 3) верхние губные ветви, rr. labiates superiores. Кроме того, на своем пути еще в подглазничной борозде и в канале подглазнич ный нерв отдает 4) верхние альвеолярные нервы, п. alveoldres superiores, и передние, среднюю и задние альвеолярные ветви, rr. alveoldres superiores anteriores, medius et posteridres, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentdlis superior. Верхние зубные ветви, rr. dentales superiores, этого сплетения иннервируют зубы верхней челюсти, а верхние десневые ветви, rr. gingivdles superiores, — десны; 5) внутренние носовые ветви, rr. nasdles interni, идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.
2Скуловой нерв, п. zygomdticus, отходит от верхне челюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крылонебного узла и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. В глазнице отдает соединительную ветвь, содержащую после-узловые парасимпатические волокна, от крылонебного узла к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы. Затем скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуло вой кости. В толще кости нерв делится на две ветви, одна из которых — скуловисочная ветвь, г. zygomaticotempordlis, выхо дит через одноименное отверстие в височную ямку и заканчи вается в коже височной области и латерального угла глаза. Дру гая ветвь — скулолицевая, г. zygomaticofacidlis, через отверстие на передней поверхности скуловой кости направляется к коже скуловой и щечной областей.
3Узловые ветви, rr. gangliondres [ganglionici], со держащие чувствительные волокна, идут от верхнечелюстного нерва (в крыловидно-небной ямке) к крылонебному узлу и к от ходящим от него ветвям.
Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. К этому узлу подходят: 1) узловые ветви (чувствительные — от верхне челюстного нерва), волокна которых проходят через узел тран зитом и входят в состав ветвей этого узла; 2) преганглионарные парасимпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые заканчиваются в крылонебном узле на клетках второго нейрона. Отростки этих клеток выходят из узла в составе его ветвей; 3) постганглионарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей, выходящих из этого узла. Ветви крылонебного узла:
1медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rr. nasdles posteriores superiores medidles et laterdles, проникают через клиновидно-небное отверстие и иннервируют слизистую оболочку полости носа, в том числе ее железы. Наиболее крупная из верхних медиальных ветвей — носонебный нерв, п. nasopala-tinus (nasopalatini), ложится на перегородку носа, затем направ ляется через резцовый канал к слизистой оболочке твердого неба;
2большой и малые небные нервы, пЛ palatinus major et tin. palatini minores, через одноименные каналы следуют к сли зистой оболочке твердого и мягкого неба;
3нижние задние носовые ветви, rr. nasdles posteriores in-feriores, являются ветвями большого небного нерва, проходят в небном канале и иннервируют слизистую оболочку нижних отделов полости носа.
Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.
Двигательные ветви: 1) жевательный нерв, п. mas-setericus; 2) глубокие височные нервы, пп. tempordles profundi; 3) латеральный и медиальный крыловидные нервы, пп. pterygoidei laterdlis et medidlis (рис. 175); 4) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, п. musculi tensoris veil palatini; 5) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, п. musculi tensoris tympani.
Чувствительные ветви:
1Менингеальная ветвь, г. meningeus, возвраща ется в полость черепа через остистое отверстие (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой обо лочки головного мозга в области средней черепной ямки;
2Щечный нерв, «. buccdlis, вначале идет между голов ками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную по верхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в сли зистой оболочке щеки, а также в коже угла рта.
3Ушно-височный нерв, п. auriculotempordlis, на чинается двумя корешками, которые охватывают среднюю ме нингеальную артерию, а затем соединяются в один ствол. Пройдя по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, нерв обходит сзади ее шейку и поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную ви сочную артерию. От ушно-височного нерва отходят передние ушные нервы, пп. auriculdres anteriores, к передней части ушной раковины; нервы наружного слухового прохода, п. medtus acustici externi; ветви барабанной перепонки, rr. Membrdnae tympani, к барабанной перепонке; поверхностные височные ветви [нервы], rr. [nn.] tempordles super fiddles, к коже височной об ласти; околоушные ветви, rr. parotidei, содержащие послеузловые парасимпатические секреторные нервные волокна к околоушной слюнной железе. Эти волокна присоединились к ушно-височному нерву в составе соединительной ветви (с ушно-височным нер вом), г. communicans (cum n. auriculotempordlis).
159. Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.
Лицевой нерв, п. facialis (рис. 177), объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, образованный двигательными нервными волокнами — отростками клеток ядра лицевого нерва, и промежуточный нерв, п. interme-dius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные (парасимпатические) нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель ные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.
Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие. В том месте, где имеется коленце лицевого канала, лицевой нерв образует изгиб — коленце, geniculum, и узел коленца, ganglion geniculi. Узел коленца относится к чувствительной части лице вого (промежуточного) нерва и образован телами псевдоуни полярных нейронов.
В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:
1Большой каменистый нерв, п. petrosus major, образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, которые являются отростками клеток верхнего слюнноотдели-тельного ядра. Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus (BNA)] называ ется нерв крыловидного канала, п. canalis pterygoidei, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу (см. «Тройничный нерв»).
2Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.
3Стременной нерв, п. stapedius, отходит от лицево го нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце — задний ушной нерв, п. auricularis poste rior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы — двубрюшную ветвь, г. digdstricus, к шилоподъязычной мышце — шило-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus [intra-parotideus]. Это сплетение состоит только из двигательных воло кон. Ветви околоушного сплетения:
1височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчереп-ной мышцы и круговую мышцу глаза;
2скуловые ветви, rr. zygomdtici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;
3щечные ветви, rr. buccdles, направляются вперед по по верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;
4краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae [mandibuldris], идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;
5шейная ветвь, г. сдШ, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения.
160. Предверно-улитковый нерв, его анатомия, топография, области иннервации.
Преддверно-улитковый нерв (VIII)
Преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlearis, образован чувствительными нервными волокнами, идущими от органа слу ха и равновесия. На передней поверхности мозга преддверно-улитковый нерв выходит позади моста, латеральнее корешка лицевого нерва. Затем нерв входит во внутренний слуховой проход и делится на преддверную и улитковую части соответст венно наличию вестибулярного и улиткового узлов (см. «Внут реннее ухо»).
Тела нервных клеток, составляющих преддверную часть, pars [ nervus] vestibuldris, преддверно-улиткового нерва, лежат в преддверном узле, ganglion vestibulare, который находится на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки этих клеток образуют передний, задний и латеральный ампуляр-ные нервы, пп. ampulldres anterior, posterior et laterdlis, а также эллиптически-мешотчато-ампулярный нерв, п. utriculoampullaris, и сферически-мешотчатый нерв, п. sacculdris, которые заканчи ваются рецепторами в перепончатом лабиринте внутреннего уха. Центральные отростки клеток преддверного узла направляются к одноименным ядрам, залегающим в области преддверного поля ромбовидной ямки, образуя преддверную часть преддверно-улит кового нерва.
Улитковая часть, pars (nervus) cochledris, преддверно-улит кового нерва образована центральными отростками нейронов улиткового узла (спиральный узел улитки), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleae), лежащего в спиральном канале улитки. Периферические отростки клеток этого узла заканчи ваются в спиральном органе улиткового протока, а центральные достигают улитковых ядер, лежащих в покрышке моста и про ецирующихся в вестибулярном поле ромбовидной ямки [см. «Преддверно-улитковый орган (орган слуха и равновесия)
161. Яэыкоглоточный нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.
Языкоглоточный нерв (IX)
Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, является смешан ным нервом и образован чувствительными, двигательными и секреторными (парасимпатическими) волокнами (см. рис. 176). Чувствительные нервные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные — от нижнего слюноотделительного ядра.
Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга 4—5 корешками позади оливы рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов и вместе с этими нервами направляется к яремному отверстию. В яремном отверстии нерв утолщается, образует небольших размеров чувствительный верхний узел, ganglion superius, а по выходе из этого отверстия в области каменистой ямки находится более крупный нижний узел, gangli on inferius. Эти узлы содержат тела чувствительных нейронов. Центральные отростки клеток этих узлов направляются в про долговатый мозг к чувствительному ядру языкоглоточного нерва (ядро одиночного пути), а периферические отростки в составе его ветвей следуют к слизистой оболочке задней трети языка, к слизистой оболочке глотки, среднего уха, к сонным синусу и клубочку. Выйдя из яремного отверстия, нерв проходит позади внутренней сонной артерии, а затем переходит на ее латераль ную поверхность, располагаясь между этой артерией и внутрен ней яремной веной. Далее, дугообразно изгибаясь, нерв идет вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и проникает в корень языка, где делится на конечные язычные ветви, rr. lingudles. Последние идут к слизистой оболочке зад ней трети спинки языка.
От языкоглоточного нерва отходят следующие боковые ветви:
1. Барабанный нерв, п. tympdnicus, выходит из нижне го узла языкоглоточного нерва и направляется в барабанный каналец височной кости через нижнее отверстие этого канальца. Войдя через каналец и барабанную полость, неов делится на ветви, которые образуют в слизистой оболочке барабанное спле тение, plexus tympanicus. К барабанному сплетению подходят также сонно-барабанные нервы, пп. caroticotympanici, от симпа тического сплетения на внутренней сонной артерии. От барабан ного сплетения к слизистой оболочке барабанной полости и слу ховой трубе отходит чувствительная трубная ветвь, г. tubdris [tubdrius]. Конечная ветвь барабанного нерва — малый каме нистый нерв, п. petrosis minor, содержащий преганглионар-ные парасимпатические волокна, выходит из барабанной полости на переднюю поверхность пирамиды височной кости через рас щелину малого каменистого нерва, проходит по одноименной борозде, затем через рваное отверстие выходит из полости че репа и вступает в ушной узел.
2Синусная ветвь, г. sinus carotid, уходит вниз к би фуркации общей сонной артерии, где иннервирует сонный синус и сонный клубочек.
3Глоточные ветви, rr. pharyngei [pharyngedles], на правляются к латеральной стенке глотки, где вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола образуют глоточное сплетение.
4Ветвь ш и л о г л ото ч н о й мышцы, г. musculi stylo-pharyngei, двигательная, направляется вперед и иннервирует шилоглоточную мышцу.
5Миндаликов ые ветви, rr. tonsilldres, отделяются от языкоглоточного нерва перед вступлением его в корень языка и направляются к слизистой оболочке небных дужек и небных миндалин.
6Соединительная ветвь (с ушной ветвью блу ждающего нерва), г. communicans (cum ramo auriculdri nervi vagi), присоединяется к ушной ветви блуждающего нерва.
162. Блуждающий нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.
Блуждающий нерв (X)
Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервов. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра (оба ядра — общие с языкоглоточным' нервом), а вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервирует об ширную территорию. Волокна, выходящие из вегетативного ядра, составляют большую часть блуждающего нерва и обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюш ной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды (реф-лекторно регулируют давление крови в сосудах), суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-ки шечного тракта.
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга в зад ней боковой борозде несколькими корешками, которые, соеди няясь, образуют единый ствол, направ ляющийся к яремному отверстию. В самом отверстии и по выходе из него нерв имеет два утолщения: верхний и нижний узлы, ganglion supe-rius et ganglion inferius. Эти узлы об разованы телами чувствительных ней ронов. Периферические отростки ней ронов этих узлов идут к внутренним органам, твердой оболочке головного мозга, коже наружного слухового про хода. В яремном отверстии к стволу блуждающего нерва подходит и соединяется с ним внут ренняя ветвь добавочного нерва.
Выйдя из яремного отверстия, нерв направляется вниз, рас полагаясь на предпозвоночной пластинке шейной фасции позади и между внутренней яремной веной и внутренней сонной арте рией. В грудную полость блуждающий нерв проходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Правый нерв распола гается между подключичной артерией сзади и подключичной веной спереди. Левый нерв идет между общей сонной и под ключичной артериями, продолжаясь на переднюю поверхность дуги аорты (рис. 178). Далее правый и левый нервы располага ются позади корней легких. Затем правый блуждающий нерв переходит на заднюю, а левый — на переднюю поверхность пи щевода, делясь на несколько ветвей, соединяющихся между со бой. Так образуется пищеводное сплетение, из которого форми руется передний и задний блуждающие стволы. Последние вместе с пищеводом проходят в брюшную полость и там отдают свои конечные ветви.
Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 от дела: головной, шейный, грудной и брюшной.
Головной отдел блуждающего нерва находится между нача лом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:
1Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.
2Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Выйдя из последнего че рез барабанно-сосцевидную щель, ушная ветвь иннервирует ко жу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наруж ной поверхности ушной раковины.
К шейному отделу блуждающего нерва относится та его часть, которая располагается между нижним узлом и отхожде-нием возвратного гортанного нерва. Ветви шейного отдела блуждающего нерва:
1Глоточные ветви, rr. pharyngei [pharingedlis], идут к стенке глотки, где, соединяясь с ветвями языкоглоточного нер ва и симпатического ствола, образуют глоточное сплетение, ple xus pharyngeus [pharyngedlis]. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягко го неба, за исключением мышцы, напрягающей небную зана веску.
2Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicdles superiores, в количестве 1—3 отходят от блуждающего нерва, спускаясь вдоль общей сонной артерии, и вместе с ветвя ми симпатического ствола входят в сердечные сплетения.
3Верхний гортанный нерв, п. laryngeus [laryngea-lis] superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъ язычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. На ружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь, г. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть сли зистой оболочки корня языка.
4Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus [la-ryngealis] recurrens, имеет различное начало справа и слева. Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты и, обогнув ее снизу в переднезаднем направлении, под нимается вертикально вверх в борозде между пищеводом и тра хеей. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждаю щего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и также в заднем направлении и поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. От воз вратного гортанного нерва отходят также трахейные ветви, rr. trachedles, пищеводные ветви, rr. esophagei [oesophagealis] и нижние uieuHbie сердечные ветви, rr. cardiaci cervicdles infe-riores, которые идут к сердечным сплетениям. От нижнего гор танного нерва отходит также соединительная ветвь (с внутренней гортанной ветвью верхнего гортанного нерва), г. communicans (cum r. laryngeo interno).
Грудной отдел — это участок блуждающего нерва от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:
1Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thordcici, направляются к сердечным сплетениям.
2Бронхиальные 'ветви, /т. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmondlis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.
3Пищеводное сплетение, plexus esophageus [oeso phagealis] , образовано ветвями правого и левого блуждающих нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.
Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.
1Передний блуждающий ствол, truncus vagdlis anterior, переходит с передней поверхности пищевода на перед нюю поверхность желудка вблизи малой его кривизны. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, гг. gdstrici anteriores, а также печеночные ветви, г. hepdtici, идущие между листками малого сальника к печени.
2Задний блуждающий ствол, truncus vagdlis pos terior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gdstrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чрев ные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии дос тигают чревного сплетения. Волокна блуждающих нервов вмес те с, симпатическими волокнами чревного сплетения идут к пе чени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке до нисходящей ободочной кишки.
163. Добавочный и подъязычный нервы, их анатомия, топография, ветви, области иннервации.
Добавочный нерв (XI)
Добавочный нерв, п. accessorius, является двигательным нервом, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапецие видную мышцы. Он имеет два ядра. Одно ядро залегает в пре делах продолговатого мозга, а другое — в спинном мозге. Нерв начинается несколькими черепными и спинномозговыми кореш ками. Черепные корешки, radices craniales, выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга, спинно мозговые корешки, radices spindles, — из такой же бороз ды шейной части спинного мозга и поднимаются вверх. Образо вавшийся ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь, г. internus, образованная волокнами как че репных, так и спинномозговых корешков, присоединяется к ство лу блуждающего нерва. Наружная ветвь, г. externus, выходит из яремного отверстия, идет вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем, подойдя под зад нее брюшко двубрюшной мышцы, направляется к грудино-клю-чично-сосцевидной мышце. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.
Подъязычный нерв (XII)
Подъязычный нерв, п. hypoglossus,—также двигательный, иннервирует мышцы языка. Нервные волокна выходят из двига тельного ядра подъязычного нерва, которое находится в продол говатом мозге. Из продолговатого мозга нерв выходит многочис ленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Ствол подъязычного нерва направляется вперед и латерально в одноименный канал и проходит через него. Выйдя из канала, подъязычный нерв идет вниз и кпереди, огибая блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Пройдя между внутренней сонной артерией и внутренней ярем ной веной, подъязычный нерв направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шилоподъязычную мышцу и уходит в поднижнечелюстной треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, гг. Ип-guales, иннервирующие мышцы языка.
От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, присоединившиеся от I спинномозгового нерва. Эта ветвь соединяется с ветвями шей ного сплетения, в результате чего кпереди от общей сонной ар терии образуется шейная петля, ansa cervicalis (петля подъязыч ного нерва).
164. Спинномозговой нерв, его формирование, ветви. Задние ветви спинномозговых нервов и области их распределения. Формирование сплетений спинномозговым нервов.
Спинномозговые нервы, п. spinales, представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечно полосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функ ций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).
Задние ветви
Задние ветви, rr. dorsdles [posteriores)], спинномозговых нервов сохраняют метамерное строение. Они -тоньше передних ветвей и иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности голо вы и туловища. От стволов спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.
Выделяют задние ветви, rr. dorsdles [posteriores}, шейных нервов, пп. cervicdles, грудных нервов, пп. thoracici, поясничных нервов, пп. lumbales, крестцовых нервов, пп. sacrdles, и копчи кового нерва, п. coccygeus.
За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, г. medidlis, и латеральную ветвь, г. late-rdlls.
Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (G) назы вается подзатылочным нервом, п. suboccipitdlis. Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и ма лую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.
Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (Си) — большой затылочный нерв, п. occipitdlis major, явля ется наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мы шечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннер вируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва про бодает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннер вирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу зад ней области шеи.
Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозго вых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннер-вирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Ла теральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинно мозговых нервов (Ц—Lin) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц.
Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.
Передние ветви
Передние ветви, rr. ventrales [anteribres], спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние, иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конеч ностей.
В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинно мозговых нервов образуют сплетения, plexus. От сплетений от ходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.
Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, пояснич ное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое спле тения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.
165. Шейное сплетение, его топография, нервы; области иннервации.
Шейное сплетение, plexus cervicatis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci—Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).
Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, dnsa cervicdlis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [anterior], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, ra dix inferior [posterior] (Си—Сш). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щито видная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).
От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете ния отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появля ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: боль шой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.
1Большой ушной нерв, п. aurlculdris mdgnus, явля ется самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По на ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.
2Малый затылочный нерв, п. occipitdlls minor, вый дя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу ниж нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.
3Поперечный нерв шеи, п. transversus сдШ, от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr. superidres et inferiores. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.
4. Надключичные нервы, пп. supraclavlculdres (3—5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке лате ральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).
Соответственно их положению выделяют медиальные, проме жуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup-raclaviculares mediates, intermedii et laterales. ,
Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, являетея смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.
Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, г. pericar-diacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-' брюшинные ветви, rr. phrenicoabdominales, проходят в брюш ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.
166. Ветви надключичной части плечевого сплетения, области иннервации.
Плечевое сплетение, plexus brachidlis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv—Cvni), частью передней ветви IV шейного (Civ) и I грудного (Thi) спинномозговых нер вов (см. рис. 179).
В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из меж лестничного промежутка выходят в большую надключичную ям ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculdris, плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclaviculdris, плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и фор мируют три пучка, fasciculi, которые в подмышечной ямке ок ружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medialis, с латеральной — латеральный пучок, fasciculus latera-lis, и позади артерии — задний пучок, fasciculus posterior.
Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения "и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют сво бодную верхнюю конечность. Коротки©^ветви^плёчевого сплетения. R/коротким ветвям пле-чевоге-сплетения относятся дорсальный-1 нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный^ подлопаточный, грудо-спинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышеч ный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.
1Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв" лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей .лопатку, и ромбовидной мышце.
2Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер вов (Cv—Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ло жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артер-ией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3Подключичный нерв, п. subcldvius (Cv), направля ется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подклю чичной артерии.
4Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris (Cv—Cvn), уходит^ латерально ,. назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус тава.
5Подло-паточный нерв, п. subscapuldris (Cv—Cvii); идет по передней поверхности подлопаточной мышцы-, иннерви- ' рует эту и большую круглую мышцы.
6Грудоспинной нерв, п. thoracodorsalts (Cv—Cvn), вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.
7Латеральный имедиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от. латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv—Thi), идут впе ред, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд-'
ных мышцах,
8Подмышечный нерв, п. axillaris, начинается от зад него ггучна плечевого сплетения (Cv—Cvtn"). По передней поверх ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ло жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв'иннервиру ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого, сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний лате ральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii lateralis supe rior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.
167. Ветви подключичной части плечевого сплетения, области иннервации.
Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.
Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.
1Мышечно-кожный нерв, п. musculocutdneus, начи нается от латерального пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на пред плечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы шения большого пальца (рис. 181).
2Срединный нерв', п. medianus, образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения — лате рального, radix lateralis (Cvi—Cvn), и медиального, radix media lis (Суш—Thi), которые сливаются на передней поверхности под-, мышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию, в подмышечной ямке,^ а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит подч апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и/ глубоким сгибателем пальцев, доходит до .лучезапястного сустава и направляется н'а ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает На предплечье он иннервирует своими мышечными вет вями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за пястья, глубокий сгибатель пальцев, (латеральная Чшсть), т. е. все мышцы передней . (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной,части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosse-us anterior, идущий по передней поверхности межкостной пере понки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от дает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти, срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится.на конечные ветри. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца,' мышцу, противопоставляющую боль ой палец, поверхностную головку короткого сгибателя боль шого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает неболь шую ладонную ветвь срединного нерва, г. palmdris n. medidni, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на се редине ладони.
Конечными ветвями срединного нерца являются три общих ладонных "'пальцевых нерва,' пп.:, digitales palmares communes.
Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmares proprii (рис. 183). Две из них идут вдеяь лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья — вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III иЛУ пальцев, а также к коже тыльной .поверхности ди-стальной и средней фаланг II и III пальцев ,(рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннерви рует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех паль цев.
3. Л о к т-е в о й н е р в,, п. ulnaris, начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы! Вначале он" располагается рядом со срединным нервом и плече вой артерией: Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиаЛьного надмыщелка плеча, где. располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую ' борозду предплечья, где сопровождает, одноименную артерию.,В нижней трети предплечья от локтевого, нерва отходит тыльная ветвь, г. dorsdlis П. ulnaris. Затем нфв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва, ■ г. palmdris п. .ulndris. Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладо»,;; через щель в меди альной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).
Между ним и короткой ладонной мышцей делится на по- '■ верхностную ветвь, г. superficia'is, и глубокую ветвь, г. profun-dus.
Как и срединный нерв, локтевой нерв на__плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв,иннервирует локтевой сгиба тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая^к ним.'мышечные ветви, rr. mustuldres4 а также локте вой сустав. Л\1льная,ветвь локтевого нерва идех_на заднюю по верхность предплечья между локтевым ^гибателем,кисти и.локте вой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости,' эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится ка три, а последние — на пять тыльных паль цевых нервов, пп. digitdies dorsales. Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев. На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris prqprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой, нерв, п. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвер того, межпястного промежутка. Далее он делится на два собст венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче вого края V и локтевого края. IV пальцев. Глубокая ветвь лок тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю .червеобразные мышцы и суставы кисти.
4Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. intercosiobrachidles.
5М е д и а л ь н ы й кожный нерв предплечья, п. си-tdneus antebrdchii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной-ямки, прилегая к плечевой артерии.
Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкож ная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на пред плечье, где иннервирует ,кожу его переднемедиальной поверх ности.
6Лучевой не р в, п. radialis начинается от заднего пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения на.уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией, плеча1 лучевой нерв1'про-* ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле чевую кость и покидает канал- в нижней трети плеча на лате ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж-мышечную перегородку плеча и идёт внй^з между плечевой мыш цей и началом ,плечелучево,й мышцы.,На уровне локтевого суста ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная' $етвр; г. superficidlis, лучевого нерва выходит на переднюю поае.рхнсоть предплечья, направляется вниз, в лу чевую . бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу чевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4—5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто ронам основания большого пальца и делится на пять т ы л ь н ы х пальцевых нервов, nn. digitdles dorsdles. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого паль ца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле .средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннерви руют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
Глубокая ветвь, г. profundus, лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супина тора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с ла теральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней по верхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, п. interosseus pos-^ terior, который сопровождает заднюю межкостную артерии и от дает ветви к рядом расположенным мышцам.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва от ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).
В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, который вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латераль ного надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу .задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней.поверх ности предплечья.
168. Иннервация кожи верхней конечности: происхождение и топография нервов.
4Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. intercosiobrachidles.
5М е д и а л ь н ы й кожный нерв предплечья, п. си-tdneus antebrdchii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной-ямки, прилегая к плечевой артерии.
Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкож ная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на пред плечье, где иннервирует ,кожу его переднемедиальной поверх ности.
6Лучевой не р в, п. radialis начинается от заднего пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения на.уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией, плеча1 лучевой нерв1'про-* ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле чевую кость и покидает канал- в нижней трети плеча на лате ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж-мышечную перегородку плеча и идёт внй^з между плечевой мыш цей и началом ,плечелучево,й мышцы.,На уровне локтевого суста ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная' $етвр; г. superficidlis, лучевого нерва выходит на переднюю поае.рхнсоть предплечья, направляется вниз, в лу чевую . бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу чевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4—5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто ронам основания большого пальца и делится на пять т ы л ь н ы х пальцевых нервов, nn. digitdles dorsdles. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого паль ца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле .средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннерви руют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
Глубокая ветвь, г. profundus, лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супина тора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с ла теральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней по верхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, п. interosseus pos-^ terior, который сопровождает заднюю межкостную артерии и от дает ветви к рядом расположенным мышцам.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва от ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).
В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, который вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латераль ного надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу .задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней.поверх ности предплечья.
169. Иннервация мышц и кожи кисти. Происхождение и топография нервов.
4Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя — тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. intercosiobrachidles.
5М е д и а л ь н ы й кожный нерв предплечья, п. си-tdneus antebrdchii medialis, начинается от медиального пучка (Cvin—Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной-ямки, прилегая к плечевой артерии.
Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкож ная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на пред плечье, где иннервирует ,кожу его переднемедиальной поверх ности.
6Лучевой не р в, п. radialis начинается от заднего пучка (Cv—Cvin) плечевого сплетения на.уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией, плеча1 лучевой нерв1'про-* ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле чевую кость и покидает канал- в нижней трети плеча на лате ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж-мышечную перегородку плеча и идёт внй^з между плечевой мыш цей и началом ,плечелучево,й мышцы.,На уровне локтевого суста ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная' $етвр; г. superficidlis, лучевого нерва выходит на переднюю поае.рхнсоть предплечья, направляется вниз, в лу чевую . бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу чевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4—5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто ронам основания большого пальца и делится на пять т ы л ь н ы х пальцевых нервов, nn. digitdles dorsdles. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого паль ца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле .средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннерви руют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
Глубокая ветвь, г. profundus, лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супина тора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с ла теральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней по верхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, п. interosseus pos-^ terior, который сопровождает заднюю межкостную артерии и от дает ветви к рядом расположенным мышцам.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке от лучевого нерва от ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).
В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, который вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латераль ного надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу .задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней.поверх ности предплечья.
170. Межреберные нервы, их ветви, области иннервации.
Межреберные нервы, nn. intercostales, проходят в межреберных промежутках между наружной и внутрен ней межреберными мышца ми. Каждый межреберный нерв, а также подреберный нерв вначале лежат под ниж ним краем соответствующего ребра, в борозде вместе с артер.ией и веной. Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины 'и под
названием передних кожных ветвей, rr. cutanei anteriores, закан чиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних меж реберных нервов и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой й поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и закан чиваются в коже передней стенки живота (рис. 186).
Передними ветвями грудных спинномозговых нервов (меж реберные и подреберный нервы) иннервируются следующие мыш цы: наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди, поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мыш цы живота, прямая мышца живота, квадратная мышца поясницы и пирамидальная мышца. Каждый межреберный нерв отдает лате ральную рожную ветвь, г. cutaneus lateralis (pectordlis et abdo-mindlis), и переднюю кожную ветвь, г. cutaneus anterior (pecto-ralis et abdomindlis), иннервирующие кожу груди и живота. Латеральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышеч ной линии и в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами, пп. intercostobrachiales. Перед ние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края гру дины и прямой мышцы живота.
У женщин латеральные ветви IV, V и VI, а также передние ветви II, III и IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви молочной железы, гг. mammarii laterdles et medidles.
171. Поясничное сплетение, его топография, нервы, области иннервации.
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед ними ветвями трех верхних поясничных (Li—Lin), частью перед ней ветви XII грудного (Thxn), а также передней ветвью IV пояс ничного (Liv) спинномозговых нервов. Другая часть передней вет ви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость та за, образуя вместе с передней ветвью V поясничного нерва (Lv) пояснично-крестцовый ствол. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж ней конечности и наружным половым органам (рис. 187).
Ветви поясничного сплетения:
1Мышечные ветви, rr. musculares, короткие, начина ются от всех передних ветвей, образующих сплетение еще .до их соединения между собой, и идут к квадратной мышце поясницы, большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате ральным мышцам поясницы.
2Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastri-cus (Thxn — Li), выходит из сплетения позади большой пояснич ной мышцы или из ее толщи и по передней поверхности квадрат ной мышцы поясницы идет латерально и вниз, параллельно под реберному нерву. Располагаясь вначале на внутренней поверхности поперечной мышцы живота, подвздошно-подчревный нерв прободает эту мышцу над подвздошным гребнем и идет к прямой мышце живота между его поперечной и внутренней косыми мыш цами. Подвздошно-подчревный нерв иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, куда направляется его латеральная кожная ветвь, г. cutaneus lateralis. Передняя кож ная ветвь, г. cutaneus anterior, подвздошно-подчревного нерва прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки над лобковой областью.
3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis (Thxn — Liv), идет почти параллельно подвздошио-подчревному нерву, располагаясь книзу от последнего. Он находится между оперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем за ходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного кана тика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через на ружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки — передние мошоночные нервы, пп. scrotales anteriores, или большой губы — передние губные нервы, пп. 1а-biales anteriores (у женщин). Подвздошно-паховым нервом ин-нервируются m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis internus et externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).
4Бедренно-половой нерв, п. genitofemordlis (Li — Ln), прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне III поясничного позвонка. В толще большой поясничной мышцы или после выхо да из нее бедренно-половой нерв делится на две ветви: половую ветвь, г. genitalis, и бедренную ветвь, г. femoralis.
Половая ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, затем входит в паховой канал, где проходит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь иннер-вирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наруж ного кольца) бедренного канала.
Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лаку ну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связ кой (верхняя часть бедренного треугольника).
5Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris laterdlis (Li—Lh), выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Нерв идет латерально и вниз по перед ней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией) и под ходит к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Далее этот нерв проходит под лате ральной частью паховой связки на бедро, где вначале распола гается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу и делится на конечные ветви. Одна ветвь латерального кожного нерва бедра иннервирует кожу задненижней поверхно сти ягодичной области, другая — кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.
6Запирательный нерв, п. obturatorius (Ln—Uv), является второй по величине ветвью поясничного сплетения. Нерв опускается вниз вдоль медиального края большой пояснич ной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-под-вздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней. Вместе с одноименными арте рией и веной запирательный нерв проходит через запирательный ка нал на бедро, ложится между при водящими мышцами, отдавая к ним мышечные ветви, rr. muscu lares, и делится на конечные ветви: переднюю ветвь, г. anterior, и заднюю ветвь, г. posterior.
Передняя ветвь располагается
между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует эти мышцы, а также гребенчатую и тонкую мышцы и отдает к коже медиальной поверхности бедра кожную ветвь, г. cutaneus. Зад няя ветвь запирательного нерва идет позади короткой приводящей мышцы бедра и иннервирует наружную запирательную, большую приводящую мышцы и капсулу тазобедренного сустава. .
7. Бедренный нерв, п. femoralis (Li—Liv), — самая крупная ветвь поясничного сплетения. Начинается обычно тре мя корешками, которые вначале идут в толще большой пояснич ной мышцы. На уровне поперечного отростка V поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва, по размерам значительно превосходящий остальные ветви поясничного сплетения. Дальше книзу бедренный нерв распола гается под подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну, затем в бедренном треугольнике рас полагается латерально от бедренных сосудов, будучи покрыт глубоким листком широкой фасции бедра.
Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв де лится на конечные ветви: мышечные, rr. musculares, передние кожные, rr. cutanei anteriores, и подкожный нерв, п. saphenus
Мышечные ветви бедренно го нерва иннервируют m. sartorius, т. quadriceps femoris, m. pectineus. Передние кожные ветви в количестве от 3 до 5 прободают широкую фасцию бедра и иннервируют кожу передне-медиальной поверхности бедра (рис. 189).
Подкожный- нерв, п. saphe nus, является наиболее длинной вет вью бедренного нерва. В бедренном треугольнике подкожный нерв вначале располагается латерально от бедрен ной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с арте рией входит в приводящий канал. Вме сте с нисходящей коленной артерией нерв выходит из канала через его пе реднее отверстие (сухожильную щель) и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиаль ной широкой мышцей бедра, прободает широкую фасцию бедра на уровне ко ленного сустава и отдает поднадколен-никовую ветвь, г. infrapatellaris. Под-надколенниковая ветвь направляется вперед и латерально и иннервирует ко жу в области медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и пе редней поверхности верхней части голе ни. В том месте, где подкожный нерв идет'рядом с большой подкожной веной, от этого нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по меди альному ее краю и иннервирует прилежа щие участки кожи до большого пальца.