Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра генетики, микробиологии и биотехнологии
КУРСОВАЯ РАБОТА № 2
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ И АНТИБИОТИКО-РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В РЕАНИМАЦИОННОМ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИЯХ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 Г. КРАСНОДАРА
Работу выполнила_________________________________________Спис Э.В.
Факультет биологический
Специальность Биология
Научный руководитель, канд. биол. наук, доц.________________Г.Г.Вяткина
Краснодар 2012
|
[1] СОДЕРЖАНИЕ [2] ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ [3] ВВЕДЕНИЕ [3.1] 1 Аналитический обзор [3.2] 1.1 Эпидемиология внутрибольничных инфекций [3.3] 1.2 Грамотрицательные неферментирующие бактерии как возбудители внутрибольничных инфекций [3.3.1] 1.2.1 Род Pseudomonas [3.3.2] 1.2.2 Род Acinetobacter [3.4] 1.3 Энтеробактерии как возбудители внутрибольничных инфекций [3.4.1] 1.3.1 Escherichia coli [3.4.2] 1.3.2 Род Klebsiella [3.5] 2 Материал и методы [3.5.1] 2.1 Объекты исследования [3.5.2] 2.2 Среды для культивирования микроорганизмов [3.5.3] 2.3 Методы идентификации микроорганизмов [3.6] 3 Частота выявления и антибиотико-резистентность грамотрицательных возбудителей в реанимационном и кардиохирургическом отделениях краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара [4] Биоматериал [5] Всего [6] Положительные [7] Частота положительных проб (в %) [8] Смыв со слизистой носа [9] 22 [10] 4 [11] 18,2 [12] Смыв со слизистой зева [13] 22 [14] 2 [15] 9,1 [16] Кровь [17] 14 [18] 2 [19] 14,3 [20] Раневое отделяемое [21] 6 [22] 1 [23] 16,7 [24] Пунктаты [25] 1 [26] 1 [27] 100 [28] Биоптат тканевой [29] 2 [30] 0 [31] 0 [32] Смыв с клапана [33] 14 [34] 0 [35] 0 [36] Перикардиальная жидкость [37] 1 [38] 0 [39] 0 [40] Плевральная жидкость [41] 2 [42] 0 [43] 0 [44] Всего [45] 84 [46] 10 [47] 12 [48] Возбудители [49] Количество выделенных штаммов [50] % от общего числа штаммов [51] Staphylococcus aureus [52] 3 [53] 27,3 [54] Klebsiella pneumonia [55] 3 [56] 27,3 [57] Staphylococcus auricularis [58] 1 [59] 9,1 [60] Enterobacter cloacae [61] 1 [62] 9,1 [63] Klebsiella sp. [64] 1 [65] 9,1 [66] Acinetobacter baumannii [67] 1 [68] 9,1 [69] Pseudomonas mendocina [70] 1 [71] 9,1 [72] Всего [73] 11 [74] 100 [75] ЗАКЛЮЧЕНИЕ
[76] |
ВБИ – внутрибольничные инфекции
ГСИ – гнойно-септические инфекции
ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения
НФБ – неферментирующие бактерии
ОКИ – острые кишечные инфекции
ОРИТ – отделения реанимации и интенсивной терапии
ЭГКП – энтерогеморрагические кишечные палочки
ЭИКП – энтероинвазивные кишечные палочки
ЭКПК – энтеропатогенные кишечные палочки
ЭТКП – энтеротоксигенные кишечные палочки
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из самых злободневных проблем современного здравоохранения. По данным ВОЗ 6-7% больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), заболевают ВБИ. Если эти цифры приложить к нашему здравоохранению, то получается, что из 60 млн. больных ежегодно проходящих лечение в ЛПУ - 4,2 млн. человек заболевают ВБИ. Частота возникновения госпитальных инфекций в развитых странах, колеблется от 8 до 40%, в развивающихся странах в 2 раза больше.
В связи с ВБИ длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 20 млн. койко-дней. Это обстоятельство порождает и социальную проблему (миллионы больных могут не получить своевременной медицинской помощи, из-за того, что инфицированные больные занимают койки на долечивание), и экономическую - увеличиваются расходы на лечение [Савина, 2009].
По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным, эта цифра в 40–50 раз выше. Согласно данным выборочных исследований, в Российской Федерации ВБИ переносят до 8% пациентов, т. е. около 2–2,5 млн чел. в год [Мурысева, Щепанская, 2008].
Основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются стафилококки (в первую очередь, золотистый стафилококк, затем идут эпидермальный и сапрофитический стафилококки), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойные палочки и др.), респираторные вирусы, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы рода Aspergillus.
ВБИ утяжеляют общее состояние больных и увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6–8 дней. По данным ВОЗ, летальность в группе лиц с ВБИ значительно (в 10 раз и более) превышает летальность среди аналогичных групп больных без ВБИ
[Мурысева, Щепанская, 2008].
В настоящее время заболеваемость инфекционными болезнями в мире не только не снижается, но даже возрастает. Причиной этому является планетарный экологический кризис, экономические проблемы, микроэкологические и иммунные нарушения, появление полиантибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также новых ранее неизвестных возбудителей инфекционных болезней. По оценкам экспертов ВОЗ, острые кишечные инфекции (ОКИ) являются причиной более чем 30% смертных случаев среди детей до 5 лет жизни; как минимум 4 млн. человек ежегодно умирает от этих заболеваний [Мониторинг возбудителей…, 2002].
Целью работы являлось сравнение этиологической роли различных грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций реанимационного и кардиохирургического отделений ККБ.
Задачи:
- выявить патогенные микроорганизмы в различном материале от больных реанимационного и кардиологического отделений;
- идентифицировать грамотрицательных возбудителей ВБИ;
- определить чувствительность к антибиотикам, выделенных грамотрицательных микроорганизмов;
- сравнить этиологической роли различных грамотрицательных микроорганизмов в реанимационном и кардиохирургическом отделениях.
Возбудителями ВБИ в урологическом стационаре являются бактерии семейства Enterobacteriacea, рода Pseudomonas из группы «неферментирующих грамотрицательных бактерий», удельный вес которых в последние годы возрос, особенно у лиц пожилого возраста с пониженной сопротивляемостью. Возбудители ВБИ мочевыводящих путей обладают агрессивными свойствами и множественной лекарственной резистентностью [Саркулова, 2005].
Гнойно – воспалительные заболевания лёгких и плевры занимают одно из ведущих мест в спектре лёгочной патологии. Значимая роль в этиологии данных заболеваний принадлежит грамотрицательной аэробной микрофлоре и неспорообразующим анаэробным микроорганизмам, которые вызывают более тяжелое течение заболеваний и обеспечивают высокий процент летальных исходов. Увеличение продолжительности течения гнойно – воспалительных заболеваний и возникновение осложнений обусловлено спектром биологических свойств микроорганизмов, инициирующих воспалительный процесс [Биологические свойства…, 2004].
Вид микроорганизмов зависит от определённых факторов:
локализации патологического процесса, профиля стационара, состава больных.
• Так, патология мочевыводящих путей обусловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами.
• При инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки при иммунодефицитах (ВИЧ-инфекция), также пневмоцисты.
• В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококки, стрептококки), в психиатрических — кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллёзы), в гастроэнтерологических — хеликобактериоз, в хирургических отделениях — грамотрицательная микрофлора и стафилококки и т.д.
Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основныхфакторов:
• Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к антибиотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.
• Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широкое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации [Инфекционные болезни…, 2007].
• Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.
• Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадлежит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).
• Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов [Инфекционные болезни…, 2007].
• Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов).
• Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемыми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.
• Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами — загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).
• Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия [Инфекционные болезни…, 2007].
Проблема госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения всё ещё остаётся актуальной. Она обусловлена высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов.
Очень часто после успешно проведенной хирургической операции ситуация усложняется присоединением внутрибольничной инфекции, которая проявляется у пациентов в виде различных гнойно-септических осложнений, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения [Генотипические особенности…, 2009].
Послеоперационные инфекционные осложнения остаются важнейшей проблемой современной хирургии. Высокая резистентность нозокомиальной микрофлоры к широкому спектру антибиотиков является основной преградой для предупреждения и лечения гнойно-септических процессов [Чувствительность нозокомиальной…, 2004].
В этиологии мужского и женского бесплодия, осложнений беременности и родов инфекционно – воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест. Инфекции мочевой системы, в том числе пиелонефрит, встречающиеся у 1 – 10% беременных, осложняют процесс вынашивания ребёнка, утяжеляя течение ранних и поздних гестозов, увеличивая угрозу прерывания беременности и повышая риск внутриутробного инфицирования плода [Характеристика энтеробактерий…, 2001]
Грамотрицательные неферментирующие бактерии (НФБ) являются одними из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций. Кроме наиболее значимого из них - Pseudomonas aeruginosa, инфекции у человека могут вызывать представители других родов, таких как Acinetobacter, Burkholderia, Chryseobacterium. НФБ, как правило, вызывают нозокомиальные инфекции у лиц с предрасполагающими факторами (иммунодефициты, предшествующая антибиотикотерапия, злокачественные новообразования). Большое значение такие НФБ, как P. аeruginosa и Burkholderia cepacia, имеют при инфекциях нижних дыхательных путей у больных муковисцидозом. Клинически важной особенностью НФБ является высокая частота резистентности микроорганизмов к различным классам антимикробных препаратов [Шагинян, Чернуха, 2005].
Род Pseudomonas относиться к семейству Pseudomonadaceae и содержит более 20 видов. Некоторые из них играют значительную роль в патологии человека, животных и растений. Исследования, проведённые в последние 10-20 лет, показали, что для человека патогенны не только давно известная синегнойная палочка - P. аeruginosa, но и целый ряд других псевдомонад (P. putida, P. fluorescens, P. cepacia и др.) [Коротяев, Бабичев, 2008].
Синегнойная палочка является частым возбудителем госпитальных инфекций, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Благодаря способности существовать во влажной среде P. aeruginosa контаминирует разнообразные растворы (в том числе и дезинфектанты), оборудование и поверхности. Следствием широкого распространения P. aeruginosa в госпитальной среде является быстрая колонизация ею слизистых оболочек и кожных покровов пациентов.
Вследствие наличия у P. aeruginosa различных факторов вирулентности инфекции, ею вызываемые, потенциально опасны и обычно характеризуются тяжелым (иногда молниеносным) течением. В частности, приводятся данные о высокой летальности при госпитальной пневмонии у больных на искусственной вентиляции лёгких, вызванной P. aeruginosa (50% и выше). В связи с наличием у P. aeruginosa различных механизмов устойчивости нередки случаи выделения штаммов этого микроорганизма с множественной устойчивостью к большинству, а иногда и ко всем антибиотикам. Поэтому лечение инфекций, вызванных P. aeruginosa, достаточно сложно и малоэффективно без адекватного микробиологического контроля, учитывая плохо прогнозируемую чувствительность этого микроорганизма. Характерной особенностью P. aeruginosa является быстрое формирование устойчивости в процессе лечения, что диктует необходимость проведения комбинированной терапии [Яковлев, 2005].
Pseudomonas aeruginosa – убиквитарный микроорганизм, вызывающий заболевания у иммунокомпромиссных больных и относящийся к возбудителям нозокомиальных инфекций. Высокая биохимическая активность и широкий набор ферментов обеспечивают синегнойной палочке адаптацию к разнообразным условиям существования в окружающей среде. Полиантибиотикорезистентность, способность длительно сохраняться в окружающей среде, в том числе и при воздействии различных химических соединений и др., характеризует этот микроорганизм как идеальный госпитальный патоген [Молекулярно-генетический …, 2010].
Немаловажная роль в распространении возбудителя синегнойной инфекции от инфицированных больных принадлежит колонизации этим микроорганизмам кишечника. У ожоговых и хирургических больных в послеоперационном периоде данная локализация обуславливает лишь небольшое число случаев эндогенного инфицирования ран самого больного. В онкологических стационарах, а также в отделениях терапевтического профиля, напротив, могут преобладать именно кишечные инфекции и дисбактериозы синегнойной этиологии. Это связано с длительным применением антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов, отрицательно влияющих как на кишечный биоценоз, так и регенеративную способность слизистой оболочки кишечника, способствуя тем самым селективному размножению и инвазии синегнойной палочки, в небольшом количестве (до 0,1%) присутствующей в кишечнике у 5 – 20% здоровых людей. Значительное количество клеток синегнойной палочки в фекалиях таких больных при определённых условиях может становиться эпидемически значимым для формирования очага внутрибольничной инфекции [Мороз, Анциферова, Баскакова, 1988].
Синегнойная палочка может вызывать у человека самые различные заболевания: сепсис, менингит, остеомиелит, артрит, отит, пневмонию, плеврит, абсцессы печени, мозга, воспаления мочеполового тракта и др. Огромную роль играет она также в гнойно-воспалительных осложнениях операционных ран и ожогов, которые сводят на нет лечение и приводят нередко к летальному исходу [Коротяев, Бабичев, 2008].
В последние годы во многих стационарах мира отмечено, что бактерии рода Acinetobacter, главным образом A. baumanii, всё чаще выступают в качестве возбудителей внутрибольничной инфекции. В России по данным обследования, проведённого в 1997 – 1999 гг., наиболее угрожаемыми являются отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) крупных многопрофильных лечебных учреждений Урала, Сибири и Дальнего Востока. В совокупности удельный вес ацинетобактеров в структуре грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в азиатской части страны составляет 11,8%, что в 2,4 раза выше, чем в европейской части. В ряде ОРИТ на территории Российской Федерации доля ацинетобактеров среди грамотрицательных возбудителей ВБИ достигает 20 – 25% [Соломенный, Максимов, Мочалова, 2004].
Подобно P. aeruginosa, бактерии рода Acinetobacter широко распространены в окружающей среде. Некоторые штаммы являются толерантными к детергентам (например к мылу), в связи с чем эти микроорганизмы являются одними из наиболее частых грамотрицательных бактерий, выделяемых с рук медицинского персонала и у госпитализированных пациентов. У 25% здорового населения этим микроорганизмом колонизированы кожные покровы, а у 7% - носоглотка.
Acinetobacter spp. Является вторым наиболее часто выделяемым из клинического материала неферментирующим микроорганизмом. Наиболее важно клиническое значение видов рода Acinetobacter в этиологии нозокомиальной, в особенности вентилятор-ассоциированной пневмонии. Основными факторами риска возникновения внутрибольничной пневмонии, вызванной Acinetobacter spp., являются интубация трахеи, предшествующая антибиотико-терапия, пребывание в ОРИТ [Шагинян, Чернуха, 2005].
Условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae могут вызывать разнообразные клинические синдромы, воспалительные процессы различной локализации и сепсис.
Из всех клинически значимых бактерий энтеробактерии составляют около 50 %, из грамотрицательных – примерно 80 %. На долю энтеробактерий приходиться около 50 % всех возбудителей септицемий, до 70 % возбудителей инфекций мочевого тракта.
Кроме представителей рода Shigella, многие энтеробактерии вызывают внекишечные инфекции (мочевые, особенно циститы, респираторные, раневые, кровяные, инфекции ЦНС). Их чаще вызывают представители семи видов: E. сoli, K. pneumonia, K. oxytoca, P. mirabilis, E. aerogenes , E.сloacae, S. Marcescens [Инфекционные болезни…, 2007].
Род Escherichia включает большое количество микроорганизмов, обладающих рядом общих свойств, но отличающихся по биохимическим, антигенным и патогенным свойствам.
В состав вида Escherichia coli наряду с непатогенными кишечными палочками входят патогенные варианты:
- ЭГКП (энтерогеморрагические кишечные палочки) – возбудители энтерогеморрагического эшерихиоза с гемолитико-уремическим синдромом.
- ЭИКП (энтероинвазивные), вызывающие дизентериеподобные заболевания.
- ЭТКП (энтеротоксигенные), вызывающие холероподобный эшерихиоз.
- ЭПКП (энтеропатогенные), возбудители детских энтеритов и другие возбудители кишечных инфекций, а также уропатогенные эшерихии – возбудители инфекций мочевых путей [Воробьёв, Кривошеин, Широбоков, 2003].
Патогенные эшерихии подразделяются на две большие группы: первую, вызывающую развитие патологических процессов внекишечной локализации, и вторую, обусловливающую развитие острых кишечных инфекций. Эшерихии, вызывающие инфекционный процесс внекишечной локализации, подразделяют на 3 патогруппы: менингеальные (MENEC – meningitis E. сoli), септицемические (SEPES – septicemia E. coli) и урологические (UPEC – uropathogenic E. coli) [Генетические детерминанты…, 2004].
Другие эшерихии, являясь условно-патогенными, могут вызывать оппортунистические инфекции: пневмонии, нагноения ран и полостей, менингиты, сепсис. Помимо Escherichia coli, такими свойствами могут обладать другие представители рода: Escherichia hermanii, Escherichia vulneris. При накоплении в пищевых продуктах эшерихии могут стать причиной пищевого отравления [Воробьёв, 2003].
Эшерихиозы (коли-инфекции) — острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи; характерно преимущественное поражение ЖКТ с развитием энтерита или энтероколита, в редких случаях — генерализованных форм с внекишечными проявлениями.
Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и бытовой. По данным ВОЗ, заражение ЭТКП и ЭИКП чаще происходит пищевым путём, а ЭПКП — бытовым. Среди пищевых продуктов преобладают молочные изделия (нередко творог), готовые мясные блюда, напитки (компот, квас и др.), салаты из варёных овощей. В детских коллективах, а также в больничных условиях возбудитель может распространяться через предметы ухода, игрушки, руки матерей и персонала. При энтерогеморрагических эшерихиозах заражение людей происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, а также сырого молока. Описаны вспышки заболеваний, связанные с употреблением гамбургеров. Водный путь передачи эшерихиозов наблюдают реже; опасно интенсивное загрязнение открытых водоёмов в результате сброса необезвреженных хозяйственно-бытовых и сточных вод, особенно из инфекционных больниц.
Естественная восприимчивость к эшерихиозам достаточно высокая, однако она варьирует в разных возрастных группах населения. Перенесённое заболевание оставляет нестойкий группоспецифический иммунитет [Инфекционные болезни…, 2007].
Род Klebsiella относится к семейству Enterobacteriaceae. К роду Klebsiella относится несколько видов. Основную роль в патологии человека из них играет вид Klebsiella pneumonia, которая подразделяется на три подвида: K. pneumonia subsp. pneumonia, K. pneumonia subsp. ozaenae и K. pneumonia subsp. rhinoscleromatis. Клебсиеллы постоянно обнаруживают на коже и слизистых оболочках человека и животных. K. pneumonia – частый возбудитель внутрибольничных инфекций, в том числе смешанных. Источником служит больной человек и бактерионоситель. Возможно как экзогенное, так и эндогенное заражение. Наиболее частые пути передачи – пищевой, воздушно-капельный и контактно-бытовой. Факторами передачи чаще всего являются пищевые продукты, вода, воздух. В последние годы частота клебсиеллезов возросла, одна из причин этого – повышение патогенности возбудителя в связи со снижением резистентности организма человека. Этому способствует также широкое использование антибиотиков, изменяющих нормальное соотношение микроорганизмов в естественном биоценозе, иммунодепрессантов и т. д [Коротяев, Бабичев, 2008].
Наиболее известные поражения вызывает K. pneumonia, как правило, у лиц с поражением дыхательных путей. Клебсиеллы пневмонии вызывают у человека воспаление лёгких, а также бронхиты и бронхопневмонии. Пневмония характеризуется поражением одной или нескольких долей лёгкого. Иногда возбудители пневмонии вызывают менингит, цистит; у детей – септицемию и другие заболевания [Прозоркина, Рубашкина, 2008].
K. ozaenae поражает слизистую оболочку носа и его придаточных пазух, вызывает их атрофию, воспаление сопровождается выделением вязкого зловонного секрета.
K. rhinoscleromatic поражает не только слизистую оболочку носа, но и трахею, бронхи, глотку, гортань, при этом в поражённой ткани развиваются специфические гранулемы с последующим склерозированием и развитием хрящевидных инфильтратов. Течение заболевания хроническое, смерть может наступить на фоне обтурации трахеи или гортани [Тимаков, Левашев, Борисов, 1983].
Работа проводилась с 4 по 25 июля 2011 года в бактериологической лаборатории Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. Очаповского.
Все исследования проводились по методикам, утвержденным приказами Минздрава РФ:
№ 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» [Приказ № 535, 1985].
№ 720 ОТ 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями» [Приказ № 720, 1978].
Объектами исследования явились материалы от больных реанимационного и кардиохирургического отделений ККБ: смыв с бронхов, слизистая зева, слизистая носа, кровь и др.
Всего за время работы в бак. лаборатории было исследовано 355 проб патологического материала ( 249 проб в реанимационном отделении и 106 проб в отделении кардиологии).
Все объекты, поступающие от больных, высевали на специальные среды для дальнейшего исследования.
Для посева образцов материала от больных исследовали следующие питательные среды:
- кровяной агар: готовили 2 % агар, рН 7,4-7,6. К расплавленному и охлажденному до 45оС агару, соблюдая правила асептики, добавляли 5 мл питательной среды (дефибринированной бараньей, лошадиной или кроличьей крови; цитратной или дефибринированной крови человека без антибактериальных препаратов). Смесь тщательно перемешивали, чтобы не образовалось пены, разливали в стерильные чашки Петри, предварительно подогретые в термостате, слоем 3-4 мм. Хранили не более двух недель в целлофановых мешках при 4-6оС.
- сахарный бульон: к 100 мл питательного бульона (рН 7,2-7,4) прибавляли 1 г глюкозы. Стерилизовали текущим паром 3 дня подряд по 30 минут или при 0,5 атм. 30 минут.
- желточно-солевой агар (ЖСА) для выявления стафилококков: по прописи, указанной на этикетке, готовили 1,8-2 % агар, рН 7,2-7,4, охлаждали до 45-50оС и добавляли 20 % желточной взвеси (асептически извлеченный из яйца желток взбалтывали с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Агар тщательно смешивали с желточной взвесью по 20 мл в чашки Петри.
- среда Эндо: готовили из сухого порошка по прописи, указанной на этикетке банки. Состав порошка: сухой мясопептонный агар, лактоза, основной фуксин, сульфит натрия. Среду готовили в день ее использования. Горячую среду разливали в стерильные чашки Петри и оставляли до застывания на поверхности стола. Хранили чашки со средой не более 3 дней в темном месте или в холодильнике. Данная среда применяется для обнаружения бактерий группы кишечных палочек.
- среда Хью-Лейфсона: к 1 л дистиллированной воды добавляли 2 г пептона, 5 г хлорида натрия, 3 г агар-агара. Смесь подогревали до расплавления агара. Затем добавляли 0,3 г К2НРО4 и 10 г глюкозы. Продолжали кипятить 2-3 минуты, подщелачивали 20 % раствором гидроксида натрия до рН 7,4-7,5, доводили объем среды до первоначального и добавляли 3 мл 1 %-ного водного раствора бромтимолового синего. Стерилизовали при 0,5 атм. 20 минут.
- среда Сабуро: на 1 л дистиллированной воды добавляли 10 г пептона и 18 г агар-агара. Нагревали до расплавления агара, добавляли 40 г глюкозы. Стерилизовали при 0,5 атм. 30 минут.
- среда Кинг А: к 2 г пептона добавляли агар-агара 1,5 г, глицерина 1 мл, сульфата калия 1 г, хлорида магния 0,14 г, воды дистиллированной до 100 мл, pH 7,2. Стерилизовали при 0,5 атм. в течение 15 мин., затем разливали в чашки.
2.3.1. Идентификация бактерий рода Pseudomonas
Среди достаточно большого числа микроорганизмов, входящих в этот род, наибольшее значение для медицины представляют виды P. aeruginosa, P. putida, P. cepacia, P fluorescens, которые являются возбудителями различных гнойных поражений и часто имеют госпитальный характер. Характерной особенностью большинства штаммов является положительный тест на образование цитохромоксидазы, а также образование различных пигментов. Все виды, входящие в этот род, каталазоположительные, дают отрицательные реакции на индол, не реагируют с метиловым красным и не образуют ацетилметилкарбинола.
Ход исследования:
Первый день. Производят посев на питательные среды: питательный агар, кровяной агар, агар Эндо, инкубируют при 37оС в течение 18-24 часов.
Второй день. Просматривают и отмечают колонии, подлежащие дальнейшему и изучению. Различают пять морфологических типов колоний:
- плоские колонии неправильной формы;
- колонии, напоминающие кишечную палочку;
- складчатые («цветок маргаритки»);
- слизистые, редко дающие пигментацию при первичном выделении;
- карликовые, которые появляются только через 18 часов.
На кровяном агаре вокруг колоний видны зоны гемолиза. Часто металлический налет и зона лизиса. На среде Эндо бледно-розовые колонии небольших размеров. Культуры синегнойной палочки образуют пигменты: пиоцианин – даёт синюю или сине-зелёную окраску, флюоресцеин – даёт зеленовато-жёлтое окрашивание, флюоресцирующее в проходящем свете в УФ-лучах. Пиоцианин образуют только штаммы синегнойной палочки.
Подозрительные колонии исследуют на способность образовывать цитохромоксидазу, используя индикаторные бумажки СИБ.
Среда Кинг А используется для усиления способности синегнойной палочки продуцировать сине-зелёный пигмент пиоцианин.
Среду Хью – Лейфсона с глюкозой применяют для определения способности псевдомонад окислять глюкозу.
Ацетамидный агар является дифференциальной средой для синегнойной палочки, поскольку она обладает способностью использовать ацетамид в качестве единственного источника азота и углерода. Засевают 2 косяка с питательным агаром для определения способности культур к росту при 41оС и 5оС, инкубируют 18-24 часа.
Среды Кинг А и Хью – Лейфсона с засеянными культурами инкубируют 18-24 часа при 37оС.
Третий день. Просматривают результаты посевов второго дня. На среде Кинг А можно видеть сине – зелёное окрашивание. Если данный микроорганизм принадлежит к роду Pseudomonas, то окисление глюкозы происходит только в аэробных условиях. Рост культур на ацетомидном агаре, способность культур расти при температуре 42оС и отсутствие роста при 5оС позволяет отнести выделенную культуру к P. aeruginosa. Если культура выросла на ацетомидном агаре, но не выросла при 42оС, то она принадлежит к виду P. putida. А P. fluorescens характеризуется неспособностью утилизировать ацетамид и расти при 42оС, но хорошо растёт при 5оС.
2.3.2 Идентификация бактерий рода Acinectobacter
Данный род бактерий, входящий в состав семейства Neisseriaceae, включает в себя 6 видов, из которых наибольшую роль в этиологии ВБИ играют A. baumannii и A. haemolyticus.
В первый день исследования патологический материал засевают на 5% кровяной агар. Посевы выращивают при 37оС 24 часа в атмосфере, содержащей 10% углекислого газа.
На второй день просматривают засеянные чашки. Микробы рода Acinetobacter растут в виде крупных белых круглых блестящих колоний, часто слизистых. Можно наблюдать небольшую зону гемолиза вокруг колоний. При окраске по Граму имеют форму коротких или округлых палочек, часто напоминающих кокки.
Проводят определение каталазной или оксидазной активности. Отрицательный тест на оксидазу – главный признак, по которому бактерии рода Acinetobacter отличаются от других родов семейства Neisseriaceae.
На третий день, с целью определения вида, делают посевы на среду Хью – Лейфсона, содержащей глюкозу и лактозу. Если через 18-24 часа на обеих средах обнаруживается рост, это вид A. baumannii, если роста на этих средах нет – вид A. haemolyticus.
В работе представлены результаты бактериологических исследований, проведенных за июнь-август 2011 года и сравнительный анализ полученных результатов бактериологической лаборатории ККБ за три летних месяца 2011 года.
Как видно из таблицы 1, в реанимационном отделении было взято 235 проб с различного биоматериала, 56 из них оказались положительными.
Таблица 1 – Частота выявления проб, содержащих микроорганизмы, из различного материала от больных в реанимационном отделении за три летних месяца 2011 года.
|
Биоматериал |
Всего проб |
Положительные пробы |
Частота положительных проб (в %) |
|
Смыв со слизистой зева |
38 |
17 |
46 |
|
Смыв с бронхов |
11 |
11 |
100 |
|
Кровь |
71 |
7 |
9,9 |
|
Смывы с катетеров |
82 |
11 |
13,4 |
|
Моча |
15 |
5 |
33,3 |
|
Раневое отделяемое |
12 |
4 |
33,3 |
|
Пунктаты |
1 |
1 |
100 |
|
Транспортная жидкость |
5 |
0 |
0 |
|
Всего |
235 |
56 |
23,8 |
Частота выявления проб с возбудителями из различных материалов была разной. Больше всего положительных проб было высеяно со смывов с бронхов и пунктатов (100%), со слизистой зева - 46%. В моче и раневом отделяемом частота выявления проб составляет 33,3%, меньше всего положительных проб было выявлено из крови (9,9%).
Процентное соотношение положительных проб с возбудителями, выделенных из различного материала в реанимационном отделении представлено на рисунке 1.
Рисунок 1 – Процентное соотношение положительных проб, выделенных от больных в отделении реанимации.
На рисунке 1 видно, что наибольший процент положительных проб, в соотношении с другими, был выделен со слизистой зева (30%). Среднее значение занимают смывы с бронхов (19%), катетеров (19%), крови (12%). Меньший процент положительных проб был выделен с мочи (9%) и раневого отделяемого (7%).
В таблице 2 показано, что в отделении кардиохирургии было взято 84 пробы с различного биоматериала, 10 из них оказались положительными.
Таблица 2 – Частота выявления проб из различного материала от больных, содержащих микроорганизмы, в кардиохирургическом отделении за три летних месяца 2011 года.
Биоматериал |
Всего |
Положительные |
Частота положительных проб (в %) |
Смыв со слизистой носа |
22 |
4 |
18,2 |
Смыв со слизистой зева |
22 |
2 |
9,1 |
Кровь |
14 |
2 |
14,3 |
Раневое отделяемое |
6 |
1 |
16,7 |
Пунктаты |
1 |
1 |
100 |
Биоптат тканевой |
2 |
0 |
0 |
Смыв с клапана |
14 |
0 |
0 |
Перикардиальная жидкость |
1 |
0 |
0 |
Плевральная жидкость |
2 |
0 |
0 |
Всего |
84 |
10 |
12 |
За июнь-август 2011 года из 22 проб слизистой носа 4 оказались положительными, т. е. 18%, а количество положительных проб с раневого отделяемого составило 6, т. е. 16%. Из смыва с клапана, биоптата тканевого, перикардиальной и плевральной жидкости положительных проб выявлено не было. Таким образом, чаще всего микроорганизмы обнаруживались в смывах со слизистой носа и в пробах с раневым отделяемым.
Из приведенных данных в таблице 1 и таблице 2 видно, что в реанимационном отделении, частота выделения положительных проб была больше (23,8 %), чем в отделении кардиохирургии (12%). Больше всего положительных проб обнаружилось в смывах со слизистой зева, крови и раневом отделяемом.
На рисунке 2 представлено процентное соотношение положительных проб с возбудителями, выделенных из различного материала в отделении кардиохирургии.
Рисунок 2 – Процентное соотношение положительных проб, выделенных от больных в отделении кардиологии.
На рисунке 2 видно, что высокий процент положительных проб, по сравнению с другими, был выделен со слизистой носа (40%). Смывы с зева (20%) и крови (20%) – занимают среднее значение. Небольшой процент положительных проб был выделен с раневого отделяемого (10%) и пунктатов (10%).
В таблице 3 видно, что в кардиохирургическом отделении было выявлено 11 штаммов возбудителей.
Таблица 3 – Частота выявления возбудителей ВБИ в июне – августе 2011 года в кардиохирургическом отделении ККБ
Возбудители |
Количество выделенных штаммов |
% от общего числа штаммов |
Staphylococcus aureus |
3 |
27,3 |
Klebsiella pneumonia |
3 |
27,3 |
Staphylococcus auricularis |
1 |
9,1 |
Enterobacter cloacae |
1 |
9,1 |
Klebsiella sp. |
1 |
9,1 |
Acinetobacter baumannii |
1 |
9,1 |
Pseudomonas mendocina |
1 |
9,1 |
Всего |
11 |
100 |
Чаще других штаммов выделяли S.aureus (27,3%), K. pneumonia (27,3%), остальных возбудителей выделили в количестве 1 штамма (9,1%).
В таблице 4 показано, что в отделении реанимации было выделено 42 штамма возбудителя.
Таблица 4 – Частота выявления различных возбудителей ВБИ в июне – августе 2011 года в реанимационном отделении ККБ
|
Возбудители |
Количество выделенных штаммов |
% от общего числа штаммов |
|
Acinetobacter baumannii |
10 |
23,9 |
|
Klebsiella pneumonia |
5 |
11,9 |
|
Burkholderia cepacia |
4 |
9,5 |
|
Candida albucans 1 |
3 |
7,2 |
|
Pseudomonas aeruginosa |
3 |
7,2 |
|
Escherichia coli |
3 |
7.2 |
|
Stenotrophomonas maltophilia |
2 |
4,8 |
|
Candida krusei |
2 |
4,8 |
|
Staphylococcus sp. |
2 |
4,8 |
|
Proteus mirabilis |
1 |
2,4 |
|
Enterobacter aerogenes |
1 |
2,4 |
|
Enterococcus faecium |
1 |
2,4 |
|
Alcaligenes xylosoxidans |
1 |
2,4 |
|
Staphylococcus haemolyticus |
1 |
2,4 |
|
Staphylococcus epidermidis |
1 |
2,4 |
|
Candida albucans 2 |
1 |
2,4 |
|
Staphylococcus aureus |
1 |
2,4 |
|
Всего |
42 |
100 |
Таким образом, ведущее место в этиологии ВБИ в реанимационном отделении ККБ принадлежит грамотрицательным бактериям, среди которых лидируют Acinetobacter baumannii (23%), Klebsiella pneumonia (11,9%). Частота выявления представителей рода Candida составляет 4,8 – 7,2%. Реже остальных выделяли возбудителей рода Staphylococcus (2,4%).
Из таблицы 3 и таблицы 4 видно, что в отделениях реанимации и кардиохирургии ведущее место среди возбудителей занимает Klebsiella pneumonia и Acinetobacter baumannii.
В таблице 5 показана устойчивость, выделенных штаммов микроорганизмов, к различным антибиотикам.
Таблица 5 – Количество устойчивых штаммов основных грамотрицательных возбудителей ВБИ (в реанимационном отделении в июне-августе 2011 года) к антибактериальным препаратам
|
Антибиотик |
Количество устойчивых штаммов |
|||
|
A. baumannii (10 штаммов) |
K. pneumonia (5 штаммов) |
E. coli (3 штамма) |
P. aeruginosa (3 штамма) |
|
|
Амикацин |
9 |
3 |
0 |
0 |
|
Амоксициллин |
- |
1 |
1 |
- |
|
Гентамицин |
- |
3 |
2 |
- |
|
Имипенем |
10 |
0 |
0 |
1 |
|
Меропенем |
10 |
1 |
0 |
1 |
|
Нетилмицин |
7 |
- |
- |
1 |
|
Тайгециклин |
2 |
0 |
- |
- |
|
Цефоперазон |
3 |
0 |
0 |
- |
|
Цефотаксим |
- |
2 |
2 |
- |
|
Цефтазидим |
8 |
5 |
3 |
1 |
|
Цефтриаксон |
- |
3 |
- |
- |
|
Ципрофлоксацин |
10 |
2 |
1 |
1 |
«-»не проверяли
Таким образом, выделенные штаммы A. baumannii проявляли высокую устойчивость к имипенему, меропинему и ципрофлоксацину. Цефоперазон и тайгециклин оказались наиболее активными антибиотиками по отношению к выделенным штаммам (A. baumannii, K. pneumonia, E. сoli, P. aeruginosa).
В отделении кардиохирургии на устойчивость к различным антибиотикам, проверяли выделенные штаммы двух видов микроорганизмов: K. pneumonia (3 штамма) и E. Сloacae (1 штамм). Наибольшей устойчивостью к антибиотикам обладали штаммы K. pneumonia (33,3 – 100%). Штамм E. сloacae оказался устойчивым только к амоксициллину.
Из приведенных данных видно, что нет антибиотика, к которому не было бы ни одного резистентного штамма, следовательно, используют комплексную антибиотикотерапию.
По результатам проделанной работы можно сделать следующие выводы:
1. В реанимационном отделении в июне-августе 2011 года было взято 235 проб с различного биоматериала, 56 из них оказались положительными. Чаще всего микроорганизмы обнаруживали в смывах с бронхов (100%) и в пробах слизистой зева (45%).
2. В отделении кардиологии было взято 84 пробы с различного биоматериала, 10 из них оказались положительными. В 18% проб слизистой носа содержались микроорганизмы, в раневом отделяемом 16,7%.
3. Из клинического материала, поступающего от больных реанимационного отделения, наиболее часто выделяли A. baumannii (24%), K. pneumonia (11,9), B. cepacia (9,5%).
4. В кардиохирургическом отделении ведущее место в этиологии ВБИ занимали S. аureus (27%), K. pneumonia (27%).
5. Выделенные в обоих отделениях энтеробактерии обладали высокой устойчивостью к цефтазидиму (100%), цефтриаксону (60 - 66,7%).
6. Все изученные культуры A. baumannii, все были резистентны к имипенему, меропенему и ципрофлоксацину. Среди выделенных культур K. pneumonia, все были устойчивы к цефтазидиму, большинство к амикацину и цефтриаксону.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК