Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Харківська медична академія післядипломної освіти
ЗАВЕЛЯ ЕЛІНА МИХАЙЛІВНА
УДК 616.345:616.33/.34]-076-053.6
СТАН ТА МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ТОВСТОЇ КИШКИ
У ПІДЛІТКІВ З ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
14.01.10 -педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
Пархоменко Людмила Костянтинівна,
Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, завідувачка кафедрою
терапії підліткового віку
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Бєлоусов Юрій Володимирович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедрою дитячої гастроентерології.
Доктор медичних наук, професор Кожем’яка Анатолій Іванович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедрою дитячих хвороб.
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ.
Захист відбудеться “11” квітня 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії
післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).
Автореферат розісланий “05” березня 2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Одним із важливих факторів, що впливають на перебіг цих захворювань, частоту рецидивів та ефективність лікування є залучення до патологічного процесу інших органів та систем. Дослідженнями встановлено, що поєднаному характеру патології органів травлення сприяє єдність нейрогуморальної регуляції, тісний анатомо-фізіологічний зв’язок та послідовність у переробці харчових речовин (Л.К. Пархоменко, 1997; Н.В. Ельштейн, 1998; А.А. Крилов, 2000).
Товста кишка, як частина цілісної системи травлення, реагує на захворювання проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту, функціональні зміни кишечника спостерігаються у 40-70 % гастроентерологічних хворих (О.Я. Бабак, 1997; В.К. Ушаков і співавт., 1998; Ю.В. Бєлоусов і співавт., 1999; D.A. Drossman, 1997). У ряді досліджень відмічено й підвищення частоти хронічного коліту у дітей та підлітків із захворюваннями органів травлення (Л.Т. Теблоєва і співавт., 1996; С.С. Карпова, 1999). Отже, актуальність вивчення проблеми поєднаної патології, її пато- та саногенетичного взаємовпливу зростає.
Відомо, що хронічні захворювання органів гастродуоденальної зони супроводжуються змінами в мікробному пейзажі кишечника (М.Ю. Коломоєць і співавт., 1995; Ю.В. Одинець, 1997; Л. М. Слободян і співавт., 1997; В.Г. Акимкин і співавт., 1997; А.В. Бондаренко і співавт., 1998). Встановлено, що кишкова мікрофлора існує в тісній взаємодії із слизовою оболонкою товстої кишки (Б.А. Шендеров, 1998; Macfarlane G.T. et al, 1997). Отже, можна передбачити значний вплив ендоекологічних порушень на стан слизової оболонки кишечника.
Пубертатний період життя, коли спостерігається підвищення рівня розповсюдження захворювань органів травлення, є критичним у формуванні імунологічної реактивності. В цей час різкий стрибок зросту супроводжується зменшенням маси лімфоїдних органів, а індукція секреції статевих гормонів призводить до пригнічення клітинної та стимуляції гуморальної ланок імунітету (Л.А. Щеплягіна і співавт., 1996; М.Р. Сапин, 1999). Отже, різноманітні гормональні зрушення, що виникають у підлітків, можуть впливати на процеси імунологічного захисту, обумовлюючи особливості перебігу хронічних процесів шлунково-кишкового тракту.
В наш час встановлено, що порушення різних імунологічних механізмів відіграють активну роль у виникненні та підтриманні хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони (Д.В. Стефані і співавт., 1993; О.Н. Крючкова, 1997; В.А. Сурінов і співавт., 1998; М. І. Борисенко і співавт., 1999; Я.С. Циммерман, 2000; G. Galperin, 1997), однак особливості імунологічної реактивності при поєднаній патології органів гастродуоденальної зони та товстої кишки зостаються не з’ясованими.
Вищесказане послужило обгрунтуванням для вивчення структурно-функціонального стану товстої кишки у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони, а також співставлення мікроекологічних порушень із станом слизової оболонки, встановлення особливостей імунологічної реактивності у хворих із поєднаною патологією органів гастродуоденальної зони та товстої кишки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах науково-дослідницької роботи кафедри терапії підліткового віку Харківської медичної академії післядипломної освіти “Розробка методів діагностики виразкової хвороби у підлітків з урахуванням порушень агресивних та протективних властивостей слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, гормонального фону, стану печінки, підшлункової залози, товстого кишечника з метою удосконалення методів лікування та диспансерного спостереження” (№ Держ. реєстр. 0198U002297).
Мета роботи. Визначити стан та механізми порушення функції товстої кишки у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони для корекції терапії.
Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження. Системні захворювання органів травлення.
Предмет дослідження. Стан товстої кишки у підлітків з гастродуоденальною патологією.
Методи дослідження. Клінічний, інструментальний, морфологічний, мікробіологічний, імунологічний, аналітико-статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів. Одночасне дослідження стану органів гастродуоденальної зони та товстої кишки дозволило встановити, що особливістю перебігу хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони у підлітків є залучення до патологічного процесу товстої кишки. Виявлено зміни товстої кишки запального характеру (47%) та функціонального характеру (42%). Визначені клінічні, морфологічні особливості запальних та функціональних змін товстої кишки, встановлено залежність структурно-функціональних порушень від тривалості основного захворювання.
Встановлено порушення стану регуляторних ланок гомеостазу - імунної та мікробної та їх взаємозв’язок. Показано, що зміни стану товстої кишки у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони виникають на фоні пригнічення Т-системи, активації В-системи імунітету та порушень процесів імунорегуляції. Виявлено зростання імунологічного дисбалансу у хворих із супутнім колітом порівняно із підлітками з функціональними змінами товстої кишки.
У 58% підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони встановлено порушення мікробіоценозу кишечника. Визначені відмінності у виразності дисбіотичних зрушень в залежності від стану товстої кишки.
Показано, що хронічні захворювання органів гастродуоденальної зони у підлітків супроводжуються змінами шкірної аутофлори, яка є сумарним показником неспецифічної резистентності організму, встановлено зв’язок між мікроекологічними зрушеннями та структурно-функціональним станом товстої кишки.
На підставі одержаних результатів у комплексній терапії обгрунтовано диференційоване застосування препаратів, які нормалізують моторику кишки, препаратів пробіотичної та імунотропної дії.
Практичне значення. Показано доцільність комплексної діагностики стану товстої кишки у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони. Обгрунтовано тактику диференційованого призначення в комплексній терапії хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони та товстої кишки препаратів, що нормалізують моторику кишки, препаратів імунотропної та пробіотичної дії в залежності від структурно-функціонального стану товстої кишки та особливостей імунологічної реактивності.
Результати досліджень та рекомендації щодо корекції терапії супутньої патології органів гастродуоденальної зони та товстої кишки у підлітків використовуються при проведенні педагогічного процесу на кафедрі терапії підліткового віку Харківської медичної академії післядипломної освіти при викладанні розділу захворювань органів травлення. За матеріалами дисертації розроблена рацпропозиція “Засіб лікування хронічного гастродуоденіту із супутнім невиразковим колітом”, яка впроваджена у практику роботи клініки інституту ОЗДП АМН України, 20-ї обласної студентської поліклініки та дитячої дорожньої клінічної лікарні південної залізниці м. Харкова.
Декларація особистого внеску у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Автор особисто провів патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, організував клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, проводив ендоскопічне дослідження товстої кишки, здійснив аналіз та узагальнення результатів дослідження, виконав їх математичну обробку, проводив диференційоване лікування хворих, сформулював усі положення, висновки роботи та практичні рекомендації, здійснював впровадження матеріалів дослідження в Україні.
Основні положення роботи доповідались на 4 Всеросійському гастроентерологічному тижні (м. Москва, 1998), на конференції “Досягнення та невирішені питання в гастроентерології” (м. Харків, 1998), на Х1V з’їзді терапевтів України (м.Київ, 1998), представлені стендовою доповіддю на Всесвітньому конгресі гастроентерологів (м. Відень, 1998), викладені на обласному товаристві гастроентерологів (м.Харків, 1999), на конференції “Здоров’я школярів на межі тисячоліть” (м.Харків, 2000).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, в тому числі 5 - у наукових журналах, 5 - в матеріалах та тезах наукових конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який налічує 245 джерел (168 –країн СНД та 77 іноземних ), що складає 24 сторінки.
Дисертація ілюстрована 28 таблицями, 7 діаграмами, 3 фотографіями, витягом з історії хвороби ( що складає 2 сторінки).
Матеріали та методи дослідження. Проведено клініко-лабораторно-інструментальне дослідження 104 підліткам віком від 15 до 18 років, які знаходились на лікуванні у клініці ІОЗДП АМН України. Серед обстежених було 70 юнаків та 34 дівчини. У 50 підлітків діагностовано виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДПК), у 54 підлітків - хронічний гастродуоденіт (ХГД). Контрольну групу складали 15 здорових підлітків.
Діагноз було верифіковано на підставі ретельного вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об’єктивного огляду, додаткових клініко-лабораторних та інструментальних досліджень (езофагогастродуоденоскопії, інтрагастральної рН-метрії, дослідження пігментного, ліпідного, білкового обмінів, коагулограми, визначення рівня моноклональних антитіл до Helicobacter pylorі).
Для визначення стану товстої кишки проводили фіброколоноскопію із біопсією слизової оболонки сигмуватої кишки. Для оцінки гістоструктури біоптатів використовували гістологічний та морфометричний методи дослідження на парафінових зрізах, забарвлених гематоксиліном та еозином. Для гістохімічного дослідження використовували ШИК-реакцію та реакцію з альціановим синім. Морфометричне дослідження зрізів проводили за допомогою окулярної сітки Г.Г. Автандилова (1984). Визначали товщину слизової оболонки (ТСО), висоту поверхневого епітелію (ВПЕ), глибину крипт (ГК). Визначали вміст інтраепітеліальних лімфоцитів (ІЕЛ) та вміст келихоподібних клітин у кишкових криптах. Визначали клітинну щільність інфільтрату власної пластинки слизової оболонки у 1 мм? (КЩІ), відносний вміст клітинних елементів - лімфоцитів, лімфобластів, плазматичних клітин, молодих та зрілих форм фібробластів, макрофагів, еозинофілів, нейтрофілів, лаброцитів.
Імунологічну реактивність визначали за даними Т-системи та В-системи імунітету, вмісту органоспецифічних антитіл до структур товстої кишки. В Т-системі імунітету визначали абсолютний та відносний вміст Т-лімфоцитів (Е-РУК) за методом A. Jondal (1972) у модифікації Р.В. Петрова (1976), субпопуляції Т-лімфоцитів: активні (аЕ-РУК) - за методом R. Hokland (1979), теофілінчутливі (ТФЧ) та теофілінрезистентні (ТФР) Т-лімфоцити - за методом S. Limatibul (1978). Функціональну активність Т-лімфоцитів визначали за мікрометодом А.Г. Артемової (1973) у реакції РГМЛ з ФГА. Визначали відносний та абсолютний вміст нульових лімфоцитів. У В-системі імунітету вивчали абсолютний та відносний вміст В-лімфоцитів (ЕАС-РУК) за методом W. Mendes (1974) у модифікації Т.І. Гришиної (1978), рівень імуноглобулінів класів IgА, IgМ, IgG за методом Manchini (1965), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) - за методом V. Haskova (1978) у модифікації Ю.А. Гриневича (1981). Антитіла до структур товстої кишки визначали за методом імуноферментного аналізу із використанням стандартного набору фірми “Навіна” (м. Москва, Росія).
Ступінь кишкового дисбактеріозу встановлювали на підставі мікробіологічного дослідження порожнинного вмісту товстої кишки із визначенням видового та кількісного складу мікрофлори фекалій. Кількісний вміст усіх видів мікроорганізмів в 1 грамі фекалій визначали за кількістю колоній, що зросли на відповідних середовищах, з урахуванням обсягу посіяного матеріалу та ступеня його розведення.
Для визначення стану аутомікрофлори шкіри використовували метод бактеріальних відтисків Н.Н. Клемпарської і співавт. (1966). Визначали загальний вміст мікроколоній в 1см?, відносний вміст гемолітичних мікроколоній та манітпозитивних мікроколоній, а також визначали наявність ентеробактерій.
Дослідження проводились у лабораторії ІОЗДП АМН України та у ЦНДЛ ХМАПО.
Математична обробка, статистичні розрахунки, кореляційний аналіз, діаграми та підготовка тексту виконувались на персональній ЕВМ типу ІВМ РС АТ 486-ДХ2-66, операційна система Windows 95, програмні додатки –Microsoft Excel 7,0 та Microsoft Word 7,0.
Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених підлітків переважну більшість складали юнаки: 67±5%. Спадкова схильність захворюваннями шлунково-кишкового тракту встановлена у 49±5% хворих. Скарги на болі у пілородуоденальній зоні частіше зустрічались у хворих на ВХДПК, ніж у підлітків із ХГД (64±7% та 44±7% відп., Р<0,05). Майже половина обстежених (44±5%) страждала на болі в епігастрії. Болі натще частіше виникали у підлітків із ВХДПК (40±7% та 16±5% відп., Р<0,05), а у хворих на ХГД частіше визначався біль після їжі (69±6% та 18±5% відп., Р<0,01). Сезонний характер больового синдрому відзначили 50±7% хворих на ВХДПК та 37±7% підлітків із ХГД. Основним диспептичним симптомом у підлітків із ВХДПК була печія: 50±7%, а у хворих із ХГД однаково часто виникала печія (35±7%) та нудота (37±7%).
Поряд із скаргами, притаманними основному захворюванню, у підлітків відмічались симптоми, характерні для уражень кишечника. Так, болі у лівій здухвинній зоні мали 24±6% хворих на ВХДПК та 16±5% підлітків із ХГД, болі у колопупочній зоні -28±6% хворих на ХГД та 20±6% обстежених із ВХДПК, болі у правій здухвинній зоні –±5% підлітків із ХГД та 14±5% хворих із ВХДПК. Закрепи відзначались дещо частіше у підлітків із ВХДПК (44±7%), ніж у хворих із ХГД (28±6%). Чергування закрепів та проносів відмічено у 26±6% підлітків із ХГД та у 20±6% хворих на ВХДПК. На проноси страждали 16±5% хворих на ХГД та 12±5% підлітків із ВХДПК. На метеоризм скаржились більше третини обстежених. При пальпації живота характерною була болісність у пілородуоденальній області та епігастрії. Також часто спостерігалась болісність у лівій здухвинній зоні: у 38±7% хворих на ВХДПК та у 37±7% підлітків із ХГД.
Біохімічні показники крові у обстежених хворих знаходились у межах норми. Інфікованими Helicobacter pylori були 63±5% обстежених.
За даними результатів РН-метрії встановлено, що підвищена кислотність шлункового соку визначалась у 70 ± 6% хворих на ВХДПК та серед 41±7% хворих із ХГД (Р<0,01). За результатами ФГДС, у половини обстежених виявлено змішану форму гастриту. У хворих на ВХДПК найчастішою локалізацією виразки була передня стінка цибулини дванадцятипалої кишки (50±7%). Деформація цибулини дванадцятипалої кишки виявлена у 32±7% підлітків.
Аналіз результатів колоноскопічного та морфологічного досліджень показав, що у 52±7% підлітків із ВХДПК та у 44±7% хворих на ХГД існувало запалення слизової оболонки товстої кишки - коліт. Характерними ендоскопічними ознаками були вогнища гіперемії слизової оболонки, набряк її поверхні, змазаність судинного малюнка у місцях гіперемії та посилення його на неуражених місцях, одиничні геморагії, посилення або зниження блиску слизової оболонки. У 7±3% підлітків визначено субатрофічне запалення слизової оболонки, у 41±5% - катаральний коліт.
Функціональні зміни кишечника (ФЗК) виявлено у 36±7% підлітків із ВХДПК та у 44±7% хворих на ХГД. Ендоскопічними проявами ФЗК були виразний спазм ділянок товстої кишки, локальне посилення судинного малюнка, накладання тяжів слизу на стінках кишки. У 11±3% обстежених ендоскопічна картина слизової оболонки товстої кишки відповідала нормі (рис. 1).
Рис.1 Стан товстої кишки у підлітків з гастродуоденальною патологією
Виявлені ендоскопічно зміни частіше локалізувались у сигмуватій та низхідній ободовій кишках, ніж у проксимальних відділах - поперечній ободовій та висхідній ободовій кишках: (76±6% та 20±6% відп., Р<0,001) - у хворих на ВХДПК та (67±6% та 13±5% відп., Р<0,001) - у підлітків із ХГД. Зміни у прямій кишці визначалась у 64±7% хворих із ВХДПК та у 56±7% підлітків із ХГД.
При визначенні залежності характеру супутніх кишкових порушень від тривалості основного захворювання встановлено, що у підлітків із анамнезом хвороби до 1 року переважали ФЗК (50±10% та 14±7% відп., Р<0,01), в той час як у підлітків, що страждали на хронічні захворювання органів гастродуоденальної зони більше 3 років, частіше виявлялись запальні зміни слизової оболонки товстої кишки, ніж ФЗК (78±7% та 18±6% відп., Р<0,001).
При морфологічному дослідженні у хворих із функціональними змінами кишечника характерними морфологічними особливостями були дистрофічні зміни покривного епітелію, підвищена секреторна активність келихоподібних клітин крипт, помірна активація імунної системи. Наші дані не суперечать результатам досліджень А.С. Логінова і співавт. (1996).
При проведенні кореляційного аналізу морфометричних показників у хворих із ФЗК виявлено позитивний зв’язок між ГК та молодими формами фібробластів (r = 0,75, Р<0,05), між ГК та зрілими формами фібробластів (r = 0,76, Р<0,05), виявлено сильний зворотній зв’язок між ГК та вмістом ІЕЛ (r= -0,82, Р<0,01), а також між ГК та КЩІ (r= -0,66, Р<0,05). Отримані дані узгоджуються з дослідженнями П.С. Назара і співавт. (1998) щодо важливої ролі змін головних джерел регенерації - кишкових крипт у розвитку функціональних змін кишечника.
Для морфологічної картини коліту характерним було нерівномірне потовщення слизової оболонки на деяких ділянках. При аналізі стану епітеліальної тканини встановлено виразні дистрофічні зміни епітеліоцитів, сплощення епітеліального шару. У 20% хворих виявлялась десквамація поверхневого епітелію, що призводило до оголення крипт та нашарування детриту. Архітектоніка частини крипт була порушеною: відмічались скорочені та розгалужені крипти. Келихоподібні клітини крипт знаходились у різному стані функціональної активності. У власній пластинці слизової оболонки зростала клітинна щільність інфільтрату, найбільше виражена у поверхневих відділах. Характерним було розширення та повнокровність судин мікроциркуляторного русла.
При проведенні кореляційного аналізу морфометричних показників слизової оболонки у хворих з колітом, встановлено позитивний зв’язок між ТСО та вмістом плазматичних клітин (r= 0,67, Р<0,05). Встановлено позитивний кореляційний зв’язок між ГК та вмістом зрілих форм фібробластів (r= 0,74, Р<0,05). Зворотній зв’язок виявлено між ГК та КЩІ (r = -0,62, Р<0,05). Визначено сильний зв’язок між КЩІ та вмістом лімфобластів (r= 0,74, Р<0,05), між КЩІ та вмістом нейтрофілів (r= 0,86, Р<0,01).
При порівнянні морфометричних показників слизової оболонки товстої кишки у хворих із колітом та ФЗК встановлено, що ТСО у хворих із колітом суттєво не відрізнялась від ТСО у хворих з ФЗК. Спостерігалась тенденція до зниження ГК у хворих із колітом (348±11,0 мкм та 372±13,5 мкм відп., Р>0,05). У хворих із запаленням слизової оболонки достовірно знижена ВПЕ (26,2±0,4 мкм та 27,9±0,5 мкм відп., Р<0,05), підвищено вміст ІЕЛ (14,0±0,3% та 11,1±0,2% відп., Р<0,001) та КЩІ (32900±1890 кл/ мм та 23800±1800 кл/ ммвідп., Р<0,001). В складі клітинного інфільтрату у хворих із колітом порівняно з підлітками із ФЗК, був достовірно підвищений вміст лімфобластів (2,1±0,2% та 1,5±0,1% відп., Р<0,01), плазматичних клітин (23,8±0,6% та 21,1±0,5% відп., Р<0,05), нейтрофілів (1,5±0,2% та 0,3±0,1% відп., Р<0,001), еозинофілів (2,5±0,2% та 1,9±0,1% відп., Р<0,01), та суттєво знижений вміст молодих форм фібробластів (16,2±0,5% та 18,8±0,5% відп., Р<0,001) і зрілих форм фібробластів (18,2±0,8% та 21,4±0,4% відп., Р<0,001). У підлітків із колітом порівняно із ФЗК суттєво не відрізнявся відносний вміст лімфоцитів, макрофагів та лаброцитів.
Вивчення основних показників імунного статусу показало, що структурно-функціональні зміни кишечника у підлітків із загостренням хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони виникають на фоні Т-лімфоцитопенії. У хворих на ВХДПК відносний та абсолютний вміст Т-лімфоцитів порівняно з контролем складав (46,6±1,3% та 58,1±1,6% відп., Р<0,001) та (0,71±0,04 10 /л та 0,91±0,04 10 /л відп., Р<0,01); у хворих на ХГД: (49,6±1,0% та 58,1±1,6% відп., Р<0,001) та (0,79±0,04 10 /л та 0,91±0,04 10 /л відп., Р<0,05).У всіх групах спостерігалась тенденція до підвищення вмісту аЕ-РУК, що на фоні Т-лімфоцитопенії може свідчити про функціональну напруженість Т-системи імунітету. У хворих на ВХДПК спостерігалось суттєве зниження вмісту ТФР-лімфоцитів відносно контролю (35,0±1,2% та 42,5±1,5% відп., Р<0,001), а у хворих на ХГД - тенденція до зниження цього показника. Суттєвих відхілень ТФЧ-лімфоцитів порівняно з контролем в обох групах не визначалось. Функціональна активність Т-лімфоцитів виявилась достовірно зниженою відносно контролю, як у хворих із ВХДПК (38,5±1,3% та 46,3±1,5% відп., Р<0,001), так і у підлітків з ХГД (35,9±1,0% та 46,3±1,5% відп., Р<0,001).
Відмічено значне підвищення відносного та абсолютного вмісту нульових лімфоцитів, як у хворих на ВХДПК: (42,5±1,4% та 30,5±1,2% відп., Р<0,001) та (0,68±0,04 10 /л та 0,47±0,04 10 /л відп., Р<0,001); так і у хворих на ХГД: (37,2±0,9% та 30,5 ± 1,2% відп., Р<0,001) та (0,60±0,03 10 /л та 0,47±0,04 10 /л відп., Р<0,05).
При визначенні показників В-системи імунітету встановлено, що абсолютний та відносний вміст В-лімфоцитів у всіх групах суттєво не змінювався. Активація В-клітинної ланки імунітету проявлялась підвищенням її функціональної активності, що обумовило суттєве зростання вмісту Ig А у хворих на ВХДПК (2,5±0,1 г/л та 1,9±0,2 г/л відп., Р<0,01) та тенденцію до його підвищення у хворих на ХГД. У всіх групах значно підвищувався рівень IgG відносно контролю: ВХДПК (15,9±0,6 г/л та 13,2±0,9 г/л відп., Р<0,05), ХГД (16,1±0,5 г/л та 13,2±0,9 г/л відп., Р<0,01). Відхилення рівня IgМ суттєво від контролю не відрізнялись. Визначалось підвищення рівня ЦІК у групі хворих на ВХДПК (92,8±2,6 у.о та 75,0±2,5 у.о. відп., Р<0,001), та у хворих з ХГД (90,5±4,0 у.о. та 75,0±2,5 у.о. відп., Р<0,01).
Вираженість виявлених порушень імунного статусу знаходилась в залежності від характеру супутніх структурно-функціональних змін товстої кишки. У підлітків із ВХДПК та супутнім колітом порівняно з хворими на ВХДПК із функціональними змінами кишечника встановлено достовірне зниження відносного вмісту Т-лімфоцитів (44,2±1,7% та 50,1±1,7% відп., Р<0,05), а також підвищення вмісту нульових лімфоцитів (45,9±2,2% та 39,1±1,6% відп., Р<0,05). У підлітків із ВХДПК та супутнім колітом визначалась тенденція до зростання рівня Ig А порівняно з хворими на ВХДПК з ФЗК, що свідчить про підвищене надходження через епітеліальний бар’єр слизової оболонки антигенів та мобілізацію імунної системи до захисту його функціональної стабільності.
Визначали особливості імунного статусу у хворих на ХГД в залежності від характеру змін товстої кишки. При цьому у хворих із ХГД та колітом порівняно з хворими на ХГД та ФЗК встановлено суттєве зниження вмісту Е-РУК (47,5±1,3% та 51,5±1,3% відп., Р<0,05), а також функціональної активності Т-лімфоцитів (33,1±1,5% та 38,6±1,4% відп., Р<0,05). У підлітків із ХГД та супутнім колітом встановлено достовірне зниження відносно контролю ТФР (38,4±1,1% т 42,5±1,5% відп., Р<0,05), а у хворих із ХГД та ФЗК цей показник суттєво не відрізнявся від контролю. Встановлено, що у хворих із колітом суттєво підвищувався рівень IgА порівняно з нормою (2,5±0,2 г/л та 1,9±0,2 г/л відп., Р<0,05), а у хворих на ФЗК, рівень цього показника не досягав статистично значущої. У підлітків із ХГД та колітом суттєво підвищувався порівняно з ХГД та ФЗК вміст Ig G (17,1±0,7 г/л та 15,3±0,5 г/л відп., Р<0,05), що є свідченням хронізації патологічного процесу.
Встановлено наявність антитіл до органоспецифічного антигену товстої кишки у 30±5% хворих. Визначено, що у підлітків з гастродуоденальною патологією та супутнім колітом частота антитілоутворення до товстої кишки вища, ніж у підлітків із супутніми ФЗК (34±7% та 12±5% відп., Р<0,05).
При дослідженні мікробіоценозу глибокого шару шкіри, який є сумарним інтегральним показником неспецифічної резистентності організму, результуючою всіх імунологічних перебудов, встановлено, що у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони, порівняно з контролем, підвищується вміст загальної аутофлори шкіри: (13,5±0,7 кол/см та 8,4±0,9 кол/см відп., Р<0,001), зростає відносний вміст гемолітичних мікроколоній (25,6±1,4% та 7,2±0,7% відп., Р<0,001) та манітпозитивних мікроколоній (21,1±1,5% та 14,2±1,9% відп., Р<0,01). У 28±5% хворих виявлені ентеробактерії - мікроорганізми, що у фізіологічних умовах відсутні на шкірі. Отримані дані свідчать про пригнічення захисних механізмів та антиінфекційної резистентності організму у обстеженого контингенту.
При визначенні особливостей мікроекологічних зрушень в залежності від характеру змін товстої кишки встановлено, що у підлітків із супутнім колітом відносний вміст манітпозитивної мікрофлори був суттєво вище контролю (22,9±2,9% та 14,2±1,9% , Р<0,05), а у хворих із супутніми функціональними змінами кишечника не досягав статистично значущої величини (18,8±2,8% та 14,2±1,9% відп., Р>0,05). У хворих із супутнім колітом виявлено достовірно вищий, ніж у підлітків із функціональними змінами кишечника, вміст гемолітичної мікрофлори (28,8±1,8% та 21,9±2,8% відп., Р<0,05).
При визначенні стану кишкового мікробіоценозу наявність мікроекологічних порушень встановлена у 58±7 % підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони, з однаковою частотою у хворих на ВХДПК та ХГД. Зміни порожнинної мікрофлори характеризувались кількісними змінами анаеробного компоненту та якісними змінами аеробного: зниженням вмісту біфідобактерій (24±4%), порушеннями загального вмісту ешерихій (27±4%), підвищеним вмістом ешерихій із зниженою ферментативною активністю (33±5%) та лактозонегативних форм (10±3%), наявністю гемолітичних ешерихій (12±3%), підвищенням вмісту умовнопатогенних мікроорганізмів (39±5%).
При визначенні важкості дисбіотичних зрушень встановлено дисбактеріоз І ступеня у 16±4% обстежених, дисбактеріоз ІІ ступеня у 40±5% підлітків, ІІІ ступінь дисбактеріозу визначено лише у 2±2% хворих.
При визначенні особливостей ендоекологічних змін кишечника у підлітків, в залежності від стану товстої кишки, встановлено, що запалення слизової оболонки товстої кишки частіше супроводжується дисбіотичними зрушеннями, ніж функціональні зміни кишечника (78±6% та 48±8% відп., Р<0,05). У підлітків із супутнім колітом частіше, ніж у хворих із ФЗК спостерігався підвищений вміст ешерихій із зниженою ферментативною активністю (46±7% та 26±7% відп., Р<0,05) та знижений вміст біфідобактерій (36±7% та 17±6% відп., Р<0,05). Розвиток запалення дистального відділу кишечника частіше супроводжувався підвищенням вмісту умовнопатогенної мікрофлори, особливо бактерій роду Citrobacter (21±6% та 44±7% відп., Р<0,05).
При проведенні кореляційного аналізу між імунологічними та мікробіологічними показниками обстежених встановлено існування прямого зв’язку між вмістом біфідобактерій та відносним вмістом Т-лімфоцитів (r= 0,50, Р<0,05), а також між вмістом біфідобактерій та абсолютною кількістю Т-лімфоцитів (r= 0,52, Р<0,05). Встановлено зворотній з’вязок між вмістом біфідобактерій та відносним вмістом нульових лімфоцитів (r = -0,56, Р<0,05).
Отже, функціональні зміни кишечника, які виникають у підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної області на фоні мікробіологічних змін, порушеної імунологічної реактивності, пригнічення неспецифічної резистентності організму, служать підставою для розвитку запального процесу в слизовій оболонці товстої кишки. Наявність коліту, в свою чергу, сприяє подальшому поглибленню імунологічних та мікробіологічних змін.
Нами проводилася базисна терапія основного захворювання, яка включала в себе за показаннями: лікувально-охоронний режим, дієтичну корекцію (стіл №5), антацидні препарати (альмагель, маалокс), блокатори Н2-рецепторів гістаміна (ранітидин, фамотидин), препарати прокінетичної дії (церукал, мотиліум), седативні препарати (настоянки валеріани або пустирника), репаранти (калефлон, ліквіритон). З метою ерадикації Helicobacter pylorі призначали індивідуально на протязі 7-10 днів блокатори протонної помпи у сполученні із амоксициліном, кларитроміцином, фуразолідоном.
Враховуючи результати наших досліджень, терапія виявлених супутніх кишкових порушень проводилась по трьох напрямах: корекція моторних розладнань, мікроекологічних порушень, імунологічних змін.
підліткам із закрепами призначали препарат форлакс по 1 порошку 1-2 рази на добу протягом 5-7 днів. Препарат призначали індивідуально, в залежності від характеру випорожнень та тривалості закрепів. Після прийому препарату нормалізація частоти випорожнень відмічалась через 24–години.
підліткам із проносами призначали смекту, яка поліпшує кількісні та якісні показники слизу, підвищує резистентність слизової оболонки кишки до дії подразнюючих агентів. Препарат призначали по 1-3 порошки на добу протягом тижня.
Після проведеного лікування відмічалась позитивна клінічна динаміка кишкових симптомів. Больовий синдром було повністю ліквідовано у всіх хворих. 10±3% підлітків відзначали незначні явища метеоризму. Майже у всіх обстежених відзначено нормалізацію частоти та харакетру випорожнень, лише закрепи продовжували непокоїти 4±2% обстежених. При пальпації живота у 5±2% зберігалась помірна болісність у лівій здухвинній зоні.
Корекція дисбактеріозу проводилася препаратами пробіотичної дії. Ми використовували препарати хілак-форте та лінекс. Призначали лінекс на фоні базисної терапії по 2 капсули тричі на добу, незалежно від прийому їжі, на протязі 2 тижнів. Препарат хілак призначали по 40 крапель тричі на добу на протязі 2 тижнів.
Після проведеного курсу лікування 28 підліткам проводилося повторне дослідження стану кишкової мікрофлори. У переважної більшості підлітків відбулася нормалізація мікробіологічного стану кишечника. Лише у 21±6 % підлітків зберігався дисбактеріоз 1 ступеня. У цих хворих хоч і не було повністю ліквідовано ендоекологічні порушення, але спостерігалось зниження вмісту умовно-патогенної мікрофлори та підвищення рівня біфідобактерій.
З метою корекції імунологічних показників та стимуляціїї неспецифічної резистентності організму 60 підліткам призначали препарати ехінацеї пурпурової (настоянка ехінацеї пурпурової, “Иммунал”) по 20 крапель тричі на добу на протязі 3 тижнів. Повторне імунологічне обстеження проведено 24 підліткам. У них відзначалась позитивна динаміка імунологічних показників. Відмічалось достовірне підвищення відносного вмісту Т-лімфоцитів (52,7±2,3 % та 46,1±2,0% відп., Р<0,05), а також їх абсолютної кількості (0,85±0,04 10/л та 0,69±0,03 10/л відп., Р<0,01). Відзначалася тенденція до нормалізації вмісту ТФР-лімфоцитів. Відзначено суттєве підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів (42,8±2,0% та 37,0±2,0% відп., Р<0,05). Значно знижувався відносний вміст нульових лімфоцитів (36,3±2,1 % та 42,3±2,0% відп., Р<0,05). Спостерігалась нормалізація деяких показників гуморального імунітету: знижувався рівень ЦІК (78,0±2,5 у.о. та 90,3±4,8 у.о відп., Р<0,05) та вміст імуноглобуліну класу Ig G (14,5±0,8 г/л та 17,6±1,1 г/л відп., Р<0,05).
Отже, в комплексній терапії підлітків із хронічними захворюваннями органів гастродуоденальної зони та супутніми структурно-функціональними порушеннями товстої кишки, є доцільним застосування препаратів, які нормалізують моторну активність кишечника, стан його мікробіоценозу та імунологічну реактивність. Це дозволяє поліпшити функцію товстої кишки на ранніх етапах патологічного процесу та попередити розвиток важких структурних ускладнень.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Завеля Е.М. Стан та механізми порушення функції товстої кишки у підлітків з гастродуоденальною патологією. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2001.
Дисертація присвячена вивченню структурно-функціонального стану товстої кишки у підлітків із хронічною гастродуоденальною патологією та корекції супутніх кишкових захворювань у комплексній терапії. У 89% хворих встановлені структурно-функціональні порушення товстої кишки. Визначені клінічні, морфологічні особливості функціональних та запальних змін товстої кишки. Встановлено залежність важкості структурно-функціональних змін кишечника від тривалості основного захворювання.
Встановлені особливості порушень імунного статусу, неспецифічної резистентності (на підставі визначення вмісту шкірної аутофлори) та мікрофлори кишечника в залежності від характеру структурно-функціональних змін товстої кишки.
Проведено диференційоване лікування підлітків із урахуванням супутньої кишкової патології. Призначали препарати, які нормалізують моторику кишечника, препарати пробіотичної та імунотропної дії. Встановлено позитивний ефект терапії.
Ключові слова: товста кишка, підлітки, гастродуоденальна патологія, імунний статус, мікрофлора кишечника, лікування.
АННОТАЦИЯ
Завеля Э.М. Состояние и механизмы нарушения функции толстой кишки у подростков с гастродуоденальной патологией.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 –педиатрия. –Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2001.
Дисертация посвящена изучению структурно-функционального состояния толстой кишки у подростков с хроническими заболеваниями органов гастродуоденальной зоны и коррекции сопутствующих кишечных расстройств в комплексной терапии. В исследование были включены 104 подростка: 54 - с хроническим гастродуоденитом, 50 - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Длительность заболевания составляла от 1-2 месяцев до 7 лет. Возраст больных - 15-18 лет. В контрольную группу включены 15 здоровых подростков. В работе установлено, что хронические заболевания органов гастродуоденальной зоны у 89% подростков сопровождаются структурно-функциональными изменениями толстой кишки. Выявлено, что у 42% больных изменения носят функциональный, а у 47% подростков - воспалительный характер. Отмечено, что выраженность структурно-функциональных изменений толстой кишки не зависит от нозологической формы основного заболевания, а определяется длительностью его течения. Установлена более высокая частота левосторонней локализации толстокишечной патологии.
Установлено, что функциональные изменения кишечника на морфологическом уровне характеризуются дистрофическими изменениями поверхностного эпителия слизистой оболочки, повышенной активностью бокаловидных клеток крипт, умеренной активацией иммунной системы слизистой оболочки толстой кишки. Определено, что морфологическая картина колита по сравнению с функциональными изменениями кишечника характеризуется снижением высоты поверхностного эпителия, повышением содержания интраэпителиальных лимфоцитов, тенденцией к снижению глубины кишечных крипт, повышением плотности клеточной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки, повышением содержания в ней плазматических клеток, лимфобластов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, снижением содержания молодых форм фибробластов и зрелых форм фибробластов.
Изучение иммунологических показателей показало, что структурно-функциональные изменения толстой кишки у подростков с обострением хронических гастродуоденальных заболеваний, развиваются на фоне снижения количества Т-лимфоцитов, нарушений в их субпопуляционном составе, в основном за счет снижения ТФР-субпопуляции, угнетения функциональной активности Т-лимфо-цитов, повышения активности гуморального звена иммунитета с возрастанием уровня IgA, IgG, ЦИК. Установлено, что воспаление слизистой оболочки толстой кишки сопровождается более выраженными изменениями иммунологических показателей по сравнению с функциональными изменениями кишечника.
Наличие антител к структурам толстой кишки выявлено у 30% подростков с гастродуоденальной патологией. Установлено, что частота антителообразования возрастает при наличии воспаления слизистой оболочки толстой кишки по сравнению с функциональными изменениями кишечника.
Установлено, что, структурно-функциональные нарушения толстой кишки у подростков с гастродуоденальными заболеваниями возникают на фоне снижения неспецифической резистентности организма, что проявляется изменением состава кожной микрофлоры. Отмечено достоверное повышение уровня общей кожной аутофлоры и содержания в ней гемолитических, маннитположительных микроорганизмов, установлено присутствие энтеробактерий у 28% подростков. Изучение показателей кожной микрофлоры выявило, что наличие сопутствующего колита по сравнению с функциональными изменениями кишечника сопровождается достоверно более высоким содержанием гемолитической микрофлоры и тенденцией к повышению количества маннитпозитивной микрофлоры.
У 58% больных с гастродуоденальной патологией выявлены изменения микробиоценоза кишечника. Микроэкологические нарушения характеризовались изменением качественного и количественного состава кишечных палочек, снижением уровня бифидобактерий, появлением условно-патогенной флоры, преимущественно бактерий рода Citrobacter. Нарушения кишечной микрофлоры достоверно чаще выявлялись у больных с сопутствующим колитом (78%), чем с функциональными изменениями кишечника (48%). Степень тяжести дисбиотических нарушений находилась в зависимости от характера структурно-функциональных изменений толстой кишки: воспалительному процессу слизистой оболочки толстой кишки сопутствовали более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника. Установлена взаимосвязь между иммунологическими и микробиологическими показателями больных.
На основании полученных результатов проведено дифференцированное лечение подростков с учетом сопутствующей кишечной патологии. Назначали препараты, нормализующие моторику кишечника (форлакс, смекта), препараты пробиотического действия (линекс, хилак) и иммунотропного действия (настойка эхинацеи пурпурной, “Иммунал”). Отмечен положительный эффект терапии.
Ключевые слова: толстая кишка, подростки, гастродуоденальная патология, иммунный статус, микрофлора кишечника, лечение.
ANNOTATION
Zavelya E.M. The colonic status and disorder meshanisms in adolescents with gastroduodenal pathology.-Manuscript.
Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.10 - paediatrics. - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of health of Ukraine, Kharkov, 2001.
Thesis is delicated to the study of structural and functional status of colon in adolescents with gastroduodenal pathology and to the correction of combined intestinal deseases in complex therapy. Chronical deseases of gastroduodenal zone organs in 89% of adolescents were shown to be combined with structural and functional pathological changes. The clinical and morphological features of functional and inflammatory colonic changes were determined. The gravity of colonic lesion was shown to be depending on the primary desease duration.
Immune system disbalance, non-specific resistence (by results of scin microflora examination), intestinal microbiocenosis disturbances were shown in their dependence on structural and functional status of the colon.
The different ways of therapy depending of combined intestinal pathology were applied. The preparations normalising intestinal motility and the probiotic and immunotrophic preparations were prescribed.
Key words: colon, adolescents, gastroduodenal pathology, immune status, intestinal microflora, therapy.