Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: ПНЕВМОНИЯ
Количество часов: 2.
Место проведения: учебная комната, палаты пульмонологического отделения
Цель: Овладеть методикой постановки диагноза "пневмония", уметь проводить дифференционную диагностику, лечение и профилактику болезни.
Профессиональная ориентация студентов: Возрастает заболеваемость на специфические и неспецифичные поражения легких. Это приводит к значительным экономическим и социальным убыткам: временной трудоспособности и трудоспособности, инвалидизации пациентов, больших затрат на лечение, психологического дискомфорта пациентов.
Базовый уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Общую физиологию функционирования органов дыхания.
2. Основы патогенеза, клинические проявления и типы пневмоний.
3. Лабораторно-инструментальные критерии диагностики заболевания.
4. Методологию постановки диагноза.
5. Принципы терапии заболевания.
6. Дифференциальную диагностику пневмоний.
Студент должен уметь:
1. Оценивать данные объективного обследования больного.
2. Интерпретировать данные лабораторных обследований.
3. Проводить дифференциальную диагностику.
4. Сформулировать диагноз.
5. Назначить индивидуализированное лечение больным пневмонией.
Программа самоподготовки студентов:
1. Дать понятие пневмонии.
2. Этиология и патогенез заболевания.
3. Классификация пневмоний.
4. Клинические особенности пневмоний.
5. Категории больных пневмонией.
6, Лечение пневмоний и критерии его эффективности.
Краткое содержание темы
I. Определение
Пневмония - полиетиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
Различают:
1) негоспитальную, распространенную, амбулаторную, домашнюю пневмонию (ЧП).
2) внутрибольничную, госпитальную, нозокомиальную пневмонию (ГП);
3) аспирацонную пневмонию (АП);
4) пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Возникновение каждого из этих видов пневмоний связано с довольно ограниченным перечнем микроорганизмов, который позволяет успешно проводить эмпирическую терапию.
В группе негоспитальных пневмоний есть типичные возбудители и «атипичные». К первый чаще за все относятся Strерtососсus рnеumonіае (15-34%), Нaеmорhilus іnfluenzae (5-13%). К атипичным относятся Мусорlаsmа рnеumоnіае, Legiоnеllа sрр., Сhlamidophila pneumoniae и Сhlamidia psitatti (5-20%).
Особое внимание обращают на пневмонии, которые возникли у лиц преклонного возраста, поскольку заболевание у них прогрессирует очень стремительно.
Внутрибольничная пневмония - острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, которое возникло через 48 часов после поступления больного в стационар, подтвержденное рентгенологически.
В группе внутрибольничных пневмоний выделяют пневмонии у лиц со спонтанным дыханием и пневмонии интубированных больных, т.е. лиц, у которых пневмонии возникли после наркоза, искусственной вентиляции легких и т.п.). У этой категории больных очень часто возбудителями заболевания является грамотрицательная аэробная флора Рseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella рnеumonіае. Грамположительные бактерии тоже нередко вызывают эти пневмонии, или ассоциируются с грамотрицательной флорой.
В развитии аспирационных пневмоний наиболее активное участие берут облигатные анаэробы.
Характерными возбудителями пневмоний, возникших у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета, цитомегаловирусная инфекция, патогенные грибки.
II. 4 Категории больных негоспитальной пневмонией.
С целью проведения стандартного эмпирического антибактериального лечения негоспитальной пневмонии выделяют 4 категории больных с учетом возраста пациента, тяжести течения пневмонии, наличия сопутствующей патологии.
I категория. Негоспитальная пневмония в больных до 60 лет без сопутствующей патологии.
II категория. Негоспитальная пневмония в больных с сопутствующей патологией и/или в возрасте 60 лет и старше, возможное амбулаторное лечение.
III категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в госпитализации больного, но без интенсивной терапии.
IV категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в срочной госпитализации больного, интенсивной терапии.
Негоспитальные пневмонии лечатся большей частью в домашних условиях прежде всего по экономическим причины. Решая вопрос о госпитализации, нужно руководствоваться такими критериями:
1. Возраст свыше 65 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, предыдущие госпитализации в текущем году по поводу пневмоний, подозрение на аспирацию, алкоголизм, состояние после спленектомии, нарушение психического статуса).
3. Физические данные, по которыми есть необходимость госпитализации (ЧД > 30/мин., систолическое давление < 90 мм рт. ст., температура тела > 38,8°С, лейкоциты < 4х109/л или > 30х109/л, гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л, уменьшение количества тромбоцитов).
4. Изменения в других органах и системах. Септические артриты, менингиты, признаки сепсиса, метаболический ацидоз.
Лечение негоспитальной пневмонии
Антибактериальная терапия больных на НП в амбулаторных условиях
|
Группа больных |
Возможный возбудитель |
Антибиотик первого ряда |
Антибиотик второго ряда |
|
|
Препарат выбора |
Альтернативный препарат |
|||
|
I группа |
S. pneumoniae, |
Пероральный прием: |
Пероральный прием: |
Пероральный прием: 1. Макролид или доксициклин при неэффективности аминопенициллин 2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколения при неэффективности макролида |
|
II группа |
S. pneumoniae, |
Пероральный прием: амоксициллин/клавулановая кислота или цефуроксима аксетил |
Пероральный прием: |
Пероральный прием: добавить к β-лактамам макролид или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения |
Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора.
Антибактериальная терапия больных на НП в условиях стационара
|
Группа больных |
Возможный возбудитель |
Антибиотик первого ряда |
Антибиотик второго ряда |
|
|
Препарат выбора |
Альтернативный препарат |
|||
|
III группа |
S. pneumoniae, H. influenzae, |
Парентеральное применение (в/м, в/в): аминопенициллина, преимущественно защищенный + макролид (per os) или цефалоспорин ІІ-ІІІ поколения + макролид (per os) |
Внутривенное применение: |
Внутривенное применение: |
|
IV группа |
S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, М. рneumoniae, |
Внутривенное применение: макролид или цефалоспорин III поколения + макролид. |
Внутривенное применение: + b-лактам |
Внутривенное применение: + макролид |
|
При подозрении на P. aeruginosa внутривенное применение: цефалоспорин III–IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки + аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин) |
Внутривенное применение: + аминогликозид + макролид |
Внутривенное применение: + аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин) |
Эффективность эмпирической терапии оценивают через 72 часа после начала лечения. Основными критериями являются: тенденция к нормализации температуры тела, уменьшение признаков интоксикационного синдрома.
При отсутствии положительных изменений назначаются антибиотики согласно результатам микробиологического исследования или рекомендуются препараты альтернативного (второго) ряда: цефалоспорины IV поколения, монобактамы, карбопенемы или фторхинолоны.
Критерием классификации внутрибольничной пневмонии является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития.
Согласно этой классификации выделяют такие виды ГП:
- ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловленная возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночувствительный S. aureus(далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Чаще всего эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз;
- поздняя ГП - развивается не раньше 6 дня госпитализации и вызванная собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метицилинорезистентний S. aureus(далее - MRSA). Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом.
Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенности ведения реанимационных больных выделяют в особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, которая возникла через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерное появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев ГП относят:
- появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких
- два из приведенных ниже признаков:
1) температура тела выше > 38,3° C;
2) бронхиальная гиперсекреция;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракция кислорода в воздухе, который выдыхается, %) меньше 240;
4) кашель, тахипное, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 109/л или больше 12,0 х 109/л, паличкоядерный сдвиг более 10 %;
6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х 100).
Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.
Важнейшим фактором повышения выживания больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.
Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных на ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов.
У больных"ранней" ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем.
У больных"ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA). Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный β-лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).
Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже на протяжении первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae.
Лечение внутрибольничных пневмоний
|
Течение заболевания |
Группа антибактериальных препаратов |
|
Легкое |
Цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения, β-лактамы с ингибиторами β -лактамаз. Фторхинолоны. Инъекционные макролиды. |
|
Среднее |
Клиндамицин+азтреонам, клиндамицин+ванкомицин, β-лактамы с ингибиторами β-лактамаз + ванкомицин. Фторхинолоны+рифампицин. |
|
Тяжелое |
Аминогликозиды +антипсевдомонадные пенициллины (пиперациллин). Аминогликозиды + β-лактамы с ингибиторами β-лактамаз. Аминогликозиды + антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидин, цефоперазон). В случае достоверности анаэробной инфекции (+) клиндамицин или метронидазол. |
Лечение аспирационной пневмонии
|
Течение заболевания |
Группа антибактериальных препаратов |
|
Аспирационная пневмония независимо от степени тяжести |
Аминогликозиды или цефалоспорины III генерации+метронидазол или клиндамицин. Аминогликозиды+ β-лактамы с ингибиторами β - лактамаз + метронидазол или клиндамицин. |
Иллюстративный материал: Рентгенограммы, данные компьютерной томографии.
Методика выполнения практической работы
Работа 1. Группа студентов делится на две подгруппы, которые работают возле кроватей больных: собирают анамнез болезни, опрашивают пациентов по органам и системам, осуществляют объективное обследование в присутствии преподавателя. В учебной комнате проводят обсуждение результатов осмотра больных, ознакомляются с данными лабораторного и инструментального обследований данных пациентов.
Задача:
1. Сгруппировать симптомы в синдромы.
2. Выделить ведущий синдром, за которым провести дифференциальную диагностику.
3. Сформулировать диагноз.
4. Составить план лечения больного.
Исходный уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Клинические проявления пневмонии .
2. Критерии диагностики пневмонии.
3. Лабораторно инструментальные проявления заболевания.
4. Основные проявления заболеваний с которыми нужно дифференцировать пневмонию.
Студент должен уметь:
1. Сформулировать клинический диагноз.
2. Провести дифференциальную диагностику с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Источники информации
Основные:
1. Передерий В.Г., Ткачя С.М. Клинические лекции по внутренним болезням: В 2-х т. - К., 1998. - Т. 1. - С. 378-417.
2. Є.М. Нейко, В.І. Боцюрко. Внутрішні хвороби. - Коломия, 1997. С. 148-158.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. - 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. - с. 6-13.
4. В.М. Хворостинка, Т.А. Мойсеєнко Факультетська терапія - С. 51-91.
ТЕСТЫ:
1. Одышка при пневмонии может быть обусловлена:
1. большой площадью поражения легочной ткани
2. интоксикационным синдромом
3. поражением плевральных листков
4. распространенным отеком слизистой бронхиального дерева и гиперсекрецией слизи
5. всеми вышеупомянутыми причинами
2. Какое из ниже перечисленных изменений дыхания при аускультации легких наиболее характерное для очаговой пневмонии?
1. жесткое везикулярное дыхание
2. ослабленное везикулярное дыхание
3. бронхиальное дыхание
4. амфорическое дыхание
5. жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.
3. Если при пневмонии патологический процесс локализуется в паренхиме легких, то:
1. кашель будет сухим, периодическим
2. кашель будет влажным, периодическим
3. кашель будет отсутствовать
4. кашель может усиливаться в горизонтальном положении
5. кашель будет с примесями крови.
4. Кашель может возникать при:
1. раздражении рецепторов плевры
2. раздражении рецепторов дыхательных путей
3. раздражении n.Vagus вследствие опухоли средостения, аневризмы аорты
4. при всех вишеперечисленных патологических состояниях
5. ни при одном из вишеперечисленных патологических состояний.
5. Накопление жидкости в плевральной полости может быть обусловлено:
1. пневмонией
2. недостаточностью кровообращения
3. специфическим поражением легких
4. мезотелиомой плевры
5. всеми вышеперечисленными изменениями.
6. Причиной кашля с кровохарканьем, который сопровождается одышкой, может быть:
1. долевая пневмония
2. сердечная левожелудочковая недостаточность
3. тромбоэмболия легочной артерии
4. все выше перечисленные причины
5. ни одна из вышеприведенных причин.
7. Признаками тяжести внегоспитальной пневмонии являются:
1. цианоз, головокружение, одышка (ЧД < 30 в мин)
2. тахикардия, артериальная гипотензия (> 90/60 мм рт. ст.)
3. гиперлейкоцитоз или лейкопения
4. рентгенологические признаки двусторонней или многочастичной односторонней пневмонии
5. все перечисленные.
8. Если рентгенологически установлена инфильтрация возникшая через 72 часа после поступления больного в стационар то такая пневмония называется:
1. внегоспитальной
2. нозокомиальной (госпитальной)
3. застойной
4. ни одна из вышеприведенных названий
5. все вышеприведенные.
9. Наиболее распространенным возбудителем негоспитальной пневмонии является:
1. S.pneumoniae
2. H.influenzae
3. M. pneumoniae
4. M. catarrhalis
5. C. Pneumoniae.
10. Какое из приведенных определений пневмонии является правильным:
1. пневмония - острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии, при котором аускультативно определяются влажные хрипы, крепитация
2. пневмония - воспалительное заболевание респираторных отделов легких любого происхождения, что подтверждено рентгенологически
3. пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной эксудации.
4. все перечисленное может считаться верным
5. все перечисленное не верно.
ТЕСТЫ ИСХОДНОГО КОНТРОЛЯ
1. Больной Н., 45 лет заболел после переохлаждения; жалуется на лихорадку, озноб, одышку, кашель с выделением “ржавой” мокроты; повышение температуры тела до 40 ºС. Об-но: кожа бледная, диффузный цианоз, ЧД - 28/мин; ЧСС - 100 уд/мин; АД - 100/60 мм. рт. ст. В легких: слева ниже угла лопатки - притупление перкуторного звука, аскультативно – резко послабленное везикулярное дыхание. Суточный диурез - 18 мл/мин. R ОГК - инфильтрация нижней доли левого легкого. Какое из приведенных изменений является основанием для проведения интенсивной терапии?
1. диурез < 20 мл/мин
2. АО > 90/60 мм. рт.ст.
3. ЧД < 30 в мин
4. ЧП<100 уд/хв
5. температура тела до 40 ºС.
2. Больного K., 45 г., который лечился в неврологическом отделении, на 5-й день
пребывания в стационаре начали беспокоить потливость, озноб, повышение температуры тела до 40 ºС; появилась инспираторная одышка, кашель. Об-но: ЧД - 28 за 1мин; ЧСС - 104 за 1 мин., АО 110/70 мм. рт. ст.; при перкуссии над легкими укорочения перкуторного звука ниже угла лопатки по правую сторону, здесь же участок резко ослабленного везикулярного дыхания; крепитация. Какой диагноз является наиболее возможным в данном случае?
1. абсцесс легкого
2. внегоспитальная пневмония
3. аспирационная пневмония
4. нозокомиальная пневмония
5. пневмония на фоне иммунодефицита