Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Филиал НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ» в г. Саратов
Факультет последипломного и дополнительного образования
Р Е Ф Е Р А Т
Тема: «Профессиональная бронхиальная астма: Клиника. Критерии диагностики. Лечение. Экспертиза трудоспособности».
Выполнил: слушатель цикла
Юрасова Людмила Андреевна
Проверил: преподаватель
Борисенкова Алла Валерьевна
Саратов 2014
Содержание
Введение…………………………………………………………………………...3
1. Основная часть………………………………………………………...….……8
1.1. Клиника. Критерии диагностики………………………………………...…8
1.2. Лечение………………………………………………………………………13
1.3. Экспертиза трудоспособности……………………………………………..15
Заключение……………………………………………………….………………17
Список используемой литературы…………………………………………..….18
Введение
Профессиональная патология – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профессиональным болезням относятся также заболевания, которые обусловлены воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Труд является одной из форм деятельности человека оказывающей благоприятное влияние на его здоровье и обеспечивающей благосостояние общества. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной профессиональных болезней, и этому обычно способствуют недостаточное техническое оснащение производства и несоблюдение необходимых санитарно-гигиенических норм.
К настоящему времени в связи с внедрением новой техники в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве в значительной мере устранено неблагоприятное действие производственных факторов. Этому, в частности, способствовали использование современных мощных механизмов при работах, требующих большого физического напряжения; комплексная автоматизация многих производственных процессов; полная герметизация оборудования на химических предприятиях; применение дистанционного управления и контроля. Большое значение в оздоровлении условий труда имеет созданная в нашей стране специальная служба при санитарно-эпидемиологических станциях, а ныне – «Роспотребнадзор» по предупредительному и текущему санитарному надзору на промышленных предприятиях, транспорте и сельскохозяйственных объектах. Не маловажную роль в предупреждении развития профессиональных болезней принадлежит рациональному режиму труда и отдыха, а также медико-санитарному обслуживанию рабочих и диспансеризации. Указанный комплекс технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий способствовал снижение показателей профессиональных заболеваний и изменению её структуры. Многие формы профессиональных болезней полностью исчезли. В настоящее время встречаются в основном легкие и стертые формы. По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:
1. обусловленные воздействием производственной пыли (пылевой бронхит и др.);
2. обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь, поражения вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды и др.);
3. обусловленные воздействием химических факторов производственной среды (различные острые и хронические интоксикации);
4. обусловленные воздействием биологических факторов (различные инфекционные и паразитарные заболевания, развивающиеся у лиц, по характеру своей работы имеющих контакт с инфекционными материалами или животными, а также у лиц, работающих в противотуберкулезных и других инфекционных лечебных и профилактических медицинских учреждениях; заболевания вызываемые антибиотиками, дрожжевыми и дрожжеподобными грабами и т.д.);
5. профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевание опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).
Бронхиальная астма, возникающая на производстве и связанная в своем происхождении со специфическими условиями труда работающих, относится к числу профессиональных заболеваний.
Профессиональная астма – это аллергическое заболевание дыхательных путей вследствие однократного или постоянного контакта на рабочем месте с вредными химическими веществами, а также веществами животного происхождения. Значение профессиональных вредностей в развитии бронхиальной астмы было отмечено ещё Рамаццини в 1700 году, начиная с середины прошлого столетия, были описаны частые случаи возникновения астмы среди лиц ряда профессий: меховщиков (урсол), фармацевтов (ипекакуана, иодифиллин), мукомолов, рабочих металлистов и др. в настоящее время не вызывает сомнения, что значительную роль в происхождении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы играют профессиональные факторы. Группу производственных аллергенов составляют самые разнообразные по химической структуре и составу вещества: металлы (никель, хром, платина, кобальт и др.) и их соединения; некоторые нитрокраски, урсол, канифоль, формалин, эпихлоргидрин, битум, синтетические полимеры и др. Указанные вещества применяются во многих отраслях промышленности, а поэтому профессиональная астма может встречаться у представителей ряда профессий:
- маляры – распыляющие красители - изоцианаты;
- рабочие на производстве пластмасс, пористых материалов, эпоксидных смол и т.д.;
- рабочие использующие, производящие клеящие вещества – изоцианаты, кислые ангидриды, цианоакрилаты;
- пекари – мука и амилаза;
- сотрудники вивариев, ученые, работающие с лабораторными животными – животные белки, насекомые;
- работники системы здравоохранения – латекс и т.д.;
- рабочие пищевой промышленности – креветки, крабы, зелёные бобы, овёс, пшеница, соевые бобы и т.д.;
- рабочие производства моющих средств – ферменты;
- рабочие электронной промышленности – канифоль;
- рабочие фармацевтической промышленности – пенициллины, циметидин, ипекакуана и т.д.;
- рабочие по очистке драгоценных металлов – комплексные соли платины;
- металлурги – дым от сварки нержавеющей стали;
- парикмахеры – хна, персульфатные соли;
- полиграфисты – гуммиарабик, реактивные краски;
- рабочие лесопильных заводов – древесная пыль или частица коры;
- сотрудники лабораторий, моряки торгового флота, изготовители войлока – пыль касторовых бобов;
- фотографы – этилендиамин.
Многие виды производственной пыли, аэрозолей и паров обладают не только аллергическими свойствами, но и способностью механически травмировать слизистые оболочки дыхательных путей, а также вызывать их раздражение. Поэтому по характеру действий на органы дыхания они распределяются на следующие группы:
1. Вещества, оказывающие выраженное сенсибилизирующее действие: например антибиотики, сульфаниламиды, витамины, аминазин, канифоль, некоторые виды древесной пыли, битум и др.
2. Вещества – сенсибилизаторы, которые одновременно оказывают и местно раздражающее действие, а некоторые из них вызывают развитие пневмофиброза. К ним относятся – хром, хлорид никеля, хлорамин, урсол, формальдегид, некоторые виды пыли (муки, хлопка, табака, шерсти, цемента), электросварочный аэрозоль и др.
3. Вещества, оказывающие раздражающее действие и вызывающее развитие пневмофиброза: хлор, фтор, йод и их соединения, оксиды азота, пары кислот и щелочей, многие виды пыли (пыль диоксида кремния, различных силикатов, угля, графита, железа, алюминия и др.).
Вещества первой группы вызывают развитие первичной профессиональной бронхиальной астмы.
При воздействии вещества второй группы – развитию бронхиальной астмы предшествует неспецифическое поражение бронхиального дерева (профессиональный бронхит), на фоне которого развивается вторичная бронхиальная астма.
Вещества третей группы характеризуются развитием хронического токсического или пылевого бронхита, токсического пневмосклероза или пневмокониоза. Поэтому бронхиальную астму у больных в подобных случаях следует рассматривать, как осложнение основного профессионального заболевания легких.
1. Основная часть
1.1. Клиника. Критерии диагностики.
Клиническое течение первичной и вторичной профессиональной бронхиальной астмы имеет ряд особенностей. Первичная профессиональная бронхиальная астма может развиваться в разные сроки от начала работ в контакте промышленным аллергеном от года до 11-15 лет и более. Первичная астма обычно сопровождается яркими аллергическими проявлениями (экзема, дерматит, отек Квинке, аллергический ринит). Приступы бронхиальной астмы возникают в различное время. У одних больных при кратковременном пребывании в цехе, у других через 1-2 года после начала работы или в конце смены, у третьих – только ночью во время сна. В начале заболевания приступы астмы провоцируются профессиональными факторами – вдыханием специфического аллергена. При продолжении контакта с аллергеном состояние больных ухудшается, приступы становятся более интенсивными и продолжительными. В этот период возникает чувствительность и к другим веществам, приступы удушья возникают не только на специфический антиген, но и на другие воздействия. Возможно образование условно-рефлекторного механизма приступов бронхиальной астмы. В таких случаях астматические приступы возникают от разнообразных воздействий: эмоций, физической нагрузки, острых запахов, горячего и холодного воздуха и т.д.
Вторичная бронхиальная астма обычно развивается через более продолжительный промежуток времени от начала работы в контакте с продуктом, чем первичная. Астматические явления при вторичной астме развиваются постепенно на фоне предшествующего хронического бронхита или хронических заболеваний носоглотки (хронический ринофарингит, полипоз носовых раковин, синуситы, искривление носовой перегородки и т.д.). при вторичной бронхиальной астме внешне аллергический характер заболевания менее выражен, чем при первичной.
В клинической картине профессиональной бронхиальной астмы нет ничего специфичного. Клиника бронхиальной астмы включает симптоматику удушья и межприступного периода. Все варианты бронхиальной астмы имеют обязательный общий признак – приступы экспираторного удушья. Типичный приступ удушья включает три периода:
I – предвестников;
II – разгара;
III – обратного развития.
Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется различными симптомами: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа (обильный водянистый секрет, чиханье, зуд), приступообрзный кашель, задержка мокрот, одышка, возбуждение, бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, зуд кожный в верхней части груди и шеи, в области спины.
Период разгара начинается экспираторным удушьем с ощущением сжатия за грудиной. Вдох короткий, выдох медленный судорожный, в три четыре раза длительнее вдоха, сопровождается громкими свистящими дистанционными хрипами. Состояние больного тяжелое, положение вынужденное, с наклоном туловища вперед, лицо бледное, одутловатое, с цианотичным оттенком, выражением страха. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Отмечаются тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. Нижние границы легких опущены, перкуторный тон над легкими с тимпаническим оттенком. При аускультации легких выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, различных оттенков, преимущественно при выдохе. При длительных приступах могут наблюдаться признаки недостаточности правого желудочка сердца. На ЭКГ выявляется повышение зубца Т, может быть депрессия сегмента ST. При рентгенологическом исследовании отмечаются, повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы, усиление легочного рисунка увеличение теней корней. При определении функции внешнего дыхания, отмечаются суточные колебания ПСВ и ОФВ1, что говорит о тяжести бронхиальной обструкции.
В периферической крови – эозинофилия, в анализе мокроты – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена в крови отмечаются диспротеинемия, повышение содержания α и γ глобулинов, гистамина и гистаминоподобных соединений.
По тяжести течения болезни различают:
- симптомы астмы реже 1 раза в неделю;
- короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней;
- ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
- отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
- ОФВ1 или ПСВ >80% от должного;
- суточные колебания ПСВ или ОФВ1 менее 20%.
2. Легкая персистирующая бронхиальная астма:
- симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день;
- обострения заболевания могут нарушать активность и сон;
- ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
- ОФВ1 или ПСВ более 80% от должного;
- суточные колебания ПСВ или ОФВ1 20-30%.
3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:
- ежедневные симптомы;
- обострения могут влиять на физическую активность и сон;
- ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю;
- ежедневный прием 12-агонистов короткого действия;
- ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного;
- суточные колебания ПСВ или ОФВ1 более 30%.
4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма:
- ежедневные симптомы;
- частые обострения;
- физическая активность ограничена проявлениями астмы;
- ОФВ1 или ПСВ менее 60% от должного;
- суточные колебания ПСВ или ОФВ1 более 30% от должного.
Острый приступ может перейти в астматическое состояние или закончиться выраженной гибелью больного.
Астматический статус.
I стадия:
1. Частое возникновение в течение дня длительных не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью восстанавливается.
2. Приступообразный мучительный, сухой кашель с трудоотделяемой мокротой.
3. Вынужденное положение ортопное, учащенное дыхание до 40´ с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.
5. Выраженный цианоз, и бледность кожи, и видимых слизистых оболочек.
6. ССС – тахикардия ЧСС 120 в минуту.
УНС – раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.
II стадия («немого легкого» или стадия декомпенсации):
Состояние крайне тяжелое, резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, положение вынужденное, шейные вены набухшие, кожные покровы бледно серые, влажные, отмечается возбуждение, сменяющееся безразличием. При аускультации дыхательные шумы «немое легкое». Пульс частый до 140´ слабого наполнения, аритмия, гипотензия, тоны сердца глухие, возможно ритм галопа.
III стадия (гиперкапническая кома):
Больной без сознания, возможны судороги, разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот, дыхание поверхностное, редкое, аритмичное, дыхание Чейна-Стокса, при аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов, сердечно-сосудистая система – пульс нитевидный, аритмичный, Ад резко снижено, коллапс, ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.
Критерии диагностики
Диагноз профессиональной астмы представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Для постановки диагноза большое значение имеет точно установленный анамнез заболевания, выявление контакта с производственными аллергенами пред первым приступом удушья. Первый приступ удушья нередко появляется во время работы, дальнейшее состояние больного ухудшается особенно после отпуска или выходных дней. Успешно подтвердить диагноз профессиональной бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: изменения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов.
1.2. Лечение
Эффективность лечения зависит от возможного выявления сенсибилизирующего агента и его устранения. Лечение профессиональной бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания.
1. Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения – в ежедневной профилактической терапии не нуждается.
2. Персистирующая бронхиальная астма легкого течения – прием низких доз ингаляционных ГКС, или теофиллин длительного освобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат.
3. Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести – прием низких и средних доз ингаляционных ГКС в сочетании с β2 агонистами длительного действия, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с теофиллином длительного действия, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с пероральными β2 агонистами длительного действия, или высокие дозы ингаляционных ГКС, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами.
4. Персистирующая бронхиальная астма тяжелого течения – прием высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с ингаляционными β2 агонистами длительного действия, плюс один или несколько из ниже приведенных препаратов (по необходимости): теофиллин длительного высвобождения; антогонист лейкотриенов; пероральный β2 агонист длительного действия, пероральный ГКС.
Назначение антибактериальных средств оправдано в случаях, когда хроническая инфекция предшествует или осложняет течение бронхиальной астмы. В лечении бронхиальной астмы применяются ЛФК, массаж, иглоукалывание, ФТО (магнитотерапия, кварц, электрофорез с эуфиллином с йодистым калием и т.д.).
Лечение астматического статуса проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1. Лечение глюкокортикоидами.
Введение преднизолона 250 мг каждые 4 часа до достижения купирующего эффекта с последующим снижением дозы на 20-50% каждые сутки.
2. Лечение эуфиллином - внутривенно до 15 мл в сутки 2,4%-ного раствора, затем внутривенно капельно.
3. Инфузионная терапия - внутривенно капельно 5% глюкоза, реополиглюкин, лазикс и т.д.
4. Борьба с гипоксемией – ингаляции увлажненного кислорода.
5. Мероприятия по улучшению отхождения мокрот.
Внутривенное введение 10% раствора натрия йодида 10-30мл в сутки, внутривенно или внутримышечное введение амброксола (лазольвана), массаж грудной клетки.
6. Коррекция ацидоза – внутривенно капельно 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
7. Применение ингибиторов протеолитических ферментов – внутривенно капельно введение контрикала.
8. Лечение гепарином – подкожное введение 20.000 ЕД в сутки.
9. Фторотановый наркоз.
10. Лечение глюкокортикоидами – внутривенно 90 мг каждые 1,5 часа с последующим снижением дозы.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева.
1.3. Экспертиза трудоспособности
При решении вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больных бронхиальной астмой необходимо иметь в виду, что не зависимо от степени тяжести заболевания, им противопоказаны контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующими и раздражающими свойствами, пребывание в неблагоприятных метеорологических условиях и большом физическом напряжении. Трудоспособность больных профессиональной бронхиальной астмой легкой степени обычно сохраняется. Однако такие больные нуждаются в рациональном трудоустройстве. Больные профессиональной бронхиальной астмой средней тяжести могут частично утратить профессиональную и общую трудоспособность и нуждаются в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭ для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию в период переквалификации (примерно на 1 год).
При тяжелом течении профессиональной бронхиальной астмы возможно стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным вне своей профессии, нуждается в направлении на МСЭ для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.
МСЭ определяет нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационные санаторно курортное лечение, обеспечение лекарственными средствами для лечения профессиональной бронхиальной астмы и её осложнений, обеспечение средствами доставки (небулайзер) и контроля эффективности лекарственных средств (пикфлуометр), при необходимости обеспечение кислородным концентратом. При этом все соответствующие расходы покрывает фонд социального страхования.
Заключение
Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, относящееся к тем, которые могут быть предотвращены своевременными и правильно спланированными мерами:
1. Проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. По приказу МЗ и СР РФ № 302Н от 12.04.2011. Медицинскими противопоказаниями к работе в комплексе с профессиональными аллергенами являются аллергические заболевания: тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочного аппарата, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии органов дыхания, хронические очаги инфекции, хронические заболевания кожи и аллергодерматозы.
2. Раннее выявление начальных признаков заболевания и рациональное трудоустройство вне контакта с производственными аллергенами. Больные профессиональной бронхиальной астмой находятся на диспансерном учете в ЛПУ (по месту жительства) в течение всей своей жизни. Ежегодно проходят курс стационарного лечения в центрах профпатологии в целях предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
3. Дальнейшее совершенствование технологических процессов снижающих загрязнения воздуха рабочей зоны промышленными аллергенами, наличие направленности и регулярному использованию коллективных средств защиты (эффективной работы проточно вытяжной вентиляции), регулярному использованию индивидуальных средств защиты (масок, лепестков, респираторов).
Список используемой литературы:
1. Болезни органов дыхания: руководство для врачей в 4 т, Палеев Н. Р., ред. М. Медицина 1990;
2. Бронхиальная астма в 2 т, Чучалин А.Г., ред. М Агар 1997;
3. Профессиональные заболевания: руководство для врачей в 2 т. Измеров Н.Ф., ред. М. Медицина 1996;
4. Профессиональные болезни Артамонова В.Г. Мухин Н.А. ред. М. Медицина, 2004;
5. Профессиональные болезни Косарев В.В. Бабанов С.А. ред. М: Геотармедиа, 2010;
6. Клиникоиммунологические особенности профессиональной бронхиальной астмы Петровская В.Е. М. Медицина 2009 г.;
7. Клиническая иммунология аллергология. Перевод с англ. М. Практика 2000;
8. Профессиональные болезни Шустов В.Я., Королев В.В., Ольховская А.Г., изд. 4, г. Саратов 1991;
9. Неотложная пульмонология: клиника, диагностика, лечение : чл. – корр. РАМН, профессор П.В. Глыбочко; к.м.н., профессор Т.В. Головачева; к.м.н., доцент Т.М. Ушакова; к.м.н., ассистент О.Ф. Федорова; к.м.н., ассистент Н.А. Глухова, г. Саратов, 2010;
10. Профессиональная бронхиальная астма, Саакадзе В.П., Степанов С.А., г. Саратов, 1989;
11. МЗ и СР РФ приказ от 12.04.2011 № 302 Н