Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО охорони ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Смачило Ростислав Михайлович
УДК: 616.37 ––.11 –.819 –.1 + 612.33
Обгрунтування ендоскопічних втручань
при гострому панкреатиті у комплексі лікувальних заходів з урахуванням кишкової транслокації Бактерій
14.01.03 –Хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Бойко Валерій Володимирович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор.
Офіційцні опоненти:
доктор медичних наук, професор Лагода Олександр Євгенович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри загальної хірургії №1
доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна,
професор кафедри хірургії з курсом проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.
Захист відбудеться “ 24 ” червня 2003 року о .30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ Укарїни (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т. 40-26-27).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).
Автореферат розісланий “23” травня 2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук А.І.Ягнюк
Загальна характеристика дисертації
Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) до останнього часу залишається одним з найбільш важких гострих хірургічних захворювань (Ranson J.H.C., 1997), у цей же час його частота у більшості країн зростає. Значні труднощі склалися у виборі оптимальної тактики, тривалості та складу консервативної терапії, виставленні показань до хірургічного втручання (Савельев В.С.і співавт., 1999;Rau B.і співавт., 1997). Серед багаточисельних напрямків пошуку ефективних засобів терапії та профілактики ускладнень основними являються дослідження, спрямовані на вивчення патогенезу виникнення, розвитку та прогресування захворювання (Криворучко І.А., 1997). Вважається, що основна причина ранніх порушень гомеостазу зумовлена системними наслідками, викликаними асептичним ураженнямпідшлункової залози (ПЗ). Причина пізніх порушень, як правило, пов’язується з інфекційними ускладненнями (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Kazantsev G.B. і співавт., 1994; Lumsden A. і Bradley E.L., 1990). Відчутний прогрес у невідкладній панкреатології зумовив краще лікування ранньої фази захворювання, що, у свою чергу, збільшило кількість локальних ускладнень ГП та питому вагу пізньої летальності. Тому значні зусилля науковців скеровані на вивчення причин виникнення, розробку ранньої профілактики та ефективних схем лікування інфекційних ускладнень захворювання (Шалимов А.А. і співавт., 2000).
Аналіз сучасних літературних даних дозволив зробити узагальнення, що основним джерелом ендогенного інфікування у хворих на ГП вважається шлунково-кишковий тракт (ШКТ)(Огоновський В.К., 2000;Medich D.S. і співавт., 1993). Провідним механізмом інфікування панкреатичних некрозів вважається феномен бактеріальної транслокації (Бурневич С.З. і співавт., 20). Тим не менше, дані про причини порушень у кишечнику при ГП і про шляхи розповсюдження кишкової мікрофлори є суперечливими та неоднозначними.
З метою запобігання інфекційних ускладнень на сьогоднішній день застосовують системну антибіотикотерапію та селективну деконтамінацію кишечнику (Павловський М.П. і співавт., 1997; Ramsay G. і Van Saene R.H.K.F., 1998), хоча навіть їх доцільність дискутується окремими авторами. Ще одним з можливих шляхів профілактики септичних ускладнень є застосування ентерального харчування (ЕХ), яке характеризується відновленням моторної активності кишечнику, підтримкою цілісності епітеліального покриву та його регенерації (Костюченко А.Л. і співавт., 1996; Пугаев А.В. і співавт., 1996, Kotani J. і співавт., 1999).Щодо ГП, то цей діагноз до сих пір деякими дослідниками вважається показанням до голоду з подальшим проведенням парентерального харчування при важкому перебігу захворювання (Кулачек Ф.Г. і співавт., 1999;Шалимов А.А. і співавт., 1997). Відповідно невідома роль та безпечність ЕХ при ГП (Бондаренко В.А. і Вандер К.А., 1998).
З іншого боку, не визначено місце ендоскопічних втручань у запобіганні інфекційних ускладнень ГП, незважаючи на те, що лапароскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРХПГ) і ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) застосовуються досить давно у хворих на ГП. Запропоновані діагностична лапароскопія при панкреонекрозі, її доповнення дренуванням черевної порожнини, сальникової сумки, холецистостомією і холецистектомією. Водночас існуєчимало протилежних думок щодо тактики лікування гострого біліарного панкреатиту (ГБП) (Андрющенко В.П. і Лисюк Ю.С., 1996; Ашрафов А.А. і співавт., 1996; Liu C.-L. і співавт., 1997).
Таким чином, відомі дані про патогенетичні механізми виникнення септичних ускладнень, показання до ендоскопічних втручань, їх ефективність і, нарешті, доцільність щодо запобігання інфекційно-запальних ускладнень залишаються суперечливими і неоднозначними. Це зумовлює проведення дослідження з вивчення причин та механізмів виникнення інфекційних ускладнень ГП, розробку та впровадження малоінвазивних методик їх запобігання у відповідних групах ризику.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету “Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з врахуванням порушень гомеостазу” (державний реєстраційний номер 0101U).
Мета дослідження і задачі дослідження.Метою дослідження стала розробка та обгрунтування комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти інфекційно-запальних ускладнень ГП, з використанням ендоскопічних технологій.
Задачі дослідження:
. Вивчити в експерименті причини, механізми та шляхи розповсюдження мікроорганізмів з кишечнику при ГП.
. Визначити серед хворих на ГП групи ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень, у яких необхідне раннє застосування превентивних заходів.
. Обгрунтувати використання ендоскопічних технологій для запобігання бактеріальної транслокації з кишечнику у хворих на ГП.
. Розробити та впровадити заходи малоінвазивної профілактики та лікування інфекційних ускладнень ГП з урахуванням ризику їх розвитку.
. Оцінити ефективність запропонованих ендоскопічних методик запобігання та хірургічного лікування інфекційних ускладнень ГП.
Об’єкт дослідження:гострий панкреатит.
Предмет дослідження: інфекційно-запальні ускладнення ГП (причини виникнення, малоінвазивні методики профілактики та лікування).
Методи дослідження- загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, бактеріологічні, дослідження кислотно-лужного стану крові, ендоскопічні, статистичні.
Наукова новизна. Робота є комплексним дослідженням, у якому виявлені нові закономірності виникнення інфекційних ускладнень ГП та диференційовано обгрунтовано застосування ендоскопічних технологій.
У дослідженні отримало подальший розвиток вивчення кишкової транслокації бактерій при експериментальному гострому панкреатиті (ЕГП), визначені причини та шляхи розповсюдження ентеральних мікроорганізмів. Вперше виявлені ранні ультраструктурні зміни у клітинах слизової оболонки тонкої кишки, які пояснюють порушення екстракції кисню кишечником при ЕГП, що приводить до пошкодження епітеліальної складової його бар’єру.
Дістало подальший розвиток дослідження інфекційних ускладнень у хворих на ГП, яке виявило високу їх частоту і суттєві зміни функціонального стану ШКТ при важкому перебігу захворювання. Показано, що інфекція жовчновивідних шляхів є основним джерелом септичних ускладнень у хворих з біліарною етіологією ГП. Вперше обгрунтовано комплексне застосування ендоскопічних технологій (лапароскопічного лаважу та дренування черевної порожнини і раннього зондового ЕХ)для запобігання бактеріальної транслокації у хворих на важкий ГП та удосконалено малоінвазивну тактику лікування ГБП з урахуванням важкості захворювання, наявності супутніх ускладнень жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) та ефективності первинної консервативної терапії.
Практичне значення одержаних результатів.Проведені дослідження розширяють уявлення про причини та механізми виникнення інфекційно-запальних ускладнень при ГП та дозволяють виділити у клініці категорії хворих, у яких необхідне раннє застосування лікувально-профілактичних заходів. Виявлена значна ефективність застосованих ендоскопічних методик щодо зниження частоти інфекційних ускладнень у хворих на важкий ГП. Обгрунтування запропонованої комплексної тактики малоінвазивного лікування ГБП дозволяє їїіндивідуалізувати в залежності від супутніх ускладнень ЖКХ і, зокрема, наявності біліарної інфекції.
Розроблені діагностико-тактичні схеми лікування ГП впроваджені у медичну практику Інституту загальної та невідкладної хірургіїАМНУкраїни, Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомогиім. проф. Мещанінова, 26 міської клінічної лікарні м. Харкова, Балаклійської центральної районної лікарні. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальноїхірургії Харківського державного медичного університету.
Особистий внесокздобувача.Експериментальна частинароботи, а саме схема експерименту, вибір моделі ГП у щурів, взяття матеріалу для подальших досліджень, а також аналіз отриманогофактичного матеріалу, розробка основних положеньі висновків, діагностико-тактичних схем лікування ГП проведені автором особисто. Розробка гачкоподібної голки належить автору і співробітникам клініки з рівною часткою участі. Основні результати роботи підведені здобувачем особисто. Дисертант брав участь у більшості оперативних втручань, частина з яких виконана ним самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представленіна 1 Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); І з’їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); ІХ Всеросійському з’їзді хірургів (Волгоград, 2000); 6 Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2002); 5 міжнародній науково-практичній конференції “Антибактеріальна терапія: досягнення і перспективи” (Харків, 2002); 7thInternational Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Linz, Austria, 1999); International Congress Anaesthesiology and Intensive Care in Perioperative Medicine (Krakow, Poland, 2000); 4thAnnual Meeting of the European Society of Surgery (Krakow, Poland, 2000); 9thInternational Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Maastricht, Netherlands, 2001); 1stInternational Conference Laparoscopic and Open Hepatopancreatobiliary Surgery (Athens, Greece, 2002).
Публікації.За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт (8 –у фахових журналах, 3 –у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів), отримано 1 патент України.
Обсяг та структура дисертації.Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 276 джерел, з них 168 іноземних. Робота ілюстрована 29 рисунками і 27 таблицями, що відповідно складає 3 та 1 повні сторінки.
Матеріали і методи дослідження.З метою вивчення причин та механізмів виникнення інфекційно-запальних ускладнень проведено експериментальне дослідження на 40 білих щурах-самцях лінії Вістар вагою 180-250 г. Всі тварини були розподілені на дві групи. У І групу (контрольну) включені 20 щурів, яким виконували тількилапаротомію; у ІІ групу
(основну) –щурів, у яких моделювали ГП шляхом створення протокової гіпертензії введенням жовчі у біліопанкреатичну протоку з наступною її перев’язкою (Aho Н. і співавт., ). У тварин виконували релапаротомію в наступні терміни дослідження: 30 хвилин, 2, 6, 12 і 24 години після первинного втручання (по 4 щури в кожній серії). Тварин оперували в асептичних умовах під загальною анестезією кетаміном (100 мг/кг ваги внутрішньом’язево за Milani R. і співавт., 1995). В обох групах тварин використані наступні методи досліджень. Для визначення транслокаціїентеральних мікроорганізмів в стерильних умовах забирали не менше 3-х брижовихлімфатичних вузлів, асцитичну рідину і по 0,2 млкрові знижньої порожнистої вени та ворітноївени; також досліджували екосистему дистальноїчастинитонкої кишки і ободовоїкишки. Визначали якісний і кількісний склад флори за уніфікованими бактеріологічними методиками (Матвеев К.И., 1983). Досліджували газовий склад артеріальної, змішаної венозної і портальної крові за допомогою газового аналізатора АВСRadiometer (Данія). Отримані дані використовували для визначення вмістукисню у крові вказаних судин, загальної такишкової екстракції кисню за загальноприйнятими формулами (Рябов Г.А., 1988). Для виявлення структурних змін у кишечнику проводили гістологічнедослідження фрагментів дванадцятипалої кишки, клубової кишки та ободової кишки, які забарвлювали гематоксилином-еозином, пікрофуксином у поєднанні з резорцинфуксином за Ван Гізоном. З метою виявлення ультраструктурних змін проводили електронно-мікроскопічне дослідження фрагментів тканини клубової кишки, які після відповідної підготовки контрастували цитратом свинцю і вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР при прискорюючій напрузі 75 кВ.
У клінічному розділі роботипроведенийаналіз лікування 196 хворих на ГП, які знаходилисяв Інституті загальноїі невідкладної хірургії АМН України у 1995 –роках. Середній вік хворих склав 51,9±15,2 років (коливався у межах 18 –років). Пацієнтів чоловічої статі було 85, жіночої –. Згідно з клінічною класифікацією ГП (міжнародний симпозіум з ГП, Атланта, 1992), серед них було 66 хворих на важкий ГПта 130 –на легкий панкреатит. Серед етіологічних форм найчастіше зустрічався біліарний ГП –випадків, алкогольний ГП спостерігався у 47. У хворих вивчали частоту моторних порушень та ерозивно-виразкових уражень ШКТ, характер інфекційно-запальних ускладнень, їх збудників і залежність частоти інфекційних ускладнень від важкості та етіологіі захворювання. Подальший розподіл хворих, запровадження лікувально-профілактичних заходів та оцінку їх ефективності проведено з врахуванням ризику виникнення інфекційно-запальних ускладнень (по-перше, пацієнти з важким перебігом захворювання, по-друге –хворі з біліарною етіологією ГП). У зв’язку з цим, 55 хворих на легкий небіліарний панкреатит та 15 пацієнтів, які померли від асептичного панкреонекрозу протягом перших 6 днів знаходження у стаціонарі, у подальші клінічні дослідження не включені.
Відповідно серед хворих на важкий ГП були сформовані контрольна група (20 хворих), у якій застосовувалось загальноприйняте лікування ГП, та основна група (22 хворих), у якій у ранню фазу захворювання виконані лапароскопічні втручання (14 хворих), проводилось раннє ентеральне зондове харчування (6 пацієнтів) та 2 хворих, у яких поєднані обидві методики. ЕХ проводили згідно з рекомендаціями Костюченко А.Л. і співавт., 1996. Середній вік (485,4 та 44,8,1 роківу контрольній та основній групах відповідно), стать (75% та 77,3% чоловіків відповідно), важкість стану хворих (,5,8та ,3,3 баліву контрольній та основній групах відповідно згідно зі системою APACHE ІІ (Knaus W.A. і співавт., 1985))та кількість ранніх відкритих операцій суттєво не відрізнялися між групами.
Хворі на ГБП також розподілені на дві групи. З метою вивчення перебігу та результатів різних методів лікування досліджена ретроспективна група хворих (1995 –роки), у яких застосовувались ендоскопічні втручання (24 пацієнти, середній вік яких склав 60,5±11,1 років;APACHE II > 8 балів –у 4 хворих), відкриті методи операцій (14 хворих, середній вік –53,1±17,6 років;APACHE II > 8 балів –у 4 хворих) та консервативна терапія (23 хворих, середній вік –61,9±14 років;APACHE II > 8 балів –у 2 хворих). Проспективну групу (2000 –роки) склали 26 пацієнтів (середній вік –54,4±15,5 років;APACHE II > 8 балів –у 3 хворих), у яких застосована розроблена тактика лікування. Середній вік, важкість станузгідно зі системою APACHE IIна момент надходження та стать хворих суттєво не відрізнялися між групами.
Хворим проводилося комплексне лабораторне обстеження (клінічні аналізи крові і сечі, гематокрит, група крові і резус-фактор)за уніфікованими загальноприйнятими лабораторними методами. Загальний білок в плазмі крові визначали за біуретовою реакцією, рівень глюкози крові –за глюкозооксидазним методом, рівень загального білірубіну сироватки крові та його фракцій –за діазореакцією, трансаміназ (АСТ, АЛТ) –за Райтманом та Френкелєм, лужної фосфатази (ЛФ) –за Кінгом-Армстронгом, рівень амілази сироваткикрові –амілокластичним методом, сечовини сироватки–за кольоровою реакцією з діацетилмонооксидом. Мікробіологічні дослідження проводили за Матвєєвим К.І., 1983. Вивчали динаміку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) (Bone R.C. і співавт., 1992) тасиндрому поліорганної дисфункції (СПД) (Zimmerman J.E. і співавт., 1996).
Метод ультразвукової діагностики здійснювався апаратами “Aloka”SSD-500, “Siemens” та ЕТС-ЕЛ-М1. Рентгенологічнедослідження органів черевної порожнини проводилосяна апараті “Neo-Diagnomax”, інтраопераційна холангіографія –на установці “Армен-8”. Ендоскопічне дослідження, ЕРХПГ та ЕПСТ проводили ендоскопічними системами “Fujinon” та “Olympus” на ангіографічній установці “Siemens”. Лапароскопічні операції виконувализа допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz”.
Статистична обробка отриманихрезультатів проводилася програмним забезпеченням редактора Microsoft Excel 7.0, яке включаєметоди варіаційної статистики, кореляційного та дисперсного аналізу.
Результати досліджень та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень показали, що вже через 2 годинипісляіндукції панкреатитуспостерігалисянабряк ПЗ, вогнищакрововиливів і некрозів паренхіми, через 6 –години у черевній порожнині виявлявся геморагічний ексудат. Наявність кишкової транслокації бактерій підтверджена прибактеріологічному дослідженні тільки у щурів ІІ групи (індукція ЕГП). Загальна частота бактеріальної транслокації становила: у лімфатичні вузли –% (9 тварин), в ексудат черевної порожини –% (6), у ворітну вену –% (3),у системну циркуляцію –% (2). Найчастіше виявлена E.coli у монокультурі, а також в асоціації з іншими мікроорганізмами, характерними для мікробіологічного спектру кишечнику (Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Enterococcus spp.).
Одночасно зтранслокацією ентеральних бактерій, виявлено порушення біоценозу кишечнику –прогресивне збільшення кількості E.coli та зменшення загальної кількості анаеробних мікроорганізмівв дистальномувідділі тонкої кишки і в ободовійкишці в усі терміни спостереження, у порівнянні з контрольною групою, яке набувало найбільшої вираженості через 24 години післяіндукції ЕГП.
Крім того, у тварин з індукованим ЕГП при гістологічному дослідженні виявлено пошкодження епітеліального бар’єру. Спочатку спостерігались явища гострого поверхневого дуоденіту, ентериту та коліту, які у термін 24 години переходили у масивний десквамативний катар вказаних слизових оболонок.
Можливою причиною розвитку епітеліального пошкодження при ЕГП є зниження кишкової екстракції кисню, яке виявлено після індукції захворюваннявже через 30 хвилин (на 31%) і 2 години (на 32%),у порівнянні з контрольною групою (р<,05). Проведені ультраструктурні дослідження кишкового епітелію виявили ранні зміни (набряк мітохондрій з просвітленням його матриксу та суттєвим зменшенням кількості кріст, тощо), які свідчили про порушення біоенергетики і зниження активності репаративно-синтетичної функції цих клітин, що узгоджувалося зі зниженням кишкової екстракції кисню, і надалі позначалося на цілісності епітелію ШКТ, що у сукупності зі змінами його біоценозу сприяло транслокації бактерій при індукції ЕГП.
Аналіз клінічного матеріалу проведено з метою виявлення груп хворих, у яких присутня дисфункція ШКТ та існує підвищений ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень. У 196 пацієнтів було вивчено моторну функцію кишечнику на основі клінічних (наявність здуття живота, інтенсивність перистальтичних шумів, відходження газів та стільця) та інструментальних методів дослідження (оглядова рентгеноскопія та рентгенографія органів черевної порожнини). На момент звернення у клініку порушення моторної функції кишечнику спостерігались у 63,4% хворих на важкий ГП (42 випадки) та у 30% пацієнтів з легким ГП (39 випадків). Наявність ерозивних пошкоджень ШКТ проаналізована за даними ендоскопічного дослідження (хворих)та результатами аутопсії у померлих(14 випадків). Їх частота при важкому ГП склала 52,9%, що значно переважало виявлення пошкодження слизової ШКТ при легкому ГП –,7% (р<0,05).
Таким чином, для клінічного перебігу ГП характерні порушення функціонального стану кишечнику, що підтверджено змінами моторної активності ШКТ та високою частотою ерозивних уражень, які виявились істотно властивішими для важкої форми захворювання. Виявлені порушення у хворих наважкийГП добре узгоджувались із значно вищою частотою виникаючих у нихінфекційних ускладнень.
Враховуючи високу питому вагу біліарного генезу ГП серед обстежених хворих, аналіз інфекційно-запальних ускладнень проведено з урахуванням не тільки важкості, а й етіології захворювання.При важкому ГП частота панкреатичної інфекції –,4% та 23,7% для біліарного і небіліарного генезу відповідно, інфекції дихальних шляхів –,8% та 26,3% відповідно, інфекції сечовивідних шляхів –,4% та 13,2% відповідно була подібною для різних етіологічних форм захворювання, однак суттєво (р,05)відрізнялась від цих же показників у хворих на легкий ГП (панкреатична інфекція не спостерігалась, інфекція дихальних шляхів –,7% та 3,6% для біліарного та небіліарного панкреатиту відповідно, інфекція сечовивідних шляхів –,7% та 3,6% відповідно). Водночас інфекція жовчновивідних шляхів була характерною рисою ГБП, при якому вона спостерігалась значно частіше, ніж при інших етіологічних формах ГП (p<0,05), істотно не залежачи від важкості захворювання (53,9% та 44% при важкому та легкому ГП відповідно).
У переважній більшості випадків мікроорганізми, які викликали панкреатичну інфекцію, відповідали мікробіологічному спектру ШКТ: E.coli –у 3 випадках, Enterococcus spp. –у 2, Bacteroides fragilis –у 1, Enterobacter spp. –у 1, Klebsiella pneumoniae –у 1, Pseudomonas spp. –у 1, Streptococcus pyogenes –у 1, Candida albicans –у 2, Acinetobacter –у 1.
Таким чином, виявлені порушення бар’єрної функції кишечнику у хворих на важкий ГП (ерозивні ураження; порушення моторної активності) узгоджуються з результатами проведених експериментальних досліджень. Сам процес бактеріальної транслокації непрямо підтверджено ентеральним спектром збудників панкреатичної інфекції у цій категорії хворих. Крім того, проведений аналіз виявив, що частота інфекційно-запальних ускладнень залежить не лише від важкості захворювання, а і від наявності біліарної етіології ГП, оскільки при цьому, незалежно від важкості панкреатиту, спостерігається висока частота інфекції жовчновивідних шляхів. Томуподальші клінічні дослідження та запровадження лікувально-профілактичних методик проведені з урахуванням як важкості ГП, так і наявності біліарної етіології захворювання.
Результати експерименту та клінічних досліджень використані для обгрунтування заходів профілактики септичних ускладнень у 22 хворих на важкий ГП (основна група). Проведений експеримент виявив трансмуральний шлях міграції мікроорганізмів при ЕГП, що свідчить про доцільність проведення дренування черевної порожнини при панкреонекрозі, для проведення якого обрано лапароскопічнуметодику. Так як даний підхід міг вплинути лише на один шлях бактеріальної транслокації, із засобів, безпосередньо впливаючих на бар’єр ШКТ, використане ЕХ. Лапароскопічні втручання складались з діагностичного та лікувального етапів. Показаннями до них були: діагностичні труднощі –випадків, наявність ексудату в черевній порожнині –. Лікувальний етап при виконанні лапароскопії складався з евакуації ексудату, інтраопераційного лаважу черевної порожнини з наступним їїдренуванням. Кількість дренажів визначалася характером ексудату та його поширеністю. Зонд для ЕХ проводили за зв’язку Трейтца за допомогою ендоскопа (3 випадки) або інтраопераційно (5 хворих). Раннє ентеральне зондове харчування розпочинали з другої доби знаходження хворих у стаціонарі після стабілізації їх стану за гіпокалорійним режимом –ккал/добу, починаючи з глюкозо-сольових розчинів з поступовим переходом на напівелементні харчові суміші.
Згідно з даними, отриманими на 7 день лікування, застосовані в основній групі заходи позитивно вплинули на динаміку відновлення моторної функції кишечнику (прояви парезу ШКТ зберігались у 2 хворих (9,1%) основної групи, у порівнянні з 5 (25%) –контрольної); ССЗВ, який спостерігався у 5 хворих (22,7%) в основній групі проти 12 (60%) у контрольній; стану хворих згідно зі системою АРАСНЕ ІІ –,8,5 балів в основній групі проти 9,8 баліву контрольній; функціонування віддалених органів –СПД спостерігався на 7 день лікування у 2 та 9 пацієнтів основної та контрольної груп відповідно.
Кінцевою метою проведення заходів профілактики кишкової транслокації бактерій було зменшення інфекційних ускладнень ГП, що підтверджено зниженням частоти панкреатичної інфекції у хворих основної групи до 13,6% (3 хворих), у той час як у контрольній вона становила 40% (8 пацієнтів). Запалення легень та інфекція сечовивідних шляхів виникла у 3 (13,6%) та 2 (9,1%) пацієнтів основної групи і у 6 (30%) та 5 (25%) хворих контрольної групи відповідно.
З приводу панкреатичної інфекції оперовано 11 хворих.При інфікованому панкреонекрозі виконували лапаротомію, некрсеквестректомію, інтра- та післяопераційний лаваж сальникової сумки (6 хворих). При абсцесі ПЗ та інфікованій псевдокісті ПЗ застосовувались мініінвазивні доступи з метою розтину та зовнішнього дренування інфікованих утворень. Люмботомний доступ використовували при їх заочеревинній локалізації (3 випадки), лапароскопічний –при розташуванні у сальниковій сумці (2 хворих). Етапні оперативні втручання виконані у 4 хворих, причому їх кількість коливалась від 2 до 6. Летальність у хворих основної групи склала 9,1% (2 хворих), у контрольній групі –% (5 пацієнтів). Інфекційні ускладнення стали причиною смерті 1 і 3 пацієнтів основної та контрольної груп відповідно.
Алгоритм запобігання і лікування інфекційних ускладнень важкого ГП наведено на рис. 1.
cf
b3
cc
( )
cb, , -
b2
c0
b2