Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. |
Лечение пневмонии
|
|
|
Пневмония (П) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей. П — гетерогенная группа инфекционных заболеваний с поражением респираторных отделов легких. Принято различать внебольничную, госпитальную, аспирационную П и П у больных с иммунодефицитом. Эта формулярная статья посвящена только внебольничной П. |
|
Заболеваемость П среди взрослых составляет 5—8 случаев в год на 1000 населения (в старших возрастных группах — до 25—44%) и около 10 случаев на 1000 детей. В нашей стране ежегодно регистрируется более 400 000 случаев П, однако есть основания считать эту цифру значительно заниженной. |
|
|
|
«Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдромом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфильтраты в легких, которые ранее не были выявлены с помощью рентгенологического исследования. Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими инфекциями нижних дыхательных путей (около 80% больных) достаточно лечения в амбулаторных условиях (без проведения сложных диагностических исследований). |
|
Существует ряд простых клинических критериев, наличие которых требует обязательного лечения в условиях стационара, так как летальность при тяжелых П превышает 10—15%. |
|
|
|
Критерии тяжелого течения П: |
ЧДД > 30 в 1 мин;
АД < 90/60 мм рт. ст., особое внимание следует уделить снижению диастолического АД;
нарушение сознания, дезориентированность.
|
|
|
Кроме того, обязательно учитывают возможность организовать уход за больным в домашних условиях и адекватное лечение сопутствующих заболеваний со стороны ССС, печени и почек. |
|
|
|
Лечение П должно отвечать своей основной цели, т. е. быть качественным и эффективным. Этой цели служат: |
|
своевременное начало лечения (оптимально — сразу же после появления развернутой симптоматики заболевания); |
|
выбор наиболее эффективных и безопасных ЛС; |
|
постоянный контроль за эффективностью лечения и при неэффективности замена антибактериальных (АБ) препаратов не позднее 48 ч от начала их применения (правило: обязательный клинический осмотр через 48 ч от начала лечения); |
|
соблюдение оптимальных сроков лечения — обычно не менее 7 дней (при использовании азитромицина — 3—5 дней); |
|
реабилитационное лечение (ЛФК, физиотерапия, лечебное питание, коррекция анемии и т.п.) и наблюдение за больными в течение всего периода восстановления, т. е. от 3 до 6 мес после окончания заболевания. |
|
|
|
Этиология П. Каждому из вышеперечисленных видов П соответствуют наиболее типичные возбудители (табл. 1), что следует учитывать при выборе АБ-терапии. |
|
|
|
Так, при внебольничной П наиболее часто встречаются S.pneumoniaе и атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). П у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом нередко бывают обусловлены H. influenzae. Грамотрицательные энтеробактерии и S.aureus часто встречаются у пожилых пациентов, а также у больных СД. Возбудителями П у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E.coli, K.pneumoniae, а у больных с П на фоне бронхоэктатической болезни нередко выделяют P. aeruginosa. Кроме того, существуют четкие клинические критерии, соответствующие повышенному риску инфицирования резистентными микроорганизмами (табл. 2). |
|
Выбор АБ-средств для лечения П; виды АБ-терапии. Выбор АБ-средств для лечения П зависит от вида возбудителя и его чувствительности к АБ-средствам. АБ-терапию П подразделяют на: |
Эмпирическую терапию — применение АБ-средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и факторы риска резистентности микроорганизмов (см. табл. 2).
Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов исследования чувствительности к антибиотикам in vitro.
|
Как можно более раннее назначение АБ-средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П. |
|
|
|
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях. Для терапии в домашних условиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь. Препаратами I ряда для эмпирической терапии в домашних условиях являются амоксициллин и макролиды (следует отдавать предпочтение кларитромицину, рокситромицину, азитромицину и спирамицину). |
|
Препараты II ряда: левофлоксацин или моксифлоксацин (используют у больных с высоким риском наличия антибиотикорезистентных микроорганизмов или при неэффективности препаратов I ряда). |
|
|
|
У больных с сопуствующей ХОБЛ в качестве препаратов I ряда следует использовать амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил (препаратами II ряда в этом случае являются левофлоксацин или моксифлоксацин). |
|
|
|
Оценка эффективности и безопасности. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся препарат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Продолжительность лечения (при клинической эффективности) 7 дней. Оценка безопасности лечения складывается из учета факторов рискаприменения отдельных АБ-средств и контроля за возможными нежелательными реакциями на них. |
|
|
|
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара. Препаратами I ряда при лечении госпитализированных больных без сопутствующих заболеваний и факторов риска являются: бензилпенициллин (в/в, в/м), ампициллин (в/в, в/м), амиксициллин/клавуланат (в/в), цефуроксим (в/в, в/м), цефотаксим (в/в, в/м), цефтриаксон (в/в, в/м). |
|
Препараты II ряда — левофлоксацин (в/в), моксифлоксацин (в/в).У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, лечение следует начинать с комбинированной терапии: амоксициллин/клавуланат (в/в) + в/в макролид (эритромицин, кларитромицин или спирамицин), цефотаксим (в/в) + макролид (в/в), цефтриаксон (в/в) + макролид (в/в), цефепим (в/в) + макролид (в/в). Альтернативные препараты: левофлоксацин (в/в), моксифлоксацин (в/в), комбинация ципрофлоксацин (в/в) или офлоксацин (в/в) + цефотаксим (в/в) либо цефтриаксон (в/в). |
|
Дополнительная терапия. Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют: |
|
инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации); |
|
НПВС при плевральных болях; |
|
кислород (при признаках гипоксии). |
|
|
|
Оценку эффективности лечения проводят: |
|
клинически (контроль за динамикой симптомов П и температурой тела); |
|
рентгенологически — каждые 2—3 нед до нормализации состояния (за исключением больных с подозрением на абсцедирование, плеврит и др. — рентгенографию у этих больных проводят чаще); |
|
микробиологически (при госпитализации в стационар и повторно при неэффективности лечения). |
|
|
|
Сроки лечения: |
|
при неэффективности (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшение рентгенологической картины) смену АБ-средства проводят через 24 ч; |
|
при эффективности АБ-терапии ее проводят еще 2—3 дня после нормализации температуры тела, но всего не менее 7 дней (исключения: абсцедирующая П, сепсис, П, вызванная L. pneumoniae и S. аureus, — продолжительность лечения в этих случаях составляет не менее 21 дня). |