У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

серозный менингит а у нескольких детей симптомы ОРВИ

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 6.4.2025

Задача 1.

У девочки Тани, 5 лет, после возвращения из детского сада поднялась температура до 38,4˚С, ребёнок жаловался на головную боль. На следующее утро участковый педиатр на основании лихорадки и катаральных явлений в зеве поставил предварительный диагноз: ОРВИ. При повторном посещении ребёнка (через 3 дня) врач обнаружил на гиперемированной слизистой рта, зева и миндалин красные папулы и везикулы. К этому времени стало известно, что в группе детского  сада, который посещает девочка, двое детей госпитализированы с диагнозом «серозный менингит», а у нескольких детей симптомы ОРВИ. Врач поставил диагноз: «Энтеровирусная инфекция в форме герпангины».

Решение:

  1.  Возбудители энтеровирусных инфекций входят в сем. Picornaviridae, который подразделяется на 8 родов, 5 из них патогенны для человека:

- Rhinovirus

- Cardiovirus

- Aphthovirus

- Hepatovirus

- Enterovirus

К патогенным для человека энтеровирусам относятся вирусы полиомиелита, вирусы Коксаки А и В, вирусы ECHO, а также энтеровирусы серотипов 68-71.

  1.  Вирион энтеровирусов имеет форму многогранника с d=22-30 нм. Это простой вирус. Капсид икосаэдрического типа состоит из 60 капсомеров, сгруппированных по 12 пентамеров. Каждый капсомер образован пептидами VP1, VP2, VP3, VP4 (контактирует с РНК). Геном представлен линейной, несегментированной, однонитевой +РНК. На 5’-конце – белок VP4, на 3’-конце – полиА. Изолированная РНК инфекционна.

Репродукция:

  1.  Адсорбция с помощью прикрепительных VP1 и VP4
  2.  Проникновение путем рецепторного эндоцитоза
  3.  Выход из эндосомы – разрушение капсида
  4.  В цитоплазме: +РНК на полисомах транслирует гигантский полипептид, который затем вирусными протеазами разделяется на зрелые структурные и неструктурные белки. На +РНК с помощью РНК-зависимой-РНК-полимеразы синтезируется –РНК, на которой образуется копия +РНК.
  5.  Самосборка. В клетке подавляется синтез собственных РНК и белков. Выявляются кристаллические образования – скопления плотно уложенных вирионов.
  6.  Выход сопровождается лизисом
  7.  Энтеровирусы обладают значительной устойчивостью к изменениям pH (2,5-11), действию многих дезинфектантов, жирорастворителей и ПАВ, замораживанию. Разрушаются УФ, при т-ре 50˚С через 30 мин, кипячением мгновенно, формалином, хлорсодержащими в-вами, окислителями, высушиванием.
  8.  Источник инфекции – больной или бессимптомный вирусоноситель. Механизм инфицирования – фекально-оральный. Пути заражения: контактно-бытовой, водный, алиментарный, возможно, через мух, реже воздушно-капельный. Девочка могла заразиться воздушно-капельным или контактно-бытовым путями.
  9.  Инкубационный период – 2-7 дней. Острое начало заболевание с резким повышением т-ры до 38-40˚С, головной болью, головокружением, общей слабостью, гиперемией лица, тошнотой, иногда рвотой. Входные ворота – слизистая носоглотки и ЖКТ. Вирусы репродуцируются в клетках эпителия, лимфоидной ткани (кольцо Пирогова, бляшки кишечника). При достаточной сопротивляемости – ограниченная репродукция. При низкой сопротивляемости – генерализация инфекции: вирусы проникают в кровь (первичная вирусемия).
  10.  С кровью вирусы заносятся в различные органы, вызывая их поражения в зависимости от тканевого тропизма возбудителя. Этим объясняется многообразие клинических форм:
  11.  Типичные

- Герпетическая ангина

- Серозные менингит

- Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)

- Энтеровирусная экзема

  1.  Атипичные (катаральная форма – ОРЗ, гастроэнтерит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, поражения ЦНС, отдельных органов, энтеровирусная лихорадка.
  2.  Лабораторная диагностика:
  3.  По клиническим симптомам
  4.  Вирусологический метод; МИФ, латекс-агглютинация, ПЦР

материал – слизь, фекалии, ликвор, кровь.

Заражают культуры из почек обезьян. ЦПД – клетки округляются, сморщиваются, погибают, клеточный пласт разрушается. Метод бляшек, цветная проба Солка, РН.

  1.  Серологический метод (наличие IgM и парные сыворотки) РСК, РТГА, РП, РН.
  2.  Необходимо лабораторное подтверждение диагноза девочки с идентификацией возбудителя с целью исключить наличие коинфекции вируса Коксаки В (серозный менингит).
  3.  Специфической профилактики нет. Существует комплекс общесанитарных мероприятий. При респираторных формах требуется изоляция больного. Лечение проводится патогенетическое и симптоматическое. При тяжелом течении назначают ИФ, ИГ, ИМ.

Задача 2.

В Индию прибыла группа врачей по линии ВОЗ для выявления больных полиомиелитом и оказании помощи в проведении поголовной вакцинации против полиомиелита. В одной из обследованных деревень к врачам принесли из многодетной семьи мальчика, 6 лет, который заболел 5 дней назад. Внезапно повысилась температура, сильно заболела голова, была повторная рвота, боль в  руках и ногах. В последующие дни состояние ребёнка ухудшилось. При обследовании у ребёнка высокая температура, резкая слабость, менингеальные симптомы, на правой ноге снижен мышечный тонус, резко ослаблены сухожильные рефлексы, стопа свисает. При пункции спинномозгового канала ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, увеличено количество лимфоцитов, бактерии не обнаружены. Ребёнку поставлен предварительный диагноз «Паралитическая форма полиомиелита».

Решение:

  1.  Полиовирусы –  представители сем. Picornaviridae, рода Enterovirus. Возбудители полиомиелита – полиовирусы  1 (85%), 2 и 3 серотипа.

Вирион всех  энтеровирусов имеет форму многогранника с d=22-30 нм. Это простой вирус. Капсид икосаэдрического типа состоит из 60 капсомеров, сгруппированных по 12 пентамеров. Каждый капсомер образован пептидами VP1, VP2, VP3, VP4 (контактирует с РНК). Геном представлен линейной, несегментированной, однонитевой +РНК. На 5’-конце – белок VP4, на 3’-конце – полиА. Изолированная РНК инфекционна.

  1.  Репродукция:
  2.  Адсорбция с помощью прикрепительных VP1 и VP4
  3.  Проникновение путем рецепторного эндоцитоза
  4.  Выход из эндосомы – разрушение капсида
  5.  В цитоплазме: +РНК на полисомах транслирует гигантский полипептид, который затем вирусными протеазами разделяется на зрелые структурные и неструктурные белки. На +РНК с помощью РНК-зависимой-РНК-полимеразы синтезируется –РНК, на которой образуется копия +РНК.
  6.  Самосборка. В клетке подавляется синтез собственных РНК и белков. Выявляются кристаллические образования – скопления плотно уложенных вирионов.
  7.  Выход сопровождается лизисом
  8.  Имеется три АГ типа полиовируса. Растворимый комплементсвязывающий АГ дает перекрестные реакции и связывает комплемент в присутствии гетерологичных АТ к полиовирусу другого типа. Два типоспецифических АГ – АГ  N (цельная вирусная частица с РНК) и АГ H («пустая» частица).
  9.  Источник – человек, больной полиомиелитом и вирусоноситель с бессимптомной формой инфекции. Механизм передачи – фекально-оральный, воздушно-капельный имеет небольшое значение Мальчик мог заразиться обоими способами при контакте с бессимптомным вирусоносителем.
  10.  Входные ворота – слизистые носоглотки, верхних дыхательных путей и ЖКТ. Первичная репродукция – в области входных ворот и подлежащих лимфоидных элементах. Это происходит в ИП (3-35 дней), вирусы выделяются со слизью и с фекалиями. Далее вирусы проникают в региональные лимфоузлы, где продолжают размножаться. Накопившиеся вирусы проникают в кровь – вирусемия и клинические симптомы. Полиовирусы обладают тропизмом к клеткам ЦНС, а также лимфатической системе, селезёнке, костному мозгу, скелетным мышцам и миокарду. В ЦНС проникают редко, преодолевая ГЭБ через эпителий мелких сосудов.  Другой путь – вдоль аксонов и нервных волокон или периневральным пространствам. Наиболее часто поражают двигательные нейроны передних рогов, а также – ядра продолговатого мозга, моста, мозжечка, клетки подкорки и мозговых оболочек.

Развитие заболевания может быть приостановлено на 1 или 2 этапе при достаточной сопротивляемости организма и в присутствии специфических АТ, имевшихся ранее. Наличие sIgA во входных воротах может привести к бессимптомному течению.

  1.  Клинические формы:

- Бессимптомная (90%)

- абортивная («малая болезнь», 5%) – т-ра, симптомы ОРВИ и ГЭ, может перейти в более тяжёлую форму

- менингеальная (непаралитический полиомиелит) – синдром серозного менингита (регидность затылочных мышц, боли в спине, симптом Курнига), интоксикация, высокая т-ра, тошнота, рвота.

- паралитическая форма (большая болезнь) – спинальный, бульбарный, потинный варианты, высокая летальность.

  1.  Иммунитет стойкий, пожизненный, типоспецифический гуморального характера (вируснейтрализующие АТ и sIgA)
  2.  Активная профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации детей, начиная с 3 месяцев и далее. Основной препарат – живая полиомиелитная вакцина, содержащая аттенуированные штаммы Сэбина полиовирусов 1, 2 и 3 типов. Её достоинства:

- эффективность

- пожизненный иммунитет

- индуцирует образование sIgA

- усиливает коллективный иммунитет

- удобна, вводится через рот

- не требует ревакцинации

Также используются инактивированные вакцины: «Имовакс Полио», «Тетра кок».

  1.  Здоровье остальных детей в семье под угрозой, потому что когда в семье диагностируют первый случай полиомиелита, все остальные члены очень инфецированы, так как вирус диссеминирует очень быстро. Для предупреждения детям с повышенной т-рой должен быть назначен постельный режим. Противопоказаны тяжёлые физические цпражнения, отолорингологические операции или экстракции зубов. Следует избегать перевозок детей. Необходимо предупреждать контакты мух с пищевыми продуктами и фекалиями. Если определён тип полиовируса, нужно всех восприимчивых людей иммунизировать типоспецифической моновалентной пероральной вакциной против полиомиелита.

Задача 3.

Вечером, после прихода матери и девочки Иры, 3 лет, из десткого садика, мать обратила внимание на бледность ребёнка, вялость, высокую т-ру (38˚С). Вечером была два раза рвота, утром ребёнок стал жаловаться на боль в животе и появился неоднократный жидкий, водянистый стул. Педиатр, посетивший больного ребёнка, поставил диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит»

Решение:

  1.  Ротавирусы включены в семейство Reoviridae, которое содержит 4 рода – Orthoreovirus, Orbivirus, Coltivirus, Rotavirus. В род входит большое количество вирусов, разделённых на группы A, B, C, D, E, F, G(?).
  2.  Простые вирусы, сферической формы, d=70нм. Имеют вид колеса с широкой «ступицей», 20 «спицами» и тонким «ободом». В состав входит геном и внутренний капсид (сердцевина) и наружный капсид (оба икосаэдрического типа). Сердцевина состоит из 4 белков – VP1, VP2, VP3, VP6. Внутренний капсид – 260 субъединиц, образован VP6.  CСпицы – также VP6. VP1 (транскриптаза), VP2, VP3 – геномные белки. Наружный капсид – 780 капсомеров, образован гликопротеином VP7, в него встроены шипы VP4 (гемагглютинины, прикрепительные белки). Геном – 11 фрагментов двунитевой РНК.

VP6 – групповой АГ, основа для деления на серогруппы

VP7 (G-тип) и VP4 (P-тип) – типоспецифические АГ.

Обладают АГ изменчивостью (дрейф и шифт генов).

  1.  Репродукция:
    1.  В ЖКТ лизируются и преварщаются в инфекционные субвирусные частицы, которые легко путем пенетрации проникают в чувствительные эпителиоциты кишечника.
    2.  В цитоплазме освобождается сердцевина
    3.  –РНК транскрибирует +РНК (вирусная РНК-зависимая-РНК-полимераза).Одни из них работают ИРНК, другие матрицей для репликации –РНК. На рибосомах синтезируются белки – геномные и внутреннего капсида.
    4.  В мембрану ЭПС встраиваются VP7, VP4, NS28. Этот участок вокруг сердцевины формирует двухкапсидный вирион, временно покрытый суперкапсидом.
    5.  Выход сопровождается лизисом
  2.  Ротавирусы устойчивы к ультразвуку, эфиру, хлороформу, дезинфектантам, низкой pH. Чувствительны к 95% этанолу, р-рам фенола, УФ, высокой т-ре, формальдегиду, хлорамину, гипохлориду Na.

Источник инфекции – больные с манифестной или бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Основные механизмы передачи – фекально-оральный, контактно-бытовой, воздушно-пылевой, воздушно-капельный.

  1.  ИП от нескольких часов до 5 дней. Начинается остро, длится 3-7 дней, наблюдается рвота, боли в животе, диарея, повышение т-ры, интоксикация и обезвоживание, иногда симптомы ОРВИ. Ротавирусы в ЖКТ поражают зрелые эпителиоцита кишечника. Это приводит к их массовой гибели. Они отторгаются от ворсинок, «оголяя» их верхушки (новые клетки структурно незрелые). Это ведёт к ферментативной и всасывательной недостаточности слизистой, вследствие чего в кишечнике не расщепляются дисахариды (лактоза). Они накапливаются и повышают осмотическое давление. В просвет поступает избыточное количество жидкости и электролитов, что вызывает диарею и обезвоживание. Выздоровление наступает после замены погибших зрелых эпителиоцитов молодыми, не чувствительными к ротавирусам.
  2.  Иммунитет прочный типоспецифический гуморальный и местный (sIgA и IgG)
  3.  Лабораторная диагностика:
  4.  Выявление вируса, его АГ или НК (1 нед)

- материал из фекалий изучают в электронном микроскопе или иммуноэлектронной микроскопией

- ИФА, РИФ, ко-агглютинация, РП по Оухтерлони

  1.  
  2.  Серологический метод – выявление специфических АТ  и нарастания их титра в сыворотках больных с помощью ИФА, РНГА, РСК, РН, РИФ

Задача 4.

Больная Р., 31 год, обратилась к врачу с жалобами на слабость, головную боль, тошноту, тяжесть в эпигастральной области, двукратную рвоту, отсутствие аппетита, высокую температуру (38˚С), тёмую окраску мочи. Считает себя больной 4-1 день. Из анамнеза известно, что больная работает продавцом на овощном рынке, правила гигиены соблюдает не всегда, иногда ест немытые фрукты. За последние полгода парентеральных вмешательств, посещений стоматолога, гинеколога не было. Замужем, внебрачные связи отрицает. Ранее гепатитом не болела. С предварительным диагнозом «Острый вирусный гепатит А» госпитализирована.

Решение:

1.Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к сем. Picornaviridae, роду Hepatovirus.

Диаметр вириона равен 27 нм, капсид икосаэдического типа, содержит 60 капсомеров. Просто вирус. Каждый протомер построен из четырех полипептидов (VP1-4). Геном представлен линейной однонитевой +РНК, тесно связанной с VP4.

2. Репродукция:

1) Взаимодействие с рецепторами эпителиоцитов, гепатоцитов

2) Проникновение рецепторным эндоцитозом

3) Раздевание и освобождение вирусной РНК

4) Трансляция РНК на рибосомах с образованием белка-предшественника. Он нарезается протеазами на P1, P2, P3. P1 служит предшественником для структурных белков (VP1-4), из Р3 образуются неструктурные белки (протеаза, РНК-полимераза). РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов, при этом +РНК транскрибируется в –РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов.

5) Самосборка дочерних вирионов

6) Выход путем экзоцитоза и при разрушении гепатоцитов Т-киллерами.

3. ВГА устойчив к низкой pH, низким т-рам, жирорастворителям, высушиванию.

Чувствителен к формалину, хлору, УФ. Теряет инфекционность при автоклавировании 120˚С 20 мин, при обработке сухим жаром 180˚С 1 час.

4. Основой путь передачи – фекально-оральный при тесным контакте людей. Заражение могло произойти при употреблении продуктов, воды, через грязные руки. Дифференцировать ВГА в данном случае позволяют гастроинтестинальные симптомы (характерно для вирусных гепатитов), отсутствие в анамнезе каких-либо парентеральных процедур (позволяет исключить парентеральные гепатиты)

5. Входные ворота – слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых происходит первичная репродукция. Затем вирус попадает в кровь и через портальную вену заносится в печень Поражение клеток печени обусловлено цитотоксическими иммунными реакциями: вирусные АГ появляются на мембране гепатоцитов в комплексе с HLA I типа. Эти клетки затем у знаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожаются. Не исключено и прямое ЦПД на клетки. Гибель гепатоцитов ведёт к развитию воспалительных и некробиотических процессов и сижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени. Основные признаки – дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отёк портальных трактов, в тяжёлых случаях – некрозы. Это ведёт к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

6. Иммунитет стойкий специфический гуморальный пожизненный, связанный с IgG ,и местный иммунитет слизистых, обусловленный sIgA.

7. Исследуемый материал – сыворотка крови, фекалии, реже моча и кровь.

Лабораторная диагностика:

  1.  для научных целей – вирусологические исследования
  2.  Иммунологические методы диагностики:

- на ранней стадии обнаруживают АГ/АТ класса IgM. ВГА-АГ обнаруживают в ИФА или РИА, реже применяется ИЭМ, также ПЦР. Антитела IgM обнаруживают с помощью ИФА, также РНГА и РИА.

  1.  Постановка этих реакций с парными сыворотками для  определения периода болезни
  2.  Для ретроспективой диагностики и определения наличия постинфекционного иммунитета – обнаружение специфических IgG.

8. – «ГЕП-А-инВАК» (Россия) – вакцина культуральная концентрированная очищенная инактивированная адсорбированная жидкая. Содержит вирусы, выращенные в культуре перевиваемых клеток, очищенные и адсорбированные на Al(OH)3. Применяют по эпидемиологическим показаниям. Внутримышечно.

- «ГЕП-А-ин-ВАКПОЛ»(Россия) – вакцина культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная с полиоксидонием (иммуномодулятор).

- донорский ИГ с высоким титром антител к ВГА – для экстренной профилактики

Задача 5.

Пациент М., 27 лет, был направлен в инфекционную клику с симптомами гепатита. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. За последние дни повысилась температура тела до 37,8˚С, моча приобрела тёмный цвет (цвет пива), а кал обесцветился. При обследовании отмечается боль в эпигастральной области справа, печень уплотена и болезненна. Из анамнеза известно, что больной имел несколько месяцев назад интимные отношения с женщиной, которая впоследствии заболела вирусным гепатитом В. Врач поставил больному диагноз «Вирусный гепатит В, острый период заболевания».

Решение:

  1.  Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) принадлежит к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирион (частица Дейна) – сферической формы, d=42 нм. Имеет сердцевину и суперкапсид. Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии (180 капсомеров) и генома: кольцевой двунитевой ДНК, -ДНК имеет полную длину, +ДНК – неполная. В состав генома входят РНК-зависимая-ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид, содержащий гликопротеины (HBsAg).
  2.  В состав вириона входят 4 АГ.

HBsAg – поверхностный, протективный гликопротеин. Содержит S-белок (92%), который в крови полимеризуется и образует инфекционные сферические (d=22м) или трубчатые частицы. Эти агрегаты HBsAg обнаруживаются в сыворотке у больных острым и хроническим гепатитом, а также у вирусоносителей. M-белок (4%) отвечает за адсорбцию на рецепторах гепатоцитов. L-белок (1%) играет роль в морфогенезе  выходе вируса из клетки. HBsAg содержит группоспецифическую АГ детерминанту a и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерминант d/y и w/r. Их комбинации дают 8 подтипов вируса. Ни важны как эпидемиологические маркёры.

HBcAg и HBeAg – два внутренних АГ, кодирующихся одним геном. HBcAg -  антигенно гомогенный белок, обнаруживается в ядрах гепатоцитов.HBeAg – укороченный HBcAg, он гетерогенный. Может обнаруживаться в сыворотке и свидетельствовать  репродукции вируса.

HBxAg – предположительно играет роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

  1.  Репродукция:
    1.  Адсорбция а поверхности гепатоцитов с помощью HBsAg.
    2.  Проникновение – рецепторный эндоцитоз
    3.  В процессе проникновения - раздевание
    4.   Происходит достраивание +нити ДНК с помощью вирусной ДНК-полимеразы. Далее геном поступает в ядро, где с –нити ДНК с помощью клеточной ДНК-зависимой-РНК-полимеразы происходит как транскрипция иРНК, так и прегеномной РНК, которые поступают в ЦП. Там происходит трансляция и репликация. иРНК транслируется на рибосомах с образованием вирусных белков. На РНК-прегеноме с помощью вирусной обратной транскриптазы происходит синтез новой –ДНК. Затем вирусная ДНК-полимераза синтезирует +ДНК.
    5.  Формирование нуклеокапсида с участим мембран ЭПС
    6.  Выход почкованием (через участки мембраны со встроенными ГП)

Такой способ репродукции характерен для продуктивной инфекции, которая ведёт к развитию острой формы гепатита. Тогда в сыворотке наблюдается последовательное появление всех серологических маркеров. Взаимодействие ВГВ может проходить и по интегративному пути, тогда после достройки +ДНК происходит встраивание ДНК в геном клетки в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае наблюдается усиленный синтез HBsAg. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса.

  1.  ВГВ устойчив к температуре, кислым значениям pH. Чувствителен к щелочи, перекиси водорода, УФ, хлорамину, формалину, формальдегиду.

Источники инфекции – больные любыми формами ВГВ и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма. Основной механизм передачи – трансмиссивный, пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный, реже контактно-бытовой. В данном случае больной заразился во время полового контакта.

  1.  Вирус парентерально попадает в кровь, с помощью которой заносится в печень. При продуктивном способе взаимодействия развивается острая форма:

- ИП (1-6 мес)

- Продромальный (безжелтушный) пер (5 дней – 1 мес)

- Разгар (желтушный пер) (1-4 нед)

- реконвалесценция (2-12 мес)

С помощью HBsAg происходит взаимодействие с клеточными рецепторами и проникновение с последующей репродукцией. На поверхности экспрессируются как зрелые вирионы, так и их АГ. Освобождение и выход ВГВ осуществляется путем разрушения гепатоцитов НК, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. Против освобождающихся АГ в крови вырабатываются АТ. Совместное действие гуморального и клеточного иммунитета приводит к элиминации ВГВ. При неадекватном иммунном ответе заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться циррозом печени.

  1.  Лабораторная диагностика ВГВ проводится серологическим и молекулярно-генетическим методами. Основным серологическим маркёром является HBsAg. Для го выявления используют ИФА, РИА, РНГА, РОНГА, РПГ, встречный иммуноэлектрофорез. С помощью ПЦР в сыворотке больного можно обнаружить вирусную ДНК.
  2.  Основными серологическими маркёрами острого ВГВ являются:

HBsAg – появляется в крови в ИП, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу 1 месяца желтушного периода при остром течении он исчезает из сыворотки. Длительное присутствие  после заболевание указывает а бессимптомное вирусоносительство.

HBeAg- появляется после HBsAg, максимален в конце ИП и в продромальном периоде. Его присутствие указывает на активную репродукцию вируса.

Антитела к HBcAg – циркулируют в преджелтушном, весь желтушный период и в начале реконвалесценции. Особенно показетльным маркером является анти-HBcAg IgM.

  1.  Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (Россия) – содержит сорбированный на гидроксиде алюминия поверхностный HBsAg, выделенный из рекомбинантного штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, в который был встроен этот АГ. Таке применяются «Комбитех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «HB-VAX-II», «Эбербиовак HB». Все вакцины взаимозаменяемые, характеризуются слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной активностью. Их трёхкратное ведение создаёт у привиты продолжительный и эффективный иммунитет.
  2.  Больным назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматическую и этиотропную терапию. Препараты применяются для прекращения репродукции вирусов и уменьшения активности воспалительного процесса. Используют препараты интерферона (и индукторы интерферона), аналоги нуклеозидов. При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы.

Задача 6.

Молодой специалист Максим Р,23 лет, при поступлении на пищевое предприятие был направлен на врачебное обследование для получение «Медицинской книжки». При отсутствии жалоб, у обследованного обнаружено увеличение печени. Из скриннинговых ИФА на гепатиты, положительной оказалась реакция на гепатит С. Максим признался, что в 16-летнем возрасте он вместе с группой подростков несколько раз пробовал наркотики, которые они вводили внутривенно, пользуясь одним шприцом. Предварительный диагноз «Гепатит С, хроническая форма».

Решение:

  1.  Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в сем. Flaviviridae, род Hepacivirus. Вирион имеет сферическую форму, d=50нм. Покрыт ЛП суперкапсидом, содержащим поверхностный ГП E1 и E2, ответственные за прикрепление и проникновение. Капсид икосаэдрического типа, в состав которого входит белок С. Внутри капсида – линейная однонитевая +РНК, кодирующая 4 структурных и 7 неструктурных белков (NS-ферменты репродукции, F-белок – альтернативное считывание генома)
  2.  Различают cor-АГ, гликопротеиновый поверхностный АГ и АГ неструктурных блков.

Вирусные АГ обладают значительной изменчивостью, что связано с генетической неоднородностью, возникающей вследствие частых мутаций геномной РНК в процессе репликации, не сопровождающихся коррекцией ошибок. В результат образуются квазивиды и псевдоштаммы. В организме пациентов ВГС обнаруживается набор таких квазивидов. Один из вариантов преобладает. В процессе длительной хронической инфекции соотношение квазивидов меняется, возникают новые, что способствует выживанию вирусов в организме.

  1.  Репродукция:
    1.  Адсорбция посредством ГП E2 к рецептору CD81 на поверхности гепатоцита, а также лимфоцитов, эпителиоцитов и др.
    2.  Проникновение – слияние мембран
    3.  Депротеинизация в цитоплазме
    4.   В качестве иРНК +РНК присоединяется к полисомам, на которых транслируется гигантский полипептид-предшественник, нарезаемый протеиназами на 11 белков. Геномная +РНК служит матрицей для синтеза –РНК, на которой формируются копии +РНК
    5.  Сборка капсида с участием белка С и упаковка в него геномной РНК, покрытие его мембраной ЭПС, в которую встроены ГП E1 и E2
    6.  Выход почкованием
  2.  Источник – люди с бессимптомной, манифестной и, особенно, хронической формами инфекций. У них ВГС в крови, сперме, секрете матки, в других биологических жидкостях.

Механизм передачи – парентеральный. Менее актуальны половой, вертикальный и редко контактно-бытовой.  Инфицирующая доза выше, чем у ВГВ, поэтому к группе риска относят прежде всего шприцевых наркоманов (общий шприц).

  1.  ВГС попадает в ток крови, заносится в печень и инфицирует гепатоциты, оказывая ЦПД вследствие нарушения внутриклеточных процессов. В частности белок С нарушает транскрипцию. Некоторые вирусные белки действуют на МХ, лишая клетку способности к апоптозу, что способствует длительному сохранению вируса. Основная причина длительного выживания ВГС в организме – способность к уклонению от иммунологического надзора, что связано с генетической неоднородностью вируса и его выраженной изменчивости. Защитные механизмы направлены на доминирующий генотип. Но после элиминации его место занимает один из многочисленных квазивидов. Так продолжается длительное время. Происходит избыточное накопление АТ и постепенное истощение ИС. Вирусоспецифические Т-лимфоциты CD4+ и CD8+ появляются поздно и не способны подавить вирусемию, но предохраняют от хронизации болезни.  Важное значение имеет развитие аутоиммунных патологий и профиль АГ HLA у конкретного больного. Развитие аутоиммунного процесса свойственно хроническому гепатиту, при этом происходят некрозо-воспалительные повреждения печени (аутоиммунный гепатит II типа с наличием печеночных микросомальных АТ), полиартриты, полиневриты, миокардит и т.д. Это связано с антигенной гомологией белков ВГС и некоторых мембранных пептидов организма человека и с циркуляцией в крови перекрестно реагирующих АТ.
  2.  Клинические формы:
  •  Манифестная форма – ИП 6 мес, затем интоксикация, диспепсический синдром, увеличение печени и селезёнки, желтуха
  •  Бессимптомная форма – отсутствуют жалобы и симптомы (70%)
  •  Хронический гепатит С – незначительные симптомы, утомляемость и слабость, увеличение печени. Реже происходят периодические обострения и развивается аутоиммунная патология. Обострения – симптомы гепатита, иногда желтуха. Может длиться 10-20 лет. Постепенно формируется цирроз печени (20%) и гепатоцеллюлярная карцинома (5%).
  1.  Для подтверждения диагноза применяют серологические методы и ПЦР. Серологический метод заключается в обнаружении специфических АТ в исследуемой сыворотке с помощью ИФА.  Для этого определяется наличие специфических АТ IgM (появляются в крови через 1-3 мес после начала). В сомнительных случаях применяют иммуноблотинг, при этом антигенами служат рекомбинантные и синтетические пептиды, кодируемые генами C, NS4, NS5. ПЦР позволяет обнаружить РНК ВГС уже во время ИП. Обычно исследуют сыворотку или эритроциты.
  2.  Лечение проводится традиционными симптоматическими и патогенетическими методами, а также с помощью противовирусных средств. Показано лечение (6 мес) α-интерфероном и, особенно, ПЭГ-интерфероном (раз в неделю). Используют индукторы интефрерона. Применяют нуклеозиды, препараты глицерризиновой кислоты, амантодины. Лечение хронического гепатита малоэффективно.

Задача 7.

Участковый педиатр был вызван к 8-летнему мальчику. Ребёнок болен 2-й день. Заболел внезапно. Резко повысилась т-ра (38,5˚С), появились сильная головная боль, мышечные боли, общая слабость. На следующий день присоединился сухой кашель, першение в горле. Аппетит отсутствует. В его классе болеет несколько детей. Врач поставил предварительный диагноз: «ОРВИ, возможно грипп».

Решение:

  1.  Возбудитель входит в сем. Orthomixoviridae, которое включает 2 рода – род Influenzavirus A, B и род Influenxavirus C.
  2.  Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм; встречаются вирионы нитевидной формы. Это сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит геном – линейную однонитевую фрагментированную –РНК (8 фрагментов). Капсид спирального типа. В состав рибонуклеопротеида входят также белки полимеразного комплекса (P1, P2, P3), необходимые для репликации. Вокруг РНП находится М-слой, придающий прочность. Поверх расположен суперкапсид – ЛП оболочка со встроенными ГП – гемагглютинином (H), 500 шипиков, и нейраминидазой (N), 100 шипиков. Гемагглютинин отвечает за адгезию. Нейраминидаза участвует в проникновении в клетку и выходе дочерних вирионов.
  3.   Репродукция:
    1.  Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).
    2.  Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.
    3.  Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.
    4.  Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация
    5.  В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.
    6.  Сборка начинается в ядре -  формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.
    7.  Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».
  4.  Входные ворота – эпителий слизистых верхних дыхательных путей. Во время короткого ИП вирус размножается в эпителиоцитах и там накапливается. При попадании в альвеолы может развиться первичная гриппозная пневмония. Пораженные эпителиоциты некротизируются и отторгаются, под действием нейраминидазы оголяются базальные мембраны, усиливается воспалительная реакция, что создаёт условия для попадания вирусов в кровь и присоединения вторичной бактериальной инфекции. Вирусемия возникает ещё в ИП и продолжается несколько дней. Вирусы заносятся в мышцы, сердце, ЦНС, почки и др. . Выздоровление обусловлено действием противовирусных защитных факторов – в большей степени неспецифических.
  5.  Вирусы вызывают повреждение эритроцитов, эндотелия капилляров, нередко приводят к нарушению электролитного и кислотно-щелочного баланса. В результате нарушается микроциркуляция, возникают множественные геморрагии и тромбоз, может развиться отёк мозга и легких, дистрофия миокарда и др. осложнения. С первых дней наблюдается интокискация и лихорадка. Основную роль играют поступающие в кровь БАВ -  серотонин, гистамин, простагландины, кинины, которые образуются при распаде клеток. Угнетается клеточный иммунитет, снижается активность лизоцима, комплемента, пропердина; развивается аллергизация организма.
  6.  Человек приобретает стойкий постинфекционный клеточный и гуморальный иммунитет, отличающийся узкоспецифичностью (направлен против конкретного серовара). Следовательно иммунитет является подтипо- и штаммоспецифичный. Появление новых штаммов того же подтипа снижает эффективность иммунитета.
  7.  Методы лабораторной диагностики:

- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ

- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)

- разрабатывается применения ПЦР.

- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)

  1.  Вирусологическое исследование проводят преимущественно в период массовой заболеваемости гриппом. Штаммы идентифицируют, изучают динамику их АГ изменчивости, что помогает прогнозированию, отбору актуальных штаммов для вакцин.

Материал – носоглоточные смывы и секционный материал. Вирусы выделяют путём заражения куриных эмбрионов (основной) и однослойных клеточных культур. При использовании эмбрионов проводят заражение 10-11 дневных эмбрионов в амниотическую и аллантоисную полости. После 3 дней инкубации с помощью РГА устанавливают титр вируса. Проводят серологическую идентификацию выделенного материала с помощью РСК для определения типа вируса и РТГА для установки подтипа и штамма. Выделение в культуре клеток осуществляется путем заражения первичных культур почек человека и некоторых животных. Инкубируют неделю, проверяя на ЦПД. Вирус выявляют гемадсорбцией или РГА, а также ИФ-методом.  Далее вируссодержащей жидкостью заражают куриные эмбрионы.

  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  
  6.  
  7.  
  8.  
  9.  Экстренную профилактику проводят во время эпидемического подъема заболеваемости. Различают плановую (в детских учреждениях, рабочих коллективах) и очаговую (в семьях). Для экстренной профилактики применяют противовирусные химиопрепараты: ремантадин (против гриппа А), арбидол, амиксин, оксалиновую мазь и др. Используют также ИФ, дибазол, различные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). В дошкольных коллективах иногда проводят иммуноглобулинопрофилактику.

Задача 8.

Больной Н., 42 лет, в тяжелом состоянии был снят с поезда и помещён в районную больницу. Он возвращался из командировки в Китай, где в это время была эпидемия гриппа. У больного высокая температура (39,8С), сухой кашель, выраженная интоксикация, сопровождающаяся рвотой, судорогами, сильной головной болью. Имеются менигиальные симптомы. Предварительный диагноз «Грипп, тяжёлая форма, осложнение со стороны нервной системы»

Решение:

  1.  Возбудители гриппа входят в сем. Ortomyxoviridae, род Influenza A,B и род Influenza C. Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм, Сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит линейную, однонитевую, фрагментированную –РНК, состоящую из 8 фрагментов. 6 кодируют по 1 белку, 2 -  по два. Каждый заключен в спиральный капсид. Нуклеокапсиды связаны в рибонуклеопротеид РНП, уложенный в виде спирали. В составе РНП имеются белки P1, P2, P3 для репликации. Вокруг находится слой М-белка. Поверх ЛП суперкапсид со встроенными ГП – гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Н отвечает за присоединение, вызывает агглютинацию эритроцитов, триммер палочковидной формы. N участвует в проникновении и выходе, тетрамер грибовидной формы.
  2.  Репродукция:
    1.  Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).
    2.  Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.
    3.  Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.
    4.  Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация
    5.  В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.
    6.  Сборка начинается в ядре -  формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.
    7.  Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».
  3.  Внутренние антигены (S-АГ) – белки нуклеокапсида и М-белка. Стабильные, типоспецифичные.  Поверхностные анигены (V-АГ) – протективные, Н-АГ и N-АГ. Отличаются разнообразием и изменчивостью. Выявлено 15 вариантов Н-АГ и 10 вариантов N-АГ. Для вируса гриппов ч-ка характерны Н1, Н2, Н3 и N1 N2. Различные сочетания H и N формируют подтипы.
  4.  Антигенная изменчивость обуславливается АГ шифтом и АГ дрейфом.

Дрейф – незначительные изменения в структуре H-N-АГ за счет точечных мутаций в генах. В результате образуются измененные штаммы того же подтипа.

Шифт – полное замещение участка генома, кодирующего синтез H и N, приводящее к образованию нового подтипа. Имеются две гипотезы появления подтипов. Антропонозная гипотеза говорит, что существует  несколько человеческих подтипов, которые периодически возвращаются в популяцию и исчезают. Это связано с колебаниями «коллективного иммунитета». Исчезнувший подтип персистирует в организме некоторых людей (птиц/животных) без проявлений. Зооантропонозная гипотеза говорит, что  шифт происходит вследствие рекомбинации между человеческими вирусами и вирусами животных, птиц.

  1.  Пандемии гриппа:
  •  А (H1N1) Испанский грипп 1918-1956
  •  А(H2N2) Азиатский грипп 1957-1967
  •  А(H3N2) Гонконгский грипп 1968 по наст. время
  •  А(H1N1) Русский грипп 1977 по наст. время
  1.  Методы лабораторной диагностики:

- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ

- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)

- разрабатывается применения ПЦР.

- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)

  1.  В настоящее время вакцины готовят из актуальных штаммов А(H3N1), A (H1N1), B.
  •  Цельновирионные (1 поколения) – инактивированные и живые. Живые содержат аттенуированные штаммы (есть для взрослых и детей). Наиболее реактогенны, могут давать аллергию на куриный белок. Вводятся интраназально. Живые вакцины дают более полноценный иммунитет.
  •  Расщеплённые – сплит-вакцины (2 поколения) – содержат внутренние и наружные АГ и не содержат липидов
  •  Субъединичные вакцины (3 поколения) – наиболее очищенные, содержат Н и N-АГ

Все типы обладают достаточной иммуногенностью.

  1.  При лечении пользуются средствами экстренной профилактики: ремантадин (только против А), арбидол, амиксин, оксалиновая мазь. Используют также интерферон, дибазол, резличные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). Основные стредства – препараты ИФ и ремантадин. Ремантадин ингибирует синтез М-белка. При тяжёлых формах (у детей) в первые 3 дня показано введение противогриппозного ИГ.

Задача 9.

Школьник Витя М., 11 лет, пришёл на прием к офтальмологу с жалобами на покраснение и резь в глазах, слезотечение и светобоязнь. Отмечалось также раздражение задней стенки глотки с отхождением слизи, повышенная температура (37,6). Из анамнеза выяснилось, что мальчик регулярно посещал плавательный бассейн. В последние 2 недели несколько ребят из его спортивной группы жаловались на заболевания глаз. Врач поставил диагноз «Аденовирусная фарингконъюнктивальная лихорадка».

Решение:

  1.  Аденовирусы относятся к сем. Adenoviridae, роду Mastadenovirus, в который входит более 100 серотипов (50 вызывают заболевания только у человека)
    1.  Это простые ДНК-вирусы в форме многогранника, d=70-90 нм. Состоит из икосаэдрического капсида. Геном – линейная двунитевая ДНК с несколькими белками. Капсид включает 10 белков, образующих 240 гексонов и 12 пентонов (сопркиасаются с 6 или 5 соседними капсидами). Пентоны лежат в вершинах, состоят из оснвоания и нитевидного ГП отростка длиной 8-30 нм с утолщением на конце (адсорбция, гемагглютинация, токсичность)
    2.  Репродукиция:
      1.  Адсорбция посредством головок фибров
      2.  Проникновение рецепторным эндоцитозом
      3.  Депротеинизация завершается у ядерной мембраны
      4.  В ядре транскрипция и репликация. Трансляция на рибосомах в ЦП, откуда белки поступают в ядро
      5.  Сборка в ядре
      6.  Выход сопровождается дегенерацией и разрушением клетки
    3.  7 различных антигенов, основные:

- родоспецифический АГ гексонов (А)

- группоспецифический АГ основания пентонов (В) – три основные группы

- типоспецифический АГ отростков – фибров (С)

  1.  Входные ворота – эпителий слизистых верхних дыхательных путей, глаз или кишечника. ИП – 69- дней(первичная репродукция). Аденовирусы проникают в подслизистую лимфоидную ткань и заносятся в региональный лимфоузлы. Там продолжают размножаться, вызывая гиперплазию ткани и множественное увеличение узлов, воспаление миндалин. Развивается периферическая лимфаденопатия. Повышенная проницаемость ведёт к вирусемии, которая вызывает повреждения клеток сосудистого эндотелия, синдром гепатоспленомегалии, умеренную интоксикацию. В пораженных участках слизистой возникает воспалительный процесс с вовлечением лимфоидной ткани. Обычно имеет катаральный характер с выраженной экссудацией.  Аденовирусная инфекция может иметь латентное, хроническое течение из-за длительной персистенции в лимфоидной ткани.
    1.  Пути заражения – воздушно-капельный (основной), воздушно-пылевой, контактный (в т.ч. ятрогенный), фекально-оральный, а также через воду плавательного бассейна и других водоемов. В зависимости от способа заражения и входных ворот развиваются различные клинические формы:

- Острое респираторное заболевание

- Фарингоконъюнктивальная лихорадка

- Конъюнктивит и кератоконъюнктивит

- Аденовирусная атипичная пневмония

- Гастроэнтерит

  1.  Иммунитет типоспецифический гуморального и клеточного характера.
    1.  Лабораторная диагностика:
  •  Экспресс-методы для быстрого непосредственного обнаружения аденовирусов и их АГ (с первых дней болезни)
  •  Вирусологический метод для эпидемиологических и научных целей, при диагностики нозокомиальных инфекций
  •  Серологический метод для подтверждения диагноза (на поздник сроках или ретроспективно)

Задача 10.

К школьнику 9 класса Мите К. был вызван участковый педиатр. Мальчик болен 3-ий день. При обследовании врач констатировал высокую температуру (38,2С), кожа чистая, сыпи нет, сухой грубый кашель, веки отечны, слизистая конъюнктивы гиперемирована, нос заложен, слизистая носоглотки гиперемирована, на слизистой щек имеются пятна Филатова-Коплика. Врач поставил предварительный диагноз «Корь, катаральный период»

Решение:

  1.  Возбудитель относится к сем. Paramyxoviridae, подсем. Paramyxovirinae, роду Morbillivirus.
    1.  Это сложный РНК-вирус крупных размеров округлой формы, d=150-300 нм. Снаружи капсид с множеством шипиков, изнутри прилегает М-белок. Геном – линейная однонитчатая –РНК, кодирующая 7 белков: капсидный белок NP, белки полимеразного комплекса L и P, неструктурный С белок, а также М-белок и поверхностные ГП. Это прикрепительные белки(Н у вируса кори) и белки слияния (F).

Репродукция:

  1.  Адсорбция посредством шипиков к клеточным рецепторам с сиаловой кислотой
    1.  F-белок инициирует слияние мембран, одновременно идёт «раздевание»
      1.  Экспресиия генома идет в ЦП с помощью вирусной РНК-зависимой-РНК-полимеразы. Происходит транскрипция иРНК и далее синтез белков на рибосомах. Репликация осуществляется через промежуточный репликативный комплекс.
      2.  Сборка начинается с образования нуклеокапсидов. Они перемещаются к модифицированным участкам ЦП мембраны, в которую снаружи всроены шипики ГП, а изнутри прилежит М-белок
      3.  Выход  почкованием. С помощью F-белка обладают способностью переходить в соседние клетки, вызывая их слияние – симпластообразование.
    2.  Путь передачи – воздушно-капельный. Механизм передачи – аэрозольный, с потоком воздуха.
    3.  В развитии кори выделяют 4 периода: инкубационный, катаральный, высыпания и пигментации. Входные ворота – слизистые верхних дыхательных путей, где идёт первичная репродукция. Затем вирус попадаетв  кровь (3-5 сутки ИП), диссеминирует и фиксируется в клетках мононуклеарной системы. Репродукция в миндалинах, лимфоузлах, селезенке, пени, миелоидной ткани костного мозга приводит к образованию гигантских многоядерных клеток и пролиферации ретикуло-эндотелия. Гибель клеток вызывает вторую волну вирусемии (катаральный период). Процесс вовлекаются ЦНС, слизистые верхних дыхательных путей и полости рта, увеличивается проницаемость сосудов, повляются очаговые отёки, дистрофия эпителия. Патологические изменения слизистой щек – точечные участки некротизированного эпителия (пятна Филатова-Коплика-Бельского). Высыпания обусловлены проявлением очагового периваскулита. На 3 сутки сыпью бывает покрыто всё туловище. При угасании сыпи кожа приобретает бурый оттенок с последующим отрубевидным шелушением. К 5 дню появляются вируснейтрализующие АТ.
    4.  Коревая инфекция приводит к снижению реактивности организма, развитию вторичного иммунодефицита, что способствует вирусным и бактериальным осложнениям. Это отиты, пневмонии, ангины, менингоэнцефалиты. Через несколько лет может развиться подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП). Это медленная вирусная инфекция со мертельным исходом, связанная с персистирвоанием вируса кори в ЦНС. В клетках глии накапливает большое количество дефектных вирусов, что приводит к постепенному разрушению мозговых клеток, гибели нейронов и олигодендроцитов.
    5.  Иммунитет пожизненный гуморальный.
    6.  Лабораторная диагностика:

- экспресс-методы (ИФ, микроскопия, ИФА, РНГА) для раннего выявления АГ и внутриклеточных вирусных включений и для обнаружения специфических АТ

- вирусологические исследования (выделение вируса в первичных культурах клеток почки обезяны, эмбриона человека и перевиваемых культурах амниона человека, его индикация – ЦПД, гемадсорбция и идентификация)

- серологические исследования часто носят ретроспективный характер. Исследуют парные сыворотки (РСК, РНГА, РТГА) со 2-й недели заболевания. Наличие IgM говорит об острой коревой инфекции, а IgG свидетельствует о ранее перенесённом забоелвании.

  1.  «Вакцина коревая культуральная живая» (ЖКВ, Россия) – аттенуированный штамм вируса кори Ленинград-16 или его клонированный вариант Москва-5, выращенный в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов, диплоидных клеток человека и др. Для активной профилактики кори у детей от 12 мес до 14 лет. Аналог «Рувакс» (Франция).

Задача 11.

Мальчик Коля И., 7 лет, стал капризным, отказывается от еды, сон беспокойный, температура тела 38,5С. НА 2-й день после начала заболевания педиатр при осмотре ребёнка обнаружил увеличенную правую околоушную железу. Кожа над припухлостью напряжена, но не воспалена. Врач поставил диагноз «Эпидемический паротит».

Решение:

  1.  Вирус включен в сем. Paramyxoviridae, подсем.  Paramyxovirinae, род Rubulavirus.

Это сложный РНК-вирус крупных размеров округлой формы, d=150-300 нм. Снаружи капсид с множеством шипиков, изнутри прилегает М-белок. Геном – линейная однонитчатая –РНК, кодирующая 7 белков: капсидный белок NP, белки полимеразного комплекса L и P, неструктурный С белок, а также М-белок и поверхностные ГП. Это прикрепительные белки и белки слияния (F).

  1.  Репродукция:
    1.  Адсорбция посредством шипиков к клеточным рецепторам с сиаловой кислотой
      1.  F-белок инициирует слияние мембран, одновременно идёт «раздевание»
      2.  Экспресиия генома идет в ЦП с помощью вирусной РНК-зависимой-РНК-полимеразы. Происходит транскрипция иРНК и далее синтез белков на рибосомах. Репликация осуществляется через промежуточный репликативный комплекс.
      3.  Сборка начинается с образования нуклеокапсидов. Они перемещаются к модифицированным участкам ЦП мембраны, в которую снаружи всроены шипики ГП, а изнутри прилежит М-белок
      4.  Выход  почкованием. С помощью F-белка обладают способностью переходить в соседние клетки, вызывая их слияние – симпластообразование.
    2.  Патогенен только для человека. Источник – больной человек как в острой, так и стертой форме, который выделяет возбудителя со слюной и мочой в последние дни ИП и до 9 дня болезни. Основной путь передачи – воздушно-капельный, возможен бытовой – через загрязнённые предметы, игрушки, а также трансплацентарный.
    3.  ИП 11-23 дня. Входные ворота – слизистые полости рта, носоглотки, где идёт первичная репродукция. Далее вирус проникает в  кровь, возникает первичная вирусемия. Вирус проявляет тропизм к железистой и нервной ткани. Он проникает в слюнные железы, где активно размножается. В железах отмечается воспалительный отёк интерстициальной такни и образование серозно-фиброзного экссудата. Воспаление локализуется около выводных протоков и кровеносных сосудов.
    4.  Осложнения: Могут быть поражены другие железы: поджелудочная, яичники, яичники и др. У больных могут наблюдаться поражения ЦНС.
    5.  Иммунитет пожизненный гуморального и клеточного характера.
    6.  Лабораторная диагностика проводится при стёртых формах:
  •  Вирусологический метод (заражение куриных эмбрионов или культур клеток, индикация с помощью РГА, ЦПД и МИФ, идентификация РТГА, МИФ, РН, РСК)
  •  Серологический метод (парные сыворотки с интервалом 10-15 дней; ИФА для обнаружения igM)
    1.  Специфическая профилактика проводится живой вакциной аттенуированного штамма Л-3, выращенного в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вводят вакцину в 12 месяцев, затем в 6 лет.  Зарегистрированы комбинированные вакцины «ММР» (США), «Приорикс» (Англия): корь, паротит, краснуха.

Задача 12.

На прием к гинекологу пришла женщина, 31 год, имеющая беременность 10 недель. Женщина работает медсестрой в детском саду, где за последнюю неделю 3 детей заболело краснухой. Пациентка тревожится за будущее своего ребёнка.

Решение:

  1.  Вирус входит в сем. Togaviridae, род Rubivirus (не относится к арбовирусам). Имеет сферическую форму, d=50-70 нм. Это сложный РНК-вирус, геном – линейная однонитевая +РНК. Она заключена в капсид икосаэдрической симметрии, состоящий из С-белка. Нуклеокапсид окружен липидным бислоем – суперкапидом. С ним ассоциированы ГП E1 и Е2. Е1 – гемагглютинин, способен связывать и лизировать эритроциты. Е2 – рецептор ля взаимодействия с клеткой. Имеется нейраминидаза.
  2.  Основной путь передачи – воздушно-капельный, иногда контактный. Возможно трансплацентарное заражение плода.
  3.  Входные ворота – слизистые верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в лимфатические клетки шейных, заушных и затылочных узлов. ИП – 10-24 дня, происходит первичная репродукция и накопление в региональных лимфоузлах, что приводит к развитию множественной лимфаденопатии. В конце ИП возникает вирусемия и гематогенное диссеминирование вируса. Вирусемия завешается проявлением экзантемы изза тропностью к эпителию и лимфатической ткани Сыпь появляется на 1 день и через 3-4 дня бесследно исчезает. Элементы сыпи имеют вид ярко-розовых не сливающихся пятен 1-4 мм (крупнее, чем при скарлатине и мельче, чем при кори). В крови быстро нарастает кол-во АТ. В начале накапливаются IgM, затем IgG.

Иммунитет стойкий, пожизненный, гуморальный.

  1.  Главная опасность заключается в способности вируса проникать в плаценту, размножаться в его тканях и инфицировать плод. Обладая тропизмом к эмбриональным тканям, вирус может вызвать гибель плода или привести к тяжелым уродствам (тератогенность). Это связано с деструктивным действием на клетки и подавлением их митотической активности, а также с поражением сосудов плаценты.
  2.  При внутриутробном заражении плода в первые два месяца развивается триада поражений: пороки сердца, поражения органов зрения, поражения органов слуха. При заболевании матери в более поздник периодах инфицирование происходит реже, дети рождаются с психомоторными нарушениями, отстают в физическом и умственном развитии, иногда наблюдается хроническая врождённая краснуха.
  3.  Для лабораторной диагностики используются вирусологические (ЦПД – образование эозинофильных включений, содержащих РНК) и серологические методы исследования, иногда ПЦР.
  4.  Материалом для исследования служат носоглоточное отделяемое и кровь, взятые до появления сыпи.
  5.  Наличие большого количества IgM свидетельствует о свежем заражении.
  6.  Для специфической профилактики используют живые и убитые вакцины. В России используются:

- комбинированные живые вакцины против кори, краснухи и паротита «ММР» (США) и «Приорикс» (Франция)

- краснушная живая моновакцина «Рудивакс» (Франция)

Проводят плановую вакцинацию детей в 12-15 месяцев, ревакцинацию в 6 лет («ММР»). Девочек дополнительно иммунизируют в 12-14 лет при отсутствии у них АТ.

Задача 13.

В районный травмпункт обратилась женщина, 52 лет, с рваными ранами кисти левой руки и предплечья. На пациентку по дороге на работу набросилась бродячая собака. Женщина очень боится заболеть бешенством.

Решение:

  1.  Возбудитель относится к сем. Rhabdoviridae роду Lyssavirus. Это сложный РНК-вирус  пулевидной формы, размером 70х170 нм. В состав суперкапсида входит ГП G (адгезины и гемагглютинины). Под ним лежит М-белок. Нуклеокапсид – линейная однонитевая –РНК, кодирующая 5 белков и спиральный капсид. Содержит N (структурный), L, NS белки (РНК-полимеразный комплекс).
  2.  Резервуар природного бешенства – волки, лисы, енотовидные собаки, летучие мыши, ласки, хорьки и др. В антропургических очагах резервуаром служат бродячие собаки и кошки, реже – домашние и с/х животные. Механизм передачи – контактный. Заражение происходит при укусах и ослюнении животными, редко – при контакте со шкурой зараженного животного. Очень редко встречается аэрозольный путь (от летучих мышей в пещерах). Отмечены случаи заражения от человека в результате операций по трансплантации роговицы.
  3.  Вирус проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые. Возбудитель может напрямую поступать в нервные окончания, связываясь с никотинацетилхолиновыми или ганглиозидными рецепторами, или проникать в мышечную ткань  в  месте первичного заражения. Может оставаться во входных воротах до нескольких месяцев.  Продолжительность зависит от локализации. Самый короткий ИП – при укусах в лицо, голову, кисти рук; самый длинный – при одиночном укусе в ступню или голень. Далее он двигается по аксонам, достигая ЦНС, где поражает нейроны гиппокампа, продолговатого мозга, узлы основания мозга и поясничную часть спинного мозга. В головном мозге развивается отёк, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения (приводят к энцефалиту, дегенерации нейронов). В нейронах выявляют цитоплазматические тельца Бабеша-Негри – агрегаты вирусного нуклеокапсида. Из ЦНС вирус диссеминирует по афферентным нейронам в богато иннервируемые области (слюнные железы, почки, печень, роговицу и др.).
  4.  Заболевание длится около недели и всегда заканчивается смертью.
  •  Начальный (депрессивные, продромальный) период, 2-3 дня, боли в области укуса и по ходу нервов, повышение чувствительности, бессонница, тревожность, подавленность, депрессия
  •  Период возбуждения, 2-3 дня, возбуждение, агрессия, мучительные судороги лицевых мышц, иногда помрачение сознания, болезненные спазмы глоточной мускулатуры, высокая температура, обилие слюны. Отмечается гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия. Во время приступа возможна гибель от паралича дыхательного или сосудодвигательного центров.
  •  Паралитический период, больной успокаевается, может есть и пить. Вскоре развиваются парезы и параличи, учащается ЧСС, падает АД. Смерть через 1-2дня от паралича дыхательного центра или остановки сердца.
  1.  Основная цель диагноза – возможность быстрее подтвердить или исключить опасность заражения бешенством человека, укушенного животным.  Применяют вирусоскопический, иммунофлюоресцентный, вирусологический, серологический методы.

- Вирусоскопический метод применяют для посмортального исследования; выявление в аутопсийном материале телец Бабеша-Негри (окарска по Муромцеву, по ТУревичу или по Манну)

-  Иммунофлюоресцентный метод применяют для прижизненной или посмертной диагностики: с помощью прямой ИФ возможно обнаружить АГ в роговице, биоптатах кожи, посмортально – в тканях мозга. Является экспресс методом.

- Вирусологический метод  применяют для прижизненного выделения вируса из слюны, слезы, ЦСЖ путем интрацеребрального заражения мышей-сосунков (гибнут через 6-7 дней)

- Серологический метод подтверждает бешенство в случае увеличения титра антирабических АТ в ИФА и РИА.

  1.  Для лечебно-профилактической иммунизации человека в настоящее время применяются концентрированные культуральные инактивированные выкцины: «РАБИВАК-Внуково-32»; «КОКАВ» (Россия); «Рабипнут» (Германия). Часто одновременно вводят антирабический ИГ из сыворотки крови лошади или человека.
  2.  Биоперпараты:
  •  «Рабивак-Внуково-32» - вакцинный штамм вируса «Внуково-32», выращенный в первичной культуре клеток почек сирийский хомячков, инактивированный УФ, очищенный. Для предотвращения заболевания.
  •  «КОКАВ» - вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая, вакцинный штамм «Внуково-32», выращенный на первичной культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФ, концентрированный и очищенный ультрацентрифугированием, ионнобменной хроматографией или ультрафильтрацией. Для профилактики. Аналог – «Рабипур».
  •  «ИОГАМ РАБИС» (Франция) - ИГ человека из сыворотки доноров, иммунизированных антирабической вакциной, минимальный титр АТ 150 МЕ в 1 мл. Вводят при наличии обширных повреждений опасной локализации.
  •  «Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий» (Украина) – белковая фракция иммунной сыворотки лошади, полученную риванол-спиртовым методом. Титр не менее 150 МЕ в 1 мл.
  1.  Первую вакцину против бешенства  изготовил в 1886 г. Пастер. Он разработал метод  аттенуации путем многократных пассажей «уличного» вируса через мозг кроликов. По мере пассирования ИП инфекции сократился до 5 дней и далее оставался стабильным. Поэтому Пастер назвал полученный вирус fix virus. Он размножался только в мозгу кроликов и не выявлялся в слюне, а также утратил свою патогенность для людей и собак. После высушивания суспензии мозга Пастер использовал его в качестве вакцины.

Задача 14.

В инфекционную больницу поступил больной М., 27 лет, с жалобами на озноб, лихорадку (39,5С), мучительную головную боль, ломящие боли в конечностях и поясничной области, тошноту и неоднократную рвоту. Больной заторможен. При обследовании выявлены менингиальные симптомы и признаки очагового поражения ЦНС, мышц плечевого пояса, верхних конечностей. Из анамнеза известно, что пациент живёт в сельской местности, часто помогает в работе егерю. Недели 3 назад обнаружил на себе присосавшегося клеща. Против клещевого энцефалита не вакцинировался.  После осмотра больного врач поставил предварительный диагноз «Клещевой энцефалит, менингоэнцефалическая форма»

Решение:

  1.  Возбудитель относится к  группе арбовирусов, сем. Flaviviridae, роду Flavivirus, подгруппе клещевого энцефалита. Это сложный РНК-вирус, сферической формы, d=25-45 Нм. В состав суперкапсида входят два белка (Е1 – гемагглютинин). Капсид кубический, геном – линейная однонитевая +РНК.
    1.  Репродукция:
      1.  Рецепторный эндоцитоз
      2.  В ЦП попадает нуклеокапсид
      3.  В ЦП трансляция полипептида, который содержит структурные и неструктурные белки. Репликация идёт около ядра
      4.  Самосборка
      5.  Выход почкованием или лизис клетки
    2.  Резервуар и переносчик – 16 видов иксодовых клещей (I. Persulcatus и I.ricinus). Они могут передавать вирус  трансовариально и межфазово. Дополнительный резервуар – алиментарные хозяева клещей – более 1300 видов теплокровных диких и домашних животных. Основной механизм передачи – трансмиссивный. Второй путь – алиментарный – через сырое инфицированное молоко коз и овец.
    3.  Возбудитель проникает через кожу при укусе и через слизистую ЖКТ при алиментарном заносе. В месте входных ворот идёт первичная репродукция. Затем с кровью и лимфой (первая волна вирусемии) он заносится в эндотелий сосудов, лимфоузлы, внутренние органы. К концу ИП в результате выхода из эндоцитов возникает вторая волна вирусемии. Возбудитель заносится в ЦНС. При трансмиссивном заражении рано развивается первичное поражение нервных клеток, особенно мотонейроны спинного мозга и ядра двигательных ЧМН головного мозга. Вначале в ЦНС возникает мезенхимально-воспалительная реакция, а затем гибель нейронов, и нервная ткань замещается глиальными рубцами. При алиментарном заражении в первую (висцеральную) фазу наблюдается вирусемия, далее поражение слизистых ЖКТ, дыхательной системы, серозные оболочки, внутренние органы. После ремиссии (4-8дней) наступает вторая фаза с повторной вирусемией и поражениями ЦНС.

Периоды:

Инкубационный 3-21 день

Продромальный (общетоксический синдром)

Неврологические расстройства (поражения НС)

Исходы: - полное выздоровление и восстановление функций

- сохранение остаточных неврологических нарушений

- гибель

  1.  Иммунитет стойкий постинфекционный гуморальный и клеточный.
    1.  Лабораторная диагностика:
  •  Вирусологический метод в острой стадии болезни – выделение вируса путем заражения культур клеток. Через 4-6 дней ЦПД в виде круглоклеточной дегенерации с отслоением клеток от стекла.  Серологическую идентификацию проводят с помощью РН на мышах, РТГА, РСК и ИФА. ИФ позволяет определить АГ в зараженных клетках.
  •  Биологический метод в острой стадии болезни – выделение вируса путем интерцеребрального заражения белых мышей. Через 8-12 дней развивается симптоматика, мыши гибнут. Из их мозга готовят суспензию для повторного пассажа. Для идентификации используют РН на мышах.
  •  Серологический метод направлен на выявление АТ против вируса с помощью РНГА, РСК, ИФА, РИА, РТГА. Обычно ставят реакции с парными сыворотками.
  •  Молекулярно-генетический метод – выявление в материале геномной РНК.
    1.  Биопрепараты:
  •  «Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная» (Россия)  - содержит очищенную и концентрированную взвесь вируса, выращенного в культуре фибробластов КЭ, инактивированной формалином. Вводят подкожно и внутримышечно. Аналоги «ЭнцеВир» (Россия), «ФСМЕ-Иммун Инжект» (Австрия), «Энцепур» (Германия)
  •  «Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита жидкий» (Россия) – концентрирвоанный раствор очищенной фракции ИГ, выделенных спиртовым методом из донорской крови, содержит гемагглютинирующие АТ к вирусу в титре 1:80. Применяется для экстренной профилактики (не позднее 4 суток после укуса) и для лечения. Аналог – «ФСМЕ-Булин. Человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита» (Австрия)
  •  «Иммуноглобулин против клещевого энцефалита лошадиный» (Россия) – 10% раствор  ИГ, выделенного риванол-спиртовым методом из сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных вакциной клещевого энцефалита. Для экстренной профилактики.
    1.  В первые дни болезни применяют специфический иммуноглобулин, перпараты рекомбинантного ИФ (виферон) и индукторов ИФ (амиксин). Выявлено улучшение неврологических функций при использовании азидотимидина, ганцикловира, арбидола.
    2.  Диагноз был поставлен на основании клинических проявлений симптомов поражения нервной системы и данных анамнеза, указывающих на то, что заражение произошло в результате укуса клеща.

Задача 15.

В инфекционную больницу поступила женщина, 23 лет, с высыпаниями на воспалённой коже и слизистой гениталий. Высыпания имели вид сгруппировавшихся везикул диаметром 0,1-0,3 см. Болезнь сопровождается лихорадкой, болезненностью, зудом и жжением в пораженных участках. Женщина более 4-х месяцев не имела половых контактов. Примерно полтора года тому назад у неё было обнаружено похожее заболевание в более легкой форме (вскоре после замужества), но к врачу она не обращалась. Был поставлен диагноз «Рецидив генитального герпеса»

Решение:

  1.  Возбудитель принадлежит к сем. Herpesviridae, подсем. α-Herpesvirinae, роду Simplexvirus, виду ГВЧ-2(ВПГ-2). В отличие от ВПГ-1 для него характерны половой и трансплацентарный пути передачи и пражение крестцовых ганглиев (генитальный герпес, герпес новорождённых)
  2.  Крупный сложный ДНК-вирус сферической формы, d=150-200 нм. Под суперкапсидом расположен тегумент, под которым нуклеокапсид (кубический). Геном – линейная двунитевая ДНК: короткий S и длинный L-фрагменты. Кодирует около 100 белков.
  3.  Термолабильный, быстро инактивируется под действием УЗ, УФ и рентгена, этанола, эфира, желчных солей, различных детергентов. Устойчив к заморозке и высушиванию.
  4.  Источник – больной или вирусоноситель. Путь передачи – половой и трансплацентарный. Больная могла заразиться при половом контакте со своим мужем.
  5.  Входные ворота – травмированная кожа и слизистые. ИП – 2-14 дней. Первичная репродукция происходит в области входных ворот. Может развиваться бессимптомная инфекция или герпетические высыпания. Дальнейшее зависит от вирулентности возбудителя и состоянии иммунной системы. При генерализованных формах вирус заносится во внутренние орган и вызывает их поражения.
  6.  Вирус проникает в нервные окончания и ретроградно транспортируется до нервных узлов, где может длительно сохраняться в виде провируса. Рецидивы обусловлены активацией провируса с помощью пускового фактора (переохлаждение, УФ, травма кожи, стресс, иммуносупрессия). Важное значение имеет исходный иммунный статус. В случае слабого местного ИО и дефицита клеточного иммунитета индуцируется репродукция вируса в местах первичного поражения.
  7.  Лабораторная диагностика:
    •  Вирусоскопический метод (гигантские многоядерные клетки с внутриядерными ацидофильными включениями Каудри)  для подтверждения герпеса
    •  Вирусологический метод (культуры клеток или куриные эмбрионы)
    •  Серологический метод на выявление АТ (РНГА, РСК, ИФА, РИА). Обычно с парными сыворотками
    •  Иммунофлюоресцентный метод с моноклональными АТ (экспресс-метод)
    •  Молекулярно-генетический метод для выявления в материале ДНК вирусов
    •  Кожная аллергическая проба
  8.  Лечение симптоматическое и патогенетическое, его следует начинать как можно раньше. Применяют:

- аналоги аномальных нуклеотидов (ацикловир, видарабин)

- аналоги пирофосфата (фоскарнет)

- вирулицидные препараты (алпизарин, теброфен, оксолин)

- производные адамантана (тромантадин)

- α и β-ИФ

- индукторы ИФ (полудан, мегасин)

Назначают иммуномодуляторы (левамизол, миелопептид). Также эффективен специфический донорский ИГ и инактивированная герпетическая вакцина.

Задача 16.

У девочки Даши, 4 лет, вечером поднялась температура до 38,2С. Ребёнок стал капризным, отказывался от еды. На следующий день на лице, волосистой части головы и других областях тела появилась мелкая пятнисто-папулёзная сыпь. Папулы быстро превращались в пузырьки – везикулы диаметром 0,2-0,5 мм. Одновременно появлялись новые высыпания, что создавало пеструю картину сыпи на разных стадиях развития. Ребёнок воспитывался дома, и мать отрицает возможность контактов с больными детьми. Позже выяснилось, что няня девочки недавно перенесла обострение опоясывающего лишая (herpes zoster). Врач-педиатр, вызванный к больному ребёнку, поставил диагноз «Ыетряная оспа, среднетяжёлая форма»

Решение:

  1.  Возбудитель относится к сем. Herpesviridae, подсем. α-Herpesvirinae, роду Varicellovirus, типу herpes zoster. Крупный сложный ДНК-вирус сферической формы, d=150-200 нм. Под суперкапсидом расположен тегумент, под которым нуклеокапсид (кубический). Геном – линейная двунитевая ДНК: короткий S и длинный L-фрагменты. Кодирует около 100 белков.
  2.  Репродукция:
  3.  Присоединение к специфическим рецепторам и слияние с мембраной
  4.  Высвобождение нуклеокапсида в ЦП, где он следует в ядро
  5.  В ядре поэтапная транскрипция с помощью ДНК-зависимой-РНК-полимеразы. И РНК в ЦП транслируют вирусные белки по приницпу каскада.
  6.  Сборка
  7.  Выход путем почкования, экзоцитоза или при лизисе клетки.
  8.  Источник – больной человек, которые начинает выделять вирус за сутки до высыпания и продолжает до 5 дня после проявления поздних высыпаний, или больной опоясывающим герпесом. Механизм передачи – аэрогенный, реже, контактный. Доказана вертикальная передача. Девочка Даша заразилась от своей няни – больной опоясывающим герпесом.
  9.  Вирус проникает через слизистые верхних дыхательных путей, реплицируется в области входных ворот и через лимфу попадает в кровь. Далее проникает в эпителиальные клетки кожи и слизистых, внутренние органы и нервную ткань. Выявляется сыпь: макула – папула- везикула (высокая концентрация вирусов) –пустула, которая подсыхает и покрывается корочкой. Вирус обладает нейротропностью, может поражать межпозвоночные ганглии, кору мозжечка, подкорку и большую кору.  
  10.  Иммунитет стойкий гуморальный и клеточный.
  11.  После перенесённой ветряной оспы вирус может долго сохраняться в ганглиях. При снижении резистентности (переохлаждение, стресс, травмы)  возникает рецидив в виде локальной везикулярной сыпи по ходу иннервации определённого сенсорного ганглия, обычно односторонний процесс с поражением кожи головы, шеи и туловища  – опоясывающий герпес.
  12.  Вирус многие годы может сохраняться в межпозвоночных ганглиях (от 3 грудного до 3 поясничного) и ганглиях тройничного нерва (глазная ветвь)
  13.  Лабораторная диагностика применяется для подтверждения диагноза. Её проводят вирусоскопическим, вирусологическим, серологическим, молекулярно-генетическим и иммунофлюоресцентным методами.
  14.  При типичной форме применяют симптоматическое лечение. При осложненных формах и при опоясывающем лишае назначают этиотропное лечение, аналогичное лечению герпеса: анормальные нуклеозиды, вирулицидные препараты, ИФ или индукторы ИФ, иммуномодуляторы.

Задача 17.

В роддом поступила женщина 32 лет, которая решилась на рождение ребёнка, несмотря на неудачную предыдущую беременность, которая закончилась преждевременными родами мёртвого ребёнка с врождёнными дефектами развития. Такой исход явился следствием заболевания женщины во время беременности острой формой ЦМВ-инфекции. Последняя беременность протекала без осложнений и завершилась рождением ребёнка весом 3500 г без видимых признаков ЦМВ-инфекции. У матери и ребёнка обнаружены специфические АТ IgG.

Решение:

  1.  ЦМВ входит в сем. Herpesviridae, подсем. β-Herpesvirinae, род Cytomegalovirus.
  2.  Основные отличия от ВПГ:

- самый большой геном

- длительный цикл репродукции

- в культуре фибробластов или диплоидных клеток легких человека оказывает ЦПД – цитомегалические клетки с внутриядерными включениями (компактными скоплениями незрелых вирионов и ядерного хроматина, «совиный глаз»)

- менее чувствителен к химиопрепаратам – производным нуклеозидов из-за незначительной продукции вирусной тимидинкиназы.

  1.  У больных манифестной формой вирус в крови, ликворе, у беременных – в амниотической жидкости. Механизмы и пути передачи многообразны. Основной путь – контактный, воздушно-капельный, фекально-оральный, половой, вертикальный, парентеральный, ятрогенный. Опасно заражение плода внутриутробно или при прохождении через родовые пути и при грудном вскармливании. Вертикальное заражение плода происходит в 1-2% случаев при латентной ЦМВ-инфекции (у большинства женщин детородного возраста).
  2.  Острая врожденная ЦМВ-инфекция может возникнуть на ранних сроках беременности, при этом плод часто погибает, или у  него развиваются различные пороки, например, микроэнцефалия, гидроэнцефалия, гипоплазия легких, пороки сердца и аорты, аномалии почек.  В более поздние сроки и во время родов может развиться острая врождённая инфекция с поражением различных органов и систем. Особенно характерна триада – желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. Прогноз неблагоприятный, если произойдет генерализация. При подостром и хроническом течении симптомы проявляются постепенно, с периодическими обострениями. Дети отстают в физическом и умственном развитии, у них поражаются внутренние органы, развивается глухота, поражения глаз и ЦНС со снижением интеллекта, двигательными расстройствами и другими симптомами.
  3.  Входными воротами являются слизистые верхних дыхательных путей, ЖКТ, половых органов. После ограниченной первичной репродукции (или непосредственно) вирус  попадает в  кровь. Возбудители оседают в клетках секреторного эпителия слюнных желез, эпителия почечных канальцев, в лимфоидной ткани. Вирусы пожизненно персистируют в инфицированных клетках, возможна ограниченная репликация. Возникает латентная инфекция.  У людей с иммунодефицитом (нарушение Т-клеток) ЦМВ локализуется в лейкоцитах, Т-хелперах и клетках мононуклеарной-макрофагальной системы, где идёт репродукция. ЦМВ обладает тропизмов почти ко всем органам. В пораженных органах образуются цитомегалические клетки, развиваются воспалительные процессы, сопровождающиеся васкулитами, интерстициальными лимфогистоцитарными инфильтратами с фиброзом тканей, иногда их кальцинирвоанием. При развитии ЦМВ-инфекции снижается Т4/Т8, активность НК, продукция ИФ, что способствует генерализации процесса и развитию цитомегаловирусного синдрома со множественным поражением орагнов и систем. (часто при ВИЧ)
  4.  Клинические формы:
  •  Острая врожденная ЦМВ-инфекция
  •  Острая приобретённая ЦМВ-инфекция
  1.  Лабораторная диагностика:
  •  Цитологический метод (моча, слюна, мокрота) – препараты окрашивают гематоксилин-эозином или по Романовскому-Гимзе. Доказательство – присутствие гигантских клеток. Метод малочувствителен.
  •  Вирусологический метод – выделение вируса путем заражения культур клеток. Надежен, но трудоемок и малодоступен.
  •  Серологический метод – для выявления АТ в сыворотке: РСК, РНГА, РН, ИФА
  •  ПЦР
  1.  В ранние сроки используют «Иммуноглобулин человеческий нормальный» в сочетании с препаратми ИФ (виферон). Имеется «Кипферон» в виде свечей, содержащий оба препарата.  Используют также ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскорнет (менее эффективны), индукторы ИФ и иммуномодуляторы

Задача 18.

Больной К., 32 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы по поводу пневмонии. В последние полгода он часто болеет: повторяется стоматит (молочница), периодически обостряется фурункулез и опоясовающий герпес. Больной сильно похудел, отмечает нарастающую слабость. Больной имел гомосексуальные связи в течение более 10 лет. Результаты лабораторного исследования: предварительный анализ на ВИЧ-инфекцию положительный (ИФА), выявлена пневмоцитозная природа пневмонии. Предварительный диагноз «ВИЧ-инфекция»

Решение:

  1.  Возбудить – ВИЧ (HIV) – относится к сем. Retroviridae, подсем.  Lentivirinae, роду Lentivirus.  Известны 2 типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основным возбудителем. ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение. ВИЧ – РНК-вирус, сферической формы, d=100-120 нм. В суперкапсид встроены два ГП – gp41 (белок слияния) и gp120 (прикрепительный). Gp41 погружен в мембрану, а к его стержню снаружи присоединен gp120 в виде булавовидных шипов. Под оболочкой есть матриксный слой из протеина p7  в форме 12-гранника. Нуклеокапсид кубической симметрии из капсидного белка p24 имеет форму полого конуса. Внутри  лежат идентичные нити +РНК, три энзима – обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза. Геном содержит 9 генов – 3 структурных и 6 регуляторных:
  •  gag-ген (group specific antigen) – капсидный, матричный, нуклеокапсидный белки
  •  pol-ген (polymerase) – обратная транскриптаза, РНК-аза, интеграза
  •  env-ген  (envelope) – gp41 и gp120
  •  tat-ген (transactivator of transcription)-увеличивает активность генов
  •  rev-ген (regulator of expression of virus ptoteins) – активирует экспрессию структурных генов
  •  nef-ген (negative regulatory factor) – угнетает активность всех генов
  •  vif-ген (virion infectivity factor) – белок р23 для эффективного заражения клеток без CD4-рецептора
  •  vpr-ген – активация транскрипции
  •  vpu-ген – эффективное почкование
  1.  Все структурные и регуляторные белки обладают АГ свойствами. Более сильные АГ – белки, кодируемые структурными генами и nef-протеин. Ретровирусы обладают исключительно высокой генетической изменчивостью. В процессе 1 цикла репродукции возникает около 10 мутаций. Получившиеся варианты существуют в организме одновременно и сменяют друг друга. По генетическим отличиям выделяют три группы ВИЧ: M, N, O. Преобладающей является группа М, которая подразделяется на 10 субтипов ( A, B, C..)Между субтипами могут возникать рекомбинации. В России преобладают вирусы субтипа А, встречаются также субтипы В и АВ.
  2.  Репродукция:
  3.  Адсорбция на клетке, несущей рецепторы CD4, путем присоединения поверхностных gp120
  4.  С помощью gp41 вирус проникает в клетку эндоцитозом или путем слияния мембран
  5.  В ЦП сердцевина депротеинизируется
  6.  На матрице +РНК с помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется комплементарная нить ДНК. Затем нить +РНК разрушается рибонуклеазой, и на её место встраивается вторая нить ДНК – двунитчатая ДНК. Эта структура транспортируется в ядро и с помощью интегразы встраивается в геном клетки – интегративная инфекция.
  7.  Под  действием различных факторов на ДНК-провирусе образуются копии вирусной +РНК (геномные и иРНК). иРНК осуществляют трансляцию.
  8.  Сборка начинается с формирования сердцевины. Суперкапсид приобретается при почковании вируса от клетки через модифицированный участок мембраны.
  9.  Способы передачи ВИЧ-инфекции:
  10.  При половых контактах
  11.  Парентерально
  12.  Вертикально

Главную опасность представляет инфицированная кровь.

  1.  У больного К. стадия  вторичных СПИД-ассоциированных заболеваний Для неё характерна потеря веса, поражения кожи и слизистых грибами, бактериями, вирусами. Затем прсиоединяются более тяжёлые вторичные инфекции. В крови появляется p24 (интенсивная репликация). Прогноз – смерть в течение 2-3 лет.
  2.  Прогрессивный иммунодефицит делает человека всё более беззащитным к мокробам-оппортунистам – представителям нормальной МФ, к микробам извне и развитию онкологических заболеваний.  Вторичные заболевания:
  3.  Дыхательнйо системы – пневмоцистная пневмония, плевриты, бронхиты
  4.  ЖКТ – диареи, энтериты
  5.  ЦНС – менингоэнцефалиты, абсцессы мозга, деменция
  6.  Злокачественные опухоли (саркома Капоши, лимфома)
  7.  Для диагностики проводят серологические, вирусологические, молекулярно-генетические и иммунологчиеские исследования.
  8.  Лечение является комплексным и включает антиретровирусную терапию, иммунокоррегирующую терапию, лечение оппортунистических инфекций и опухолей АБ, химиопрепаратами, облучением. Антиретровирусная терапия осуществляется химиопрепаратами, нарушающими репродукцию вируса: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы проетазы. Для монотерапии пригодны только производные тимидина. Более эффективно их применение с  аналогами других нуклеозидов – битерапия. При тритерапии к ним добавляют ингибитор обратной транскриптазы (ненуклеозидный аналог) или ингибитор протеазы. Иногда применяют 4 перпарата. Совместное применение уменьшает риск развития лекарственной устойчивости. Больному показано лечение несколькими антивирусными препаратами 12-недельными курсами с перерывами во время ремиссий.

Задача 19.

Женщина, 29 лет, поступила в роддом и родила ребёнка весом 2 кг без признаков недоношенности. ВО время беременности в женскую консультацию не обращалась. В роддоме матери и ребёнку были сделаны анализы на ВИЧ, у обоих результат положительный (ИФА). При врачебном обследовании у женщины симптомов ВИЧ-инфекции не обнаружено, ребёнок ослабленный. В течение 3-х лет она жила с гражданским мужем, который, узнав о беременности, ушёл от неё.

Решение:

  1.  Наибольшая концентрация ВИЧ наблюдается в крови, сперме, секретах цервикального канала и влагалища.
  2.  Способы передачи ВИЧ-инфекции:
  3.  При половых контактах
  4.  Парентерально
  5.  Вертикально

Главную опасность представляет инфицированная кровь.

  1.  Основные стадии ВИЧ-инфекции (Покровский, 2001):
  •  Стадия инкубации (3 недели – 3 месяца)
  •  Стадия ранних проявлений (3-4 недели – несколько меясцев)
  •  Латентная стадия (6-8 лет)
  •  Стадия вторичных заболеваний (1,5-2 года)
  •  Терминальняа стадия (1-1,5 года)

У женщины предполагается латентная стадия заболевания.

  1.  При парентеральном или внутриутробном заражении вирусы заносятся в лимфоузлы и инфицируют CD4+-Т-лимфоциты. В результате происходит их массовая гибель, выход вирусов в кровь и  их дальнейшее распространение. При проникновении вируса через слизистые (при половых контактах) первично инфицируются моноциты-макрофаги и дендритные клетки. Они переносят вирусы в лимфоузлы, где они инфицируют Т-лимфоциты. В клетках моноцитарно-макрофагальнйо системы наблюдается чаще персистирующая интегративная инфекция. Инфицированные клетки становятся резервуарами инфекции. Инфицированные макрофаги заносят вирусы в различные ткани и органы, вызывая вторичное заражение. Таким путем вирусы попадают в ЦНС. ВИЧ является нейротропным вирусом и поражает клетки микроглии. На протяжении ВИЧ-инфекции происходит снижение количества Т-хелперов и других CD4+-клеток в крови (с 1000 в мкл до 100). Это приводит к полной несостоятельности иммунной системы. Уничтожение CD4+-клеток осуществляется действием ряда факторов:
  •  Продуктивная вирусная инфекция
  •  Образование синцитиев множества CD4+-Т-лимфоцитов при участии gp41 и gp120.
  •  Индукция апоптоза
  •  Цитотоксическое действие Т8-лимфоцитов-супрессоров
  •  Антитело-зависимое цитотоксическое действие
  •  Действие НК

В результате значительно снижается количество Т-хелперов, изменяется соотношение Т4 и Т8 лимфоцитов. ВИЧ способен уклоняться от иммунологического надзора благодаря выраженной генетической изменчивости. Продуцируемые АТ оказываются неэффективными против измененных вариантов. Избыточная продукция неэффективных ИГ способствует истощению иммунной системы.

  1.  С первых дней жизни ив  течение нескольких месяцев у новорожденных в крови могут циркулировать АТ igG, полученные от ВИЧ-инфицированной матери, что не является доказательством зараженности ребёнка.
  2.  На первом году жизни у ребёнка выявляют ВИЧ-АГ, определяют присутствие провирусной ДНК с помощью ПЦР или выделяют вирус в культуре клеток. Также значение имеет выявление АТ IgA и повышение их титра.
  3.  У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует бытрее (новорожденные и ослабленные погибают через 2 года). ВИЧ-инфицированные дети отстают в физическом и психическом развитии, у них чаще наблюдается множественная гиперплазия лимфоузлов, энцефалопатия, рецидивирующие оппортунистические инфекции и почти не бывает опухолей. Часто развивается геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия.
  4.  Возбудить – ВИЧ (HIV) – относится к сем. Retroviridae, подсем.  Lentivirinae, роду Lentivirus.  Известны 2 типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основным возбудителем. ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение. ВИЧ – РНК-вирус, сферической формы, d=100-120 нм. В суперкапсид встроены два ГП – gp41 (белок слияния) и gp120 (прикрепительный). Gp41 погружен в мембрану, а к его стержню снаружи присоединен gp120 в виде булавовидных шипов. Под оболочкой есть матриксный слой из протеина p7  в форме 12-гранника. Нуклеокапсид кубической симметрии из капсидного белка p24 имеет форму полого конуса. Внутри  лежат идентичные нити +РНК, три энзима – обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза. Геном содержит 9 генов – 3 структурных и 6 регуляторных:
  •  gag-ген (group specific antigen) – капсидный, матричный, нуклеокапсидный белки
  •  pol-ген (polymerase) – обратная транскриптаза, РНК-аза, интеграза
  •  env-ген  (envelope) – gp41 и gp120
  •  tat-ген (transactivator of transcription)-увеличивает активность генов
  •  rev-ген (regulator of expression of virus ptoteins) – активирует экспрессию структурных генов
  •  nef-ген (negative regulatory factor) – угнетает активность всех генов
  •  vif-ген (virion infectivity factor) – белок р23 для эффективного заражения клеток без CD4-рецептора
  •  vpr-ген – активация транскрипции
  •  vpu-ген – эффективное почкование

Все структурные и регуляторные белки обладают АГ свойствами. Более сильные АГ – белки, кодируемые структурными генами и nef-протеин. Ретровирусы обладают исключительно высокой генетической изменчивостью.




1. Учебное пособие- Організаційно-економічний механізм управління процесами інноваційного розвитку
2. Петербург в произведениях русской прозы конца двадцатого века
3. Реферат- Сварка латуни
4. Лабораторна робота 57 Розробка- Покотило В
5. собственников Анализ эффективностидеятельности предприятия необходим не только его руководителю дляоце
6. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ПСИХОЛОГІЯ перший іспит Поняття про експериментальну психологію
7. Клянусь що завжди коритимусь деканові факультету в усіх пристойних і чесних справах виявлятиму пошану і п
8. Лабораторная работа 1 MS ccess 2003 Основные приемы работы с данными Цель работы
9.  2012 г РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Эстетика
10. Особенности языковой игры в текстах современных СМИ

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе