Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ответы по акушерству.
1. Акушерство как наука. Этапы развития акушерства.
Акушерство – клиническая дисциплина, которая изучает физиологические и патологические процессы, происходящие в организме в связи с зачатием и беременностью, в родах и послеродовом периоде, а также разрабатывает методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.
В акушерстве пользуются анатомическими, физиологическими, клиническими, бактериологическими и биохимическими методами исследования. Акушерство состоит из следующих тесно связанных между собой разделов: физиология и патология беременности, родов и послеродового периода; оперативное акушерство; физиология и пато логия новорожденного. Последний раздел выделился в отдельную науку - перинатология и неонатология (охрана плода, развитие и болезни новорожден ных).
Этапы развития акушерства:
1. Период первобытнообщинного строя - женщина рожала без всякой по мощи, иногда ей помогала старшая женщина в семье. Происходило накопление бессознательного опыта.
2. При рабовладельческом строе - возникают вопросы о причине трудных родов и появляются рациональные приемы для родоразрешения. У египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух).
- У древних китайцев роды проводились в сидячем положении.
- У древних египтян существовало особое сословие женщин, оказывавших пособие роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (будудука), и молока женщины, родившей мальчика. Если этот напиток вызывал рвоту, значит женщина беременна, в противном случае беременность отсутствовала. Пол будущего ребенка определяли с помощью зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием семян. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень — мальчик. Были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.
- У древних евреев для определения беременности заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит беременность существовала. Представления о послеродовых выделениях из матки: они различали белые и красные лохии (выделения), а нормальное и патологическое течение послеродового периода определяли по дням выделения лохий и по их виду.
- В древней Индии помощь роженице оказывала каждая опытная в этом деле женщина; в тяжелых случаях родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку и впервые предлагает производить извлечение плода, а в необходимых случаях и плодоразрушающую операцию.
3. Развитие акушерства в Древней Греции и Риме.
- знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось.
- оказанием помощи в родах занимались исключительно женщины, которых греки называли “перерезывателями пуповины”
- Аристотель - прерывание беременности в ранних сроках, так как в ранний период развития беременности плод не имеет еще сознания.
- для определения беременности они основывались на ряде объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице.
- пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной; наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху — мальчиком.
- в случаях задержки последа: родившегося ребенка не отделяли от матери, женщину сажали на кресло с отверстием в сидении, под отверстием клали мех, наполненный водой, на мех — младенца, после чего мех прокалывался, вода медленно вытекала, мех спадался, а вместе с ним опускался и плод, натягивая пуповину.
- женщина-акушерка Аспазия написала книгу, в которой говорилось о гигиене беременности, об уходе за больной при естественном и искусственном выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов. Изложены показания и методы обследования матки путем пальпации и впервые путем применения влагалищного зеркала.
- развитию акушерства способствовали Гиппократ - "отец медицины" (5-4 век до н. э.), Цельс (1 век до н. э.), Соран Эфесский и Гален (2 век до н. э.). Этими врачами освящены вопросы о положении плода, о перевязке пуповины, выкидышах, акушерских операциях (поворот плода на голову и ножки, извлечение плода, эмбриотомия); предложе ны инструменты для плодоразрушающих операций. Цельсу принадлежит пер вое точное указание об операции поворота на ножку мертвого плода, Сорану Эфесскому - живого плода.
4. Период феодализма - развитие акушерства приостановилось - проникновение в акушерство суеверных взглядов, загово ров и заклинаний, утвердилось представление о том, что врачам-мужчинам не прилично заниматься акушерством.
- в Византии Павел Эгинский издает "свод правил помощи при патологическом акушерстве".
- в "Каноне врачебной науки" таджикского врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны, 980-1037 гг.) имеются главы по акушерству и женским болезням, где упомина ются операции поворота плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.
5. Период капитализма связан с именами ученых:
- Андреаса Везалия (1514-1564 гг.) - впервые правильно описал строение матки женщины,
- итальянского врача и анатома Габриеле Фаллопия (1523-1562 гг.) - подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы),
- итальянского анатома Евстахия Бартоломео (1510-1574 гг.) - описал строение женских половых органов,
- итальянского врача Л.Боталло (16 в.) - описал кровоснабжение плода.
Акушерство, как наука, возникло во Франции. Еще в 13 веке в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта палата для рожениц. Помощь им оказы валась хирургами. В 16 веке еще не было специалистов - акушеров, но уже наметилось выделение акушерства в самостоятельную отрасль медицины. Фран цузский хирург Амбруаз Паре (1517-1590 гг.) вновь открыл и ввел в акушер скую практику забытую в эпоху средневековья операцию поворота плода на ножку и его извлечение; применил рассечение симфиза при узком тазе и ручное опорожнение матки при кровотечении. К этому времени относится упоминание о производстве французскими хирургами операции кесарева сечения, известной с древнейших времен. В 17 веке во Франции в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта акушерская клиника.
В 18 веке расцвет акушерства как самостоятельной науки - врачебная помощь при родах в Германии, России.
2. Вклад белорусских ученых в развитие акушерства (М.Л. Выдрин, Л.С. Персианинов, И.С. Легенченко, И.М. Старовойтов, В.Т Каминская, Г.И Герасимович и др.).
Выдрин Максим Львович - профессор, первый заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, который руководил кафедрой с февраля 1924 года до 1951 года. Выдрин М.Л. окончил медицинский факультет Московского уни верситета в 1897 г., работал в клиниках Москвы акушером-гинекологом. Под его руководством на кафедре разрабатывались такие научные проблемы, как борьба с послеродовыми заболеваниями, биологические и био химические защитные факторы влагалищной флоры, вопросы использования плацентарной крови. Он написал три учебника по акушерству и гинекологии на русском и белорусском языках: "Гінекалогія. Падручнік для студэнтау медычнага інстытута" (1933), "Падручнік па акушэрству" (1936), "Учебник акушерства" (1938), "Учебник акушерства" (1947). Коллектив кафедры предложил и внедрил в практику открытый способ ведения пупка у новорожденный (Выдрин М.Л.); физиологический метод ожив ления новорожденных, родившихся в асфиксии, суть которого заключалась в сохранении плацентарного кровообращения и предупреждении охлаждения но ворожденного в период оживления, сохранялось поступление к плоду необхо димого количества кислорода (Легенченко И.С.), трубчатый метрейринтер и его применение в акушерстве (Старовойтов И.М.).
Леонид Семенович Персианинов заведующий кафедрой с 1951 года по 1958 год, был главным акушер-гинекологом Министер ства Здравоохранения БССР и председателем Ученого медицинского Совета Минздрава БССР. Создал бело русскую школу акушеров-гинекологов, подготовил великолепные педагогиче ские и научные кадры. В 1952 г. впервые предло жил метод оживления новорожденных, родившихся в асфиксии, вливаниями в пупочную артерию крови и лекарственных веществ. Внес вклад в изучение восстановления жизненно важных функций орга низма при острой кровопотере, шоке, асфиксии; разработал и внедрил в практи ку методы обезболивания в акушерстве и гинекологии, способы профилактики родового травматизма, разрабатывал антена тальную профилактику заболеваний плода и новорожденного.
Иван Матвеевич Старовойтов - зав. кафедрой с 1958 по 1976 год - изучал результаты открытого способа ведения остатка пуповины и установил, что мумификация остатка пу повины наступала у большинства детей к концу 4-х суток; исследовал микро флору у новорожденных с различными способами ведения пуповины и сделал вывод о том, что открытый способ ведения является самым простым и физио логическим, изучал вопрос о применении метрейриза в акушерской практике; предложил применять трубчатый метрейринтер, разработал оперативные методы лечения воспалительной и гинекологической патологии.
И. С. Легенченко – предложил метод оживления детей, родившихся в состоянии асфиксии - ребенка, рожденного в состоянии асфиксии, не отделяя от пуповины, погружают в ванночку с теплой кипяченой водой (38—39°), установленную между
ногами матери. Пуповину не перерезают до тех пор, пока в ней не прекращается пульсация.
Иван Матвеевич Старовойтов - зав. кафедрой с 1958 по 1976 год - изучал результаты открытого способа ведения остатка пуповины и установил, что мумификация остатка пу повины наступала у большинства детей к концу 4-х суток; исследовал микро флору у новорожденных с различными способами ведения пуповины и сделал вывод о том, что открытый способ ведения является самым простым и физио логическим, изучал вопрос о применении метрейриза в акушерской практике; предложил применять трубчатый метрейринтер, разработал оперативные методы лечения воспалительной и гинекологической патологии.
Валентина Тимофеевна Каминская – книга «Акушерско-гинекологическая терминология на русском и латинском языках»
Георгий Игнатьевич Гера симович – зав. кафедрой с 1976 года по 1997 год - доктор медицинских наук, профессор, заслужен ный деятель науки РБ, член президиума БелВАК, академик Белорусской Ака демии медицинских наук. Под его руководством защищено 4 докторских диссертации (Дуда И.В., Ма левич Ю.К., Лукашевич Г.А., Пересада О.А.) и 31 кандидатская диссертации.
3. Вклад Строганова В.В. в развитие акушерской науки и практики.
Представителем Петербургской школы является Строганов Васи лий Васильевич (1857-1938 гг.) - профессор Центрального НИИ акушерства и гинекологии в Петербурге. Диссертация Строганова посвящена микрофлоре влагалища и защитной роли влагалища. Мировую известность приобрели труды Строганова по лечению эклампсии; он разработал метод профилактики и прин ципы терапии эклампсии, что способствовало значительному снижению ле тальности беременных от данного гестоза.
4. Основоположник отечественного акушерства Н.М. Амбодик.
Нестор Максимови ч Максимович-Амбодик (1744-1812 гг.) - "отец русского акушерства", которой родился в Могилевской губер нии. Получив хорошее образование и защитив в 1775 г. диссертацию, в 1781 г. М.-Амбодик назначается "профессором повивального искусства" в Петербург скую акушерскую школу. М.-Амбодик был первым русским профессором по акушерству, причем он первый ввел преподавание акушерства на русском языке. В 1784 г. М.-Амбодик издал первый крупный оригинальный русский труд по акушерству (в 6 частях) "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле". Он вел обучение не только теоретически и на фантоме, сделан ном по его проекту, но и в клинике; впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы и обучал их применению в акушерской школе; перевел на русский язык множество медицинских книг.
5. Асептика и антисептика в акушерстве. Земмельвейс И.Ф.
Асептика представляет собой систему мероприятий, направлен ных на предупреждение внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Проведение этих мероприятий необходимо при на блюдении и лечении беременных, оказании помоши в родах и пос леродовом периоде как при родоразрешении через естественные ро довые пути, так и при хирургических операциях в акушерстве и ги некологии, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагности ческих процедурах.
Под антисептикой понимают комплекс лечебно-профилактиче ских мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов как в отдельных патологических очагах, так и в организме в целом. Для этого используются биологические, механические, физические, химические и другие способы антимикробного воздействия.
Асептика и антисептика сводятся к обеззараживанию всего, что соприкасается с тканями организма, и самой инфицированной ткани. Четко разграничить способы борьбы с инфекцией нельзя, так как они дополняют друг друга и комбинируются и самых разнообразных сочетаниях. Строгое соблюдение всех правил асептики и антисепти ки имеет исключительно большое значение в акушерско-гинекологической практике, будучи тесно связанным с определением путей снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертно сти, укрепления здоровья и сохранения репродуктивной функции женщин настоящего и будущего поколений.
До внедрения в акушерство и гинекологию асептики и антисеп тики септические послеродовые и гинекологические заболевания возникали очень часто и представляли большую опасность для жизни новорожденных, родильниц и гинекологических больных.
Внедрение в акушерско-гинекологическую практику системных антибактериальных препаратов - сульфаниламидов и особенно антибиотиков - снизило материн скую смертность и гинекологическую летальность от септических за болеваний до минимума, что вызвало у многих акушеров-гинеколо гов успокоенность.
Вместе с тем в последние 2-3 десятилетия начался новый пери од нарастания инфекционной заболеваемости. Во всем мире увели чилась частота гнойно-септических заболеваний в акушерстве. Повысилась смертность от этих заболеваний после родов и внебольничных абортов. Имеет место рост удельного веса септических заболева ний среди причин материнской смертности. Гнойно-септические ос ложнения в акушерстве в настоящее время стали более часты ми и не имеют тенденции к снижению. Современные гнойно-воспа лительные процессы в акушерстве носят госпитальный характер.
Земмельвейс И.Ф. - венгерский акушер, основоположник асептики и антисептики - он доказал, что источником инфекции являются вполне оп ределенные органические вещества в состоянии размножения, т.е. реальная ма терия. Заболевания у родильниц и любая другая форма заражения после раны у женщины или у мужчины имела один и тот же этиологический источник. Доказал пути инфекции и указал на средства преду преждения. Установил в 1846 г. причину послеродо вого сепсиса и предложил метод обеззараживания рук медицинского персо нала хлорной водой.
6. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь.
«Крепкая семья – сильное государство» - одна из основных идей, консолидирующих современное белорусское общество.
Государство стремится обеспечить благоприятные возможности для создания достойных условий жизнедеятельности семьи и детей, уделяя первостепенное внимание вопросам охраны материнства и детства, помощи семьям, воспитывающим несовершеннолетних детей.
Эти положения гарантируются Законами Республики Беларусь «О правах ребенка», «О здравоохранении», Кодексом Республики Беларусь о браке и семье, Президентской программой «Дети Беларуси» и др.
Законом Республики Беларусь от 11 ноября 1999 г. «О государственных социальных стандартах» определены государственные стандарты по оказанию социальной поддержки семьям, в частности, выплате государственных пособий в связи с рождением ребенка и воспитанием детей.
Государством обеспечен стабильный уровень социальных гарантий в связи с рождением и воспитанием детей. Найдены ресурсы для поэтапного увеличения размеров пособий и своевременной их выплаты.
В течение 2007-2009 годов размеры пособий по уходу за ребенком будут приближены к бюджету прожиточного минимума, что будет способствовать достижению уровня, позволяющего семье реально компенсировать недополученный доход в связи с уходом за малолетними детьми.
Ежемесячные пособия получают матери, воспитывающие детей в возрасте до 3 лет, а на детей старше 3 лет они начисляются с учетом совокупного дохода родителей. Пособия семьям, воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, инфицированного вирусом иммунодефицита человека или больного СПИДом, в возрасте до 18 лет, назначаются независимо от совокупного дохода на члена семьи.
Для усиления социальной защиты семей при рождении близнецов с 1 января 2005 года на каждого новорожденного выплачивается денежная помощь в размере двух бюджетов прожиточного минимума.
С 1 января 2005 года действует Указ Президента Республики Беларусь «Об усилении материальной поддержки семей при рождении детей», согласно которому при рождении третьего и последующих детей единовременное пособие выплачивается в размере трехкратного прожиточного минимума.
В последние годы в республике, с демографической точки зрения, складывается ситуация, потенциально способствующая повышению рождаемости. За истекшую пятилетку отмечается стабилизация числа новорожденных.
Беларусь первой среди стран СНГ приняла в 2002 году Закон «О демографической безопасности Республики Беларусь». Это практический шаг, который государство сделало в направлении обеспечения безопасности и будущего страны. На законодательном уровне предусматривается «увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов преждевременной и предотвратимой смертности, особенно в трудоспособном возрасте». Это одно из ключевых положений настоящего закона.
В соответствии с Законом разработана Национальная программа демографической безопасности на 2006 – 2010гг., направленная на снижение демографических угроз и создание предпосылок для улучшения в перспективе демографических показателей Беларуси.
В рамках решения демографических проблем особое внимание уделяется в Беларуси многодетным семьям. Матерям, воспитывающим троих и более детей в возрасте до 16 лет, предоставляется один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка.
Женщины, родившие 5 и более детей, имеют право на пенсию по возрасту по достижении 50 лет.
Многодетные семьи имеют право на льготный кредит для оплаты обучения детей, получающих в высших учебных заведениях государственной формы собственности первое высшее образование на платной основе (дневная форма обучения).
Совершенствуется поддержка молодых семей, которая предполагает в случае рождения ребенка улучшение жилищных условий, выделение безвозмездных субсидий, использование гибких схем льготного кредитования в зависимости от количества детей в семье.
За последние годы многое сделано для улучшения жилищных условий многодетных семей, живущих в некомфортных условиях, на внеочередное включение в списки для получение льготных кредитов на строительство (реконструкцию) или приобретение жилья, а также финансовую помощь в их погашении.
Для поднятия и укрепления престижа материнства и семьи в обществе 2006 год Указом Президента Республики Беларусь от 5 марта 2005 г. объявлен Годом матери. Реализуется план мероприятий по его проведению, направленных на укрепление института семьи, социальную поддержку женщин, детей, семьи. С 2006 года многодетным матерям при награждении их орденом Матери будет вручаться и единовременная денежная награда в размере пяти бюджетов прожиточного минимума.
Благодаря вниманию государства к вопросам охраны материнства и детства, в республике создана разноуровневая система оказания медицинской помощи беременным женщинам. В областных центрах и г. Минске открыты семь крупных эндоскопических гинекологических центров.
Таким образом, государственная политика государства в области защиты семьи в нашей стране направлена на консолидацию усилий всех ветвей власти, социальных институтов и широких слоев общественности в целях искоренения негативных явлений в семейной среде, формирования здорового образа жизни, укрепления положительных семейных традиций и ценностей.
7. Медицинская этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.
Этика в медицине - нормы, охватывающие вопросы взаимоотношения с больными и их родственниками, с коллегами, поведение в быту, высокие моральные качества.
Медицинская деонтология - часть этики, включающая нормы и принципы поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.
1. Уровень знаний врача должен быть выше уровня знаний, заложенных в технике, врач постоянно должен учиться
2. Пациент хочет иметь дело с врачом, который для него оказался бы личностью большего масштаба, чем он сам. Скромность и опрятный вид должны быть неотъемлемыми чертами внешнего облика медработника.
3. Акушеру-гинекологу приходится сталкиваться с множеством психологических проблем, касающихся беременности, менструального цикла, всей половой деятельности женского организма, а иногда и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулирования рождаемости.
4. Специфика акушерско-гинекологической работы:
а) необходимо установить тесный контакт с пациенткой во время первой беседы, отношение к больной как к личности
б) руководствуясь принципами морали и этики врач акушер-гинеколог должен принимать решение как с учетом собственного понимания ценностей, так и с выяснением их понимания женщиной и другими заинтересованными лицами (муж, родители, родственники). При общении с ними врач обязан быть выдержанным, приветливым, наблюдательным, умеющим находить выход из трудных ситуаций, работа с родственниками очень важна.
в) внешний вид врача и манера его поведения должны быть доброжелательными
г) в ряде случаев необходима психопрофилактическая подготовка пациенток
д) врачу приходится решать сложные проблемы пациентки, связанные с беременностью, если беременность противопоказана. В таких случаях беременная не всегда следует совета врача. От врача требуется выдержка, такт, психологическое умение разговаривать с беременной и ее родственниками
д) врач должен быть отличным специалистом
е) следует остерегаться ятрогений; средний младший медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, лечение, исход заболевания, давать объяснения, касающиеся операций и их результатов - по этим вопросам информацию дает врач
ж) врач обязан хранить врачебную тайну (кроме случаев оговоренных в законодательстве)
5. Все работники акушерско-гинекологических стационаров должны следовать принципам деонтологии. Назначения врача неукоснительно выполняются. Успех работы во многом зависит от слаженности действий, правильного понимания взаимоотношений врач - средний персонал - младший персонал, врач-врач, от взаимовыручки и взаимопомощи.
8. Виды лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам.
Акушерско-гинекологическую помощь оказывают специальные учреждения амбулаторного и стационарного типа. Основными из них являются:
- родильный дом,
- акушерско-гинекологическое отделение больницы или медико-санитарной части,
- женская консультация в составе поликлиники,
- фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).
Доврачебная акушерская помощь оказывается на ФАПах, вра чебная — в участковых больницах, квалифицированная врачебная акушерская помощь — в районных, центральных районных больни цах (ЦРБ), городских родильных домах, высококвалифицированная и специализированная помощь — в родильных отделениях много профильных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе ЦРБ, в специализиро ванных учреждениях и перинатальных центрах.
9. Типы женских консультаций, организация их работы.
Типы женских консультаций:
- Самостоятельные.
- В составе поликлиники.
- В составе родильного дома.
- В составе МСЧ.
Организация работы и диспансеное наблюдение за беременными в ЖК.
ЖК должна взять на учет всех беременных своего района и обеспечить квалифицированное систематическое наблюдение за ними.
Необходимо брать на учет женщин с ранних сроков беременности - до 12 недель.
При первом обращении беременной в женскую консультацию заводится индивидуальная карта беременной, куда записывается тщательно собранный анамнез, данные общего осмотра и обследования женщины, а также все результаты акушерского исследования (размеры таза, окружность живота, высота стояния дна матки, сердцебиение плпода, данные влагалищного исследования и др.), устанавливается срок беременности.
Для определения срока беременности и родов используют сведения о дате последней менструации, времени первого шевеления плода, данные объективного исследования беременной (по размерам матки при влагалищном исследовании до 12 нед. беременности и по высоте стояния дна матки, размерам головки плода и окружности живота), данные ультразвукового исследования.
Во время первого посещения беременной должны быть назначены лабораторные исследования: общий анализ крови, кровь на RW, ВИЧ, групповую и резус-принадлежность, анализ мочи, биохимический анализ крови с определением гликемии, коагулограмма, анализ выделений из влагалища, анализ кала на яйца гельминтов. При резус-отрицательной принадлежности крови у беременной определяется группа крови и резус принадлежность крови мужа. Если у мужа кровь резус положительная, этой беременной ежемесячно проводится анализ крови на наличие титра антител, содержание гемоглобина, эритроцитов и билирубина.
При отягощенном акушерском анамнезе (мертворождения, выкидыши, преждевременные роды, уродства или врожденные пороки плода, привычное невынашивание) проводится углубленное обследование беременных на наличие хронических инфекций (токсоплазмоэ, листериоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.) Каждая беременная уже в ранние сроки должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом, окулистом, пo показаниям и другими специалистами.
Все беременные женщины с ранних сроков беременности подлежат диспансеризации, основная задача которой выявление групп высокого риска материнской и перинатальной смертности. Женщинам зтих групп необходимо проводить целенаправленные профилактические мероприятия и обеспечить родоразрешение в соответствующем стационаре.
При взятии женщины на учет по беременности в срока до 12 нед., ей выдается направление в медико-генетическую консультацию для проведения ультразвукового скрининга пороков развития плода.
После клинического и лабораторного обследования определяется принадлежность беременной к группам риска.
При каждом последующем посещении помимо опроса и акушерского исследования (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, определение положения и сердцебиения плода), необходимо обязательно измерять АД на обеих руках, массу тела, производить анализ мочи.
В сроки беременности 16-19 нед., 22-24 нед., 23-30 нед. все беременные обязательно подвергаются ультразвуковому обследованию. Цель исследования - диагностика пороков развития плода, гипотрофии плода, локализации плаценты, положения и предлажания плода.
В сроке беременности 18-20 нед. в крови беременных определяется альфа-фетопротеин. Установлено, что содержание его резко повышается при аномалиях развития невральной трубки плода.
Повторные обследования - анализ крови, кровь на RW, анализ выделений из влагалища на флору, осмотр терапевта назначаются при беременности сроком 30 недель, если нет необходимости повторять их чаще (при обнаружении какой либо патологии).
При наличии у беременной экстрагенитальной патологии диспансерное наблюдение осуществляется акушером-гинекологом и соответствующим специалистом (терапевтом, урологом, эндокринологом, хирургом).
При неосложненном течении беременности посещения женской консультации осуществляются в первой половине - не реже 1 раза в месяц (причем, после первичного обращения, второе назначается через 7-10 дней), во второй половине - каждые 2 недели, после 30 недель беременности - еженедельно. Общее число посещений за весь период наблюдения составляет 14-15.
Ранняя первичная явка беременной и регулярное посещение врача женской консультации позволяют правильно определить срок беременности и предупредить возможные осложнения беременности и родов.
Раннее выявление осложнений беременности (гестозы, узкий таз, невынашивание, неправильное положение плода, кровотечение и др.) и экстрагенитальных заболеваний является важнейшей задачей женской консультации. Всех женщин с осложненной беременностью берут на специальный учет и ведут за ними более строгое наблюдение, своевременно госпитализируют при необходимости.
Если беременность угрожает здоровью женщины, необходимо обследовать ее в условиях стационара для решения вопроса о прерывании или сохранении беременности.
Показания к дородовой госпитализации беременных: патологическое течение беременности, зкстраганитальные заболевания, отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, неправильное положение и предлежание плода, многоплодная беременность, многоводие, рубец на матке после предшествующих акушерских или гинекологических операций, т.е. те случаи, когда можно ожидать осложненное течение родов или оперативное родораорашение.
10. Структура и функции женской консультации.
Структура женской консультации: зал ожидания, гардероб для больных и персонала, регистратура, кабинет заведующего, старшей акушерки, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД, комната сестры-хозяйки, туалет для женщин и персонала.
Функции ЖК:
1) проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний
2) оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению прикрепленной территории
3) осуществляют мероприятия по планированию семьи и профилактике абортов
4) внедряют в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерско-гинекологической патологии
5) проводят санитарно-просветительную работу
6) оказывают женщинам социально-правовую помощь
7) обеспечивают преемственность в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильным домом, взрослой и детской поликлиникой, другими ЛПУ (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.)
11. Основные качественные показатели работы женской консультации.
1) своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:
а. раннее поступление:
б. позднее поступление (после 28 недель беременности) - вычисляется аналогично раннему поступлению.
2) полнота охвата беременные диспансерным наблюдением:
3) полнота и своевременность обследования беременных:
а. процент беременных, осмотренных терапевтом - из числа состоящих на учете на начало года и поступивших, под наблюдение в отчетном году
б. процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность рассчитывается аналогично
4) среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:
Число женщин, родивших в отчетном году
а. до родов:
б. в послеродовом периоде:
При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16 раз, а родильницы не менее 2-3 раз.
в. процент женщин, непоступивших под наблюдение консультации:
Этот показатель должен быть равен нулю.
12. Обследование беременных женщин в женской консультации.
При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.
Паспортные данные:
- Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.
- Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.
- Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).
- Профессия.
При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.
При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.
АНАМНЕЗ
Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.
Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).
Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.
Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.
Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.
При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.
Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.
При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).
В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:
общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;
анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;
уровень сахара в крови – в 36-37 недель;
коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;
бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;
ЭКГ – в 36-37 недель.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.
При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.
Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.
Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.
При первом влагалищном исследовании, которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.
Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).
Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.
13. Преемственность в работе женской консультации с акушерским стационаром и детской поликлиникой.
Преемственность ЖК и акушерского стационара:
1) облегчается госпитализация больных,
2) не прерывается динамическое наблюдение за беременными
3) обеспечивается постоянная консультативная помощь врачам ЖК
4) повышается квалификация врачей ЖК
Преемственность ЖК и детской поликлиникой:
14. Организация оказания акушерской помощи в городах.
Акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Организация работы строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.
15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.
Акушерско-гинекологическую помощь на селе организуют на тех же принципах, что и в городе. Однако из-за особенности расселения людей, большого радиуса обслуживания, специфики сельскохозяйственного производства, состояния путей сообщения и транспорта в деревне необходима несколько особая система медицинской помощи.
Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно:
1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке, включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.
Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.
Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).
2) 2-ой этап - в районных учреждениях, основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения).
3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.
16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.
Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК.
В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи. Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.
Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.
В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.
В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.
В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.
Акушерскую стационарную специализированную помощь оказывают в акушерских стационарах для беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, и специализированных стационарах для женщин с различными осложнениями беременности. Там динамически наблюдают за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания, своевременно решают вопросы о прерывании беременности или ее пролонгирования, определяют план родоразрешения.
17. Основные типы и структурные подразделения акушерских стационаров (АС).
В настоящее время существует несколько типов АС:
- без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);
- с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);
- с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).
АС имеет следующие основные подразделения:
- приемно-пропускной блок;
- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);
- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;
- обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);
- гинекологическое отделение (25-30%) - распо лагается в отдельном корпусе или изолированно от акушерского от деления с отдельным приемным помещением.
Приемно-пропускной блок включает в себя: приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отде ления. Каждая смотровая комната имеет специальное поме щение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудо ванное туалетом и душевой кабиной. Беременная или роженица поступает в приемную (вестибюль), где снимает верхнюю одежду, и проходит в помещение фильтра. В фильтре дежурный врач определяет, в какое из отделений родильно го дома (физиологическое или обсервационное) ее нужно направить. В физиологическое отделение и в отделение патологии беремен ных направляют женщин, не имеющих никаких признаков инфек ции и не контактировавших с инфекционными больными. Всех бере менных и рожениц, состояние которых представляет малейшую уг розу инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома (отделения). После того как будет установлено, в какое отделение должна быть направлена беременная (роженица), ее переводят в соответствую щую смотровую (первого или второго акушерского отделения), где прово дят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, определение размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки над лоном, положения и предлежания плода, выслушивание его сердцебиения. Затем прово дят санитарную обработку, которая включает бритье волос на лоб ке, промежности и в подмышечных впадинах, стрижку ногтей на руках и ногах, гигиенический душ. Каждой поступающей беремен ной и роженице ставят очистительную клизму. По окончании санитарной обработки беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем и из смотро вой первого физиологического отделения роженицу переводят в предродовую палату этого же отделения, а беременную — в отделе ние патологии беременных, а из смотровой обсервационно го отделения - направляют только в обсервационное отделение.
Отделение патологии беременных - для дородо вой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, по чек, эндокринных желез), осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недоста точность), а также с узким тазом, рубцом на матке, неправиль ным положением плода, отягощенным акушерским анамнезом. В нем оборудуют смот ровую, процедурную, малую операционную, кабинет физиопсихо-профилактической подготовки к родам и подсобные помещения (сто ловая, комнаты личной гигиены, санитарные узлы). Из этого отделения беременную выписывают домой или переводят в родильное отделение для родоразрешения.
Первое (физиологическое) отделение включает в себя санитарный пропускник, входя щий в состав приемно-пропускного блока, родовое отделение, пос леродовое отделение, отделение для новорожденных, выписную ком нату.
А. Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интен сивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), манипуляционной для новорожденных, операционного блока. Предродовые, родовые палаты и малые операционные должны быть в двойном наборе, чтобы работа их чередовалась с тщательной санитарной обработкой.
1. В предродовых палатах определяют общее состояние роженицы, ча стоту и продолжительность схваток, измеряют артериальное давле ние, регулярно выслушивают сердцебиение плода, проводят обезбо ливание родов. В предродовой палате роженица проводит весь первый период родов.
2. Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бе ременных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, эклампсия) или экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудис тые заболевания, гипертоническая болезнь).
3. С началом второго периода родов (период изгнания) роженицу переводят в родовую палату, где она в течении 2ч. после родов находится под наблюдением медперсонала. Затем ее вместе с ребенком переводят в послеро довое отделение для совместного или раздельного пребывания.
4. Палата для новорожденных раз мещается между двумя родовыми палатами (родильными залами). Она должна быть оснащена всем необходимым для первичной обработки новорожденного и оказания ему неотложной (реанимационной) помощи. 5. Операционный блок состоит из большой операционной с предопе рационной и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений (помещения для хранения крови, плазмы, переносной аппаратуры). Большая операционная - для операций, сопровождающихся чревосечением, малая - выполняют все акушерские пособия и операции в родах, кроме чревосечений (влагалищные исследования рожениц, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, обсле дование полости матки, восстановление целости шейки матки и про межности, а также переливание крови и кровезаменителей).
Б. Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для ро дильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, проце дурную, бельевую, комнату гигиены с восходящим душем, санитар ную комнату, туалет. При появлении у родильницы или ново рожденного малейших признаков заболевания, которые могут стать источником инфекции и представлять опасность для окружающих, их немедленно переводят во второе (обсервационное) акушерское отделение.
Второе (обсервационное) акушерское отделение имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выпис ную комнату. В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источником инфекции и представлять опасность для окружающих.
Отделение для новорожденных в родильном доме размещают в составе физиологического и обсервационного отделений. Общий объем коечного фонда в нем составляет 110 % от расчетного количества коек послеродового отделения.
19. Основные качественные показатели работы акушерского стационара.
Основные качественные показатели работы АС: материнская заболеваемость и смертность, перинатальная заболеваемость и смертность, родовой травматизм детей и матерей.
Материнская смертность – обусловленная беременностью в независимости от ее продолжительности и локализации смерть женщины, наступившая в период беременности или в течении 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц (в течении 42 дней после прекращения беременности)
Материнская смертность = ----------------------------------------------------------------- х 100000
Число живорожденных
Число мертворожденных + число умерших до 7 суток х 1000
Перинатальная смертность = -----------------------------------------------------------------------
Число детей, родившихся живыми и мертвыми
Число случаев травматизма х 1000
Родовой травматизм = --------------------------------------------------------
Число принятых родов
20. Санитарно-просветительная работа в женской консультации и акушерском стационаре.
Санитарно-просветительская работа – комплекс государственных, общественных и медицинских мероприятий.
Цель: распространение знаний, направленных на обеспечение нормального течения беременности, родов и послеродового периода, рождение здорового доношенного ребенка, на предупреждение и максимальное снижение гинекологической заболеваемости.
Используются различные формы санитарно-просветительной работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, вечера вопросов и ответов, стенные газеты, выставки, демонстрация фильмов, научно-популярная литература (брошюры, заметки, плакаты). В них освещаются санитарно-гигиенические навыки, вопросы половой жизни, беременности, родов, послеродового и климактерического периодов, труда и отдыха, рационального питания беременных.
21. Научная организация труда (НОТ) в женской консультации и акушерском стационаре.
Научная организация труда – постоянное совершенствование организации труда на основе достижений науки и техники, которая предполагает осуществление комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности труда.
К этим мероприятиям относятся: правильная расстановка и использование кадров, гигиена труда врачей и среднего медицинского персонала, рациональное распределение их времени, обеспечение надлежащих санитарно-гигиенических и эстетических условий труда, четкое соблюдение организационных принципов работы учреждения (структура, планировка, освещение), предусматривает изучение и распространение передового опыта работы, внедрение в практику научных достижений.
Кардинальный вопрос НОТ – правильное использование рабочего времени врача, усовершенствование методов ведения документации (компьютеризация), унифицирование наиболее распространенных форм документации, создание печатных штампов, клише, вкладышей для записей типичных операций, дневников, консультаций.
Группы и факторы риска перинатальной патологии.
Группу риска определяют после клиническо го и лабораторного обследования беременной при первом посеще нии женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияю щих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного.
Факторы перинатального риска:
1. Социально- биологические:
а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;
б) возраст отца старше 40 лет;
в) профессиональные вредности: у матери или отца;
г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем;
д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;
е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;
ж) экологическое неблагополучие района проживания.
2. Акушерско-гинекологический анамнез: а) число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза пре рывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифи лис, гонорея и др.).
3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.
4. Осложнения беременности: а) рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес цитоме галовирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.
5. Состояние плода: а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.
По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинаталь ного риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увели чения количества одновременно действующих неблагоприятных фак торов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется тече ние беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.
Группы перинатального риска:
1. Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде ново рожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не от мечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.
2. Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного по вышается при одновременном действии нескольких неблагоприят ных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются раз личные соматические и неврологические расстройства, которые, од нако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа бере менных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беремен ности был благоприятным.
3. Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, рез ко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразнос ти продолжения беременности, поскольку беременность у таких па циенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивиду альный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.
Госпитальная инфекция – это все гнойно-воспалительные заболевания, возникающие у беременных, рожениц или родильниц, новорожденных и медицинского персонала в процессе их прибывания в стационаре. К ГИ причисляются случаи заболевания в амбулаторных условиях и при проведении профилактических мероприятий среди населения, поскольку инфицирование может произойти при лечении больных, профосмотрах, вакцинациях.
Этиологическая особенность ГИ в настоящее время: снижение доли облигатно-патогенных микроорганизмов и увеличение доли условных патогенов
- возрастает устойчивость условных патогенов к антибиотикам
- заражение происходит чаще всего экзогенно в ходе медицинских вмешательств, эндогенное инфицирование играет второстепенную роль
- заболевание чаще всего возникает из-за попадания инфекции в матку с наружных половых органов и влагалища
- постепенно происходит смена возбудителей госпитальной инфекции:
30-40-ые г.г. – стрептококк
50-60-ые г.г. – стафилококк (теперь – основной возбудитель послеродового мастита)
с начала 60-ых – Гр-отрицательные микроорганизмы (E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter) – возбудители послеродового эндометрита, перитонита, сепсиса, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
Стафилококковая инфекция: источник – больные и носители; пути передачи – воздушно-капельный и воздушной пылевой, контактный через предметы медицинского значения.
Гр-отрицательная инфекция: источник – желудочно-кишечный тракт; основной путь передачи – контактный (особое внимание уделять обработке рук персонала!).
Профилактика ГИ в акушерском стационаре.
1. Проектирование акушерского отделения с соблюдением принципа цикличности (10% резервных коек, не входящих в штатные; максимальное количество боксов в обсервационном отделении и в отделении для новорожденных).
2. Развитие и совершенствование специализированной акушерско-гинекологической помощи: открытие обсервационных отеделний и отделений для лечения ГИ с целью изоляции больных
3. Повышение индекса здоровья женщин (повышение иммунорезистентности; санация эндогенных источников инфекции)
4. Рациональное ведение родов с целью минимизации инфицирования роженицы, родильницы, новорожденного
5. Строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима и правил асептики и антисептики (тщательная санитарная обработка беременных в приемном отделении; соблюдение личной гигиены; выявление и устранение бактерионосительства; периодическая дезинфекция помещений и аппаратуры)
6. Организация обязательного учета случаев ГИ и их последующий анализ
7. Ранняя диагностика и выявление доклинических форм ГИ
8. Рациональное применение АБ (бесконтрольное применение приводит к усилению селективного отбора микроорганизмов)
9. Эпиднадзор и контроль состава и свойств госпитальных микроорганизмов
10. Постоянное повышение квалификации всего медицинского персонала по эпидемиологии и профилактике госпитальной инфекции.
Материнская смертность по ВОЗ - обусловленная беременностью, независи мо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в пе риод беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Это важнейший показатель каче ства и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здра воохранения. Данный показатель позволяет оценить все потери бере менных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), ро жениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беремен ности).
Все случаи МС подразделяют на две группы:
а) Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая вследствие акушерских осложнений беремен ности, родов, послеродового периода, а также в результате непра вильной тактики лечения.
б) Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть, на ступившая в результате существовавшей ранее болезни или болезни, развившейся во время беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но клиническое течение которой было уси лено физиологическими эффектами беременности.
Материнская смертность:
Структура материнской смертности:
Структура причин МС: большая часть (около 80%) - акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% - причины, кос венно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).
Направления профилактики МС: повышение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; дооснащение роддомов и женских консультаций всем необходимым оборудованием; профилактика дородовых и послеродовых осложнений и др.
Оплодотворение - процесс слияния зрелых мужской (спер матозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию как отца, так и матери.
Созревание половых клеток.
Спер матогенез совершается в извитых семенных канальцах мужских гонад. Он заверша ется в период половой зрелости образованием зрелых сперматозоидов, обладающих способностью к оплодотворению. Полному созреванию предшествует процесс редук ционного деления, в результате которого в ядре сперматозоида содержится гаплоид ный набор хромосом.
Сперматозоиды бывают двух видов: носители половых Х- и Y-хромосом. При слиянии с яйцеклеткой сперматозоида, являющегося носителем половой Х-хромосомы, из образующейся зиготы развивается эмбрион женского пола, при слиянии сперматозоида, имеющего половую Y-хромосому, возникает зародыш мужского пола (яйцеклетка всегда является носительницей половой Х-Хромосомы).
Зрелый сперматозоид имеет длину до 50—60 мкм и состоит из головки, шейки и хвостовой части. Головка сперматозоида, имеющая овальную форму, содержит ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы. Шейка имеет протоплазму, содержа щую видоизмененную центросому, которая способствует процессу дробления опло дотворенной яйцеклетки. Хвостик состоит из протоплазмы и выполняет двигатель ные функции. В результате колебательных движений хвостовой части сперматозоиды способны совершать самостоятельные движения в половом тракте женщины со скоростью 2—3 мм/мин. Способность к движениям сперматозоиды получают после их контакта с секретом семенных пузырьков и предстательной железы - семенная жидкость, или спермы. Семенная жидкость имеет сложный состав и содержит фруктозу, белковые вещества, протеазы, кислую фосфатазу, лимонную кислоту и биологически активные вещества — простагландины. Семенная жидкость обладает выраженной антигенной активностью (антигены обнаружены в самих сперматозоидах и в жидкой части спермы). В процессе оплодотворения происходит нейтрализация анти генов сперматозоидов.
При половом сношении во влага лище женщины изливается в среднем около 3—5 мл спермы, в которой содержится 300—500 млн сперматозоидов, некоторые из которых имеют те или иные морфологические либо функциональные отклонения. Часть сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и подвергается фагоцитозу. Вместе со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части спермы, при этом особая роль принадлежит простагландинам. Под их влиянием происходит актива ция сократительной активности матки и маточных труб, что очень важно для нормального транспорта гамет. Из влагалища, имеющего у здоровой женщины кислую среду (кислая среда неблагоприятна для жизнедеятельности сперматозоидов), последние быстро поступают в цервикальную слизь, которая во время полового акта под влиянием сокращений мышц шейки матки выделяется из цервикального канала, и продвигаются слизи по направлению к матке (спустя 1-2 мин после полового акта сперматозоиды обнаруживаются в матке, а через 1,5-2 часа они достигают концевых отделов маточных труб, где и происходит их слияние с яйцеклеткой). Транспорт сперматозоидов в матку, а затем и в маточные трубы в основном обеспечивается сокращениями гладкой мускулатуры этих органов, высокой кинетичес кой активностью сперматозоидов, движением микроворсин реснитчатого эпителия эндоцервикса и током жидкости в просвете маточной трубы.
В верхних отделах полового тракта женщины начинается процесс - капацитация спермы - приобретение ею благодаря сложным изменениям способности к оплодотворению.
Яйцеклетка. Развитие связано с ростом и развитием первичных фолликулов, находящихся в корковом слое яичников. Перед оплодотворением зрелая яйцеклетка содержит ядро, со всех сторон окружена лучистым венцом, отчетливо заметна блестящая оболочка. Уже через несколько минут после разрыва фолликула (ову ляции) яйцеклетка попадает в полость маточной трубы. Этому процессу способствует ряд факторов: "захват" ее фимбриями маточной трубы со стороны яичника, в котором произошла овуляция, направление тока фол ликулярной жидкости при разрыве фолликула и др. Способность яйцеклетки к оплодо творению в среднем составляет 24 ч.
Оплодотворение. Яйцеклетка, попавшая в ампулярный отдел маточной трубы, быстро окружается большим количеством сперматозоидов. Сперматозоиды, окружающие яйцеклетку, начинают пенетрировать в клетки лучистого венца в области воспринимающего бугорка. Процесс пенетрации обусловлен наличием ряда ферментов, которые содержатся как в головке сперматозоида, так и в трубной жидкости. Сразу же после слияния мембран половых клеток происходит корти кальная реакция яйцеклетки, являющаяся составной частью обеспечения блока полиспермии. После этого хромосомы зиготы вступают в первое митотическое деление, которое наступает через 24 ч после начала оплодо творения. Ядро оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) содержит диплоидный набор хромосом (46).
После оплодотворения (через 24 ч) начинается дробление оплодотво ренной яйцеклетки. Первоначально дробление имеет синхронный характер. Через 12 ч от начала возникновения 2 бластомеров возникают 4 бластомера и т.д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16-32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку.
Поскольку дробящаяся яйцеклетка не обладает самостоятельной по движностью, ее транспорт определяется взаимодействием сократительной активности маточной трубы (основной фактор), движениями цилиарного эпителия эндосальпинкса и капиллярным током жидкости в направлении от ампулярного конца маточной трубы к матке.
Транспорт яйцеклетки по маточной трубе находится под воздействием гормонов желтого тела – прогестерона и эстрогеннов. Под влиянием относительно низкого содержания прогестерона и более высокой концентрации в крови эстрогенов повышается тонус ампулярно-перешеечного отдела трубы. В результате яйцеклетка задерживается в ампулярном отделе, где происходит ее оплодотворение и начинается процесс клеточного деления с образованием бластомеров. В дальнейшем происходит постепенное продви жение оплодотворенной яйцеклетки по перешейку маточной трубы к матке. Под влиянием нарастающих концентраций прогестерона желтого тела сократительная функция маточных труб приобретает перистальтический ха рактер, при этом волны сокращений направлены в сторону матки. Проис ходит расслабление трубно-маточного соединена, и яйцеклетка из маточ ной трубы попадает в полость матки.
Имплантация плодного яйца. Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Стадия бластоцисты характеризуется тем, что бластомеры подвергаются определенным изменениям. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует так называемый эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует пита тельную оболочку - трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. В полости матки бластоциста при ближается к месту имплантации (нидации). Локализация имплантации имеет свои закономерности и в значительной степени определяется местными особенностями эндометрия. Обычно блас тоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.
Затем начинается погружение бластоцисты в эндометрий, который к этому времени превращается в децидуальную оболочку - видоизмененный функцио нальным слой эндометрия.
Процесс имплантации, который в среднем продолжается около 2 дней, сопровождается выраженными гемодинамическими сдвигами местного характера. Вблизи места имплантации бластоцисты от мечается расширение кровеносных сосудов и образование синусоидов, представляющих собой расширенные капилляры и венулы. Этим процессам принадлежит большая роль в процессах обмена между материнским орга низмом и зародышем.
Ранний эмбриогенез. После имплантации происходит быстрое развитие как зародыша, так и его оболочек. На трофобласте образуются ворсинки, которые на ранних стадиях онтогенеза равномерно покрывают всю поверхность бластоцисты. Первичные ворсины являются бессосудистыми образованиями. Постепенно наружный слой трофобласта утрачивает клеточные границы, превращаясь в синцитий (симпласт). Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется цитотрофобластом.
Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Этот процесс особенно активизируется после имплантации. Клетки эмбриобласта диффе ренцируются в два узелка: эктобластический и эндобластический. Вскоре в центральных частях этих узелков образуются полости, в результате чего эктобластический узелок превращается в эктобластический пузырек, а энобластический узелок - в эндобластический пузырек. Эктобластический пузырек за тем превращается в амниотическую полость, а эндобластический - в желточный мешок. Из клеточных скоплений эктобласта и эндобласта, расположенных между амниотическим и желточ ным пузырьком, образуется зародышевый щиток (зародыш).
На ранних стадиях развития происходит дифференцировка мезенхимы. С одной стороны клетки мезенхимы оттесняются на периферию - к трофобласту. С другой стороны происходит скопление мезенхимальных кле ток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша. В результате этого стенки пузырьков стано вятся двухслойными, а сам заро дыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. Эти три за родышевых листка служат исходным материалом для формирования в даль нейшем всех органов и тканей эмбриона и плода.
По мере дальнейшего внутриутробного развития происходит быстрое увеличение размеров амниотического пузырька, который превращается в амниотическую полость. В полости наблюдается быстрое накопление про зрачной (амниотической) жидкости, при этом стенка амниотичес кого пузырька приближается к ворсинчатой оболочке и, наконец, сливается с ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона, а желточный пузырек атрофируется.
Одновременно с развитием плодных оболочек из каудального отдела первичной кишки зародыша образуется выпячивание - аллантоис. По аллантоису сосуды зародыша "подрастают" к ворсинчатой оболочке, врастая затем в каждую ворсину. В результате этого бессосудистый хорион васкуляризируется.
После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной.
Децидуальная оболочка представляет собой трансформирован ный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из двух слоев: компактного и спонгиозного. Компактный слой, обращенный в полость матки, содержит выводные протоки маточных желез и клетки стромы эндометрия, превратившиеся во время беременности в децидуальные. Спонгиозный слой в основном состоит из желез.
В соответствии с локализацией плодного яйца в децидуальной обо лочке можно различить три части:
• выстилающая полость матки;
• покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки;
• расположенная между плодным яйцом и стенкой матки. По мере роста зародыша утолщается, в ней развиваются сосуды и она превращается в материнскую часть плаценты. В нее также врастают ворсины хориона, вокруг образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин.
Децидуальная оболочка является для плода питательным (осуществляется на ранних этапах внутриутробного развития) и защитным (высокая фагоцитарная активноеть) слоем.
Амнион (водная оболочка) обращена к плоду. Она выстилает плаценту и переходит на пуповину, сливаясь в области пупочного кольца с кожей плода. Микроскопически амнион представляет собой тонкую полупрозрачную мембрану. На ранних стадиях развития эпителий амниона представлен крупным полигональными клетками, с 3-го месяца беременности он становится кубическим. Амнион вместе с гладким хорионом принимает активное участие в обмене околоплодных вод, а также в параплацентарном обмене.
Эмбриогенез человека - это часть его индивидуального развития, онтогенеза. Эмбриология человека изучает процесс развития человека, начиная с оплодотворения и до рождения. Эмбриогенез человека, продолжающийся в среднем 280 суток (10 лунных месяцев), подразделяется на три периода: начальный (первая неделя развития), зародышевый (вторая-восьмая недели), и плодный (с девятой недели до рождения ребенка).
Стадии эмбриогенеза:
В процессе эмбриогенеза можно выделить следующие основные стадии:
1. Оплодотворение ~ слияние женской и мужской половых клеток. В результате образуется новый одноклеточный организм-зигота.
2. Дробление. Серия быстро следующих друг за другом делений зиготы. Эта стадия заканчивается образованием многоклеточного зародыша, имеющего у человека форму пузырька-бластоцисты, соответствующей бластуле других позвоночных.
3. Гаструляция. В результате деления, дифференцировки, взаимодействия и перемещения клеток зародыш становится многослойным. Появляются зародышевые листки эктодерма, энтодерма и мезодерма, несущие в себе накладки различных тканей и органов.
4. Гистогенез, органогенез, системогенез. В ходе дифференцировки зародышевых листков образуются зачатки тканей, формирующие органы и системы организма человека.
Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздейстивие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.
1-ый критический период от 0 до 8 дней. Считается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения блатоцисты в децидуальну оболочку. В этот период нет связи эмбриона с материнским организмом. Повреждающие факторы или не вызывают гибели плод, а или эмбрион погибает (принцип «все или ничего»). Характерной чертой периода является отсутствие возникновения пороков развития даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.
2-ой критический период от 8 дней до 8 недель. В этот период происходит формирование органов и систем, вследствие чего характерно возникновение множественных пороков развития. Наиболее чувтсвительной фазой являются первые 6 недель: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз. Под влиянием повреждающих факторов первоначально происходят торможение и остановка развития, затем беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других зачатков органов и тканей. Значение в повреждении имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.
3-ий критический период - 3-8 нед развития. Наряду с органогенезом происходит формирование плаценты и хориона. При воздейстивии повреждающего фактора нарушаетяся развитие аллантоиса, который очень чувствителен к повреждению: происходит гибель сосудов, в результате чего прекращается васкуляризация хориона с возникновением первичной плацентарной недостаточности.
4-ый критический период - 12-14. Относится к фетальному развитию. Опасность связана с формированием наружных половых органов у плодов женского пола с формированием ложного мужского гермафродитизма.
5-ый критический период - 18-22 недели. В этот период происходит завершение формирования нервной системы, отмечается биоэлектрическая активность головного мозга, изменения в гемопоэзе, продукции некоторых гормонов.
Диагностика беременности заключается в установлении факта беремен ности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомни тельных, вероятных и достоверных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности - субъективные ощущения.
1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще ние к мясу, рыбе и др.)
2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно му дыму и др.)
3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.
4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности
5. Учащение мочеиспускания.
6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Вероятные признаки беременности - объектив ные признаки, определяемые в половых органах, молочных желез, положительные биологические иммунологические тесты на беременность:
1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро дуктивного возраста
2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных)
3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки
4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.
Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее - и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу синого яйца, в конце 3-го - дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.
Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.
Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте пенно исчезает.
Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од нако это утолщение определяется не всегда.
Биологические методы диагностики беременности:
Реакция Ашгейма-Цондека - биологическая проба для раннего распознавания беременности. Основана на присутствии в моче беременных хорионического гонадотропина, стимулирующего половую функцию. При введении такой мочи молодым самкам мышей у них ускоряется созревание половых органов, что и указывает на беременность.
Реакция Фридмана - метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на обнаружении изменений в яичниках и матке крольчихи после введения ей в ушную вену женской мочи; реакция положительная, если в моче содержится хорионический гонадотропин.
Реакция Галли-Майнини – метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на способности вызывать появление сперматозоидов в клоаке самца лягушки после введения исследуемой мочи в его лимфатический мешок (в области спины).
Иммунологические методы диагностики беременности:
Радиоиммуноло гический метод количественного определения b-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. При менение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5 - 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новей шие радиоиммунологические методы определения b-цепи в молекуле ХГ позво ляют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы вы явления ХГ или b-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Се рологические методы - в основе лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человече ским хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных жен щин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как прави ло, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.
Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: пра вильные ответы отмечаются в 92—100% случаев.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности - это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки:
1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч ности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беремен ности).
3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода - первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными - женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.
4. Рентгеновское изображение скелета плода.
5. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по лучают при УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).
Определение срока беременности.
Определение срока беременности мо жет проводиться на основании:
- анамнестических данных:
а) задержка менструа ции. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации. При определении срока беременности по дате последней менструации воз можны ошибки от одной до двух недель.
б) дата первого шевеления плода. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож но во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие жен щины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед. беременности.
- по данным объективного обследования:
а) величина матки. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становит ся округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до разме ров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюш ную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориен тирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком изме ряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпи руется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед. дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед. дно матки находится под мечевидным отрост ком, или на 34-36 см выше лобка. В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34-35 см.
Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диамет ру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80- 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода – 9-10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером,- около 12 см.
У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые разли чия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.
У первобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутриматочное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, пред лежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.
У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растяги вает брюшную стенку. Поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоско стью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.
б) размеры плода. Имеется множество вариантов определения размеров плода:
1) Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагали ще и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2.
2) Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.
3) Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:
где X — искомый срок беременности (в нед.);
L — длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером;
С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.
Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок беременности равен 32 нед.
4) М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:
,
где X — искомый срок беременности (в мес);
L — длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2;
цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки,
5 в знаменателе — коэффициент Гаазе.
Пример, .
Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.
Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.
Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед. — основанную на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем — на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.
Определение срока родов.
Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.
Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полово го сношения, и даже если беременность наступила после единственного поло вого сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозои дов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжи тельности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня.
Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточ ной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.
Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:
1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструа ции прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;
2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.;
3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности;
4) по данным ультразвукового исследования;
5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.
Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате послед ней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные аку шерские календари.
Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед.), чем повышает ся вероятность ошибки при определении срока родов.
Правила оформления отпуска по беременности и родам.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом женской консультации с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 126 календарных дней. Беременным женщинам, проживающим на территориях, пострадавших от чернобыльской катастрофы, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 27 недель беременности продолжительностью 146 календарных дней.
В случае осложненных родов, рождения двух и более детей, ВКК женской консультации выдает дополнительный листок нетрудоспособности сроком на 14 календарных дней.
Возникновение и развитие беременности связано со становлением новой функциональной системы мать-плод. Установлено, что изменения состояния матери во время беремен ности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода небезразлично для материнского организма. В разные периоды внутриут робного развития от плода исходят многочисленные сигналы, которые вос принимаются соответствующими органами и системами организма матери и под влиянием которых изменяется их деятельность. Основным звеном связывающим организмы матери и плода, является плацента.
Во время физиологически протекающей беременности в связи с разви тием плода и плаценты в материнском организме наблюдаются значитель ные изменения функции всех важнейших органов и систем. Эти изменения носят выраженный адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.
Эндокринная система. Возникновение и развитие беременности сопро вождаются эндокринными изменениями материнского организма. Слож ность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода.
Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2 — 3 раза. При гистологическом исследовании вы являются крупные ацидофильные клетки, получившие название "клетки беременности", появление которых обусловлено стимулирую щим влиянием половых стероидных гормонов плаценты. Морфологические изменения передней доли гипофиза отражаются на функции этого органа: резкое угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и возрастание (в 5-10 раз) продукции пролактина (Прл) во время беременности, и повышение ФСГ и ЛГ наряду со снижением продукции Прл. в послеродовом периоде.
Во время физиологически протекающей беременности содержание в крови соматотропного гормона (СТГ) практически не изменено, лишь в конце беременности отмечается небольшое его повышение.
Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гор мона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогрессирования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами.
Во время беременности наблюдается повышенная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), связанное с гиперпродук цией кортикостероидов надпочечниками.
Задняя доля гипофиза не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно воз растает в конце беременности и в родах.
Возникновение и развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции - желтого тела беременности. В жел том теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), ко торым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3—4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином. Блокада секреции ФСГ и ЛГ аденогипофиза сопровождается естествен ным торможением созревания фолликулов в яичниках; процесс овуляции также прекращается.
Щитовидная железа. У большинства женщин во время беременности наблюдается ее увеличение. Это обусловлено ее гиперплазией и активной гиперемией. Количество фолликулов увеличивается, содержание коллоида в них возрастает. Эти морфологические изменения отражаются на функции щитовидной железы: повышаются концентрации в крови связан ных с белками тироксина (Т4) и трийодтиронина (Тз).
Функция околощитовидных желез несколько сниже на, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорож ных явлений в икроножных и других мышцах.
Надпочечники. Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников и усиление в них кровотока. Это находит свое выражение в усиленной продукции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Нервная система. Эта система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности ре цепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнооб разных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецепторов и др. Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятель ности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, направленных на обеспечение правильного развития будущего ребенка.
Значительные изменения претерпевает функция ЦНС. С момента возникновения беремен ности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в коре большого мозга местного очага повышенной возбудимости — гестационной доминанты, вокруг которой создается поле торможения нервных процессов. Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интере сов непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребен ка. При возникновении различных стрессовых ситуаций в ЦНС могут возникать и другие очаги стойких возбуждений, что в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности.
На протяжении беременности состояние ЦНС изменяется. До 3—4-го месяца беременности возбудимость коры большого мозга в целом снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает бла гоприятные условия для начала родовой деятельности.
Сердечно-сосудистая система. ССС функционирует при беременности с по вышенной нагрузкой вследствие усиления об мена веществ, увеличения массы циркулирующей крови, развития маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующего нарастания массы тела беременной и др. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых жен щин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.
Уже в I триместре беременности в значительной степени увеличивается ОЦК и в дальнейшем все время возрастает (примерно на 30-50%), достигая максимума к 36-й неделе. Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плаз мы крови с возникновением физиологической анемии беременных.
Во II триместре беременности наблюдается снижение систолического и диастолического давления на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также снижается. Это связано с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Час тота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременнос ти, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает данные до беременности.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса (на 30-40%). Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе. На ЭКГ можно обнаружить отклонение ЭОС, что отражает смещение сердца в эту сторону. На ЭхоКГ отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов серд ца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.
Дыхательная система. При увеличении размеров матки органы брюшной полости постепенно смещаются, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, ограничивается экскурсия диафрагмы, в результате чего наблюдается некоторое учащение дыхания (на 10 %) и постепенное увеличение к концу беремен ности дыхательного объема легких (на 30-40%). В результате этого минут ный объем дыхания возрастает с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин в конце ее.
Пищеварительная система. У многих женщин в ранние сроки беремен ности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощуще ния, появляется непереносимость отдельных пищевых продуктов. По мере увеличения срока беременности эти явления постепенно исчезают.
Беременность оказывает тормозящее воздействие на секрецию желудоч ного сока и его кислотность. Все отделы ЖКТ находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения бе ременной матки, а также нейрогормональных изменений, присущих беременности (воздействие про гестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника). Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры.
Значительным изменениям подвергается функция печени. Отмечается значительное снижение запасов гликогена в этом органе, что зависит от интенсивного перехода глюкозы от организма матери к плоду. Усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией, поэтому у здоро вых беременных характер гликемических кривых существенно не изменяет ся. Изменяется интенсивность липидного обмена. Это выражается развити ем липемии, более высоким содержанием в крови холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на повышение синтетической функции печени.
Изменяется белковообразовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. Начиная со второй поло вины беременности концентрация общего белка в плазме крови начинает несколько снижаться. Выраженные сдвиги наблюдаются и в белковых фрак циях крови (снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов).
Мочевыделительная система. Во время беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода.
Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек - увеличение его в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Параллельно изменениям кровоснабжения меняется и клубочковая фильтрация, которая зна чительно возрастает в I триместре беременности (на 30—50 %), а затем постепенно снижается, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без существенных изменений. Это способствует задержке жид кости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности. В конце беременности происходит задержка натрия во внеклеточной жидкости, что повышает ее осмолярность.
У некоторых женщин наблюда ется ортостатическая протеинурия. Это обусловлено сдавленней печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Иногда возникает глюкозурия – из-за увеличения клубочковой фильтрации.
При беременности изменяется топография смежных с маткой органов. В первую очередь это касается мочевого пузыря и мочеточников. По мере увеличения размеров матки происходит сдавление мочевого пузыря. К концу беременности основание мочевого пузыря перемещается кверху за пределы малого таза. Стенки мочевого пузыря гипертрофируются и находятся в состоянии повышенной гиперемии. Мочеточники гипертрофируются и несколько удлиняются.
Органы кроветворения. Во время беременности усиливаются процессы кроветворения. Однако вследствие гиперволемии к концу беременности на блюдается снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и гематокритного числа. Активация во время беременности эритропоэтической функции костного мозга связана с повышенной продукцией гормона эритропоэтина, образование которого стимулируется плацентарным лактогеном.
В течение беременности изменяется не только количество, но также размер и форма эритроцитов. Объем эритроцитов особенно заметно возрас тает во II и III триместрах беременности. Возросший объем эритроцитов повышает их агрегацию и изменяет реологические свойства крови в целом. Начиная с ранних сроков беременности наблюдается повышение вязкости крови. Концентрация сывороточного железа во время беременности снижа ется по сравнению с таковой у небеременных (в конце беременности до 10,6 мкмоль/л). Наблюдается активация белого ростка крови (возрастает количество лейкоцитов). Отмечается повышение СОЭ (до 40—50 мм/ч).
Иммунная система. При беременности между организмами матери и плода возникают и формируются очень сложные иммунологические взаимоотно шения, основанные на принципе прямой и обратной связи. Эти взаимоот ношения обеспечивают правильное, гармоничное развитие плода и препят ствуют отторжению плода как своеобразного аллотрансплантата. Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая толе рантность материнского организма к антигенам плода отцовского проис хождения, обусловленная различными механизмами.
Система гемостаза. При беременности наблюдается существенное (до 150-200%) повышение содержания всех плазменных факторов (кроме XIII) свертывания крови, снижение активности естествен ных ингибиторов свертывания крови, уг нетение активности фибринолиза и незначительное увеличение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.
Обмен веществ. С наступлением беременности существенные изменения происходят в обмене веществ. Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липидном обмене.
По мере развития беременности в организме женщины происходит накопление белковых веществ, что необходимо для удовлетво рения потребности растущего плода в аминокислотах. Изменения углевод ного обмена характеризуются накоплением гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте. При физиологическом течении бере менности в крови матери отмечается некоторое повышение концентрации нейтрального жира, холестерина и липидов.
Разнообразные изменения претерпевает минеральный обмен: наблюдается задержка солей кальция и фосфора.
Во время беременности значительно возрастает потребность в витами нах. Витамины необходимы как для физиологического течения обменных процессов в материнском организме, так и для правильного развития плода. Большинство витаминов в той или иной степени переходят через плаценту и используются плодом в процессе его роста и развития.
Определенные адаптационные изменения при физиологически протекающей беременности наблюдаются в кислотно-основном состоянии (КОС). Установлено, что у беременных возникает состояние физиологичес кого метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.
Опорно-двигательный аппарат. При физиологическом течении беремен ности выраженные изменения происходят во всем опорно-двигательном аппарате женщины. Отмечается серозное пропитывание и разрыхление свя зок, хрящей и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных сочленений. В результате наблюдается некоторое расхождение лонных кос тей в стороны (на 0,5—0,6 см).
Грудная клетка расширяется, реберные дуги располагаются более горизонтально, нижний конец грудины несколько от ходит от позвоночника. Все эти изменения накладывают отпечаток на всю осанку беременной.
Кожа. У многих бере менных на лице, сосках, околососковых кружках откладывается коричневый пигмент, что обусловлено изменениями функции надпочечников. По мере увеличения срока беременности происходит постепенное растяжение перед ней брюшной стенки. Появляются так называемые рубцы беременности, которые образуются в результате расхождения соединительнотканных и эластических волокон кожи. Рубцы беременности имеют вид розовых или сине-багровых полос дугообразной формы. Чаще всего они располагаются на коже живота, реже — на коже молочных желез и бедер. После родов эти рубцы теряют свою розовую окраску и приобретают вид белых полос.
Пупок во второй половине беременности сглаживается, а позднее вы пячивается. В ряде случаев при беременности на коже лица, живота, бедер отмечается рост волос, что обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками и частично плацентой.
Половая система. Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности, однако это увеличение асимметрично, что в значительной степени зависит от места имплантации. В течение первых нескольких недель беременности матка имеет форму груши. В конце 2-го месяца беременности размеры матки увеличиваются приблизительно в 3 раза и она имеет округлую форму. В течение второй половины беременности матка сохраняет свою округлую форму, а в начале третьего триместра приобретает яйцевидную форму. По мере роста матки ввиду ее подвижности происходит некоторая ее ротация, чаще вправо. В конце беременности масса матки достигает в среднем 1000 г (до беременности 50-100 г). Объем полости матки в конце беременности воз растает более чем в 500 раз. Увеличение размеров матки происходит благо даря прогрессирующим процессам гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов.
Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается Изменяется и их топография (к концу беременности они свисают по ребрам матки).
Яичники несколько увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4 мес беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвер гается инволюции. Всвязи с увеличением размеров матки меняется топо графия яичников, которые располагаются вне малого таза.
Связки матки значительно утолщаются и удлиняются. Это в осо бенности касается круглых и крестцово-маточных связок.
Влагалище. Во время беременности происходит гиперплазия и ги пертрофия мышечных и соединительнотканных элементов этого органа. Усиливается кровоснабжение его стенок, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Вследствие этого стенки влагалища становятся легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища вследствие застойного венозного полнокровия приобретает характерную синюшную окраску. Уси ливаются процессы транссудации, вследствие чего возрастает жидкая часть влагалищного содержимого. В протоплазме многослойного плоского эпите лия откладывается много гликогена, что создает оптимальные условия для размножения лактобацилл. Выделяемая этими микроорганизмами молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого, что является важным сдерживающим фактором на пути восходящей инфекции. Наружные половые органы во время беременности разрых ляются, слизистая оболочка входа во влагалище имеет отчетливую синюшную окраску. Иногда на наружных половых органах возникает варикозное расширение вен.
Другие внутренние органы. Наряду с мочевыделительной системой зна чительные изменения в связи с беременностью наблюдаются также в органах брюшной полости. Тощая, подвздошная и слепая кишка, червеобразный отросток смещаются беременной маткой вверх и вправо. В конце беременности червеобразный отросток может располагаться в области правого подреберья. Сигмовидная кишка смещается кверху и может в конце беременности быть прижатой к верхнему краю таза. Одновременно наблюдается сдавление брюшной аорты, нижней полой вены, что может приводить к варикозному расширению вен нижних конечностей и прямой кишки.
Питание беременных.
Во время беременности в организме женщины происходит перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рационально му питанию, которое выступает одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, токсикозов беременных, внутриутробной гипотрофии плода, аномалии родовой деятельности и других осложнений.
Рациональное питание - полноценный набор разнообразных пищевых продуктов в соответствии со сроком беременности и правильное распределение пищевого рациона в течение дня. Рацион составляется индивидуально с учетом роста и массы тела беременной женщины, величины плода, характера течения беременности и трудовой деятельности женщины.
Интенсивность основного обмена при беременности возрастает примерно на 10%, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал в сутки. Это обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки, молочных желез. С началом беременности количество расходуемой энергии постоянно увеличивается до 30-ти недельного срока, затем наблюдается некоторое его снижение. Дополнительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50%) и углеводов (около 33%). Белки используются почти исключительно для формирования тканей плода и только около 6,5% расходуется на энергетические траты.
При избыточной массе пищевой рацион следует составлять так, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить его калорийность за счет углеводов и жиров; беременным женщинам с пониженной массой тела необходимо увеличивать калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основ ными ингредиентами. В среднем, во второй половине беременности прибавка массы не должна превышать 250-300 г в неделю.
Прибавка массы тела к концу беременности у женщин составляет 8-12 кг:
- за счет плода - 3,5 кг
- массы матки и околоплод ных вод - 650-900 г
- увеличения молочных желез - 400 г
- нарастания объемов циркулирующей крови и межклеточной жидкости - 1,2-1,8 кг
- за счет увеличения жира и других запасов материнского организма – 1,6 кг.
Неотъемлемое условие рационального питания - соблюдение опреде ленного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организ му матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.
В первой половине беременности питание женщины не должно сущест венно отличаться от питания до беременности. Следует помнить, что в I триме стре происходит закладка органов плода (период органогенеза), поэтому осо бенно важно — достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, витаминов, минеральных веществ. Наибо лее рационален режим четырехразового питания.
Во второй половине беременности увеличивается потреб ность в белках, значение имеет не только их количество (2 г на 1 кг массы беременной), но и качество. Полноценность белка определяется содержанием в нем незаменимых аминокислот. В рацион включается 50% белка животного происхождения и 50% растительного происхождения. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой, кото рые содержат витамины, микроэлементы, минеральные соли. При избыточной массе тела беременной женщины количество углеводов уменьшается до 300-400 г в сутки, т. к. углеводы - основной источник образования жиров. Жиров в сутки беременной женщине необходимо 100-110 г. Рекомендуется употребление растительных жиров (до 40% общего коли чества) - подсолнечного, кукурузного и оливкового масла, из животных жиров предпочтительно сливочное и топленое масло. Целесообразно принимать пищу 5-6 раз в день. Завтрак должен составлять 30% калорийности суточного рациона, второй завтрак - 15, обед - 40, полдник - 5 и ужин - 10%. Меню реко мендуется составлять с учетом времени года. Не рекомендуются блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульоны, пряности, копчености), соленая и острая пища, алкогольные напитки не разрешаются, так как алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод.
Жидкость (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) в первой половине беременности почти не ограничивается. Можно употреблять ее до 1,5 л в сутки. Во второй половине беременности прием жидкости ограничивается до 1-1,2 л, а в последние недели — до 0,7-0,8 л в сутки. Поваренную соль ограничивают во второй половине беременности до 8 г в сутки (норма 12-15 г).
Суточная доза кальция в первой половине беременности — 1 г, в дальнейшем — 1,5 г, а в конце беременности — 2,5 г.
Фосфор расходуется на формирование скелета плода, его нервной ткани. Он содержится в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная доза фосфора - 2 г.
Суточная потребность в железе — 15-20 мг, в маг нии 0,3-0,5 мг, в кобальте — 5 мкг.
Витамины - биокатализаторы, регулирующие функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма бере менной женщины.
- витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, мо локе, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная его доза — 500 мЕ (около 1,5 мг). В последние 2 месяца беременности суточная доза может быть повышена до 10 000-20 000 мЕ.
- витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, яго дах, овощах, особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимоне, зе леном луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины — 100-200 мг этого витамина. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает, и можно назначать готовые препараты витамина С в драже или таблетках.
- витамин В1 (тиамин) содержится в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность — не менее 10-20 мг.
- витамин В2 (рибофлавин) имеется в дрожжах, печени, почках, мясе, яй цах, молочных продуктах. Суточная доза — не менее 2-3 мг. Витамин В2 имеет большое значение для нормального течения беременности и родов.
- витамин В6 (пиридоксин) содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза — не менее 5 мг, необходим для нормального обмена веществ.
- витамин В12 (цианкобаламин) участвует в образовании нуклеиновых ки слот, благоприятно влияет на функции печени, нервной системы, содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза — 0,003 мг.
- витамин РР (никотиновая кислота) имеется в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потреб ность беременной и кормящей женщины — 18-23 мг.
Гигиена беременных.
Физиологические изменения, возникающие в период беременности, оказывают благоприятное действие на организм здоровой женщины, способствуя полному развитию важнейших функциональных систем. В этих условиях беременность, как правило, переносится легко. Однако нарушения гигиены, неправильное питание, избыточное психическое и физическое напряжение могут вызвать нарушение физиологических процессов и возникновение ос ложнений беременности. У женщин с признаками задержки развития поло вой системы, перенесших аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, стрессовые ситуации и другие патологические состояния, на рушение физиологических процессов, присущих беременности, может про изойти даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены.
Беременная должна соблюдать правила гигиены, способствующие со хранению здоровья, нормальному развитию плода, профилактике осложне ний беременности и родов.
При правильном образе жизни беременной нет необходимости вносить существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека. Работа способствует правильному функционированию нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и других систем, мышц, суставов, связочного аппарата и др. Труд, особенно сопряженный с двигательной активностью, необходим для нормального обмена веществ. Следует реко мендовать физические упражнения, оказывающие положительное влияние на течение беременности и родов. В то же время беременная должна избегать повышенных нагрузок, вызывающих физическое и умственное переутомление.
Врач женской консультации следит за выполнением законодательства, охраняющего здоровье будущей матери. Беременных не привлекают к работе в ночное время, к работе сверхурочной, а также связанной с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, воздействием высокой температуры, радиации, ряда химических веществ и других агентов, способных оказать вредное влияние на организм матери и плода. Беременным запрещены езда на велосипедах и других видах транспорта, сопряженная с вибрацией и сотрясением тела, все виды спорта, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением.
Рекомендуется в любое время года совершать прогулки, а также исполь зовать другие возможности длительного пребывания на свежем воздухе. Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью тренированности, возрастом и состоянием здоровья беременной.
Очень важен хороший сон продолжительностью не менее 8 ч в сутки. В случае нарушений сна предпочтительны гигиенические меры (прогулки перед сном, оптимальная температура и свежий воздух в комнате и др.) Применение снотворных средств нежелательно в связи с возможностью их влияния на плод. По показаниям назначают препараты пустырника и валерианы.
Заслуживают внимания вопросы половой гигиены. Теоретически оправ дано воздержание от половой жизни в течение всей беременности, потому что значительные колебания гемодинамики в бассейне сосудов половой системы нельзя признать физиологическими. Более того, они могут способ ствовать прерыванию беременности, особенно у женщин с признаками инфантилизма, перенесших воспалительные и другие заболевания половых органов, имеющих осложненный акушерский анамнез. Однако полный отказ от половой жизни практически нереален, поэтому следует ограничить ее в течение первых 2—3 мес и прекратить в последние месяцы беремен ности.
Гиперемия половых органов, разрыхление слизистых оболочек влагали ща и шейки матки содействуют развитию воспалительных заболеваний в случае занесения патогенной флоры при половых сношениях.
Беременная должна избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями. Необходимо устранить все очаги инфек ции, возникшие до и во время беременности (ангина, тонзиллит, кариес и другие воспалительные заболевания стоматологического профиля, кольпит, фурункулез и др.).
Уход за кожей во время беременности имеет очень большое значение. Для обеспечения сложных функций кожи необходимо следить за ее чистотой (душ, ванны, обтирания). Это способствует осуществлению выделительной, дыхательной и других функций кожи, благотворно действует на сосудистую и нервную систему, регулирует сон и другие виды деятельности организма. Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн сначала 5-10 мин, а по мере закали вания – 15-20 мин при температуре воздуха 20-25 °С. При других темпе ратурных условиях и в зависимости от степени тренированности режим воздушных ванн меняется (или они не рекомендуются). Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. В зимнее время желательно общее ультрафиоле товое облучение, проводимое под наблюдением физиотерапевта.
В женской консультации начинается профилактика трещин сосков и маститов. В основном она сводится к ежедневному обмыванию молочных желез водой комнатной температуры с мылом (детским) и последующему обтиранию жестким полотенцем. При сухой коже за 2-3 нед до родов полезно ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолу, ней тральным кремом (детский и др.). Воздушные ванны для молочных желез проводят по 10-15 мин несколько раз в день. При плоских и втянутых сосках рекомендуется массаж, которому женщину обучает врач или акушер ка. Следует носить удобные бюстгальтеры (желательно хлопчатобумажные), не стесняющие грудную клетку. Во избежание застойных явлений молочные железы должны находиться в приподнятом положении.
С целью профилактики мастита следует выявлять беременных, ранее страдавших этим заболеванием, с наличием гнойной инфекции любой ло кализации при настоящей беременности, с мастопатией и другой патологией молочных желез. В обменной карте таких беременных отмечается риск возникновения мастита.
Одежда беременной должна быть удобной, не стеснять грудную клетку и живот. Предпочтительны хлопчатобумажные изделия, которые можно часто менять и стирать. Не следует носить одежду из тканей, затрудняющих дыхательную, выделительную, терморегулирующую и другие функции кожи (из ацетатных, вискозных и других волокон). Во второй половине беремен ности рекомендуется ношение бандажа.
Роды - значительная физическая и психическая нагрузка для организма женщины. Поэтому должна проводиться как физическая, так и психопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам.
Физическая подготовка к родам начинается уже в ранние сроки и продолжается в течение всей беременности. Физическая подготовка включает утреннюю гимнастику и специальные упражнения при проведении физиопсихопрофилактической подготовки к родам, двигательный режим. Утренней гимнастикой могут заниматься все здоровые женщины, однако во время беременности необходимо исключить прыжки, бег, поднятие тяжестей. Занятия должны быть посильными, не вызывать перенапряжения, переутомления и направленными на укрепление мышц брюшного пресса и промежности.
Противопоказания для занятий беременной женщины физическими упражнениями: заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации кровообращения, хронический аппендицит, заболевания печени и почек, токсикозы беременных, маточные кровотечения, предлежание плаценты, многоводие, гнойные процессы любой локализации. Компенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь 1 и II стадии, варикозные расширения вен нижних конечностей (без изъязвления) — не противопоказания для занятий физкультурой. Однако при этом должны быть использованы специальные (щадящие) комплексы упражнений.
Лучший вариант проведения эффективных занятий по физической культуре - это обучение беременной женщины комплексу упражнений методистом или специально подготовленной акушеркой в женской консультации. Для проверки правильности выполнения упражнений необходимо 1 раз в 2-3 недели обратиться к методисту в женской консультации.
Весьма полезны воздушные ванны и гидропроцедуры (души, влажные обтирания), являющиеся элементами физической культуры.
Для укрепления мышечной системы необходимо соблюдение двигательного режима.
Систематические занятия физкультурой во время беременности способствуют более благоприятному течению родов, уменьшению разрывов промежности и значительному снижению осложнений в послеродовом периоде. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам представляет собой психопрофилактическую подготовку в сочетании со специальной физической подготовкой.
Психопрофилактическая подготовка к родам проводится начиная с пер вого посещения беременной женщины женской консультации, однако специ альные занятия осуществляются с 30-ти недельного срока через каждые 10 дней всего 5 занятий. Занятия проводит подготовленная акушерка в специально оборудованном кабинете. Для каждого занятия должен быть разработан план, занятия проходят обязательно с перерывами (ни в коем случае не ежедневно) с таким расчетом, чтобы последнее, заключающееся в повторении и закреплении полученных знаний и навыков, было проведено ближе к сроку родов.
Болевые ощущения у женщин в родах могут иметь место, так как обу словлены материальным субстратом (раскрытие шейки матки, сжатие и растя жение при сокращении матки кровеносных сосудов, имеющих собственную систему нервных рецепторов, давление предлежащей части на нижний сегмент матки, богатый нервными окончаниями, сжатие и перемещение мышечных пластов при сокращении матки). Устранить указанные причины невозможно. Но есть факторы, которые во много раз могут усиливать родовые боли - это страх, отрицательные эмоции, тормозное состояние коры головного мозга. Вот на их устранение и направлена психопрофилактическая подготовка. Главное, чего нужно добиться, - это снять чувство страха в родах, который снижает по рог болевой чувствительности, и уже начальные, не очень сильные схватки мо гут восприниматься корой головного мозга как болевые ощущения. Тормозное состояние коры, ослабление процессов возбуждения и торможения способст вуют иррадиации болевых ощущений на обширную область, и как следствие они ощущаются как сильные боли. Задача специалистов - вывести кору го ловного мозга из тормозного состояния. Родовые боли значительно уменьша ются у беременных женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку, а если они все же имеются, то применяются дополнительные методы обезболи вания (медикаментозные и др.).
Кроме обезболивания родов, на занятиях беременных женщин обучают правильному поведению во время родов (выполнение всех указаний медицин ского персонала, умение тужиться, понимание необходимости осмотра родовых путей врачом после родов и др.).
Ультрафиолетовое облучение проводится для группы или индивидуально (в зависимости от наличия соответствующей аппаратуры). Выполнение данной процедуры весьма существенно в условиях нашей республики, где солнечного света для беременных недостаточно. Ультрафиолетовое облучение улучшает функциональное состояние нервной системы, повышает иммунологическую ак тивность. Последнее способствует защите организма беременной женщины от инфекции, профилактике рахита у плода.
Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, включает вопросы режима жизни, труда и отдыха, рационального питания, личной гигиены и ис пользования природных факторов, благотворно действующих на организм.
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, кроме обезболиваю щего эффекта, способствует нормальному течению родов и предупреждению различных осложнений родов.
Плацента.
Плацента человека имеет гемохориальный тип строения - наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч ки матки со вскрытием ее сосудов.
Развитие плаценты. Основной частью плаценты являются ворсины хориона - производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазматические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта - первичные вор сины. Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам осмоса и диффузии. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу состав ляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием - трофобласт. Первичные и вторичные ворсины равномерно рас пределяются по поверхности плодного яйца.
Эпителий вторичных ворсин состоит из двух слоев:
а) цитотрофоб ласта (слой Лангханса) - состоит из клеток округлой формы со светлой цитоплазмой, ядра клеток крупные.
б) синцития (симпласта) - границы клеток практически неразличимы, цитоплаз ма темная, зернистая, со щеточной каймой. Ядра относительно небольших размеров, шаровидной или овальной формы.
С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и пре вращении их в третичные, содержащие сосуды. Формирование сосудов пла центы происходит как из ангиобластов зародыша, так и из пупочных сосу дов, растущих из аллантоиса.
Сосуды аллантоиса врастают во вторичные ворсины, в результате чего каждая вторичная ворсина получает васкуляризацию. Установление аллантоидного кровообращения обеспечивает интенсивный обмен между организмами плода и матери.
На ранних стадиях внутриутробного развития ворсины хориона равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца. Однако начиная со 2-го месяца онтогенеза на большей поверхности плодного яйца ворсины атро фируются, в то же время развиваются ворсины, обращенные к базальной части децидуапьной оболочки. Так формируются гладкий и вет вистый хорион.
При сроке беременности 5-6 нед толщи на синцитиотрофобласта превосходит толщину слоя Лангханса, а, начиная со срока 9-10 нед синцитиотрофобласт постепенно истончается и количе ство ядер в нем увеличивается. На свободной поверхности синцитиотрофо бласта, обращенной к межворсинчатому пространству, становятся хорошо заметными длинные тонкие цитоплазматические выросты (микроворсины), которые значительно увеличивают резорбционную поверхность плаценты. В начале II триместра беременности происходит интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, в результате чего на многих участках слой Лангханса полностью исчезает.
В конце беременности в плаценте начинаются инволюционно-дистро фические процессы, которые иногда называют старением плаценты. Из крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве, начинает выпадать фибрин (фибриноид), который откладывается преимущественно на поверх ности ворсин. Выпадение этого вещества способствует процессам микротромбообразования и гибели отдельных участков эпителиального покрова ворсин. Ворсины, покрытые фибриноидом, в значительной степени выклю чаются из активного обмена между организмами матери и плода.
Происходит выраженное истончение плацентарной мембраны. Строма ворсин становится более волокнистой и гомогенной. Наблюдается некоторое утолщение эндотелия капилляров В участках дистрофии нередко откладываются соли извести. Все эти изменения отражаются на функциях плаценты.
Однако наряду с процессами инволюции происходит увеличение молодых ворсин, которые в значительной мере компенсируют функцию утраченных, но они лишь частично улучшают функцию плаценты в целом. В результате этого в конце беременности наблюдается снижение функции плаценты.
Строение зрелой плаценты. Макроскопически зрелая плацента очень напоминает толстую мягкую лепешку. Масса плаценты составляет 500-600 г. диаметр 15-18 см, толщина 2-3 см. Плацента имеет две поверхности:
а) материнская - обращена к стенке матки - плаценты имеет серовато-красный цвет и пред ставляет собой остатки базальной части децидуальной оболочки.
б) плодовая – обращена в сторону плода - покрыта блестящей амниотической оболоч кой, под которой к хориону подходят сосуды, идущие от места прикрепле ния пуповины к периферии плаценты.
Основная часть плодовой плаценты представлена многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в дольчатые образования - котиледоны, или дольки – основная структурно-функциональная единица сформировавшейся плаценты. Их число достигает 15-20. Дольки плаценты образуются в результате разделения ворсин хорио на перегородками (септами), исходящими из базальной пластинки. К каж дой из таких долек подходит свой крупный сосуд.
Микроскопическое строение зрелой ворсины. Различают два вида ворсин:
а) свободные - погружены в межворсинчатое простран ство децидуальной оболочки и "плавают" в материнской крови.
б) закрепляющие (якорные) - прикреплены к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке матки. В третьем периоде родов связь таких ворсин с децидуальной оболочкой нарушается и под влиянием маточных сокращений плацента отделяется от стенки матки.
При микроскопическом изучении строения зрелой ворсины дифференцируются следующие образования:
• синцитий, не имеющий четких клеточных границ;
• слой (или остатки) цитотрофобласта;
• строму ворсины;
• эндотелий капилляра, в просвете которого хорошо заметны элементы крови плода.
Маточно-плацентарное кровообращение. Кро воток и матери и плода разделены между собой следую щими структурными единицами ворсин хориона:
• эпителиальный слой (син цитий, цитотрофобласт);
• строма ворсин;
• эндотелий капилляров.
Кровоток в матке осущест вляется с помощью 150-200 ма теринских спиральных артерий, которые открываются в обшир ное межворсинчатое простран ство. Стен ки артерий лишены мышечного слоя, а устья не способны сокращаться и расширяться. Они обла дают низким сосудистым сопротивлением току крови. Все эти особенности гемодинамики имеют большое значение в осуществлении бесперебойного транспорта артериальной крови от орга низма матери к плоду. Излившаяся артериальная кровь омывает ворсины хориона, отдавая при этом в кровь плода кислород, необходимые питатель ные вещества, многие гормоны, витамины, электролиты и другие химичес кие вещества, а также микроэлементы, необходимые плоду для его правильного роста и развития. Кровь, содержащая СО2 и другие продукты метаболизма плода, изливается в венозные отверстия материнских вен, общее число которых превышает 180. Кровоток в межворсинчатом пространстве в конце беременности доста точно интенсивен и в среднем составляет 500-700 мл крови в минуту.
Особенности кровообращения в системе мать—плацента—плод. Артери альные сосуды плаценты после отхождения от пуповины делятся радиально в соответствии с числом долек плаценты (котиледонов). В результате дальнейшего разветвления артериальных сосудов в конечных ворсинах образуется сеть капилляров, кровь из которых собирается в венозную систему, Вены, в которых течет артериальная кровь, собираются в более крупные венозные стволы и впадают в вену пуповины.
Кровообращение в плаценте поддерживается сердечными сокращения ми матери и плода. Важная роль в стабильности этого кровообращения также принадлежит механизмам саморегуляции маточно-плацентарного кровообращения.
Основные функции плаценты. Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобраэования и им мунной зашиты. Большую роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды
1. Дыхательная функция. Газообмен в плаценте осуществляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения из его организма СО2. Эти процессы осуществляются по законам простой диффузии. Плацента не обладает способностью к накоплению кислорода и СО2, поэтому их транспорт происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен газооб мену в легких. Значительную роль в выведении СО2 из организма плода играют околоплодные воды и параплацентарный обмен.
2. Трофическая функция. Питание плода осуществляется путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту.
Белки. Состояние белкового обмена в системе мать-плод обусловлено белковым составом крови матери, состоянием белок-синтезирующей системы плаценты, активностью ферментов, уровнем гор монов и рядом других факторов. Содержание аминокислот в крови плода несколько превышает их концентрацию в крови матери.
Липиды. Транспорт липидов (фосфолипиды, нейтральные жиры и др.) к плоду осуществляется после их предварительного ферментативного рас щепления в плаценте. Липиды проникают к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот.
Глюкоза. Переходит через плаценту согласно механизму облегченной диффузии, поэтому ее концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери. Плод также использует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. Ей принад лежит также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.
Вода. Через плаценту для пополнения экстрацеллюлярного пространства и объема околоплодных вод проходит большое количество воды. Вода на капливается в матке, тканях и органах плода, плаценте и амниоткческой жидкости. При физиологической беременности количество околоплодных вод ежедневно увеличивается на 30-40 мл. Вода необходима для правиль ного обмена веществ в матке, плаценте и в организме плода. Транспорт воды может осуществляться против градиента концентрации.
Электролиты. Обмен электролитов происходит трансплацентарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Калий, натрий, хлориды, гидрокарбонаты свободно проникают от матери к плоду и в обратном направлении. Кальций, фосфор, железо и некоторые другие микроэлементы способны депонироваться в плаценте.
Витамины. Витамин А и каротин депонируются в плаценте в значительном количестве. В печени плода каротин превращается в витамин А. Витамины группы В накапливаются в плаценте и затем, связываясь с фосфорной кислотой, переходят к плоду. В плаценте содержится значительное количество витамина С. У плода этот витамин в избыточном количестве накапли вается в печени и надпочечниках. Содержание витамина D в плаценте и его транспорт к плоду зависят от содержания витамина в крови матери. Этот витамин регулирует обмен и транспорт кальция в системе мать-плод. Ви тамин Е, как и витамин К, не переходит через плаценту.
3. Эндокринная функция. При физиологическом течении беремен ности существует тесная связь между гормональным статусом материнского организма, плацентой и плодом. Плацента обладает избирательной способ ностью переносить материнские гормоны. Гормоны, имеющие сложную белковую структуру (соматотропин, тиреотропный гормон, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоциназы. Стероидные гормоны обладают способнос тью переходить через плаценту (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюко-кортикоиды). Тиреоидные гормоны матери также проникают через плацен ту, однако трансплацентарный переход тироксина осуществляется более медленно, чем трийодтиронина.
Наряду с функцией по трансформации материнских гормонов плацента сама превращается во время беременности в мощный эндокринный орган, который обеспечивает наличие оптимального гормонального гомеостаза как у матери, так и у плода.
Одним из важнейших плацентарных гормонов белковой природы явля ется плацентарный лактоген (ПЛ). По своей структуре ПЛ близок к гормону роста аденогипофиза. Гормон практически целиком поступает в материн ский кровоток и принимает активное участие в углеводном и липидном обмене. В крови беременной ПЛ начинает обнаруживаться очень рано - с 5-й недели, и его концентрация прогрессивно возрастает, достигая макси мума в конце гестации. ПЛ практически не проникает к плоду, а в амниотической жидкости содержится в низких концентрациях. Этому гормону уделяется важная роль в диагностике плацентарной недостаточности.
Другим гормоном плаценты белкового происхождения является хорионическии гонадотропин (XГ). ХГ в крови матери обнаруживают на ранних стадиях беременности, максимальные концентрации этого гормона отмечаются в 8-10 нед беременности. К плоду переходит в ограниченном количестве. На определении ХГ в крови и моче основаны гормональные тесты на беременность: иммунологическая реакция, реакция Ашгейма - Цондека, гормональная реакция на самцах лягушек.
Плацента наряду с гипофизом матери и плода продуцирует пролактин. Физиологическая роль плацентарного пролактина сходна с таковой ПЛ гипофиза.
Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) продуцируются плацентой в возрастающем количестве, при этом наиболее высокие концентрации этих гормонов наблюдаются перед родами. Около 90% эстрогенов плаценты представлены эстриолом. Его содержание служит отражением не только функции плаценты, но и состояния плода.
Важное место в эндокринной функции плаценты принадлежит синтезу прогестерона. Продукция этого гормона начинается с ранних сроков беременности, однако в течение первых 3 мес основная роль в синтезе прогестерона принадлежит желтому телу и лишь затем эту роль берет на себя плацента. Из плаценты прогесте рон поступает в основном в кровоток матери и в значительно меньшей сте пени в кровоток плода.
В плаценте вырабатывается глюкокортикоидный стероид кортизол. Этот гормон также продуцируется в надпочечниках плода, поэтому кон центрация кортизола в крови матери отражает состояние как плода, так и плаценты (фетоплацентарной системы).
4. Барьерная функция плаценты. Понятие "плацентарный барьер" включает в себя следующие гистологические образования: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, слой мезенхимальных клеток (строма ворсин) и эн дотелий плодового капилляра. Характеризуется переходом различных веществ в двух направлениях. Проницаемость плаценты непостоянна. При физиологической беремен ности проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32-35-й недели беременности, а затем несколько снижается. Это обусловлено особенностями строения плаценты в различные сроки беремен ности, а также потребностями плода в тех или иных химических соединениях. Ограниченные барьерные функции плаценты в отношении химических веществ, случайно попавших в организм матери, проявляются в том, что через плаценту сравнительно легко переходят токсичные продукты химичес кого производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алко голь, пестициды, возбудители инфекций и т.д. Барьерные функции плаценты наиболее полно проявляются только в физиологических условиях, т.е. при неосложненном течении беременности. Под воздействием патогенных факторов (микроорганизмы и их токсины, сенсибилизация организма матери, действие алкоголя, никотина, наркоти ков) барьерная функция плаценты нарушается, и она становится проницае мой даже для таких веществ, которые в обычных физиологических условиях через нее переходят в ограниченном количестве.
Послед.
Послед состоит из плаценты, плодных оболочек (водной, ворсинча той и децидуальной) и пуповины. Послед изгоняется в третьем периоде родов после рождения ребенка.
Плодные оболочки
Ворсинчатая оболочка или хорион – см. вопрос № 32
Водная оболочка или амнион и децидуальная оболочка – см. вопрос №25
Пупочный канатик.
Пупочный канатик (пуповина). Формируется из амниотической ножки, со единяющей зародыш с амнионом и хорионом. В амниотическую ножку из энтодермы задней кишки зародыша врастает аллантоис, несущий фетальные сосуды. В состав зачатка пуповины входят остатки желточного протока и желточного мешка. На III месяце внутриутробного развития желточный мешок перестает функционировать как орган кроветворения и кровообра щения, редуцируется и остается в виде небольшого кистозного образования у основания пуповины. Аллантоис полностью исчезает на V месяце внутри утробной жизни.
На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит 2 артерии и 2 вены. В дальнейшем обе вены сливаются в одну. По вене пуповины течет арте риальная кровь от плаценты к плоду, по артериям - венозная кровь от плода к плаценте. Сосуды пуповины имеют извилистый ход, поэтому пу почный канатик как бы скручен по длине.
Сосуды пуповины окружены студенистым веществом (вартонов сту день), которое содержит большое количество гиалуроновой кислоты. Кле точные элементы представлены фибробластами, тучными клетками, гистио цитами и др. Стенки артерий и вены пуповины имеют различную проницаемость, что обеспечивает особенности обмена веществ. Вартонов студень обеспечивает упругость пупочного канатика. Он не только фиксирует сосуды пуповины и предохраняет их от сдавления и травмы, но и играет как бы роль vasa vasorum, обеспечивая питание сосудистой стенки, а также осуществляет обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью. Вдоль сосудов пуповины располагаются нервные стволы и нервные клетки, поэтому сдавление пупочного канатика опасно не только с точки зрения нарушения гемодинамики плода, но и в плане возникновения отрицатель ных нейрогенных реакций.
Имеется несколько вариантов прикрепления пуповины к плаценте. В одних случаях она прикрепляется в центре плаценты - центральное при крепление, в других сбоку - боковое прикрепление. Иногда пуповина при крепляется к плодным оболочкам, не доходя до самой плаценты - оболочечное прикрепление пуповины. В этих случаях сосуды пуповины подходят к плаценте между плодными оболочками.
Длина и толщина пуповины изменяются в процессе внутриутробного развития. При доношенной беременности длина пуповины в среднем соот ветствует длине плода (50 см). Чрезмерно короткая (3540 см) и очень длинная пуповина могут представлять опасность для плода.
Околоплодные воды.
Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологи чески активной средой, окружающей плод. Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как произ водное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода про исходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод.
Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плаз мы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного раз вития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.
Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. Нарастание объема происходит неравномерно. В 10 нед беременности объем амни отической жидкости составляет в среднем 30 мл, в 13-14 нед - 100 мл, в 18 нед - 400 мл и т.д. Максимальный объем отмечается к 37-38 нед беременности, в среднем составляя 1000-1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании бере менности (41-42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).
Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена 1/3 амниотической жидкости проходит через плод, который загла тывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600-800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен амниотичес кой жидкости осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды.
Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но и сам является источником ее образования. В конце беременности плод продуцирует около 600-800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости.
Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион. Важная роль в обмене вод принадлежит так называемому параплацентарному пути, т.е. через внеплацентарную часть плодных оболочек.
В начале беременности околоплодные воды представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изменяет свой вид и свойства. Из прозрачной она становится мутноватой вследствие попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира и некоторых других веществ.
С химической точки зрения околоплодные воды представляют собой кол лоидный раствор сложного химического состава. Кислотно-основный состав амниотической жидкости изменяется в динамике беременности. Следует отметить, что рН амниотической жидкости коррелирует с рН крови плода.
В околоплодных водах в растворенном виде содержатся кислород и СО2, в них имеются все электролиты, которые присутствуют в крови матери и плода. В амниотической жидкости также обнаружены белки, липиды, угле воды, гормоны, ферменты, разнообразные биологически активные вещества, витамины. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в амнио тической жидкости фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта. Для физиологически протекающей доношенной беременности характерным является оптимальное соотношение между концентрацией в водах лецитина и сфингомиелина, равное 2 (концентрация лецитина в 2 раза выше, чем концентрация сфингомиелина). Такое соотношение этих химических аген тов характерно для плода, имеющего зрелые легкие. В этих условиях они легко расправляются при первом внеутробном вдохе, обеспечивая тем самым становление легочного дыхания.
Важное диагностическое значение имеет также определение концентра ции а-фетопротеина в амниотической жидкости. Этот белок вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в околоплодные воды. Высокая концентрация этого белка свидетельствует об аномалиях развития плода, главным образом со стороны нервной системы.
Наряду с этим известное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах содержания креатинина, которое отражает степень зрелости почек плода.
В околоплодных водах имеются факторы, влияющие на свертывающую систему крови. К ним относятся тромбопластин, фибринолизнн, а также факторы X и XIII. В целом амниотическая жидкость обладает относительно высокими коагулирующими свойствами.
Околоплодные воды выполняют и важную механическую функцию. Они создают условия для осуществления свободных движений плода, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки. Плодный пузырь способствует физиологическому течению первого периода родов.
Многоводие.
Многоводие - количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл.
Этиология: беременность и инфекции (пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции), беременность и экстрагенитальная патология (са харный диабет, резус-конфликтная беременность); многоплодная беременность, пороки развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).
Клиническая картина. Различают:
а) острое многоводие - общее недомогание, болезненные ощуще ния и тяжесть в животе и пояснице, одышка, нарушение сердечной деятельности
б) хроническое многоводие - обычно не имеет клинических проявлений: беремен ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.
Диагностика.
1. Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.
2. Объективное исследование. Отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности (110-120 см при доношенной беременности). Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода.
3. Влагалищное исследование: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры вается, определяется напряженный плодный пузырь.
4. Дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.
Течение беременности.
Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.
Осложнения: невынашивание беременности; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив ных изменений (быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты); синдром сдавления нижней полой вены; гипо трофия плода.
Ведение беременности и родов.
Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.
Если обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.
Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение: спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), оксибаротерапия.
Частым осложнением в родах является слабость родовой деятельности.
Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.
Маловодие.
Маловодие - количество околоплодных вод при доношенном сроке бе ременности менее 600 мл.
Этиология. До настоящего времени не ясна.
Клиническая картина. Симптомы обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен ные шевеления плода.
Диагностика. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. Необходимо провести ультразвуковое исследо вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.
Течение беременности и родов.
Осложнения: невынашива ние; гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода; синдром задержки развития плода; искривление позвоночника, пороки раз вития конечностей у плода вследствие ограничения движения; кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды; сдавление пуповины и смерть плода.
Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно сти назначают родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечения вводят метилэргометрин или окситоцин в конце II периода.
Амниоскопия - трансцервнкальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.
Показания: подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовмести мость крови матери и плода.
Противопоказания: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.
Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологи ческое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осто рожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой от ражается световой луч. Если ос мотру мешает слизистая проб ка, ее осторожно удаляют с по мощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден со судистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зре ния имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование не обходимо немедленно прекра тить.
Амниоцентез — операция, целью которой является по лучение околоплодных вод для биохимического, гормонально го, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несо вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перена шивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. Операцию всегда выполняют под ультразву ковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.
В зависимости от места пункции различают:
а) трансвагинальный амниоцентез. Производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды.
б) транс абдоминальный амниоцентез. После обработки пе редней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, под кожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10—15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ра нение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедре нию ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко.
Противопоказания: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.
Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».
В образовании и интеграции функциональных систем, необходимых для приспособления плода к внешней среде, участвует не только плод, но и мать. Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду. Генетически запрограммирована строгая последователь ность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответ ствии с этапами внутриматочного развития.
Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамигеской функ циональной системой мать-плацента-плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать-плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.
В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обу словленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материн ской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.
Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод-плацен та-мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращает ся в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организ мом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).
Комплексное исследование, проводимое с целью диагностики функцио нального состояния ФПС, должно включать:
1. Оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, ультразвуковой биометрии плода.
2. Оценку состояния плода путем изучения его двигательной активности и сердечной деятельности.
3. Ультразвуковую оценку состояния плаценты.
4. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пупови ны и крупных сосудах плода.
5. Определение уровня гормонов и специфических белков беременности в сыворотке крови матери.
6. Оценку состояния метаболизма и гомеостаза в организме беременной.
Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода.
Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.
Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки форми рования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формиро вания плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.
Течение как первичной, так и вторич ной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Ост рая плацентарная недостаточность возникает вследствие об ширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.
В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная недостаточность харак теризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания бере менности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.
Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность ха рактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и разви вается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задер жке развития и гибели плода.
Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокра щающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и пи тательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плацен ты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, ког да инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охваты вает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и спо собность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентар ных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного крово обращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности: гестоз, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, гармональные наруше ния репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др, системные заболевания.
Факторы риска: влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяже лых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, воз раст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные за болевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).
Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточно сти устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:
регулярное общеакушерское наблюдение;
динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;
допплерометрия;
исследование гемостаза;
определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;
кольпоцитологическое исследование;
КТГ плода;
определение высоты стояния дна матки.
Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацен тарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вслед ствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, ауто иммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.
Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диа гностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременно сти. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пони женным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.
1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствую щие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.).
2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витами ны, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.
3. Целесообраз но применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.
4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения бере менности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.
5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибак териальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, дей ствующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.
6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипер барической оксигенации.
7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (ас пирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобули ны. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза.
Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода являются наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.
Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными ве ществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подхо дит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней по лой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.
Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступаю щей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верх нюю часть туловища.
Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легоч ные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) про ток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кис лородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.
Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вслед ствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть ту ловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравне нию с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой поло вине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального от верстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и вы равнивается отставание в развитии нижней половины тела.
Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии по ступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсер дие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного уста навливается внеутробный тип кровообращения.
Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать теп ла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недоста ток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердеч ных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ульт развуковое сканирование дает возможность установить наличие сер дечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.
В клинической практике УЗИ диагностика в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:
1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива ющегося эмбриона, так как уже в конце первого - начале второго триместров бе ременности могут быть выявлены мар керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);
2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе ременности;
3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла центы и темпов развития плода, их соот ветствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его пред полагаемой массы.
При ультразвуковом исследовании ди агностика маточной беременности воз можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диа метром 0,3—0,5 см. В I тримест ре темп еженедельного прироста сред него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра звукового исследования при беременности ранних сроков является транс вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
УЗИ во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос тировать нарушения их анатомического строения.
Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:
1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вы числение окружности головки плода;
2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа метр живота и его окружность;
3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре делением ее длины. На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.
Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей ших подозрений на отклонение в его развитии.
С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.
Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно установить ее локализацию, толщину, структуру. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона возможно с 5-6 нед беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя ,3-3,6 см.
Современные методы оценки внутриутробного состояния плода: ультразвуковое исследование, амниоцентез, амниоскопия, определение α-фетопротеин, биофизический профиль плода и его оценка, КТГ, допплерометрия.
Определение α-фетопротеина.
Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь ном медицинском центре.
Электрокардиография и фонография плода.
Электрокардиография: прямая и непрямая.
а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.
б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.
Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра щения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02—0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17—0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15—0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.
Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.
Методика теста:
а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)
б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.
Интерпретация теста:
а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)
б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов
|
Параметр |
2 балла |
1 балл |
0 баллов |
|
Нестрессовый тест |
5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения |
2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода. за 20 мин наблюдения |
1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения |
|
Дыхательные движении плода |
Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин |
Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин |
Продолжительность < 30 с или их отсутствие за 30 мин |
|
Двигательная активность плода |
Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин |
1 или 2 генерализованных движений за 30 мин |
Отсутствие генерализованных движений |
|
Тонус плода |
1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин |
Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин |
Конечности в разгибательном положении |
|
Объем околоплодных вод |
Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более |
Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1см, но менее 2 см |
Тесное расположение мелких частей плода. вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см |
в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же , то необходимо экстренное родразрешение
г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).
Критерии оценки биофизического профиля
Преимущества теста:
а) может выполняться в амбулаторных условиях
б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)
в) отсутствие противопоказаний
г) может использоваться в начале III триместра беременности
Недостатки теста:
а) требует навыка специалиста по УЗИ
б) требует больше времени (45-90 мин).
Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проведятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.
Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.
а) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.
б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат ковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции.
в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции:
"немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин);
"слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин
"ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);
"сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).
г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР:
низкая (менее 3 осцилляции в мин),
умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),
высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с.
Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.
Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более.
Децелераций бывают 4 типов:
пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;
ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с;
поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;
вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более.
Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры.
Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по КТГ
|
Параметры |
Баллы |
|||
|
0 |
1 |
2 |
||
|
Базальная ЧСС |
< 100 > 180 |
100-120 160-180 |
120-160 |
|
|
Вариабельность |
Частота осцилляции в1 мин |
<3 |
3-6 |
>6 |
|
Амплитуда осцилляции в 1 мин |
<5 или синусоидальная |
5-9 или > 25 |
10-25 |
|
|
Временное изменение ЧСС |
Акцелерации |
Абсолютное отсутствие (даже при шевелении) |
Периодические |
Спорадические |
|
Децелерацни |
Поздние длительные или Вариабельные |
Поздние кратковременные или Вариабельные |
Отсутствие или пикоооразные |
Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки:
Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;
Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;
Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;
Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние).
Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб.
Доплерометрия - это дополнительный метод ультразвукового исследования, применяется для оценки характера и скорость кровотока в сосудах.
Обоснование: может быть использована непосредственной оценки перфузии у плода и в плаценте. У беременных риски в отношении возникновения фетоплацентарной недостаточности анализ доплеровских кривых позволяет обнаружить угрожаемые состояния плода до клинических признаков внутриутробной гипоксии.
Принципы:
а) принцип доплеровского сканирования в том, что скорость движущегося объекта (эритроцит) может быть определена измерением различия частот звуковых волн, излучаемых и отраженных
б) доплерометрия может быть представлена как определение скорости (или амплитуда частотных перемещений) во времени. Форма полученных волн (так же как и высота пика в каких-либо сосудах) может анализироваться для получения информации о кровотоке и сопротивления в участке циркуляции
в) в извитых сосудах (пуповинная артерия и маточные артерии) угол между источником и сосудом не может быть точно измерен и поэтому абсолютную скорость оценить нельзя. Поэтому используя критерии, не зависимые от угла между источником и сосудом, - соотношение систолической и диастолической частоты как показатель резистентности кровотоку. В основном снижение кровотока в диастолу указывает на возрастающую резистентность.
В доплерометрии применяют ультразвуковые аппараты, снабженные комбинированным датчи ком, содержащим пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, что дает возможность получить изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Для клинической практики наи большее значение имеет определение скорости кровотока в аорте плода, арте рии пуповины и маточной артерии. Производится качественная оценка - анализ кривых скоростей кровотока, определяется максимальная систолическая и ко нечная диастолическая скорости кровотока. Отношения между двумя этими скоростями отражают сосудистое сопротивление периферической части сосу дистого русла, т.е. капиллярной сети плодовой части плаценты.
В III триместре беременности наблюдается интенсивный рост терминаль ного сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать ем кость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением давления в ней и обеспечивает свободный транспорт через синцитиокапиллярную мембрану, улучшение обменных процессов в плаценте за счет повышения скорости кровотока.
При неосложненном течении беременности кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии характеризуются непрерыв ным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы.
При осложненном течении беременности, приводящем к плацентарной не достаточности, отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систоло-диастолическогс давления. Изменение маточно-плацентарного кровотока приводит к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, что выражается в снижении диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины.
Практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в ма точной артерии и сосудах плода, что позволяет выработать рациональную аку шерскую тактику. При этом возможно первичное нарушение кровотока в ма точной артерии (гестоз, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся стойкой гипертензией), при прогрессировании патологического процесса присоединяются нарушения плодового кровотока. Это свидетельствует о деком пенсации адаптационных возможностей плода, что приводит к развитию тяже лой ФПН и ЗВРП. Гемодинамические нарушения могут выявляться только в системе плодового кровообращения при нормальном кровотоке в маточной ар терии. Подобные нарушения характерны для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования ор ганов и систем плода.
Нулевые или отрицательные значения диастолического компонента крово тока, регистрируемые одновременно в артерии пуповины и аорте плода или только в артерии пуповины, свидетельствуют о некомпенсированной ФПН, при которой наступает антенатальная гибель плода. Выявление подобного состоя ния плодово-плацентарного кровотока требует немедленного родоразрешения.
Классификация нарушений гемодинамики плода на основании результатов допплерометрических исследований:
I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода (показатели резистентности в магистральных сосудах плода находятся в пределах нормативных значений);
II вариант – начальная централизация кровообращения плода (повышение сосудистой резистентности в аорте (АОР) и/или средней мозговой артерии (СМА) плода);
III вариант – выраженная централизация плодового кровообращения (повышение резистентности в AОP плода на фоне понижения в СМА);
IV вариант – декомпенсация кровообращения плода («мнимая» нормализация сосудистой резистентности в АОР и СМА плода на фоне ухудшения данных кардиотокографического исследования).
Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цвет ное допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информа ции о скоростях потоков крови в ис следуемых органах. Высокая разреша ющая способность используемых при боров позволяет визуализировать и иден тифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагности ке сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; со судистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомо зов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвитая пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев круг в головном мозге плода). Цветное доплеровское картирование обеспечивает возмож ность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
1. Медико-генетическое консультирование:
Базируясь на достижениях современной генетики, в системе ЗО создаются медико-генетические консультации или кабинеты.
Задачи медико-генетического консультирования:
- профилактика, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний
- изучение причин врожденных аномалий развития, различной акушерской и детской патологии неясной этиологии и прогноз потомства
Основные показания для обследования в медико-генетической консультации:
- врожденное нарушение полового развития (первичная и вторичная аменорея, пороки развития гениталий)
- привычные выкидыши (не менее 50% всех самопроизвольных выкидышей связано с хромосомными аномалиями у плода)
- врожденные пороки развития (или после рождения ребенка с ВПР, или при первом обращении в ЖК)
- кровнородственные браки
- тератогенные воздействия (рентгенологические исследования, тепловые физиотерапевтические процедуры, вирусные инфекции, прием ряда лекарственных препаратов и др.)
- наследственные болезни в семье.
2. УЗИ.
3. Амниоцентез.
4. Цитогенетический метод исследования – культивирование клеток амниотической жидкости.
5. Определение альфа-фетопротеина.
6. Трансцервикальная биопсия или аспирация хориона. Оптималь ный срок проведения биопсии хориона – 7-9 нед беременности. С помощью специального устройства, вводимого через шейку матки, берут несколько миллиграммов ткани ворсинчатого хориона. Перед манипуляцией проводят УЗИ, определяют локализацию хориона, измеряют расстояние от наружного или внутреннего зева до нижне го края хориона для выбора направления и глубины введения биопсийных щипцов или катетера. В полученном материале тщательно отделяют ткани плода от тканей матери. Поскольку клетки хориона в этот период представляют собой активно делящуюся ткань, возмо жен даже прямой метод исследования кариотипа (без культивирова ния). В большинстве случаев, однако, предпочтительно кратковре менное (3-5 сут) культивирование ткани хориона. Исследование ткани хориона может быть использовано для пренатальной диагнос тики пола плода, определения кариотипа и выявления хромосомной патологии, а также проведения биохимического исследования с це лью диагностики болезней обмена.
Преимущества метода биопсии хориона заключаются в быстроте получения результатов и возможности (в случае патологии) прервать беременность в сроке до 12 нед. Недостатком метода является более высокая, чем при амниоцентезе, частота выкидышей.
7. Фетосктия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введенным в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные чи сти плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития, произвести биопсию кожи плода для выявления возможно» кожной патологии (ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, буллезный эпидермолиз, альбинизм) или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии, гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия).
8. Фетоамниография - рентгенологический метод исследования, позволяющий определить обшие контуры и желудочно-кишечный тракт плода с помощью одновременного введения водо- и жирорастворимых контрастных веществ в амниотическую жидкость. Ис следование проводят при сроке беременности 24-26 нед.
1. Грипп - острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным пу тем. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни.
Клинические проявления. Типичный неосложненный грипп начинается ост ро с озноба, слабости, головной боли, болей в мышцах, фебрильной лихорадки. Затем присоединяются признаки поражения респи раторного тракта (ринит, фарингит, ларинготрахеит). Лихорадка длится 3-5 дней, у части больных она имеет двухволновой харак тер. В межэпидемическое время грипп протекает значительно лег че, явления интоксикации выражены слабее.
Течение беременности.
Грипп у беременных нередко протека ет в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Тяжесть течения инфекции прямо пропорциональна сроку беременности.
Осложнения со стороны матери: гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония; летальный исход.
Осложнения со стороны плода: преждевременные роды и самопроизвольный аборт, внутриутробное инфицирование эмбрио на/плода, внутриутробная гибель плода,. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена.
Ведение беременности.
Лечение: постельный ре жим, обильное питье, аспирин при фебрильной ли хорадке. При осложненном течении показаны антибиотики, сердеч ные препараты (с учетом тератогенности). Также проводятся мероприятия по борьбе с преж девременным прерыванием беременности. В период реконвалес ценции показано введение поливалентного внутривенного иммуно глобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.
При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмо ний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). При госпитализации (тяжелые формы) бере менные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационно го отделения для профилактики распространения инфекции.
2. Корь - высокозаразное заболевание, поражающее преимущественно детей. Пик заболеваемости приходится на весну.
Клинические проявления. Начальный или продромальный пери од характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, общим недомоганием, появлением насморка, кашля. Затем по является коревая экзантема в виде мелких красных пятен, расположен ных на слизистых оболочках мягкого и твердого неба. Особое диагно стическое значение имеют пятна Филатова-Коплика, локализующиеся на слизистой оболочке щек и представляющие собой мелкие белесоватые пятнышки, окруженные узкой красной каемкой вследствие некроза эпителия. В конце продромального периода (3-4 день) темпе ратура тела снижается, а затем вновь повышается с появлением сыпи.
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: В пер вый день она появляется на лице и шее, на второй - на туловище, руках и бедрах, на третий - на голенях и стопах, а на лице уже начина ет бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Сыпь - мелкая папуллезная, склонная к слиянию. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, а на их месте остается пигментация в виде бурых пятен и отрубевидное шелуше ние, особенно выраженное на лице и туловище. Также постоянными проявлениями кори являются острый гнойный конъюнктивит, регио нарная лимфаденопатия с увеличением заднешейных, затылочных и подмышечных лимфоузлов. Могут быть боли в животе и жидкий стул.
Течение беременности.
Вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым тече нием с более частым возникновением различных осложнений.
Осложнения: коревая или вторичная бактери альная пневмония, отиты, синуситы, лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, аппендицит, миокардит, коревой энцефалит, самопроизвольный аборт и преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода. В большинстве исследований повышения риска врожденных пороков развития у детей, матери которых во время беременности перенесли корь, не наблюдалось.
Лечение:
а) постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и отхаркивающие средства, ингаляции;
б) если после контакта прошло не более 6 суток, вводят иммуноглобулин 0,5 мл/кг однократно;
в) вторичную бактериальную пневмонию лечат антимикробными препаратами.
Профилактика:
а) иммуноглобулин для в/м введения в дозе 0,25 мл/кг однократно назначают беременным, не имеющим иммунитета к кори, после контакта с больным корью, а также новорожденным, чьи матери больны корью;
б) вакцинация беременным противопоказана. Небеременным, ранее не болев шим корью, а также не имеющим противокоревых антител, проводят имму низацию противокоревой вакциной, 2 дозы с интервалом в 1 мес, не менее чем за 30 сут до наступления беременности;
в) если иммунизация проводилась давно, до зачатия женщине проводят ревак цинацию противокоревой вакциной (2 дозы).
3. Краснуха. Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют.
Клинические проявления. В большинстве случаев бо лезнь протекает легко, и общее состояние больных краснухой страда ет мало, особенно у детей. У взрослых лиц краснуха протекает тяже лее. Самым характерным и выраженным признаком заболевания яв ляется экзантема. Она появляется в течение нескольких часов на не измененном фоне кожи лица и распррстраняется вниз по всему телу. Сыпь преобладает на щеках, разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки ди аметром 2-4 мм, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, не склонные к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно. Другими признаками заболевания являются лихорадка (чаще субфебрильная) и региональная лимфаденопатия (увеличение затылочных лимфоузлов является патогномоничным признаком это го заболевания). Иногда краснуха протекает без сыпи. При этом единственными признаками заболевания является лихорадка и лимфаденолатия. Краснуха может протекать совсем бессимптомно.
Течение беременности.
Беременность не влияет отрицатель но на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери ви рус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться к плоду, частота поражения плода зависит от срока беременности.
Осложнения: врожденные уродства, нераз вивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, само произвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения.
Вирус краснухи проникает через плаценту. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности. В случае заражения краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода состав ляет 50 %, на втором месяце - 22 %, на третьем-четвертом - 6 - 10 %. Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит. Передача вируса от матери плоду происходит трансплацентарно, но описаны случаи присутствия вируса в плаценте без призна ков инфицирования плода.
Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи:
а) Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки;
б) Пороки ССС - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии;
в) Дефекты внутреннего уха - вплоть до глухоты;
г) Пороки развития нервной системы - двигательная и умственная отсталость, микроцефалия, менингоэнцефалит;
д) Внутриутробная задержка развития плода;
е) Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, расщелина нёба.
Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи рожда ются без признаков инфицирования, которые, тем не менее, появляются впо следствии.
Ведение беременности.
Проводится обязательное обследование женщин, планирующих бере менность, на иммунитет к краснухе. В случае выявления серонегативных женщин репродуктивного возраста им показана обязатель ная вакцинация минимум за 2-3 месяца до планируемой беремен ности. При выявлении серонегативных женщин - повтор ное обследование на 3-4 месяце беременности.
При обнаружении IgM или нарастании титра IgG в парных сыво ротках до 16 недель беременности рекомендуется прерывание бе ременности вследствие высокого риска развития пороков плода. Если женщина отказывается прервать беременность, рекомендует ся введение больших доз специфического антикраснушного имму ноглобулина. Также введение этого иммуноглобулина рекомендо вано серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 месяцев беременности, прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке бе ременности. Заболевание краснухой не предусматривает какого-то особого ведения родов или послеродового периода.
Лечение: заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол;
4. Цитомегаловирус. Цитомегаловирус - представитель семейства герпесвирусов, также широ ко распространен в популяции.
Пути передачи: воздушно-капельный, половой, контактный, внутриутробный (траснплацентарный).
Клиника: общее недомогание, головная боль, сильная усталость, повышение температур, увеличение лимфатических узлов, обильные выделения из влагалища, гепатоспленомегалия.
Течение беременности.
Осложнения: отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, поражение ЦНС плода.
Чаще беременные не имеют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых проявляется гриппоподобным синдромом с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.
Всем беременным женщинам, встающим на учет необходимо проводить скрининговые обследования на антитела к цитомегаловирусу.
Лечение:
а) симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяется при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности не известно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обла дает канцерогенными свойствами;
б) иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффектив ность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана.
5. Герпес - группа вирусных инфекционных болезней, которые характеризуются поражениями кожи и слизистых оболочек, а также центральной нервной системы, глаз, внутренних органов.
В природе существуют две разновидности вируса простого герпеса:
а) герпес I типа - в 70% случаев вызывает поражения верхней половины туловища человека (слизистая оболочка или кожа губ, глаз, носа), в 30% - нижней половины
б) герпес II типа - в 70% случаев является причиной возникновения поражений мочеполового тракта (кольпиты, циститы, генитальные язвы, анальные трещины) и лишь в 30% поражается верхняя половина тела
Пути передачи вируса:
Основные пути заражения:
1. Горизонтальный путь - передается при незащищенных половых контактах, если один из партнеров является носителем вируса без симптомов или находится в период обострения инфекции; возможно заражение при орогенитальных контактах. Постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявле ний на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.
2. Вертикальная передача - от матери плоду через плаценту (поражает в основном нервную ткань плода). Заражение также может происходить во время родов, если из половых путей в этот период выделяется вирус.
3. Аутоинокуляция (самозаражение) - перенос инфекции с одного участка тела на другие.
Варианты течения заболевания.
1. При типичном генитальном герпесе на половых губах, на коже промежности, лобке или вокруг заднего прохода появляются мелкие сгруппированные пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. За несколько дней до появления сыпи могут быть прострелы по нерву из-за воспаления нерва, вызванного вирусом герпеса, раздражительность, ломота в теле, боли в суставах, повышение температуры тела (чаще при первичном заражении вирусом). Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем - корочки, которые через 2-3 дня исчезают бесследно, не оставляя на коже ни следа. При очередных обострениях пузырьки появляются всегда в одном и том же месте; язвочки, образующиеся после вскрытия пузырьков, болезненны; корочки после отпадения не оставляют на коже ни рубцов, ни пигментации.
2. При атипичном варианте характерных пузырьков нет, а есть симптомы, нехарактерные для герпеса, но вызванные именно им: выделения из половых путей, зуд, жжение, трещины промежности, половых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек.
3. Вирусоносительство - никаких проявлений заболевания нет, но вирус активно выделяется из половых путей женщины, являясь потенциальным источником заражения партнера и новорожденного.
Также выделяют: первичный, рецидивирующий и нераспознанный герпес.
Течение беременности и родов.
Во время беременности первичный герпес имеет субклиническое течение или остается нераспознанным, на фоне беременности иммуносупрессии могут возникать тяже лые эпизоды. Рецидивирующий герпес более часто рецидивирует, чем вне беременности, хотя может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующая молочница).
В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией с увеличением срока беременности наблюдается уве личение рецидивов герпеса и частоты бессимптомного выделе ния вируса.
Вирус герпеса может передаться плоду внутриутробно, интранатально и постнатально. При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, т.к. неповрежденная плацен та является надежным барьером на пути распространения. При нарушении маточно-плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в не сколько раз. Редко наблюдается постнатальное заражение. Обычно вирус проника ет из инфицированных влагалищных выделений через глаза или но соглотку ребенка.
Осложнения: спонтанные аборты и преждевременные роды (особенно при инфицировании в первой половине беременности); интранатальное заражение плода.
Инфицирование плода при сроке до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед - к преж девременным родам и антенатальной гибели плода в 30 - 40 % случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка.
При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдаются:
а) характерные кожные проявления (герпетические высыпания, изъ язвления);
б) поражения глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит);
в) поражения ЦНС (микро- или гидроцефалия; энцефалит; церебральные некрозы; атрофия головного мозга);
г) гепатоспленомегалия;
д) в тяжелых случаях - менингоэнцефалит, сепсис.
Беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов.
Лечение:
а) При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании.
б) Если заболевание возникло в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, необходимо динамическое УЗИ за развитием и состоянием плода, назначение терапию препаратами, действующими на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодуляторы. Вопрос о прерывании беременности решают индивидуально.
в) В качестве противовирусной терапии применяют ацикловир. Схема лечения определяется сроком гестации. В I триместре при неос ложненной беременности препарат не назначают. Во II триместре назнача ют по схеме: 200 мг перорально каждые 4 часа; при осложнении пневмони ей, энцефалитом, присоединении коагулопатии - внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Наиболее обосновано применение в поздние сроки для предупреждения передачи вируса в родах.
г) Одновременно целесообразно назначать препараты интерферона (виферон, полудан, реаферон), природные антиоксиданты (витамины Е и С).
Ведение родов.
Родоразрешение:
1. Через естественные родовые пути. В родах рекомендуется применение ацикловира, обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций.
2. Кесарево сечение. Показания: первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител), наличие высыпаний накануне родов, выделение вируса из цервикального канала накануне ро дов, тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с на личием резистентности к препаратам ацикловира и преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 часов безводного промежутка). За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрес сивных дозах, т.к. даже оперативные роды полностью не предотвраща ют интранатального заражения плода
В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных, вне зависимости от вида герпетичес кой инфекции у матери, т.к. грудное молоко является источником противогерпетических антител.
6. Хламидиоз. Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно.
Пути передачи инфекции: при половом контакте; при оральном сексе; редко возможен бытовой путь передачи.
Течение и ведение беременности.
У беременных халамидиоз также чаще всего проявляется бессимптомно или в виде воспалительного процесса шейки матки (цервицит).
Осложнения: угрожающие преждевременные роды, многоводие, дородовое излитие вод, плацентарная недостаточность, внутриутробное и интранатальное заражение плода.
Новорожденные в 40-50 % случаев имеют клинически выраженную внутриутробную инфекцию: конъюктивит и пневмонию, фарингит, отит, вулъвовагинит, уретрит. У недоношенных новорожденных после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфическо го миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.
Беременность не влияет на заболеваемость и течение хламидийной инфекции. Влияет ли хламидийная инфекция на беременность, не установле но.
Лечение:
1. Лечение хламидиоза назначают беременным с клиническими проявлениями хламидийной инфекции.
2. Также лечение назначают женщинам, половые партнеры которых страдают негонококковым уретритом.
3. Назначают эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14-21 сут или 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Тетрациклин беременным противопоказан.
7. Микоплазмоз - вызвваемое М. hominis и Ur. urealiticum. Диагностируется у 2 - 8 % беременных.
У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает как бактерионосительство.
Осложнения: невынашивание беременности; хориоамнионит, возникающий при интактных плодных оболочках; плацентиты; внутриутробное заражение плода - задержка роста плода, пневмония, гематогенная диссеминация инфекции (неврологическая симптоматика, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, острая гидроцефалия).
Инфицирование микоплазмами и уреаплазмами диагности руют у 1-3 % новорожденных. При запоздалых диагностике и лечении ВУИ осложнения возникают у 37 - 51 % новорожденных, а при своевременном проведении этиотропной терапии они наблюдаются в 6 раз реже.
Лечение. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной ин фекции являются гентамицин и линкомицин.
8. Листериоз - является типичной внутриутробной инфекцией, возбудите лем является Listeria monocytogenes, принадлежит к семейству коринебактерий. Резервуаром инфекции в природе являются грызуны, от них заражаться могут клещи, блохи, вши. Заражение человека происходит через ЖКТ, воздушно-пылевым, контактным и внутриутробно.
Организм беременной обладает повы шенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происхо дит трансплацентарно после васкуляризации плаценты (на III месяце внутриут робной жизни).
Антенатальное заражение листериозом в ранние сроки беременности бы стро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизволь ным абортом. В более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя в виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в ор ганах и тканях.
У новорожденного клиническая картина врожденного листериоза имеет следующие проявления: аспирационная пневмония; нарушение мозгового кровообращения; отит; поражение ЦНС (менингеальные явления); поражение печени; характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную го ловку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локали зующиеся на спине, ягодицах и конечностях; высыпания можно увидеть и на слизистой оболочке глотки, зева, конъюктивы.
При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается по лучить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Важное значение в диагностике имеет обнаружение специфических антител в крови матери и плода.
Лечение проводят антибиотиками. Ампициллин применяют в дозе 2-3 г/сут в течение недели с повторением курса через 2-4 недели. Детям, у кото рых при рождении отмечались симптомы врожденного листериоза, также пока зано лечение этим антибиотиком.
9. Токсоплазмоз – зоонозное паразитарное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующееся полиморфной картиной и хроническим течением.
Различают врожденную и приобретенную формы болезни.
Источник инфекции - беспризорные и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевый и кишечный). Затем в виде ооцист с фекалиями кошек выводится наружу. Передается через сырое или недостаточно обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в них цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо помытая зелень, овощи, фрукты (с земли) и грязные руки с находящимися на них ооцитами возбудителя.
Путь передачи инфекции - пероральный, гораздо реже чрескожный, трансплацентарный и
гемотрансфузионный (трансплантационным) путями.
Клиника. В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую формы. Острое заболевание начинается постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, температура повышается до субфебрильных цифр. Часто увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, над- и подключичные, реже - подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Размер узлов 1-1,5 см, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота.
Хронический токсоплазмоз - длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Он характеризуется длительной субфебрильной температурой, которая может держаться месяцами с незначительными колебаниями, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является генерализованное увеличение затылочных, шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Поражение центральной нервной системы часто протекает в виде церебрального, базального арахноидита: развиваются гипертензивный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегетососудистые нарушения, отмечается эписиндром. У больных могут наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия, миозит.
Поражение глаз при остром и хроническом токсоплазмозе чаще протекает по типу заднего увеита (очагового хориоретинита). Как правило, последний центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Намного реже возможно развитие кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, конъюнктивита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию и близорукость. У женщин могут развиваться специфические осложнения со стороны гениталий - токсоплазменный сальпингоофорит, первичное или вторичное бесплодие.
Течение беременности.
Беременность не влияет на заболеваемость и течение токсоплазмоза. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15 %. Если женщина заболевает до беременности, такие осложнения крайне редки.
Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий от известной клинической картины заболевания.
Осложнения: а) со стороны матери: при заболевании в I и II триместре беременности - преждевременные роды, самопроизвольный аборт; б) со стороны плода: поражение токсоплазмой плодного яйца, ВУЗР, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, задержка психического развития и эпилептические припадки.
Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока за ражения беременной: чем раньше произошло заражение матери, тем ниже риск заболевания и больше выраженность его проявлений. При заражении в III триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 65 %, при этом у 90 % новорожденных заболевание протекает бессимптом но; при заражении в I триместре риск составляет всего 25 %, однако заболе вание протекает в тяжелой форме.
Ведение беременности.
Диагностика токсоплазмоза у беременных включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунологических) исследований, которые применяют для диагностики токсоплазмоза. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного токсоплазменного процесса. Обследование беременных проводится в женских консультациях при ее первичном обращении.
При подтверждении диагноза и необходимости лечения последнее проводится акушером-гинекологом амбулаторно (в женской консультации), в акушерско-гинекологическом стационаре либо в родильном доме.
При отсутствии жалоб и клинических показаний женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности, не нуждаются в лечении. Абсолютным показанием к назначению лечения является острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводят в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера поражения. При бессимптомном токсоплазмозе, выявленном у беременной назначают препараты группы пириметамина совместно с сульфаниламидами. Курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов. Возможно применение комбинированных препаратов: ко-тримоксазол, потесиптил (триметоприм + сульфаниламиды). Лечение начинают не ранее 12-16 недель беременности, то есть со 2-го триместра с перерывами между циклами 7-10 дней. В перерывах, учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты (в средних терапевтических дозах) и проведение общих анализов крови и мочи.
Показания к прерыванию беременности: при заражении в 1-м триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого либо инапарантного токсоплазмоза, когда большой риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз. Женщины, заразившиеся во 2-м и 3-м триместрах беременности, подлежат лечению. Не показано прерывание беременности и женщинам с хроническим токсоплазмозом и с носительством возбудителя.
Профилактика:
а) соблюдение правил личной гигиены; необходимо мыть руки после контакта с сырым мясом и землей; мясо надо подвергать тщательной термической об работке; беременным следует избегать контакта с кошками.
б) для ранней диагностики проводят серологические пробы. При первом обращении к врачу беременной исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содер жание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обна ружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствии специфических IgM и IgG обследование повторяют на 10 - 12-й и 20 - 22-й неделе беременности.
Тератогенез - возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных бо лезней.
Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований каких-либо лекарственных средств. В быту и на работе беременные нередко контактируют с различными вредными веществами.
Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям:
а) доказана связь между действием фактора и формированием порока развития;
б) эпидемиологические данные подтверждают эту связь;
в) действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития;
в) при редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки разви тия формируются редко.
Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов:
1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.
2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер тератогенного фактора оценить неудается.
3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.
4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.
Основные группы тератогенных факторов:
1. Лекарственные средства и химические вещества – см. след. вопрос
2. Ионизирующее излучение.
3. Инфекции.
4. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.
Ионизирующее излучение.
Тератогенное влияние оказывают: радиоактивные осадки, лечение радио активным йодом, лучевая терапия.
1) Высокие дозы облучения.
Нарушения, возникающие при действии радиации, зависят от стадии внутриутробного развития в момент облучения и его дозы. Чаще всего возни кают микроцефалия, умственная отсталость и задержка роста.
Степень воздействия на эмбрион зависит от срока беременности на момент воздействия:
а) Облучение в предимплантационный период, через 2-4 недели после оплодотворения, вызывает внутриутробную гибель плода (эмбриотоксический эффект) или плод развивается нормально;
б) Воздействие в период органогенеза, через 4-12 недель после оплодотворения, приводит к аномалиям развития, уродствам (тератогенный эффект): наиболее чувствительны мозг (микроцефалия, умственная отсталость), органы зрения (катаракта, микрофтальмия), система кроветворения, наблюдается задержка роста.
г) В период фетогенеза, через 12-16 недель после оплодотворения, наблюдается общая задержка развития плода, задержка умственного развития, возникновение типичных проявлений лучевой болезни, повышенная смертность. После 20 недель последствия такие же, как и при облучении в постнатальном периоде: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного мозга.
г) Генетические воздействия - генные мутации, хромосомные аберрации, которые передаются по наследству.
Доза до 0,25 Гр обычно не вызывает заметных отклонений в общем статусе облученных внутриутробно детей. При дозе 0,25 - 0,5 Гр могут возникать отдельные отклонения в составе крови. Доза 0,5 - 1 Гр обуславливает нерезко выраженные изменения в картине крови, нарушение функции нервной и других систем. Пороговой дозой для острого лучевого поражения принято считать однократное облучение в дозе 1 Гр.
2) Низкие дозы облучения.
Общая частота осложнений у беременных подвергшихся облучению низкими дозами выше, чем в контрольной группе
3) Радиоактивный йод.
Облучение радиоизотопами, введенными в организм матери для исследо вания внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; однако, в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации, может произойти за держка развития щитовидной железы. Во время беременности следует избегать проведения подобных исследований.
Вредные привычки у беременной.
К основным тератогенным факторам этой группы относятся: алкоголизм; курение; кокаинизм; употребление других наркотиков (в меньшей степени).
1. "Алкогольный синдром плода" - термин был введен в 1978 г., распространенность синдрома составляет 1 - 2 на 1000 беременных. Синдром развивается у 30 - 40 % детей, рожденных женщинами, во время беременности часто употреблявшими алкоголь, хотя бы в малых дозах. Синдром включает в себя:
а) пре- и/или постнатальная задержка роста - масса, длина и окружность головы на 10% меньше, чем в норме;
б) поражение ЦНС (неврологические отклонения, отставание в умственном развитии, интеллектуальные нарушения);
в) признаки лицевого дисморфизма (не менее 2) - микроцефалия, микрофтальмия или короткий разрез глаз, тонкая верхняя губа или недоразвитиеверхней челюсти;
г) пороки развития других органов.
Случаи частичных проявлений '"алкогольного синдрома плода" (1-2 признака) у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, называют "алкогольные эффекты плода".
2. Курение. Курение повышает перинатальную смерт ность на 27 % (по данным зарубежных исследований).
У курящих беременных могут развиться следующие осложнения: самопроизвольный аборт; предлежание плаценты; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременная отслойка плаценты; ВУЗР; синдром внезапной детской смерти (у новорожденного).
Согласно данным исследований, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20 %, а у вы куривавших больше пачки - на 35 %. Количество сигарет, при котором не воз растает риск ВУЗР, установить не удалось.
Беременным советуют бросить курить или хотя бы, насколько возможно, сократить количество выкуриваемых сигарет.
3. Кокаинизм - кокаин нарушает обратный захват норадреналина и дофами на, это приводит к повышению адренергической импульсации; содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени.
На плод кокаин действует также, как и на мать, вызывая спазм сосудов, та хикардию и повышение АД. Нарушается маточно-плацентарное кровообраще ние, может развиться плацентарная недостаточность.
Осложнения: самопроизвольный аборт; преждевременные роды; преждевременное излитие вод; внутриутробная гипоксия; ВУЗР; гибель плода; нарушение физического и умственного развития ребенка.
4. Гипертермия - длительный подъем температуры (около 38,90С) у женщи ны в период с 4 по 14 неделю беременности обладает большим тератогенным эффектом, чем кратковременные подъемы до тех же цифр.
У детей, рожденных женщинами, болевшими инфекционными заболева ниями, сопровождавшимися длительной гипертермией, или часто посещавши ми сауну в I триместре беременности, наблюдали следующие пороки развития: задержка роста; дефекты ЦНС - умственная отсталость, микроцефалия, гипотония мышц; аномалии лица - гипоплазия или расщелина верхней губы и нёба, микрофтальмия, микрогнатия и недоразвитие ушных раковин; малые аномалии конечностей, в том числе синдактилия (сращение пальцев).
Производственные факторы также могут оказывать не благоприятное влияние на плод. Процент женщин, занятых на про изводствах по изготовлению синтетического каучука, синтетических волокон, пластических масс, в химико-фармацевтической промыш ленности и др., относительно высок. На этих промышленных пред приятиях женщины широко контактируют с многочисленными хи мическими агентами, которые при несоблюдении техники безопас ности могут оказывать эмбриотропное действие. Отрицательно вли ять на репродуктивную систему женщины и развитие потомства мо гут также высокая температура производственных помещений, шум, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка.
Исследования свидетельствуют, что продукты химическо го производства могут оказывать отрицательное влияние на детород ную функцию женщин, приводя к различным нарушениям развития плода. Тератогенный эффект, являющийся наиболее специфическим последствием прямого действия повреждающего агента на этапе ран него эмбриогенеза, отмечается относительно редко и только при ис пользовании высоких доз или концентраций химического соедине ния. Наибольшего внимания заслуживают те продукты химического производства, которые оказывают эмбриотролное действие при пре дельно допустимых или приближающихся к ним концентрациях. Многие химические соединения, опасные для эмбриона и плода, проникают через плацентарный барьер и могут оказывать прямое токсическое воздействие на плод. Нарушение развития плода для большинства факторов химического производства не имеет специ фического характера. Оно зависит от сроков развития беременности в момент воздействия повреждающего агента и его концентрации в организме.
Профилактика:
1. медицинские препараты беременным следует назначать только те, ко торые испытаны в эксперименте на 3 видах животных и в 3 поколениях;
2. молекулярный вес препарата меньше 100 легко проходим через плаценту;
3. чем ниже распад на ионы препарата, тем выше его проходимость через плаценту;
4. плацента хорошо проницаема до 32 недель беременности;
5. проницаемость плаценты увеличивается при гипоксии и воспалении;
6. при высокой тератогенности любого вещества опасна малая доза;
7. беременным женщинам необходимо исключить употребление алкоголя, табака, наркотиков.
Перинатальная охрана плода.
Перинатальную охрану плода и новорожденного в первую оче редь осуществляют женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения патологии беременных родильных домов, санатории для беременных женщин, терапевти ческие общие и специализированные стационары, диспансеры, по ликлиники для взрослых и детей.
Обеспечение нормального внутриутробного развития плода и здо ровья новорожденного требует организации их перинатальной охра ны по возможности с ранних сроков беременности, когда оплодо творенная яйцеклетка и эмбрион наиболее чувствительны к различ ным вредным воздействиям факторов внешней и внутренней среды. Очень важно своевременно выявить женщин, у которых высока ве роятность гибели или повреждения плода во время беременности и родов. При систематическом наблюдении, надлежащем обследова нии и оздоровлении беременных, рациональном ведении родов уг роза для плода и новорожденного значительно уменьшается. У женщин, которые взяты под наблюдение в ранние сроки беременности, регулярно посещали врача, были полностью обследованы и получа ли необходимое лечение, уровень перинатальной смертности в 2- 2,5 раза ниже ее уровня в целом. Пути перинатальной охраны плода:
1. Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными привычками - важнейшее про филактическое мероприяте женской консультации в организа ции перинатальной охраны плода и новорожденного.
2. Социально-правовая раздел работы женской консультации - освобождение беременных от ночных и сверх урочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и пе реносом тяжестей сверх допустимых норм, перевод беременных на более легкую работу и др.
3. Отбор и направление беременных женщин в различные стационары для госпитализации в профилактических и лечебных целях: около 30 % женщин, состоящих на учете, нуждаются в госпитализации в отделения патологии беремен ных акушерских стационаров и около 5 % должны оздоравливаться в отделениях санаторного или полусанаторного типа. Большое значе ние имеет профилактическая госпитализация беременных с экстрагенитальными заболеваниями в первом триместре беременности для квалифицированного решения вопроса о возможности сохранения беременности.
4. Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание перинатальных центров, которые предназначаются для оказания высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам груп пы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика представляющих угрозу и патологических состояний матери и плода, при необходи мости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной па тологии, своевременно и адекватно проводится интенсивное лече ние новорожденных, в том числе недоношенных. Создание перинатальных центров на базе акушерских стациона ров, обеспечивающих организацию всей акушерской помощи в реги оне с использованием высокого уровня перинатальной технологии, является перспективным резервом снижения перинатальной заболе ваемости и смертности.
Улучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров по оказанию лечебно-профилактической по мощи беременным, снижению лечебно-диагностических и организационно тактических ошибок способствует создание акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. В своей работе по перина тальной охране плода и новорожденного они используют возможно сти городских, областных и республиканских специализированных учреждений и консультаций «Брак и семья», медико-генетических консультаций, кабинетов и лабораторий, профильных кафедр и на учно-исследовательских институтов.
5. Профилактическая работа и правильное сексу альное воспитание молодежи.
Большую роль в сохранении репродуктивного здоровья родите лей имеют центры планирования семьи, деятельность которых на правлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.
6. Повышение квалификации и обмен опытом врачей женских консультаций, стационарной акушерской помощи, терапевтов, неонатологов, анестезиологов и других специалистов.
Целесообразно проведение кратковременных курсов информации по новейшим достижениям перинатологии для врачей различных специальностей силами сотрудников НИИ и профильных кафедр, а также совместных научно-практических конференций акушеров-ги некологов, терапевтов, педиатров, анестезиологов, генетиков, мор фологов и других специалистов.
Лекарственные средства.
На основании рекомендаций FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности:
а) Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример - хлорид калия.
б) Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей ,матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример - инсулин.
в) Категория С. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример - изониазид.
г) Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от применения превосходит возможное побочное действие. Пример – диазепам.
д) Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример - тетрациклины, изотретиноин (изомер витамина А или выокие дозы самого витамина А, более 8000 БД в сутки)).
Основные тератогенные лекарственные средства и химические вещества: метотрексат, андрогены, бусульфан, каптоприл, варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, фенитоин, эналаприл, этретинат, йодиды, карбонат лития, тиамазол, пеницилламин, изотретийоин, тетрациклины, талидомид, триметадион, вальпроевая кислота, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), пириметамин (в исключительных случаях по абсолютным показаниям назначают только в III триместре); производные хлордифенкла, ртуть.
Безвредны для матери и плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин (группа макролидов), клиндамицин, ванкомицин, изониазид (применяется для лечения активных форм туберкулеза, но профилактическое лечение беременным не назначают).
Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно, поэтому беременным назначается в крайних случаях: имипенем, азитромицин (группа макролидов), азтреонам (группа монобактамов, действует на анаэробные грамотрицательные палочки), хлорамфеникол, препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и др.) в связи с их ото- и нефротоксичностью, метронидазол (может оказывать канцерогенное действие на плод), рифампицин (есть сведения об аномалиях развития конечностей, в связи с этим более безопасным является этамбутол), относительные противопоказания во время беременности имеет зидовудин, применяемый для лечения ВИЧ-инфекции (канцерогенное и тератогенное действие его не изучено, но исследования показали, что он снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ).
Перинатальный период - начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).
Перинатальная смертность - важнейшим показате лем качества деятельности женской консультации и родильного дома. Она отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.
Живорождение - полное изгнание или извлечение про дукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжи тельности беременности, причем плод после такого отделения ды шит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебие ние, пульсация пуповины или произвольные движения мускулату ры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как: жи ворожденный.
Мертворождение - смерть продукта зачатия до его пол ного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других призна ков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или само произвольные движения мускулатуры.
Масса при рождении - результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения.
Низкая масса тела - масса тела живорожденного или мертворожденного менее 2500 г (включая 2499 г).
Очень низкая масса тела - масса тела живорож денного или мертворожденного менее 1500 г (включая 1499 г).
Чрезвычайно (экстремально) низкая масса тела - масса тела живорожденного или мертворожденного менее 1000 г (включая 999 г).
Перинатальная смертность включает мертворождение (наступление смерти до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (наступление смерти в течение 168 ч после рождения ребенка).
Методика расчета:
Перинатальная смертность:
Коэффициент мертворождаемости:
Ранняя неонатальная смертность:
В Европейском регионе показатель перинатальной смертности колеблет ся от 5 до 20, в том числе в Беларуси показатель перинатальной смертности составляет 5,3 (2005 год).
Показатель «мертворождаемость» включает два компонента: мертворождаемость до начала родовой деятельности (антенатальная, или пренаталъная, смертность) и мертворождаемость во время родов (интранатальная смертность). Оба показателя рассчитываются аналогич ным способом с учетом срока гибели детей.
С помощью указанных интенсивных показателей можно оценить уровень мертворождений, смерти детей в ранний неонатальный и перинатальный период среди всех родившихся детей, в том числе недоношенными, а также качество медицинской помоши беремен ным, роженицам и новорожденным. Они позволяют сравнить уро вень мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности на разных административных территориях.
Структура перинатальной смертности: а) антенатальная (пренатальная) смертность; б) интранатальная смертность; в) ранняя неонатальная смертность.
Все случаи ПС можно разделить на: а) предотвратимые, б) условно предотвратимые, в) непредотвратимые (ВПР, патология плаценты и пуповины)
1. Непосредственные (в порядке убывания по частоте) - смертельное осложнение патогенетически вытекающее из основного патологического состояния (состояний).: 1) асфиксия, 2) ВПР, 3) родовая травма, 4) легочная патология плода, 5) гемолитическая болезнь
2. Основные: 1) хронические заболевания женщины, 2) преждевременные роды, 3) токсикозы беременности, 4) патология плаценты и пуповины, 5) осложненные роды
3. Способствующие (фоновые) - состоя ния изменяющие реактивность организма, что в итоге обеспе чивает неблагоприятное течение процесса, явившегося пер воначальной причиной смерти, и возникновение смертельных осложнений: 1) возраст моложе 16 лет и старше 30 лет у первородящих, 2) неблагоприятные экологические факторы, 3) профессиональные вредности, 4) вредные привычки родителей, 5) интервал между родами больше 5 лет, 6) масса ребенка меньше 2 кг или больше 4 кг.
См. вопрос №47
Строение женского таза.
Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).
В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очер таниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпе реди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости в женском тазе параллель ны друг другу, а в мужском сходятся.
Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.
Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.
Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16- 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой. После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная костная масса - тазовая кость.
На подвздошной кости различают верхний отдел - крыло и нижний - тело. На месте их соединения образуется перегиб, называемый дугообразной или бе зымянной линией. На подвздошной кости следует от метить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщен ный край крыла - подвздошный гребень - имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спере ди он заканчивается передней верхней подвздошной остью, а сзади - задней верхней подвздошной остью. Эти две ости важны для определения размеров таза.
Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откры тый кпереди, в области угла кость образует утолщение - седалищный бугор. Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с ниж ней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ - седалищная ость. На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку, располо женную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырез ку.
Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней и нижней. Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение.
Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав. Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образу ют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень, переходящий кзади в linea arcuata под вздошной кости.
Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усе ченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) - книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс.
Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях кос тей таза имеются хрящевые прослойки.
Женский таз с акушерской точки зрения.
Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.
Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз проис ходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и опреде лении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформаци ях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщи ну родоразрешают путем операции кесарева сечения.
Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые - се далищные кости, переднюю - лобковые кости с лобковым симфизом. Верх няя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия, ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырез ками и связками. Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие, имеющее форму треугольника с округленными углами.
В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выде ляют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.
Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты и равен 11 см.
В плоскости входа в малый таз разли чают еще анатомическую конъюгату - расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величи на анатомической конъ югаты равна 11,5 см. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками ду гообразных линий. Он со ставляет 13,0-13,5 см.
Косые размеры плоскости входа в малый таз представ ляют собой расстояние меж ду крестцово-подвздошным сочленением одной сторо ны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, ле вый — от левого. Эти разме ры колеблются от 12,0 до 12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза спе реди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — середи ной пластинок, закрываю щих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвон ков. В широкой части полос ти малого таза различают 2 размера: прямой и попе речный.
Прямой размер - расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.
Поперечный размер - расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплош ного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним кра ем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера.
Прямой размер - рассто яние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см.
Поперечный раз мер - расстояние между ос тями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.
Плоскость выхода из ма лого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сза ди - верхушкой копчика.
Прямой размер - рас стояние между нижним краем симфиза и верхушкой коп чика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по ро довому каналу (через плос кость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличи вается на 1,5-2,0 см и ста новится равным 11,0-11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седа лищных бугров. Он равен 11,0 см.
При сопоставлении раз меров малого таза в различ ных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в ма лый таз максимальными яв ляются поперечные размеры, в широкой части полости мало го таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи. Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплош ное костное кольцо. Третья параллельная плоскость - спинальная. Она про ходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.
Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в поло сти малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.
Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при переме щении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).
По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что при водит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лор доза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 нед. беременности в поста новке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32—34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3—4°, составляя 48-50°.
Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных при боров, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также руч ным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит — угол наклоне ния таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотно шению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бед рами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрыва ются сомкнутыми бедрами.
Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклоне ния таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз располо жен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.
Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол накло нения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возни кать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мяг ких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвиже ния плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.
Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине приве сти к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подло жить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол накло нения таза увеличивается.
В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре лость.
Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.
Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро видной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.
В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.
Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по ложение плода продольное, и это положение — нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ ется поперечным. Если длинная ось плода и длинная ось мат ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода — косое.
Поперечные и косые положения плода — патологические.
Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо — значит позиция плода вторая.
Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име ется средний вид.
Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.
Под предлежанием понимается отношение к плоскости вхо да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.
Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.
Членорасположением плода в матке называется взаимоотноше ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови щем — с другой.
Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.
Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней.
На головке плода различают следующие размеры:
а) малый косой размер, имеющий на правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;
б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;
в) большой косой размер, который имеет на правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го ловки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;
г) вертикальный или отвесный размер, имею щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;
д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.
Большой поперечный размер — это расстояние ме жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;
Малый поперечный размер — это расстояние меж ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со ставляющее 8 см.
Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важ ными диагностическими ориентирами:
а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;
б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про должением, исходя из большого родничка;
в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;
г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.
Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок — место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве нечных.
Малый родничок. Этот родничок располо жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.
При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).
Анамнез должен охватывать следующие вопросы:
1. Фамилия, имя, отчество, адрес.
2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.
3. Возраст.
4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфек ционные заболевания, оперативные вмешательства.
5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психи ческих заболеваний, многоплодных беременностей и др.
6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.
7. Менструальная функция: время появления и установления менструа ций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезнен ность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструаль ном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструа ции.
8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, про должительность брака, если он не первый, время последнего полового сноше ния.
9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболе вания, лечение, исход.
10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.
11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема арте риального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.
12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.
Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
а) наружное акушерское исследование: осмотр, изме рение, пальпация и аускультация.
Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.
На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.
При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При раз личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.
Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.
Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.
Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры:
Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см.
Dictantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедрен ных костей; в норме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V пояснично го позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышеле жащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми от ростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на се редину верхнего края лонного сочленения.
Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ водят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые приклады ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.
Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измерен ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели чина индекса Соловьева до 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.
Пальпация. Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.
1. Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты вали ее дно.
2. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на пряжение, болезненность, симметричность.
3. Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа щую часть и определяют головка это или тазовый конец.
4. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.
Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.
Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.
При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.
Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.
б) внутреннее акушерское исследование
Влагалищное акушерское исследование позволяет опреде лить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки мат ки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.
При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие ус ловия:
1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобед ренных суставах и разведя их в стороны;
2) таз женщины должен быть несколько приподнят;
3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;
4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раство ром;
5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической опе рацией.
Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр на ружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расши рение вен, остроконечные кондиломы и др.
Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматри вает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.
В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.
Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, на личие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складча тость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверх ности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диаго нальную конъюгату.
Диагональная конъюгата - расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это рас стояние равно 13 см.
По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истин ной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см.
Истинная или акушерская конъюгата — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость мало го таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние рав но 11 см.
Исследование при помощи зеркал. Производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).
Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст венно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промеж ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по степенно, выводя зеркало из влагалища.
в) дополнительные методы исследования (см. вопр. «Современные методы исследования в акушерстве»).
Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):
1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).
2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму
3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.
4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.
При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.
Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:
- у женщин, поступающих во II периоде родов
- у женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)
- у женщин с тяжелой формой гестоза
- у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей
Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.
2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.
Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:
а) беременные и роженицы, имеющие:
- острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)
- лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)
- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)
- внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)
- грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)
- гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки
- острый и подострый тромбофлебит
- пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек
- проявления инфекции родовых путей
- токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез
- диарею
б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:
Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:
- повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)
- повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше
- субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня
- гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры
- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)
- диарею
Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.
Оценка готовности организма женщины к родам.
В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом - маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов.
Методы определения готовности организма женщины к родам.
1. Определение зрелости шейки матки – определяется при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен сложными механизмами морфологической перестройки ткани шейки матки во время беременности. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс перестройки начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву, поэтому размягчение внутреннего зева в процессе "созревания" шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов "созревания" шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков различают 4 разновидности состояния шейки матки: "незрелая", "созревающая", "не полностью созревшая" и "зрелая".
Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Г. Г. Хечинашвили
|
характеристика признака |
степень зрелости шейки матки |
|||
|
"незрелая" |
"созревшая" |
"не полностью созревшая" |
"зрелая" |
|
|
консистенция шейки матки |
плотная или размягчена только по периферии |
размягчена не полностью, определяется плотноватая ткань по ходу шеечного канала |
размягчена почти полностью, за исключением области внутреннего зева |
размягчена полностью |
|
длина влагалищной части шейки матки и шеечного канала |
влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, иногда очень длинная (4 см и более) |
влагалищная часть шейки матки слегка укорочена (4-3 см длиной), шеечный канал длиннее влагалищной части более, чем на 1 см |
влагалищная часть шейки матки укорочена (3-2 см длиной), шеечный канал на 1 см длиннее влагалищной части |
влагалищная часть шейки матки резко укорочена (2 см и менее), шеечный канал соответствует по длине влагалищной части шейки или длиннее ее не более, чем на 0,5 см |
|
степень проходимости шеечного канала и его форма |
наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца |
у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца (реже проходим для одного пальца до внутреннего зева), у повторнородящих проходим для одного пальца до внутреннего зева; шеечный канал изогнут, имеется резкий переход его в нижний сегмент |
шеечный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, нет плавного перехода шеечного канала в нижний сегмент |
шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев, не изогнут, плавно переходит в нижний сегмент |
|
толщина стенок влагалищной части шейки матки |
2 см |
1,5 см |
1 см |
0,5 см |
|
состояние нижнего сегмента матки |
предлежащая часть через своды определяется неотчетливо |
предлежащая часть через своды пальпируется недостаточно отчетливо |
предлежащая часть через своды пальпируется довольно отчетливо, но ориентиры на ней определить нельзя |
через своды отчетливо пальпируется предлежащая часть плода, ориентиры определяются |
|
расположение шейки в полости малого таза |
расположена в стороне от проводной оси таза (отклонена кзади, реже кпереди), наружный зев на середине расстояния между верхним и нижним краем лобкового сочленения |
отклонена от проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше |
располагается ближе к проводной оси таза; наружный зев - на уровне нижнего края симфиза, иногда несколько ниже |
располагается строго по проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне седалищных остей |
Существует также упрощенная шкала оценки степени "зрелости" шейки матки по Е. Х. Бишопом (см. вопрос «Предвестники родов»)
2. Окситоциновый тест.
а) Метод определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 минут должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно "толчкообразно": по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Считается, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут.
б) Метод по прогнозированию срока родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.
в) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схватки, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1 - инертность матки; 2 - малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3 - хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
г) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4-0,6 - позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
3. Нестрессовый тест. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
4. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
5. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
1 цитотип - поздний срок беременности или навикулярный тип мазка. Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со 2 триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее, чем через 10 дней.
2 цитотип - незадолго до родов. В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6%. Роды могут наступить через 4-8 дней.
3 цитотип - срок родов. В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней.
4 цитотип - несомненный срок родов. В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер ("красные тени"). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид "стертого" или "грязного". Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов.
О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:
• за 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");
• опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2—3 нед до родов);
• выпячивание пупка;
• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи ны - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь ко дней до родов);
• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
• понижение двигательной активности плода;
• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
• усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;
• шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.
"Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследо вании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммар ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов — "зрелой".
Шкала оценки "зрелости' шейки матки
|
Признаки |
Степень "зрелости", баллы |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
Консистенция шейки матки |
Плотная |
Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена |
Мягкая |
|
Длина шейки матки, сглаженность |
Больше 2 см |
1-2 см |
Меньше 1 см или сглажена |
|
Проходимость канала, зева |
Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца |
Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева |
Больше одного пальца, при сглаженной шейке более 2 см |
|
Положение шейки |
Кзади |
Кпереди |
Срединное |
Объективные клинические признаки:
1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин
2. сглаживание и раскрытие шейки матки
3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью
4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.
Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.
В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.
Нормальный прелиминарный период:
1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.
2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.
3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.
4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный и др.
5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.
6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.
Патологический прелиминарный период:
1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;
2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.
3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.
4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.
5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):
шейка матки, как правило «незрелая»;
не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;
при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;
отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;
при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.
7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.
8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.
Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.
1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно.
2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.
3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE2 (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.
4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют интравагинальный Простин E2 гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е2 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).
5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.
6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч.), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить беременной сон-отдых: повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% – 2 мл) и 20 мг промедола (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% – 10-20 мл.
7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, расположенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, продолжительностью 2-2,5 часа.
8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств – окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.
9. Комбинированное применение седативных, аналгетических, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.
10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.
Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.
Существует множество теорий причин развития родовой деятельности.
Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интим ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.
Сторонники механической теории считали, что причинами воз никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.
Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком плекс).
Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег чающих координацию соматических функций.
Важная часть координационных центров родовой деятельности находит ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.
Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.
Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: a1- и b2- адренорецепторами. a1- адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; b2- адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Перед родами увеличиваются количество и активность a1- адренорецепторов и М-холинорецепторов.
Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.
Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.
Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с a1- и b2- адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на a1- адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет рий связано с взаимодействием их с b2- адренорецепторами.
Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии оп ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокраще ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).
Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:
• увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио метрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов;
• повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что уве личивает чувствительность клеток миометрия к раздражению;
• депонируется кальций в саркоплазматической сети;
• повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас када" с образованием простагландинов.
Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки.
В развитии родовой деятельности ключевую роль играют пpостагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простаглан динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова нием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов.
Простагландины стимулируют следующие процессы:
• образование на мембране (-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);
• обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);
• угнетение продукции окситоциназы.
Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина.
Окситоцин - важный регулятор сократительной деятель ности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.
Действие окситоцина связано со следующими процессами:
• усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы шечной клетки;
• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;
• возбуждение a1- адренорецепторов;
• угнетение активности холинэстеразы.
В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру ются частота и амплитуда схваток.
Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через a- рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.
Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве личения скорости кровотока в ней.
Гис тамин - способствует выработке гипофизом окситотических веществ.
Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.
Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:
• при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно го лактогена);
• выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич но окситоцину матери;
• перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной.
• ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов.
Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке.
Для начала родов имеют следующие процессы, проис ходящие в матке:
• увеличение в мпометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократи тельного белка актомиозина, веществ, игра ющих роль в энергетических процессах мышечной ткани;
• изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.
В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.
С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо лагается в дне матки, ближе к правому углу.
Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов:
первый этап характеризуется состо янием зрелости гормональной регуляции плода
второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке
третий этап - синтезом утеротоничес ких соединений.
В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:
1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;
2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз буждение центра парасимпатической нервной системы;
3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб лении продольных;
4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на ступает максимальное расслабление продольных;
5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со кратительных белков миометрия.
Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит из гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.
Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).
Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен ности.
Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.
Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, для щиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.
О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).
Между предвестниками и началом родов может быть прелими нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).
С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.
Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.
Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:
1 - сокращение начинается в области дна и трубных уг лов матки, оно наиболее сильное;
2 - менее сильно сокращается тело матки;
3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.
Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша ется и переходит в паузу.
Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.
Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.
Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.
Периоды родов.
Различают три периода родов:
I - период раскрытия;
II - период изгна ния;
III - последовый период.
1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:
а) сокращение мышечных волокон - контракция;
б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция;
в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.
У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:
(-4) – головка высоко над входом малого таза
(-3) – головка над входом малого таза
(-2) – головка прижата ко входу малого таза
(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз
(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз
(+1) – головка в широкой части малого таза
(+2) – головка в узкой части малого таза
(+3) – головка на тазовом дне
(+4) – головка врезывается или прорезывается.
Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:
а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);
б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;
в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу зырь разрывается во время схватки (60%);
г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.
В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:
а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.
б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.
в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.
Ведение родов в период раскрытия.
В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.
1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.
2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.
3. В период раскрытия следует следить:
- за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);
- за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.
- за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);
- за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):
ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,
В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - сла бость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель ность.
Для регистрации родовой деятельности можно использовать:
а) клиниче скую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,
б) наружную гистерографию (используя кап сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);
в) внутреннюю гистерогра фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ ном с научной целью;
г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.
- за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;
- за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;
- за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;
- за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека ции.
4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды - при по ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль ном зале и другим показаниям.
5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.
6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.
Боль - своеобраз ное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих ор ганические или функциональные нарушения в организме. По данным А.П. Ни колаева, непосредственными причинами раздражения интерорецепторов мат ки, родовых путей и возникновения родовой боли являются следующие факто ры:
1) раскрытие шейки матки;
2) сокращение матки и натяжение маточных связок париетальной брю шины;
3) раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие на тяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;
4) чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относи тельных препятствий ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;
5) сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосу дов, представляющих весьма обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;
6) изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокра щения матки и временно возникающей ишемии матки.
При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положе ния:
1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия;
2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода;
3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть дос тигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз;
4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую дея тельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;
5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях.
Основная задача - это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах.
Обезболивание физиологических и патологических родов.
Для обезболивания родов используются:
а) немедикамен тозные методы:
- методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия;
- методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок;
- методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм.
б) медикаментозные методы обезболивания родов: неингаляционная ане стезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия.
Немедекаментозные методы лечения.
Психопрофилактика. Цель ее - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбеж ности, гнетущее чувство страха; способствовать созданию нового представле ния о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в про цессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевого ощущения.
Важный психологический момент - присутствие мужа или другого близ кого роженице человека при родах, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, ко торые будут вести роды.
Методы, активизирующие пери ферические рецепторы: гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция и др. Под действием теплых ванн активируются температурные и тактильные рецеп торы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Гидротерапия умень шает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию. К недостаткам метода родов под водой относятся трудности обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и пло дом, за моментом излитая околоплодных вод и др. Касание и массаж - стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность гиалиновых волокон. Эти стимулы передаются более бы стро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм недостаточно ясен. Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схват ки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влия ния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. Чрескожная электронейростимуляция с использованием аппарата "Дельта-101" - это использование одноканального электростиму лятора, генерирующего несимметричные биполярные импульсы. Частота следо вания импульсов 3-0-120 Гц, сила тока 10-60 МА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Процедура не оказывает отрицательного влия ния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, со стояние новорожденного. Имеется положительный опыт использования водного блока - для этого внутрикожно вводят по 0,1 мл стерильной воды в четыре точки в области края крестца, или около него, после чего отмечается снижение боли в течение 2 часов. Также эффективными считаются отвле чение внимания рожениц (музыка, телевидение), аудиоаналгезия - т.е. использование шумов ("шум моря", "шум падающей волны") и др.
Медикаментозные методы обезболивания родов.
При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов сле дует помнить, что нет ни одного седативного, снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту. Поэтому для обезболи вания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных средств и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учиты вать и время (период родов) введения лекарственных средств. Назначение обез боливающих средств проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а пре кращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезнен ные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод по сле его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:
- снятие отрицательных эмоций, страха;
- обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;
- отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;
- полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;
- сохранение сознания роженицы, способствовать ее активному участию в родовом акте;
- отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
- простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
Последовательность действий при проведении обезболивания во вре мя родов:
1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шей ки матки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия на пряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др);
2. при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное при менение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;
3. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной ро довой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии.
Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.
Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.
Промедол назначают 2% - 1,0 внутри мышечно. Действие начинается через 10-20 мин после введения и продолжает ся 2 ч. Его можно применять с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родо вая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.
Морадол, анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы, является высокоактив ным средством обезболивания самопроизвольных родов. Анальгетический и седактивный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном - через 5 мин, с максимальным проявлением через 30-45 мин. Длительность действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сер дечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.
Трамал для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 часа. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.
В практической деятельности часто используется комбинация обезболи вающих седативных и спазмолитических средств.
1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0
2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверина гидрохлорид 2%-2,0
3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.
4) трамал 100 мг + димедрола 20 мг + но-шпа 40 мг.
После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается моно тонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.
В акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу. Показания: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Применяют 20% натрия аксибутирата. Вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг, через 5-20 мин после премедикации (2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% 1 мл пипольфена внутримышечно). ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.
Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные ане стетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вды хаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.
Закись азота назначают в I периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течении всей схватки. Смесь содержит 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляции закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.
Трилен обладает более выраженным анальгетическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%.
Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состоя ние матери и плода.
Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне XI, XII грудных и I поясничного, а также II-IV крест цовых позвонков.
Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выра женными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой сте пени.
Противопоказания: инфекционное по ражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, коли чество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке.
Проводит ДПА только анестезиолог.
Осложнения: головная боль, боль в спине, артери альная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения.
2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составля ет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:
а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;
б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;
в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;
г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, ту житься.
После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие ка ждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к ту ловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принима ет цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к вы ходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называет ся врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки, что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.
Положение головки плода по отношению к плоскостям таза
|
Место положения головки |
Данные наружного исследования |
Данные влагалищного исследования |
|
Головка над входом в таз |
Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в бо ковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук |
Полость малого таза вся свобод на (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыс, если он достижим). Нижний по люс головки достигается с трудом. Стреловидный шов обычно в поперечном направлен |
|
Головка прижата ко входу в таз (или ограниченно подвижна) |
Головка лишена свобод ных движений, сместить ее вверх можно лишь с тру дом. Пальцы рук можно подвести под головку, сметив последнюю |
Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки; при надавливании она отходит вверх |
|
Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз |
Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке |
Легко достигается головка и область малого родничка. Крест цовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. Мыс при сужении таза можно достичь согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой верхний край лобкового сочленения |
|
Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза) |
Над входом в таз паль пируется меньшая часть головки. Пальцы иссле дующих рук легко сбли жаются. Головку можно с трудом достичь по Пискачеку |
Верхняя часть крестцовой впадины (2/3) выполнена голов кой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков - седалищные ости. Спереди - нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости. |
|
Головка в широкой части полости малого таза |
Головка в полости малого таза, сверху определяется ее незначительная часть |
Головкой заняты 2/3 лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца. Доступны исследованию седалищные ости, IV и V крестцовые позвонки и копчик. Голова согнута, стреловидный шов в одном из косых размеров |
|
Головка в узкой части полости малого таза |
Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпиру ется шеечно-плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку |
Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости |
|
Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза) |
Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку |
С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки |
Ведение родов в период изгнания.
Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная систе мы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфик сия плода.
В периоде изгнания необходимо:
1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.
2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжитель ность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сег мента матки.
3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, ис пользуя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влага лищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятст вий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может при вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с после дующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.
4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут.
5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупрежде ния разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:
- цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;
- отек наружных половых органов;
- блестящая промежность;
- бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.
При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).
6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделе ния могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повре ждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в та зобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.
8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности, при котором надо соблюдать следующие условия:
1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;
2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания разме ром (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;
3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца про изводят сверху вниз;
4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фикси руется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сво дят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю.
С рождением плода заканчивается второй период родов.
Оказание акушерского пособия.
Ручное пособие - «защита промежности», или «поддерживание промежнос ти». Все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию го ловки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тка нями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоя нии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).
Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.
Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возмож но вне потуг, а не на высоте их.
Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описа но в первом моменте).
Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает ся опасность травмы промежности и травмирования головки плода.
Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия - сде лать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благо даря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на голов ку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопро тивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней кровообращения.
Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец - к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших поло вых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезы вающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровооб ращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляе мость тканей на разрыв.
Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стре мительное продвижение.
Четвертый момент - регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля ется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги - выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фик сируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто ды шать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно припод нимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показы вается сначала лоб, затем личико и подбородок.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло да. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со вершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во вре мя прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промеж ность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и береж но выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.
Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию либо эпизиотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с размозженными краями.
Срединная эпизиотомия (перинеотомия) – срединный разрез промежности в сторону ануса.
Латеральная эпизиотомия – разрез на одной или двух сторонах по направлению к внутренней поверхности бедра, глубиной не менее 2 см.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочное предлежание - такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. Иногда наблюдается асинклитическое вставление головки. Асинклитизм может быть передним, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов располагается ближе к мысу), и задним, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов ближе к лонному сочленению). В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).
Первый момент - сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.
Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.
При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная между большим и малым родничками.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. илиСтреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди90 у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.
Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.
Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.
1. Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки.
2. После рождения ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона.
3. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного берут пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), предварительно протерев веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2-3 капли 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), для профилактики гонобленореи.
4. Накладывают на пуповину зажимы Кохера:
1-ый – на расстоянии 10 см от пупочного кольца;
2-ой – на расстоянии 8 см от пупочного кольца;
3-ий – как можно ближе к наружным половым органам женщины.
Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают марлевым шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната.
5. Ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят в манипуляционно-туалетную комнату для новорожденных при родовых палатах.
6. Акушерка моет руки под проточной водой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины, используя пакет для вторичной обработки. С помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком с 95% этиловым спиртом. Затем на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца шелком №6 (две ниточки) сильно завязывают пуповину, протягивая нитку от себя, а затем два раза перевязывают пуповину с другой стороны. Вместо ниток можно использовать специальные скобки. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 0,5-1 см от перевязки. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации по системе AB0, объемной сочной пуповине, недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения инфузионной и трансфузионной терапии, лигатуру накладывают на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца.
7. Тупфером, смоченным 5% раствором калия перманганата, обрабатывают срез культи, затем остаток пуповины, на расстоянии 1 см от пупочного кольца обрабатывают кожу и шелковую нить. На культю накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.
8. Производят первичную обработку кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом (60 мл) из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, удаляют с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополаскивают струей теплого раствора калия перманганата 1:10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу осушают стерильной пеленкой.
9. Производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на весах (вес пеленки вычитают). Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Рост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы – по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь – по линии сосков и подмышечных впадин. На руки ребенка привязывают браслетки, а поверх одеяла повязывают медальон, на которых написаны фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения.
10. Ребенка помещают в индивидуальную кровать и в течение 2 часов ведут постоянное наблюдение за его состоянием. Через 2 часа после рождения ребенку проводят вторично профилактику гонобленореи.
11. Ребенка переводят в отделение новорожденных; при переводе ребенка дежурный врач (акушерка) проверяет правильность документации, состояние пуповины и расписывается в истории развития новорожденного, указав время перевода.
Оценка новорожденного по шкале Апгар.
Оценка состояния ребенка по шкале Апгар - превый тест, который проходят новорожденные Тест был предложен анестезиологом Виржинией Апгар. Состояние новорожденного оценивается на 1, 5 и 30 мин после рождения. Тест включает 5 клинических признака: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. Каждый признак оценивают по трехбалльной системе: 0, 1, 2. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный - 1, отсутствие или извращение признака - 0.
Определение состояния новорожденного по шкале Апгар.
|
Признак |
Баллы |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
Сердцебиение |
Отсутствует |
Менее 100 ударов в минуту |
100-140 ударов в минуту |
|
Дыхание |
Отсутствует |
Редкие, единичные дыхательные движения |
Хорошее, крик |
|
Рефлекторная возбудимость |
Нет реакции на раздражение подошв |
Появляются гримаса или движения |
Движения, громкий крик |
|
Мышечный тонус |
Отсутствует |
Снижен |
Активные движения |
|
Окраска кожи |
Белая или резко цианотичная |
Розовая, конечности синие |
Розовая |
Сумма баллов 10-7 свидетельствует о хорошем состоянии новорожденного, 6-4 – о состоянии средней тяжести, 3-1 – о тяжелом состоянии. Оценка 0 означает клиническую смерть.
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся в сроке бере менности от 37 до 42 недель (260-294 дни гестации).
Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся в сроке бере менности от 22 до 37 недель (до 260-го дня гестации).
Переношенный новорожденный - ребенок, родившийся в сроке бере менности более 42 недель (с 295-го дня гестации).
1. АФО доношенных детей.
Внешний вид. Для здорового новорожденного характерно повышение мышечного тонуса в сгибателях, поэтому его ручки и ножки полусогнуты, кис ти сжаты в кулачки. Движения не координированы, хаотичны. На болевые раз дражители, чувство голода новорожденный реагирует громким криком. Кожа у новорожденного бархатистая, нежная, со слегка просвечивающимися сосудами, сразу после рождения покрыта творожистой первородной смазкой. Голова отличается преобладанием мозгового черепа над лицевым. Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1-2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга. В зависимости от особенностей про текания родов форма головы может быть: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Глазки в первые дни почти все время закрыты. Ребенок от крывает их при перемене положения тела. На склерах могут быть послеродовые кровоизлияния, веки отечны. Зрачки должны быть симметричны, реагировать на свет с рождения. Глазные яблоки «плавающие», в первые дни жизни в норме может отмечаться горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизволь ные подергивания глазных яблок). Грудная клетка бочкообразной формы, реб ра расположены горизонтально, дыхание поверхностное, с частотой 40-50 ды ханий в минуту, при крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Частота сердечных сокращений 130-150 ударов в минуту, тоны сердца громкие, чистые. Живот обычно активно участвует в акте дыхания, имеет ок руглую форму. При перекорме и заболеваниях легко возникает вздутие живота. Печень выступает из-под края реберной дуги не более, чем на 2 см. У доношен ных девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички должны быть опущены в мошонку.
Важная особенность новорожденных - наличие физиологических рефлексов:
1. Сосательный - на раздражение губ путем прикосновения ребенок от вечает сосательными движениями.
2. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.
3. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона - при вкладывании в руч ку ребенка пальца происходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.
4. Рефлекс Моро - при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении в лицо ручки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в сторо ны (1 фаза) с последующим «обниманием» туловища (2 фаза).
5. Рефлекс опоры и автоматической ходьбы - ребенка берут под мыш ки и ставят вертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).
6. Рефлекс ползания Бауэра - в положении ребенка на животе к его со гнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя но ги и отталкиваясь.
7. Защитный рефлекс новорожденного - в положении на животе ребе нок поворачивает голову в сторону (защита).
8. Рефлекс Галанта - штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.
Уход за доношенными детьми.
1. Первичный туалет новорожденного
2. Уход за новорожденными в палатах новорожденных.
Ежедневный туалет новорожденного проводится утром, перед первым кормлением. Ребенка взвешивают, измеряют температуру тела, затем проводят обработку глаз от наружного угла глаза к внутреннему стерильными ватными шариками, смоченными физиологическим раствором. Для туалета носовых хо дов используют жгутики, смоченные стерильным растительным маслом (жгутики вводят в носовые ходы на глубину 1-1,5 см). Затем протирают лицо ват ными шариками (растворы как для глаз). После этого тампонами, смоченными в стерильном вазелиновом или растительном масле, обрабатывают естествен ные складки (сначала подмышечные, затем паховые).
При пеленании (перед каждым кормлением) детей подмывают под про точной водой в направлении спереди назад. Обработка остатка пуповины про водится ежедневно 3%-ным раствором перекиси водорода, затем сухой палоч кой культю просушивают, после чего пуповинный остаток смазывают 5%-ным пермангонатом калия. После отпадения пуповинного остатка необходимо проводить обработ ку пупочной ранки этими же растворами до ее заживления.
3. Вскармливание новорожденного (см. вопр. принцип грудного вскармливания в разделе физиологическое акушерство)
4. Основные требования по уходу за новорожденными на дому.
а) Ежедневный туалет. Туалет кожи, слизистых, пупочной ранки, под мывание ребенка осуществляются по тем же правилам, что и в палате новорож денных родильного дома. Полость рта обрабатывается только в случае молоч ницы. Ногти обрезаются маленькими ножницами с тупыми концами, предвари тельно обработанными 96° спиртом.
б) Пеленание. По желанию родителей можно с первых дней жизни ис пользовать кофточки и ползунки. Но в случае, если ребенка решили пеленать, применяют метод свободного и широкого пеленания. Суть свободного пелена ния заключается в одевании ребенку с первых дней жизни тонкой распашонки, а поверх нее - кофточки с зашитыми рукавами. При этом ручки ребенка остаются свободными, объем их движений увеличивается, что благотворно сказы вается на нервно-психическом развитии, а также функции дыхания. Широкое пеленание необходимо для правильного формирования тазобедренных суста вов. При этом способе бедра разведены в стороны и создаются условия для правильного формирования тазобедренных суставов.
в) Купание. До 6 месяцев - ежедневно, затем можно купать через день. Температура воды должна быть 37-37,5°С, продолжительность ванны 5-7 мин.
Мыло для мытья тела используется 1-2 раза в неделю, область промежности моют с мылом ежедневно.
г) Прогулки на свежем воздухе. Летом начинают сразу после выписки из стационара. Продолжительность первой прогулки - 15-20 мин, затем пребы вание на улице увеличивают на 10-20 мин ежедневно. Весной и осенью про должительность прогулки сокращается до 10-15 мин и длительность пребыва ния на свежем воздухе увеличивается медленнее. В зимний период режим пре бывания на свежем воздухе устанавливается индивидуально с учетом климата, состояния здоровья и особенностей ребенка.
Санитарно-гигиенические требования:
а) Влажная уборка проводится 1-2 раза в день и 3-4 раза в день необхо димо проветривание комнаты малыша. На время уборки и проветривания ком наты ребенка необходимо перевести в другое помещение.
б) Родителям необходимо строго соблюдать правила личной гигиены: ре гулярно принимать душ, мыть руки перед контактом с ребенком, часто менять одежду, в которой осуществляется уход за малышом.
в) Белье ребенка должно храниться и стираться отдельно, после стирки его проглаживают с обеих сторон. Для стирки используется детское мыло. По возможности необходимо ограничить посещения родственников и знакомых.
г) Убрать из комнаты ребенка ковры и другие предметы, в которых нака пливается пыль (тяжелые шторы, диванные подушки, мягкие игрушки и т. п.).
Поддержание температурного режима
а) Температура окружающей среды должна быть такой, чтобы малышу было комфортно и тепло. Обычно это 22-24°С. Первым признаком охлаждения является похолодание носа, а также ладошек и стоп.
б) Если ребенок быстро охлаждается, требуется дополнительное обогре вание при пеленании, туалете малыша. Пеленать ребенка нужно в согретые пе ленки, по возможности быстро.
в) Кроватка ребенка должна стоять подальше от окон и дверей.
Зрелость - готовность органов и систем ребенка к обеспе чению его внеутробного существования.
Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфо логических (клинических) и функциональных признаков по отношению к гес тационному возрасту, а также биохимическими показателями.
Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у которого морфологи ческое и функциональное состояние органов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доно шенным. Но, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функцио нальном отношении к своему гестационному возрасту, однако их органы и сис темы неспособны обеспечить их существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это дети, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном об следовании беременной - шевеление плода, высота стояния дна матки, срок по следней менструации, по данным УЗИ, параметрам альфа-фетопротеина.
Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по ком плексу внешних признаков: пропорции тела, плотности костей черепа и разме ру родничков, наличию первородной смазки при рождении, развитию грудных желез, форме ушных раковин, состоянию кожных покровов, выполнению ног тевой пластинкой ногтевого ложа и т. д.
В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних мор фологических признаков.
Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Получен ная сумма баллов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми, в тоже время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, но неспособны к во внеутробной жизни.
|
Таблица Петрусса |
|||
|
Признаки |
0 |
1 |
2 |
|
Кожа |
Красная, отечная, тонкая |
Красная, пастозная |
Розовая |
|
Ушная раковина |
Бесформенная, мягкая |
Наличие завитка и отсутствие противозавитка |
Твердая, оформленная |
|
Исчерченность стоп |
1-2 черты в дистальном отделе |
1/2 дистального отдела |
Почти полностью |
|
Грудная железа |
Розовая точка |
0 ореола соска < 5 мм |
0 ореола соска >5 мм |
|
Наружные половые органы |
Яички в паховых каналах Малые половые губы преобладают над большими, зияние половой щели, гипертрофированный клитор |
Яички на входе в мошонку Равновеликие большие и малые половые губы |
Яички в мошонке Большие половые губы прикрывают малые |
Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зре лостью:
а) ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глотательного и дру гих рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температу ры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;
б) органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;
в) ССС - правильный ритм сердечных сокра щений, нет расстройства микроциркуляции, а также нормальным функциони рованием других органов и систем.
2. АФО недоношенных и переношенных детей.
1. У недоношенных детей относительно большая голова составляет более 1/4 длины тела, руки тонкие и длинные, шея короткая, ноги тонкие и короткие. Пупочное кольцо расположено низко. Кожа мор щинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта густым пушком, особенно на лице, спине, конечностях. Волосы на голове короткие, редкие. Почти полностью отсутствует подкожно-жировой слой. Склад ки на подошве отсутствуют или начинают обозначаться на передней половине. Окружность головки на 3-4 см больше окружности груд ной клетки. Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг за друга; отмечается незарашение черепных швов, все гда открыты большой, малый, боковые роднички. Ушные раковины мягкие, прижаты к головке, с недостаточно развитыми хрящами. Ногти на пальцах рук и ног мягкие, не доходят до краев ногтевого ложа. Кружок около соска плоский, еле заметен. Живот большой, распластанный ввиду слабости прямых мышц живота. У мальчиков яички не опушены в мошонку. У девочек половая щель зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Кроме внешних при знаков недоношенности для этих детей характерны недоразвитие, незрелость внутренних органов и систем, особенно центральной не рвной системы, органов дыхания. Недоношенным новорожденным свойственна мышечная гипотония. Поэтому такие дети, как прави ло, вялые, сонливые, плачут слабым голосом. Многие из них не спо собны сосать и даже глотать. Дыхание у них частое, поверхностное, нерегулярное с периодическими паузами. Такое дыхание не может обеспечить достаточное снабжение организма кислородом, в связи с этим состояние ребенка еще больше усугубляется. Недоношенный ребенок не в состоянии сохранять постоянную температуру тела, и она колеблется в зависимости от условий окружающей среды: при низкой температуре воздуха снижается до 35 °С и ниже, при повыше нии температуры ребенок легко перегревается. Из-за малой емкости желудка и недостаточного выделения пищеварительных соков корм ление таких детей связано со значительными трудностями. Недоно шенность подразумевает временную морфологическую и функцио нальную незрелость Недоношенные дети чаще болеют, чем до ношенные, заболевания у них протекают тяжелее, хуже поддаются лечению.
2. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей. Первородная смазка и пушок отсутствуют. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается с образованием складок («старческий» вид ребенка). При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода при обретает зеленоватую или желтоватую окраску. Отмечается мацера ция кожи, особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони). Тургор кожи снижен. По мере перенашивания беременности проис ходит потеря подкожной жировой клетчатки, продолжается рост волос и ногтевых пластинок. Конфигурация головки плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, роднички небольших размеров. При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры: головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и неболь шой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода ввиду недостаточной функции плаценты. Длина плода при перена шивании, как правило, превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое окрашивание оболочек. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных выше признаков. По мере перенашивания бере менности частота признаков перезрелости плода увеличивается, что сопровождается повышением перинатальной заболеваемости и смертности. У переношенных новорожденных наблюдается высокая часто та гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы, синдрома мекониальной аспирации. Они склонны к боль шой потере массы тела в первые дни жизни, транзиторной лихорад ке, инфекционным поражениям кожи и легких.
Особенности ухода.
Этапность выхаживания недоношенного. 3 этапа:
I этап -специализированный родильный дом для преждевременных родов;
II этап -отделения выхаживания недоношенных 2 этапа (40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год);
III этап -поликлиника (амбулаторно-поликлинический этап).
В некоторых случаях применяется двухэтапная система выхаживания не доношенных.
- нормальные анализы крови.
Недоношенного ребенка выписывают из родильного дома обычно на 7-8 сутки жизни.
1. Специализированный родильный дом для преждевременных родов. Создается с целью максимальной концентрации недоношенных детей в одном учреждении.
Принципы выхаживания недоношенных в родильном доме:
1. Создание комфортных условий постнатальной адаптации, дополни тельный обогрев ребенка.
Основным методом поддержания нормальной температуры тела у недоношенного ребенка является метод выхаживания в инкубаторах (кувезах).
Показания для помещения ребенка в кувез: нарушение терморегуляции, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела.
Кроме температурного режима, инкубатор также дает возможность под держивать внутри его:
а) определенную влажность (60—80 %), что позволяет снижать до мини мума потери тепла испарением. Более высокая влажность повышает риск ин фицирования у ребенка (необходимо использовать бактериостатики в камере увлажнителя и менять воду в нем каждые 24 часа). Низкая влажность повышает неощутимые потери жидкости и требует более высокую температуру в инкуба торе;
б) определенную концентрацию кислорода (до 30-33 %) путем «общей» подачи кислорода в кувез.
Ориентировочно необходимый ребенку температурный режим опреде ляется по таблицам или формулам.
Необходимо избегать колебаний воздуха при уходе за ребенком: по воз можности не выкладывать его на пеленальный столик и все манипуляции про водить в кувезе, как можно реже открывать дверцу и окошки инкубатора.
Другие методы обогрева ребенка: обогрев лучистым теплом; обогреваемый матрасик; грелки (на расстоянии 10-15 см от ног ребенка); предварительно обогретое белье.
Эти методы могут применяться как переходный этап к переводу ребенка в открытую кроватку. Использовать их желательно тогда, когда температура воздуха в инкубаторе составит менее 30 °С.
В палате для недоношенных детей должна поддерживаться температура воздуха не ниже 24-25 СС, (до 28 °С), влажность - не менее 55-60 %.
2. Организация адекватного питания при физиологической незрелости.
Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35-36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начи нать первое кормление не позднее 2-3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания - осторожность и постепен ность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000-1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г- со 2-го дня. Частота кормлений зависит от массы тела ребенка, его степени зрелости, общего состояния.
Способы вскармливания:
1.Грудное. Возможно у недоношенных новорожденных 35-37 недель гестации при удовлетворительном состоянии. При грудном вскармливании необ ходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления.
2. Из соски. Применяется у недоношенных, родившихся после 33-34 не дель беременности (сосательный рефлекс у которых снижен), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации.
3. Через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее), либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения возду ха, может провоцировать апноэ и брадикардию).
3. Обеспечение охранительного режима выхаживания.
4. Профилактика инфицирования.
Заключается прежде всего в строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима. Методы профилактики инфицирования: дача молозива в родзале; вскармливание материнским молоком с добавлением лизоцима, анти биотиков; регулярная смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров (через 12 часов); назначение антибиотиков и заместительной иммунотерапии недоно шенным из высокой группы риска по развитию инфекционной патологии.
5. Коррекция нарушений гемостаза, выделение групп риска с целью наи более полного и эффективного обследования и лечения.
2. Специализированное отделение для выхаживания недоношенных детей.
Перевод недоношенных на 2-й этап выхаживания осуществляется обычно на 3 сутки жизни. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, либо у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология, то показан немедленный перевод в ОИТР, специализированное отделение выха живания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар соответствен но (при условии транспортабельности).
Принципы работы отделений 2-го этапа выхаживания недоношен ных детей аналогичны таковым в роддоме.
Организация палат:
1) палаты должны быть боксированными, оптимальная планировка - по зеркальному принципу, рассчитаны на 2-4 ребенка;
2) заполнение палат проводят циклично (в течение 1-3 суток);
3) необходимо постоянно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей.
Уход за ребенком является продолжением мероприятий, начатых на 1-м этапе.
Кроме того, на 2-м этапе проводится: антропометрия; купание (с 2 недель, ежедневно при наличии опрелостей либо через день), детей с массой менее 1000 г купают после 1 месяца жизни; выкладывание на живот.
3. Амбулаторно-поликлинический этап.
Принципы наблюдения за недоношенными в поликлинике:
1. Диспансеризация.
2. Реабилитация.
3. Санитарно-просветительная работа.
Диспансеризация включает:
1) осмотр недоношенного ребенка в первые сутки после выписки из от деления 2-го этапа;
2) на первом месяце жизни - еженедельный осмотр участкового педи атра и осмотр зав. отделением;
3) в течение первого полугодия жизни - осмотр участкового педиатра 2 раза в месяц на дому;
4) со второго полугодия - осмотр 1 раз в месяц в поликлинике.
Во время диспансерного наблюдения врач оценивает параметры физиче ского и нервно-психического развития ребенка.
Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжи тельность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторноро дящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умерен но болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.
После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор му, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.
Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:
1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образу ется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;
2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется рас положение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.
Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.
Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:
а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гемато ма при центральном отделении плаценты.
После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.
Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.
Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.
Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.
Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.
После рождения последа женщина называется родильницей..
Ведение родов в последовом периоде.
1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).
2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мо чу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.
3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и ко личеством выделений из половых путей.
4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем посто янно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:
а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);
б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;
в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;
г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втя гивается;
д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удли няется и после окончания потуги пуповина не втягивается;
е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опуска ется во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);
ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделив шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.
При физиологическом течении последового периода отделившийся по след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;
под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.
5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:
а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.
в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.
г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.
Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.
6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.
удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в ис торию родов.
7. После рождения последа наружные половые органы, область промеж ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является про филактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.
8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.
См. вопрос №66
Послеродовой период - это заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся в основном обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами. Начинается сразу после окончания родов, т.е. с момента изгнания последа, и длится 6-8 недель (42-56 дней). В течение этого периода репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосудистая и другие системы возвращаются к тому состояния, которое было до беременности, происходит становление функции молочных желез. Выделяют ранний послеродовой период, который длится 24 часа после родов, и поздний послеродовой период.
Изменения, происходящие в организме женщины после родов.
1. Матка. В течение 6-8 недель размеры матки уменьшаются, ее масса снижается с 1000 г сразу после родов, до 60-70 г, что больше связано со значительным уменьшением мышечных клеток, чем со снижением их общего количества. К концу первой недели послеродового периода матка весит 500-600 г, к 10-му дню после родов масса матки составляет 300-400 г, к концу третьей недели масса матки уменьшается до 200 г. Кормление грудью ускоряет инволюцию матки, так как при стимуляции сосков происходит выделение окситоцина из нейрогипофиза, что и вызывает сокращение миометрия. Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему её отделу.
О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния её дна высота стояния дна матки уменьшается на 1-1,5 – 2 см в сутки:
в 1-ый день дно матки находится на уровне пупка (на 13-15 см выше лобкового соединения), т.е. выше, чем сразу после родов, что связано с повышением тонуса матки;
на 2-ой день – на 12-15 см выше лобкового соединения;
на 4-ий день – на 9-11 см выше лобкового соединения;
на 6-ой день – на 9-10 см выше лобкового соединения;
на 8-ой день – на 7-8 см выше лобкового соединения;
на 10-ый день – на 5-6 см выше или на уровне лобкового соединения;
на 12-14-й день – дно матки скрывается за лоном
к 6-8 ой неделе после родов величина матки соответствует норме.
Подвижность матки в первые дни после родов повышена, что обусловлено растяжением и расслаблением её связочного и фиксирующего аппарата и мышц тазового дна.
После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность. Обратное развитие эндометрия сопровождается регенерацией эндометрия. Внеплацентарные участки внутренней поверхности матки эпителизируются к 9-10-му дню после родов. Слизистая оболочка полностью восстанавливается на 6-7-ой неделе, а в области плацентарной площадки эпителизация заканчивается на 8-ой неделе после родов.
В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения, – лохии – которые содержат фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови в первые дни после родов, микробную флору, в том числе и патогенные штаммы стрептококков и стафилококков. Характер лохий в течение послеродового периода меняется:
красные лохии – в первые 2-3 дня, выделения с примесью крови;
серозные лохии – с 3-4 дня, лохии бледнеют, становятся серозно-сукровичными, с преобладанием лейкоцитов;
белые лохии – после 10 дня, лохии приобретают белый или желтовато-белый цвет, становятся жидкими.
Количество лохий постепенно уменьшается, с 3-й недели они становятся скудными. Прекращаются выделения из матки на 5-6-ой неделе после родов.
Изменения в шейке матки:
сразу после родов шеечный канал пропускает в полость матки кисть руки;
через 24 часа шеечный канал проходим для двух пальцев; цервикальный канал имеет воронкообразную форму;
через 3 дня шеечный канал пропускает один палец;
к 10-му дню цервикальный канал сформирован, но наружный зев проходим для кончика пальца;
на 3-й неделе после родов наружный зев полностью закрывается; шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической, которая была до родов), наружный зев становится щелевидным в поперечном направлении.
2. Трубы. По мере инволюции трубы быстро возврашаются в исходное положение, опускаются вместе с маткой в полость малого таза, приобретают горизонтальное положение, исчезает их отечности, гиперемия.
3. Связочный аппарат. Тонус связочного аппарата, сниженный в первые дни после родов, постепенно восстанавливается к концу 3-й недели послеродового периода.
4. Яичники. Менструальный цикл. В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе происходят сложные изменения. Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного происхождения, в результате чего восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофиза, что приводит к возобновлению овогенеза в яичниках.
У некормящих матерей менструальная функция обычно возобновляется в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.
5. Влагалище, тазовое дно. Тонус стенок влагалища восстанавливается, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия, возможен отек промежности в 1-е сутки после родов. Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Тонус мышц тазового дна постепенно восстанавливается; при наличии разрывов восстановление замедляется.
6. Брюшная стенка. Тонус передней брюшной стенки восстанавливается, преимущественно за счет сокращения мышц и наиболее растянутых тканей вокруг пупка. Между прямыми мышцами живота иногда остается щелевидное пространство, в основном у повторнородящих. Стрии беременных сокращаются и бледнеют.
7. Молочные железы. В послеродовом периоде лактационная функция молочных желез достигает полного расцвета. Послеродовая лактация – это гормонально обусловленный процесс, осуществляемый рефлекторным путем через взаимодействие нейроэндокринных механизмов.
Во время беременности (особенно в конце беременности) и в первые 2-3 дня после родов молочные железы продуцируют молозиво – близкий к молоку экскрет, представляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реакции, свертывающуюся при кипячении, содержащую белок, жировые капельки, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протокой, молозивные тельца (округлые клетки с жировыми включениями).
С 4-5-го по 15-18-й день после родов молочные железы продуцируют «переходное молоко» и лишь после этого – истинное грудное молоко с относительно стабильным составом.
8. Послеродовая кровопотеря обычно составляет около 0,5% массы тела (допустимая кровопотеря). Кровопотерю, превышающую 1%, считают патологической.
9. О6щее состояние родильницы. Сразу после родов родильница чувствует усталость и нуждается в покое и сне. При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы не нарушается. В первые дни после родов могут беспокоить непостоянные слабые боли в области травм мягких родовых путей. Могут возникать болезненные схватки, особенно во время кормления грудью, что обусловлено рефлекторным выбросом окситоцина гипофизом. Температура при нормальном течении послеродового периода не повышается. Возможно лишь однократное повышение температуры тела в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
У кормящих грудью женщин может наблюдаться повышение аппетита. Вследствие атонии кишечника (в результате расслабления мышц брюшной стенки, ограничения движений, нерационального питания родильницы) могут возникать запоры.
В результате пускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, увеличивается емкость легких, восстанавливается нормальное дыхание. Происходят существенные сдвиги в гемодинамике, связанные с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения сё кровенаполнения, а также изменения водного обмена. Работа сердца облегчается. Артериальное давление нормализуется. Пульс ритмичный, полный, 70-80 ударов в 1 минуту.
Во время и после родов возникает лейкоцитоз (до 30×109/л) с преобладанием гранулоцитов. К концу 1 недели послеродового периода объем крови снижается до нормального уровня. Длительность послеродовых изменений факторов свертывания крови, вызванных беременность, варьирует. Повышенный уровень фибриногена в плазме обнаруживают, как правило, в течение первой недели после родов. Постепенное снижение уровня плазменных факторов коагуляции объясняет возникновение флебитов нижних конечностей, чаще развивающихся после родов, чем во время беременности.
В послеродовом периоде увеличивается вместимость мочевого пузыря, и снижается его чувствительность к внутрипузырному давлению. В результате сдавления мочевого пузыря между головкой плода и стенками таза в процессе родов, может возникнуть отечность и мелкие кровоизлияния в шейке мочевого пузыря, снижение тонуса мускулатуры мочевого пузыря; возможно также сдавление нервных элементов, что ведет к нарушению акта мочеиспускания. Играет роль и расслабление мышц брюшной стенки, в результате чего не оказывается сопротивления переполненному мочевому пузырю. Неполное опорожнение и перерастяжение мочевого пузыря могут предрасполагать к послеродовому инфицированию мочевыводящих путей. Диурез обычно нормализуется между 2 и 5 днями послеродового периода.
Ведение послеродового периода.
Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику осложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопустимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка производится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты, затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребывания в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.
В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть предусмотрено совместное пребывание родильницы и её новорожденного, что значительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.
Противопоказаниями к совместному пребыванию являются:
а) со стороны родильницы: поздние гестозы беременных; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; оперативные вмешательства в родах; стремительные и затянувшиеся роды; длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах; наличие повышенной температуры в родах; разрывы или разрезы промежности;
б) со стороны новорожденного: недоношенность; незрелость; длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода; внутриутробная гипотрофия плода II-III степени; внутричерепная и другие виды родовой травмы; асфиксия при рождении; аномалии развития и уродства внутренних органов; гемолитическая болезнь.
В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями прикрепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся возникновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходимо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди, в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.
В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочевого пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в матке сгустков крови. Проведение медикаментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомендуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многорожавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить её общее состояние, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки {консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания – выпустить мочу катетером.
В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.
В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин., наблюдается атония мочевого пузыря.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы I-II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию, однако, родильницам не рекомендуется садиться.
В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим состоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдением правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.
На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и функция кишечника должны нормализоваться.
Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 ударов в 1 мин. при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые 3 часа для улучшения сократительной способности матки. При задержке мочеиспускания иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е сутки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3 суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.
Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой, и поворачиваем в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня – упражнения для тазового дна и с 5-го – для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назначению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода.
Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 ккал. Суточное количество белка – 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров – 90 г, из них около 30% растительных; углеводов – 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости – до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B12 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах: солей кальция – 1 г, фосфора – 1,5 г, магния – 0,45 г, железа – 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и ягоды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алкогольные напитки. Режим питания – 5-6 раз в день, пишу принимать рекомендуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.
Особое внимание уделяют уходу за молочными железами:
грудь мыть только водой;
не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению запаха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;
если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на открытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;
бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопчатобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, подходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вызвать закупорку протоков;
при возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.
Правильное прикладывание ребенка к груди – профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин., постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления составляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле сосание/глотание/дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью, для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количества на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.
Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии.
Правильное ведение послеродового периода является профилактикой послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у новорожденных.
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний является весьма важной и актуальной. Профилактика в акушерстве – это предупредительные меры, направленные на охрану здоровья женщины, беременной, роженицы и родильницы.
Первичная профилактика послеродовых ГВЗ включает в себя систему социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение ПГВЗ путем устранения причин их возникновения – профилактика, своевременное выявление и лечение у беременных, рожениц и родильниц экстрагенитальных и генитальных заболеваний; осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Вторичная профилактика послеродовых ГВЗ – это предупреждение активации и прогрессирования уже имеющегося послеродового ГВЗ – раннее выявление ГВЗ; предупреждение их развития; предупреждение возникновения осложнений, рецидивов, хронических форм заболеваний и их последствий путем ранней активной комплексной терапии.
Основными возбудителями ГВЗ являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки, очень часто наблюдается смешанная инфекция.
Принципы грудного вскармливания.
Рациональное питание - ведущий фактор формиро вания здоровья людей всех возрастов. С первых дней жизни пища - источник пластического материала и энергии для нормального функционирования всех органов и систем детского организма, его физического, психомоторного и ин теллектуального развития.
Современная теория рационального питания предусматривает поступле ние в организм не только достаточного количества пищевых веществ, но их оп ределенный качественный состав, соответствующий адаптационным возможно стям ребенка, физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта, уровню обменных процессов.
Грудное вскармливание (естест венное) - важный фактор, способствующий реализации генетического потенциала морфологического и функционального развития человека, как на ранних этапах, так в последующие периоды жизни, способствует снижению младенческой заболеваемости и смертности.
В 1989 году были приняты 10 принципов успешного грудного вскармливания:
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскарм ливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского пер сонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осу ществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лак тацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожден ного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармли вании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих мате ринскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармлива ния и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного до ма или больницы.
Выделяют следующие виды грудного вскармливания:
1. Полное грудное вскармливание, которое подразделяется на:
а) исключительно полное или исключительно грудное вскармливание - ребенок ничего не получает кроме груди матери
б) почти исключительно полное или преимущественно грудное вскармливание - наряду с грудью матери ребенок получает воду, соки или еще что-то в объеме не более на 1-2 глотка и не чаще 1-2 раза в день.
2. Частичное грудное вскармливание или дополненное (смешанное) - вскармливание ребенка молоком в сочетании с его искусственными заменителями. Выделя ется три степени частичности:
1) «высокого уровня» - ребенок получает более 80% объема и калорийности суточного питания;
2) «среднего уровня» - за счет материнского молока обеспечивается 79-20% суточного объема и калорийности питания и
3) «низкого уровня» - молоко покрывает суточ ный объем и калорийность менее чем на 20%.
3. Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое при кладывание к груди, при котором из груди ничего или почти ничего не высасы вается и осуществляется, как форма психологической защиты и поддержки ре бенка вне задач его пищевого обеспечения.
Преимущества грудного вскармливания.
1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.
В грудном молоке содержится идеальный для ребенка качественный и количественный со став белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, микроэле ментов, и других биоэнергетических веществ. Соотношение белков, жиров и углеводов в женском молоке наиболее оптимально для усвоения и выражается как 1:3:6, что полностью удовлетворяет потребность в них организма ребен ка.
Белки представлены более низким (почти в 2 раза) содержанием по сравнению с их количеством в коровьем молоке. Поэтому энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается прибли зительно на 8%, в то время как в коровьем молоке на 20%. Но в отличие от по следнего, состав женского молока характеризуется преобладанием в нем белков молочной сыворотки: альбуминов и глобулинов и меньшим количеством ка зеина.
Жиров в женском молоке почти столько же, сколько и в коровьем. Наи большую часть жира грудного молока составляют триглицериды - 98%, ос тальная часть приходится на холестерол, фосфолипиды и свободные жирные кислоты. Женское молоко характеризуется высочайшей сбалансированностью жирового компонента, обеспечивающего до 50% энергетических потребностей ребенка. Коэффициент усвоения жира женского моло ка составляет 90-95%, что в значительной степени зависит от липаз, содержа щихся в женском молоке.
Углеводов в женском молоке больше, чем в коровьем. В 100 мл женского молока содержится до 6-7 г углеводов и представлены они до 90% лактозой. Усвоение лактозы происходит в тонкой кишке, где она гидролизуется в глюкозу и галактозу, после чего всасы вается. В толстой кишке лактоза ферментируется с помощью B.Bifidum в мо лочную кислоту, что обеспечивает низкий уровень-рН стула детей, находящих ся на естественном вскармливании. Это препятствует росту патогенной флоры.
Витамины женского молока представлены жирорастворимыми и водо растворимыми. Содержание витаминов в женском молоке достаточно вариа бельно и в значительной степени зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей. В среднем в женском молоке преобладают жирорастворимые витамины, количество которых более стабильно, что связано с накоплением многих из них жировыми депо.
Минеральных веществ в женском молоке приблизительно в 3-3,5 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение наиболее благоприятное для ус воения организмом ребенка. Так, соотношение кальция и фосфора в женском молоке идеально (2:1) по сравнению с коровьим (1:1). Содержание хлора, калия и натрия в грудном молоке также меньше, чем в коровьем, что обусловливает более низкую его осмолярность. Естественное вскармливание обеспечивает наиболее оптимальный водно-электролитный баланс организма ребенка, при котором не требуется дополнительное введение воды.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ.
Оптимальное усвоение всех нутриентов женского молока обуславливает ся не только их качеством, но и присутствием в нем отдельных гормонов и ферментов, способствующих пищеварению, активность которых в десятки раз выше, чем в коровьем молоке.
3. Защитная роль грудного молока.
В постнатальный период новорожденные и грудные дети приобретают пассивный иммунитет за счет гуморальных и клеточных факторов грудного молока. Женское молоко содержит большое количество разнообразных противоинфекционных факторов: иммунглобулины А, М и G, лактоферрин, лактопероксидазу, комплемент, лизоцим, интерферон, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты и макрофаги.
Среди иммуноглобулинов материнского молока основную роль играет Ig А, который по принципу системы «антиген-антитело» блокируют активность многих бактерий и вирусов. IgM и IgG грудного молока по иммунологическим свойствам сходны с соответствующими характеристиками иммуноглобулинов сыворотки крови, что указывает на поступление их в молоко из крови матери.
Макрофаги содержатся в самых высоких концен трациях, за ними следуют лимфоциты и нейтрофильные гранулоциты. Эти клетки помогают предотвратить инфекцию как путем фагоцитоза, так и секре цией иммунных веществ, специфических ко всем микроорганизмам, с которы ми контактирует мать.
4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.
Грудное молоко способствует заселению кишечника бифидофлорой. Этому способствуют многие составляющие грудного молока, но главная роль в фор мировании нормального биоценоза кишечника принадлежит бифидус-фактору грудного молока. В сочетании с лизоцимом, комплементом и лакто зой он способствует имплантации и пролиферации бифидобактерий в дисталь-ных отделах тонкого и толстого кишечника ребенка и обеспечивает защиту от инфицирования патогенной кишечной флорой.
5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.
Жен ское молоко всегда готово к употреблению и у здоровых матерей абсолютно стерильно. Температура грудного молока, поступающего из груди матери, со ответствует температуре тела и является наиболее оптимальной для усвоения.
6. Регуляторная роль.
С молоком матери ребенок получает множество биологически активных веществ, которые влияют на обменные, эндокринные и другие процессы орга низма младенца. В женском молоке присутствуют: окситоцин, пролактин, простагландины, стероиды надпочечников и яичников, гонадотропинвыделяющий гормон, фактор, выделяющий гормон роста, инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин, тиреотропинвыделяющий гормон, тиреостимулирующий гормон, тироксин, трийодтиронин и др. В грудном молоке представлены также нуклеотиды и многочислен ные факторы роста: фактор роста эпидермиса, фактор роста нервной ткани, инсулиноподобный фактор роста и фактор роста челове ческого молока.
7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.
Работа мышечного аппарата при сосании наиболее адек ватно регулирует анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового черепа, а также аппарата звуковоспроизведения ребенка.
8. Психоэмоциональный фактор грудного вскармливания.
Между матерью и ребенком при кормлении грудью воз никает тесный психофизиологический и эмоциональный контакт, который влияет на поведение и состояние ребенка и на его последующее физическое, психомоторное и интеллектуальное развитие.
9. Отдаленные влияния грудного вскармливания на здоровье человека.
Грудное вскармливание существенно снижает риск развития аллергических заболеваний, гиперлипидемии, гиперинсулинизма, тучности и ожирения, гипертонии, раннего атеросклероза, онкологических заболеваний во всех возрастных периодах, включая пожилой возраст.
10. Положительные влияния кормления грудью на организм матери.
Кормление ребенка грудью положительно влияет на состояние здоровья матери, улучшает течение послеродового периода, способствует предотвраще нию послеродовых кровотечений и нормальному сокращению матки, кормление грудью может быть использовано, как эффективное и безопасное контрацептивное средство.
11. Экономический аспект грудного вскармливания
Кормление ребенка молоком матери - самый дешевый вид питания, не требующий дополнительных материальных затрат и позволяющий сохранять значительную часть семейного бюджета.
Способы стимуляции лактации.
а) Увеличить частоту кормлений.
б) Не пропускать ночные кормления.
в) Если ребенок долго спит, не дожидаясь его пробуждения нужно сцедить молоко молокоотсосом.
г) Предлагать обе груди в одно кормление и заканчивать кормление той грудью, которой начали.
д) Максимально долго находиться рядом с ребенком, обеспечивая тесный контакт с ним.
е) Необходима спокойная обстановка дома, помощь и психологическая поддержка мужа и родственников в уходе за ребенком и в сохранении лактации.
ж) Достаточный по продолжительности ночной сон и отдых днем.
з) Правильное и сбалансированное питание с использованием специальных продуктов питания для кормящих матерей (каш и сухих молочных продуктов для кормящих матерей, прием витаминно-минеральных комплексов в виде препаратов и напитков).
и) Прием настоев трав, стимулирующих лактацию (чабрец, душица, крапива, тмин и др.); травяного чая для кормящих матерей.
к) Посещение лечебных мероприятий, назначенных врачом: физиотерапия (ультрафиолетовое облучение молочных желез, иглорефлексотерапия, точечный массаж).
л) Использование гомеопатических препаратов.
Неправильные (асинклитические) вставления головки.
В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление. Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.
Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу - патологический асинклитизм.
Различают два вида асинклитизма:
а) передний (асинклитизм Негеле) - стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка
б) задний (асинклитизм Литцмана) - первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону
Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза).
Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.
Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма явля ется показанием к кесареву сечению.
Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях)
1. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз.
Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении).
Роды возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные.
Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода.
Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия.
2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва - патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки.
Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.
Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода.
Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии.
Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.
Неправильные предлежня головки.
Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. Различают 3 вида разогнутого предлежания:
а) переднеголовное - умеренное разгибание
б) лобное - средняя степень разги бания
в) лицевое - максимальное разгибание.
Факторы, способствующие формированию разгибательных вставлений: отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз); понижение тонуса мускулатуры матки; снижение тонуса плода; наличие большой или малой величины головки плода; нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею); особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки; многоводие и многоплодие; отвислый и дряблый живот; деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при переднеголовном предлежании.
Диагностика:
а) ультразвуковое сканирование
б) влагалищное исследование: оба родничка находятся на одном уровне, в периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой. Стреловидный шов во входе таза стоит в поперечном или слегка в одном из косых размеров.
Биомеханизм родов.
1. Незначительное разгибание головки - головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)
2. Внутренний поворот головки - начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу). Стреловидный шов становится в прямом размере (2)
3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба область переносья подходит под лонную дугу и образует первую точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Во время сгибания происходит рождение затылка (3)
4. Разгибание головки после рождения теменных бугров и затылка, когда подзатылочная ямка, упираясь в верхушку копчика, образует вторую точку фиксации. В этот момент рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)
5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков с последующим рождением туловища. (5)
Родовая опухоль располагается в области большого родничка. При наличии показанийоперацию заканчивают наложением акушерских щипцов или путем вакуум-экстракции плода.
Роды при лобном предлежании.
Диагностика:
а) аускультация: сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается со стороны грудной поверхности, а не со спинки
б) наружное исследование: определяется угол между спинкой и разогнутой головкой
в) влагалищное исследование: определяется лобный шов, с одной стороны его – передний угол большого родничка, с другой – надбровные дуги с глазницами и переносица.
Биомеханизм родов.
1. Разгибание головки средней степени - лобный шов устанавливается в поперечном или слегда косом размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)
2. Внутренний поворот головки - заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. Лобный шов сначала оказывается в слегка косом, а затем в прямом размере выхода таза (2)
3. Сгибание головки - происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа, затем – темя и затылок (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)
5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)
Проводной точкой является лоб. Родовая опухоль располагается в области лба. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению.
Роды при лицевом предлежании.
Диагностика:
а) наружное исследование: углубление между спинкой и разогнутой головкой, сердцебиение отчетливо выслушивается со стороны груди, а не спинки
б) влагалищное исследование: прощупывается лобный шов, надбровные дуги, нос, рот (прощупывается язык, челюсти, твердое небо, палец ощущает сосательные движения), подбородок.
в) УЗИ
Биомеханизм родов.
1. Максимальное разгибание головки - проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)
4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Родовая опухоль располагается на лице, глазах, подбородке. Лицевое предлежание является показанием к кесареву сечению.
Осложнения при неправильных предлежаниях головки: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, родовые травмы.
Гестоз – ряд заболеваний, возникающих только при беременности, осложняющих ее течение исчезающих с окончанием или прерыванием беременности.
Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности, обу словленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Классификация: а) ранние гестозы - возникают в первой половине бе ременности (в первые 3-4 мес), б) поздние гестозы - развиваются во второй половине беременности (в последние 2-3 мес).
Ранние гестозы.
К ранним гестозам относятся рвота, слюнотечение, дерматозы, желтуха, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, тетания, остеомаля ция беременных.
Этиопатогенез: основной причиной возникновения ранних гестозов считают нарушение взаимоотношений между функцией ЦНС и деятельнос тью внутренних органов. При длительном нарушении импульсации происходят перераздражение вегетативных центров подкорки (в рвотном и слюновыделительном центрах) и понижение функции нервных процессов в коре большого мозга. Это ведет к нарушению физиологических процессов адаптации организма к беременности. Изменения обмена веществ, деятельно сти эндокринной системы, пищеварительной и других систем не редко приобретают патологический характер.
1. Рвота беременных - рвота, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.
Формы/стадии рвоты беременных
а) легкая - повторяется 3-5 раз в сутки, обычно после еды, не отражается на общем состоянии беременной, легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижении 10-12 нед беременности
б) умеренная – учашение рвоты, возникаю щее независимо от приема пищи, до 10-12 раз в сутки и сопровож дается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожных покровов, снижением диуреза. При правильном лечении нарушения со стороны нервной, эн докринной и других систем постепенно исчезают. После исчезнове ния признаков гестоза беременность развивается нормально.
в) чрезмерная - рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больной. Нарушаются все виды обме на веществ. Голодание и обезвоживание организма ведут к истоще нию, падению массы тела, исчезновению подкожного жирового слоя. Кожа становится сухой и дряблой. Иногда возникает желтушное ок рашивание склер и кожи. Язык обложен, наблюдается сухость слизи стой оболочки губ, изо рта отмечается запах ацетона. Температура тела субфебрильная. Пульс учащен, при тяжелом течении заболева ния достигает 120 ударов в минуту и более. Часто наблюдается гипотензия. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержа ние остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко уве личивается концентрация билирубина. Может повышаться уровень гемоглобина, что связано с обезвоживанием организма.
Рвоту беременных необходимо дифферецировать с инфекцией мочевых путей, заболеваними ЖКТ, опухолью мозга, ущемлением матки в малом тазу, многоводием, грыжей пищевого отверстия диафрагмы.
2. Слюнотечение. Может сопутствовать рвоте или встре чаться как самостоятельный ранний гестоз. Суточная саливация бы вает различной, иногда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнета ет психику больной, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболоч ки губ. При значительном выделении слюны появляются симптомы обезвоживания организма.
Лечение рвоты и слюнотечения осуществляется в амбулатор ных условиях. Если оно неэффективное, больных гос питализируют, проводят тщательное обследование и лечение:
1. нормализация нару шенного соотношения между процессами возбуждения и торможе ния в ЦНС;
2. борьба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма;
3. применение антигистаминных средств, препаратов противорвотного действия, витаминов;
4. лечение сопутствующих заболе ваний;
5. восстановление обмена веществ и функций важнейших орга нов.
6. создание условий эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты и слюнотечения без дополнительного лечения. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых беременность сопровождается рвотой. Для нормализации функции ЦНС применяют психотерапию, иглоукалывание, электросон.
7. для подавления возбудимости рвотного центра при меняют этаперазин, торекан, дроперидол, церукал.
8. витаминотерапия.
9. борьба с гипопротеинемией и обезвоживанием: плазма, альбумин, протеин, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида. Для устранения метаболи ческого ацидоза рекомендуется вводить внутривенно 100-150 мг 5 % раствора натрия гидрокарбоната. За сутки больная должна получить не менее 2—2,5 л жидкости.
10. для уменьшения саливации назначают 0,1 % раствор атропина внутримышечно по 1 мл.
При безуспешном лечении показано прерывание беременности по жизненным показаниям.
3. Дерматозы беременных – группа заболеваний кожи, воз никающих во время беременности и исчезающих после ее окончания. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных. Он может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу, вызывает бессонницу, раздражительность. Реже отмечается экзема беременных, по ражающая кожу молочных желез или живота, бедер, рук.
Следует дифференцировать с сахарным диабетом, аллергией на лекарственные вещества и пищевые продукты, глистной инвазией.
Лечение: средства, регулирующие функции нервной системы, снижающие сенсибилизацию организ ма, дающие общеукрепляющий эффект.
4. Желтуха беременных. Встречается редко, про является желтушным окрашиванием и зудом кожи, поражением пе чени. Может встречаться и во второй половине беременности.
Диф ференцируют с симптоматической желтухой, возникающей при ин фекционном гепатите, болезни Васильева-Вейля, желчнокаменной болезни, интоксикациях.
Беременные с желтухой срочно госпитали зируются для выяснения ее причины. При диагностировании желту хи беременных как гестоза показано прерывание беременности.
5. Желтая дистрофия печени наблюдается редко и возникает самостоятельно или при чрезмерной рвоте бере менных. Протекает тяжело и нередко ведет к летальному исходу. Ха рактерны жировое и белковое перерождение печени, уменьшение ее размеров, нарастание желтухи, зуд кожи, появление судорог и ко матозного состояния. Показано немедленное прерывание беремен ности.
6. Бронхиальная астма беременных наблюдается очень редко. Причинами ее возникновения являются гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.
Лечение. Беременность можно пролонгировать, так как забо левание хорошо поддается лечению. Обычно назначают препараты кальция, седативные средства, витамины.
7. Тетания беременных возникает при пониже нии или выпадении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляет ся судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей («рука акуше ра»), реже - нижних («нога балерины»), иногда мышц лица («ры бий рот» или картина тризма), туловища и довольно редко - гортани и желудка.
Лечение. Применяют паратиреоидин, препараты кальция, витамин D. При неэффективности лечения, а также при тяжелой фор ме заболевания показано прерывание беременности.
8. Остеомаляция. Характе ризуется декальцинацией костей и их размягчением в результате нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаше всего поражаются ко сти таза и позвоночника, при этом отмечается болезненность костей и может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, умень шение межвертельного размера.
Лечение: витамины D и Е, прогестерон, ультрафи олетовое облучение, при безуспешности его показано прерывание беременности.
При беременности 12-14 нед проявления ранних гестозов обыч но постепенно исчезают. Больные, перенесшие гестоз первой поло вины беременности, должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска, так как у них возможны реци
Поздние гестозы.
Поздний гестоз - синдром полиорганной и полисис темной функциональной недостаточности, развивающимся во вре мя беременности. Характеризуется классической «триадой» симпто мов: О - отеки, П - протеинурия, Г – гипертензия – ОПГ-гестоз.
Классификация.
1. По клиническим формам: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
2. Симптоматическая клас сификация: моносимптомные ОПГ-гестозы, полисимптомные ОПГ-гестозы, эклампсию угрожающую и эклампсию судорожную.
3. Патогенетическая классификация: ОПГ-гес тоз на фоне других заболеваний; транзиторный ОПГ-гестоз; не классифицируемый ОПГ-гестоз; сопутствующие заболевания с ОПГ-симптомами, но без гестоза, те же заболевания в сочетании с ОПГ-гестозом и др.
4. 4 формы гестозов:
а) Моносимптомные гестозы: водянка, протеинурия и гипертен зия беременных.
б) Полисимптомные гестозы - характеризуются наличи ем 2 или 3 кардинальных симптомов (ОП-, ОГ-, ПГ-, ОПГ-гестоз).
в) Преэклампсия.
г) Эклампсия.
5. По форме развития: а) чистые (при неосложненном соматическом анамнезе) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии); б) типичные (триада симптомов) и атипичные (моно- и бисимптомное течение, бессудорожная эклампсия).
Этиопатогенез. Плодное яйцо - этиологический фактор развития гестоза. Патогенез заболевания окончательно не выяснен. Существует около 30 теорий, пытающихся объяснить механизм развития этого симптомокомплекса. Ведущими звеньями патогенеза являются: генерализо ванная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств кро ви, повреждение эндотелия осудов, развитие синдрома ДВС. В настоящее время принято считать, что в развитии гестсза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетиче ская предрасположенность, неправильное питание. Вследствие нарушения иммунологической адаптации плодного яйца не происходит достаточного расширения сосудов, сохраня ется их высокая чувствительность к вазоконстриктивным воздействиям, что предрасполагает к снижению материнского кровотока и развитию гипоксии. Это вызывает повреждение эндотелия, вначале локальное, а затем и в органах мишенях: почках, головном мозге, печени. За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирования вазоспазма формируется комплекс микроциркуляторных нарушений. На фоне развивающихся гипоксических изменений в тканях поражается ЦНС с расстройством функции, наруша ется ферментативная функция печени. Возможно возникновение почечной и плацентарной не достаточности, что ведет к ухудшению доставки кислорода и других метаболитов к плоду.
1. О-гестоз - отек или водянка беременных - характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер.
Патогенез: Возникновение отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Увеличение внеклеточ ного внесосудистого объема жидкости сопровождает ся снижением объема плазмы, вследствие чего отмечается повышение показателей гемоглобина и гематокрита, что ведет к снижению маточно-плацентарного крово обращения и приводит к хронической гипоксии плода.
Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Отеки вначале локализуют ся на голенях и стопах, затем могут распространяться на бедра, на ружные половые органы, брюшную стенку, лицо, верхние конечно сти и, наконец, на все тело (анасарка). Выраженность их бывает раз личной. Нередко наблюдаются значительные отеки ног, одутлова тость лица без видимого отека брюшной стенки. Выпот жидкости в серозные полости (брюшную, плевральную) обычно не происходит, она накапливается в тканях, преимущественно в подкожной клет чатке. Скопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит) бывает при тяжелых формах позднего гестоза. Обычно отеки развиваются постепенно, однако бывают случаи, когда они достигают больших размеров в течение очень короткого времени.
Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках могут появиться одыш ка, жажда, небольшая тахикардия.
Диагностика.
1. УЗИ – определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.
2. Анализ крови - повышенное содержание хлоридов, гипопротеинемия.
3. Определение прибавки массы тела - прибавка массы тела на протяжении всей беременности, превы шающая на 5 кг физиологическую (12 кг), а также прибавка массы тела после 20 нед беременности более чем на 300-400 г в неделю, может свидетельствовать о развитии гестоза.
4. Сравнение суточного ко личества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением массы тела беременной.
5. Проба Мак-Клюра-Олдрича - проводится для выявления скры тых отеков. В область предплечья внутрикожно вводится 0,2 мл изото нического раствора натрия хлорида, и отмечается время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается. В норме этот про межуток времени в среднем составляет 45-60 мин, при наличии отеков волдырь исчезает за 5-25 мин.
6. Пробой с кольцом - при появлении отеков подобранное кольцо будет надеваться с трудом или его вообще невозможно будет надеть.
7. Увеличение окружности голеностопного су става более чем на 1 см в течение недели либо увеличение окружно сти голени на 8-10 % к исходной величине.
Дифференциальную диагностику проводят с отеками сердечного и почечного происхождения.
Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях, при отсутствии эф фекта показана госпитализация. Необходим полный отказ от курения и употребления алкоголя.
1. Диети ческий режим: ограничение жидкости до 800-1000 мл в сутки и поваренной соли до 3-5 г, включение в рацион полноцен ных белков (мясо, рыба, творог и др.), употребление фруктов и овощей, разгрузочные дни (яблочные, творожные) один раз в неделю.
Важно устранить неблагоприятные факторы, которые воздействуют на организм беременной на произ водстве и дома.
2. Седативная, спазмолитическая, десенсибилизирующая те рапия.
3. Применение диуре тических средств не рекомендуется, т.к. они еще больше уменьшают объем плазмы и потерю электроли тов.
2. П-гестоз - протеинурия беременных. При нормальном морфофункциональном состоянии почек в сутки теря ется до 50-60 мг белка, что не определяется обычными методами исследования. При физиологически протекающей беременности по теря белка составляет 200-300 мг за сутки. Более высокая его потеря (2 г/сут) свидетельствует о нарушении функции почек, и белок на чинает определяться в моче. По мере развития гестоза протеинурия возрастает. Увеличение белка до 1 г/л и более дает основание считать это состояние признаком гестоза.
Патогенез: протеинурия может быть:
а) почечная - связана с повышенной проницаемостью для белка сосудов почечных клубочков и стенок почечных канальцев при одновременном нарушении реабсорбции белка, которое служит проявлением общих изменений, происходя щих в сосудистой системе беременных
б) внепочечная - повышенное содержание низкомолекулярных белков в крови, которые свободно фильтруют почечные клубочки.
Диагностика.
1. Анализ мочи: увеличение белка в моче блее 1 г/л, повышенным гиалиновых и зернистых цилиндров, постоянная изостенурия по пробе Зимницкого (1010-1012), устойчивая гипостенурия (1002-1008), снижение суточного диуреза до 1000 мл.
2. Анализ крови: уменьшение содержания общего белка до 60 г/л и более, альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы, снижение повышение уровня мочевины (в норме 3,8-5,8 ммоль/л).
3. Расчет клиренса эндогенного креатинина - умножают величину су точного диуреза на концентрацию креатинина в моче, полученный результат делят на величину концентрации креатинина в плазме крови.
4. Появление в моче, наряду с.
3. Г-гестоз - гипертензия беременных - повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. и диастолического - более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными величинами (относительно АД до бере менности или в первом триместре беременности). Диагностируют гипертензию беременных при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт.ст.
Осложнения: смерть плода, отставание в развитии, гипоксия, преждевре менные роды, преждевременная отслойка нормально расположен ной плаценты.
Диагностика.
1. Мониторинг АД
2. Опреде ление среднего АД - сумму одного систолического и двух диастолических делят на 3 (норма 900100 мм рт.ст). Если полученная цифра 105 мм рт.ст. и более, можно говорить о гипертензии, при которой преобладает по вышение диастолического давления.
3. Функциональные пробы - измерение АД при разном положении тела беременной. Изме ряют АД в положении беременной на левом боку каждые 5 мин до установления стабильного уровня диастолического давления. Затем беременную поворачивают на спину и измеряют АД сразу после сме ны положения тела и через 5 мин. Проба считается положительной, если диастолическое давление увеличивается в положении на спине более чем на 20 мм рт.ст., что позволяет отнести женщину к группе риска развития гестоза или диагностировать его начальное проявле ние.
4. Изменение давле ния в височных сосудах. В норме АД в височных артериях не превы шает половины максимального давления в плечевой артерии, что выражается в височно-плечевом коэффициенте, который в среднем равен 0,5. Увеличение коэффициента до 0,7-0,8 свидетельствует о повышении АД в сосудах головного мозга, что можно рассматривать как проявление позднего гестоза.
5. Исследование глазного дна во второй половине беремен ности. Изменения глазного дна начинаются с умеренного сужения артерий и незначительного расширения вен сетчатки глаза. Степень выраженности изменения сосудов глазного дна зависит от тяжести и длительности течения гестоза.
4. ОПГ-гестоз – полисимптомный - характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией.
Выделяют три степени тяжести течения заболевания.
а) при 1 степе ни имеются отеки ног. АД повышено на 25-30 % (около 150/90 мм рт.ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1 г/л); содержание тромбо цитов в крови равно 180х109/л и более, пульсовое давление состав ляет не менее 50 мм рт.ст., величина гематокрита соответствует 0,36— 0,38;
б) при II степе ни выявляются выраженные отеки ног и брюшной стенки, АД повы шается на 40 % по отношению к начальному уровню (до 170/100 мм рт.ст.), протеинурия более выражена (от 1 до 3 г/л); количество тромбоцитов – 150-180-х109/л , пульсовое давление - не менее 40 мм рт.ст., величина гематокрита - 0,39-0.42;
в) при III степени гестоза выявляются резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица; повышение АД более чем на 40 % (выше 170/100 мм рт.ст.) и выраженная протеинурия (содержание белка в моче более 3 г/л); количество тромбоцитов – 120-150х109/л, пульсовое давление - меньше 40 мм рт.ст., вели чина гематокрита - более 0,42.
Для оценки степени тяжести гестоза используют также шкалу Виттлингера, которая позволяет объективизировать неко торые клинические признаки. Степень тяжести гестоза оценивается в баллах. Общая сумма баллов дает представление о степени тяжести гестоза. Сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степе ни гестоза, от 10 до 20 - о средней степени, более 20 - об особо тяжелой степени гестоза.
|
Симптомы |
Баллы |
Симптомы |
Баллы |
|
Отеки: Локальные Генерализованные |
2 4 |
АД, мм.рт.ст.: Ниже 135/80 135/80-140/90 140/90-160/100 Выше 160/100 |
1 2 4 8 |
|
Субъективные симптомы: Имеются |
4 |
||
|
Прибавка массы тела, кг: 12-15 Более 15 |
2 4 |
Диурез, мл/сут: 400-1000 Менее 400 Анурия |
4 6 8 |
|
Протеинурия, г/сут: До 1 1-3 Более 3 |
2 4 6 |
Для оценки тяжести гестоза, возникшего на фоне экстрагенитальной патологии, ис пользуют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой, по ко торой наряду с клиническими симптомами учитываются длитель ность заболевания, наличие экстрагенитальной патологии, а также состояние плода. Под фоновыми заболеваниями имеют в виду забо левания почек, гипертоническую болезнь, эндокринопатии, хрони ческие неспецифические заболевания легких и бронхов, ожирение, хронические заболевания печени, пороки сердца различного генеза. Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.. Легкая степень гестоза в сочетании с экстрагенитальной патологией соответствует 7 и менее баллам, средней тяжести – 8-11 баллам и тяжелая форма гестоза - 12 и более баллам.
|
Симптомы |
Баллы |
||
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Отеки |
Наголенях или патологическая прибавка массы тела |
На голенях, передней брюшной стенки |
Генерализованные |
|
Протеинурия, мг/л |
0,033-0,132 |
0,132-1,0 |
1,0 и более |
|
Систолическое АД, мм.рт.ст. |
130-150 |
150-170 |
170 и выше |
|
Диастолическое АД, мм.рт.ст |
85-90 |
90-110 |
110 и выше |
|
Срок появления гестоза, нед |
36-40 или в родах |
30-35 |
24-29 и ранее |
|
Задержка роста плода |
нет |
Отставание на 1-2 нед |
Отставание на 3 и более нед |
|
Фоновые заболевания |
Проявления до беременности |
Проявления во время беременности |
Проявления до и во время беременности |
5. Преэклампсия - характеризуется тем, что к клини ческой картине позднего гестоза присоединяются симптомы, указы вающие на нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего про исходят отек мозга и повышение внутричерепного давления.
Клиника: головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирую щие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения; нарушение зрения (периодически возникаю щее перед глазами мерцание ярких и темных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения); боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте жи вота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на де фекацию; общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость; цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нор мального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах); нарас тание отдельных или ведущих симптомов гестоза (отек, протеину рия, олигурия, гилертензия).
Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в воз расте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклам псия развивается на фоне относительно благоприятного течения за болевания, но чаше при более тяжелой форме гестоза. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки).
Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился при падок эклампсии.
При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточно го кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровожда ются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.
Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артери альной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентар ного кровообращения и почечного кровотока.
6. Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.
Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся признаками значительного раздра жения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить факторами, провоцирующими при падок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состо ит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.
Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные по дергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верх ние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.
Период тонических судорог. Вслед за подергиванием верхних ко нечностей голова больной откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледне ет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глаз ных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим. Продолжительность периода – 20-30 с.
Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряга ются. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период, как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин, а иногда и более.
Период разрешения припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания язы ка), лиио становится менее синюшным и постепенно розовеет. Зрач ки суживаются. Пульс начинает прощупываться, причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучша ется его наполнение.
После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание. О случившемся больная не по мнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Чис ло припадков у разных беременных различно: от одного до несколь ких десятков, в большинстве случаев 1-2.
О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судо рожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состоя ние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий припадок. Такую серию припад ков принято называть экламптическим статусом. Также может наблюдаться особая форма гестоза - эк лампсиея без судорог, когда беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.
Осложнения: экламптическая кома (развивается на фоне диффузного оте ка мозга постгипоксического генеза, а также на фоне ишемии и кро воизлияния в мозг); кровоизлияние в мозг; нарушение кровообращения и кровоизлияния в печени, почках, плаценте, ЖКТ и дру гих органах; частичная отслойка плаценты.
Дифдиагностику следует проводить с гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и дру гими заболеваниями ЦНС, диабетической, уремической и печеночной комами.
Неотложная помощь.
1. Больную необходи мо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.
2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.
3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации.
4. Больную необходимо ввести в нар коз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время аку шерского обследования и катетеризации магистральной вены.
5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сер нокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномо ментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора серно кислого магния.
6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кро вотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулян тов, препаратов декстрана.
7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.
8. В реабилитационном периоде при меняют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и парен химатозных органов.
Лечение больной с эклампсией должно проводиться одно временно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.
Независимо от клинической формы все бере менные женщины с гестозом госпитализируются в отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает более рациональ ное лечение и улучшает его эффективность.
Лечение поздних гестозов.
1. Создание лечебно-охранительного: вклю чает режим отдыха, сна, назначение медикаментозных препа ратов: триоксазин, димедрол, пипольфен. При тяжелой форме гестоза перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный наркоз в сочетании с фторотаном. Внутривенно вводят седуксен, дроперидол, промедол.
2. Рациональное и сбалансированное питание. Рекомендуется режим четырехразового пи тания с трехчасовыми промежутками, проведение разгрузочных дней.
3. Нормализация макро- и микрогемодинамики - назна чение препаратов гипотензивного действия, устраняющих ангиоспазм: спазмолитики, адреноблокаторы, периферические вазодилататоры. ингибиторы вазоакгивных аминов, сульфат магния (оказывает гипотензивное, седативное, диуретическое действие, обладает противосудорожным, спазмолитичес ким эффектом и снижает внутричерепное давление), сернокислый магний (внутримышеч но по 20 мл 25 % раствора (5 г) через 4 ч, на курс 4 инъекции; проводят 2-3 курса лечения с 12-часовым перерывом между курса ми).
4. Патогенетическая терапия: борьба с гиповолемией, гипопротеинемией, интоксикацией организма, коррекция реологических свойств крови, КОС и электролитного ба ланса. С этой целью применяют растворы глюкозы, Рингера, альбу мин, протеин, свежезамороженную плазму, 6 % гидроксиэтилированный крахмал, реополиглюкин, реоглюман, гемодез, ацесоль, дисоль, бикарбонат натрия, глюкозо-новокаиновую смесь.
Инфузионная терапия проводится равномерно в течение суток с оптимальной скоростью 200 мл/ч. Общий объем вливаемой жидкости не должен превышать 800-1200 мл при тяжелой форме гестоза и преэклампсии и не более 2000-2500 мл - при эклампсии.
Терапию проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2 : 1.
6. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови: дезагреганты (препараты декстрана, трентал, курантил, сермион, аспирин), гепарин при длительном течении гестоза средней и тяжелой степени тяжести.
7. Нормализация метаболизма: панангин, метионин, фолиевая кислотя, эссенциале, комплекс витаминов, сироп и настой шиповника, ягод черноплодной рябины.
8. Профилактика плацентарной недостаточности: оксигенотерапия, кокарбоксилаза, курантил, коргликон.
9. При нарастающей олигу-рии, азотемической интоксикации и гипергидратационном синдро ме – гемодиализ, лечебный плазмаферез.
Тактика ведения родов.
Выбор срока родоразрешения зависит от степени тяжести позднего гестоза. К тяжелым формам гестоза относятся эклампсия, преэклампсия, HELLP-синдром, и полссимптомный гестоз третьей степени; к средней тяжести - ОПГ-гестоз второй степени и к легкой - ОПГ-гестоз первой степени. Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью его клинических проявлений, но и длительностью течения. Выбор срока родоразрешения:
1. При эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (экламптическая кома, острая почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойки сетчат ки) - срочное родоразрешение. Также показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4-6 ч и тяжелой сте пени выраженности гестоза в течение 24 ч.
2. При гестозе средней тяжести:
а) при сроке беременности 36 нед и более прибегают к срочному или плановому родоразрешению
б) при сроке беременности менее 36 нед срочное родоразрешение если независимо от проводимой интенсивной терапии клинические или лаборатор ные данные свидетельствуют об ухудшении состояния беременной или оно остается без изменений
3. При легкой форме гестоза:
а) при сроке беременности 36 нед или более – плановое прерывание беременности
б) при сроке беременности менее 36 нед - больную включают в программу длительного лечения и наблю дения, что дает возможность выждать время, необходимое для дости жения достаточной зрелости плода и благоприятного исхода бере менности. Беременные группы длительного наблюдения остаются в родильном доме вплоть до рождения ребенка.
Родоразрешение.
1. Через естественные родовые пути - при легкой и средней степени тяжести гесто за, когда предполагается плановое родоразрешение и имеется время для его подготовки. Проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания.
При «незрелой» шейке матки для ее подготовки к родам в зави симости от экстренности назначают эстрогено-витаминовый фон в течение 3-5 дней или ускоренное лечение простагландинами в сочетании с эстрогенными препаратами. При недоношенной беременно сти проводят профилактику дистресс-синдрома у плода. Для родо возбуждения в таких ситуациях целесообразно использовать простагландины.
В первом периоде роды следует вести в изолированной от шума палате. В периоде раскрытия показано раннее вскрытие плодного пу зыря (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности.
В родах необходимо проводить тща тельное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания, функ ции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятель ностью и состоянием плода. Продолжают интенсив ную терапию. Частью патогенетической терапии является обезболивание родов - 2 % раствор промедола, вводимый по 1 мл внутримышечно, в отдельных случаях внутривенно.
Появление неврологической симптоматики (головная боль, тош нота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной те рапии, признаки угрожающей гипоксии плода являются показанием к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец под наркозом. При мертвом плоде - плодоразрушающая операция.
2. Кесарево сечение. Показания: эклампсия, преэклампсия и тяжелая форма ОПГ-гестоза при интенсивной безуспешной терапии в пределах нескольких часов; коматоз ное состояние; анурия; амавроз; кровоизлияние в сетчатку или ее отслойка; подозрение или наличие кровоизлияния в мозг; отсут ствие эффекта от родовозбуждения при неподготовленности родо вых путей; неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интен сивной терапии; развитие гипоксии плода при невозможности быстрого окончания родов через естественные родовые пути; ослож ненное течение родов (аномалии родовой деятельности) и сочета ние гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.). Проводится под общей эндотрахеальной или перидуральной анестезией.
В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное вливание метилэргометрина или окситоцина.
В послеродовом периоде принципы лечения остаются такими же, как при беременности. Женщины, перенесшие поздний гестоз, мо гут быть выписаны домой не ранее чем через 2-3 нед после родов. Их передают под наблюдение акушера-гинеколога и терапевта. При вы писке ребенка, рожденного больной гестозом, в детскую консульта цию передают извещение о необходимости тщательного патронажа.
Профилактика поздних гестозов: правильное на блюдение за беременными в женской консультации и оказание им необходимой своевременной медицинской помощи; взятие на осо бый учет женщин, составляющих группу повышенного риска разви тия позднего гестоза; своевременное выявление и проведение лече ния ранних признаков позднего гестоза с целью предупреждения перехода начальных стадий заболевания в более тяжелые формы.
Пороки сердца и беременность.
Приобретенные пороки сердца. Составляют 75-90% всех пораже ний сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже - аортальный, еще реже – трехстрворчатый.
1. Митральный стеноз. Чаще всего проявляется признаками сердечной недостаточности. Признаки начинают появляться с 12-20 нед беременности, восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов. Стадии/степени митрального стеноза:
I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке.
II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.
III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появле ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.
IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значи тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис трофия миокарда.
V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.
2. Недостаточность митрального клапана - в изолированной форме встре чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне ние правого желудочка.
3. Аортальный стеноз в изолированном виде встречается редко. Сужение аорты вдвое не отражается на состоянии больной.
Врожденные пороки сердца. Составляют 0,5 - 10% от всех заболеваний сердца.
Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки:
1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч ковой перегородки). Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.
2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) – являются наиболее тяжелыми.
3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). При изолированном стенозе легочной артерии беременность, как правило, заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении.
Течение беременности.
Влияние беременности на пороки сердца. Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде.
Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины.
Факторами, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и терапевтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.
Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов.
Ведение беременности и родов.
Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз.
1) В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии бере менности специализированного стационара.
Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основании определения степени риска неблагоприятного исхода беременности.
I степень - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
II степень - при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не достаточности (одышка, тахикардия), IА степень активности ревматизма.
III степень - при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, IIА степень ревматического процесса, не давно возникшая мерцательная аритмия, II стадии легочной гипертензии.
IV степень - при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то тальной недостаточностью, III степень ревматического процесса, III стадия ле гочной гипертензии.
Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.
2) В сроке беременности 28-32 недели - период наибольших гемодинамических нагрузок.
Цель: обследование и профилактическое лечение.
3) За 2 недели до родов.
Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам.
Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро ки беременности.
Родоразрешение.
1. Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотечения в последо вом и раннем послеродовом периодах. У женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах возможно наложение акушерских щипцов, что уко рачивает период изгнания. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.
2. Кесарево сечения. Показания: а) акушерские: узкий таз, возраст старше 28 лет, патология плаценты, крупный плод, гипоксия плода, неправильное положение плода, тяжелая степень гестоза; б) кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты.
3. Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания.
План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.
Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на рушения кровообращения IIA и тем более IIБ кормление грудью противопока зано.
Гипертоническая болезнь.
Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.
У большинства беременных АГ развива ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт ности.
По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.
I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче ской сферы.
I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.
II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.
II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.
III стадия - склеротическая стадия.
А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу дов, но без нарушения мозгового кровообращения.
Б - декомпенсация всех органов.
Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.
Течение и ведение беременности и родов.
Гипертоническая болезнь мо жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.
Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.
Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:
1) До 12 недель.
Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож ности пролонгирования беременности.
Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.
2) В 27-32 недель - период наибольшей нагрузки на сосудистую сис тему в связи с максимумом увеличения ОЦК.
Цель: обследование, профилакти ческое лечение.
3) За две недели до родов.
Цель: подготовка и выбор метода оптималь ного родоразрешения.
Лечение АГ у беременных:
1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости
2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).
Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).
3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.
Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.
Профилактика осложнений беременности и родов. Про филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.
В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:
1) I тип - инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.
2) II тип - инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.
3) III тип - гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
4) IV тип - вторичный диабет - это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.
Течение и ведение беременности и родов.
При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио логическом течении.
Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.
Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.
Влияние на плод и новорожденного.
Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей - незре лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень со держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка пельного введения глюкозы.
Ведение беременности и родов.
Каждая больная сахарным диабе том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.
1) До 12 недель.
Цель: обследование, решение вопроса о пролонги ровании беременности.
Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации.
При пер вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте пенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начина ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия.
Наблюдение за беременными, страдающи ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.
2) В 20-24 недель.
Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.
3) В 32 недели.
Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.
Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.
Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.
В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек цией его назначением простого инсулина.
Родоразрешение:
1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.
2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.
Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.
Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.
Беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует щитовидная железа плода. Во время физиологической беременности вследствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобилинов, обусловленного высоким уровнем эстрогенов, у беременных возрастает содержание в крови связонных форм тиреоидных гормонов: общего тироксина и общего трийодтиронина. Концентрация свободных, активных фракций гормонов соответствует их уровню вне беременности. Щитовидная железа плода начинает функционировать с 12-16-й недели внутриутробного развития и к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. Развитие беременности возможно как при заболеваниях, обусловленных, повышением функции щитовидной железы (диффузный токсический зоб), так и при пониженной ее функции (гипотериоз).
Беременность при диффузно токсическом зобе
Особенности течения беременности.
Мать: - жалобы: на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм, увеличение шеи в области щитовидной железы, субфебрилитет, потеря веса на фоне хорошего аппетита.
- при осмотре: суетливы с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. В первой половине беременности отмечается тахикардия в покое, артериальная гипертензия, во второй половине – все нормализуется.
Плод: невынашивание беременности (наступает в ранние сроки и со средней степенью тяжести заболевания щитовидной железы), преждевременные роды и врожденный тиреотоксикоз. При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.
Особенности ведения беременности:
- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель.
- лабораторные исследования (определение уровня тиреоидных гормонов в крови – увеличение содержания общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза)
- регистрация ЭКГ (синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, повышенный вольтаж зубцов)
- правильный режим работы и отдыха: должны быть исключены психические травмы.
- диета, богатая витаминами
- назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника)
- назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола). Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол. Пропилтиоурацил подавляет превращение T4 в T3 как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы):
1.Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.
2. Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной икаждые 2 нед определяют уровень свободного T4.Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.
3. При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами
4. Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.
5. Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.
- Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.
- лечение дийодтирозином (по 0,05г. 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза, при средней – 0,15-0,2г. в сутки.
- назначение мерказолина при выраженных формах тиреотоксикоза в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови – опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.
- хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения (диффузный токсический средней тяжести и узловой зоб в начале 2-го триместра беременности. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия).
- у больных с АГ назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течении 10 дней.
Акушерская тактика.
Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.
Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. У новорожденных наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам.
Беременность и гипотиреоз
Гипотиреоз - это симптомокомплекс, который возникает при значительном дефиците в организме беременной тиреоидных гормонов. Гипотиреоз может быть как врожденным (наиболее опасный для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения), так и приобретенный - после оперативного вмешательства на щитовидной железе церебрально-гипофизарного происхождения.
Особенности течения беременности.
Мать: жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос, грубый голос, тошнота, запоры, аменорея и отек кожи.
Плод: угроза прерывания беременности, гестоз, железофолиеводефицитная или так называемая тиреопривная анемия, преждевременные роды, мертворождаемость. Некомпенсированный гипотиреоз приводит в случае рождения плода к аномалиям развития головного мозга, тяжелейшим расстройствам функции щитовидной железы, болезни Дауна, в дальнейшем к задержке умственного развития.
Тактика ведения беременности
- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
- проведение лабораторных исследований (оценка концентрации в сыворотке ТТГ гипофиза и тиреоидных гормонов:тироксина и трийодитиронина)
- ЭКГ.
- проведение адекватной медикаментозной терапии как в манифестной, так и в субклинической форме. Подбор адекватной дозы L-Тироксина проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу L-Тироксина в период беременности необходимо увеличить на ≈ 30–50 %. Назначают в ачальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. У беременных с заболеваниями сердца лечение начинают с более низких доз —0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенно повышают на 0,025 мг до достижения оптимальной. Цель терапии - поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.
Акушерская тактика.
Родоразрешение через естественные пути.
Признаки врожденного гипотиреоза у плода: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия более недели, пупочная грыжа у 50%, необычное спокойствие (летаргия), плохо сосет, большой язык, запоры, короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза, гипорефлексия.
Пиалонефрит и беременность.
Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.
Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.
Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.
Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.
Классификация гестациониого пиелонефрита:
1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;
2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:
1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.
2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем пературе.
3. Тошнота, рвота.
4. Дизурические расстройства.
5. Рези при мочеиспускании.
6. Может быть метеоризм, вздутие живота.
7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.
8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.
9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.
Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.
Течение и ведение беременности.
Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз витию осложнений.
Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте риальный шок.
Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы деляют три степени риска:
I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности
II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе ременности;
III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Ведение беременности и родов.
Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:
1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.
Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;
Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.
2) За 2 недели до родов.
Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.
Лечение больных пиелонефритом при беременности:
1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.
2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре бе ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах.
Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности.
Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - на значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика ми в течение 2 недель.
Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.
3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко мендуется.
4. Витаминотерапия.
5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).
6. Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии
7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.
8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили заторы.
9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.
10. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.
Родоразрешеиие.
1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.
2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.
Течение и ведение послеродового периода.
В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.
Гломерулонефрит и беременность.
Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже нием клубочкового аппарата почек.
Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.
Классификация гломерулонефрита у беременных:
1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.
2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).
Клиника гломерулонефрита у беременных:
1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.
Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро ническую форму
2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.
3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.
4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.
5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.
6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.
Течение беременности.
Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.
Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве личение перинатальной смертности.
Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде ляют три степени риска:
I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;
II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро нического гломерулонефрита;
III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.
Ведение беременности и родов.
Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:
1) До 12 недель беременности.
Цель: обследование, решение во проса о пролонгировании беременности.
Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.
2) В 36-37 недель - дородовая.
Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.
Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше нии состояния плода.
Лечение больных гломерулонефритом при беременности:
1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре буется.
2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.
3. Гипотензивная терапия.
4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.
5. Десенсибилизирующая терапия.
6. Седативная терапия.
7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.
8. Кардиотоническая терапия.
9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.
Родоразрешение.
1. Преимущественно через естественные родовые пути.
2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.
3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.
Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.
Мочекаменная болезнь и беременность.
Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пие лонефритом, в меньшей степени - с обменными нарушениями. При беременно сти часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.
Клиника мочекаменной болезни:
1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.
2. Тошнота, рвота
3. Метеоризм, задержка стула и газов.
4. Дизурические расстройства.
5. Лихорадка.
6. Воспалительные изменения крови
7. Пиурия.
Течение и ведение беременности и родов.
Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.
Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:
1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.
2. Спазмолитическая терапия.
3. Анальгетические средства.
4. Паранефральная блокада.
5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.
6. При присоединении пиелонефрита - антибактериальная терапия и вос становление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.
8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, опера ции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).
9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения бе ременность сохраняют.
Противопоказания к беремеиности: отсутствие эффекта от комбиниро ванного лечения и развитие почечной недостаточности.
Аппендицит и беременность.
Аппендицит - воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 - 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.
Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 - 21-й недели беременности (макси мально к 37 - 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Клиника.
В первой половине беременности ведущим сим птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 - 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:
а) симптом Ровзинга - усиление болей в об ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).
б) симптом Ситковского - усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).
в) симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе ременных.
г) симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.
В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).
Дифдиагностика.
В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.
Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от
а) правосто роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.
б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.
Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.
1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове денной аппендэктомии в первой половине беременности.
2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:
а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.
б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.
в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.
В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.
Лечение осложнений острого аппендицита:
1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 - 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.
2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да лее проводят лечение перитонита.
Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита
1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.
2. если на фоне нормального тече ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.
При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.
Острый холецистит и беременность.
По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 - 2000 беременных.
Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков):
1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом
Осложнения, возникающие при остром холе цистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.
Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной ду ге; симптом Мюсси - боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса - боль при надавливании справа от VIII - X грудных позвонков на спине; симптом Керра - боль на вдохе при пальпации правого подреберья.
При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в облас ти правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное.
При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, на растает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появ ляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет.
Диагностика. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беремен ных такая же, как у небеременных.
1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).
2. УЗИ.
3. Рент генография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использо ванием контрастных веществ необходимо экранирование живота.
Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирур гом.
Лечение.
1. Консервативное:
а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 - 48 ч) назначают щадя щую диету;
б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин);
в) анальгетики и спазмолитики - но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл;
г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиоти ки широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины);
д) антигистаминные препараты (тавегил и др.).
2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.
Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсро чить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции ти пичная.
Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, ке сарево сечение производится при наличии акушерских показаний.
Острая кишечная непроходимость и беременность.
Во время беременности частота ОКН возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%. Час тота заболевания во время беременности - 1:40 000-1:50 000 родов.
По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходи мости:
а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона.
б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опу холей в брюшной полости. Наиболее час то встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной пери стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина механической непроходимости кишечника бывает самой разнообразной. Наиболее тяжелая картина возникает при перекручива нии брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явле ниями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений. Клиниче ская картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе. Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации живота отмеча ются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюш ной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости. Наблюдается повышение температуры до 38 - 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг форму лы влево. При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны рас тянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (ча ши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значи тельно меньших размеров, чем при низкой непроходимости. Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом.
Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непо стоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выражен ное вздутие живота может отсутствовать.
Дифференциальная диагностика: с перитонитом, острым ап пендицитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреа титом, начавшимся выкидышем, отслойкой нормально расположенной плацен ты, разрывом матки, преждевременными родами, перекрутом ножки кисты яичника, разрывом печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением, абдоминальной формой инфаркта миокарда.
Акушерская тактика. В первой половине беременности - стремление в сохрании беременности. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой дея тельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родо вые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости. При перитоните производят абдоми нальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний.
Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами.
1. Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2 - 3 л) – ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше распо ложена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечноая кишечная непроходимость.
2. Хирургическое: при отсутствии эффекта от консер вативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения бе ременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудше нии общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании бе ременности - родо разрешении через естественные родовые пути.
Подготовка к операции: а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов; б) компенсация белкового дефицита; в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови; г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора на трия гидрокарбоната 100 - 300 мл; д) вводение кардиотонических средств - коргликон, аскорбиновая кислота.
Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков ши рокого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови - реополиглюкин, гепарин.
Острый панкреатит и беременность.
В настоящее время наблюдается увеличение острого панкреатита у бере менных женщин, который протекает крайне тяжело. Частота заболевания со ставляет 1:3000 - 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит развивается во II половине беременности. Острый панкреатит у беременных в 39% случаев заканчивается смер тельным исходом. Перинатальная смертность при этом заболевании составляет 330 %о. С увеличением срока беременности при остром панкреатите повышает ся материнская смертность.
Причины острого панкреатита: прием лекарственных препаратов - тиазидовые диуретики, фуросемид, валъпроевая кислота и др.; механические, в результате нарушения оттока - при желчнокаменной бо лезни, стенозе после хирургического вмешательства, воспаления и отека фатерова соска, дивертикулита 12-перстной кишки; инфекции - аскаридоз, эпидемический паротит и другие вирусные инфек ции, микоплазменная инфекция; метаболические нарушения - гипертриглицеридемия, гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания - острая жировая дистрофия печени, СКВ, пенетрирующая язва желудка или 12-перстной кишки, тромбоцитопеническая пурпура.
Причины хронического панкреатита: алкоголизм; муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность a-антитрипсина; недостаточность трипсиногена или энтерокиназы; нарушение питания, cопровождающееся гипоальбуминемией; наследственная предрасположенность.
Клиническая картина острого панкреатита. Чаще острый панкреатит начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной об ласти, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раз дражения брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли обусловлены наличием воспалительного процесса ткани железы, давлением ее на солнечное сплетение, отеком брыжейки и сальника. Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой. Длительные боли могут приводить к сосудистому коллапсу или боле вому шоку. Больные беспокойны, принимают вынужденное положение, кож ные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, иногда с желтушным от тенком, язык обложен, сухой. Иногда наблюдается снижение диуреза, гемату рия, парез и непроходимость кишечника. У половины больных наблюдается лихорадка.
При осмотре выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже бо ковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (сим птом Каллена).
Клиническое течение острого панкреатита у беременных и частота ос ложнений находятся в прямой зависимости от степени выраженности патоло гического процесса в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение заболевания более легкое, чем при геморрагическом панкреонекрозе. Вначале возникает асептический воспалительный процесс, в дальнейшем присоединяет ся инфекция и развивается гнойно-воспалительный процесс с переходом на брюшину с соответствующей клиникой перитонита. У беременных тяжесть клинической картины острого панкреатита и перитонита, как правило, не соот ветствуют степени изменения тканей и органов брюшной полости.
Диагностика.
1. Лабораторные данные: легкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия.
2. УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.
3. Лапароскопия при сроке беременности не более 16-18 недель.
Лечение. Проводят совместно с хирургом. Лечение должно быть комплексным и направленным на снятие болевого синдрома, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию протеаз, проведение антибактериальной и инфузионной терапии.
1. Консервативное:
а) для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в тече ние 3-4 дней);
б) холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл п/к;
в) ингибиторы протеаз - гордокс, контрикал, трасилол: сначала по 25000 - 50000 ЕД в/венно, затем 25000 - 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы капельно; в следующие дни по 50000 - 25000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований;
г) купирование боли: 1) спазмолитики - но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в;
д) антигистаминная терапия: супрастин, тавегил, димедрол;
е) антибактериальная терапия - больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения;
ж) мочегонные средства с целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устра нения ее отека: лазикс 1% 1 - 2 мл в/в;
з) поддержание электролитного баяланса - вводение большого количества жидкости (3-6 л) с электролитами.
и) при наличии гипергликемии - инсулин.
2. Хирургическое - при отсутствии эффекта от проводимой. Вопрос о времени и объеме хирургического вмешательства при остром панкреатите решается хирургом совместно с акушером-гинекологом.
Акушерская тактика. При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение произво дят по акушерским показаниям, учитывая наличие инфицирования брюшной полости производят экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии пан креатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстир пацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.
Клиническая картина хронического панкреатита. Клиника во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.
Лечение осуществляется по тем же принципам, что и при остром панкреа тите.
В период ремиссии:
1. Диетотерапия: следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количе ство углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повы шенном содержании белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.
2. Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содер жащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды).
Обострение процесса:
1. В первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, пова ренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Назначают преимущест венно углеводистую и белковую пищу.
2. Спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты.
Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении пер вых признаков обострения заболевания была начата терапия. Хрониче ский панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беремен ности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременно сти и родов такя же, как при остром панкреатите.
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки и беременность.
Язвенная болезнь по частоте распространения составляет менее 1:1000 среди беременных. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки во время беременности наблюдается редко. Обычно перфорация гастродуоденальных язв возникает в III триместре беременности и в послеродовом периоде.
По клиническому течению различают: прободение в свободнуюбрюшную полость, прободение прикрытое, прободение атипичное.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется внезапным появлени ем резкой боли в эпигастральной области, затем боль распространяется по все му животу. Рвоты в первые часы заболевания не наблюдается. Беременная ле жит на спине с подтянутыми к животу ногами. Дыхание частое, выраженная брадикардия, некоторое снижение АД, язык влажный, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Посте пенно нарастают симптомы разлитого перитонита. Появляется рвота, язык су хой, пульс до 120-140 уд/мин, перистальтические шумы не выслушиваются. В верхних отделах живота определяется свободный газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость, в нижних отделах живота отмечается свободная жидкость.
Дифференциальный диагноз: с острым аппендици том, панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, понечной коликой, преждевременной отслойкой пла центы, разрывом матки и инфарктом миокарда.
Лечение. При установлении диагноза гастродуоденальной язвы показана срочная операция. Объем хирургического вмешательства решается хирургом и зависит от времени перфорации, локализации отверстия, наличия или отсутствия разли того перитонита.
Акушерская тактика. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. При сроке беременности до 12 недель целесообразно ее прервать. При более поздних сроках необходимо проводить сохраняющую терапию. При доношен ной беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. При необходимости после кесарева сечения производят экстирпацию матки с трубами и дрениро вание брюшной полости.
Миома матки и беременность.
Миома матки (фибромиома) выявля ется во время беременности в 0,5-2,5 % случаев. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.
Течение беременности.
Фак торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере менности: исходная величина матки, соответствующая 10-13 нед беремен ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци онным периодом.
Осложнения беременности: прерывание беременности в ранние сроки гестации; развитие плацентарной недостаточности; гипотрофия или гипоксии плода; при низком расположении миоматозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предлежание или косое положение плода; препятствие узела миомы рождению головки плода; нарушение питания в узле, что определяется недостаточ ным кровоснабжением и чаще асеп тическим некрозом ткани узла.
Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те чение беременности может не проявляться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют ся как плотные образования). Уточ нить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.
Особенности течения субсерозных узлов.
Классификация суб серозных узлов, основанная на соотношении интерстициального и субсерозного компонентов:
0 тип - субсерозный миоматозный узел на тонком основании;
1 -й тип - менее 50% объе ма миоматозного узла распо лагается интерстициально;
2-й тип - более 50% объе ма миоматозного узла распо лагается интерстициально;
3-й тип - интралигаментарные субсерозные миоматозные узлы.
Клиника. Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) малых размеров могут долго клинически себя никак не проявлять, но по мере уве личения их размера появля ются признаки нарушения питания опухоли, увеличива ется вероятность перекрута ножки миоматозного узла.
Клиника нарушения питания миоматозного узла. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия.
Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типов менее под вержены деструктивным процессам вследствие нару шения питания, клинически себя долго не проявляют и могут достигать в диаметре 10-25 см и более.
В зависимости от локализации субсерозных узлов возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пу зыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стен ке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникнове нию гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных уз лах 1-2-го типов возможно нарушение сократительной способно сти миометрия с менометроррагиями.
Лечение: 1. Консервативное: инфузионная терипия, средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, противовоспалительные средства. 2. Хирургическое: при неэффективност консервативного лечения в течении 24-48 ч. У женщин репродуктивнго возраста и у беременных производят органосохраняющие операции, у женщин в менопаузе – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Диагности субсерозных миоматозных узлов.
1. При гинекологическом осмотре отдельные субсерозные миома тозные узлы (0 тип) пальпируются отдельно от матки как округлые плотные, подвижные образования. Субсерозные узлы 1-2-го типов приводят к увеличению матки и изменению ее формы. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугри стой, миоматозные узлы плотные, и при нарушении кровообраще ния их пальпация болезненна. Субсерозные узлы 3-го типа (интралигаментарные) определяются сбоку от матки, выполняя параметрий. Нижний полюс узла достижим при пальпации через боковой свод влагалища, узел плотной консистенции, ограниченно подвижный при попытке смещения.
2. При УЗИ субсерозные миоматозные узлы визуализируются в виде округлых или овальных образований, выходящих за наружный кон тур матки.
3. Ультразвуковая томография, КТ, МРТ.
Ведение беременности.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний к сохра нению беременности при миоме матки нет.
На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз молитики: но-шпа, баралгин, папаверин; 2) инфузионная терапия: трентал, реополиглюкин; 3) инфузионные среды в сочетании с b-адреномиметиками: партусистен, алупент, бриканил, гинипрал, если нарушение кровотока в узле происходит во II-III триместре беременности.
Показания к удалению миоматозного узла: отсутствие эффекта от лечения, обнаружение миоматозного узела на тонком основании, вызывающего болевые ощущения.
В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны быть госпитализированы за 2-3 нед до родов, остальные - за 1 нед.
Родоразрешение.
1. Через естественные родовые пути.
2. Кесарево сечение. Показания: наряду с миомой наличие осложняющих факторов – слабость родовой деятельности, гипоксия плода, возраст первородя щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен ности, гестоз.
Ведение родов.
Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода.
Осложнения в родах: слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов, гипоксия плода в родах.
Ведение второго периода родов:
1. В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется.
2. В случае кесарева сечения после извлечения ребенка проводят тщатель ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены; при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа гулируют); наличие больших узлов на широком основании являются пока занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.
Ведение третьего периода родов: производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.
Ведение послеоперационного периода: проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.
Опухоли яичников и беременность.
Новообразования яичников выявляют у 0,1-1,5% беременных. Начало фор мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.
Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при расположении образования за мат кой обнаружить его сложно. Цен ным дополнительным методом при выявления новообразования яични ков является УЗИ.
При перекрутке ножки образо вания характерна следующая клиническая картина (зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе рекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне ний):
1) появление боли различной интен сивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развитие перитонеальных симптомов.
2) быстро или мед ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже ния брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - на пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.
3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухо ли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к обра зованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения
4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения по казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.
Ведение беременнос ти и родов.
В отсутствие дан ных, свидетельствующих о злокаче ственности новообразования яични ков, и клинических симптомов ост рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен ной.
Если выявляются болевые ощу щения из-за подвижности образова ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. В I триместре используют лапаротомический или лапароскопический доступ.
При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.
Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиотерапию
Родоразрешение.
1. Через естественные пути.
2. Кесарево сечение – если опухоль препятствует рождению ребенка, при этом удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель но осмотреть.
В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.
Анемии и беременность.
Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин.
Различают анемии диагно стируемые во время беременности (проявляются во 2 половине беременности) и существовавшие до ее наступления (проявляются в 1 половине беременности).
Чаще у беременных встречается железодефицитная анемия.
Этиология: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишеч ном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветво рения, прогрес сирующий дефицит железа (связан с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритро цитов, малым физиологическим интервалом между родами, увеличением ОЦК при бере менности, особенностями диеты).
Клиника и диагностика. Часто больные с ане мией не предъявляют никаких жалоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические из менения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих же лезо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта.
В общем и биохимическом анализах крови отмечается снижение гемоглобина ниже 110 г/л (I степень - Hb 110-100 г/л; II степень - Нb 100-90 г/л; III степень - Нb 90-80 г/л; IV степень - Нb ниже 80 г/л), уровня гематокрита менее 0,32 /л, эритроцитов ниже 3,5х1012/л, концентрации железа в плазме крови (в норме 13-32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом.
Лечение. Предупредить развитие серьезных нарушений у матери и плода можно путем своевременной профилактики анемии: начиная со второй полови ны беременности назначают молочные питательные смеси, содержащие необ ходимые для эритропоэза микроэлементы.
При снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л назначают препараты железа: ферроплекс, железа сульфат, тардиферон, гинотардиферон, феррофольтамма и др.Введение препаратов железа сочетают с назначением комплекса витаминных таблеток «Гендевит», «Ундевит», «Аевит».
Лечение проводится в амбулаторных условиях, при тяжелых формах – в стационаре.
Течение и ведение беременности и родов.
Осложнения беременности: гестоз; угрожающее прерывание беременности; внутриутробная гипоксия плода; гипотрофия плода.
Осложнения родов: преждевременная отслойка плаценты; интранатальная гипоксия плода; гипотонические кровотечения.
Родоразрешение: роды обычно ведутся консервативно.
Лейкозы и беременность.
Лейкозы - опухоли кроветворной ткани, поражающие костный мозг.
Лейкозы классифицируют по течению (острые и хронические), а также по цитоморфологическим признакам.
Острые лейкозы. У беременных встречаются острый лимфобластный и острый нелимфобластный лейкозы.
а) Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается в детском возрасте, когда он протекает более благоприятно. Среди беременных это заболевание встречается, как правило, в случаях, когда в детстве была достигнута ремиссия лейкоза.
б) Острый нелимфобластный лейкоз встречается в основном у взрослых. Прогноз обычно неблагоприятен, длительной ремиссии удается достичь только в 10-20% случаев. Беременность наступает редко, поскольку при остром нелимфобластном лейкозе фертильность значительно снижена.
Течение беременности.
Беременность не влияет на течение лейкозов. Однако, лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, ВУЗР, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). При нелеченном лейкозе гибель плода чаще всего связана со смертью матери. Исход беременности при лейкозе обычно зависит от эффективности лечения и от воздействия препарата на плод. Тератогенное действие лучевой и химиотерапии наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко, давольно часто развивается ВУЗР.
У женщин детородного возраста на фоне рецидивов лейкоза снижается фертильность. При лечении лейкоза она также может несколько снизиться, причем вероятность восстановления фертильности уменьшается с возрастом. Если ремиссия достигнута до начала полового развития, способность к деторождению сохраняется.
Ведение беременности.
Если лейкоз диагностирован в I триместре, показано прерывание беременности. В случае отказа от аборта назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. При рецидиве заболевания или обнаружении нежизнеспособности плода лечение назначают безотлагательно. В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается ВУЗР. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание. При ремиссии острого лимфобластного лейкоза беременность допустима. При остром нелимфобластном лейкозе, течение которого часто сопровождается рецидивами, беременность допустима лишь в случаях устойчивой ремиссии. Для контрацепции лучше использовать пероральные контрацептивы. Подавляя овуляцию, эти препараты снижают риск меноррагий.
Хронические лейкозы. Хронический лимфолейкоз обычно поражает лиц старше 50 лет, поэтому у беременных он практически не встречается, в отличие от хронического миелолейкоза. Течение хронического миелолейкоза характеризуется ремиссиями и обострениями (бластные кризы). В отсутствие бластных кризов химиотерапию проводят только при появлении значительного лейкоцитоза и тромбоцитопении. Обычно используют монотерапию бусульфаном. Осложнение лечения - низкий вес новорожденных. При бластных кризах назначают полихимиотерапию. Беременность ведут как при остром лейкозе.
Тромбоцитопеническая пурпура и беременность.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – это приобретенная аутоиммунная тромбоцитопения, является самым частым вариантом тромбоцитопении, составляя 90%.
Тромбоцитопения – это состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150×109/л. Тромбоцитопения может быть обусловлена повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов.
Тромбоцитопении бывают наследственные (связанные с изменением функциональных свойств тромбоцитов) и приобретенные: иммунные или появившиеся под влиянием различных повреждающих факторов, например лекарственных веществ.
Клинические проявления болезни Верльгофа в острой форме встречаются у детей, у взрослых старше 20 лет наблюдается хроническое рецидивирующее течение, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология болезни неизвестна. Патогенез связан с образованием антител на поверхности тромбоцитов. Такие тромбоциты удаляются из крови макрофагами селезенки.
Селезенка играет существенную роль в развитии болезни: в ней вырабатываются антитромбоцитарные антитела, разрушаются тромбоциты, комплекс тромбоцит-антитела поглощаются макрофагами.
Болезнь нередко начинается задолго до беременности.
Клинические проявления болезни: периодические носовые, десневые кровотечения; обильные менструации; появление на коже и слизистых оболочках петехиальной сыпи; появление небольших синяков, «беспричинных» или возникших после легкого надавливания, преимущественно на коже конечностей, особенно ног, животе, груди; отсутствует спленомегалия; печень не увеличена.
Гематологические проявления: тромбоцитопения; во время обострения тромбоциты могут отсутствовать; нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов в костном мозге; укорочение жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней; время кровотечения увеличено; нарушена ретракция кровяного сгустка; плазменные факторы свертывания крови не изменены; количество гемоглобина и эритроцитов уменьшается только после значительного кровотечения.
Течение беременности, родов, послеродового периода.
Болезнь может представлять опасность для матери и плода в случае частых обострений и во многом зависит от характера лечения, предшествующего беременности.
У 1/3 беременных беременность протекает благополучно и не приводит к обострению болезни, у них наблюдается стойкая клиническая и гематологическая ремиссия заболевания. При неблагоприятном течении беременность вызывает обострение болезни обычно во II-III триместрах (у 2/3 больных), причем даже у пациенток с удаленной селезенкой. Среднее количество тромбоцитов при стойкой ремиссии 220×109/л; при обострении – 36×109/л.
Осложнения: угроза самопроизвольного выкидыша у 1/4; гестоз у 1/3; слабость родовой деятельности у каждой 4-ой; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 25%.
Осложнения развиваются преимущественно у женщин с обострениями клинического течения болезни. Спленэктомия, произведенная до беременности, нередко снижает частоту и тяжесть осложнений для матери.
Осложнения со стороны плода и новорожденного: глубокая недоношенность; внутричерепные кровоизлияния; гипотрофия плода; внутриутробная гипоксия плода; тромбоцитопения у новорожденных (60-80%) – клинически проявляется петехиальными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после рождения; печень и селезенка не увеличены; может быть анемия вследствие повышенной кровоточивости; редко наблюдаются наружные кровотечения -мелена, гематурия. Лечение кортикостероидами показано при количестве тромбоцитов менее 60×109/л.
Акушерская тактика при спокойном течении заболевания без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной. Необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать препараты, снижающие функцию тромбоцитов (диуретики, антибиотики, препараты фенотиазидового ряда и др.).
Ведение родов.
Предпочтительнее консервативное. Не следует допускать затяжных родов, т.е. родостимуляция должна проводиться своевременно. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств.
Досрочное родоразрешение путем КС проводится при: нарастании геморрагии; нарастании анемии; ухудшении общего состояния женщины.
КС в вышеперечисленных ситуациях рекомендуется производить с одновременной спленэктомией. Если КС проводится по акушерским показаниям, то от удаления селезенки можно воздержаться, если операция прошла без массивной кровопотери повышенной кровоточивости.
Беременность противопоказана при частых рецидивах заболевания; выраженной тромбоцитопении, наличии тяжелых осложнений.
Лечение болезни Верльгофа определяется наличием геморрагического синдрома и количеством тромбоцитов (во вторую очередь). Основное лечение – кортикостероиды: преднизолон в дозе 50 мг/сут, при нормализации тромбоцитов доза постепенно снижается; при появлении рецидивов дозу опять увеличивают и в дальнейшем лечение не прекращают, а переходят на поддерживающую дозу 10-20 мг/сут. Во время беременности можно попытаться ограничиться меньшей дозой (30-40 мг), учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия на плод.
Перед родами за 1-1,5 нед. Всем беременным назначается преднизолон профилактически в поддерживающей дозе 10-15 мг/сут, в зависимости от состояния больной.
В послеродовом периоде лечение продолжают (в убывающей дозировке). Кормление грудью противопоказано, так как кортикостероиды в значительном количестве переходят в молоко.
Показания к гемотрансфузии резко ограничены (при выраженной анемии), переливают индивидуально подобранные отмытые эритроциты, переливание тромбоцитов противопоказано, т.к. может усугубить тромбоцитопению.
Если эффекта от кортикостероидов нет, показан другой патогенетический метод лечения – спленэктомия. Увеличение количества тромбоцитов происходит уже через 2 недели после операции. Во время беременности спленэктомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии и частых рецидивах. Операцию лучше проводить в I триместре беременности или после родов, т.к. после оперативного вмешательства наблюдается большое число преждевременных родов и гибель плода.
Вирусный гепатит и беременность.
Вирусный гепатит - острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.
Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1-3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант - темная ок раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3-4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.
Диагностика. Для диагности ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.
Течение беременности.
Осложнения: угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, прежде временные роды, в родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается.
Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.
Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беремен ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности - число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.
Тактика ведения беременности.
Главный принцип ведения бере менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.
Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.
Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв ляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак циной и гипериммунным гамма-глобулином.
Грипп и беременность (см. раньше).
Корь и беременность (см. раньше).
Краснуха и беременность (см. раньше).
Токсоплазмоз и беременность (см. раньше).
Сифилис и беременность.
Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передается преимущественно половым путем, характеризуется поражением всех органов органов и тканей, имеет хроническое и волнообразное течение.
Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.
Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продол жительностью 10-90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в раз мягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2-6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.
Вторичный сифилис развивается спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незаме ченными у 25 % беременных.
Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения. Проявляется бугорками и узлами (гуммами) на коже, слизистых, в тканях и органах. Возможно развитие позднего висцерального и нейросифилиса.
Течение беременности.
Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.
Осложнения: выкидыш (на 12-16-й неделе беременности), мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождение внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего), слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.
Ведение беременности.
Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.
При своевременном лечении беременность протекает без особенностей.
Лечение:
1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.
2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут - при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.
Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.
Герпес и беременность (см. раньще).
Хламидиоз и беременность (см. раньше).
Невынашивание беременности.
Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.
В зависимости от срока прерывания беременности различают:
а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)
б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.
Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.
Этиология:
1. Патологические состояния организма женщины
а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов
б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты
2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод
3. Генные и хромосомные нарушения
4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.
В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают: а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.
Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)
Лечение:
1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.
2. Психотерапия, аутотренинг.
3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)
4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)
5. Физиотерапия:
6. Иммунодепрессивная терапия.
7. Пересадка аллогенной кожи.
8. Лечение аллогенными лимфоцитами.
9. Гормональная терапия по показаниям:
10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал
11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.
12. Лечение ИЦН:
1) хирургическая коррекция:
а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;
б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;
в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.
2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.
Самопроизвольный выкидыш.
Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.
Этиология:
1) пато логия матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома
2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.
3) иммунологические нару шения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам
4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.
5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами
6) соматические заболевания и интоксикации
7) психогенные факторы
8) осложненное течение беременности.
Патогенез. Любая из причин в конеч ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.
Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг рожающий выкидыш, начинающий ся выкидыш, аборт «в ходу», пол ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.
Для угрожающего выкидыша ха рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.
При начавшемся выкидыше по вышенная сократительная актив ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни стых выделений из шеечного ка нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.
Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.
Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.
При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.
Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.
Диагностика.
1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.
2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.
3. Лабораторные и инструментальные методы.
а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва ния беременности.
б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.
в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.
Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.
1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды ша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.
а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транкви лизаторы (сибазон, реланиум).
б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.
в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.
г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте чением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.
д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину соидального тока.
е) лечение ИСН (см. выше)
2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.
3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.
4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.
Преждевременные роды.
Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.
Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).
Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердце биение плода не страдает.
При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.
Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.
1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.
Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен ных родов:
1) постельный режим;
2) легкая, богатая витамина ми диета;
3). рефлексо- и психо терапия;
4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;
5) лекарственные препараты.
а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.
б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.
в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.
Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.
2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.
Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.
Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.
Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.
В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте чений.
3. Кесарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.
Этиологический фактор, приводящий к прерыванию беременности является истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН). На ее долю в структуре невынашивания в 3-м триместре приходится ~ 30 %.
ИЦН (некомпетентность или несостоятельность шейки матки) - патологическое состояние перешейка и шейки матки, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.
ИЦН бывает:
- травматического генеза (предшествующие травмы шейки матки в родах, травматичные ее расширения при аборте, гистероскопии)
- конституционального происхождения, обусловленная врожденной неполноценностью соединительной и мышечной ткани шейки матки, в основе чего лежат гормональные и нейровегетативные нарушения, пороки развития матки.
Истмическая часть и шейка матки имеют существенное значение в обеспечении оптимальных условий для нормального развития плода. Ш.м. состоит в основном из волокнистой соединительной ткани, мышечная ткань составляет немногим более 15%. На уровне внутреннего зева количество волокнистой ткани снижается, а количество мышечных волокон возрастает до 30% и концентрируясь играет роль сфинктера.
В норме в конце беременности в биоптатах из ш.м. обнаруживается диссоциация и дезорганизация коллагеновых фибрилл, в них увеличивается количество растворимого коллагена и гидроксипролина, что свойственно зрелому коллагену, каким он и становится накануне родов. Благодаря созреванию коллагена, фиброзное кольцо ш.м. размягчается, что клинически проявляется феноменом «зрелая шейка». Т.о. обнаруживаемые накануне родов укорочение и размягчение ш.м., зияние зева зрелой шейки отражают изменения химического состава и биофизического состояния ее соединительной ткани. Однако у некоторых женщин уже при первой беременности задолго до родов (обычно во 2 - начале 3 триместра) в шейке матки происходят изменения придающие ей вид зрелой, готовой к родам. Причем, при ИЦН травматического генеза укорочение и раскрытие наружного и внутреннего зева, канала происходит параллельно, а при функциональной недостаточности - в начале укорочение ш.м. за счет сглаживания и раскрытия внутреннего зева, цервикального канала, затем - раскрытие наружного зева. Т.о. механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением ш.м., зиянием внутреннего зева и канала, плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности, плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал ш.м., инфицируются и вскрываются. Выкидышу предшествует продромальный период - 2-15 недель в течении которого ш.м. постепенно, без сократительной активности матки, укорачивается и приоткрывается на 3-6 см. Непосредственно перед выкидышем или преждевременными родами может возникнуть чувство легкого распирания во влагалище, вызываемое пролабировавшими через зев плодными оболочками. При этом достаточно незначительного повышения внутриматочного давления (кашель, движение плода) как плодные оболочки разрываются; иногда стремительно и малоболезненно происходит рождение целого плодного яйца.
Диагностика:
Вне беременности - прохождение без сопротивления через внутренний зев расширителя Гегара №8 указывает на несостоятельность истмико-цервикального отдела. Цервикогистеросальпингография - позволят исключить различные врожденные аномалии развития матки и приобретенные изменения. В качестве водорастворимых контрастных веществ используются верографин, уротраст. Противопоказания для ЦГСГ являются: острые и подострые заболевания половых органов, беременность или подозрение на нее. К рентгенологическим признакам ИЦН относятся расширение истмического отдела свыше 0,5 см, зияние внутреннего зева и цервикального канала. При выраженной недостаточности просвет цервикального канала и перешейка может достигать 2 см. Функциональная ИЦН рентгенологически характеризуется сужением перешейка на фоне адренолино-прогестероновой пробы (используется для дифф. диагноза органической и функциональной ИЦН). При сужении истмуса проба считается положительной, расширение обусловлено эндокринными факторами. Отсутствие сужения - органическая ИЦН.
Во время беременности - при влагалищном исследовании появление признаков зрелой ш.м. при еще недоношенной беременности, при этом различают 4 клинические степени ИЦН, которые определяются во втором триместре беременности.
1-внутренний зев пропускает конец фаланги, нижний полюс плодного пузыря находится выше внутреннего зева.
2- внутренний зев свободно пропускает палец, нижний полюс плодного пузыря находится между наружным и внутренним зевом.
3- плодный пузырь достигает наружного зева.
4- плодный пузырь пролабирует во влагалище.
УЗИ: Уменьшение длинны ш.м. в динамике, увеличение ширины на уровне внутреннего зева по сравнению с шириной на уровне наружного зева, пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. Позволяет выявить несостоятельность ш.м. за 2-3 недели до клинических признаков.
Лечение: Лучше вне беременности. Во время беременности - хирургическое с 11 по 27 неделю, оптимально - 13-17 неделя. Применяют 3 вида операций: ушивание наружного зева; сужение ш.м. путем создания мышечной дубликатуры по боковой стенке ш.м.; механическое сужение неполноценного внутреннего зева. Оптимально - 3 вариант. Для решения вопроса о необходимости коррекции ИЦН хирургическим путем оценивают степень риска развития позднего выкидыша и противопоказания для операции, такие как кровотечение, разрыв плодных оболочек, многоводие, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, инфекционные поражения шейки и влагалища.
См. вопрос №89
Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.
Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.
Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.
Причины, приводящие к формированию перенашивания:
I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.
II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.
III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.
Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.
Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:
а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);
б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:
макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;
гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.
Диагностика.
1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.
2. Дополнительные методы исследования.
а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.
г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.
д) Электро- и фонокардиография плода.
е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод
ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).
Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.
Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.
Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.
Течение беременности, родов и послеродового периода.
Переношенную беременность следует считать патологической.
Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода.
Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах.
Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия.
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.
Родоразрешение:
1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).
2. Кесарево сечение.
Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.
Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.
Профилактика перенашивания беременности:
1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.
2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.
3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.
4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.
5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).
6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.
Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям.
Показания: переношенная беременность, маловодие, наличие мекониальных околоплодных вод, гипертензионный синдром, тяжелые гестозы, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, резус-отрицательная кровь у беременной при наличии сенсибилизации, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии и осложняющие течение беременности.
Противопоказания: анатомически узкий таз степени II-III степени сужения, выраженное страдание плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, миома матки (шеечное расположение узла, подозрение на дегенерацию узла и др.).
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не подда вшиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные, или индуцированные, роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программиро ванные роды, суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и медперсонала.
Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам (см вопр. «Оценка готовности организма женщины к родам»), по которым можно выбрать тактику родоразрешения и наметить адекватную корригирующую терапию.
Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая:
а) создают гормональный фон введением фол ликулина или эстрадиола дипропионата (20 000 ЕД), синестрола (10 мг) в течение 3 дней и более
б) введение глюко зы, кальция, витаминов В1, С, галаскорбина.
в) в/в капельное вливание 2 % раствора сигетина (10 мл), разведен ного в 300 мл изотонического раствора NaCl или 5 % ра створа глюкозы со скоростью 8-12 капель в минуту. Сигетин усили вает маточно-плацентарный кровоток и транспортную функцию пла центы, повышает чувствительность миометрия к окситотическим веществам.
г) для подготовки организма беременной к родам (при целом плод ном пузыре) эффективно использование простагланлинов F2a и Е3. С этой целью 5 мг простагландина F2a (энзапроста) или 1 мг простагландина Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хло рида или 5 % раствора глюкозы и вводят капельно внутривенно со скоростью 8—10 капель в минуту. С успехом можно использовать ва гинальное, интрацервикальное и экстраамниальное введение простагландинов с гелем.
г) немедикаментозные методы под готовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как элек тростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, введение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от проведения подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбужления.
При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейка матки эф фективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев).
Показания к амниотомии: многоводие, маловодие, поздний гестоз, гипертензия любой этио логии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой де ятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращаю щие матку средства. Это оправдано еще и потому, что амниотомия сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока, ко торый возвращается к первоначальной величине не раньше чем че рез 40 мин после амниотомии, а от маточно-плацентарного кровото ка зависит состояние плода. Наиболее оправданным является выжи дание после амниотомии в течение 2-3 ч. При отсутствии регуляр ной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств, родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения. Иногда с целью родовозбуждения прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного зна чения и его можно использовать перед проведением амниотомии.
При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплод ных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой дея тельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родо вая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препа ратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспе ха производят операцию кесарева сечения.
Акушерская тактика при преждевременном излитый вод обуслов ливается готовностью организма женщины к родам.
а) При незрелой шейке матки проводят мероприятия, способствую щие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5—1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20-25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.
б) При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке матки у женщин с инфантилизмом, переношенной беременнос тью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перворо дящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.
в) При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов, благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.
Активная тактика ведения родов - программированные роды - при меняется при неосложненной доношенной беременности, у бере менных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и пе ринатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдением за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организа ции работы родильного блока с привлечением высококвалифициро ванных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (за 30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельности через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоиин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 часов. В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения или при изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.
Частота аномалий сократительной деятельности матки составляет 15-20% среди всех рожающих женщин, чаще у первородящих (80-85%), чем у повторнородящих (15-20%).
Причины аномалий родовой деятельности: нарушение механизмов, регулирующих родовой акт; факторы, препятствующие продвижению плода по родовым путям.
Факторы, способствующие развитию аномалий родовой деятельности: необосноаванное или чрезмерное применение родостимулирующих средств; наличие патологических изменений в шейке матки; перерастяжение матки; дистрофические изменения в матке.
Классификация аномалий сократительной деятельности (Чернуха Е.А., 1991 г.):
1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки): первичная; вторичная; слабость потуг (первичная, вторичная).
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
4. Дискоординированная родовая деятельность: дискоординация; гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); судорожные схватки (тетания матки); циркулярная дистоция матки.
Патологический прелиминарный период (см. вопр. 23 в разделе «Физиологическое акушерство»).
Слабость родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами.
1. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы.
Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.
При слабости родовой деятельности наблюдается:
Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания.
Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:
1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:
За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата).
2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В1 (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно.
3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД), или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% – 10 мг внутримышечно.
4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом по схемам:
5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл.
6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальным режимом является использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаляции 20-30 мин.
7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать – плацента – плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов.
8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря).
9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно.
2. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.
Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:
1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.
2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.
3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.
5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.
6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.
3. Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях.
Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.
Ведение родов при слабости потуг:
1. Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности.
2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни.
3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию.
4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии показаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение.
Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные – у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа – являются неблагоприятными как для матери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).
При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:
Клиника. Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед.
Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.
Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:
1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.
2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.
3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.
4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.
5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.
Дискоординированная родовая деятельность.
Причины: пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушение иннервации матки.
1. Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.
В клинике дискоординации наблюдается:
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод; внутриутробная асфиксия плода; аномалии отслойки плаценты; задержка частей плаценты в полости матки; кровотечения.
2. Гипертонус нижнего сегмента – это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки.
При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:
Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; вторичная слабость родовой деятельности; внутриутробная гипоксия плода.
3. Судорожные схватки – характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются.
При судорожных схватках наблюдается:
4. Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко.
При циркулярной дистоции наблюдается:
Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности:
1. Лечебный акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия.
2. Применение спазмолитиков, анальгетиков, седативных препаратов.
3. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков.
4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
5. Ошибкой является назначение окситотических средств для лечения.
Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются у 2-3% женщин.
Причины: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты.
При физиологической беременности плацента располагается в области тела матки, развиваясь чаще всего в слизистой оболочке задней ее стенки. Более редко является прикрепление детского места на передней стенке матки и еще реже – в области дна. Прикрепляясь в нормальных условиях в области тела матки, плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.
Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.
Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.
Классификация:
1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край.
2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.
Этиология и патогенез.
1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.
2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.
3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.
Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.
По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.
Клиническая картина:
1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.
Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.
Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.
Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.
Оценка тяжести кровопотери:
а) небольшое кровотечение - потеря крови менее 10% ОЦК. Данная кровопотеря не сопровождается ортостатическим феноменом, нарушением гемодинамики; выделение мочи происходит в нормальном количестве.
б) умеренное кровотечение - потеря крови на 10-20% ОЦК). Наблюдается повышение пульса на 10-20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На 10 мм рт. ст. и более снижается диастолическое артериальное давление. Появляются одышка, бледность, жажда, конечности становятся холодными и влажными. Возможно изменение психического состояния (апатия или возбуждение).
в) тяжелое кровотечение - потеря более 25% ОЦК. Беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется, из половых путей наблюдается постоянное выделение свежей крови, наблюдается олигурия или анурия, плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния.
2. Анемизация женщины в результате повторных кровопотерь. Отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечению. Наблюдается снижение ОЦК в основном за счет снижения объема эритроцитов, а объем плазмы несколько больше, чем у здоровых женщин.
3. Развитие гипотензивного синдрома.
4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. Гипоксия связана с выключением дыхательной поверхности плацента и значительной части маточно-плацентарной системы кровообращения.
5. При объективном исследовании беременных обнаруживаются неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид головного предлежания. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки, пульсация сосудов при аускультации.
Диагностика.
1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.
2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.
Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты.
3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.
Ведение беременности и родов.
Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза.
Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю.
1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.
2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.
3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.
4. Лекарственная терапия.
а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.
б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент.
в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин
в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью
г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами.
При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.
5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение.
1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде.
2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл.
При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты.
Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока.
В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки.
У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки: сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности или в I-II периодах родов).
Классификация.
1. В зависимости от степени (площади): полная и частичная (прогрессирующая и непрогрессирующая). Степень опасности возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, нарушения гемостаза. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади плаценты.
2. По степени тяжести клинической картины: легкая; средней тяжести - отслойка 1/4 поверхности плаценты; тяжелая - отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная недостаточность.
3. В зависимости от вида кровотечения:
а) наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища
б) внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома)
в) комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое
Этиология и патогенез.
Фоновые (предрасполагающие) факторы:
а) патология сосудов маточно-плацентарного комплекса, в результате которой спиральные артерии становятся хрупкими, теряют эластичность, что облегчает их разрыв, поражение спиральных артерий наблюдается при поздних гестозах, гипертонии, сахарном диабете, гломерулонефрите, различных видах васкулопатий
б) дефицит производных фолиевой кислоты в организме матери
в) переношенная беременность
г) воспалительные процессы матки, подслизистая миома, аномалии развития матки, многоплодие, многоводие.
Провоцирующие факторы: короткая пуповина в родах; чрезмерная подвижность плода; грубые врачебные манипуляции (наружный поворот плода); поздний разрыв плодных оболочек, особенно при плоском плодном пузыре; быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии); механическая (удар в живот, падение); психическая (нервный стресс и испуг), травмы.
Клиническая картина. Основными симптомами в клинической картине отслойки являются: маточное кровотечение (всегда внутреннее и не всегда наружное); повышенный тонус матки (гипертонус); болезненность матки; острая гипоксия или гибель плода; гиповолемия различной степени; коагулопатия.
Чаще отмечается 1-3 симптома, а иногда они отсутствуют полностью, что характерно для небольшой площади отделения плаценты.
Отслойка плаценты может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины. Иногда отслойка плаценты сразу происходит на небольшой площади. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает, имбибирует стенку матки.
Клиника зависит от площади отслойки:
а) при легкой форме болевые симптомы могут отсутствовать, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, пульс может быть учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы.
б) при средней тяжести начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появления постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой. Тонус матки повышен, полного расслабления матки между схватками нет. Матка может иметь асимметричную форму за счет образования ретроплацентарной гематомы. Плод страдает от гипоксии. Могут появляться симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, кожа холодная и влажная на ощупь, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено, дыхание учащено.
в) при тяжелой форме сначала внезапно появляются резкие боли в области отслойки, которые затем распространяются по всему животу. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, болезненная при пальпации, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием места отслойки плаценты. Нередко наблюдаются тошнота, рвота, ощущение общей слабости. Части плода определяются с трудом, наступает гипоксия плода, а иногда его гибель. Всегда можно определить признаки внутреннего или наружновнутреннего кровотечения, при котором тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. На признаки нарастающего геморрагического шока указывают тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка, олигурия.
Тяжесть состояния женщины при преждевременной отслойке плаценты определяется как кровотечением, так и нарушением системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома. При отслойке плаценты ДВС развивается в результате массивного высвобождения в сосудистое русло плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию в просвете сосудов фибрина, истощению запасов факторов свертывания и компенсаторной активации фибринолитической системы. Синдром ДВС может иметь многообразные клинические проявления с развитием генерализованного кровотечения и функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, легких, почек, печени), что приводит к полиорганной недостаточности, угрожающей жизни больной. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус. Сначала матка сокращается, затем может наступить гипо- и атония. При выраженной имбибиции матка приобретает характерное окрашивание в фиолетовый цвет с темными пятнами, при этом теряется ее способность к сокращению - маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера.
Диагностика.
1. Осмотр матки после родов - на поверхности выявляются плотные сгустки, иногда с вдавлением. 2. Ультразвуковое сканирование - обнаружение ретроплацентарной гематомы.
Дифдиагностику следует проводить с:
а) разрывом матки - наличие родовой деятельности, несоответствие размеров плода, размерам таза матери, наличие патологии самой матки вследствие бывших операций или аномалий развития.
б) синдромом сдавления нижней полой вены - отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, местных изменений в матке и быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения.
в) перитонитом - преобладают симптомы воспаления: сухой язык, раздражение брюшины, выраженный лейкоцитоз. Кровянистые выделение из половых путей отсутствуют.
Ведение беременности и родов.
Зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.
1. При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям.
1. При выраженной клинической картине необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувелера или плохое сокращение ее является показанием к экстирпации матки.
В конце первого или во втором периоде родов прибегают по возможности к быстрому и бережному родоразрешению.
1. При наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракции плода, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном наложении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию.
2. Кесарево сечение при условиях выраженного шока.
Последовый период родов ведется выжидательно в течение ближайших 5-10 мин. с тщательной комплексной профилактикой кровотечения (пунктированная вена, введение кровезамещающих растворов, сокращающих средств). После рождения последа у всех рожениц производят бережное ручное обследование стенок матки с целью исключить нарушение их целости в месте отслойки плаценты. Нежелательно применять наружные приемы для выделения последа и производить грубый массаж матки на кулаке, так как это способствует дополнительному попаданию тромбопластических веществ в кровоток матери.
Нежелательно длительное консервативное ведение родов, так как усугубляется маточно-плацентарная апоплексия и происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки, что ведет к развитию атонического кровотечения. Кроме того, прогрессируют гемостатические нарушения, что способствует коагулопатическому кровотечению.
Показания для хирургической остановки кровотечения (экстирпация матки): сочетание матки Кувелера с гипотоническим кровотечением; прогрессирование ДВС-синдрома на фоне проводимой терапии; кровопотеря более 1,5% от массы тела женщины
Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводится борьба с геморрагическим шоком и коагулопатией. Важным является контроль кровопотери, учитывая ретроплацентарную гематому. Для возмещения кровопотери лучше всего производить переливание свежей донорской крови; из пре паратов крови показаны инфузии свежезамороженной плазмы, нативной и су хой плазмы; из кровезаменителей - реополиглюкина, гемодеза, макродекса, би карбоната натрия, солевых растворов. Объем инфузии должен в 2 раза превы шать объем кровопотери. Не следует применять гепарин при наличии кровоте чения и без учета показателей свертывающий системы крови, переливание кро ви, коллоидных и кристаллоидных растворов необходимо переливать в таких количествах, чтобы были обеспечены стойкие показатели гематокрита не менее 0,30 и выделение мочи не менее 30 мл/час, а также нормальный уровень цен трального венозного давления (60-100 мл водного столба).
В случаях развития кровотечения после кесарева сечения, произведенного по поводу отслойки плаценты, показана безотлагательная релапаротомия и экс тирпация матки.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Причины: гипо- и атонические кровотечения (см. ниже); нарушение свертывающей системы крови; травмы; задержка частей последа.
Задержка частей последа.
Причины: со стороны матки (гипотония, атония), со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).
Клиника. Основным симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение также может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке из-за закрытия внутреннего зева сгустком крови, спазма и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.
Диагностика: осмотр плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.
Лечение.
1. Консервативное: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток. При неэффективности внутривенное введение простогландинов – динопросто 5 мг.
2. При продолжающемся кровотечении проводят ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем (массаж на кулаке). Проводится под наркозом. Введенную в полость матки руку сжимают в кулак, наружной рукой охватывают дно матки и бережно раздражают ее поверхность. При неэффективности проводят следующие мероприятия:
а) введение тампона с эфиром в задний свод влагалища – вызывает холодовое раздражение матки.
б) прижатие аорты к позвоночнику
в) наложение поперечного шва на шейку матки – заключается в сильном раздражении шеечно-маточного сплетения, расположенном над задним сводом влагалища
г) клеммирование параметрия
д) электростимуляцяю матки.
Профилактика.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искус ственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и ос ложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая под готовка к родам,
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуа ции, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое вве дение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли чество крови.
Физиологическая кровопотеря - количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде - условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл - патологической.
Причины: не достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предшествующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты, травмы.
1. Гипо- и атонические кровотечения.
Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.
Причины:
1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;
2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;
3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.
Остановка гипотонического кровотечения:
I этап:
1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);
2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;
3. Холод на низ живота;
4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).
II этап:
1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат ки и она может сократиться);
2. Ручное обследование полости матки;
3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);
4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым);
5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;
6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);
7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат ки накладывают два кишечных зажима;
8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо дится в сократившемся состоянии 1 час
9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);
10. Введение резинового баллона в полость матки;
11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.
III этап - хирургическое лечение:
1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника);
2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей ки матки, расположения плаценты).
2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.
Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.
Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.
3. Ущемление отделивше гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.
Принципы ле чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо щью наружных приемов.
4. Приращение плаценты.
Причины: изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона.
Классификация: а) ложное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).
Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты.
Лечение - ручное отделение плаценты и вы деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Ручное отделение и выделение последа. Операцию проводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным нар козом с соблюдением всех правил асеп тики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим боле вую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдав ливает руку оперирующего, вве денную в матку, что делает не возможным проведение дальней ших манипуляций.
Роженица находится на опе рационном столе. Предваритель но мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки ши роко разводит половые губы, а кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плацен ты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной сто роной к плаценте, отделяют ее
от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавли вает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не выводя правую руку из матки, отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.
Профилактика. Рожени цам, у которых существует угроза кровотечения, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно капельво 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в минуту. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют мочевой пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, АД и пульс. Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращают средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.
Геморрагический шок в акушерстве.
Геморрагический шок - состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беремен ности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массив ным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.
Этиология: преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечно-шеечная бере менность, разрывы матки, нарушение отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Патогенез. В патогенезе ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала прояв ляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развива ются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.
Клиническая картина. Выделяют следующие стадии/степени тяжести гемор рагического шока:
I стадия - компенсированный шок;
II стадия - декомпенсированный (обратимый) шок;
III стадия – терминальный (необратимый) шок.
Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев:
I стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механиз мов: компенсированный (стадия централизации кровообраще ния ) - кризис макроциркуляции.
2. Объем кровопотери (мл): до 1000.
3. Дефицит ОЦК (%): до 20.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 100-110
5. Систолическое АД: несколько повышено.
6. Диастолическое АД: умеренно повышено.
7. Минутный сердечный выброс: увеличивается на 30-60 %.
8. Центральное венозное давление: нормальное или не сколько снижено.
9. Сознание: ясное.
10. Цвет кожи и слизистых: бледность.
11. Температура тела: норма.
12. Частота дыхания (мин): учащено до 18-20
13. Диурез: не изменен или незначительно уменьшен (до 30 мл/ч).
14. Содержание гемоглобина крови: норма
15. Количество эритроцитов: норма
16. Гематокрит: норма.
II стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механиз мов: декомпенсированный обратимый - кризис микроциркуля ции.
2. Объем кровопотери (мл): 1000-2000.
3. Дефицит ОЦК (%): 20-40.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 120-130
5. Систолическое АД: нормальное или несколько снижено.
6. Диастолическое АД: остается повышенным.
7. Минутный сердечный выброс: в пределах нор мы.
8. Центральное венозное давление: неуклонно снижается.
9. Сознание: беспокойство.
10. Цвет кожи и слизистых: акроцианоз на фоне бледно сти.
11. Температура тела: снижена на 1 - 1,5°С.
12. Частота дыхания (мин): учащено до 24-30
13. Диурез: уменьшен до 20-30 мл/ч.
14. Содержание гемоглобина крови: не менее 100 г/л
15. Количество эритроцитов: уменьшено до 3х1012/л
16. Гематокрит: уменьшается до 35-30 %.
III стадия:
1. Состояние компенсаторно-приспособительных механиз мов: терминальный - кризис системы гемостаза.
2. Объем кровопотери (мл): более 2000.
3. Дефицит ОЦК (%): более 40.
4. Число сердечных сокращений (уд/мин.): 140-160 (возможна брадикардия).
5. Систолическое АД:ниже уровня диастолического или не определяется.
6. Диастолическое АД: снижается более интенсив но, чем систолическое.
7. Минутный сердечный выброс: уменьшается про порциональной снижению СД.
8. Центральное венозное давление: резко снижено.
9. Сознание: возбуждение, кома.
10. Цвет кожи и слизистых: "мраморность" кожи
11. Температура тела: снижена на 2-3°С.
12. Частота дыхания (мин): глубокое, шумное, типа Куссмауля; могут появляться периоды дыхания типа Чейна-Стокса.
13. Диурез: отсутствует
14. Содержание гемоглобина крови: 80-60 г/л
15. Количество эритроцитов: меньше 2,5х1012/л
16. Гематокрит: меньше 25 %.
17. Наличие ДВС-синдрома.
Диагностика.
Различают кровопотерю: а) физиологическую – состовляет 0,5% массы тела, или снижение до 10% ОЦК – 250-400мл; б) патологическую – 0,6-0,8% массы тела, снижение на 15-30% ОЦК – 400-1200 мл; в) массивную – более 1-2% массы тела, снижение более 40% ОЦК – 1200 и более мл; г) пограничную – 0,5-0,7% массы тела – 400-600 мл.
Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).
Лечение. Лечение проводят совместно врач-акушер, анестезиолог-реаниматолог, а в случае необходимости - гематолог-коагулолог. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, про водиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.
1. Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, рав ной 1000 мл - в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл - в 2 раза, при более массивной кровопотере - в 2,5 раза.
а) Лечение начинают с коллоидных растворов с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью: полиглюкин, реополиглюкин. Коллоидные растворы чередуют с кристаллоидами: растворы натрия, калия, Рингера, лактосоль и др.
б) Введение препаратов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбуминов.
3. Нормализация КОС: при метаболическом ацидозе вводят 150-200 мл 4-5% раство ра натрия бикарбоната; для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введе ние 200-300 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, витаминов С и группы В.
4. Нормализация микроциркуляции: а) введение 0,5% раствора новокаина в количестве 150-200 мл с 20% раство ром глюкозы или другими инфузионными средами в соотношении 1:1 или 2:1; б) введение спазмолитических препаратов - папаверин, но-шпа, эуфиллин, или ганглиоблокаторов - пентамин, гексония; в) антикоагулянты.
5. Для улучшения почечного кровотока показано введение 10% раствора маннита в количестве 150-200 мл. В случае необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 0,04-0,06 г фуросемида (лазикса).
6. Ввденеие антигистаминных препаратов - димедрол, дипразин, супрастин.
7. Введение кортикостероидов в значительных дозах, которые улучшают функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов: разовая доза гидрокортизона – 125-250 мг, суточная – 1-1,5 г.
8. Подавление избыточного фибринолиза – контрикал, гордокс, овомин.
9. Плазмоферез, гемофильтрация, гемодиализ – при неэффективности кончервативного лечения.
ДВС-синдром в акушерстве.
ДВС-синдром - сложный патологический синдром, в основе которого ле жит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в резуль тате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновени ем в них глубоких дистрофических изменений.
При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, гемор рагический синдром. ДВС - это синдром какого-либо заболевания, но не нозо логическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.
Этиология:
1. Генерализованная инфекция - бактериемия, вирусемия.
2. Все виды шока.
3. Острый внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз) при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях не которыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.
4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, миг рирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лей козов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.
5. Травматические хирургические вмешательства.
6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.
7. Травмы.
8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протези рование, использование аппаратов.
9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктив ные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.
10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки, круп ноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.
11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная вол чанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.
12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.
13. Тромботическая тромбоцитопеническая.
14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
15. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.
16. Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различно го генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.)
Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ® внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ® микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ® истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.
Классификация ДВС-синдрома:
1. По клиническому течению:
а) острый - развивается в результате эмболии око лоплодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, септического шока и шока другой этиологии, посттрансфузионных осложнений.
б) подострый - наблюдается при сепсисе, преэклампсии, длительной задержке мертвого плода в матке, декомпенсированных по роках сердца у беременных.
в) хронический - развивается при тяжелых гестозах, плацентарной недостаточности, эндометрите и мастите, экстрагенитальной па тологии у беременных, при первичном антифосфолипидном синдроме, связанном с циркуляцией в крови волчаночного антикоагулянта.
2. Классификация по стадиям/фазам (Мачабели М.С., 1982):
а) I - гиперкоагуляции и агрегации
б) преходная, с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении; в течении нескольких часов может наблюдаться гипер- и гипокоагуляция
в) глубокая гипокоагуляция, до полного отсутствия свертывания крови, вследствие чего возникает обиль ное кровотечение
г) восстановительная или стадия осложнений, до летального исхода.
3. Классификация по стадиям/фазам (Федеров З.Д., 1985):
а) I – гиперкоагуляция
б) II - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза
в) III - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза
г) IV - полное несвертывание крови
Клиническая картина. ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или крово точивостью в пределах раны.
1. Клинические проявления в первой фазе, как правило, отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.
2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза на блюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.
3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; ге нерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носо вые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.
Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может дос тигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тя желую форму ДВС-синдрома.
Органы-мишени при ДВС-синдроме:
1. Легкое - шоковое легкое - возникает интерстициальный отек или ин фаркт легкого, снижение парциального давления О2 и рСО2, появляются при знаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза.
2. Почки - ОПН - наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в мо че появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже).
3. Печень - паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома.
4. ЖКТ - возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротром боз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровоте чение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза.
5. ЦНС - церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма).
6. Надпочечники - ОНПН - коллапс, понос, обезвоживание, изнурение.
7. Гипофиз - возникает недостаточность функции гипофиза.
Лабороторная диагностика ДВС-синдрома.
Фаза гиперкоагуляции:
1. Количество тромбоцитов (N - 175– 425х10 9/л) - > 500х10 9/л
2. Время свертывания крови (N - 5-10 мин.) - менее 5 мин.
3. Спонтанный лизис сгустка - нет.
4. Тромбиновое время - менее 24 сек.
5. Протромбиновый индекс - более 110 % (N - 95-105 %).
6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время - менее 30 сек. (N - 35-45 сек.).
7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - положительные (++).
8. Фибриноген A (N - 2-4 г/л) - более 5 г/л.
9. Спонтанный фибринолиз (N - 10-20 %) - менее 10 %.
Фаза гипокоагуляиии без генерализованного фибпинолиза:
1. Количество тромбоцитов-менее 120х10 9/л
2. Время свертывания крови - 5-12 мин.
3. Спонтанный лизис сгустка - нет.
4. Тромбиновое время - более 60 сек.
5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - положительные (+).
Фаза гипокоагуляиии с генерализованным фибуинолизом:
1. Количество тромбоцитов - менее 100х10 9/л
2. Время свертывания крови - более 12 мин.
3. Спонтанный лизис сгустка - быстрый.
4. Тромбиновое время - более 100 сек.
5. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - отрицательные (-).
Фаза полное несвертывание крови:
1. Количество тромбоцитов - менее 60х10 9/л
2. Время свертывания крови - более 60 мин.
3. Спонтанный лизис сгустка - сгусток не образуется.
4. Тромбиновое время - более 180 сек.
5. Протромбиновый индекс - менее 80 % .
6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время - более 50 сек.
7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - отрицательные.
8. Фибриноген А - менее 1 г/л.
9. Спонтанный фибринолиз - более20 %.
Принципы лечения:
1. Лечение факторов, которые вызвали ДВС-синдром.
2. Нормализация гемодинамики, функции жизненноважных органов.
3. В связи с прогрессирующим истощением противосвертывающих механизмов при ДВС-синдроме, патогенетически обоснован принцип заместительной те рапии, оптимальным препаратом для этого является свежезамороженная плазма.
4. Во всех стадиях ДВС-синдрома отмечается циркуляция в кровотоке активи рованных факторов свертывания, что вызывает необходимость проводить заместительную терапию под прикрытием гепарина.
5. На всех этапах развития ДВС-синдрома имеет место перманентная активация тромбоцитарного звена гемостаза, сопровождающаяся сладж-синдромом. Это требует назначения препаратов антиагрегантного (трентал, курантил) и реологического действия.
6. Ингибиторы протеаз (антипротеазные препараты - контрикал, гордокс, овомин) ингибируют не только фибринолиз, но и свертывание крови, поэто му их назначение обосновано как в стадии гипокоагуляции, так и в самом на чале развития ДВС-синдрома.
7. При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы (компламин, никотиновую кислоту, фибринолизин, стрептазу, целиазу).
8. Для деблокирования системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма применяют лечебный плазмоферез.
Лечение ЛВС-синдрома.
Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и не всегда ус пешно. Принципы лечения в родах основываются на активной тактике ведения с учетом главного источника кровотечения - матки, купирования шока и его последствий и восстановлении гемостаза.
1. Этиотропная терапия обеспечивается внутривенными инфузиями кро везаменителей с целью ликвидации дефицита ОЦК, создания дезагрегатного эффекта и умеренной гемодилюции.
а) альбумин - 200-400 мл 5 - 10 % раствора и другие белковые препа раты (в III и IV фазах);
б) лактосоль 400-600 мл и его аналоги;
в) эритроцитарная масса (лучше односуточного хранения, но не более 4-х дневной давности) - применяется при наличии анемии и выраженной гемоди люции. j
г) реополиглюкин (10 % раствор), в/в капельно 400-1000 мл в течение 30-60 мин., при необходимости до 1500 мл; при тромбоцитопении и кровотечениях дозу уменьшают в 2 раза или заменяют его на альбу мин или СЗП;
д) неорондекс - 6 % раствор декстрана, улучшает микроциркуляцию, предупреждает шок и тромбообразование. Выпускается во флаконах по 400 мл.
е) трансфузия свежей крови. Показанием для заместительной гемотрансфузии является: Ht < 22 %; Ег < 2,5х1012/л; НЬ < 100 г/л
ж) нативная или антигемофильная плазма.
При кровопотере до 1 л и компенсированном состоянии женщины гемотрансфузия не проводится.
При недостаточности противошокового эффекта чисто инфузионной те рапии рекомендуется дополнительно использовать глюкокортикоиды в боль ших дозах: гидрокортизон 100-1500 мг/сут; внутривенно струйно преднизолон в разовой дозе 50-150 мг (в тяжелых случаях до 500 мг), повторно можно ввести через 3-4 часа, суточная доза при шоке 300-600 мг/сут; дексаметазон 150-200 мг/сут. Глюкокортикоиды можно не применять при отсутствии кро вотечения.
2. Применение гепарина при ДВС-синдроме.
Гепарин (антикоагулянт прямого действия, влияет на факторы свертыва ния крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, применяется при отсутствии кровотечения под контролем свертывания крови).
а) В стадии гиперкоагуляции гепарин применяется:
в/венно в разовой дозе 5.000-10.000 ЕД; а затем переходят на капель ную инфузию суточной дозы (30.000-40.000 ЕД) под контролем вре мени свертывания крови, скорость в/венного введения гепарина 500-1.000 ЕД/ч;
можно применять прерывистое введение гепарина 2.500-5.000 ЕД ка ждые 4 часа (суточная доза 15.000-30,000 ЕД/сут;)
если невозможно обеспечить равномерную суточную инфузию гепари на рекомендуется его подкожное введение в нижненаружный квадрант брюшной стенки, в дозе 2.500-5.000 ЕД через 4-6 часов (суточная до за 25.000-30.000 ЕД/сут.)
б) В переходной стадии
доза гепарина уменьшается до 10.000 ЕД/суг., под контролем свертыва ния крюви каждые 2-3 часа. То есть доза препарата уменьшается в 2 раза
лучше добавлять гепарин в свежезамороженную плазму по 2,5 тыс. ЕД на каждые 500 мл плазмы
в) В стадии гипокоагуляти гепарин выполняет функцию "прикрытия" при гемотрансфузиях.
мини-гепаринотерапия в дозе 25-35 ЕД/кг рекомендуется при одно временном использовании больших доз антипротеаз (контрикал, гордокс, овомин) и тромбоцитарной массы.
г) В стадии глубокой (тотальной) гипокоагуляиии и при наличии открытой раны, продолжающемся коагулопатическом кровотечении введение гепа рина противопоказано в связи с возможностью усиления кровотечения.
3. Трансфузионная терапия:
а) свежезамороженная плазма (содержит все компоненты свертывания крови, много антитромбина III, обладает антипротеазной активно стью) - вводят подогретую до 37°С внутривенно струйно по следую щей схеме (Баркаган):
а.1) в первые сутки: первая доза - 600-800 мл, затем 300-400 мл через 6-8 часов
а.2) далее в течении 3 суток - 400-800 мл в день в 2-3 трансфузии
Перед введение плазмы вводят гепарин 2,5-5 тыс. ЕД на каждую инфу зию, если имеется геморрагический синдром; и 5-7 тыс. ЕД , если нет геморра гического синдрома.
Далее суточную дозу уменьшают соответственно теченю патологиче ского процесса.
4. Применение препаратов антипротеазного действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (в том числе и для профилактики ДВС-синдрома):
контрикал (антиферментный (антипротеазный) препарат) - применяется на протяжении всего периода лечения ДВС-синдрома - в I фазе вводят в/в капельно 10тыс.-З0 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора NaCl; во II фазе в начале вводят 50 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД каждые 2-3 часа; в последующем суточная доза в среднем составляет 30 тыс. ЕД (однако он действует только в течение 1 часа);
гордокс (антипротеазный препарат) - в/в по 10 тыс. ЕД через 2-3 часа;
овомин (антипротеазный препарат) - вводят в/в медленно по 1500-1800 ATE на 1 кг массы тела через 6 ч., не более 5000 АТЕ/кг в сутки; выпускается в ампулах или флаконах по 5 мл, 1200АТЕ/мл;
фентоламин (а-адреноблокатор, снимает спазм периферических сосу дов и приводит к их расширению, улучшает микроциркуляцию) -применяют в/в медленно 10 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl;
тиопроперазин (нейролептик, оказывает адренолитическое, противорвотное действие, улучшает микроциркуляцию) - при меняют в/м 1 % - 1,0 мл;
трентал (спазмолитик, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, тормозит агрегацию тром боцитов и уменьшает вязкость крови) - применяют 2 %-5,0 мл в/в медленно в 250-500 мл изотонического раствора NaCl или в 5 % рас творе глюкозы;
курантил (антиангинальный препарат, расширяет преимущественно коронарные сосуды, улучшает снабжение миокарда кислородом, спо собствует улучшению кровообращения в коллатеральной сосудистой сети, тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов) - применяется 0,5 % - 4 - 6 мл в/в медленно.
При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы:
компламин (в/мышечно по 300 мг 2 - 3 раза в с утки или в/венно капельно 1,5 г в 500 мл 5% раствора глюкозы;
никотиновую кислоту - 5 - 7 мл 1 % раствора в/венно медленно;
фибринолизин, стрептазу, целиазу (по схеме).
5. Плазмоферез - забирают кровь пациента, центрифугируют, затем пере ливают обратно эритроцитарную массу, а плазу заменяют на свежезаморожен ную плазму донора - объем заменяемой плазмы 600-800 мл. В результате плазмофереза удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факто ры свертывания крови, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов.
6. Рациональная антибактериальная.
7. Парентеральное питание - внутривенное введение аминокислот.
Не рекомендуется применять при ДВС-синдроме е-аминокапроновую кислоту из-за опасности стабилизации внутрисосудистых тромбов и прогрессирования нарушений микроциркуляции и внутривенное введение фибриногена, так как он подвергается коагуляции, усиливает тромбоз сосудов и блокаду мик роциркуляции.
Лечение ДВС-синдрома по стадиям:
I - контрикал в комбинации с др. препаратами, овомин, свежезамороженная плазма, нативная или антигемофильная плазма, гепарин, реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс;
II - контрикал, овомин, возможно гепарин, свежезамороженная плазма, еr-масса (трансфузия свежей крови);
III и IV - контрикал, овомин, свежезамороженная плазма, er-масса (трансфузия свежей крови), альбумин и др. белковые препараты, плазмоферез.
При развитии ОПН и безуспешности стимулирующей терапии в течение 4-6 часов показан перевод больной в нефрологический центр.
Профилактика ДВС-синдрома:
1. Наименьшая травматизация тканей во время оперативных вмешательств, особенно при повторных, ткани лучше разъединять "острым" путем; правиль ное проведение массажа матки, в том числе и массажа матки "на кулаке", так как грубый массаж может привести к выходу тромбопластина в кровь и способ ствовать развитию ДВС-синдрома; правильное и своевременное проведение других оперативных акушерских вмешательств и лечение акушерской патоло гии, которая может привести к ДВС-синдрому.
2. Своевременная и правильная коррекция гиповолемии (снижения ОЦК).
3. Правильное и своевременное переливание консервированной крови и её компонентов.
Эмболия околоплодными водами и беременность.
Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотическая эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беремен ных.
Этиология и патогенез. При определенных условиях околоплод ные воды с содержащимися в них элементами плода (чешуйки кожи, сыровид ная смазка, меконий) через поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки мат ки проникают в систему нижней полой вены, попадают в правое предсердие, а затем в систему легочной артерии. В результате этого развивается сложный патологический процесс, связанный с механической обструкцией ветвей легоч ной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развити ем ДВС-синдрома.
Условия проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона.
Клиническая картина. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Больные жалуются на появле ние чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление вне запного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновремен но развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Больная погибает от нарастающей дыхательной, сосуди стой, сердечной недостаточности.
Диагностика.
1. При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца.
2. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.
Лечение. Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными вода ми должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыха ния; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических ос ложнений. Еще одним направлением действий акушера является оказание необходимых акушерских пособий и операций.
Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролит ный баланс.
Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом, используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую систему в соответствии с фазой ДВС-синдрома.
После осуществления неотложных мероприятий акушер проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осу ществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесаре ва сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимаци онных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотече нии показано хирургическое лечение - экстирпация матки.
Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.
Разрывы влагалища.
Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оператив ном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, бы стрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промеж ности.
Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища со провождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.
Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или ран нем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; трав ма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечени ем и значительным - в области параметральной клетчатки.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмот ра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильни цы в раннем послеродовом периоде.
Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.
Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накла дывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.
Разрывы промежности.
Это наиболее частый вид материнского травматизма.
Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:
I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага лища и кожа промежности.
II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.
III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки.
Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.
Этиология и патогенез. Причины: высокая, малоподатливая, плохо рас тяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение при емов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; опера тивные вмешательства (наложение щипцов).
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече нием ее, происходит разрыв.
Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.
Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж дений кишки и сфинктера заднего прохода.
Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.
Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры ва.
1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.
2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два.
3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж ности II степени.
Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.
Разрывы шейки матки.
Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по вторнородящих женщин.
Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:
I степень - длина разрыва достигает 2 см.
II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага лища.
III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали тельные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно го зева;
3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют ся кровотечением, которое начинает ся сразу после рождения ребенка. Ин тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро вотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.
Диагностика. Диагноз раз рыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.
Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель но в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.
Осложнения: крово течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.
Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
Разрывы матки.
Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.
Классификация.
1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.
2. По патогенетическому признаку.
а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро вой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из менений стенки матки).
б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере растяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег мента).
3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.
4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.
Этиология и патогенез. В патоге незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.
Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек ции.
Клиническая картина.
1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.
При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.
2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угро жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива ется кровь. Возникают симпто мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не отчетливые боли) в нижних отделах живота.
Помощь: следует прекра тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.
При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.
После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.
Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото рая переходит в асфиксию новорожденного.
При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.
3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.
Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.
Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди стые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество поврежде ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.
Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.
Послеродовой (лактационный) мастит.
Мастит – воспаление молочной железы.
Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз.
Классификация послеродового (лактационного) мастита:
1. Серозный (начинающийся)
2. Инфильтративный
3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.
Клиника. Начинается остро.
1. Серозная форма. Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.
2. Инфильтративная форма. Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.
3. Гнойная форма. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.
Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.
Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.
Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.
Показания для подавления лактации:
быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;
гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);
флегмонозный и гангренозный мастит;
мастит при инфекционных заболеваниях других органов.
С целью подавления лактации используют парлодел.
Лечение.
1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).
2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:
а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;
б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);
в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);
г) переливание плазмы по 150-300 мл;
д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.
3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию:
а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;
б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез;
в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;
г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.
4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.
5. Витаминотерапия.
6. Противовоспалительная терапия.
7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.
8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.
9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы
10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).
Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.
Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.
Клиника.
1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×109/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.
2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.
Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×109/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.
Лечение.
1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.
2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).
Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.
3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).
Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.
4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).
5. Витаминотерапия.
Источники: хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, обострение воспаления придатков матки, острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования, ИЦН, острый аппендицит и др.
Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:
1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).
2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.
3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.
Клиническая картина. Перитонит является процессом, осложняющим воспалительные и травматические поражения орга нов брюшной полости и приводящим к разнообразным и тяжелым нарушениям функции органов и систем организма. В течении пери тонита различают три стадии: реактивную, токсическую и терми нальную.
1. Реактивная стадия, характеризуется развитием преимущественно местной реакции. Симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. В брюшной полости образуется экс судат сначала серозно-фибринозный, затем фибринозно-гнойный или гнойно-геморрагический. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала наблюдается спазм сосудов брюшины, затем их расшире ние, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссуда ция жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссу дата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Воз никает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия со провождается атонией кишечника. О тяжести состояния свидетель ствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота. Боли в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены умеренно. Общее состоя ние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови определяются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, появ ляются палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная реактивная ста дия быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрес сивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную тера пию. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита.
2. В токсической стадии развиваются выраженные гемодинамические нарушения, расстройства микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расши рению сосудов и депонированию в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процес сы в паренхиматозных органах. Прогрессирует ацидоз и тканевая ги поксия. Наличие выраженной интоксикации характеризуется прева лированием общих проявлений заболевания над местными реакция ми. В клинической картине доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Состояние боль ной резко ухудшается, отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, понос. В желудке скапливается большое количество за стойного содержимого. При воспалении брюшины возникает ситуа ция, при которой выраженная воспалительная реакция не обеспечи вает самоизлечение организма. Наоборот, нарастающая интоксика ция приводит к угнетению его защитных систем. Воспалительный процесс создает условия для быстрого нарастания токсемии, посколь ку брюшина представляет собой обширную площадь, превышающую площадь кожных покровов. Высокая токсемия обусловливается как продуктами распада тканей, так и экзо- и эндотоксинами бактерий, в обилии представленными при разлитом гнойном перитоните. Пос ле достижения критической величины концентрации микробов (обыч но на 2-3-и сут перитонита) наступает терминальная стадия процесса, развивается токсико-инфекционный, или септический, шок.
3. Терминальная стадия характеризуется глубокой интоксикацией, адинамией, прострацией, значительным расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильной рвотой с каловым за пахом, падением температуры тела на фоне резкого гнойно-токси ческого сдвига в формуле крови. Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разли тая болезненность по всему животу. Нарушение сердечной деятель ности на фоне развившегося токсико-инфекционного шока приво дит к летальному исходу.
Диагнозтика.
1. Клиническое течение.
2. УЗИ - позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики; свободную жидкость в брюшной полости; неполноценность швов на матке.
3. R-логическое исследование органов брюшной полости.
Лечение. Лечение проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
1. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят деком прессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную те рапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию орга низма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.
2. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление оча га инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости.
3. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная те рапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная тера пия, преследующая следующие цели:
1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;
2) коррекция ацидоза;
3) обеспечение энергетических потребностей организма;
4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепари на и контрикала);
5) обеспечение форсированного диуреза;
6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);
7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосу дистой системы;
8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.
Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиоле товое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.
Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
1. Первичная профилактика послеродовых ГВЗ включает в себя систему со циальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение развития ГВЗ путем устранения причин их возникновения - профи лактика, своевременное выявление и лечение у беременных, рожениц и родиль ниц экстрагенитальных и генитальных заболеваний; осложнений беременности, родов и послеродового периода.
2. Вторичная профилактика послеродовых ГВЗ - это предупреждение акти вации и прогрессирования уже имеющегося послеродового ГВЗ - раннее выяв ление ГВЗ; предупреждение их развития; предупреждение возникновения ос ложнений, рецидивов, хронических форм заболеваний и их последствий путем ранней активной комплексной терапии.
Инфекционно-токсический шок – внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функций жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).
Этиология: грамотрицательные микроорганизмы – кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; грамположительная флора - стафилококки, стрептококки, энтерококки; анаэробы, клостридии, бактероиды, вирусы.
Клиника: гипертермия до 39-40°С, озноб; частый, но ритмичный пульс с первых часов; сухие, а иногда и влажные хрипы в легких; в более поздний период прогрессирует легочная недостаточность, сопровождающаяся развитием отека легких; парестезии, сильные мышечные боли; возбуждение, чувство беспокойства, затем безразличие; в первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с синюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев; через 6-12 ч на коже могут появиться высыпания геморрагического и гипертонического характера; АД понижено.
Наблюдается нарушение или полное выпадение функции жизненно важных органов: первоначально границы печени и селезенки м.б. не увеличены; по мере нарастания тяжести шока появляются схваткообразные боли в животе, спустя 6-8 ч может появиться частый обильный стул с характером мелены; моча кровянистая, с большим содержанием белка и разрушенных эритроцитов; позже она становится бурой, а в последующие дни цвет ее обычный; развиваются олиго- и анурия и острая почечная недостаточность.
Клиническая картина шока во многом определяется нарушениями микроциркуляции, обусловленными ДВС-синдромом: бледность, акроцианоз, олигурия и нарушение функции печени, дыхательная недостаточность, нарушение сознания, клинически выраженные гемолиз и геморрагический диатез, который проявляется желудочно-кишечными кровотечениями, подкожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеры глаз и метроррагиями.
Различают 3 фазы развития ИТШ:
1. Ранняя, или «теплая», гипотензивная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38,4-40°С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (80-90 мм рт. ст), почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность этой фазы составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.
2. Поздняя, или «холодная», гипотензивная фаза характеризуется нормальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная, нарушается чувствительности кожи; АД снижается до 70 мм рт. ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, олигурия.
3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома. Наблюдается тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.
Диагностика. Для уточнения диагноза и выбора терапии необходимо:
контроль АД и ЦВД, частоты дыхания каждые 30 мин.;
измерение ректальной температуры минимум 4 раза/сут, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной впадине;
общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит, к-во тромбоцитов);
бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к АБ;
ежечасный контроль за диурезом, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к АБ;
определение концентрации электролитов в сыворотке, мочевины, креатинина, рН;
постоянный мониторный контроль ЭКГ, ЧСС;
R-логическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости;
исследование показателей свертывания крови – количество тромбоцитов, фибриногена, антитромбина, агрегации тромбоцитов и др.
Лечение:
1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника. Инструментальная ревизия или опорожнение матки с помощью кюретажа. Экстирпация матки с трубами показана при отсутствии эффекта от инструментального опорожнения и промывания матки, проведения интенсивной терапии в течение 4-6 ч, при скудном соскобе, наличии гноя в матке, маточном кровотечении, гнойных образованиях в области придатков матки, больших размерах матки (при которых опасно выполнение выскабливания), обнаружении при УЗИ патологических образований в брюшной полости.
2. Антибактериальная терапия (см. сепсис).
3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови.
4. Коррекция дыхательной недостаточности, оксигенотерапия, кислородная маска, по показаниям трахеостомия. ИВЛ следует проводить в режиме положительного давления на выдохе.
5. Введение иммунных сывороток, бактериофагов, другие виды иммунотерапии (иммуноглобулин)
6. Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса и КОС в зависимости от лабораторных показателей
7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (курантил, компламин), антикоагулянтов (гепарин 20000-60 000 ЕД/сут) под контролем показателей свертывания крови Показано переливание нативной или свежезамороженной плазмы по 250-400 мл/сут
8. Гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция. Показания к гемодиализу: повышение уровня К+ до 7 ммоль/л; повышение мочевины до 49,8 ммоль/л и выше; повышение уровня креатинина до 1,7 ммоль/л; рН менее 7,28 BE – 12 ммоль/л; гипергидратация с явлениями отека легкого и мозга.
Многоплодная беременность - беременность, при которой происхо дит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, ро дившиеся при многоплодной беременности, называются близнеца ми. Среди рождаю щихся близнецов преобладают мальчики.
Фактры, способствующие развитию многоплодной беременности:
а) наследственность - чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни.
б) воз раст и количество родов - вероятность повышается с увеличением возраста и количества родов.
в) стимуляция овуляции.
г) прием оральных контра цептивов в течение длительного времени (более 6 мес) и зачатии в пределах одного месяца после их отмены
Существует два вида близнецов:
а) Двуяйцевые (дизиготные) близнецы. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вслед ствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Образование двуяйцевых (многояйцевых) двоен возможно при одновременном созревании двух или более фолликулов в одном яичнике, созревании двух и более фолли кулов и овуляции в обоих яичниках, а также при оплодотворении двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле. При двуяй цевой двойне каждое из плодных яиц образует свои водную и вор синчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каж дого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосу дов. Плацента может быть раздельной и слившейся - края обеих плацент тесно примыкают друг к другу и как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделенными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми; группа крови у них может быть одинаковой и различной.
б) Однояйцевые (монозиготные) близнецы. Возни кают при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два (и более) ядра, или при разделении в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, в каждой из которых в дальнейшем образуется зародыш, имеющий одинаковый наследственный потенциал. Если расщепление происходит на стадии развития зиготы, то у каж дого из зародышей имеются отдельные собственные эмбриональные оболочки (амнион, хорион, плацента). При разделении на стадии морулы близнецы раз виваются в одном хорионе (имеют одну плаценту), но отделены друг от друга двумя амниотическими оболочками - монохориальная биамниальная плацента. Если расщепление происходит пос ле 7-го дня оплодотворения, то процесс деления уже не затрагивает оболочки, и близнецы развиваются в одном амнионе при наличии одной плаценты - монохориальная моноамниальная плацента. Процессы расщепления, происходящие спустя 2 нед после оплодотворения, часто не приводят к полному разъеди нению близнецов. Тогда возникают самые различные их сращения и аномалии развития. Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.
Диагностика.
1. Клинические признаки: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров (превышение их) сроку бере менности; небольшие размеры предлежащей головки при значитель ном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна; раннее ощущение шевеления плода (с 15—16 нед беременности); определение в матке при пальпации трех и более крупных частей плода; определение при аускулътации двух и более автономных зон сердцебиения плода; прощупывание мелких ча стей плода в разных отделах матки; опре деление седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между пло дами; выявление факторов, предрасполагающих к многоплодной беременности.
2. Фоно- и электрокардиография плодов, рентгенография, УЗИ (с 6 нед – 100%) – позволяют выявить достоверные признаки беременности.
Течение и ведение беременности.
При многоплодной беременности к организму женщины предъяв ляются повышенные требования. Все органы и системы функциони руют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утом ляемость, одышку, учащенное мочеиспускание и запор, расширение вен нижних конечностей. Осложнения:
а) преждевременные роды, причиной которых являются перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток
б) инфицирование оболочек и развитие амнионита вследствие раннего раскрытия шейки матки и контакта плодных оболочек с бактериаль ной флорой влагалища
в) гестозом
г) ане мия беременных вследствие гемодилюции, повышенной потребнос ти в железе и фолиевой кислоте
д) атонические послеродовые крово течения
е) разные положения и предлежания плодов в полости матки. При двойнях у одного плода возможно развитие многоводия, а у другого — маловодия
ж) задержка развития плодов (возможно неравномерное развитие). Обуслов лено наличием сосудистых анастомозов между близнецами (только при монохориальном типе).
з) врожденные аномалии раз вития у близнецов
После постановки диагноза многоплодной беременная находиться под тщательным наблюдением: посещает врача женской консультации каждые 2 нед, а в III триместре - еженедель но; соблюдает специальную диету, содержащую большое количество белка, железа, обязательно принимает фолиевую кислоту.
Профилактическая госпитализация осуществляется в 29-32 нед беременности, а также в 36 нед для решения вопроса о состоянии плодов и определения оптималь ного метода родоразрешения. Проводится динамический контроль за состоянием плодов, матки и ее шейки для своевременного выявле ния и лечения ИЦН. Следует сделать посев мочи, содержимого шей ки матки и влагалища. При выявлении патогенных микроорганизмов необходимо назначить лечение соответствующими антибиотиками. При угрозе преждевременных родов рекомендуется постельный ре жим, прием бета-адреномиметиков (партусистен, алупент и др.) в сочетании с препаратами, улучшающими функцию плаценты. Для ускорения созревания легких плода назначают глюкокортикоиды.
Течение родов.
Чаще течение родов нормальное. После раскрытия шейки матки рождается сначала первый плод, а затем наступает изгнание последующего. После рож дения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы.
Осложнения: преждевременные роды; преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; преждевременная отслойка плаценты второго плода; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; гипоксия плодов.
Ведение родов.
Родоразрешение. Вопрос выбора способа родоразрешения принимается до родов или с их началом.
1. Кесарево сечение. Производит ся после 36 нед беременности, когда жизнеспособность плодов более вероятна.
Показания: внутриутробное страдание одного из плодов с непод готовленными родовыми путями у роженицы; тазовое предлежании плодов и отягощенный акушерский анамнез; поперечное положение первого плода; преждевременная отслойка монохориальной пла центы; наличие диагностированного одного плодного пузыря (моноамниальная беременность), что может привести к обвитию пупо вины и ее выпадению при разрыве плодных оболочек; отсутствии эффекта от родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности в течение трех часов. Вопрос о кесаревом сечении сроком менее 36 нед решается индивидуально с уче том показаний и наличия условий для выхаживания не доношенных детей.
2. Роды через естественные родовые пути. При недоношенной беременности ведутся без защиты промежности. Для профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся парацервикальная и пудендальная анестезия 0,25 % раствором ново каина, а также рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода оказывается ручное пособие, по возможности очень бережно. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов корригируется фракционным введением окситоцина.
При беременности свыше 36 нед или доношенной часто возни кает слабость потужной деятельности. Для ее профилактики в пери оде изгнания необходимо внутривенное капельное введение оксито цина с небольшой скоростью. Одновременно осуществляют мероп риятия по профилактике гипоксии плода. Если возникают осложне ния со стороны матери или плода, то период изгнания первого пло да должен быть ускорен оперативными методами (вакуум-экстрак ция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец). Пос ле рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и ма теринский конец пуповины – при однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10-15 мин после рождения первого ребенка вскрывают плод ный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и пре доставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго пло да, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскры вают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быс трого родоразрешения. При поперечном положении второго плода производят наружный акушерский поворот и вскрытие плодного пузыря, это приводит к самостоятельному рождению второго плода. В исключительных случаях совершают комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец.
Иногда в такой ситуации прибегают к кесареву сечению. При бере менности тремя плодами и более предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение проводится и при сраще нии близнецов.
Третий период родов требует особенного внимания, тщательно го наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Подолжается внутривенное введение окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в цело сти и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двой ни.
В первые часы после родов внимательно наблюдают за состояни ем родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделя ющейся из половых путей. При необходимости усиливают сокраще ние матки утеротониками и другими средствами.
К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более.
В понятие узкого таза включают анатомически узкий таз и клиничес ки узкий таз.
Анатомически узкий таз.
Анатомически узкий таз – таз, в котором один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см.
Классификация. В основу классификации аномалий анатомически узко таза положено два признака: форма и степень сужения.
1. По формам сужения таза различают:
а) часто встречающиеся: 1) поперечносуженный таз; 2) таз с уменьшением прямых размеров (плоский таз): простой плоский, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости; 3) общеравномериосуженный таз.
б) редко встречающиеся: 1) кососмещенный; 2) воронкообразный; 3) остеомалятический; 4) кифотический; 5) спондилолистетический.
2. По степени сужения все тазы, кроме поперечносуженного, классифи цируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты: I степень – истинная конъюгата 9-11 см; II степень – 9-7,5 см; III степень - 7,5-6,5 см; IV степень - менее 6,5 см.
3. По степени сужения поперечносуженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа в малый таз: I степень - поперечный диаметр входа 12,5-11,5 см; II степень – 11,5-10,5 см; III степень - менее 10,5 см.
Этиология: а) во время внутриутробной жизни: нарушение обмена веществ (в особенности минерального), дефицит витаминов и микроэлементов; б) в период новорожденности и раннего детства: неполноценное вскармливание, плохие быто вые условия, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекциионные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза; в) в период полового созревания: значительные эмоциональные и физические нагрузки, стрессовые ситуации, усиленное занятие спортом, процессы акселерации.
Диагностика.
1. Общий анамнез: перенесенные в детстве рахит, другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.
2. Специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.
3. Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропор циональность телосложения, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета.
4. Объективные специальные данные:
а) форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих);
б) высокое стояние дна матки;
в) высокое стояние и подвижность головки плода над входом в малый таз при доношенной беременности;
г) измерение угла наклонения таза (в норме - 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника), лонного угла (в норме - 90-100°), высоты симфиза (в норме - 5-6 см);
д) определение формы ромба Михаэлиса: при общеравномерносуженном и поперечно-суженном тазах вытянут в вертикальном направлении, а при плоском - уплощен. При нормальных размерах таза продольный и поперечный размеры ромба соответственно равны 11 и 10,5 см;
е) наружное измерение таза с помощью тазомера:
е.1) измерение Dist. spinarum, Dist. cristarum, Dist. trochanterica, Conjugate externa, боковых конъюгат - расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.
е.2) измерение окружности таза - женщина лежит на спине, сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков проводят между вертелами и гребешками подвздошных костей. Уменьшение размеров окружности таза до 70-75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза.
е.3) измерение размеров выхода из малого таза: прямой (9,5 см) и поперечный (11 см).
е.4) измерение косых размеров (при подозрении на кососмещенный таз):
ж) определение величины диагональной конъюгаты при влагалищном исследовании (в норме 13 см и более). Вычитая из ее величины 1/10 индекса Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме 14-15 см), получаем величину истинной конъюгаты;
з) вычисление величины истинной конъюгаты:
5. Методы лучевой диагностики: рентгенопельвиметрия, цифровая рентгенопельвиметрия, КТ, МРТ, позволяющие объективно оценить форму и размеры малого таза. Эти методики позволяют измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой - 2 мм.
Поперечносуженый таз.
Поперечносуженный таз – характеризуется уменьшением поперечных рзмеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увели чением прямого размера входа и узкой части полости, отсутствием изменений размера между седалищными буграми, малой развернутостью крыльев подвздошных костей и узкой лонной дугой. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Таз напоминает мужской тип таза и наблюдается у женщин с гиперандрогенией.
Различают три степени сужения: I - 12,4-11,5 см; II - 11,4-10,5 см; III - менее 10,5 см.
Диагностика: поперечный размер крестцового ромба менее 10 см; попереч ный диаметр выхода таза менее 10,5 см; при влагалищном исследовании - сближение седалищных остей, острый лонный угол.
Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.
1. Косое асинклитнчес кое вставление. В первый момент биомеханизма родов происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически по одному из косых размеров. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.
2. Высокое прямое стояние стреловидного шва. При увеличенном прямом размере и выраженном сужении поперечного размера входа в малый таз головка вставляется стреловидным швом в прямом размере входа - высокое прямое стояние стреловидного шва.
3. Отсутствие внутреннего поворота головки. При высоком прямом стоянии стреловидного шва происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации.
В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе совершаются разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.
Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.
Плоский таз.
Плоский таз - таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных.
Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический, прос той плоский и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
1. Плоскорахитический таз. Характеризуется:
Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.
1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. В первый момент биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и выгодном для нее положении: он здесь самый большой по длине - 13 см - первая особенность. При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.
2. Асинклитическое вставление головки. Вторая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу или к лонному сочленению. В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.
Во второй момент биомеханизма родов головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгиба ние головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгна ние плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу переднезатылочного предлежания (малый родничок в качестве ведущей точки). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.
При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невоз можны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочле нение и не может преодолеть данное препятствие. Роды необходимо закончить путем кесарева сечения.
Роды затяжные, в основном из-за длительности течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направ лении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим
тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.
Осложнения родов: ранее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, слабость родовой деятельности, при нали чии хорошей родовой деятельности - разрыв мягких тканей родовых путей.
2. Простой плоский таз – таз, у которого уменьшены все прямые размеры плоскости входа, полости и выхода таза, крестец приближен к передней стенке таза, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.
Диагностика. При влагалищном исследовании отмечается уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная конъюгата уменьшена.
Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.
1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз.
2. Асинклитическое вставление головки. Первый момент биомеханизма родов имеет две особенности: а) разгибание головки и длительное стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз; б) головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, то есть происходит асинклитическое вставление.
3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки совершаются только при налии хорошей
родовой деятельности и неболышом плоде. Роды в таком случае заканчиваются по типу нормальных родов при переднем виде затылочного предлежания. Если головка не совершает внутреннего поворота вследвствие сужения всех прямых размеров - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере (третья особенность).
Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза.
Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод, сдавление мягких тканей родовых путей, повреж дение лонного или крестцово-подвздошного сочленения таза, разрывы промежности, влагалища и шейки матки, тела матки.
Осложнения со стороны плода: разрыв венозных сосудов, внутричерепные кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета, ложкообразные вдавливания в области теменных костей.
3. Узкий таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Характеризуется уплощением крестца, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальные.
Различают две степени сужения: I - прямой размер широкой части полости равен 12,4-11,5 см; II - меньше 11,5 см.
Диагностика - измерение лонно-крестцового разме ра - расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина дан ного размера составляет в среднем 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетель ствует о наличии узкого таза, а ее значение менее 19 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 11,5 см).
Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямо го размера широкой части полости:
1. Вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз.
2. Продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой час ти полости малого таза.
3. Внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при пере ходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
4. В случае заднего вида затылочного предлежания часто возникают приз наки клинического несоответствия.
Общеравномерносуженный таз.
Общеравномерносуженный таз – таз, который имеет форму нор мального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 1,5 см и более. При данной форме таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга и высота симфиза уменьшены. Наблюдается преимущественно у женщин небольшого роста, правильного телосложения.
Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:
1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значи тельная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки.
2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.
3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения. В третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.
Головка имеет резко выраженную цодихопефалическуюформу вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.
Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.
Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения пред стоящих родов.
При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.
При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.
При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естест венные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.
Особенности клинического течения первого периода родов:
1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообще ние между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких
частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.
2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, спо собствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности.
3. Замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, а имеющееся сообщение между влагали щем и полостью матки способствует инфицированию оболочек.
4. Образуется большая родовая опухоль.
Правила ведения первого периода:
Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода.
Особенности клинического течения второго периода родов:
1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода.
2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил.
3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.
4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхож дение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода.
5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки.
6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах.
7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.
8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфек ционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза.
Клинически (функционально) узкий таз.
Клинически (функционально) узкий таз - таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.
Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.
Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.
Основные признаки клинически узкого таза:
- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;
- несвоевременное излитие околоплодных вод;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- появление потуг при высоко стоящей головке;
- наличие болезненных безрезультатных схваток;
- нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и про движения плода;
- отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
- отек и свисание шейки матки;
- отечность наружных половых органов;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- затяжное течение родов;
- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление признаков острой гипоксии плода.
Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.
1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена - отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена - положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-
2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положи тельный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.
Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.
Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.
Классификация.
Различать две степени клинического несоот ветствия - относительное и абсолютное.
Признаки относительного несоответствия:
- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза;
- хорошая конфигурация головки.
Особенности абсолютного несоответствия:
- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее про движения;
- отек и свисание шейки матки;
- отечность наружных половых органов;
- симптомы прижатия мочевого пузыря;
- аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги);
- высокое расположение контракционного кольца;
- признак Вастена вровень или положительный;
- признак Цангемейстера положительный;
- беспокойное поведение роженицы.
Ведение родов при клинически узком тазе.
У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.
Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.
Родоразрешение.
1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.
2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.
Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.
Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.
Классификация:
1. Ягодичные предлежания (сгибательные):
а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;
б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».
2. Ножные предлежания (разгибательные):
а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;
б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;
в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.
Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:
а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.
б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.
в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.
Диагностика тазового предлежания.
1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.
2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:
а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;
б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;
в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.
3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).
4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:
а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)
б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.
Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.
5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):
головка согнута (угол больше 110°);
головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);
головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);
чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ).
Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.
6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.
7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.
8. При необходимости используют рентгенографию.
Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Осложнения тазового предлежания:
а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз
б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты
в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.
При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:
1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).
2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).
3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.
5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).
7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.
При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.
Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.
Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:
1) Комплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.
2) Наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.
Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.
В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.
Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.
Тактика родоразрешения (определяется до родов):
спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;
родовозбуждение в срок или до срока родов;
кесарево сечение в плановом порядке.
Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.
Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
|
Параметр |
Балл |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
Срок беременности |
37-38 нед и более 41 нед |
40-41 нед |
38-39 нед |
|
Предполагаемая масса плода, г |
4000 и более |
3500-3999 |
2500-3499 |
|
Разновидность тазового предлежания |
Ножное |
Смешанное |
Чисто ягодичное |
|
Положение головки плода |
Чрезмерно разогнутая |
Умеренно разогнутая |
Согнутая |
|
«Зрелость» шейки матки |
«Незрелая» |
«Недостаточно зрелая» |
«Зрелая» |
|
Состояние плода |
Хроническое страдание |
Начальные признаки страдания |
Удовлетворительное |
|
Размеры малого таза, см: • прямой входа • поперечный входа • прямой полости • межостный • битуберозный • прямой выхода |
Менее 11,5 –«– 12,5 –«– 12,0 –«– 10,0 –«– 10,0 –«– 10,5 |
11,5-12,0 12,5-13,0 12,0-13,0 10,0-10,5 10,0-11,0 10,0-11,0 |
Более 12,0 –«– 13,0 –«– 13,0 –«– 10,5 –«– 11,0 –«– 11,0 |
Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).
При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.
В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.
Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).
После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.
Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).
Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.
Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.
Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.
Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.
1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.
4. Извлечение плода за ножку приме няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль цы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.
5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль шие пальцы лежали вдоль икро ножной мышцы плода, а осталь ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре зывание ягодиц, извлечение туло вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло да за одну ножку.
6. Извлечение плода за паховый сгиб. Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.
Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.
Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.
См. вопрос №116
См. вопрос №116
Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.
К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.
Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.
Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.
Этиологические факторы:
а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.
б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.
в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.
г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.
д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика.
1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводит ся обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.
2. Пальпация. В дне матки от сутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.
Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпиру ется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.
3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только под тверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остис тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй пози ции подмышечная впадина открыта влево.
Течение беременности и родов.
Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продоль ное - поперечное – продольное).
Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.
Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.
При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпа ло во влагалище: ручка или ножка. Ручку, ле жащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по боль шей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Паль цы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также опре делить, какая ручка выпала - пра вая или левая. Для этого как бы «здо роваются» правой кистью с выпав шей ручкой; если это удается, вы пала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегча ется распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не ме шает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во вре мя родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.
Выпадение пуповины. Если при влагалищном иссле довании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определе ние петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузы ре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же про извести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при попе речном (косом) положении плода может привести к инфицирова нию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и под вижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева произ водят кесарево сечение.
Ведение беременности и родов.
Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода.
1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец)
2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство»)
Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами.
3. Наружный поворот плода в продоль ное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных разме рах таза, удовлетворительном состоя нии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу ма лого таза. Беременной опорожняют мо чевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % ра створа промедола. Врач садится с пра вой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же дела ют поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наруж ный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с пос ледующим его извлечением, или кесаревым сечением.
4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полос ти матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды.
Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом.
Этапы операции: введение руки во влагалище и мат ку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с после дующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при пер вой позиции вводить левую руку, при второй - правую, что облег чает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководству ются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащу пывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впади ны к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну мат ки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после пово рота приступают к извлечению плода за ножку.
В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение.
Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоя тельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях.
Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.
Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав ляет 13 - 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 - 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.
Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.
Абсолютные показания для кесарева сечения:
1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.
2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.
6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.
9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.
12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.
P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.
Относительные показания для кесарева сечения:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.
2. Неправильные положения плода.
3. Тазовое предлежание плода.
4. Неправильное вставление и предлежание головки.
5. Предлежание и выпадение петель пуповины.
6. Пороки развития матки и влагалища.
7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).
8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.
9. Переношенная беременность.
10. Многоплодная беременность.
11. Длительное бесплодие в анамнезе.
P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
Показания к операции кесарева сечения в родах:
1. Клинически узкий таз.
2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
4. Острая гипоксия плода.
5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.
8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.
9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Противопоказания для кесарева сечения:
1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).
2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.
3. Глубокая недоношенность.
4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.
5. Все иммунодефицитные состояния.
6. Продолжительность родов более 12 часов.
7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.
8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.
9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.
10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.
Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.
При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.
Условия для выполнения кесарева сечения;
1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).
3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).
4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.
Виды кесарева сечения:
1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.
P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как
именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия
плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.
2. По технике выполнения:
а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 - 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) - выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.
б) влагалищное (через передний свод влагалища).
3. По отношению к брюшине:
а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) - со вскрытием брюш ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки - выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.
б) экстраперитонеальное - внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо ва).
в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш ной полости.
В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Осложнения при кесаревом сечении:
1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.
2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.
Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.
1. Лапаротомия. Методы:
а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.
б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугооб разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.
в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхно стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.
2. Разрез на матке.
1) Классический разрез (на теле матки):
а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);
б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.
2) Разрез в нижнем сегменте:
а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);
б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);
в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).
3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи мами, послед удаляют рукой.
Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).
4. Ушивание матки. Методы:
1) Двухрядный шов:
а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.
б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.
в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.
2) Однорядный шов:
а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.
б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.
в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.
г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.
После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.
5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.
Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз мом родов.
Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст ве составляет 1 %.
Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.
Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.
Показания для наложения акушерских щипцов:
1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.
2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.
Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.
Условия для наложения акушерских щипцов:
1. Полное раскрытие маточного зева.
2. Вскрытый плодный пузырь.
3. Опорожненный мочевой пузырь.
4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.
5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.
6. Средние размеры головки.
7. Живой плод.
Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:
1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.
2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.
3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.
4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.
5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе рейти к плодоразрушающей операции.
Осложнения после наложения акушерских щипцов:
1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.
2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро воизлияния в полость черепа.
3. Послеродовые инфекционные осложнения.
В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:
1. Высокие щипцы - накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.
2. Полостные щипцы (средние, атипичные) - накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.
3. Выходные щипцы (низкие, типичные) - накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.
Три тройных правила наложения акушерских щипцов:
1. О последовательности введения ложек щипцов:
2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:
3. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:
Моменты операции наложения акушерских щипцов:
1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.
2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.
3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.
4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.
Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).
5. Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери, как правило, в случае смерти плода. Предназна чены плодоразрушающие операции для уменьшения размеров плода и выпол няются, когда извлечение целого плода через половые пути женщины невоз можно. На живом плоде эти операции применяют очень редко, когда жизни женщины угрожает непосредственная опасность, а родоразрешение другим пу тем невозможно.
1. Краниотомия - это перфорация головки с последующим её извлечением.
Показания для краниотомии: угроза жизни или здоровью женщины; резкое несоответствие между размерами плода и размерами таза роже ницы; гибель плода во время родов; невозможность извлечь головку плода после рождения туловища (во дянка головки); неблагоприятные предлежания и аномалии вставления головки: а) передний и задний виды лобного предлежания (затылок плода обращен к лону, а лоб - к крестцу); б) низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Условия для проведения краниотомии: раскрытие зева не менее 5-6 см; таз не должен быть абсолютно узким; фиксация головки во входе в таз; истинная конъюгата не менее 6,5 см; наркоз.
Техника краниотомии:
1. Первый момент - перфорация (прободение) головки. Влагалище раскрывают зеркалами. Головку фиксируют через переднюю брюшную стенку и через вла галище, захватив кожный покров головки двумя щипцами Мюзо или пулевыми щипцами. Затем ножницами или скальпелем рассекают мягкие ткани между щипцами, а после этого производят перфорацию головки в области шва, род ничка или глазницы перфоратором Бло или Феноменова. Перфоратор должен располагаться перпендикулярно (а не косо) к головке плода. Движениями пер форатора отверстие на головке плода расширяется.
2. Второй момент - эксцеребрация (разрушение и удаление мозга). Мозг разру шают с помощью кюретки, вещество мозга вымывают физиологическим рас твором.
3. Третий момент - краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокласта). Краниокласт состоит из двух ветвей. В каждой ветви различают ложку, замко вую часть, рукоятку и винт. Краниоклазию производят при полном раскрытии маточного зева. Сплошную ложку вводят в полость черепа и располагают на лицевых костях; окончатую ложку накладывают на наружную поверхность ли цевой части черепа; краниокласт замыкают и закрепляют с помощью винта (кремальеры). Затем извлекают плод. Выбор направления тракции зависит от высоты стояния головки плода и должен соответствовать направлению провод ной оси родового канала: если головка плода находится во входе или в полости малого таза, то тракции делают резко кзади; при опускании головки к выходу - перемещают рукоятки краниокласта книзу, а затем кпереди.
Осложнения при краниотомии: травматизация родовых путей матери - возникают, как правило, при соскальзывании перфоратора, что наблюдается при несоблюдении правил проведения операции.
После извлечения плода требуется ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей женщины в зеркалах.
Эмбриотомия - группа операций на туловище и шее - клейдотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация.
2. Клейдотомия - рассечение ключиц для уменьшения объема плечевого пояса. Применяют при затруднениях рождения плечевого пояса через тазовое кольцо (узкий таз, крупный плод).
Техника операции: под контролем 4-х пальцев левой руки, введенной во влагалище, правой рукой тупыми ножницами Феноменова рассекается ключица вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно рассечения ключицы с одной стороны, при этом окружность плечиков уменьшается на 2,5-3 см. При двухсторонней клейдотомии окружность уменьшается на 5-6 см.
Если операция выполнялась на живом плоде, то при наложении специаль ной повязки ключица плода легко срастается.
3. Декапитация - отделение головы от туловища с последующим извлече нием туловища и головки.
Применяется при поперечном и запущенном поперечном положении мертвого плода.
Техника декапитаиии:
Для производства операции наиболее часто используют методы Чудовского и Феноменова. а) По Чудовскому производят разрез кожи на шее плода, затем в подкожной клетчатке делают канал, в него вводят крючок Брауна и разъединяют позвоноч ник в шейном отделе.
б) По Феноменову с помощью специальных ножниц позвоночник плода пе ререзают одномоментно в шейном отделе. Головку выводят ручными приема ми, затем извлекают туловище.
Техника: Плод фиксируется за выпавшую ручку или за предлежащее пле чико с помощь щипцов Мюзо. Одна рука врача вводится во влагалище: при I позиции, когда головка расположена слева, вводится правая рука; при II пози ции - головка справа, левая рука. Шейку плода охватывают так, чтобы указа тельный и средний пальцы находились сзади, а большой - спереди, со стороны симфиза. Ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в под кожной клетчатке (по Чудовскому). В канал вводят декапитационный крючок, обхватывают им позвоночник, поворачивают ручку крючка в одну и другую стороны, подтягивая инструмент вниз. При этом появляется хруст, так как на рушается целостность позвоночника. Кожные покровы рассекают ножницами под контролем внутренней руки.
После обезглавливания плода извлекают туловище (подтягиванием за вы павшую ручку, как правило без трудностей) и головку.
Способы извлечения го ловки: а) одной рукой оказывают давление на матку снаружи с целью прижатия головки ко входу в малый таз, а два пальца второй руки вводят в рот головки и извлекают её; б) культю шейки плода захватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот и оказывают давление на голов ку сверху, над лобком; в) культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами, подтягивают головку ко входу в таз, в полость черепа через боль шое затылочное отверстие вводят внутреннюю ветвь краниокласта, а вторую ветвь накладывают на лицевую или затылочную часть черепа; ветви краниокла ста замыкают, щипцы снимают и извлекают головку краниокластом (этот спо соб лучше).
После декапитации обязательно производят контрольное ручное обследо вание полости матки и осмотр в зеркалах.
4. Спондилотомия - рассечение позвоночника. Применяется операция в слу чаях, когда недоступна шея плода. Позвоночник рассекают ножницами или декапктационным крючком через перфорационное отверстие, сделанное в брюшной или груд ной полости.
5. Эвисцерация - удаление органов брюшной или грудной полости. Опера цию производят в сочетании со спондилотомией. Брюшную стенку рассекают ножницами под контролем зрения после введения зеркал, если ручка не выпала, или под контролем руки акушера, если ручка выпала. С целью вхождения в грудную полость надо рассечь ножницами ребро. Для удаления внутренних ор ганов применяют аборцанг или костные щипцы.
После проведения операции производится ручное обследование полости матки и осмотр с помощью зеркал.
Пузырный занос - заболевание хориона, характеризую щееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидко стью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:
а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех пер вичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обус ловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформи рованной за счет отечных ворсин центральной цистерны.
б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в бо лее поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологичес кий процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отека ют, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погиба ет, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полно стью нарушается васкуляризация ворсин.
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - раз вивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется про никновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвази ей миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением пла центарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и рас пространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивает ся метастазирование без истинного роста.
Клиническая картина пузырного заноса:
- нали чие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличе ние в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличе на в размерах намного больше предполагаемого срока беременно сти
- на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из по ловых путей
- в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)
- анемизация вследствие кровотечений
Характерным для пузырного заноса является образование текалютеиновых кист в яичниках обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных. После удаления пузырного заноса кисты подвергают ся обратному развитию в течение 2-3 месяцев.
- в случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хо рионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий
Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.
При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузыр ного заноса, наличие текалютеиновых кист, эндокринная патоло гия в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.
Диагноз пузырного заноса: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, исследование уровня ХГ в моче и крови (резкое повышение), УЗИ (увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, уве личенные с кистозными образованиями яичники), исследование соскоба полости матки, оп ределение в сыворотке трофобластического Р-глобулина.
Лечение:
1. Хирургичес кое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации, при больших размерах матки и развившемся кровотечении - опорожнение матки с по мощью малого кесарева сечения, при инвазивном пузырном заносе - экстирпация матки без придатков.
2. При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — бо лее 30 000 ЕД/л в сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат). Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами бо лее 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.
Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.
Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечения ми, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.
Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.
Причины эктопической беременности:
1) факторы, способствующие функциональным наруше ниям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беремен ность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патоло гия;
2) факторы, способствующие анатомической патологии гени тальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опу холевидные заболевания гениталий; пороки развития половых ор ганов; аборты; внутриматочные вмешательства;
3) факторы, способ ствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.
Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерван ные варианты.
Класссификация эктопической беременности:
1. Внематочная
а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.
Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):
- постоянны симп томы внутреннего кровотечения различной выраженности (патоло гическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморраги ческий шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряже ния (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).
- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании
- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания
- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемо глобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, не большой лейкоцитоз.
Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:
- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременнос ти
- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается
- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша
б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разры вающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки про изошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища со провождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсив ность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.
в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.
До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь пе риодические кровянистые выделения в широкую связку с образова нием гематомы и смещением матки в сторону.
Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.
г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюши не первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).
2. Аномальные варианты маточной
а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвер гается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога).
Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутрен них перитонеальных симптомов.
б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге мат ки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), за канчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом бы стро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагичес кого шока в сочетании с перитонеальным шоком.
в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диа гнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угро жающего жизни женщины.
Диагностика:
а) данные анамнеза: наличием одного или не скольких факторов риска
б) объективное исследование:
- тело матка несколь ко увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточ ной беременности
- симптомы Гегара, Пискачека и другие, харак терные для маточной: беременности, слабо выражены или не опре деляются
- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах
- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно
- отставание размеров матки соответственно срокам предпо лагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах
в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соедине ний и прогестерона
г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.
д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ
е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных спосо бов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременнос тью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременно сти.
ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследовани ем соскоба
Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведе нием реанимационных мероприятий.
Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - ре анимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.
После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной тру бы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеопераци онного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная анти бактериальная терапию с профилак тической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; кур сы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходи мости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий.
Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом прово дится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в дина мике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.
Прерывание беременности в ранние и поздние сроки.
Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель бере менности, к абортам относятся все случаи прерывания беремен ности до 21 недели включительно.
Искусственный аборт - насильственное прерыва ние беременности до 21 недели с помощью различных методов.
а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включитель но (до периода плацентации)
б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с мо мента плацентации) до 21 недели.
Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:
1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки бере менности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные забо левания любой локализации).
Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие ис ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек цию, сифилис, флюорография).
Техника искусственного аборта:
1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опо рожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщатель ное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положе ния, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.
2. После обработки на ружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки мат ки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются анти септическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или пе редняя и задняя) захватывается пу левыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей ки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала пе реднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и устано вить длину полости.
3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расши рителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вво дятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно трав матическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.
Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителя ми, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.
4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наиболь шего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. реко мендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергич ные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движе ния кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных уг лов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуаль ной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Опера цию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остат ков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.
2) вакуум-аспирация - используется для уда ления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расши рение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отри цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.
Техника операции:
1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.
2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.
Вакуум-аспирация для прерывания беременности мо жет проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не тре бует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.
3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.
Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь ный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.
Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков поз воляет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анесте зией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепати том В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности ранне го срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.
4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 не дель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнит но-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бес контактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных услови ях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавлива ется через 30-40 дней.
Прерывание беременности в поздние сроки производится по показани ям, определенными законодательством РБ:
а) ме дицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболевани ями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)
По медицинским показаниям беременность прерывается в лю бом сроке (аборт, индуцированные роды).
б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не сов местимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Бере менность при их наличии прерывается в любые сроки
в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, нали чие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность мо жет прерываться до 21 недели.
Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера тивные и консервативные методы:
а) оперативные методы
1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщи нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма точных труб. При инфицированных абортах, если производится хирурги ческое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами
2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).
б) консервативные методы
1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами нарий для расширения цервикального канала.
Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способству ет расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повы шается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.
Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматич ный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родо вых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).
2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществ ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения та кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наибо лее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.
Метод интраамнионального введения гипертонического раствора на трия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные ослож нения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболе вания.
3) введение простагландинов - простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.
Ранние и поздние осложнения аборта.
Ранние осложнения аборта.
1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, исполь зующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кю реткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция. При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.
При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации пер форационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка произво дится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.
3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца, ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).
4. оставление частей плодного яйца - одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.
Клинически в послеоперационном периоде: дли тельные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в даль нейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка, по данным УЗИ.
При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.
5. острая гематометра - скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.
6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элемента ми соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.
Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.
Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.
Отдаленные осложнения:
1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генера лизованных форм инфекции:
а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблю дается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфек ции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм забо леваний.
Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.
б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа тическим путем из шейки матки
в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки
г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление та зовой брюшины
д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)
2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла
3. бесплодие
4. внематочная беременность
5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания.
6. аномалии родовой деятельности при последующих родах
7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсиби лизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусст венного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.
Инфицированный аборт.
Инфицированный аборт - аборт, протекающий с признаками общего или мес тного инфекционного поражения
Причины: самопроизвольный аборт, вызван ный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этиологии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта; криминальны аборт.
Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и анаэробы либо их сочетание.
Различные формы инфицированных абортов отличаются харак тером возбудителя, распространением инфекции и различной реак цией организма на инфекционный процесс, поэтому клиническое течение болезни может быть неодинаковым.
1. Неосложненный лихорадочный аборт составляет 80 % инфициро ванных абортов. Инфекция локализуется в пределах матки, характер ны повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Яв ления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кро вянистые выделения с запахом.
Показаны ин струментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия.
2. Осложненный инфицированный аборт составляет в среднем 15 % инфицированных абортов. Наблюдается распространение инфекции за пределы матки (на тазовую брюшину и придатки), сопровождаю щееся значительным ухудшением общего состояния больной, высо кой температурой тела, тахикардией, ознобом, ухудшением карти ны крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болез ненность в области матки и ее придатков. При такой ситуации прово дят интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и об щеукрепляющую терапию до улучшения общего состояния больной, после чего можно опорожнить полость матки.
Показаны вакуум-аспирация, выскабли вание матки или пальцевое удаление остатков плодного яйца по жизненным показаниям.
3. Септический аборт наблюдается в 3-5% случаев инфицирован ных абортов. При этом виде аборта инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов и малого таза. Клиника заболе вания включает признаки аборта и общего септического состояния.
а) Септицемия протекает с явлениями выраженной интоксикации. Характерны высокая температура тела, повторные ознобы, олигурия, иногда боли в суставах и икроножных мышцах. С повышением температуры тела отмечаются тахикардия, тахигшоэ. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с землис тым или желтоватым оттенком. Больные вялые, апатичные, сонли вые. Наблюдаются нарушение сердечной деятельности, падение АД, аритмия, цианоз слизистых оболочек, нарастание признаков пере грузки правых отделов сердца. Нередко на конъюнктиве глаз, коже живота и спины появляется петехиальная сыпь, а также возникает диарея токсического происхождения. Могут иметь место также не врологические симптомы (потеря сознания, бред или эйфория). Язык сухой, обложенный. Живот может быть вздутым и болезненным. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение числа тромбоци тов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, нарастание признаков анемии. В последующие дни увеличиваются печень и селезенка.
б) Сеп тикопиемия чаще всего развивается как следующий этап септице мии и характеризуется образованием метастатических гнойных оча гов в различных органах, чаще нескольких. При длительном и тяже лом течении заболевания может наступить угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Практически всегда отмечают ся нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома.
Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов. Хирургическое вме шательство (экстирпация матки с маточными трубами) производят при развитии септического шока, образовании гнойных очагов в при датках матки, перитоните, анаэробном сепсисе, некрозе стенки мат ки, особенно после введения в ее полость химических средств при криминальном аборте.
1. Грипп - острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным пу тем. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни.
Клинические проявления. Типичный неосложненный грипп начинается ост ро с озноба, слабости, головной боли, болей в мышцах, фебрильной лихорадки. Затем присоединяются признаки поражения респи раторного тракта (ринит, фарингит, ларинготрахеит). Лихорадка длится 3-5 дней, у части больных она имеет двухволновой харак тер. В межэпидемическое время грипп протекает значительно лег че, явления интоксикации выражены слабее.
Течение беременности.
Грипп у беременных нередко протека ет в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Тяжесть течения инфекции прямо пропорциональна сроку беременности.
Осложнения со стороны матери: гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония; летальный исход.
Осложнения со стороны плода: преждевременные роды и самопроизвольный аборт, внутриутробное инфицирование эмбрио на/плода, внутриутробная гибель плода,. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена.
Ведение беременности.
Лечение: постельный ре жим, обильное питье, аспирин при фебрильной ли хорадке. При осложненном течении показаны антибиотики, сердеч ные препараты (с учетом тератогенности). Также проводятся мероприятия по борьбе с преж девременным прерыванием беременности. В период реконвалес ценции показано введение поливалентного внутривенного иммуно глобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.
При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмо ний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). При госпитализации (тяжелые формы) бере менные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационно го отделения для профилактики распространения инфекции.
2. Корь - высокозаразное заболевание, поражающее преимущественно детей. Пик заболеваемости приходится на весну.
Клинические проявления. Начальный или продромальный пери од характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, общим недомоганием, появлением насморка, кашля. Затем по является коревая экзантема в виде мелких красных пятен, расположен ных на слизистых оболочках мягкого и твердого неба. Особое диагно стическое значение имеют пятна Филатова-Коплика, локализующиеся на слизистой оболочке щек и представляющие собой мелкие белесоватые пятнышки, окруженные узкой красной каемкой вследствие некроза эпителия. В конце продромального периода (3-4 день) темпе ратура тела снижается, а затем вновь повышается с появлением сыпи.
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: В пер вый день она появляется на лице и шее, на второй - на туловище, руках и бедрах, на третий - на голенях и стопах, а на лице уже начина ет бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Сыпь - мелкая папуллезная, склонная к слиянию. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, а на их месте остается пигментация в виде бурых пятен и отрубевидное шелуше ние, особенно выраженное на лице и туловище. Также постоянными проявлениями кори являются острый гнойный конъюнктивит, регио нарная лимфаденопатия с увеличением заднешейных, затылочных и подмышечных лимфоузлов. Могут быть боли в животе и жидкий стул.
Течение беременности.
Вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым тече нием с более частым возникновением различных осложнений.
Осложнения: коревая или вторичная бактери альная пневмония, отиты, синуситы, лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, аппендицит, миокардит, коревой энцефалит, самопроизвольный аборт и преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода. В большинстве исследований повышения риска врожденных пороков развития у детей, матери которых во время беременности перенесли корь, не наблюдалось.
Лечение:
а) постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и отхаркивающие средства, ингаляции;
б) если после контакта прошло не более 6 суток, вводят иммуноглобулин 0,5 мл/кг однократно;
в) вторичную бактериальную пневмонию лечат антимикробными препаратами.
Профилактика:
а) иммуноглобулин для в/м введения в дозе 0,25 мл/кг однократно назначают беременным, не имеющим иммунитета к кори, после контакта с больным корью, а также новорожденным, чьи матери больны корью;
б) вакцинация беременным противопоказана. Небеременным, ранее не болев шим корью, а также не имеющим противокоревых антител, проводят имму низацию противокоревой вакциной, 2 дозы с интервалом в 1 мес, не менее чем за 30 сут до наступления беременности;
в) если иммунизация проводилась давно, до зачатия женщине проводят ревак цинацию противокоревой вакциной (2 дозы).
3. Краснуха. Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют.
Клинические проявления. В большинстве случаев бо лезнь протекает легко, и общее состояние больных краснухой страда ет мало, особенно у детей. У взрослых лиц краснуха протекает тяже лее. Самым характерным и выраженным признаком заболевания яв ляется экзантема. Она появляется в течение нескольких часов на не измененном фоне кожи лица и распррстраняется вниз по всему телу. Сыпь преобладает на щеках, разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки ди аметром 2-4 мм, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, не склонные к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно. Другими признаками заболевания являются лихорадка (чаще субфебрильная) и региональная лимфаденопатия (увеличение затылочных лимфоузлов является патогномоничным признаком это го заболевания). Иногда краснуха протекает без сыпи. При этом единственными признаками заболевания является лихорадка и лимфаденолатия. Краснуха может протекать совсем бессимптомно.
Течение беременности.
Беременность не влияет отрицатель но на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери ви рус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться к плоду, частота поражения плода зависит от срока беременности.
Осложнения: врожденные уродства, нераз вивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, само произвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения.
Вирус краснухи проникает через плаценту. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности. В случае заражения краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода состав ляет 50 %, на втором месяце - 22 %, на третьем-четвертом - 6 - 10 %. Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит. Передача вируса от матери плоду происходит трансплацентарно, но описаны случаи присутствия вируса в плаценте без призна ков инфицирования плода.
Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи:
а) Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки;
б) Пороки ССС - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии;
в) Дефекты внутреннего уха - вплоть до глухоты;
г) Пороки развития нервной системы - двигательная и умственная отсталость, микроцефалия, менингоэнцефалит;
д) Внутриутробная задержка развития плода;
е) Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, расщелина нёба.
Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи рожда ются без признаков инфицирования, которые, тем не менее, появляются впо следствии.
Ведение беременности.
Проводится обязательное обследование женщин, планирующих бере менность, на иммунитет к краснухе. В случае выявления серонегативных женщин репродуктивного возраста им показана обязатель ная вакцинация минимум за 2-3 месяца до планируемой беремен ности. При выявлении серонегативных женщин - повтор ное обследование на 3-4 месяце беременности.
При обнаружении IgM или нарастании титра IgG в парных сыво ротках до 16 недель беременности рекомендуется прерывание бе ременности вследствие высокого риска развития пороков плода. Если женщина отказывается прервать беременность, рекомендует ся введение больших доз специфического антикраснушного имму ноглобулина. Также введение этого иммуноглобулина рекомендо вано серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 месяцев беременности, прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке бе ременности. Заболевание краснухой не предусматривает какого-то особого ведения родов или послеродового периода.
Лечение: заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол;
4. Цитомегаловирус. Цитомегаловирус - представитель семейства герпесвирусов, также широ ко распространен в популяции.
Пути передачи: воздушно-капельный, половой, контактный, внутриутробный (траснплацентарный).
Клиника: общее недомогание, головная боль, сильная усталость, повышение температур, увеличение лимфатических узлов, обильные выделения из влагалища, гепатоспленомегалия.
Течение беременности.
Осложнения: отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, поражение ЦНС плода.
Чаще беременные не имеют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых проявляется гриппоподобным синдромом с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.
Всем беременным женщинам, встающим на учет необходимо проводить скрининговые обследования на антитела к цитомегаловирусу.
Лечение:
а) симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяется при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности не известно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обла дает канцерогенными свойствами;
б) иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффектив ность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана.
5. Герпес - группа вирусных инфекционных болезней, которые характеризуются поражениями кожи и слизистых оболочек, а также центральной нервной системы, глаз, внутренних органов.
В природе существуют две разновидности вируса простого герпеса:
а) герпес I типа - в 70% случаев вызывает поражения верхней половины туловища человека (слизистая оболочка или кожа губ, глаз, носа), в 30% - нижней половины
б) герпес II типа - в 70% случаев является причиной возникновения поражений мочеполового тракта (кольпиты, циститы, генитальные язвы, анальные трещины) и лишь в 30% поражается верхняя половина тела
Пути передачи вируса:
Основные пути заражения:
1. Горизонтальный путь - передается при незащищенных половых контактах, если один из партнеров является носителем вируса без симптомов или находится в период обострения инфекции; возможно заражение при орогенитальных контактах. Постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявле ний на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.
2. Вертикальная передача - от матери плоду через плаценту (поражает в основном нервную ткань плода). Заражение также может происходить во время родов, если из половых путей в этот период выделяется вирус.
3. Аутоинокуляция (самозаражение) - перенос инфекции с одного участка тела на другие.
Варианты течения заболевания.
1. При типичном генитальном герпесе на половых губах, на коже промежности, лобке или вокруг заднего прохода появляются мелкие сгруппированные пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. За несколько дней до появления сыпи могут быть прострелы по нерву из-за воспаления нерва, вызванного вирусом герпеса, раздражительность, ломота в теле, боли в суставах, повышение температуры тела (чаще при первичном заражении вирусом). Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем - корочки, которые через 2-3 дня исчезают бесследно, не оставляя на коже ни следа. При очередных обострениях пузырьки появляются всегда в одном и том же месте; язвочки, образующиеся после вскрытия пузырьков, болезненны; корочки после отпадения не оставляют на коже ни рубцов, ни пигментации.
2. При атипичном варианте характерных пузырьков нет, а есть симптомы, нехарактерные для герпеса, но вызванные именно им: выделения из половых путей, зуд, жжение, трещины промежности, половых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек.
3. Вирусоносительство - никаких проявлений заболевания нет, но вирус активно выделяется из половых путей женщины, являясь потенциальным источником заражения партнера и новорожденного.
Также выделяют: первичный, рецидивирующий и нераспознанный герпес.
Течение беременности и родов.
Во время беременности первичный герпес имеет субклиническое течение или остается нераспознанным, на фоне беременности иммуносупрессии могут возникать тяже лые эпизоды. Рецидивирующий герпес более часто рецидивирует, чем вне беременности, хотя может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующая молочница).
В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией с увеличением срока беременности наблюдается уве личение рецидивов герпеса и частоты бессимптомного выделе ния вируса.
Вирус герпеса может передаться плоду внутриутробно, интранатально и постнатально. При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, т.к. неповрежденная плацен та является надежным барьером на пути распространения. При нарушении маточно-плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в не сколько раз. Редко наблюдается постнатальное заражение. Обычно вирус проника ет из инфицированных влагалищных выделений через глаза или но соглотку ребенка.
Осложнения: спонтанные аборты и преждевременные роды (особенно при инфицировании в первой половине беременности); интранатальное заражение плода.
Инфицирование плода при сроке до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед - к преж девременным родам и антенатальной гибели плода в 30 - 40 % случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка.
При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдаются:
а) характерные кожные проявления (герпетические высыпания, изъ язвления);
б) поражения глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит);
в) поражения ЦНС (микро- или гидроцефалия; энцефалит; церебральные некрозы; атрофия головного мозга);
г) гепатоспленомегалия;
д) в тяжелых случаях - менингоэнцефалит, сепсис.
Беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов.
Лечение:
а) При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании.
б) Если заболевание возникло в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, необходимо динамическое УЗИ за развитием и состоянием плода, назначение терапию препаратами, действующими на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодуляторы. Вопрос о прерывании беременности решают индивидуально.
в) В качестве противовирусной терапии применяют ацикловир. Схема лечения определяется сроком гестации. В I триместре при неос ложненной беременности препарат не назначают. Во II триместре назнача ют по схеме: 200 мг перорально каждые 4 часа; при осложнении пневмони ей, энцефалитом, присоединении коагулопатии - внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Наиболее обосновано применение в поздние сроки для предупреждения передачи вируса в родах.
г) Одновременно целесообразно назначать препараты интерферона (виферон, полудан, реаферон), природные антиоксиданты (витамины Е и С).
Ведение родов.
Родоразрешение:
1. Через естественные родовые пути. В родах рекомендуется применение ацикловира, обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций.
2. Кесарево сечение. Показания: первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител), наличие высыпаний накануне родов, выделение вируса из цервикального канала накануне ро дов, тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с на личием резистентности к препаратам ацикловира и преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 часов безводного промежутка). За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрес сивных дозах, т.к. даже оперативные роды полностью не предотвраща ют интранатального заражения плода
В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных, вне зависимости от вида герпетичес кой инфекции у матери, т.к. грудное молоко является источником противогерпетических антител.
6. Хламидиоз. Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно.
Пути передачи инфекции: при половом контакте; при оральном сексе; редко возможен бытовой путь передачи.
Течение и ведение беременности.
У беременных халамидиоз также чаще всего проявляется бессимптомно или в виде воспалительного процесса шейки матки (цервицит).
Осложнения: угрожающие преждевременные роды, многоводие, дородовое излитие вод, плацентарная недостаточность, внутриутробное и интранатальное заражение плода.
Новорожденные в 40-50 % случаев имеют клинически выраженную внутриутробную инфекцию: конъюктивит и пневмонию, фарингит, отит, вулъвовагинит, уретрит. У недоношенных новорожденных после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфическо го миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.
Беременность не влияет на заболеваемость и течение хламидийной инфекции. Влияет ли хламидийная инфекция на беременность, не установле но.
Лечение:
1. Лечение хламидиоза назначают беременным с клиническими проявлениями хламидийной инфекции.
2. Также лечение назначают женщинам, половые партнеры которых страдают негонококковым уретритом.
3. Назначают эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14-21 сут или 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Тетрациклин беременным противопоказан.
7. Микоплазмоз - вызвваемое М. hominis и Ur. urealiticum. Диагностируется у 2 - 8 % беременных.
У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает как бактерионосительство.
Осложнения: невынашивание беременности; хориоамнионит, возникающий при интактных плодных оболочках; плацентиты; внутриутробное заражение плода - задержка роста плода, пневмония, гематогенная диссеминация инфекции (неврологическая симптоматика, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, острая гидроцефалия).
Инфицирование микоплазмами и уреаплазмами диагности руют у 1-3 % новорожденных. При запоздалых диагностике и лечении ВУИ осложнения возникают у 37 - 51 % новорожденных, а при своевременном проведении этиотропной терапии они наблюдаются в 6 раз реже.
Лечение. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной ин фекции являются гентамицин и линкомицин.
8. Листериоз - является типичной внутриутробной инфекцией, возбудите лем является Listeria monocytogenes, принадлежит к семейству коринебактерий. Резервуаром инфекции в природе являются грызуны, от них заражаться могут клещи, блохи, вши. Заражение человека происходит через ЖКТ, воздушно-пылевым, контактным и внутриутробно.
Организм беременной обладает повы шенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происхо дит трансплацентарно после васкуляризации плаценты (на III месяце внутриут робной жизни).
Антенатальное заражение листериозом в ранние сроки беременности бы стро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизволь ным абортом. В более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя в виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в ор ганах и тканях.
У новорожденного клиническая картина врожденного листериоза имеет следующие проявления: аспирационная пневмония; нарушение мозгового кровообращения; отит; поражение ЦНС (менингеальные явления); поражение печени; характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную го ловку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локали зующиеся на спине, ягодицах и конечностях; высыпания можно увидеть и на слизистой оболочке глотки, зева, конъюктивы.
При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается по лучить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Важное значение в диагностике имеет обнаружение специфических антител в крови матери и плода.
Лечение проводят антибиотиками. Ампициллин применяют в дозе 2-3 г/сут в течение недели с повторением курса через 2-4 недели. Детям, у кото рых при рождении отмечались симптомы врожденного листериоза, также пока зано лечение этим антибиотиком.
9. Токсоплазмоз – зоонозное паразитарное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующееся полиморфной картиной и хроническим течением.
Различают врожденную и приобретенную формы болезни.
Источник инфекции - беспризорные и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевый и кишечный). Затем в виде ооцист с фекалиями кошек выводится наружу. Передается через сырое или недостаточно обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в них цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо помытая зелень, овощи, фрукты (с земли) и грязные руки с находящимися на них ооцитами возбудителя.
Путь передачи инфекции - пероральный, гораздо реже чрескожный, трансплацентарный и
гемотрансфузионный (трансплантационным) путями.
Клиника. В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую формы. Острое заболевание начинается постепенно. Появляются общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, температура повышается до субфебрильных цифр. Часто увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, над- и подключичные, реже - подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Размер узлов 1-1,5 см, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота.
Хронический токсоплазмоз - длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Он характеризуется длительной субфебрильной температурой, которая может держаться месяцами с незначительными колебаниями, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является генерализованное увеличение затылочных, шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Поражение центральной нервной системы часто протекает в виде церебрального, базального арахноидита: развиваются гипертензивный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегетососудистые нарушения, отмечается эписиндром. У больных могут наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия, миозит.
Поражение глаз при остром и хроническом токсоплазмозе чаще протекает по типу заднего увеита (очагового хориоретинита). Как правило, последний центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Намного реже возможно развитие кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, конъюнктивита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию и близорукость. У женщин могут развиваться специфические осложнения со стороны гениталий - токсоплазменный сальпингоофорит, первичное или вторичное бесплодие.
Течение беременности.
Беременность не влияет на заболеваемость и течение токсоплазмоза. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15 %. Если женщина заболевает до беременности, такие осложнения крайне редки.
Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий от известной клинической картины заболевания.
Осложнения: а) со стороны матери: при заболевании в I и II триместре беременности - преждевременные роды, самопроизвольный аборт; б) со стороны плода: поражение токсоплазмой плодного яйца, ВУЗР, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, задержка психического развития и эпилептические припадки.
Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока за ражения беременной: чем раньше произошло заражение матери, тем ниже риск заболевания и больше выраженность его проявлений. При заражении в III триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 65 %, при этом у 90 % новорожденных заболевание протекает бессимптом но; при заражении в I триместре риск составляет всего 25 %, однако заболе вание протекает в тяжелой форме.
Ведение беременности.
Диагностика токсоплазмоза у беременных включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунологических) исследований, которые применяют для диагностики токсоплазмоза. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного токсоплазменного процесса. Обследование беременных проводится в женских консультациях при ее первичном обращении.
При подтверждении диагноза и необходимости лечения последнее проводится акушером-гинекологом амбулаторно (в женской консультации), в акушерско-гинекологическом стационаре либо в родильном доме.
При отсутствии жалоб и клинических показаний женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности, не нуждаются в лечении. Абсолютным показанием к назначению лечения является острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводят в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера поражения. При бессимптомном токсоплазмозе, выявленном у беременной назначают препараты группы пириметамина совместно с сульфаниламидами. Курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов. Возможно применение комбинированных препаратов: ко-тримоксазол, потесиптил (триметоприм + сульфаниламиды). Лечение начинают не ранее 12-16 недель беременности, то есть со 2-го триместра с перерывами между циклами 7-10 дней. В перерывах, учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты (в средних терапевтических дозах) и проведение общих анализов крови и мочи.
Показания к прерыванию беременности: при заражении в 1-м триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого либо инапарантного токсоплазмоза, когда большой риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз. Женщины, заразившиеся во 2-м и 3-м триместрах беременности, подлежат лечению. Не показано прерывание беременности и женщинам с хроническим токсоплазмозом и с носительством возбудителя.
Профилактика:
а) соблюдение правил личной гигиены; необходимо мыть руки после контакта с сырым мясом и землей; мясо надо подвергать тщательной термической об работке; беременным следует избегать контакта с кошками.
б) для ранней диагностики проводят серологические пробы. При первом обращении к врачу беременной исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содер жание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обна ружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствии специфических IgM и IgG обследование повторяют на 10 - 12-й и 20 - 22-й неделе беременности.
Причины: хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена; врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофунк ция щитовидной железы, гипофизарный нанизм; пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз); воздействие неблагоприятных факторов (ионизирую щая радиация, лекарственные препараты); патологияй плаценты; заболевания матери - пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия, АГ, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы, интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками, ОПГ-гестоз.
Классификация. Различают две формы:
а) симметричная - наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста. Симметрич ная форма наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со II триместра беременности.
б) асимметричная - имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возра ста. Наблюдается у тех детей, условия внутриутробного разви тия которых были особенно неблагоприятными в III триместре беременности.
Выделяют 3 степени тяжести: I степень - отставание на 2 нед., II сте пень - от 2 до 4 нед., III степень - более 4 нед.
Клиническая картина и диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить беременных, у которых велик риск формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода.
1. Регулярное наблюдение за течением беременности в условиях женской кон сультации позволяет акушеру своевременно обратить внимание на недостаточ ную прибавку массы тела беременной и высоты стояния дна матки.
2. Определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, окситоциназы.
3. УЗИ - позволяет наиболее точно выявить ту или иную форму и степень тяже сти синдрома, а также оценить состояние фетоплацентарной системы в целом. Эхографическими критериями симметричной формы является пропорциональное отставание всех основ ных фетометрических параметров. Для асимметричной формы характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем уменьша ются размеры его живота и достоверно повышается отношение окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота.
Лечение.
1. Средства, улучшающие маточно-плацентарное кровооб ращение: эстрогены, сигетин.
2. Препараты, влияющие на тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови: эуфиллин, трентал, компламин, продектин, реополиглюкин, курантил.
3. Препараты, обладающие антиоксидантной активностью: вита мины, эстрогены, эссенциале и др.
4. Физиоте рапевтические процедуры - индуктотермия околопочечной области, гидроиониза ция и др.; абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация.
Выбор метода родоразрешения зависит от срока беременности, степени тя жести и формы ЗВРП, эффективности лечения и сопутствующей акушерской и соматической патологии. При благоприятных показателях роды проводят через естественные родовые пути. При угрожающем состоянии плода отдается пред почтение кесареву сечению.
Диагностика ЗВУР родившегося ребенка: оценка массо-ростовых показателей в сопоставлении с долж ными для данного гестационного возраста (масса тела, длина, массо-ростовой коэффициент). Принято считать гипотрофией I степени отставание массы тела от должной на 15-20%, II степени - на 21-30%, III степени - более 30%.
Лечение. Основные принципы выхаживания должны включать поддержание оптимальных условий окружающей среды, чтобы предотвратить охлаждение ребенка, развитие ацидоза и гипогликемии. Необходимо обеспечить раннее и адекватное пита ние для восполнения энергетических затрат, поэтому следует кормить ребенка по потребности и как можно раньше прикладывать к груди матери. При улучшении общего состояния с конца первой недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты, апилак, комплекс витаминов группы В и С. При наличии заболевания (внутриутробная пневмония, нарушение мозгового кровообращения и др.) проводится специфическое и симптоматическое лечение.
Гипоксия плода - комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.
Классификация.
1. От длительности течения:
а) хроническая гипоксия плода - развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течении длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями в плаценте.
б) подострая гипоксия - обычно развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода.
в) острая гипоксия - как правило возникает в родах, реже во время беременности.
2. По интенсивности:
а) функциональная (легкая форма) - имеют место лишь гемодинамические нарушения.
б) метаболическая - более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы.
в) деструктивная (тяжелая форма) - наступают необратимые измененения на уровне клеток.
3. В зависимости от механизма развития:
а) артериально-гипоксемическая:
гипоксическая- является следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток
трансплацентарная - результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.
б) гемическая:
анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая
гипоксия - в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду
в) ишемическая:
гипоксия, развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.
гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.
г) смешанная форма - это сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.
Этиология и патогенез.
Факторы, способствующие развитию гипоксии:
1-я группа: экстрагенитальные заболевания матери; синдром сдавления нижней полой вены; анемия; отравления; интоксикации; кровопотеря; шок различной этиологии; осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери
2-я группа (наиболее обширная): ее составляют нарушения плодово-плацентарного кровотока - гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномально расположенная плацента, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины
3-я группа - заболевания плода: гемолитическая болезнь; анемия; гипотензия; инфицирование; ВПР; длительное сдавление головки во время родов.
Основным патогенетическим фактором является кислородная недостаточность, что обуславливает развитие ацидоза. Изменяются многие параметры гомеостаза. На ранних этапах как проявление компенсаторных реакций организма происходит активация функций большинства систем. В дальнейшем наступает их угнетение, а в более позднем периоде - деструктивные процессы. В начальных стадиях наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция. Под влиянием дефицита кислорода происходит активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников, выработка большого количества катехоламинов и др. вазоактивиых веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте и уменьшается - в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в результате чего в этих органах развивается ишемия. На фоне ишемии возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды.
Длительная и тяжелая гипоксия, наоборот, приводит к резкому угнетению функции надпочечников, сопровождающемуся снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови. Угнетение гормональной регуляции приводит к угнетению жизненно важных органов, угнетению частоты сердечных сокращений, снижению АД, венозным застоям, скоплением крови в системе воротной вены.
Последствия гипоксии прежде всего проявляются в головном мозге, где отек и микрокровоизлияния вызывают нарушение функции центров регуляции - дыхательного и сердечно-сосудистого в первую очередь. При повышении внутричерепного давления при физиологических родах эти изменения могут быть фоном развития кровоизлияний, в т.ч. массивных с развитием церебральных параличей.
Клиническая картина выражена скудно. При гипоксии плода наблюдается изменения двигательной активности, которые проявляются беспокойным поведением плода вначале, а затем ослаблением движений плода (снижение до 3 в течение 1 часа и менее служит показателем внутриутробного страдания плода)
Диагностика:
1. Аускультация с оценкой ЧСС плода.
2. Определение высоты стояния дна матки: при гипоксии наблюдается ЗВУР и отставание роста матки.
3. Оценка двигательной активности плода.
4. Исследование околоплодных вод; наличие мекония, повышение уровня ферментов подтверждает наличие гипоксии.
5. УЗИ – определяются задержка роста, толщина и площадь плаценты, дыхательные движения плода, сердечная деятельность
6. Эхокардиограмма – при гипоксии наблюдается нарушение проводимости, расщепление тонов.
7. КТГ
8. Доплерометрия.
9. Определение напряжения О2 и СО2, уровня лактата, КОС в крови матери, околоплодных водах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола.
Принципы лечения:
1. Расширение маточно-плацентарных сосудов
2. Расслабление мускулатуры матки
3. Нормализация реокоагуляционных свойств крови
4. Активация метаболизма плаценты и миометрия
Лечение:
1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день
2. Кислородный коктейль или кислородная пена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды.
3. ГБО для лечения гипоксии матери и плода.
4. Эстрогены - влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду.
5. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно
6. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в
7. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С
8. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут
9. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг.
В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективный препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (КС, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия).
Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:
1. Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода
2. Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных
3. Выбор адекватных методов родоразрешения
4. Комплексная терапия гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса
В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны в следующих случаях: а) слабость родовой деятельности и длительный безводный период при несвоевременном излитии вод; б) перенашивание беременности; в) гестозы (длительнотекущие или тяжелые формы); г) тазовое предлежание плода; д) изосерологическая несовместимость крови матери и плода.
Асфиксия новорожденного - патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка кислорода, избытка углекислоты и метаболического ацидоза, который возникает вследствие накопле ния недоокисленных продуктов обмена.
Асфиксия новорожденно го - это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.
Факторы, способствующие рождению ребенка в асфиксии:
1. Состояние матери: 1) возраст первородящей 35 лет; 2) сахарный диабет; 3) гипертоническая болезнь; 4) хронические заболевания почек; 5) анемия (НЬ <100 г/л); 6) поздний гестоз; 7) многоводие; 8) изоиммунизация по системе АВО и резус-фактору; 9) многоплодная беременность; 10) предлежание плаценты; 11) отслойка плаценты и связанное с ней кровотечение до начала родовой деятельности; 12) алкогольная интоксикация; 13) употребление наркотиков, барбитуратов, транквилизаторов и психо тропных средств; 14) воспалительные заболевания гениталий во время беременности; 15) инфекционные заболевания во время беременности, особенно в послед нем триместре.
2. Условия рождения: 1) преждевременный разрыв плодных оболочек; 2) аномалии положения плода; 3) тазовое предлежание; 4) длительные роды; 5) нарушение кровообращения в пуповине (прижатие, обвитие, короткая пуповина); 6) акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода;
7) падение АД матери; 8) введение седативных средств или анальгетиков внутривенно за 1 ч до родов или внутримышечно за 2 ч.
3. Состояние плода: 1) задержка внутриутробного развития; 2) переношенный плод; 3) недоношенный плод; 4) незрелость сурфактантной системы легких; 5) отхождение мекония в околоплодные воды; 6) нарушение сердечного ритма; 7) дыхательный и метаболический ацидоз; 8) уродства плода.
Патогенез. В основе лежит нару шение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения. В результате гипоксии у плода изменяется функциональное состояние стволо вых отделов мозга, что способствует преждевременному возникновению глубо ких вдохов и аспирации околоплодных вод. При нарастании ацидоза наступает угнетение дыхательного центра. В случае затянувшейся асфиксии быстро усу губляется гипоксическое поражение нервных клеток.
По степени тяжести выделяют:
а) Асфиксия средней степени тяжести - Апгар в 1-ю минуту жизни 4-6 баллов, через 5 минут 8-10 баллов.
б) Асфиксия тяжелеой степени: Апгар в 1-ю минуту жизни 0-3 балла, к 5-й минуте 6-7 баллов.
Реанимация новорожденного при асфиксии.
1. Первый этап. Первич ная реанимация при рождении ребенка в асфиксии проводится в родильном зале.
а) Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.
б) После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла.
в) Интубация при рождении ребенка в тяжелой асфиксии.
г) В случае брадикардии (80 уд/мин) проводится массаж сердца с частотой 100-120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100 % кислородом до тех пор, пока собственный сердеч ный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.
д) Катетеризация пупочной вены и введение 5-10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8-10 мл/кг) - улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внут риклеточного ацидоза.
е) Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикар-дия, необходимо ввести внутривенно 0,05-0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта - 0,1 мл 0,1% адреналина (можно ввести непос редственно в эндотрахеальную трубку).
ж) С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).
з) При асфиксии на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует вводят 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-2,5 мл/кг.
и) Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка ново рожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).
В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокра щений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.
При рождении ребенка в асфиксии средней тяжести достаточно эффективной оказыва ется вентиляция 100-процентным кислородом через маску.
2. Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адек ватности объема циркулирующей крови. ИВЛ через 3 мин прекращают на 15-30 с, чтобы проконтролировать появ ление спонтанных дыхательных движений. Если самостоятельное дыхание недостаточно эффективно, ИВЛ должна быть продолжена
3. Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыха ние, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восста навливается, оживление ребенка следует прекратить.
Профилактика асфиксии новорожденного основана на своевременном и эффективном лечении заболеваний и осложнений беременности, рациональном ведении родов.
Родовая травма - повреждения пло да, которые возникают исключительно во время родового акта в ре зультате механической травмы.
Причины: несо ответствие размеров плода размерам костного таза, анома лии положения и предлежания плода, переношенность и недо ношенность, затяжные и чрезмерно быстрые роды, оказание аку шерских пособий: повороты плода на ножку и его извлечение, наложение акушерских шипцов, вакуум-экстракция пло да и др.
1. Травмы мягких тканей. Относятся кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку (петехии), нарушение целости кожи различных участков тела новорожденного. Они чаше возникают при оказании акушерских пособий в родах и оперативном родоразрешении. Неболь шие ссадины и другие повреждения кожи требуют лишь местного антисептического лечения (обработка спиртовыми растворами ани линовых красителей). Петехии рассасываются самостоятельно в течение 1-2 нед жизни.
2. Родовые травмы волосистой части головы.
2.1. Родовая опухоль возникает в результате отека мягких тканей вследствие повышенного давления на предлежащую часть плода. При затылочном предлежании родовая опу холь располагается в области теменных костей, при тазовом предле жании - в области ягодиц с выраженным отеком половых органов, при лицевом предлежании - на лице. Родовая опухоль особенно вы ражена при затяжных родах. Она может быть вызвана искусственно на месте наложения вакуум-экстрактора. Родовая опухоль синюшна, с множеством петехии или экхимозов. Лечение не требуется, прохо дит самостоятельно через 1-3 дня.
2.2. Субапоневротическое кровоизлияние может проникать в анатоми ческие подкожные пространства шеи. Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылоч ной части головы. В отличие от родовой опухоли интенсивность его после рождения может увеличиваться. Часто инфицируется, а также является причиной развития постгеморрагической анемии и нарас тающей гипербилирубинемии. По окончании острой стадии данное повреждение са мостоятельно разрешается в течение 2-3 нед.
2.3. Кефалогематома - скопление крови, вытекающей из разорванных кровеносных сосудов, в поднадкостничной области теменных костей, редко с локали зацией в области затылочной кости. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации наблюдается флюктуация. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться и становиться более напряженной при пальпа ции. Кефалогематома отличается от родовой опухоли и субапоневротического кровоизлияния тем, что она ограничена пределами одной кости и, располагаясь поднадкостнично, не распространяется за пре делы черепных швов. На 2-3-й нед жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, ее полная резорбция наступает к 6-8-й нед.
Кефалогематома имеет чисто травматический генез. Возникновение повреждения зависит от степени травматичности родов. Часто соче тается с переломом костей черепа. В случае кальцификации гематомы на голове новорожденного ребенка формируются плотные возвышения, изменяющие форму черепа в процессе его роста.
Лечение не требуется. Пункцию производят только при больших, нарастающих кефалогематомах или при их нагноении с последую щей антибактериальной терапией.
3. Родовые травмы скелета.
3.1. Перелом костей черепа может быть линейным и вдавленным с вклиниванием костей черепа в ткань мозга. Иногда вызвавшие пере лом усилия приводят к разрыву расположенных под ним кровенос ных сосудов, что сопровождается возникновением субдуральной ге матомы. Вдавленные переломы часто срастаются самостоятельно. Чаще переломы черепа наблюдаются при наложении полостных или высоких акушерских щипцов, а также при ведении родов через естественные родовые пути при узком тазе.
3.2. Перелом ключицы обнаруживается по наличию кре питации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Повреждение происходит во время затруднительного рождения плечиков. При переломе ключицы накладывают повязку, фиксирующую плечевой пояс и руку. К концу 2-й нед жизни ребенка ключица срастается.
3.3. Перелом плечевой кости локализуется в ее средней или верхней трети иногда с отслоением эпифиза или частичным разры вом связочного аппарата плечевого сустава. Возможно смешение костных отломков и кровоизлияние в сустав. Перелом плечевой кости чаше возникает во время оказания пособия по выведении ручек при тазовом преалежании или извлечении плода за тазовый конец, когда пальцы акушера надавливают не на локтевой сгиб, а на область сред ней части плечевой кости. Рука ребенка при переломе приведена к туловищу и повернута внутрь. Спонтанная двигательная активность поврежденной конечности снижена, а принудительные движения болезненны, часто наблюдается видимая деформация конечности. Кости срастаются в течение 3 нед при иммобилиза ции конечности с помощью гипсовой лонгеты.
3.4. Перелом бедренной кости возникает при внутреннем пово роте плода на ножку и извлечении его за тазовый конец. Характерны большое смещение отломков в результате силь ного мышечного напряжения, отечность бедра, резкое ограничение спонтанных движений, иногда посинение поврежденного бедра вслед ствие кровоизлияния в мышцы и подкожную клетчатку. Для лечения перелома бедренной кости требуется специальное вытяжение конеч ности или ее репозиция с последующей прочной иммобилизацией. Срашение перелома наступает через 3-4 нед.
4. Травмы органов брюшной полости наблюдаются при ока зании пособий при тазовом предлежании плода, большой массе плода, у недоношенных, при хронической гипоксии плода, затяжных или быстрых родах. Травмы внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются редко, поражаются в основ ном печень, селезенка, почки, надпочечники. Общим для этих травм новорожденных является кровоизлияние в орган с образованием подкапсульной гематомы. При этом отмечаются увеличение повреж денного органа, умеренно выраженная анемия. При наличии кровоизлияния в надпочеч ник почка может казаться увеличенной, потому что кровь стекает в окружающее почку пространство. В таком случае моча не содержит крови. Если же повреждена сама почка, то будет наблюдаться гемату рия. На стадии подкапсульной гематомы проводится консервативное лечение, состоящее в основном из гемостатической медикаментоз ной терапии. В редких слу чаях требуется оперативное вмешательство, показанием к которому являются нарастание размеров пораженного органа, снижение уров ня гемоглобина и эритроцитов, неэффективность консервативной терапии.
При прорыве подкапсульной гематомы возникающее внутрибрюшное кровотечение быстро приводит к развитию перитонита. Разрыв гематомы надпочечника также чаще происходит в брюшную полость, реже - ограничивается околопочечной клетчаткой. Клинически про рыв подкалсульной гематомы проявляется резким ухудшением со стояния ребенка. Возникает бледность кожных покровов, ребенок стонет, появляется вздутие живота, живот при пальпации болезнен ный, напряженный, перкуторно в отлогих местах отмечается тимпа нит.
5. Родовые травмы периферической и центральной нервной системы.
5.1. Парез лицевого нерва встречается в случае наложения акушерских щипцов, ког да периферический участок нерва и его ветви сдавливаются ложкой акушерских щипцов или костями костного таза матери во время ро дов. Парезы обычно односторонние, проявляются сразу после рож дения ребенка. Парализованная сторона лица при этом неподвижна, а глазная щель остается открытой, носогубная складка отсутствует, угол рта смешается в противоположную сторону и опущен по отно шению к другому. Парез лицевого нерва обычно исчезает самостоятельно в течение нескольких дней.
5.2. Повреждение верхнешейных сегментов спинного мозга (С1-С4) проявляется клинической картиной спинального шока. Наблюдается вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотензия, гипо- или арефлексия, сухожильные и болевые рефлексы резко снижены или от сутствуют. Типично усиление дыхательных расстройств при перемене положения ребенка, вплоть до апноэ. Причиной смерти новорожденных являются дыхательные расстройства и приступы асфиксии после рождения, шок.
5.3. Паралич диафрагмального нерва развивается при травме С3—С4 сегментов спинного мозга или соответствующих корешков. Может быть изолированным или сочетаться с плекситом. Симптомы: одышка, усиливаю щаяся при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре новорожденного определяются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины. При аускультации на стороне пареза дыхание ослабленное, нередко прослушиваются крепитирующие хрипы. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноло гическом исследовании в виде высокого стояния диафрагмы на боль ной стороне и малой ее подвижности. Легкие формы пареза диафраг мы могут восстанавливаться самостоятельно. При тяжелых парезах в большинстве случаев функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 нед.
5.4. Паралич Дюшенна-Эрбо развивается при поражении спинного мозга на уровне С5-С6 или плечевого сплетения. При этом нарушает ся функция мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи и поднимающих выше горизонтального уровня, сгибателей и супина торов предплечья. В типичных случаях рука разогнута во всех суста вах, приведена к туловищу, повернута внутрь в плече и пронирована в предплечье. Кисть в ладонном сгибании. Сухожильные рефлексы не вызываются. В плечевом и локтевом суставах спонтанные движения отсутствуют. Ограничены тыльное сгибание кисти и движения в паль цах. Если ребенка держать в горизонтальном положении, паретическая рука свисает. Может наблюдаться подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц, фикси рующих плечевой сустав. Если вовлекаются в процесс шейные сег менты С3-С4, наблюдается поражение диафрагмального нерва. В та ких случаях отмечаются дыхательные расстройства, высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения.
5.5. Паралич Дежерин-Клюмпке возникает при травме спинного моз га на уровне С7-Т1 или среднего и нижних пучков плечевого сплете ния. Отмечается грубое нарушение функции руки в дистальном отде ле: резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и паль цев. Мышечный тонус в дистальных отделах руки снижен, отсутству ют движения в локтевом суставе, кисть пассивно свисает или нахо дится в положении когтистой лапы. Движения в плечевом суставе сохранены. При осмотре кисть уплощена, бледная с цианотичным оттенком, холодная на ощупь, мышцы атрофированы.
5.6. Тотальный паралич верхней конечности наблюдается при пораже нии всех шейных корешков и I грудного. Клинически характеризуется резкой гипотонией мышц в проксимальных и дистальных группах. Рука пассивно свисает как плеть. Активные движения отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются. Болевая чувствительность снижена. Наблюдаются вегетативные расстройства: рука бледная, холодная на ощупь, иногда отечная.
5.7. Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется вялым нижним парапарезом при сохранении нормаль ной двигательной активности верхних конечностей. Мышечный то нус нижних конечностей снижен, активные движения резко ограни чены или отсутствуют. При осмотре ребенок лежит в позе лягушки, при придании вертикального положения ноги ребенка свисают как плети, отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, уг нетены коленные и ахилловы рефлексы.
Лечение. При подозрении на родовую травму позвоночника и спинного мозга первым мероприятием является иммобилизация го ловы и шеи, которая достигается с помощью ватно-марлевого во ротника или специально изготовленной кольцевидной повязки. Го лову ребенка помещают в эту повязку, шее придают функционально выгодное положение и пеленают ребенка вместе с повязкой. Целесо образно эту процедуру сделать уже в родильном зале. Продолжительность иммобилизации обычно составляет 10-14 дней. При больших кровоизлияниях, сдавливающих спинной мозг, показано хирурги ческое лечение. С целью снятия болевого синдрома назначают реланиум, седуксен. В остром периоде пока заны препараты, повышающие свертываемость крови, уменьшаю щие проницаемость сосудов. Важны щадящий уход за новорожден ным, осторожное пеленание с обязательным поддерживанием шеи. Со 2-й нед улучшения трофических про цессов в мышечной ткани и восстановления нервно-мышечной проводимости добиваются применением дибазола, галантамина, прозерина, АТФ, алоэ, лидазы, витаминов.
6. Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие ро довой травмы. Причины: несоответствие размеров костного таза матери и голов ки плода; стремительные или затяжные роды; неправильно выпол няемые акушерские пособия; чрезмерная забота о «защите про межности» с игнорированием интересов плода.
Проявления внутричерепной родовой травмы: внезапное ухуд шение общего состояния ребенка; изменение характера крика; выбу хание большого родничка или его напряжение; аномальное движение глазных яблок; нарушение терморегуляции; вегетовисцеральные расстройства; двигательные расстройства; судо роги; расстройства мышечного тонуса; прогрессирующая постгемор рагическая анемия; метаболические нарушения; присоединение соматических заболеваний. При увеличении отека, гематомы, возникновении призна ков дислокации мозга возможен летальный исход. В случае стабили зации процесса общее состояние может постепенно нормализовать ся или угнетение переходят в раздражение, возбуждение.
6.1. Эпидуральные кровоизлияния возникают при по вреждении костей черепа с разрывом сосудов эпидурального про странства. Кровь сливается между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Небольшие по размеру эпиду ральные гематомы клинически протекают бессимптомно или прояв ляются слабовыраженными нарушениями. Более обширные гемато мы сопровождаются гипертензивным синдромом, фокальными су дорогами, застойными явлениями сосков зрительного нерва, возмо жен гемипарез на стороне, противоположной локализации гемато мы. Спинномозговая жидкость без геморрагической окраски. Показа но нейрохирургическое лечение.
6.2. Субдуральные кровоизлияния локализуются между твердой и пау тинной мозговыми оболочками. Клини ческая картина кровоизлияний вследствие разрывов дупликатур твердой мозговой оболочки: внутричереп ная гипертензия, ранняя постгеморрагическая анемия, возбуждение, тахипноэ, тахикардия, тремор конечностей, срыгивания и рвота, выбухание большого родничка, расхождение черепных швов. Иногда развиваются судороги, которые могут сопровождаться очаговыми неврологическими симптомами.
Субдуральные кровоизлияния, развивающиеся при надрыве или полном разрыве намета мозжечка, локализуются в задней и средней черепной ямках. При полном разрыве намета мозжечка и быстром накоплении крови в ограниченном пространстве задней черепной ямки развива ется компрессия ствола головного мозга, что клинически проявляет ся как катастрофическое ухудшение состояния с признаками выра женной внучерепной гипертензии, гипорефлексией. гипотонией, тоническими судорогами, эпистотонусом, сосудистым коллапсом, нарушением дыхания. В течение нескольких часов развивается кома тозное состояние с нарушениями функции дыхательного и сосудо-двигательного центров.
Субарахноидальные кровоизлияния локализуются под паутинной оболочкой, чаще в теменно-височной области полушарий большого мозга и мозжечка, нередко сочетаются с субдуральными гематомами. Преобладают признаки общего возбуждения, раздражения мозговых оболочек, повышенной двига тельной активности. При крупноочаговых субарахноидальных крово излияниях, сочетающихся с субдуральными, состояние ребенка рез ко ухудшается, быстро нарастают симптомы внутричерепной гипер тензии, появляются признаки раздражения мозговых оболочек на фоне глубокого угнетения ЦНС.
6.3. Внутримозговые кровоизлияния. При мелкоточечных геморрагиях клиническая картина мало выражена и нетипична. В случае боль ших внутримозговых гематом ребенок в течение первых суток жизни находится в коматозном состоянии, основными признаками которого являются: отсутствие реакции на внешние раздражители, расширение зрачков, плаваю щие движения глазных яблок, горизонтальный или вертикальный нистагм, мышечная атония, снижение сухожильных рефлексов, на личие признаков внутричерепной гипертензии. Типичны очаговые двигательные расстройства, судороги в виде периодически возника ющих кратковременных сокращений определенных мышечных групп, чаще односторонних, в области лица или конечностей. Ухудшение состояния детей обусловлено нарастанием отека мозга.
6.4. Внутрижелудочковые кровоизлияния. Характеризуются наличием коматозного состояния или резкого уг нетения нервной рефлекторной возбудимости, судорог, гипертензионного синдрома, резкого повышения мышечного тонуса в разгиба телях туловища и конечностей, обусловленного полным нарушени ем связи коры полушарий и подкорковых ядер головного мозга с его стволом.
Среди периинтравентрикулярных кровоизлияний чаще встреча ются легкие формы, выявляемые в течение первых двух суток жизни ребенка, с нерезко выраженными симптомами. Однако возможно молниеносное течение заболевания, характеризующееся развитием в течение короткого времени глубокого ступора или комы. У ребенка снижается температура тела, развивается брадикардия, появляется выбухание большого родничка, возникают различные дыхательные расстройства. Возможно отсутствие реакции зрачков на свет, присо единение генерализованных тонических судорог, развитие вялого пареза всех конечностей (тетрапарез).
Лечение. Охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей; мак симально щадящие осмотры, пеленание и выполнение различных процедур; сведение до минимума болезненных назначении; поддержа ние стабильного оптимального температурного режима; участие матери в уходе за ребенком. Кормление детей осуществляется в зависимости от их состояния: из бутылочки, через зонд или парентерально.
При необходимости ока зывают хирургическую помощь, которая направлена на лечение повреждений черепа и его покровов, эвакуацию внутричерепных гема том.
Лечение внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлия ний проводят путем повторных люмбальных и вентрикулярных пун кций.
Консервативная терапия включает использование антигеморра гических, дегидратационных препаратов, антигипоксантов и симп томатических средств, которые составляют основу медикаментозно го лечения детей с внутричерепными кровоизлияниями.
7. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия - повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности.
Клиника. При легкой (I стадии) ГИЭ признаки держатся обычно не более 1-2 суток. При средней тяжести ГИЭ (II стадии) уже в первые часы жизни могут быть нарушения ритма дыхания, приступы брадипноэ или брадикардии, снижение двигательной активности, позже появляются судороги, пронзительный высокого тона крик, срыгивания, тремор, разбросанные движения. К концу вторых - началу третьих суток жизни могут появляться приступы апноэ, признаки внутричерепной гипертензии или отека мозга. Тяжелая ГИЭ (III стадия) - сознание отсутствует первые 12 часов жизни, далее может следовать "ложное улучшение", но затем сознание вновь утрачиваеся на 2-3 суток; резко выражены все симптомы II стадии, а также синдромы "слабости плеч", "головы, уходящей в плечи", "тюленьей лапки" и др. Наиболее вероятные их причины - деструктивно-некротические поражения мозга или цитотоксический отек.
Лечение ГИЭ.
1. Организация охранительного режима.
2. Питание в зависимости от состояния - либо парентеральное, либо через постоянный или разовый зонд или из бутылочки.
3. Восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких.
4. Поддержание адекватной перфузии мозга; коррекция патологического ацидоза и других биохимических показателей (гипогликемии, гипокальциемии и др.); систематическая доставка к мозгу энергии в виде глюкозы - 10% раствор в первые сутки жизни до 50 мл/кг/сут.
5. Профилактика и раннее лечение внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного.
6. Стандартная противосудорожная терапия.
7. Гемостатическая терапия.
8. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
9. Антигипоксанты.
Профилактика предполагает правильное ведение родов, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения.
Переход ные (транзиторные, физиологические, особые или пограничные) состояния новорожденных - реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологиче скими и предрасполагать к заболеваниям. Фазы наибольшего на пряжения адаптивных реакций: а) I - первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адап тация); б) II - 1-6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем); в) III - 3-4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация).
К пограничным состояниям относятся:
1. Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.
2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие 5-10 мин - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.
3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:
а) активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких;
б) заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточ ной емкости;
в) освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции;
г) расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосуди стого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.
4. Транзиторное кровообращение - в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное со стоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообра щения.
5. Транзиторная потеря первоначальной массы тела - отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие де фицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4-6 % к 3-4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей происходит к 6-7 дню.
6. Транзиторное нарушение терморегуляции:
а) транзиторная гипотермия - в первые 30 мин температура тела ре бенка снижается на 0,1-0,3 °С в минуту и достигает около 35,5-35,8 °С, которая восстанавливается к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенса торно-приспособительных реакций ребенка.
Пути потери тепла: излучение (отдача тепла через стенки кувеза); кондукция (контакт с холодной поверхностью); конвенция (сквозняки); испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).
б) транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, темпера тура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Основная причина - обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.
7. Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яр кая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохра няться до 2-3-х недель.
8. Токсическая эритема - появление эритематозных пятен с серо вато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной - неиммунной (дегрануляция тучных кле ток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической реакции. По клиническим формам выделяют локали зованную (ограниченную), распространенную и генерализованную. Она мо жет носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появ ление сыпи на 2-3 сутки жизни и исчезновение к 5-7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3-4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.
9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). В основе генеза лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:
1) Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:
а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (HbF) до 70 дней;
б) физиологической полицитемии (НЬ 220 г/л) при рождении;
в) несостоятельности эритропоэза;
г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы;
д) преобладания процессов катаболизма.
2) Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кро вяном русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг НБ).
3) Снижением функции печени, которая проявляется:
а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина;
б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активно сти глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты;
в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.
4) Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт в кровяное русло через нижнюю по лую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента Р-глюкуронидазы.
5) Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике.
Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктерично стью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Ха рактерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у та ких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Макси мальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - до 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10-15 % от общего билирубина).
Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60-80 мкмоль/л, недоношенных 100-110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности - субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком.
10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез, милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями у девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.
11. Мочекислый инфаркт - обусловлен повышенными процес сами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образовани ем мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных ка нальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявле ния - 1-я неделя жизни.
ГБН – патологическое состояние, возникающее в результате несовместимости крови матери и плода по некоторым антигенам, при котором происходит гемолиз эритроцитов плода под влиянием изоантител матери, проникающих через плацентарый барьер.
Этиология и патогенез. Конфликт чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и АВ0.
Причины изоиммунизации:
а) ятрогенная - связана с введением в организм женщины резус-положительной крови при проведении ей в прошлом переливаний крови или при аутогемотерапии;
б) плодово-материнский трансплацентарный перенос эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности и родов.
При первичном попадании антигена в кровоток матери вырабатыватся иммуноглобулины класса М, молекулы которых имеют значитель ные размеры и не проникают к плоду через плацентарный барьер. Попадание антигена в кровоток матери при повторной беременности вы зывает быстрый вторичный иммунный ответ в виде образования небольших по своему размеру иммуноглобулинов класса G, которые, свободно проникая через плацентарный барьер, осаждаются на мембране эритроцитов резус-положитель ного плода, приводя к их гемолизу и уско ренное разрушение в органах ретикулоэндотелиальной системы. Массивное разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии у плода, появление которой вызывает повышение концентрации эритропоэтина в кровотоке у плода. Эритропоэтин стимулирует гемопоэз, в результате которого появляются очаги экстрамедуллярного крове творения, в основном в печени и селезенке плода, которые существенно увели чиваются. Экстрамедуллярный гемопоэз характеризуется незавершен ностью развития эритроцитов и появлением в циркуляции эритробластов.
Клиническая картина. Выделяют анемическую, желтушную и отечную форму болезни.
1. Анемическая форма. Проявляется с первых часов жизни. Основными симптомами являются бледность кожных покровов, низкий уровень гемоглобина и эритро цитов, петехиальные высыпания, гиподинамия, увеличение печени и селезенки. Анемия развивается не столько за счет гемолиза, сколько в результате тормо жения функции костного мозга и задержки выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов.
2. Желтушная форма. Важнейшими симптомами являются желтуха, анемия, увеличение печени и се лезенки. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы поражения ЦНС. При ро ждении ребенка нередко обращают на себя внимание желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов. Анемия чаще бывает нормохромной или гиперхромной и обычно не дости гает выраженной степени. Появление и усиление желтухи обусловлены повышением в крови уровня непрямого билирубина. По мере нарастания желтухи состояние ребенка ухудшается, появляются симптомы, указывающие на поражение ЦНС: судорожные подергивания, нис тагм, гипертонус и др. Развиваются симптомы «ядерной желтухи» (при биллирубине равном 307, 8 - 342,0 мкмоль/л).
3. Отечная форма. Резко выраженными симптомами заболевания являются общий отек (анасарка, асцит), печень и селезенка больших размеров, значительная анемия, менее вы ражены желтуха (вследствие большого количества жидкости в организме), гемодинамические нарушения (гиперволемия, повышение венозного давления, застой в малом круге кровообращения, сердечно-легочная недостаточность). Часто наблюдается геморрагический синдром.
ГБН по АВО-системе, как правило, не имеет специфических проявлений на момент рождения ребенка.
Степени тяжести ГБН по резус-фактору:
а) легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительным снижением концентрации гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышение уровня билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мкмоль/л), легкой пастозностью подкожной жировой клетчатки;
б) среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением уровня гемоглобина (150 - ПО г/л), повышением со держания билирубина в пуповинной крови (85,6 - 136,8 мкмоль/л), пас тозностью подкожной клетчатки, увеличением печени и селезенки;
в) тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи, значительным снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением содержания билирубина в пуповинной крови (136,9 мкмоль/л и более), генерализованными отеками.
Самое тяжелое осложнение ГБН - билирубиновая энцефалопатия - свя зано с токсическим повреждением нейронов непрямым билирубином.
Факторы, повышающие риск поражения ЦНС: недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипопротеинемия, недостаточность питания.
Выделяют 4 фазы течения билирубиповой энцефалопатии:
1) билирубиновая интоксикация - вялость, гипо-, адинамия, гипо-, арефлексия;
2) признаки ядерной желтухи - спастичность, судороги, «мозговой крик», симптом «заходящего солнца»;
3) мнимое благополучие - со 2-й недели уменьшение спастичности, судо рог;
4) формирование клинической картины неврологических осложнений - детский церебральный паралич, атетоз, параличи, парезы, глухота.
Диагностика.
1. Иммунологический анализ – ывявление резус-сенсибилизированных женщин.
2. КТГ, УЗИ – выявление признаков хронической гипоксии.
3. Исследование околоплодных вод.
4. Сразу после рождения ребенка от женщины с резус-отрицательной груп пой крови определяют группу крови ребенка, уровень гемоглобина и билиру бина, проводят пробу Кумбса.
Лечение.
1. Неспецифическая десенсибилизация всех беременных с Rh«-» кровью. Проводится по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Применяется внутривенное введение 20 мл 40% глюкозы с 2 мл 5% раствором аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин, теоникол, глюконат кальция, препараты железа, токоферол, антигистаминные препараты.
2. Трансплантация беременным лоскута кожи мужа.
3. При выраженной сенсибилизации в комплексную терапию включают преднизолон по 5 мг ежедневно с 28 нед беременности.
4. Беременным с отягощенным анамнезом проводят плазмоферез, гемосорбцию.
5. Дети с легкой формой ГБН рождаются в удовлетворительном состоянии и в проведении реанимационных мероприятий не нуждаются. За их состоянием должно осуществляться динамическое наблюдение. Таким детям с первых часов жизни следует начать фототерапию.
6. Дети со среднетяжелой формой ГБН по резус-фактору могут родиться в состоянии асфиксии. После оказания необходимых реанимационных мероприя тий они должны быть переведены в палату интенсивной терапии, где им необ ходимо срочно наладить адекватную инфузию 10 % раствора глюкозы и фо тотерапию. Лечение осуществляется под постоянным контролем за уровнем Hb, Ht в периферической крови, уровнем билирубина (каждые 6 часов в 1-е сутки).
При неэффективности консервативной терапии необходимо провести заменное переливание крови.
7. Детям с тяжелой формой ГВН требуется проведение реани мационных мероприятий в родильном зале. После завершения первичной реа нимации необходимо стабилизировать гемодинамику, выполнить катетериза цию пупочной вены и провести частичное ЗПК. Для коррекции тяжелой анемии при отечно-анемической форме ГБН сразу проводят частичную замену крови ребенка на резус-отрицательную донорскую эритроцитарную массу (без введения плазмы) 0(1) группы из расчета 60 - 70 мл/кг. По окончании операции ребенку должна быть налажена инфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10-15 мл-кг и 10 % раствора глюкозы, с постоянной скоростью. В зависимости от выраженности симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует проводить адекватную посиндромиую терапию.
Детям с ГБН по AB0 и редким факторам крови требуется такой же уход и лечение, как и детям с ГБН по резус-фактору.
Показания к ЗПК:
1. Экстренное ЗПК при тяжелой форме ГБН (используется техника частичного ЗПК).
2. Раннее ЗПК (в первые 24 ч жизни):
а) уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л;
б) уровень НЬ пуповинной крови ниже 110 г/л; Ht ниже 35 %;
в) почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л - быстро про грессирующая анемия (падение уровня НЬ крови ниже 120 г/л в первые сутки жизни, даже при относительно невысоком приросте билирубина). При этом используется техника ЗПК с замещение 2 ОЦК.
3. Позднее ЗПК:
а) увеличение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л на 2-е сутки жизни и более 340 мкмоль/л у доношенных и более 256 - 340 мкмоль/л у недоношенных в по следующие сутки;
б) клинические признаки билирубиновой интоксикации служат показанием к проведению ЗПК при любом уровне билиру бина. При этом используется техника ЗПК с замещение 2 ОЦК.
Техника операции ЗПК:
1. Перед началом операции проводят обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.
2. ЗПК проводят через стерильный полиэтиленовый, введенный в вену пуповины на глубину, равную рас стоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см. вверх по направлению к печени.
3. До начала процедуры необходимо промыть катетер слабым раствором гепарина: не более 5-10 ЕД в 1 мл, т.е. 0,1 мл стандартного раствора (5000 ЕД в 1 мл) должен быть разведен в 50 - 100 мл стерильного изото нического раствора натрия хлорида.
4. В вену пуповины катетер вводится заполненным изотоническим раство ром натрия хлорида или слабым раствором гепарина, так как во время крика ребенка может возникнуть отрицательное давление в вене, и из не заполненного катетера в нее может попасть воздух.
5. Первые порции крови, полученные из катетра, собирают в несколько пробирок: для определения группы крови, уровня билирубина и совмес тимости (на все не более 5-10 мл крови ребенка).
6. Дробными порциями по 10-20 мл медленно выводят кровь ребенка и замещают ее кровью или эритроцитарной массой донора в том же количестве. В последнем случае на каждые 2 объема введенной эритроцитарной массы вводят I объем плазмы.
7. После введения каждых 100 мл крови для профилактики гипокальциемии необходимо добавление 2 мл 10 % рас твора кальция глюконата или 2 мл 10 % раствора кальция хлорида, разведенных 2 мл 10 % раствора глюкозы.
8. После замены 2 ОЦК операция может быть закончена. Средняя продол жительность операции составляет 1,5 - 2,5 часа. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на об щем состоянии ребенка.
9. Операцию заканчивают внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия. Катетер удаляют.
Осложнения при ЗПК: сердечная недостаточность (при быстром введении перегрузка объемом); сердечные аритмии (снижение кальция и увеличение содержания калия); инфицирование; тромбоэмболия; перфорация пупочной вены и кишечника; портальная гипертензия; анафилактический шок; ОПН, гематурия; ДВС-синдром (снижение числа тромбоцитов, дефицит прокоагулянтов); избыточная гепаринизация; гипокалиемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия; реакция «трансплантат против хозяина»; гипотермия.
Этиология: кишечйая палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи тательные смеси и т.д.).
Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо нала.
1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно располо женные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполнен ные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие вос паления в устьях мерокринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими ко рочками, не оставляющими рубцов или пигментации после отпаде ния. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация ин фекции.
2. Пузырчатка (пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в области естественных складок После вскрытия пузырьков образуются эрозии. Состояние новорожденных может быть не нарушено. Температура тела субфебрильная. Выздоровление наступает через 2-3 нед. При злокачественной фор ме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков пре имущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчи вается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. Целесо образно ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.
3. Псевдофурункулез - воспале ние устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее ча стая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности. По мере увеличения размеров абсцес сов (до 1-1,5 см) появляется флюктуация, при вскрытии - гной. Характерны повышение температуры тела, симп томы интоксикации, возможны лимфадениты, развитие сепсиса.
4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спон танно выделяется гнойное содержимое. Пальпация сопровождается болезненностью. Состояние ребенка ухудшается: повышается темпе ратура тела, появляются симптомы интоксикации. Ребенок плачет, плохо сосет, становится беспокойным. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.
5. Рожа новорожденных - стрептодермия, начинается чаще в области пупка, в нижней трети живота, паховой области, на внутренней поверхности бедер, на коже лица. Заболева ние быстро распространяется на другие участки кожи по лимфати ческим путям. Начинается оно с появления локальной гиперемии, инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения зигзагообразны, ограничительный валик отсутствует. Из мененная кожа на ощупь теплая. У новорожденных может быть «бе лая рожа», при которой гиперемия отсутствует, а в области поражения возникают пузыри с геморрагическим содержимым, подкожные абсцессы и некрозы. Течение заболевания обычно тяжелое, темпера тура тела достигает 39-40 °С, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от еды, присоединяются понос, явления миокардита, менингита. Может развиться инфекционно-токсический шок.
6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит. Наиболее тяжелой формой гнойно-воспалительного процесса в неонатальном периоде является некротическая флегмона новорожденных. Чаще локализуется на задней и боковой поверхности грудной клетки, поясничной и крестцовой области, ягодицы. Заболевание начинается с появления вначале небольшого уча стка покраснения и отека кожи, плотного и болезненного на ощупь, без четких контуров. Очаг поражения быстро распространяется. Кожа приобретает багрово-цианотичный от тенок, в центре отмечается размягчение. К концу вторых суток флюк туация становится более выраженной, питание отслоенного участка кожи нарушается, появляются признаки ее некроза - серо-цианотичные участки чередуются с бледными. После отторжения некротизированных участков кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Как правило, при таком течении флегмоны развивается сепсис. Развитие грануляций и эпителизация раны протекают медленно с последующим образованием рубцов.
Заболевание начинается остро. Появляются признаки интоксика ции: рвота, диспептические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.
7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет чатки в области пупка. По характеру воспа лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре нозным.
а) Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация тканей пупочного кольца. Состояние новорожденного обычно не на рушено. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сут ки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилово го спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.
б) Гнойный омфалит начинается обычно к концу пер вой недели жизни ребенка, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия тканей пупочного кольца, инфиль трация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы ин фекционного поражения пупочных сосудов. На стенке живота видны красные полосы, свойственные присоединившемуся лимфангииту. Поверхностные вены расширены. При тромбофлебите пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, при тромбоартериите - с двух сторон ниже пупка и сбоку. В случае перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отеч на, гиперемирована. Заболевание характеризуется наличием симпто мов интоксикации разной степени выраженности. Омфалит может ос ложняться образованием гнойных метастатических очагов (остеомие лит, язвенно-некротический энтероколит), развитием сепсиса. По мимо местного лечения обязательно проводится антибактериальная терапия.
в) Гангренозный омфалит - в родовспо могательных учреждениях практически не встречается.
8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель но удалять гнойные выделения отдельной ваткой для правого и лево го глаза, легким движением от латерального угла глаза к медиально му. Конъюнктивальный мешок несколько раз в день промывают ра створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.
9. Острый ринит новорожденных - воспа ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Скопление слизисто-гнойного секрета затрудняет носовое дыхание ребенка, это приводит к невозможности сосания материнской груди. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, наблюдается потеря массы тела. Воспалительный процесс из полости носа легкораспространяется на задние отделы глотки, евстахиеву трубу и сред нее ухо. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. Носовые ходы также можно очищать от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов или вставляют на 5-10 мин смоченные ими марлевые фитильки в каждый носовой ход.
10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож денных. Серозный отит среднего уха характеризуется появлением в барабан ной полости транссудата в результате распространения воспалитель ного процесса из полости носа или носоглотки. Гнойный отит сопро вождается резким отеком, инфильтрацией слизистой оболочки барабанной полости и образованием в ней гнойного экссудата. Клини чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза метно. Осмотр барабанной перепонки затруднен. Она может быть не изменена, но при повышении давления в полости среднего уха слег ка выбухает. Появляется болезненность при надавливании на козелок ушной раковины, увеличивается лимфатический узелок на сосце видном отростке. Дети не могут сосать из-за болезненности при гло тании. Температура тела при гнойном отите почти всегда повышена, при серозном - может быть нормальной. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.
11. Пневмония новорожденных - воспали тельный процесс тканей легкого.
Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Перкуторно определяется укорочение звука над отдельными участками легких. При аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе и сухие хрипы на выдохе. Наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца.
Пневмонии у недоношенных детей характеризуются симптомами интоксикации, дыха тельной недостаточности. Выражены респираторно-метабсиптеский ацидоз, гипоксия и гиперкапния. Отмечаются падение массы тела, угнетение ЦНС, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, рвота. Характерны аритмии и задержка дыхания. При аускультации всегда выявляются обилие мелких влажных хрипов, крепитация, застойные явления в легких.
Лечение включает создание лечебно-охранительного режима.
1. Инфузионная терапия. Коллоидные растворы (альбумин, плазма) вводятся из расчета 10-15 мл/кг в сутки. При ацидозе вво дят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.
2. Антибиотикотерапия. Антибиотики назначают в соответствии с предполагаемой или выяв ленной микрофлорой.
3. Пассивная иммунизация - назначение имму ноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы закапывают интерферон каж дые 2 ч.
4. Кислородотерапия проводится через изотонические раство ры натрия гидрокарбоната или натрия хлорида.
5. Физиотерапия в ост ром периоде заболевания сводится к применению электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция.
6. При скоплении большого количества мокроты проводят санацию дыхательных путей.
7. Витамино терапия.
12. Энтероколит новорожденного - воспа ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Этиология: кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла, протей, стафилококк. Заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции могут быть мать, персонал отделения, а также другие дети, выделяющие соот ветствующий возбудитель. Клиника: повышенная перисталь тика, жидкий стул зеленого цвета со слизью. Ребенок отказывается от сосания, становится вялым. В дальнейшем появляют ся рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых орга нов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпа ции живота, задержка стула или редкий стул, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. При частом стуле, срыгивании и рвоте развиваются признаки обез воживания организма. Наблюдается значительная по теря первоначальной массы тела.
Лечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,
13. Сепсис новорожденных. Болезнь возникает вслед ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.
Инфицирование новорожденного может произойти во время бе ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде. В зависи мости от срока инфицирования различают врожденную септицемию и постнатальный сепсис.
Предрасполагающие фак торы: проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка; угнете ние иммунологической реактивности; увеличение риска массивной бактериальной обсемененности; появление гнойно-воспалительного заболевания у ребенка в первую неделю жизни.
Этиология: условно-пато генные госпитальные штаммы - кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер, золотистый и эпидермальный ста филококки, стрептококки группы В, листерии, анаэробы.
Входные ворота: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза.
Клиника. При септицемии наблюдаются симптомы интоксикации - изменения в поведении ребенка, вялость, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повыше ние температуры тела, отказ от груди, срыгивание, рвота. Разви вается общее истощение. Кожа приобретает серый, землистый цвет, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек. Характерны отеч ный синдром (отек передней брюшной стенки, конечностей), ге моррагии на коже, слизистых и серозных оболочках. Температура от субфебрильной до фебрильной. Печень уве личена, селезенка увеличивается реже. Очень часто при сепсисе отмечаются явления омфалита. Инфицированная ранка после отпадения пуповины плохо заживает, мокнет, образу ются корочки, которые периодически отпадают. Для септикопиеми ческой формы характерно возникновение гнойных очагов в различ ных тканях и органах с соответствующим клиническим проявлением.
Течение сепсиса бывает молниеносным (1—3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагнозтика: клиническое обследова ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока зателей.
Лечение.
1. Орга низация оптимального ухода и кормления.
2. Санация очагов инфек ции.
3. Использо вание антибиотиков широкого спектра действия или сочетанного применения цефалоспоринов с аминогликозидами. В дальнейшем выбор антибактериальных препаратов базируется на результатах по сева и определении чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. При затяжном течении сепсиса в комплексное лечение анти биотиками включается метронидазол. Одновременно с антибактериальными препаратами рекомендуется применять бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в день, а также поливалентный пиобактериофаг или монова лентные бактериофаги, противомикотические средства (нистатин, леворин, амфотерицин В). 4. Витаминотерапия.
5. Иммунокоррекция - гипериммуннуя (специ фическую и неспецифическую) плазма по 10-20 мл/кг массы; гипериммунный или обычный иммуноглобулин; другие иммуномодулнторы (пентоксил, ликопид, нуклеинат натрия).
6. Нейтрализация токсинов, поддержание водно-электролитного гомеостаза, улучшение реологических свойств крови, гемодинамики, усиление диуреза, восстановления кислотно-основного состояния, восполнение энергетических и пластических потреб ностей, устранение нарушенного газообмена и гипоксии.
Профилактика: проведение оздоровительных мероприятий среди женщин, предупреждение у них невынашивания беременности, наблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильных домах и детских учреждениях, своевременное выявление новорожденных группы риска и повышение у них сопротивляемости к инфекциям, проведение санации выявленных очагов инфекции.
PAGE \* MERGEFORMAT 1