Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Зав каф – Алиферова В.М.
История болезни.
ТОМСК-1999
Заподовников Андрей Константинович
Возраст: 25 лет
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: учитель труда.
Диагноз клинический: микст инфекция: клещевой энцефалит , полиэнцефаломиелитическая форма; болезнь Лайма , нейрокардиальная форма.
Жалобы, предъявляемые при поступлении:
постоянное головокружение несистемного характера, усиливающееся при изменении положения тела;
общая слабость;
чувство тяжести в теменно-затылочной области;
тянущие боли в икроножных мышцах правой голени;
чувство локализации мурашек в области правого предплечья, правой кисти, и правой ноги;
постоянная слабость в мышцах позвоночника, правой ноге;
онемение лица, точно не локализует.
Анамнез
Начало и развитие заболевания:
В мае месяце 1998 г. после работы на мичуринском участке обнаружил у себя на теле и на одежде 28 клещей, из которых три присосались. Клещи после снятия были отправлены в серологическую лабораторию. Иммуноглобулин не вводился, т.к. результаты анализов были отрицательны.
На последней неделе мая травмировал руку и прибывал по этому поводу на больничном до 9 июля включительно.
10 июля при поездке на работу в городском транспорте была кратковременная потеря сознания.
11 июля присутствовал на детском спортивном празднике почувствовал сильное недомогание, в 12 часов обратился в ближайшую поликлинику, где была отмечена повышенная температура (37.8С), была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила его в МСЧ. Была взята повторная проба на клещевой энцефалит.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
После двух недель пребывания в стационаре состояние значительно улучшилось, температура нормализировалась, однако отмечалась общая слабость, больной был выписан.
12 августа, после тяжелой физической нагрузки почувствовал головокружение, тошноту. Больной упал и ударился левым боком. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в железнодорожную больницу, где больному было сделано внутривенное капельное вливание (название препарата не помнит). После этого больной был отпущен домой, амбулаторно было назначено принимать ноотропил, глюкозу, витамины. Спустя несколько дней больной отметил ухудшение состояния.
27 августа был госпитализирован в клинику нервных болезней СГМУ.
Анамнез семейный:
Наследственные заболевания отрицает, туберкулеза, сифилиса, болезней обмена, нервных болезней и психических расстройств среди родственников не отмечено. Матери 53 года, страдает остеоходнрозом поясничного отдела позвоночника. Отцу 60 лет, ИБС, сахарный диабет.
Анамнез жизни:
Единственный ребенок в семье, рос и развивался с незначительным отставанием в физическом плане. Окончил среднюю школу (11 классов), учился плохо. После окончания поступил в ТГПУ (педагогический университет), где получил специальность учителя трудового воспитания.
В детстве часто болел простудными заболеваниями. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не женат.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Рост -
Вес -
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи и слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица - нормальное
Волосы - рыжего цвета
Лимфатические узлы - не увеличены
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Мышечная система развита умеренно
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Частота дыхания - 16 в минуту
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Перкуссия - границы сердца соответствуют норме
Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Полость рта - зубы и язык обложены гррязно-белым налетом.
Небо - бледно-розовое
Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК - при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа - не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны
СЕЛЕЗЕНКА - не пальпируется
МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА - без видимой патологии
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Черепные нервы
1 пара (обонятельный).
Обоняние сохранено с обеих сторон одинаково, обонятельных галлюцинаций не отмечено.
2 пара (зрительный).
Острота зрения сохранена с обеих сторон одинакова, зрительных галлюцинаций не отмечено.
- Центральная острота зрения:
правый глаз:
левый глаз:
Исследование полей зрения – не проводилось;
Цветоощущение - сохранено;
Глазное дно – не исследовалось.
Прямая и содружественная реакции на свет — положительны
3 пара (глазодвигательный), 4 пара (блоковой), 6 пара (отводящий).
- Одностороннее исследование объема движения
Правый глаз: в полном объеме;
Левый глаз: в полном объеме;
Конвергенция: сохранена;
Диплопия: нет;
Нистагм:
горизонтальный: нет;
вертикальный: нет;
ротаторный: нет;
Зрачки (форма, величина, миоз, мидриаз, анизокрония): не изменены, D=S;
Реакция зрачков на свет: живая D=S.
5 пара (тройничный).
- Чувствительная ветвь (лицо и шея):
Болевое чувство: сохранено, в области носа острее. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.
Тактильное чувство: сохранено на всей поверхности.
Температурная чувствительность: сохранена на всей поверхности.
Вкус (соленое, кислое, сладкое на передней трети языка): сохранен, дифференцирует.
Обоняние: сохранено, с обеих сторон одинаково.
Двигательная ветвь:
Открывание рта: нижняя челюсть по средней линии.
Движение нижней челюсти в стороны: возможно в полном объеме.
Сжатие челюстей: возможно, сила 5 баллов.
Атрофия жевательных мышц: нет.
Коньюнктивальный рефлекс: средней живости, D=S.
Корнеальный рефлекс: средней живости D=S.
Нижнечелюстной рефлекс: живой.
7 пара (лицевой нерв).
Верхняя ветвь: симптом ресниц отрицателен с обеих сторон.
Нижняя ветвь: правая носогубная складка сглажена.
8 пара (слуховой нерв).
Острота слуха: сохранена, с обеих сторон одинакова. На расстоянии 6м. шепотную речь воспринимает.
Субъективные шумы: не выявлены.
Системное головокружение: не отмечено.
9, 10 пары (языкоглоточный, блуждающий нервы).
Вкус: (горькое на задней трети языка): дифференцирует.
Глотание: не нарушено.
Голос: звучный.
Дыхание: сохранено.
Пульс: 80 ударов/мин.
Небные дужки: мягкое небо фонирует, в покое мягкое небо и язычок симметричны.
11 пара (добавочный нерв).
Трапецивидные мышцы: сила 4 балла.
Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы: сила 4 балла.
Положение языка: при высовывании — по средней линии.
Атрофия: нет.
Дрожание: нет.
Речь: не нарушена.
Афазия:
моторная: нет.
сенсорная: нет.
амнестическая: нет.
Апраксия:
моторная: нет.
идиоторная: нет.
конструктивная: нет.
Чувствительная сфера:
Поверхностная:
- тактильная, болевая, температурная, локализации, двумерно-пространственное: правосторонняя гемигипостезия.
Глубокая:
- мышечно-суставное: сохранено.
- стереогностическое: сохранено.
- барометрическое: сохранено.
Симптомы натяжения:
Ласега: нет.
Нери: нет.
Сикара: нет.
Вассермана: нет.
Менингеальные синдромы:
ригидность затылочных мышц: нет.
симптом Кернига: слабая степень проявления.
симптом Брудзинского: нет.
Двигательная сфера :
Походка:
при открытых глазах: нормальная.
при закрытых глазах: не проверялась.
Стояние:
в позе Ромберга (при закрытых и открытых глазах): при закрытых глазах отмечается покачивание вперед-назад , с открытыми глазами — устойчив.
Верхние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу.
сила: проксимальные отделы (плечо ) – 3 балла, дистальные отделы – 5 балов справа, слева – 5.
атрофия: не обнаружена.
Проба Барре (верхняя): положительна справа.
Нижние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу
атрофия: не отмечено.
Рефлексы:
Кожные рефлексы:
подошвенные (справа, слева): живые D=S.
брюшные (верхний, нижний, средний): живые, средний и нижний DS.
Сухожильные рефлексы:
Двуглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Трехглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Коленный (справа, слева): живые, DS.
Ахиллова сухожилия (справа, слева): живые, DS.
Клонусы:
коленной чашечки: нет.
стопы: нет.
Патологические рефлексы:
Экстензорные:
Бабинского: нет.
Оппенгейма: нет.
Гордона: нет.
Шеффера: нет.
Флексорные:
Жуковского: нет.
Россолимо: нет.
Мендель-Бехтерева: нет.
Орального автоматизма:
хоботковый: нет.
ладонно-подбородочный: нет.
Янишевского: нет.
Вегетативная нервная система:
Функция мочевого пузыря:
Задержка:
спастическая: нет.
паралитическая: нет.
парадоксальная: нет.
Недержание:
Императивные позывы: нет.
Автоматизм мочевого пузыря: нет.
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства:
пролежни: нет.
дерматографизм: нет.
потоотделение: не нарушено.
акроцианоз: нет.
пульс: 80 ударов/ мин.
Психика: со стороны восприятия окружающей действительности отмечается незначительная эйфория.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Исследование пациента не дает повод утверждать об очаговости процесса. Однако в соответствии с симптомами можно предположить отделы ЦНС наиболее пострадавшие при данном страдании.
При обьективном обследовании выявлено снижение поверхностной чувствительности в правой половине тела, включая лицо - гемигипестезия. Данный тип нарушения характерен для центрального проводникового типа нарушения чувствительности т.е. поражение ,вероятно, в левом лучистом венце или левой постцентральной извилине.
Выявленный небольшой гипертонус мышц конечностей по пластическому типу без патологических рефлексов может свидетельствовать о вовлечении в процесс ствола мозга ( ретикулярной формации ).
Снижение силы в мышцах дельтовидной области слева и парез этой группы справа может говорить о патологическом процессе в шейных сегментах спинного мозга. ( С-5 )
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Из анамнеза развития заболевания известно, что в конце мая пациент снял с себя три присосавшихся клеща, исследование которых не показало их зараженность вирусом КЭ или боррелиями.
В конце мая пациент травмировал левую руку и находился на больничном до 9 июля включительно. 11 июля участвовал в спортивном мероприятии — эти события , вероятно, стали толчком к развитию КЭ.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
27 августа после очередного ухудшения здоровья пациент был госпитализирован в клиники нервных болезней СГМУ.
Обьективно: гемигипестезия справа, повышенный тонус в мышцах конечностей по пластическому типу, парез проксимальных мышц плеча справа и симметрично снижение силы слева.
Эти данные говорят за диффузность патологического процесса в ЦНС, затрагивающего серое веществоспинного мозга.,что можно уложить в клиническую форму полиоэнцефаломиелитического энцефалита.
Дополнительные лабораторные исследования (ЭЭГ ) также говорят о диффузности процесса.
Подтвержденная лабораторно болезнь Лайма тоже может нести долю неврологической патологии, т.к. не проявилась в своей другой форме — артритической.
Поэтому ,из-за невозможности выяснить ведущую инфекцию в данной патологии правомерно ставится диагноз --МИКСТ ИНФЕКЦИЯ: Клещевой энцефалит ; болезнь Лайма
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с :
1. Полиомиелитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
со 2 -3 дня могут развиться вялые параличи конечностей
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
П - кишечная инфекция, заражение через пищу или воздушно-капельным путем от больного или реконвалесцента.
Обычно наблюдаются эпидемические вспышки П. Для диагностики иссследуют кровь на Атпротив вируса П
2. Гнойным менингитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
Ликвор - прозрачный, выходит под повышенным давлением, белок и форменные элементы в повышенном количестве
При ГМ - наблюдаются эпидемические вспышки
В ликворе изменения происходят постепенно : в первые часы - норма, через сутки - ликвор мутный
ЛЕЧЕНИЕ.
В остром периоде
специфический гамма-глобулин 3-6 мл внутримышечно 2-3 дня подряд.
при возбуждении и бессоннице - малые транквилизаторы ( седуксен, элениум )
витаминотерапия - vit В, С, Е
при тяжелом течении со 2-3 дня — антибиотики для предупреждения пневмонии : пенициллин 600- 800 тыс ЕД в сут.
при появлении бульбарных расстройств — стимуляторы дых центра: лобелин, цититон 8-10 дней
при Кожевниковской эпилепсии — противосудорожные преп.
строгий постельный режим
При снижении температуры до нормы - постепенно увеличивать двигательную активность
общеукрепляющие средства - настойка элеутерококка 30-40 кап 2-3 раза в день в течение месяца
при парезах - массаж, лечебная гимнастика
иньекции антихолинэстеразных препаратов - прозерин 20-30 дней
в течении 1 года не рекомендуется выполнять тяжелой физической работы, переохлаждаться ( исключать факторы, снижающие сопротивляемость организма )
ЛЕЧЕНИЕ Болезни Лайма.
Антибиотики (Доксициклин или Ампициллин ) per os 2 нед при локальной форме и 1 мес при дессиминированной форме
Цефалоспорины и Пенициллин — в вену
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования на клещевой энцефалит:
РТГА титр ИФА а/г
1 проба: 12.08.98. отриц. низкое
2 проба: 3.09.98 отриц. отриц.
Эхокардиоскопия:
Аорта и легочные артерии без особенностей, клапанный аппарат интактный, регургитации нет. Аномально расположена хорда в средней трети левого желудочка (вариант нормы – источник короткого систолического шума).
Размеры камер сердца, толщина стенок в норме, общая систолическая и диастолическая функциональная активность левого желудочка в норме.
Электрокардиография:
Вертикальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, изменение миокарда предсердий.
УЗИ внутренних органов:
Печень не увеличена, поверхность ровная, ткань однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, с перегибом в теле, стенка утолщена до 5 мм., контуры ровные, содержимое однородно.
Поджелудочная железа не увеличена, ткань обычной эхогенности, однородная.
Почки (лежа) расположены обычно, подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщины, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются.
Заключение: признаки хронического холецистита.
Анализ крови: (28.08.98)
Билирубин 12.1 мкмоль/л.
Глюкоза 4.1 ммоль/л.
Na 137.1 ммоль/л.
К 4.12 ммоль/л.
Са 2.4 ммоль/л.
27.08 14.09
Гемоглобин 142 160
Эритроциты 4,34 4,83
Цв.п. 0,9 0,9
Ретикулоциты - -
СОЭ 2 3
Лейкоциты: 5,4 6,0
С/Я 59 51
Эозинофилы 2 1
Лимфоциты 33 34
Моноциты 6 15 (3-11 в N)
ЭЭГ ( 2 . 09 . 98 ) :
Заключение: эпилептоформная и очаговая активность отсутствуют, есть диффузные изменения.
Общий анализ мочи: 28.08 14.09
Цвет светлая
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес 1014 1009
Белок отр.
ДНЕВНИК
Повышенная температура отмечалась: 31 августа – 37.0,
9 сентября – 37.2 , 11 сентября – 37.3.
Назначенное лечение: 27.08-3.09. – пирацетам
с 27.08 – фенкарол
- никосепан
с 3.09. - тетрациклин
нистатин
индометацин
с 8.09 - аскорутин
с 9.09 – 11.09 – доксициклин.