Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 14
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и
патологической анатомии ИПО
Заведующая кафедрой: профессор, д.м.н. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Ручкин В.В.
История болезни
Хасаншиной Валентины Семеновны
Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.II гр.III->IV. Метастазы в оба легких.
Куратор - студент
5 курса
группы Л-508А
Кусяпов А.А.
Уфа-2013г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Хасаншина Валентина Семеновна
Возраст: 63 года (26.10.1949г.)
Профессия: пенсионер
Место жительства: РБ, г. Туймазы, ул. Молодежная д. 13
Дата поступления: 8.04.2013г., 1702.
Диагноз основной: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.II гр.III->IV.
Жалобы.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на незначительную слабость, боли в грудной клетке, сухой кашель.
Anamnesis morbi:
16.11.2012г. – ВЛЭ справа, АПХТ не проводилась. 31.01.2013г. на ПЭТ-КТ выявлена опухоль 2 см в нижней доле правого легкого, 04.03.2013г. – опухоль верхней доли левого легкого. В связи с генерализацией процесса госпитализирована на курс паллиативной ЛХТ в режиме: паклитаксел+цисплатин.
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Туймазы, росла и развивалась соответственно возрасту. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 20 лет.
Питалась регулярно, хорошо. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ.
Наследственность отягощена: у отца – рак желудка. Вредные привычки: курение в прошлом 15 лет по 1 сигарете в день.
Аллергологический анамнез: побочное действие лекарственных препаратов отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови и ее компонентов отрицает.
Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
Кожные покровы: нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная система: общее развитие удовлетворительное. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат: сформирован правильно. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность в полном объеме.
Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, симметричная. ЧД 16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
|
правое |
Левое |
|
|
l. parasternslis |
верх. край 6-го ребра |
------ |
|
l. medioclavicularis |
ниж. край 6-го ребра |
------ |
|
l. axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
|
l. axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
|
l. axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
|
l. sсapularis |
10 ребро |
10 ребро |
|
l. paravertebralis |
11 ребро |
11 ребро |
Легкие перкуторно: ясный легочный звук, притупление над средними отделами справа.
Аускультация: ослабление везикулярного дыхания над средними отделами справа. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование системы кровообращения:
Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система:
Полость рта санирована. Язык чистый, влажный. Зев чистый, миндалины не увеличены. Слюнные железы без патологии.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненная, плотной эластической консистенции, смещающаяся не урчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 10*8*6 см.
Селезенка не пальпируется.
Прямая кишка без онкопатологии.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области слева и справа безболезненное.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет.
Лимфатическая система:
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Гинекологический анамнез:
Первые месячные с 14 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, последние месячные в 2000г. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 4, аборты – 2, роды – 2. Кормление грудью до 12 месяцев. Менопауза 13 лет с 50 лет.
Функциональный класс по ECOG – 1 б.
Местное проявление основного заболевания:
ПЭТ-КТ от 04.03.2013г.–круглая тень в верхнем отделе справа 14мм.
МРТ головного мозга от 13.02.2013г. – метастазов не выявлено.
КТ органов грудной клетки от 04.03.2013г. – в S6, S10, S1 – очаги гиперденсивной плотности 17мм, 21мм и 7мм.
Отдельные метастазы: легкие.
Характер опухоли – метастатическая. Первичная опухоль после лечения отсутствует.
Предварительный клинический диагноз.
Основной диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст.II гр.III->IV. Метастазы в оба легких.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз поставлен на основании:
Осложнения: ДН-II.
План обследования.
1. Клинический анализ крови (КЛР, ПТИ, свертываемость, коагулограмма, электролиты крови).
2. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, глюкоза крови).
3. Анализ мочи.
4. Ректороманоскопия.
5. ЭКГ.
6. Консультация терапевта, гинеколога.
Результаты дополнительных методов исследования.
Протромбиновое время по Квику – 116 (70-120%)
М.Н.О. – 1,06 (1,0-1,5)
АПТВ – 32 (30-36”)
Фибриноген – 3,6 (2,0-4,0)
Тромбиновое время – 18 (13-21”)
РФМК – 4,0 (3,5-4,0 мг %)
Этаноловая проба – отрицательно
Эритроциты – 4,17*1012 /л
Hb - 133 г/л
Лейкоциты – 5,08*109/л
Нейтрофилы – 66,0
Палочк. - 4
Сегм. 72
Лимфоциты – 27,4
Моноциты - 3,80
СОЭ 4 мм/ч
Сверт. – 7
Альбумины - 40 %
Глоб. – 33,0 г/л
АСТ - 14
АЛТ - 14
Глюкоза - 4,15 ммоль/л
Калий – 4,51 ммоль/л
Натрий – 147,0 ммоль/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Билирубин – 6,6 мкмоль/л
Цвет - солом.-желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1021
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-1-2 в п/з
Эпителий ед.кл. в п/з
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 83 в минуту. Изменения в перегородочной области по типу рубцовых (позиционные?), согласовать с клиникой. Снижен вольтаж зубцов ЭКГ. Неспецифические изменения миокарда.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с:
1. Абсцессом легкого.
2. Туберкулезом легких.
3. Пневмонией.
Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:
1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого;
2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при раке легкого;
3) определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточного, главного) при пневмонии и культи этого бронха при раке легкого;
4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или цитологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.
Лечение.
Первый курс паллиативной ПХТ в режиме: паклитаксел+цисплатин.
Дневники курации.
|
Дата |
Дневник |
Назначения |
|
12.04.13г. |
Жалобы на незначительную слабость, боли в грудной клетке. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, ослаблено справа в верхних отделах, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание адекватны, отеков нет. |
Лечение согласно листу назначения. |
|
15.05.12 |
Жалобы на незначительную слабость, боли в грудной клетке. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, ослаблено справа в верхних отделах, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание адекватны, отеков нет. |
Лечение согласно листу назначения. |
Прогноз.
Прогноз для жизни, функции и трудоспособности неблагоприятный, в связи с генерализацией процесса. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения до 40%.
Эпикриз.
Больная Хасаншина Валентина Семеновна в плановом порядке поступила в РКОД для паллиативного лечения. Жалобы на незначительную слабость, боли в грудной клетке, сухой кашель.
В результате полученных данных: анамнез, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (1.Клинический анализ крови, 2.Биохимический анализ крови, 3.Анализ мочи, 4.ПЭТ-КТ ОГК 5.ЭКГ, 6.Гистологическое исследование), был поставлен диагноз:
Периферический рак верхней доли правого легкого ст.II гр.III->IV. Метастазы в оба легких.
Больной показана паллиативная ПХТ в режиме: паклитаксел+цисплатин.
Использованная литература