Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
Numer wniosku |
Adnotacje urzędowe |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sygn. akt |
nazwa urzędu przyjmującego wniosek |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
WNIOSEK |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Cel składania wniosku: × Wydanie pierwszej karty Przedłużenie ważności Wydanie duplikatu |
Data złożenia wniosku |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dzień Miesiąc Rok |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Nazwisko - pierwszy człon |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Nazwisko - drugi człon |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Imię - pierwsze |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Imię – drugie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Data urodzenia |
6 |
Płeć |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dzień Miesiąc Rok |
Kobieta × Mężczyzna |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Miejsce urodzenia |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
L I D A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Obywatelstwo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B I A Ł O R U S K I E |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Narodowość |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
P O L S K A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B. Adres zamieszkania |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj |
11 |
Kod pocztowy |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
O B W Ó D |
2 3 1 3 0 0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12 |
Jednostka podziału administracyjnego – nazwa |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
G R O D Z I E Ń S K I |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13 |
Miejscowość |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
L I D A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14 |
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
15 |
Numer domu i numer lokalu |
16 |
Kraj |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B I A Ł O R U Ś |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
C. Dokument tożsamości wnioskodawcy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
17 |
Nazwa dokumentu |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
P A S Z P O R T |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
18 |
Seria i numer dokumentu |
19 |
Data wydania dokumentu |
20 |
Data ważności dokumentu |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dzień Miesiąc Rok |
Dzień Miesiąc Rok |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
D. Dane przodków osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pierwsza osoba |
matka babcia |
prababcia × ojciec dziadek pradziadek |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
21 |
Imiona, nazwisko |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
22 |
|
23 |
Obywatelstwo |
|||
|
B I A Ł O R U S K I E |
||||
|
24 |
Narodowość |
|||
|
P O L S K A |
||||
|
Druga osoba |
× matka babcia prababcia ojciec dziadek pradziadek |
|||
|
25 |
Imiona, nazwisko |
26 |
Pokrewieństwo |
|
|
27 |
Obywatelstwo |
|||
|
B I A Ł O R U S K I E |
||||
|
28 |
Narodowość |
|||
|
P O L S K A |
||||
|
E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej |
||||
|
29 |
Do wniosku załączono zaświadczenie |
|||
|
TAK NIE |
||||
|
F. Podpis osoby składającej wniosek |
||||
|
Miejsce na fotografię* |
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem |
|||
|
30 |
Miejscowość i data |
31 |
Podpis (nie wykraczać poza ramkę) |
|
|
32 |
Liczba załączników / liczba kartek |
33 |
Uwagi |
|
|
/
|
||||
|
Adnotacje urzędowe |
* Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.