Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Топольницкий О.З.
Преподаватель: к.м.н. Логинопуло О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент 5 курса, 13 группы,
Стоматологического факультета,
Дневного отделения,
Балалаев Т.А.
Дата курации: 29.10.13г.
Москва 2013
Диагноз при поступлении
Неполная левосторонняя расщелина губы и альвеолярного отростка.
Жалобы при поступлении
На момент поступления, со слов матери, предъявляет жалобы на деформацию верхней губы и носа и связанные с этим нарущения функций сосания, дыхания и косметический дефект.
Анамнез настоящего заболевания
При рождении был поставлен диагноз врожденная неполная левосторонняя расщелина губы и альвеолярного отростка с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. В связи с этим заболеванием пациент был поставлен на диспансерный учет. После того, как была проведена консультация со специалистами, обследование и назначена плановая операция в возрасте трех месяцев: хейлопластика.
Анамнез жизни
Родился в 2013 году в г.Балашиха, вес – 3700, рост – 52 см. Беременность вторая, роды вторые. Туберкулез, венерические заболевания, сердечнососудистые заболевания, онкологию, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Роды протекали нормально. Из перенесенных заболеваний мама отмечает детские инфекции и простудные. Вредные привычки мама отрицает.
Пациент родился и воспитывался в благополучной семье в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Развивается нормально для своего возрастного периода. Имеет старшую сестру.
Перенесенные детские инфекции: ОРЗ.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Наследственность: у матери отца и у ближайших родственников наследственность не отягощена.
Общий статус
Общее состояние удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Конституция нормостеническая.
Рост 52 см.
Вес 3200.
Осмотр лица
Выражение лица спокойное, патологической маски не выявлено, форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Кожные покровы
Не изменены обычной окраски, тургор и эластичность кожи сохранены.
Периферические лимфатические узлы
При пальпации затылочные, околоушные, нижнечелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
Костная система
Без деформаций. Мышечный тонус соответствует возрасту.
Дыхательная система
Тип дыхания – диафрагмальный. Частота дыхания 45 раз в минуту. Дыхание неглубокое, везикулярное. При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечнососудистая система
ЧСС 110 уд./мин.
АД 100/60 мм рт. ст.
Область сердца не изменена. Видимая пульсация артерий отсутствует.
Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастной норме: верхняя граница определяется на II ребре, левая — на 1,5—2 см кнаружи от сосковой линии, правая — по правой парастернальной линии. Верхушечный толчок сердца определяется в четвертом межреберье. Тоны сердца ясные.
Пищеварительная система
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.
Положение головы физиологическое. Кожные покровы лица и шеи чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Лимфатические узлы (околоушные, поднижнечелюстные, шейные, подподбородочные) при пальпации безболезненны. При пальпации височно-нижнечелюстной сустав без особенностей. Открывание рта безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Слюноотделение достаточное. Слюна жидкая, прозрачная.
Локализация: врожденная неполная односторонняя (слева) расщелина верхней губы.Симметричность лица нарушена. Наблюдается деформация скелета верхней челюсти, полости носа и уплощение крыла носа, укорочение высоты губы, деформация кожно-хрящевого отдела носа; деформация и недоразвитие верхней челюсти в области альвеолярного отростка, микрогения.
Отмечается нарушение функций сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), глотания и дыхания. Грудное вскармливание невозможно. Нарушения звукообразования.
Зубная формула: OOООО OOООО
--------------------|-------------------
OOООО OOООО
Предварительный диагноз
Левосторонняя неполная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
План клинического обследования
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (в пределах возрастной нормы)
Общий анализ мочи (в пределах возрастной нормы)
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма)
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании
Дифференциальный диагноз
Клинический диагноз
Врожденная левосторонняя неполная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
План лечения
Дневник предоперационный
25.10.13г
ЧСС 110 уд./мин.
АД 100/60 мм рт. ст.
Температура 36 С
Жалоб со слов матери не наблюдается. Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Взяты общий анализ крови и общий анализ мочи на исследование. Проведено рентгенологическое исследование.
28.10.13г
ЧСС 107 уд./мин.
АД 110/60 мм рт. ст.
Температура 36 С
Жалоб со слов матери не наблюдается. Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Проведена консультация анестезиолога и оториноларинголога.
Предоперационный эпикриз
Пациент Дуров Сергей Иванович 07.08.13 года рождения поступил с диагнозом врожденная левосторонняя неполная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. Диагноз поставлен на основании внешнего осмотра и данных дополнительных методов исследования. Противопоказаний не имеется. Планируется операция хейлопластика под эндотрахеальным наркозом с премедикацией. Дата операции 29.10.13г.
Ход операции