Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Імунодефіцити (первинні, набуті), імунодефіцитні порушення
Імунодефіцитні захворювання (імунодефіцити/імунодефіцитні порушення) - це хвороби, пов’язані з стійкими/транзиторними порушеннями імунної відповіді, які характеризуються підвищеною схильністю до інфекційних та онкологічних хвороб, особливо в дитячому та молодому віці. Імунодефіцити поділяються на генетичні (первинні) та набуті (вторинні). Первинні імунодефіцити формуються в результаті генетичних мутацій, набуті – в результаті тривалої дії токсичних факторів (медикаментів, факторів довкілля, хімічно забрудненної води, їжі тощо), лімфотропних інфекцій (ВІЛ, віруси гепатитів В, С, герпетична група вірусів). Часто перебігають під маскою багатьох хронічних хвороб в асоціації з вірусною, грибковою і полівалентною бактеріальною інфекціями, часто в генералізованій формі.
За даними Європейської асоціації імунодефіцитів поширеність генетичних (первинних) імунодефіцитів складає 1:250-500, важких імунодефіцитів – 1:10 000 населення. Таким чином, кількість цих хворих в Європі повинна налічуватись 1 млн. 300 тис., а в Україні - біля 20 тис. осіб. у 2008 році зареєстровано лише біля 800, а серед хворих дорослого віку - біля 60 осіь з імунодефіцитами. Лише з загальним варіабельним імунодефіцитом, який проявляється у дорослому віці, їх повинно було б налічувати біля 2 тис. в Україні, а верифіковано лише 12 випадків (звітні дані головного спеціаліста МОЗ України за 2008 рік).
Клінічна класифікація дисфункцій імунної системи.
Імунодефіцити (особливо первинні) характеризуються стійкими клінічними (нерідко мають характерні клінічні маркери) та лабораторними імунологічними ознаками і важко піддаються лікуванню (патогенетичному, етіотропному). Набуті імунодефіцитні порушення, які зазвичай є транзиторними (нестійкими), можуть зникати після припинення дії шкідливого фактору і/або проведення адекватного етіотропного, патогенетичного чи імунотропного лікування.
Класифікація первинних ІД за патогенезом, як приклади:
Дефект гуморального імунітету:
- Зчеплена з Х-хромосомою а/гіпогамаглобулінемія (хвороба Брутона);
- Загальний варіабельний імунодефіцит (загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія); Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей (повільний імунологічний старт);--
- Вибірковий дефіцит імуноглобулінів (дисгамаглобулінемія).
Дефект клітинної ланки:
- Синдром Ді-Джоржі (гіпо-, аплазія тимусу);
- Хронічний слизово-шкірний кандидоз.
Дефект системи фагоцитів:
- Хронічний гранулематоз;
- Синдром Чедіака-Стейндрінка-Хігасі;
- Синдром гіперімуноглобулінемії Е (Джоба);
- Дефіцит експресії молекул адгезії.
Дефект системи комплементу:
- Вроджений ангіоневротичний набряк.
Комбіновані Т- і В- імунодефіцити:
- Важкий комбінований імунодефіцит: а) Х-зчеплений, б) аутосомно-рецесивний.
- Атаксія-телеангіектазія (синдром Луі-Бар).
- Синдром Віскотта-Олдріча.
- Імунодефіцит з підвищеним рівнем IgM (зчеплений з Х-хромосомою).
- Імунодефіцит з карликовістю.
Особливості анамнезу при первинному імунодефіциті (ПІД).
1). Наявність в сім’ї дітей (особливо хлопчиків), що часто хворіють або тих, що померли в ранньому віці від важких інфекцій і після вакцинації.
2). Важкі реакції на вакцинацію.
3). Підтверджені ПІД в сім’ї.
4). Кровна спорідненість батьків.
5). Наявність у батьків пороків розвитку, стигм, ендокринопатій, алергічних, аутоімунних хвороб, злоякісних новоутворень.
6). Наявність ВІЛ/СПІД, туберкульозу.
Таблиця 5
Диференціально-діагностичні критерії первинних і набутих ІД
|
Ознака |
Первинний ІД |
Набутий ІД |
|
Стать, частота |
0,1-1%, частіше хлопчики |
5-10%, частіше жінки |
|
Вік |
Раннє дитинство і молодий вік |
Зростає з віком |
|
Несприятливі екологічні фактори |
Рідко |
Часто |
|
Перенесені внутрішньоутробні інфекції |
Часто |
Нема даних |
|
Тип успаткування |
Рецесивний зчеплений зі статтю чи аутосомний |
Спадковість не обтяжена |
|
Аномалії хромосом |
Часто |
Не виявляються |
|
Морфологфчні дефекти імунних органів |
Часто |
Рідко |
|
Дані гістологічного дослідження |
Лімфоїдне спустошення в паракортикальній зоні, відсутність плазматичних клітин і зародкових центрів |
Зменшення вмісту, але не відсутність відповідних клітин |
|
Імунологічне лабораторне дослідження |
Ураження будь-якої ланки імунітету, виражені зміни лабораторний показників 1-го та 2-го рівнів |
Більшість показників змінені помірно |
|
Імунологічний моніторинг |
Без суттевої динаміки |
Можлива позитивна чи негативна динаміка |
|
Дефіцит ферментів |
Часто |
Рідко |
|
Поєднання з іншими вадами розвитку |
Часто |
Рідко |
|
Клінічні прояви |
Рецидивуючі хвороби часто зумовлю-ються умовно-патогенною флорою. Інколи колагенози, неоплазми |
Хронічні хвороби зумовлені патогенною флорою, авто-імунні і алергічні хвороби |
|
Ефективність етіотропних засобів |
Відсутня чи незначна |
Присутня, але тимчасова |
|
Ефективність імунокорекції |
Тимчасовий ефект від замісної терапії |
Стійкий, а при одночасній етіотропній терапії-досить тривалий |
Виявити ознаки імунодефіциту лікар загальної практики може на основі клініко-анамнестичних даних (визначення причинних факторів, клінічних ознак, родинного, імунологічного, вакцинального, соматичного анамнезу), об’єктивного обстеження, результатів шкірних тестів з Т-залежними антигенами (туберкулін, алергени цвільових грибів) та лабораторного імунологічного моніторингу (визначення абсолютної кількості лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів та тромбоцитів; сироваткових імуноглобулінів основних класів IgA, IgM, IgG; гемолітичної активності комплементу СН50, які є скринінговими лабораторними тестами). Сумарний аналіз (3-и і більше ознаки) цих даних може навести лікаря на думку, що у хворого є ознаки імунодефіциту. Наукові дослідження та практичний досвід свідчать про те, що серед ІДЗ більше набутих імунодефіцитних порушень, ніж вроджених імунодефіцитів.
Клініко-анамнестичні критерії ІДЗ.
I. Етіологічні та патогенетичні фактори розвитку: стресові, інфекції, шкідливі фактори зовнішнього середовища фізичного та хімічного характеру, метаболічні (аліментарні, гіпоксичні, ендокринні), виснаження антиоксидантної системи в результаті хронічної інфекції, радіаційних уражень, захворювань внутрішніх органів – токсична дія продуктів вільно-радикального окислення: блокада ферментів, їх інактивація, інтоксикація різного ґенезу; ятрогенні фактори різного ґенезу: довгостроковий прийом препаратів, що мають імуносупресивну дію, гормональних препаратів (глюкокортикоїдів, контрацептивів та ін.), цитостатиків, противірусних засобів, антибіотиків тощо, оперативні втручання (особливо на імунних органах), травми, опіки.
II. Сутність скарг хворих різноманітна і залежить від провідного клініко-анамнестичного синдрому (інфекційного, алергічного, аутоімунного чи лімфопроліферативного тощо). Основними скаргами є підвищення температури більше 12 днів неясного ґенезу, постійна втомлюваність, що не залежить від фізичного та інтелектуального навантаження, часті респіраторні захворювання, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, висипки на шкірі та слизових оболонках, міалгії, артралгії тощо.
III. Анамнез захворювання та життя.
Клінічні інфекційні ознаки:
- підвищена частота неускладнених інфекційних хвороб, що викликані звичайними патогенними інфекційними збудниками: гострі інфекційні хвороби дихальних шляхів, ротової порожнини (6 і більше випадків протягом року);
- частий розвиток ускладнень гострих запальних хвороб ЛОР-органів та дихальних шляхів: синусити, отити, пневмонії (2 і більше протягом року);
- частий розвиток ускладнень гострих запальних процесів сечостатевого каналу (4 і більше разів протягом року);
- атиповий перебіг інфекційних хвороб;
- інфекційні хвороби, викликані слабовірулентними (низькопатогенними), атиповими і умовнопатогенними збудниками;
- часті рецидиви лябіальної і/або генітальної герпесвірусної інфекції;
- активація млявих (латентних) інфекцій із системними клінічними проявами та переважною схильністю до уражень нервової системи та органу зору (вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, токсоплазма тощо);
- змішані форми інфекцій; зміна причинного інфекційного агенту під час хвороби;
- системні мікози;
- рецидивуючі дисбактеріози;
- розвиток гнійних процесів шкіри та/або внутрішніх органів: генералізовані піодермії, фурункульози, карбункули, флегмони, глибокі абсцеси, рецидивуючий парапроктит;
- урогенітальні інфекції (хронічні гнійні вульвіти, аднексити, пієлонефрити з частими загостреннями);
- гастроентеропатії з хронічною діареєю неясної етіології, дисбіозом;
- протозойні та глистні захворювання (малярія, токсоплазмоз, трихінельоз, лейшманіоз, трипаносомоз, шистоматоз та ін.);
- бактеріальні інфекції (туберкульоз, пнемо-, менінго-, стафіло-, гонококова та ін.);
- вірусні інфекції (кір, краснуха, грип, епідемічний паротит та ін.);
- розвиток остеомієліту, менінгіту, сепсису, перитоніту (2 і більше разів на рік);
- резистентність до стандартних схем етіотропної та патогенетичної терапії (протягом 2 і більше місяців лікування);
-потреба в антибіотиках "резерву", і/або потреба в довенних інфузіях протиінфекційних препаратів;
Клінічні імунологічні ознаки: тривала гіпер-, гіпотермія; реґіонарна або системна лімфаденопатія; хронічні лімфаденіти; гіпер-, гіпо-, аплазія мигдаликів; спленомегалія, гіпо-, аспленія; тривала гепатомегалія, не пов’язана з токсичними факторами та гепатотропними вірусами (більше 1-го місяця); синдром кріопатії; синдром хронічної втоми; автоімунні ускладнення та загострення інфекційних захворювань після щеплення; підвищена втомлюваність, неадекватна фізичному, інтелектуальному та іншому навантаженню на протязі півроку і більше.
Інші клінічні ознаки: синдром мальабсорбції; швидка зміна ваги тіла; ознаки передчасного старіння; тривала регенерація тканин; раннє формування онкологічних хвороб; автоімунні ендокринопатії; гіпо/гіперпігментація шкіри; вогнищева або тотальна алопеція; неефективність стандартних методів та схем лікування.
Родинний анамнез: незрозумілі випадки смерті немовлят і дітей раннього віку, що пов’язані з інфекцією, муковісцидозом тощо; хронічні та рецидивуючі інфекції у родичів (туберкульоз тощо); алергічні, аутоімунні, ендокринні захворювання та злоякісні новоутворення в родині; кровна спорідненість батьків.
Вакцинальний анамнез: виникнення захворювання, проти якого було проведене щеплення (наприклад, кір тощо); виникнення поствакцинальних реакцій та ускладнень (особливо з боку нервової системи); низькі титри специфічних антитіл через 3 тижні після проведеної вакцинації.
IV. Шкірні тести з Т-залежними АГ.
В нормі у відповідь на в/шкірне введення Т-залежних АГ (туберкулін, кандида тощо) через 24-72 години на місці введення реєструється папула (пухир) розміром до 5мм. Негативні шкірні тести на всі введені антигени свідчать про зниження функціональної активності факторів клітинного імунітету. Місцева імунологічна реакція через 24-48 годин – 5-30 мм - свідчить про сенсибілізацію (гіперчутливість сповільненого типу) до причинного антигену і, таким чином, про збереження функціональної активності клітинної ланки імунітету. На сьогодні в Україні є можливим використання наступних Т-залежних антигенів: туберкулін, алергени умовно-патогенних грибів: Aspergillus мікст, Cladosporium, Chrisonilla, Monilia, Penicillinum, Botrytis cinerea).
V. Лабораторні ознаки.
1. Тривалі зміни показників клітин крові та загальних гуморальних імунологічних показників (більше 1 місяця): лейкопенія, лімфопенія, лімфоцитоз, нейтропенія, моноцитоз, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, гіпогамаглобулінемія, гіпоімуноглобулінемія G, гіпо/ гіперімуноглобулінемія М, гіпоімуноглобулінемія А.
2. Сповільнена ШОЕ на фоні бактеріальних інфекцій.
3. Нижчі захисних рівнів титри специфічних АТ через 3 тижні після проведеної вакцинації.
4. Стійкі зміни показників клітинного імунітету іn vivo (шкірні тести з Т-залежними АГ чи мітогенами).
5. Зміни лабораторних імунологічних показників, що характеризують дефекти певних ланок імунітету.
Особливості лабораторної діагностики ПІД: Скрінінгове: гемограмма, кількісне визначення рівнів сироваткових IgА, IgМ, IgG, изначення ізогемаглютинінів, изначення хлоридів поту, обстеження на ВІЛ, рентгенологічне (ультразвукове) встановлення наявності тимусу, його розмірів, шкірні тести на визначення клітинної гіперчутливості сповільненого типу. Спеціальне імунологічне обстеження: Кільнісне визначення субпопуляцій лімфоцитів в периферинній крові, дослідження стимуляції лімфоцитів іn vitro у відповідь на мітогени (ФГА та ін.) чи антигени (C. albicans, Tetanus тощо), оцінка функції Т-лімфоцитів, визначення специфічних ферментів в еритроцитах, генетичне обстеження – хромосомний аналіз, генетичне типування (генодіагностика), біопсія лімфовузлів, тимусу.
Лікування імунодефіцитів.
1) Імуноглобуліни внутрішньовенно (Біовен-моно, октаган, пентаглобін, специфічні імуноглобуліни тощо).
2) Етіотропне: антибактеріальні, противірусні, протигрибкові.
3) Трансплантація кісткового мозку, стовбурових клітин.
4) Генотерапія.
5) Цитокінотерапія.
6) Можливі метаболічні та тимічні імуностимулятори (на основі стійких змін у імунограмі).