. Мать-.Натальядомохозяйка

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Паспортная часть:

Ф.И.О: Переседова Ангелина Павловна.

Дата рождения:16.12.99год

Место жительства: г.Бузулук,ул.Суходольная 12-9.

Мать:.Наталья-домохозяйка.

Отец: Евгений-нефтяник.

Место учебы:школа №6,7класс.

Дата поступления в стационар:25.09.13г

Направившее учреждение: ЦРБ г.Бузулука.

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет,1 тип,декомпенсация.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, 1 тип, декомпенсация, без кетоза.

Жалобы больного:

На момент поступления(25.09.13)- одышка в состоянии покоя. Жалобы на момент курации сухость во рту, слабость, недомогание, потеря массы тела, снижение внимания, быструю утомляемость, одышка в покое.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с восьми лет.В июне 2008г –Ангелину покусала собака.С сентября 2008 состоит на учете у эндокринолога с диагнозом :сахарный диабет 1типа.Диету старается поддерживать.В августе 2013г уровень сахара в крови достигала 18 ммоль/л.Получала лантус 16 ед.,хумолог 7:7:7 ед.,обильное питье.В январе 13г-получала лечение(декомпенсация с кетозом).

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные. К груди приложена на первые сутки, грудь взяла охотно. На грудном вскармливании до года.

Росла и развивалась соответственно возрасту. В течении первого года жизни часто болела ОРВИ.

Аллергические реакции на пищевые продукты, антибиотики, цитрусовые, лекарства-не отмечает.

Прививки:

БЦЖ «М»: 29.11.01-0,05 в/к, с 70 к 2827

АКДС :

V1-18.02.02-АКДС, 0,5 в/м, с 497-5

V2-20.03.02-АКДС,0,5 в/м, с 497-2

V3-18.05.02-АКДС,0,5 в/м, с 538-1

R1-21.05.03-АКДС,0,5 в/м, с 577-3

R2-19.12.08- АКДС,0,5 в/м, с244

Полиомиелит:

V0-27.11.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 313

V1-15.02.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 342

V2-29.02.01- ОПВ,4 кап.per.os. c 442

R1-21.05.02- ОПВ,4 кап.per.os. c 363

R2-22.05.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 411

R3-20.07.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 416

R4-24.09.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 466

R5-24.06.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 466

R6-19.07.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 494

Корь:

V1-25.05.02-ЖКП, 0,5 п/к, с 617

V2-22.03.07-ЖКП, 0,5 п/к, с 932

Реакция манту:

2.11.99г

1 год СПх14.55к 1160/iх,02 2 ТЕ,в/к

3мм папула. Заключение: сомнит.

19.11.00г

2 года СП6.94к 336/iх,03,2ТЕ,в/к

4мм папула. Заключение: Сомнит.

12.11.01

3 года СП6.87к 1104/хii,04,2ТЕ,в/к

4мм папула. Заключение: Сомнит.

19.11.02

4 годаСП 10.47к 060/vii,05,2 ТЕ,в/к

5 мм папула. Заключение: Сомнит.

20.11.03

5 лет СП12.35к 1250/v,06,2ТЕ,в/к

3 мм папула. Заключение: Сомнит.

18.11.04

6 лет СП12.35к 1250/iv,06,2ТЕ,в/к

3 мм папула. Заключение Сомнит.

Семейный анамнез:

Родители (мать, отец,) – здоровы. В семье сахарным диабетом не болели. Наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия:

Семья ребенка проживает в многоквартирном доме. В семье четверо человек. Ребенок имеет отдельную комнату, комната регулярно проветривается, хорошо освещена. Режим дня соблюдает. Ребенок посещает школу. Диету старается соблюдать( исключает углеводы, сахаросодержащие продукты), но иногда позволяет себе сладкое, чипсы.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 3 недели за приделы края не выезжала, с инфекционными больными не контактировала, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусными гепатитами не болела. Наличие в семье туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Кровь и плазму не переливали.

Настоящее состояние больного:

Состояние девочки средней тяжести.

Объективное исследование

Кожа и слизистые:

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно сухие, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет.

Небные миндалины розовой окраски, не увеличены. Слизистая зева розового цвета, без высыпаний , не гиперемирована .

Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски.

Лимфатическая система:

Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны.

Опорно-двигательная система:

Голова обычной формы.

Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная.

Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет.

Мускулатура развита слабо, равномерно. Тонус мышц снижен. При пальпации безболезненны.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, выделений нет.

Голос громкий ,звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет.

Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=27 в мин, ЧСС= 100 в мин.

Тип дыхания грудной. При дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.

Над всей поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук.

Аускультативно: дыхание- жесткое. Шум трения плевры не выслушивается.

Нижняя граница легких :

Топографические линии

Слева

справа

Окологрудинная линия

Vi межреберье

-----

Среднеключичная линия

Vii межреберье

----

Передняя подмышечная линия

Viii межреберье

Средняя подмышечная линия

IX межреберье

Задняя подмышечная линия

Х межреберье

Лопаточная линия

Х межреберье

Х межребер

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация.

При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы.

Артериальный пульс-100 уд/мин. Ритм правильный , наполнение и напряжение удовлетворительное.

Границы сердечной тупости:

относительной

абсолютной

правая

По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной

Левая стернальная линия

верхняя

Третье ребро

Третий межреберный промежуток

левая

На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны)

При аускультации тоны приглушенные, ритмичные.

Пищеварительная система :

Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.

Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.

Мягкое небо симметрично, подвижно.

Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированы.

Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.

Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.

Поджелудочная железа:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.

Симптом покалачивания-отрицательный.

Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.

Эндокринная система:

Нарушений задержки роста нет. Рост-150см, вес-45 кг, ИМТ=20%(соответствует норме). Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система.

Девочка контактна.. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

Обоснование предварительного диагноза:

Предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации,.

На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, повышение температуры тела, одышка, недомогание, снижение массы тела.

Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении пяти лет, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.

План обследования:

1.ОАК;

2.ОАМ;

3.соскоб на энтеробиоз (3-х кратный);

4.кал на яйца глистов;

5.моча на сахар, ацетон;

6.БХ крови ( глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);

7.УЗИ органов ЖКТ;

8.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений.

9.гликимический профиль;

Результаты лабораторных, инструментальных исследований.

ОАК

	показатель	норма	Наличие патологии
Лейкоциты(WBC)-	8,7х10 /л	N=5,0-9,0 х 10 /л	есть
Эритроциты (RBC)-	4,53х10 /л	N=3,5-4,5х10 /л	нет
Гемоглобин (HGB)-	127 г/л	N=120-140 г/л	нет
Средний объем эритроцита	84.1фл	N=75-95 фл	Нет
Тромбоциты (PLT)-	349х10 /л	N=150-350х10 /л	Нет
Лимфоциты (LYM)-	20,8%	N=35-40%	Нет
Нейтрофилы(NEU)-	60.8%		есть
Моноциты (MONO)-	7.38%	N=5-8%	Нет
Эозинофилы (EOS)-	4.74 %	N=3-6%	нет
Базофилы (BAS)-	1.17%	0-1%	нет
СОЭ	3 ммоль/л	2-10	нет

Сахар крови -10г/л , Гликозилированный гемоглобин-7,5%;

Заключение: повышенное содержание сахара в крови и гликолизированного гемоглабина, что свидетельствует о стадии декомпенсации, повышение лейкоцитов в крови со сдвигом влево-наличие острой инфекции.

ОАМ:

	показатель	Норма	Наличие патологии
Цвет-;	светло-желтый	светло-желтый	Нет
прозрачность	прозрачная	прозрачная	Нет
Удельный вес	1020	N=1005-1030	Нет
Лейкоциты	не обнаружено	0-2 в п/з	Нет
Эритроциты	1 в п/з	0-1 в п/з	нет
Билирубин	не обнаружено	Отсут.	нет
Глюкоза	14 мг	Отсут.	есть
белок	0	Отсут.	нет

Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, ацетон что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации.

соскоб на энтеробиоз (3-х кратный)

Заключение-отрицательный

кал на яйца глистов):

Заключение-яйца глистов не обнаружены.

БХ крови:

	показатель	норма	Наличие патологии
Общий билирубин	7,11 ммоль/л	N=8.5-20.5 ммоль/л	Нет
Триглицириды	0,86 ммоль/л	N=0,5-3,4 ммоль/л	Нет
Холестерин	3,68 ммоль/л	N=0,78-2,2 ммоль/л	Нет
Амилаза	32ед/л	N=17-115 ед/л	Нет
АСТ	11,00 ед/л	N=10-30 ед/л	Нет
АЛТ	9,00 ед/л	N=7-40 ед/л	Нет
Глюкоза	14,63 ммоль/л	N=3,5-5,5 ммоль/л	Есть
Креатенин	74,8	N=50-110 ммоль/л	Нет

Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии.

УЗИ органов ЖКТ:

Желчный пузырь: изогнут, содержимое-пристеночная взвесь

Поджелудочная железа: проток не расширен, головка23мм,тело 17мм, хвост 24 мм. Паренхима однородна.

Печень: размер 160 мм, эхогенность левой доли повышена, печеночные вены умеренно увеличны.

Селезенка: 110*48 мм паренхима однородна, крупнозернистая.

В желудке жидкость.

Печки: левая -108*44 мм, положение типичное, ГЛС не расширена, паренхима 17 мм, эхогенность коркового слоя повышена. Правая-105*42мм, ГЛС не расширена, паренхима 17 мм, эхогенность коркового слоя повышена, в средней 1/3 паренхимы по передней поверхности киста 24 мм.

Консультация невролога: :

Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет.

Консультация окулиста (14.05.2013):

На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии.

гликимический профиль: уровень сахара

время

26.09.