Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
УДК 616.33/.342+616.36+616.37]–:616.71–.85/.–.234
ОСТЕОПОРОЗ І ОСТЕОПЕНІЧНИЙ СИНДРОМ У ХВОРИХ НА ПОЄДНАНУ ПАТОЛОГІЮ ГАСТРОДУОДЕНОПАНКРЕАТИЧНОЇ ЗОНИ І ПЕЧІНКИ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ
.01.02 –внутрішні хвороби
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
АНДРЕЙЧИН Сергій Михайлович,
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
СКЛЯРОВ Євген Якович,
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри поліклінічної справи та сімейної медицини
доктор медичних наук, доцент
МИТНИК Зіновій Миколайович,
головний лікар клінічної лікарні “Феофанія” Державного управління справами
Захист відбудеться “15” січня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.
Автореферат розісланий “5” грудня 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Г.В. Світлик
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хвороби органів травлення, незважаючи на досягнення значних успіхів у їх лікуванні, залишаються однією з актуальних проблем охорони здоров’я. Показник поширеності цієї патології в Україні зріс за останні 10 років на 42,2 %, зокрема, захворюваність на гастрити, дуоденіти підвищилась на 82,2 %. Хворі на хронічний панкреатит в Україні складають 25,0 % від числа всіх пацієнтів, що звертаються за допомогою до гастроентеролога [Харченко Н.В., 2003; Філіппов Ю.О. та ін., 2007]. Статистика новітніх досліджень свідчить, що кожний четвертий житель планети страждає хворобами гепатобіліарної системи [Андрейчин М.А., 2005]. За останні десятиліття все більше дослідників відмічають поєднання захворювань шлунково-кишкового тракту [Степанов Ю.М., 2005; Опарін А.А., 2006; Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д., 2007]. Ця мікст-патологія може бути причиною розвитку остеодефіциту: остеопенічного синдрому та остеопорозу (ОП) [Симоненко В.Б. та ін., 2006; Сорочан О.В., Бойко Т.Й., 2007].
На думку експертів ВООЗ, ОП займає третє місце після серцево-судинних захворювань і цукрового діабету в структурі основних медико-соціальних проблем сучасності [Поворознюк В.В., 2005, 2007; Корж Н.А., Дєдух Н.В., 2007; Kanis O.G., 2007]. В останні роки увага науковців зосереджена на вторинних ураженнях кісткової тканини (КТ) [Нейко Є.М., Головач І.Ю., 2001; Митник З.М., 2003; Головач І.Ю., Семенів І.Б., 2005; Mosekilde L., 2005]. Структурно-функціональні зміни КТ виступають важливим патогенетичним компонентом, що супроводжує поєднану патологію органів травлення (ППОТ) і може ускладнити її перебіг Стародуб Є.М. та ін., 2007.
Незважаючи на певні успіхи у вивченні стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози і печінки, досі не з’ясовані механізми формування остеодефіциту при них Митник З.М., 2003; Бойко Т.Й. та ін., 2005, 2007; Сміян С.І. та ін., 2007. Недостатньо уваги надається впливу порушень метаболізму КТ на перебіг захворювань, чинникам ризику при цій патології. Разом з тим, різні захворювання органів травлення накладають суттєвий відбиток на особливості розвитку та перебігу вторинних порушень метаболізму КТ.
Невпинні втрати кісткової маси, виникнення нетравматичних переломів, інвалідизація хворих, висока частота тяжкого перебігу поєднаних хронічних запальних захворювань гастродуоденопанкреатичної зони і печінки зумовлюють необхідність подальшого вивчення патогенезу ОП, встановлення додаткових критеріїв його тяжкості. Актуальними є вивчення змін МЩКТ і розробка адекватних методів обстеження та лікування хворих на зазначену мікст-патологію. Звідси випливає необхідність створення спеціального алгоритму моніторингу та профілактичних заходів для таких хворих, пошуку безпечних та ефективних засобів лікування вказаної мікст-патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування” (номер державної реєстрації 0104U004523), співвиконавцем якої є дисертант.
Мета дослідження. Удосконалити діагностику та лікування остеодефіцитних станів за умов поєднаної патології гастродуоденопанкреатичної зони і печінки на підставі встановлення особливостей змін МЩКТ з урахуванням клінічного перебігу, маркерів кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини, ендогенної інтоксикації та кальціє-фосфорного обміну, ефективності застосування комбінованого препарату кальцію з вітаміном D і мікроелементами та кальцитоніну.
Завдання дослідження.
1. Встановити частоту розвитку остеодефіцитних станів у хворих на ППОТ (хронічний гастродуоденіт, хронічний панкреатит і хронічний гепатит).
. Дослідити стан КТ у хворих на ППОТ залежно від статі та віку хворих, тривалості перебігу і нозологічної форми захворювання.
. Вивчити показники ендогенної інтоксикації (ЕІ), кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну з урахуванням глибини остеодефіциту та особливостей клінічного перебігу ППОТ.
. Дослідити вплив комплексної терапії на стан КТ у хворих на хронічні запальні захворювання гастродуоденопанкреатичної зони та печінки з урахуванням синдрому ЕІ, маркерів кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини, показників кальціє-фосфорного обміну.
. Оцінити ефективність комбінованого препарату кальцію, вітаміну Dі мікроелементів та антирезорбента кальцитоніну; встановити їх вплив на стан МЩКТ за умов остеопенії та ОП, синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), маркери кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини та показники кальціє-фосфорного обміну у хворих на хронічні запальні захворювання гастродуоденопанкреатичної зони та печінки.
Об’єкт дослідження –хворі на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони та печінки з остеодефіцитними станами.
Предмет дослідження –діагностика, лікування та профілактика остеодефіцитних станів при поєднаній патології гастродуоденопанкреатичної зони та печінки.
Методи дослідження: загальноклінічні та біохімічні обстеження; оцінка структурно-функціонального стану КТ за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії; визначення активності кісткового метаболізму (загальної лужної фосфатази) та деструкції сполучної тканини (оксипроліну, румалончутливих антитіл (РмАт) у сироватці крові), кальціє-фосфорного обміну за рівнем загального кальцію і фосфору в сироватці крові; рівня молекул середньої маси (МСМ) в плазмі крові та еритроцитарного індексу інтоксикації (ЕІІ); імуноферментний аналіз крові на визначення маркерів вірусів гепатитів В і С, Helicobacter pylori (Hp); полімеразна ланцюгова реакція на виявлення ДНК Hp, ДНК вірусу гепатиту В та РНК вірусу гепатиту С, внутрішньошлункова рН-метрія; ЕГДФС з цитологічним та гістологічним дослідженням, УЗД органів черевної порожнини.
Статистичну обробку отриманих цифрових результатів проведено за допомогою комп’ютерних програм “Statistica VS” та “Excel”.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено зміни МЩКТ осьового скелету та стегнової кістки у хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки (хронічний гастродуоденіт з панкреатитом, хронічний гастродуоденіт і хронічний панкреатит на тлі хронічних гепатитів) методом двофотонної рентгенівської денситометрії, показана залежність стану КТ від ступеня остеодефіциту та особливостей клінічного перебігу мікст-патології.
Встановлено, що вираженість остеодефіциту при хронічних запальних захворюваннях гастродуоденопанкреатичної зони та печінки поглиблюється зі збільшенням віку пацієнтів, тривалості захворювання та наявності менопаузи у жінок. Оцінено роль чинників ризику виникнення ОП за умов хронічних запальних захворювань гастродуоденопанкреатичної зони та печінки. Доведено, що зниження МЩКТ корелює зі зростанням показників ЕІ та обміну сполучної тканини у сироватці крові.
Уперше запропоновано алгоритм моніторингу (залежно від змін кісткової маси), лікування та профілактики остеодефіциту, доведена їх ефективність і наведено клініко-патогенетичне обґрунтування лікувально-профілактичних заходів з використанням остеотропних препаратів та антирезорбентів.
Встановлено, що запропоновані методи лікування попереджують подальші втрати кісткової маси у хворих з остеодефіцитом.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоноване комплексне обстеження хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки з визначенням стану МЩКТ, маркерів кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну та ЕІ організму може бути використано для об’єктивної оцінки структурно-функціонального стану КТ і верифікації глибини її змін.
Для своєчасної діагностики ступеня остеодефіциту у хворих на мікст-патологію необхідно проводити денситометричне обстеження поперекового відділу хребта (ПВХ) та проксимального відділу правої стегнової кістки (ПВПСК).
Патогенетично обґрунтовано доцільність диференційованого застосування кальцеміну адванс, кальцеміну та кальцитоніну в комплексній терапії та профілактиці остеодефіциту у хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), хронічний панкреатит (ХП) і хронічний гепатит (ХГ), що дозволяє протидіяти розвитку остеопенії та ОП. Диференційований вибір програм лікування остеодефіциту у хворих на зазначену мікст-патологію сприяє швидшому та повнішому регресу СЕІ та деструкції сполучної тканини.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних і терапевтичних відділень Хмельницької, Сумської, Рівненської, Тернопільської обласних клінічних лікарень, міських клінічних лікарень № 2 і № 3 м. Тернополя, використовуються в навчальному процесі кафедр терапії Буковинського, Івано-Франківського, Тернопільського державних медичних університетів.
За матеріалами дисертації видано 2 інформаційні листи.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентний пошук, відбір пацієнтів (розроблено методологічний алгоритм їх обстеження), додаткове опитування для виявлення симптомів ураження КТ, денситометричне дослідження, статистичний аналіз і узагальнення клінічних, лабораторних та інструментальних даних. Дисертант брала участь у проведенні спеціальних досліджень (визначення показників ЕІ, маркерів кісткового метаболізму та деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну). Сформульовано висновки та практичні рекомендації. Здобувач забезпечила впровадження результатів дослідження в практику та відображення їх у друкованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухано на VII –XІ Міжнародних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2003–), науково-практичних конференціях (Одеса, 2004; Харків, 2005; Київ, 2006; Дніпропетровськ, 2006; Запоріжжя, 2006; Тернопіль, 2004–; Львів, 2006), на VIIІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 2005), на ІІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукові праці, з них 14 (3–одноосібно) –журнальні статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 –оглядові статті, 7 –тези доповідей у матеріалах конференцій, з’їздів, конгресів; видано 2 інформаційні листи.
Структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 142 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (всього 317, з них 241 –кирилицею і 76 –латиною) та додатків.
Дисертаційна робота проілюстрована 43 таблицями і 13 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 136 хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки та 20 практично здорових осіб. Серед обстежених було 30 (22,1 %) хворих на ХГД, 44 (32,3 %) –на ХГД у поєднанні з ХП і 62 (45,6 %) –на ХГД у поєднанні з ХП на тлі ХГ. Всього було 70 (51,5 %) чоловіків і 66 (48,5 %) жінок. Вік пацієнтів коливався від 20 до 73 років. Середній вік становив (43,54±1,25) року. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, всі пацієнти були поділені на 4 вікових групи: молодий вік до 29 років, середній від 30 до 44, зрілий від 45 до 59 і похилий 60 років і старше. Тривалість хвороби варіювала від 1 до 28 років.
Групи були порівняні за віком, статтю, тривалістю захворювання та ступенем остеодефіциту.
Діагноз виставляли згідно протоколів МОЗ України.
У всіх хворих досліджували показники ЕІ, вміст кальцію, фосфору в крові, кістковий метаболізм –активність лужної фосфатази (ЛФ), маркери деструкції сполучної тканини (оксипролін, РмАт). Для виявлення ендотоксикозу у хворих визначали рівень МСМ у плазмі крові за методом Н.І. Габрієляна та ін. (1984), ЕІІ за А.А.Тогайбаєвим (1988). Активність процесів деструкції сполучної тканини оцінювали за визначенням вмісту оксипроліну в сироватці крові за В.В. Меншиковим (1987) і РмАт за Е.В. Бененсоном та ін. (1992). Дослідження концентрації кальцію, фосфору і ЛФ в сироватці крові проводили за допомогою наборів фірми LACHEMA (Чехія). З метою кількісної оцінки МЩКТ застосовували двофотонний рентгенівський денситометр (DEXA) для осьового скелета фірми Lunar (США).
Відповідно до використаної програми лікування і ступеня остеодефіциту хворі на ХГД і ХП на тлі ХГ були поділені на 3 репрезентативні групи. Усі хворі на тлі дієти 1, 5П (за Певзнером) отримували за показами загальновживане базисне лікування (згідно протоколів МОЗ України): антигелікобактерну терапію, ферменти, гепатопротектори. Тринадцять хворих І групи (група порівняння) отримували загальновживану терапію (ЗВТ). Хворим ІІ групи (23 пацієнти, серед яких 12 обстежених з ХВГ та 11 –з НРГ) з остеопенічним синдромом додатково до ЗВТ включали кальцемін адванс у добовій дозі 2 таблетки впродовж 3 місяців, з наступним призначенням кальцеміну по 1 таблетці 2 рази в день протягом 3 місяців; ІІІ група (12 хворих) з ОП отримувала на тлі ЗВТ кальцитонін (міакальцик) по 50 МО через день внутрішньом’язово впродовж 2 місяців і наступний 1 місяць –по 200 МО на добу інтраназально. Паралельно хворі отримували кальцемін адванс і кальцемін за вищевказаною схемою. Ефективність терапії оцінювали за динамікою клініко-лабораторних та інструментальних (в т.ч. денситометричних) даних через 6 місяців після лікування. Побічної дії від застосування остеопротективних препаратів не спостерігалось. Отримані цифрові дані обробляли методом варіаційної статистики та кореляційного аналізу.
Результати досліджень та їх обговорення. Особливостями клінічної картини у обстежених пацієнтів було нашарування симптомів ураження опорно-рухового апарату (біль у хребті, суглобах, м’язах, зниження зросту, грудний кіфоз), що вказує на наявність остеодефіциту. Больовий синдром частіше зустрічався у людей похилого віку. Так, 84,6 % хворих даної групи скаржились на болі в хребті.
Аналіз частоти виникнення ОП при різних нозологічних формах показав, що ОП у 1,6 разу частіше спостерігався у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ, ніж у обстежених на ХГД і ХП без ознак ураження печінки. У жодного хворого на ХГД ОП не виявлено. Нормальні показники КТ відмічалися в 1,5 та 3,5 разу частіше в пацієнтів з ХГД, ніж у хворих на ХГД у поєднанні з ХП та на ХГД і ХП на тлі ХГ. Виявлено нормальний стан МЩКТ у 31 (22,8 %) хворого; остеопенію –у 76 (55,9 %); ОП –у 29 (21,3 %). Доведено, що показники МЩКТ за різних ступенів остеодефіциту були більш виражені у ПВХ, ніж у стегні.
Подальший аналіз проводили в кожній групі окремо.
Обстежено 30 хворих на ХГД, з них 10 осіб молодого віку, 10 середнього і 10 –зрілого. Вік пацієнтів коливався від 20 до 57 років, середній вік становив (37,13±2,16) року. Серед них було 17 (56,7 %) чоловіків і 13 (43,3 %) фертильних жінок.
Виявлено, що у хворих на ХГД нормальна МЩКТ була у 12 (40,0 %) обстежених, остеопенія –у 18 (60,0 %). Дефіцит кісткової маси за умови остеопенії був більшим у ПВХ, ніж у стегновій кістці (р<0,05). Найбільш виражений остеодефіцит діагностовано на рівні L і L(16,2 та 14,0 % відповідно). У правій стегновій кістці (ПСК) найвагоміше зниження показників мінералізації спостерігалося в зоні трикутника Варда (на 10,3 %).
Відмічено достовірне зниження показників КТ ПВХ та ПВПСК у хворих зрілого віку (р<0,05). Встановлено, що зі збільшенням давності хвороби поглиблюється остеодефіцит, що, можливо, пов’язано з впливом гелікобактерної інфекції. Так, у пацієнтів з тривалістю захворювання від 6 до 10 років показники МЩКТ зменшилися на 11,6 та 6,8 % у ПВХ та ПСК, порівняно з особами, які хворіють менше 5 років.
Таким чином, серед пацієнтів на ХГД остеопенічний синдром діагностовано у 60,0 %, причому, відмічено зниження мінералізації кістки зі збільшенням віку хворих та тривалості захворювання.
Проаналізовано стан КТ у 44 хворих на ХГД у поєднанні з ХП. Переважали особи зрілого віку –(34,1 %); середній вік становив (47,43±2,28) року. Серед них було 24 (54,6 %) чоловіки і 20 (45,4 %) жінок, з яких 50,0 % знаходились в постменопаузі.
Виявлено нормальний стан МЩКТ у 12 (27,3 %) пацієнтів; остеопенію –у 23 (52,3 %) та ОП –у 9 (20,4 %). Нижчі показники МЩКТ спостерігалися у ПВХ, ніж у ПСК в умовах остеодефіциту (р<0,05). Найглибший остедефіцит встановлено в ПВХ, у ділянці L (18,9 % при остеопенії та 33,5 % –при ОП): у ПСК –у зоні трикутника Варда (11,7 % при остеопенії та 35,7 % –при ОП).
Доведено, що з віком хворих збільшується частота виникнення остеодефіцитних станів. Серед пацієнтів із нормальною МЩКТ найвищий відсоток становили особи молодого віку. Остеопенію ІІІ ст. діагностовано у хворих молодого віку в 2,0, 4,0 та 3,0 рази рідше, ніж у середньому, зрілому та похилому. ОП реєструвався у 5,0 та 1,7 разу частіше у хворих похилого віку, ніж у осіб середнього та зрілого. Відмічено зниження всіх показників мінералізації кістки зі збільшенням віку хворих. Так, у хворих середньої вікової групи мінеральна щільність на 9,4 % в ПВХ та на 6,5 % в ПСК нижча, ніж у хворих молодого віку (р<0,05). У обстежених зрілого віку МЩКТ нижча на 10,9 і 7,6 % відповідно, ніж у осіб молодого та середнього віку (р<0,05). Найнижчі денситометричні показники виявлені у пацієнтів похилого віку. Дані наших досліджень співпадають з результатами інших авторів Баранова І.А., 2004; Дидикіна І.С. та ін., 2007, згідно яких похилий вік є одним із чинників ризику ОП. Встановлено, що зі збільшенням тривалості хвороби зростає частота виникнення та поглиблення остеодефіциту. Всі пацієнти з ОП страждали на ХГД у поєднанні з ХП більше 10 років, а більше половини (58,3 %) хворих з нормальним станом КТ були з тривалістю захворювання до 5 років. Виявлено зниження показників МЩКТ при збільшенні тривалості хвороби (р<0,05). Так, у хворих з давністю хвороби більше 10 років показники мінералізації кістки знизились на 13,8 і 22,9 %, порівняно з хворими, які хворіють від 6 до 10 й до 5 років відповідно (р<0,05). Аналіз дослідження КТ у чоловіків і жінок показав, що ОП частіше розвивається в жінок у постменопаузі (55,6 % від загальної кількості ОП): у них показники МЩКТ були нижчі, ніж у чоловіків і фертильних жінок (р<0,01).
Таким чином, доведено, що вік хворих, тривалість захворювання та оваріально-менструальна функція є важливими детермінантами, які визначають ступінь остеодефіциту, поширеність і швидкість розвитку ОП.
Для вивчення стану КТ у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ обстежено 62 хворих. Вік пацієнтів коливався від 20 до 73 років, середній вік –(43,87±1,81) року. Серед обстежених було 13 (21,0 %) хворих молодого, 20 (32,3 %) –середнього, 18 (29,0 %) –зрілого та 11 (17,7 %) –похилого віку. Поміж пацієнтів було 29 (46,8 %) чоловіків і 33 (53,2 %) жінки, з яких 15 (45,5 %) –у постменопаузі. У 40 (64,5 %) пацієнтів був ХВГ, у 22 (35,5 %) –НРГ.
При денситометричному обстеженні нормальна МЩКТ спостерігалася у 7 (11,3 %) хворих, остеопенія –у 35 (56,5 %) та ОП –у 20 (32,2 %). МЩКТ ПВХ знижувалась на рівні Lна 11,2 % за умови остеопенії та на 34,4 % при ОП; на рівні L–на 15,0 і 31,5 %; на рівніL–на 11,8 і 29,0 %; на рівні L–на 16,7 і 31,8 % відповідно. У ПВПСК виявлено найглибший остеодефіцит у ділянці трикутника Варда: при остеопенії –,3 %, при ОП –,8 %.
Частота і тяжкість випадків остеодефіциту з віком хворих зростає. Так, найбільша кількість ОП зареєстровано у пацієнтів зрілого та похилого віку (30,0 і 35,0 % відповідно). У хворих похилого віку МЩКТ на 28,1, 21,3 та 11,3 % нижча, ніж у осіб молодого, середнього та зрілого віку (р< 0,05). Доведено, що у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 10 років, МЩКТ нижча на 21,7 % , ніж у осіб, які хворіють менше 5 років. Показники мінералізації КТ в жінок у постменопаузі були достовірно нижчі (р<0,001), що можна пояснити віковою перебудовою жіночого організму, оскільки зниження кількості естрогенів сприяє активації процесів катаболізму в КТ [Delmas P.D. et.al., 2004].
Аналіз денситометричних параметрів у хворих залежно від етіологічного фактору ураження печінки показав, що при ХВГ спостерігалася нижча МЩКТ ПВХ та ПСК, ніж у пацієнтів з НРГ (р<0,01).
Таким чином, розвиток остеодефіциту у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ патогенетично пов’язаний з основними ланками прогресування цієї мікст-патології. Так, втрати кісткової маси залежали від чинників ризику: віку, оваріально-менструальної функції та тривалості захворювання.
Аналіз СЕІ у хворих на мікст-патологію виявив достовірне підвищення рівня МСМ, МСМ та ЕІІ, порівняно з показниками здорових осіб. При ППОТ відмічено поглиблення ендотоксемії, що призводить до погіршання перебігу захворювання та його наслідків. Так, при поєднанні ХГД і ХП та ХГД і ХП на тлі ХГ виявлена інтенсифікація токсемії: збільшення концентрації МСМ від 14,7 до 25,5 %; МСМ–від 15,9 до 45,5 %; ЕІІ –від 17,5 до 48,2 % (р<0,05).
Прослідковано розвиток ЕІ і остеодефіциту при різних нозологічних формах. У всіх пацієнтів на ХГД відмічено активацію токсемії. Причому, навіть у осіб з нормальною щільністю КТ рівень показників ЕІ був вищим (р<0,01): МСМ–на 28,8 %,МСМ –на 24,4 %, ЕІІ –на 18,7 %, ніж у здорових. У хворих з остеопенією відмічено активацію ЕІ за рахунок збільшення вмісту МСМ (у 1,5 разу), МСМта ЕІІ (у 1,4 разу), порівняно з показниками обстежених з нормальною МЩКТ.
Встановлено, що у хворих на ХГД зі збільшенням віку поглиблювалася токсемія (р<0,05). Так, у пацієнтів зрілого віку вміст МСМ збільшувався на 24,0 і 9,1 %; МСМ –на 30,4 і 14,7 %; ЕІІ –на 41,7 і 13,0 %, ніж у осіб молодого та середнього віку (р<0,05). Із зростанням тривалості захворювання збільшувався рівень ендотоксемії (р<0,01).
Таким чином, вираженість ЕІ у хворих на ХГД залежить від віку та тривалості захворювання, які впливають на частоту і глибину змін КТ.
При проведенні аналізу СЕІ у хворих на ХГД і ХП з урахуванням ступеня остеодефіциту та чинників ризику ОП встановлено збільшення рівня ендотоксемії. Навіть у обстежених з нормальним станом МЩКТ відмічено збільшення концентрації МСМ,МСМта ЕІІ, порівняно зі здоровими (р<0,001). Проте, при поглибленні остеодефіциту виявлено активацію токсемії. При остеопенії рівень МСМ зріс на 17,7 %, МСМ –на 7,2 %, ЕІІ –на 10,3 %, порівняно з нормальною МЩКТ (р<0,05). Аналіз СЕІ у хворих з остеопенією та ОП виявив, що, при наявності останнього, рівень МСМзбільшився на 7,5 %, МСМ –на 13,2 %, ЕІІ –на 8,6 %, відносно до показників хворих з остеопенією. Встановлено, що рівень ЕІ активується з віком. У пацієнтів похилого віку відмічено зростання рівнів МСМ на 28,2, 13,0, 5,7 %; МСМ–на 24,7, 13,2, 8,6 %; ЕІІ –на 38,3, 15,9, 10,1 %, порівняно з хворими молодого, середнього та зрілого віку відповідно (р<0,01). Детальна оцінка рівня МСМ, МСМта ЕІІ виявила зростання вказаних показників у пацієнтів із тривалістю захворювання 5–років на 14,6, 8,0, 11,2 % (р<0,01); більше 10 років –на 23,1, 17,9, 25,4 %, відносно до параметрів осіб, які хворіють менше 5 років (р<0,01). При порівнянні стану ЕІ у хворих різної статі встановлено достовірно вищі показники в жінок у менопаузі, ніж у чоловіків та фертильних жінок (р<0,01).
Отже, чинники, які впливають на розвиток остеодефіциту, відіграють вагому роль в активації токсемії у хворих на ХГД і ХП.
Проаналізовано рівень МСМ, МСМта ЕІІ у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ залежно від ступеня ураження КТ. У них виявлено підсилення ендотоксемії (р<0,001). Навіть у обстежених з нормальною МЩКТ рівень МСМбув вищим у 1,5 разу, МСМі ЕІІ –у 1,6 разу, ніж у здорових осіб. Відмічено, що поглиблення остеодефіциту посилює накопичення продуктів ЕІ. При остеопенії концентрація МСМзбільшилась на 69,5 %, порівняно зі здоровими людьми та на 9,4 % –із хворими з нормальною МЩКТ; МСМ–на 88,4 та 18,9 %; ЕІІ –на 77,4 та 8,8 % відповідно. Найбільша токсемія констатована у хворих з ОП, у яких вміст МСМпідвищився на 12,2 %, МСМ–на 15,4 %, ЕІІ –на 28,9 %, порівняно з групою обстежених з остеопенією. Вивчаючи СЕІ у різних вікових групах встановлено, що у хворих молодого віку концентрація МСМв 1,5, МСМв 1,7, ЕІІ в 1,6 разу вищі, ніж у здорових осіб (р<0,001). Проте, зі збільшенням віку пацієнтів токсемія зростала, досягаючи максимального рівня після 60 років. Так, концентрація МСМі МСМзросла у хворих похилого віку відповідно на 21,2 і 33,4 %, порівняно з обстеженими молодого віку (р<0,05). Аналіз показників ЕІ у хворих із різною тривалістю захворювання виявив зростання рівня маркерів ендотоксемії в осіб, які хворіли більше 10 років (р<0,01). Встановлено, що найбільш виражена токсемія спостерігалася у хворих жінок в менопаузі. ЕІІ чоловіків і фертильних жінок суттєво не відрізнявся (р>0,05), хоча був нижчим, ніж у жінок в менопаузі –на 15,2 % і 21,8 % відповідно (р<0,001).
Показники ЕІ у хворих на ХВГ були достовірно вищі, ніж у пацієнтів з НРГ. Рівень МСМ був вищим на 11,3 % при ХВГ, ніж при НРГ (р<0,05). Цей факт, очевидно, зумовлений більш вираженим ураженням гепатоцитів при ХГ вірусної етіології [Андрейчин М.А., 2006].
Таким чином, у хворих на ХГД з ХП на тлі ХГ більш виражена ендотоксемія, ніж в інших групах, яка впливає на розвиток остеодефіциту. Показники ЕІ зростають зі збільшенням віку і тривалості захворювання, у менопаузі і корелюють з глибиною остеодефіциту (r = - 0,56).
У хворих на ППОТ відмічено гіперпродукцію оксипроліну та РмАт, порівняно зі здоровими. У пацієнтів з поєднанням ХГД і ХП при наявності ХГ рівень оксипроліну виявився вищим на 25,9 %, РмАт на 32,6 %, ніж у хворих на ХГД. Аналіз активності ЛФ у хворих на мікст-патологію виявив найвищу активність ферменту у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ з ОП (р<0,05). Рівень загального кальцію та фосфору сироватки крові суттєво не змінювався (р0,05).
Незалежно від захворювання, при поглибленні остеодефіциту спостерігалося збільшення рівня оксипроліну та РмАт (р0,01), що вказує на тісний зв’язок колагеноутворювальної функції сполучної тканини та МЩКТ. У всіх обстежених зростання рівня оксипроліну та РмАт спостерігалось при збільшенні віку обстежених та давності захворювання. При ХГД у поєднанні з ХП рівень оксипроліну зріс на 29,5 %, РмАт на 23,1 % у пацієнтів похилого віку, порівняно з особами молодого віку. Виявлено гіперпродукцію РмАт та оксипроліну при збільшенні тривалості хвороби. При триванні ХГД і ХП на тлі ХГ 5–років рівень оксипроліну зріс на 6,8 %, більше 10 років на 21,2 %, порівняно з показниками осіб, які хворіють менше 5 років. Порівняльний аналіз параметрів обміну сполучної тканини у обстежених різної статі виявив односпрямовані зміни в бік гіперпродукції рівня РмАт та оксипроліну в жінок у менопаузі (р0,01).
Встановлено кореляційний зв'язок між показниками МЩКТ та рівнем оксипроліну (r = - 0,58) та РмАт (r = - 0,36).
Таким чином, рівень метаболізму сполучної тканини у хворих на мікст-патологію тісно пов’язаний зі станом МЩКТ і залежить від впливу чинників ризику ОП, таких як вік хворих, стать, тривалість захворювання.
Проведено аналіз впливу різних програм лікування з включенням кальцеміну адванс, кальцеміну та міакальцику на основні параметри мінералізації кістки, СЕІ, показники кісткового метаболізму та деструкції сполучної тканини у хворих на ХГД і ХП на тлі ХГ.
Серед 13 пацієнтів, які не отримували остеотропної терапії, при первинному денситометричному обстеженні виявлено нормальну МЩКТ у 6 (46,2 %), остеопенію –у 7 (53,8 %) хворих. Встановлено зниження показників МЩКТ у обстежених ділянках на 1,8 % через півроку. Проте, спостерігалися деякі особливості втрати МЩКТ залежно від досліджуваної ділянки. Найбільші втрати кісткової маси були на рівні ділянок з найнижчимипоказниками мінералізації при первинному обстеженні: на рівні хребця L –на 0,069 г/см і в зоні трикутника Варда –на 0,089 г/см(р<0,05).
Таким чином, під впливом ЗВТ відмічено зміни в бік зниження мінералізації кістки, причому, найбільш інтенсивно поглиблення остеодефіциту відбувалося в ділянках, де була найнижча МЩКТ у вихідному стані. Призначення ЗВТ не запобігає втраті кісткової маси ПВХ та ПВПСК, що потенціює дію чинників розвитку ОП на стан МЩКТ і, як наслідок, веде до поглиблення остеодефіциту у хворих.
Вивчено зміни показників МЩКТ у хворих з остеопенією під впливом модифікованої терапії (МТ) з кальцеміном адванс та кальцеміном. У зв’язку з впливом етіологічного чинника ураження печінки на стан МЩКТ проаналізовано динаміку маркерів мінералізації кістки до і після лікування у хворих на ХГД і ХП на тлі ХВГ та НРГ. Виявлено позитивну динаміку маркерів мінералізації кістки у хворих на ХГД у поєднанні з ХП на тлі ХГ незалежно від етіологічного фактора ураження печінки. Так, в ПВХ за час спостереження мінералізація кістки зросла на 2,2 % у хворих з ВГ (р<0,05) та на 3,3 % –з НРГ (р<0,05). Спостерігалася найбільш виражена позитивна динаміка в зонах обстеження, де був найглибший остеодефіцит у вихідному стані (в LПВХ та зоні трикутника Варда ПВПСК).
Отже, при використанні кальцієвмісних препаратів припиняється втрата кісткової маси з подальшим достовірним збільшенням показників мінералізації КТ, причому темпи приросту кісткової маси підвищуються відповідно до ступеня остеодефіциту, який був у вихідному стані.
Згідно з даними літератури, терапія препаратами кальцію і вітаміну D єнеефективною за наявності ОП [Поворознюк В.В., 2003; Дєдух Н.В., 2005]. Тому у групі хворих з ОП проведено аналіз денситометричних показників до та після лікування з включенням кальцеміну адванс, кальцеміну та міакальцику. Виявлено позитивну динаміку змін КТ через 6 місяців після початку застосування вказаної програми лікування: підвищення МЩКТ у ПВХ на 0,082 г/см, у ПВПСК –на 0,083 г/см(р0,05). Найбільш виражене покращання показників мінералізації кістки спостерігалося в зоні трикутника Варда МЩКТпідвищилась на 0,108 г/см (р<0,05).
Таким чином, застосування МТ з включенням остеопротективних препаратів супроводжується покращанням показників МЩКТ (р0,05), тоді як при використанні ЗВТ констатована подальша втрата кісткової маси, величина якої становила 1,8 % в ПВХ та ПВПСК.
Доведено, що застосування ЗВТ зменшує прояви ендотоксемії (р<0,05), залишаючи показники деструкції сполучної тканини без суттєвих змін (р>0,05). Використання ЗВТ сприяє зменшенню проявів СЕІ, знижуючи рівень МСМ на 6,0 %, МСМ –на 10,4 %, ЕІІ –на 11,2 % (р<0,05).
Результати дослідження показали позитивну динаміку під впливом МТ показників ЕІ, РмАт та оксипроліну у обстежених незалежно від етіологічного чинника ураження печінки. Проте, у хворих на ХГД і ХП на тлі НРГ відмічено більш значимі зрушення рівня МСМ, МСМ і ЕІІ, ніж при ВГ (р<0,01). Так, під впливом МТ рівень МСМ знизився на 12,1 %, МСМ –на 11,5 %, ЕІІ –на 21,5 % у хворих на ХГД і ХП на тлі НРГ (р<0,01), тоді як у обстежених з ХВГ –на 8,8, 12,6 і 16,4 % відповідно (р<0,01).
Оцінка маркерів деструкції сполучної тканини виявила односпрямовані зміни досліджуваних параметрів під впливом МТ у хворих з остеопенією. Встановлено, що включення кальцеміну адванс і кальцеміну в комплексну терапію захворювань органів травлення сприяє зниженню показників деструкції сполучної тканини (р<0,01). На це вказує зниження рівня оксипроліну в 1,5 разу, РмАт –у 1,2 разу в обстежених з вірусною етіологією гепатитів та в 1,4 і 1,3 разу при НРГ у хворих на ХГД і ХП (р<0,001).
Вивчено зміни досліджуваних біохімічних параметрів у хворих з ОП при застосуванні МТ з включенням кальцеміну адванс, кальцеміну та міакальцику. Отримані дані вказують на зниження рівня токсемії за рахунок зменшення вмісту МСМ на 7,5 %, МСМ на 9,0 % та ЕІІ на 17,6 % (р<0,001). При порівнянні маркерів деструкції сполучної тканини до і після лікування виявлено зниження рівня оксипроліну на 29,8 % і РмАт на 13,1 % (р<0,001). Рівень загального кальцію та фосфору сироватки крові залишався без змін після лікування (р0,05). Активність ЛФ, як маркера кісткового метаболізму, зменшилась після антирезорбтивної терапії на 11,5 % (р0,05). Порівняльний аналіз динаміки біохімічних показників при різних лікувальних програмах показав, що при МТ виявлено більш виражені позитивні зміни ЕІ, ніж при застосуванні ЗВТ. Після МТ знижувався больовий синдром у хребті, суглобах, м’язах.
Отже, призначення остеопротективних препаратів призводить до зниження токсемії та процесів деструкції сполучної тканини.
Таким чином, отримані результати вказують на те, що ЗВТ не запобігає втраті кісткової маси ПВХ та ПВПСК, не впливає на перебіг процесів деструкції сполучної тканини та кісткового метаболізму. Встановлено високу ефективність застосування кальцеміну і міакальцику в комплексному лікуванні хворих на хронічні запальні захворювання гастродуоденопанкреатичної зони на тлі ХГ. Кальцемін адванс і кальцемін попереджують втрату кісткової маси, сприяють зростанню мінеральної насиченості кісток скелета і можуть використовуватись як базисна терапія у хворих з остеодефіцитом. При вираженому ОП, крім кальцеміну, доцільно застосовувати міакальцик, що сприяє покращанню мінералізації кістки, попереджує розвиток переломів.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі отримано нові науково обґрунтовані результати, які в сукупності вирішують актуальне завдання клінічної медицини –покращання ранньої діагностики та ефективності лікування остеодефіцитних станів у хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки шляхом дослідження стану мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта і стегна, показників кісткового метаболізму, деструкції сполучної тканини, синдрому ендогенної інтоксикації та включення в лікувальний комплекс кальцеміну та кальцитоніну.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Лихацька Т.В. Остеопороз і остеопенічний синдром у хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки та їх корекція. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 –внутрішні хвороби. –Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. –Львів, 2007.
Дисертація присвячена удосконаленню діагностики та лікування остеодефіцитних станів за умов поєднаної патології гастродуоденопанкреатичної зони і печінки на підставі встановлення особливостей змін мінеральної щільності кісткової тканини з урахуванням клінічного перебігу, показників ендогенної інтоксикації, маркерів кісткового метаболізму та деструкції сполучної тканини, кальціє-фосфорного обміну й оцінки ефективності застосування комбінованого препарату кальцію, вітаміну D з мікроелементами та кальцитоніну.
Доведено, що застосування загальновживаної терапії у хворих на поєднану патологію гастродуоденопанкреатичної зони і печінки без корекції стану кісткової тканини призводить до поглиблення остеодефіциту. Використання остеопротективної терапії (кальцемін та кальцитонін) в комплексному лікуванні сприяє приросту кісткової маси у хворих з остеопорозом і остеопенічним синдромом і нормалізації вмісту оксипроліну, румалончутливих антитіл, показників ендогенної інтоксикації. Основні результати праці впроваджено в практичну медицину.
Ключові слова: остеопороз, остеопенічний синдром, поєднана патологія гастродуоденопанкреатичної зони і печінки, остеопротективна терапія.
АННОТАЦИЯ
Лихацкая Т.В. Остеопороз и остеопенический синдром у больных сочетанной патологией гастродуоденопанкреатической зоны и печени и их коррекция. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 –внутренние болезни. –Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. – Львов, 2007.
Диссертация посвящена обоснованию необходимости профилактических и лечебных мероприятий относительно остеодефицитных состояний при сочетанной патологии гастродуоденопанкреатической зоны и печени на основании определения особенностей изменения минеральной плотности костной ткани с учетом клинического течения, показателей эндогенной интоксикации, маркеров костного метаболизма и деструкции соединительной ткани, кальцие-фосфорного обмена и оценки эффективности использования комбинированного препарата кальция с витамином D, микроэлементами и кальцитонина.
Работа содержит комплекс исследований, которые выполнены 136 больным сочетанной патологией гастродуоденопанкреатической зоны и печени в возрасте от 20 до 73 лет и 20 здоровым. В исследование не включались лица, у которых были выявлены заболевания, способные самостоятельно влиять на процесс костного ремоделирования. Использованы клинические, биохимические, иммунологические и инструментальные методы.
Диагноз верифицировали на основании широкого спектра клинических и лабораторно-инструментальных исследований (общий и биохимический анализы крови, мочи, копрограмма, определение содержания показателей эндогенной интоксикации, маркеров костного метаболизма и деструкции соединительной ткани, кальцие-фосфорного обмена, иммуноферментный анализ крови на выявление Helicobacter pylori и вирусов гепатитов В и С, полимеразная цепная реакция на выявление ДНК Helicobacter pylori, ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С, эзофагогастродуоденофиброскопия с гистологическим и цитологическим исследованием, внутрижелудочная рН-метрия, данные ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, денситометрическое обследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела правой бедренной кости).
Изучено состояние костной ткани у больных сочетанной патологией гастродуоденопанкреатической зоны и печени в зависимости от нозологической формы, пола, возраста, длительности заболевания. Установлено, что указанная микст-патология сопровождается остеодефицитом у 88,8 % обследованных (остеопенией –у 56,5 %, остеопорозом –у 32,3 %). Доказано, что остеодефицит углубляется с возрастом, увеличением длительности заболевания и у женщин в постменопаузальном периоде.
Установлено активацию эндогенной интоксикации у обследованных больных, которая проявляется повышением концентрации молекул средней массы и эритроцитарного индекса интоксикации в плазме крови с увеличением возраста, длительности заболевания, углублением остеодефицита.
Изучено состояние маркеров костного метаболизма, деструкции соединительной ткани, кальцие-фосфорного обмена у больных микст-патологией с нормальной костной тканью и в условиях остеодефицитных состояний.
Исследована активность процесов образования румалончувствительных антител, которые отражают информацию о глубине воспаления. Их уровень зависит от возраста, длительности основного заболевания, а также от выраженности остеодефицитных состояний костной ткани. Изучены особенности метаболизма соединительной ткани, которые заключаются в интенсивном образовании румалончувствительных антител, повышенном обмене оксипролина. Доведено, что повышение содержания маркеров эндогенной интоксикации, оксипролина и румалончувствительных антител коррелирует с показателями минеральной плотности костной ткани.
Установлено, что общепринятая терапия сочетанной патологии гастродуоденопанкреатической зоны и печени без коррекции состояния костной ткани не оказывает положительного влияния на показатели минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению всех денситометрических показателей (-1,8 %) и существенно не влияет на содержание маркеров костного метаболизма и деструкции соединительной ткани.
Использование остеопротективной терапии (кальцемин и кальцитонин) в комплексном лечении приводит к увеличению костной массы у больных с остеопорозом (+4,3 %) и остеопеническим синдромом (+3,3 %) с одновременной нормализацией содержания оксипролина, румалончувствительных антител, эндогенной интоксикации и уменьшением проявлений болевого синдрома.
Основные результаты работы нашли применение в практической медицине.
Ключевые слова: остеопороз, остеопенический синдром, сочетанная патология гастродуоденопанкреатической зоны и печени, остеопротективная терапия.
ANNOTATION
Lykhatska T.V. Osteoporosis and Osteopenic Syndrome in the Patients Suffering from Associated Pathology of the Gastroduodenopancreatic Zone and the Liver and its Correction. –Manuscript.
The dissertation is submitted for obtaining a Candidate degree of medical science in speciality 14.01.02 –Internal diseases. – Lviv National Medical University named after Danylo Halitsky, Ministry of Public Health of Ukraine. – Lviv, 2007.
The dissertation is deroted to investigation of medical treatment and prevention in osteodeficient condition under the condition of associated gastroduodenopancreatic zone and the liver pathology in determining the peculiarities of the bone tissue mineral density transformations in consideration of a clinical course, endogenic intoxication indices, bone metabolism markers and the connective tissue destruction, calcium-phosphoris exchange and evaluation of efficacy while applying the combined medication of calcium, vitamin D with microelements and calcitonin. The routine therapy in combined pathology of the gastroduodenopancreatic zone and the liver without the correction of the bone tissue condition was proved to have had no positive effects on the bone tissue mineral density indices, that resulted in osteodeficiency aggravation and did not influence considerably on the level of the bone metabolism markers, the connective tissue destruction, calcium-phosphorus exchange. Applying osteoprotective therapy (calcimin and calcitonin) in complex management is likely to have caused the bone mass increase in the patients suffering from osteoporosis and osteopenia syndrome with a simultaneous normalization of oxyproline, rumalonsensitive antibodies, endogenic intoxication values. The main results of the investigation have to be implemented into clinical practice.
Key words: osteoporosis, osteopenia syndrome, combined pathology of gastroduodenopancreatic area and liver, osteoprotective therapy.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
ЕІ |
–ендогенна інтоксикація |
|
ЕІІ |
–еритроцитарний індекс інтоксикації |
|
ЗВТ |
–загальновживана терапія |
|
КТ |
–кісткова тканина |
|
ЛФ |
–лужна фосфатаза |
|
МТ |
–модифікована терапія |
|
МЩКТ |
–мінеральна щільність кісткової тканини |
|
МСМ |
–молекули середньої маси |
|
НРГ |
–неспецифічний реактивний гепатит |
|
ОП |
–остеопороз |
|
ПВХ |
–поперековий відділ хребта |
|
ПВПСК |
–проксимальний відділ правої стегнової кістки |
|
ППОТ |
–поєднана патологія органів травлення |
|
ПСК |
–права стегнова кістка |
|
РмАт |
–румалончутливі антитіла |
|
СЕІ |
–синдром ендогенної інтоксикації |
|
ХВГ |
–хронічний вірусний гепатит |
|
ХГД |
–хронічний гастродуоденіт |
|
ХП |
–хронічний панкреатит |
|
ХГ |
–хронічний гепатит |
Підписано до друку 27.11.2007 р. Формат 60х90/16.
Папір друкарський. Друк офсетний.
Умовн. друк. арк. 0,9.
Наклад 100 прим. Замовлення № 6056
Західний регіональний центр інформаційних технологій
“Інфотехцентр”, вул. Танцорова, 25, м. Тернопіль.
Тел. 55-05-05.