Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
АМН УКРАЇНИ
ЛИКОВ ВІТАЛІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ
УДК 616.352 ––
ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ НОВОУТВОРЕНЬ ВІДХІДНИКА
14.01.03 –Хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому Державному медичному університеті ім. М.Горького
Міністерства охорони здоров’я України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Гюльмамедов Фарман Ібрагимович,
Донецький Державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України
завідувач кафедри загальної хірургії № 1
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор
Коссе Валентин Анатолійович
Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри онкології
Доктор медичних наук, професор
Міміношвілі Омарі Ісидорович,
Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, заступник директора з лікувальної роботи, завідувач відділу абдомінальної хірургії та політравми
Провідна установа
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “06”березня 2002 р. о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47
Автореферат розісланий “05” лютого 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Штутін О.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Рак прямої кишки залишається однією з найпоширеніших форм злоякісних новоутворень в Україні та в багатьох країнах світу, частка раку прямої кишки складає приблизно 4,6 % від загальної кількості онкологічних хворих. Захворюваність раком прямої кишки на території України підвищилася з 14,3 у 1992 до 15,0 у 1997 і склала 4,8 % від усіх онкологічних захворювань, (чоловіків 4,4 %, у жінок 4,9 %) і має тенденцію до подальшого зростання. У 1997 році смертність склала 10,6 на 100000, п’ятирічне виживання –% (Шпарык Я.В., 1999). Статистика останніх років свідчить про значний ріст захворюваності, при цьому приріст її перевершує всі інші форми злоякісних новоутворень органів травлення (Двойрин В.В., 1992, Напалков В.П., 1982). За даними E. Stein (1980) у ФРН частота злоякісних новоутворень анального каналу складає від 1 до 6 % злоякісних пухлин прямої кишки. “Анальний рак”відрізняється високою агресивністю, схильністю до частого рецидивування, поганим прогнозом (Кныш В.И., 1997).
У літературі зустрічаються різні думки з приводу лікувальної тактики у випадку “анального раку”. Деякі автори вважають радикальним методом лікування тільки хірургічний, інші –комбінацію дистанційної і (чи) інтерстиційної променевої терапії та хіміотерапії з оперативним втручанням, дехто вказує на високу ефективність хіміо-променевої терапії у разі плоскоклітинного раку (Briccoli А., 1995, Pocard М., 1997).
Застосування комбінованого й комплексного методів лікування раку прямої кишки збільшило п'ятирічне виживання пацієнтів (Бердов Б.А., 1989). Успіхи анестезіології та реаніматології, широке застосування нових ліків у післяопераційному періоді дозволило значно зменшити число ускладнень (Кирдяшкин Л.И., 1984, Вакулюк А.П., 1995). Збільшення тривалості життя, досягнуте завдяки застосуванню нових способів доопераційної та післяопераційної девіталізації пухлинних клітин, неминуче підняло питання про її якість, тобто про функціональні результати застосування того чи іншого способу оперативного втручання.
Останнім часом з'явилися роботи, що свідчать про можливість виконання сфінктерозберігаючих операцій на фоні хіміо-променевої терапії (Mappes H., 2000, Zoetmulder F., 1995).
Іншим аспектом проблеми є соціальна і моральна реабілітація хворих, після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки як радикального метода хірургічного лікування. Наявність протиприродного заднього проходу, нетримання калових мас і газів інвалідизують хворих і формують певний комплекс, страх спілкування й прагнення до замкнутості. Навіть найякісніший і надійний калоприймач не може вирішити цієї проблеми, а відомі способи створення штучного анального каналу є мало ефективними.
Усі перераховані вище причини ставлять проблему хірургічного лікування новоутворень анального каналу в ряд актуальних у проктології та свідчать про необхідність пошуку нових способів хірургічного втручання і способів утворення штучного замикача вихідника.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота “Хірургічні аспекти лікування новоутворень відхідника”є фрагментом планової кафедральної теми “Відновні операції в хірургічному лікуванні захворювань і ушкоджень стравоходу, ободової та прямої кишок”, № державної реєстрації 0188002286, шифр 2010691. Тема дисертації затверджена на засіданні Ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького 29 травня 1997 року, протокол № 4.
Мета і задачі дослідження. Поліпшити функціональні результати хірургічного лікування хворих з новоутвореннями відхідника, шляхом вибору оптимальних та розробки нових способів хірургічних втручань.
Для досягнення мети поставлені наступні завдання:
Об'єктом дослідження є хворі з новоутвореннями анального каналу.
Предметом дослідження є оперативні методи лікування новоутворень анального каналу та їхні функціональні результати.
Методи дослідження: виконувалося клінічне обстеження хворих на предмет наявності супутніх захворювань та ускладнень, ендоскопічні та гістологічні дослідження з метою верифікації та уточнення діагнозу, ультразвукове дослідження та рентгенографія легень з метою виявлення метастазів, сфінктерометрія для оцінки функціонального стану анального сфінктера та штучного ануса, статистична обробка отриманих даних.
Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення віддалених результатів хірургічного лікування вперше доведена можливість виконання сфінктерозберігаючих операцій у випадку злоякісних новоутворень анального каналу.
Вперше розроблений і запатентований “Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки”(патент №14868 А), що дозволяє, одночасно з радикальним оперативним втручанням, відновити зовнішній анальний сфінктер у випадку його часткового ураження пухлиною.
Вперше запропоновано “Спосіб створення штучного ануса”(патент № 36901 А) на передній черевній стінці з використанням м'язово-апоневротичного жому, розташованого під слизовою оболонкою навколо кишки.
Практична значимість отриманих результатів. Розроблено та й впроваджено спосіб хірургічного лікування анального раку дозволяє виконати черевно-анальну резекцію у випадках часткового ураження зовнішнього сфінктера замість черевно-промежинної екстирпації. Запропонований спосіб створення штучного ануса дозволяє отримати задовільні функціональні результати у 90 % хворих і знижує тривалість перебування в стаціонарі на 3,6 ліжко-днів. Ці способи можуть бути рекомендовані для впровадження в спеціалізованих проктологічних відділеннях онкологічних диспансерів і обласних лікарень. Запропоновані способи застосовуються в Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні та Донецькому обласному протипухлинному центрі, що знайшло своє відображення в річних звітах цих установ, а також само у звітних доповідях на засіданнях обласного товариства онкологів.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано огляд літератури з проблеми лікування новоутворень анального каналу, опрацьовано план обстеження тематичних хворих, проведено клінічне обстеження хворих.
Автор особисто приймав активну участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці та практичному застосуванні способів реконструкції анального сфінктера у випадках черевно-анальної резекції та створенні штучного ануса після черевно-промежинної екстирпації, брав безпосередню участь в оперативних втручаннях за опрацьованими способами, а також оперував самостійно.
Зібрав та проаналізував клінічний матеріал, сформулював основні положення і висновки роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 55-й річниці звільнення України від німецько-фашистських загарбників (Хмельницький, 1999 р.), II з'їзді онкологів СНД (Київ, 2000 р.), Х з'їзді онкологів України (Ялта, 2001 р.), V Усеросійській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми колопроктології”(Ростов-на-Дону, 2001 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з яких 3 у журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку спеціалізованих видань, у яких можна публікувати результати дисертаційних робіт. Отримано патент на винахід № 14868 А, деклараційний патент України № 36901 А за способами запропонованих хірургічних втручань.
Обсяг і структура роботи. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження та загальної характеристики клінічних спостережень, чотирьох розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків. Дисертація викладена на 152 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 15 таблицями, 5 малюнками й однією діаграмою. Список використаної літератури містить 291 джерело, із них 128 вітчизняних і 163 іноземних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. У роботі представлені результати лікування 409 радикально прооперованих хворих з новоутвореннями відхідника, які лікувалися в проктологічних відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання і Донецького обласного протипухлинного центру, за період з 1990 по 1999 рік. Вік від 18 до 82 років, середній вік 55,89 року. Чоловіків – 157 (38,39 %), жінок – 252 (61,61 %).
Усім хворим з доброякісними пухлинами виконувалися такі дослідження: загальний аналіз крові та сечі, ректороманоскопія і фіброколоноскопія. Хворим зі злоякісними пухлинами виконувалися: загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, коагулограма, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини, комп'ютерна томографія черевної порожнини і порожнини малого тазу.
Створення бази даних і статистична обробка виконані за програмним пакетом “Парадокс” на PC AT 486.
Функціональні результати після черевно-анальної резекції і черевно-промежинної екстирпації з формуванням штучного ануса шляхом використання м’язово-апоневротичного жому вивчалися за допомогою сфінктерометра (індикатор м'язових зусиль сфінктера). Сфінктерометрія виконувалася через 3, 6 та 12 місяців після операції, оцінювалися відносні величини.
Для оцінки віддалених результатів ми застосували прямий метод обчислення показників виживання виражений у відсотках за зазначений період після хірургічного лікування та інтервальний метод побудови таблиць доживання.
Результати власних досліджень. Із доброякісними пухлинами прооперовано 249 (45,60 %) хворих, віком від 18 до 78 років, середній вік склав 52,46 років, чоловіків – 106 (42,57 %), жінок – 143 (57,43 %). Гнійно-запальні ускладнення спостерігалися у 3,61 % хворих. Рецидивів не було. Порушення функції анального сфінктера першого та другого ступеня мало місце в 2 %, що спостерігалося після симультанних операцій –вирізання складних прямокишкових нориць і не вимагало оперативної корекції.
Зі злоякісними пухлинами прооперовано 160 хворих віком від 24 до 82 років, середній вік склав 58,84 року, старші 60 років –(54,38 %) пацієнтів. Рак анального каналу – 149 (93,12 %), рак періанальної ділянки – 11 (6,88 %) хворих. Число жінок –(68,12 %) дещо переважає над числом чоловіків – 51 (31,88 %).
У 134 хворих (83,75 %) спостерігались супутні захворювання, у хворих старших 60 років (76 осіб) –,36 %. У більшості випадків мали місце захворювання серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба) – 59 (44,03 %) осіб, які вплинули на перебіг післяопераційного періоду, а іноді спричиняли кінець.
З першою стадією захворювання прооперовано –хворих (2,50 %), ІІ стадією –(71,87 %), ІІІ стадією –(25,63 %). Ураження лімфатичних вузлів першого порядку виявлене –у 14 (34,15 %), другого порядку –(26,83 %), третього порядку –(39,02 %) хворих. Ураження лімфатичних вузлів метастазами визначалося шляхом комп'ютерної томографії і під час оперативного втручання. Розміри пухлини підчас первинного звертання: Т1 –(1,88 %), Т2 –(5,62 %), Т3 –(12,50 %), Т4 – 128 (80,00 %) хворих. У 7 (4,38 %) пацієнтів спостерігалася ускладнена форма перебігу пухлинного процесу: часткова кишкова непрохідність –у 3 (1,88 %), прямокишкові свищі –у 2 (1,25 %), параректальний абсцес –у 2 (1,25 %) хворих.
Найчастіше пухлина локалізувалася на передній та задній стінці, 57 (35,62 %) та 45 (28,12 %) хворих відповідно, на бічних стінках приблизно з однаковою частотою: ліва –(11,88 %) і права –(10,63 %) осіб. В інших 22 (13,75 %) випадках мало місце тотальне ураження анального каналу. Інфільтративна форма спостерігалася у 18 (11,25 %) хворих, інфільтративно-виразкова –у 51 (31,87 %), поліпоподібна –(20,63 %), блюдцеподібна –(36,25 %) пацієнтів.
Найбільша питома вага за гістологічною будовою приходиться на аденогенний (67,50 %) та плоскоклітинний (24,37 %) рак, при цьому плоскоклітинний рак у жінок зустрічається дещо частіше. Серед аденокарцином переважали високо диференційовані пухлини –(73,15 %), низько диференційовані –(17,59 %), середньо диференційовані –(9,26 %) випадків. Слизова аденокарцинома виявлена у 17 (15,74 %) випадках.
П'ятирічне виживання у випадку Т1 склало 100 %, при Т2 – 98 %, Т3 – 70 %, Т4 – 65 %. При Т1–4N0M0 склала 65,3 %, при Т1-4N1-3M0 –,2 %. При цьому N1 ближче до N0 (58,3 та 67,5 % відповідно), а при N2 та N3 –спостерігається різке зниження – 29,5 та 27,0 %.
При аденокарциномах п'ятирічне виживання складає 51,0 %, середня тривалість життя –,57 року; при плоскоклітинному раці –,2 %, середня тривалість життя – 3,72 року; у випадку перехідноклітинного раку дані п'ятилітнього виживання статистично не достовірні, середня тривалість життя – 3,08 року. Кращі результати лікування у випадку плоскоклітинного раку зумовлені більш високою чутливістю до хіміо-променевої терапії.
Поліпшення функціональних результатів хірургічного лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями можливе шляхом виконання сфінктерозберігаючих втручань або формуванням замикаючого штучного ануса підчас виконання черевно-промежинної екстирації. У першому випадку якість життя хворих значно вища, тому він більш доцільний.
Хворі із злоякісними новоутвореннями, залежно від способу оперативного втручання, розділені на дві групи: до досліджуваної групи увійшли пацієнти, яким виконана черевнево-анальна резекція, до контрольної –черевно-промеженна екстирпація.
Досліджувану групу склали 52 (32,50 %) хворих, віком від 28 до 62 років, середній вік –,14. За гістологічною будовою переважали аденокарциноми –(67,31 %) і плоскоклітинний рак –(28,85 %), інші –(3,84 %) хворих. З другою стадією захворювання –(63,46 %), із третьою – 19 (36,54 %) осіб. Тільки оперативне втручання виконане у 13 (25,00 %), комбіноване лікування проведене у 27 (51,92 %) і комплексне –у 12 (23,08 %) пацієнтів.
Контрольну групу склали 94 (58,75 %) хворих, яким виконана черевно-промежинна екстирпація, віком від 24 до 87 років, середній вік –,68. За гістологічною будовою переважали аденокарциноми –(73,40 %) і плоскоклітинний рак –(21,28 %), інші –(5,32 %) хворих. З другою стадією захворювання –(79,79 %), із третьою – 19 (20,21 %) осіб. Тільки оперативне втручання виконане у 39 (41,49 %), комбіноване лікування – у 45 (47,87 %), комплексне –у 10 (10,64 %) пацієнтів.
Особливу групу склали 14 пацієнтів, яким виконане вирізання пухлини. За гістологічною будовою плоскоклітинний рак –(28,57 %), аденокарциноми –(28,57 %), меланоми –(21,43 %), недиференційований рак –(14,29 %), псевдокарциноїд –(7,14 %) хворий. З першою стадією захворювання –(28,57 %), з другою –(50,00 %), з третьою –(21,43 %) хворих. Тільки оперативне втручання виконане в 7 (50,00 %) і комбіноване лікування – в 7 (50,00 %) пацієнтів.
Вирізання злоякісної пухлини виконано у 14 хворих. Нагноєння післяопераційної рани спостерігалося у 2 (14,29 %) пацієнтів. П'ятилітнє виживання склало 57,5 %, при першій стадії захворювання (Т1-Т2N0M0) –%.
При черевно-промежинній екстирпації прямої кишки післяопераційні ускладнення мали місце в 43 (45,74 %) хворих. Гнійно-запальні ускладнення спостерігалися в 26,6 % хворих, найчастіше спостерігаються гнійні процеси з боку рани промежини (60,00 %). Ушивання рани на промежині дозволяє знизити їх кількість. Після виконання черевно-промежинної екстирпації прямої кишки вмерло 8 хворих (8,51 %): 5 (62,50 %) пацієнтів вмерло від супутньої патології, 3 (37,50 %) хворих – від ускладнень, пов'язаних безпосередньо з оперативним втручанням (в результаті кровотечі з вен малого тазу –пацієнти, кишкової непрохідності –). П'ятирічне виживання складає 51,4 %. Рецидиви захворювання виявлені у 13 (13,83 %) хворих у строки від 1 до 33 місяців.
Після виконання черевнево-анальної резекції післяопераційні ускладнення спостерігалися в 12 (23,08 %), в тому числі гнійно-запальні – у 5 (9,62 %) хворих. Летальних випадків не спостерігалося. П'ятирічне виживання складає 48,3 %. Рецидиви захворювання мали місце у 10 (19,23 %) хворих у строки від 5 до 27 місяців.
Рис. 1. Динаміка п'ятилітнього виживання при черевнево-анальній резекції
та черевнево-промежинної екстирпації.
Таким чином, на підставі порівняння результатів хірургічного лікування хворих зі злоякісними новотвореннями анального каналу в контрольній і основній групах, можна визнати доцільним виконання черевнево-анальної резекції, та можливість вирізання пухлини у випадку першої стадії захворювання. На п'ятирічне виживання більше впливає гістологічна будова пухлини, метастатичне ураження лімфатичних вузлів, і, меншою мірою, місцеве поширення пухлини.
Після вирізання злоякісних новоутворень у 3 хворих на фоні рецидиву, вивчити функцію сфінктера не було можливості. З 11 (85,57 %) хворих, недостатність сфінктера першого ступеня відзначена в 3 хворих, другого –в 1 хворого (в результаті рубцювання). Таким чином, можна вважати, що після вирізання пухлини позитивні результати отримані в 83,33 % хворих.
З метою покращення функціональних результатів, підчас виконання черевно-промежинної екстирпації у 54 (56,25 %) хворих використано спосіб створення штучного замикача відхідника кишково-шкірним клапаном на живильній ніжці за методом Бондаря-Фефелова. У випадку формування шкірно-кишкового клапана задовільні функціональні результати отримані в 78,95 %.
Запропоновано новий спосіб формування штучного ануса з використанням м’язо-апоневротичного аутотрансплантата на живильній ніжці, розташованого під слизовим шаром кишки (патент № 36901 А).
Методика операції: після відсікання прямої кишки, роблять розріз у лівій здухвинній ділянці довжиною 8–10 см. Із зовнішнього косого м'яза викроюють м’язо-апоневротичний шматок на судинній ніжці довжиною до 8 см і діаметром 2–,5 см, основою на зовні, що дозволяє зберегти кровопостачання та іннервацію м'яза. Сигмоподібну ободову кишку виводять на передню черевну стінку. Циркулярним розрізом надсікають серозно-м'язовий шар кишки і надрізають на 1,5 – 2 см.
М’язо-апоневротичний клапоть розташовують навколо слизової оболонки кишки (рис. 2) і фіксують 5–6 вузловими шовковими швами одним краєм до серозно-м'язового шару кишки, іншим –до шкіри і слизової оболонки кишки. Рану на шкірі передньої черевної стінки ушивають наглухо.
Таким чином, м’язово-апоневротичний клапоть утворює замкнуте кільце. М'яз розташовано між слизовою оболонкою кишки та апоневрозом, що перешкоджає проростанню сполучної тканини з боку оточуючих тканин.
Крім того, апоневроз виконує тонічну функцію внутрішнього сфінктера, а м'яз створює вольове зусилля, виконуючи функцію зовнішнього сфінктера. Спосіб застосовано у 12 (12,77 %) хворих: 8 жінок та 4 чоловіків віком від 52 до 65 років, середній вік 57,14 років.
Рис. 2. Схема формування м’язо-апоневротичного замикача.
Функціональні результати лікування оцінювалися за клінічними та сфінктерометричними даними, які виконувалися хворим після черевно-анальної резекції та формування штучного ануса з формуванням м’язово-апоневротичного замикача. Задовільною вважалася наявність 40 –60 % від нормального значення показника у здорових людей.
Після черевно-промежинної екстирпації з формуванням шкіряно-кишкового клапана, дослідити його функцію неможливо з об'єктивних причин, тому результати оцінювалися за клінічними даними. Обстежено 38 (70,37 %) хворих у строки від 4 місяців до 6 років. На фоні часткового некрозу і рубцевої деформації клапана спостерігалося нетримання газів і рідкого калу підчас незначного фізичного навантаження в 7 (18,42 %), нетримання газів і калу в 2 (5,26 %) хворих. Таким чином, задовільні результати отримані в 76,32 % хворих.
Після черевно-промежинної екстирпації з формуванням штучного замикача відхідника з використанням м’язово-апоневротичного сфінктера, функціональні результати оцінювалися через 3, 6 та 12 місяців, за клінічними даними і шляхом визначення вольового зусилля (таб. 1).
Таблиця 1
Дані сфінктерометрії
після формування штучного ануса з формуванням м’язово-апоневротичного замикача
|
Стать |
Вольове зусилля у різний термін після операції (у грамах) |
|
3 місяці |
6 місяців |
12 місяців |
|
|
Чоловіки |
,32 ± 8,21 |
,6 ± 12,64 |
,52 ± 15,36 |
|
Жінки |
,68 ± 6,52 |
,8 ± 9,73 |
,36 ± 11,48 |
Результати досліджені у 11 (91,67 %) пацієнтів. Спостерігалося нетримання газів і рідкого калу при незначному фізичному навантаженні у 1 (9,09 %) хворого. Тверді калові маси утримували усі пацієнти. Показники вольового зусилля трохи нижчі у жінок, що зумовлене менш розвиненою м'язовою системою. Одержані данні (таблиця 1) свідчать, що в основному “відновлення”функції настає в перші шість місяців після операції, на фоні “тренування”, і відповідає недостатності сфінктера приблизно 1 –ступеня.
Таким чином, задовільні функціональні результати отримані в 90,91 % хворих з формуванням штучного ануса – м’язово-апоневротичного замикача.
У випадках ураження тільки внутрішнього сфінктера виконано черевнево-анальні резекції із видаленням слизової оболонки анального каналу і вирізанням внутрішнього сфінктера у 41 хворого. У разі ураження невеликого сегмента зовнішнього сфінктера (до 1/3), 11 пацієнтам виконана черевнево-анальна резекція прямої кишки з одночасною сфінктеро-леваторо-пластикою (патент №14868 А).
Виконується операція в такий спосіб: з боку черевної порожнини мобілізується сигмоподібна ободова і пряма кишки. Із сигмоподібної кишки формується трансплантат для проведення на промежину. З боку промежини
Рис. 3
одночасно з демукозацією вирізаються м'язові волокна, уражені пухлиною, у межах здорових тканин. У зоні ураження висікається ділянка лобково-прямокишкового м'яза і м'яза, що піднімає задній прохід (рис. 3). Пряму кишку єдиним блоком з пухлиною, вирізаною ділянкою м'язових кілець сфінктерів і м'яза, що піднімає задній прохід, зводять на промежину. Пряма кишка з пухлиною відтинається від сигмоподібної ободової кишки, котру перев'язують лігатурою та ізолюють від навколишнього середовища марлевим тампоном.
Рис. 4
Потім сигмоподібну ободову кишку повертають до черевної порожнини. На раніше фіксовані затискачами і лігатурами кінці вирізаних кілець сфінктерів заднього проходу і м'яза, що піднімає задній прохід, послідовно накладаються П-подібні шви (рис. 4). У відновлений анальний канал проводять сигмоподібну ободову кишку (рис. 5). фіксують її до відхідниково-шкіряної лінії окремими швами (рис. 6).
Рис. 5
Рис. 6
На 12 –добу виконується циркулярне вирізання надлишку зведеної кишки з ретельним зіставленням слизової оболонки з відхідниково-шкіряною лінією.
Підчас дослідження функціональних результатів хворі, яким зроблено черевнево-анальну резекцію, поділено на дві підгрупи: у першу підгрупу увійшов 41 (78,85 %) хворий з резекцією внутрішнього сфінктера, у другу –(21,15 %) хворих із гемірезекцією та сфінктеро-леваторо-пластикою.
В обох підгрупах виконується сфінктерометрія через 3, 6 та 12 місяців після операції, з визначенням тонусу сфінктера (табл. 2) і вольового зусилля (табл. 3).
Таблиця 2
Показники тонусу сфінктера
після черевнево-анальної резекції (у грамах)
|
Стать |
Перша підгрупа |
Друга підгрупа |
|
3 міс. |
міс. |
міс. |
міс. |
міс. |
міс. |
|
|
Чоловіки |
175,07 ± 18 |
,55 ± 24 |
,18 ± 28 |
,23 ± 19 |
,31 ± 23 |
,87 ± 25 |
|
Жінки |
162,14 ± 15 |
246,38 ± 29 |
261,53 ± 36 |
102,15 ± 6 |
144,61 ± 21 |
163,29 ± 29 |
Таблиця 3
Показники вольового зусилля сфінктера
після черевнево-анальної резекції (у грамах)
|
Стать |
Перша підгрупа |
Друга підгрупа |
|
3 міс. |
6 міс. |
12 міс. |
3 міс. |
6 міс. |
12 міс. |
|
|
Чоловіки |
,36 ± 11 |
,35 ± 24 |
,81 ± 28 |
,30 ± 29 |
,18 ± 21 |
,87 ± 34 |
|
Жінки |
66,24 ± 14 |
104,18 ± 28 |
127,38 ± 31 |
58,15 ± 6 |
74,61 ± 24 |
103,91 ± 39 |
В другій підгрупі результати досліджено у 9 (81,82 %) хворих. Спостерігалося нетримання газів і рідкого калу при незначному фізичному навантаженні у 3 (33,33 %) пацієнтів. Повне нетримання спостерігалося в 1 (11,11 %) хворого. Задовільні функціональні результати отримані в 55,56 % хворих.
Таким чином, функціональні результати після черевнево-анальної резекції в першій підгрупі дещо кращі, ніж у хворих другої підгрупи. Незадовільні результати зумовлені гнійно-запальними післяопераційними ускладненнями.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Ликов В.О. Хірургічні аспекти лікування новоутворень відхідника. Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 –Хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2002.
В основу роботи покладено результати оперативного лікування 409 хворих з новоутвореннями анального каналу. 249 пацієнтів з доброякісними пухлинами, 160 –зі злоякісними, що лікувалися в Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні і Донецькому обласному протипухлинному центрі.
З метою покращення функціональних результатів лікування хворих зі злоякісними пухлинами виконані сфінктерозберігаючі оперативні втручання. Черевно-анальна резекція виконувалася з вирізанням внутрішнього сфінктера; задовільні функціональні результати отримані у 84,38 %. У разі наявності ураження зовнішнього сфінктера запропоновано та впроваджено новий спосіб черевнево-анальної резекції з одночасною сфінктеро-леваторо-пластикою; задовільні функціональні результати отримано у 55,56 % спостережень.
У випадку черевно-промежненої екстирпації виконувалося формування шкіряно-кишкового клапана, задовільну функцію отримано у 76,32 %. Запропоновано та впроваджено новий спосіб формування штучного ануса із м’язо-апоневротичного шматка, розташованого під слизовим шаром кишки, який дозволив отримати задовільну функцію у 90,01 % хворих та скоротити перебування в стаціонарі після операції в середньому на 3,6 дні.
Ключові слова: пухлини анального каналу, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Лыков В.А. Хирургические аспекты лечения новообразований анального канала. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –Хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, Донецк, 2002.
В основу работы положены результаты оперативного лечения 409 больных с новообразованиями анального канала. 249 пациентов с доброкачественными опухолями, 160 –со злокачественными новообразованиями, находившиеся на лечении в Донецком областном клиническом территориальном медицинском объединении и Донецком областном противоопухолевом центре.
При иссечении доброкачественных опухолей рецидивов не было. Нарушения функции анального сфинктера наблюдалось у 2 % больных, после выполнения симультанного иссечения сложных прямокишечных свищей, хирургической коррекции не требовали.
Больным со злокачественными опухолями выполнено иссечение у 14 (8,75 %), брюшно-анальная резекция с иссечением внутреннего сфинктера –у 52 (32,50 %), брюшно-промежностная экстирпация - у 94 (58,75 %) больных. Пятилетняя выживаемость составила: после иссечения опухоли Т1-2 –%, после брюшно-анальной резекции –,3 %, после брюшно-промежностной экстирпации –,4 %.
Брюшно-анальная резекция с удалением слизистой анального канала и иссечением внутреннего сфинктера выполнена у 41 больного. Удовлетворительные функциональные результаты получены у 84,38 %. При поражении небольшого сегмента наружного сфинктера (до 1/3) одиннадцати больным выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с одномоментной сфинктеро-леваторо пластикой (Патент № 14868 А). Удовлетворительные функциональные результаты получены у 55,56 %.
С целью улучшения функциональных результатов при выполнении брюшно-промежностной экстирпации производилось формирование кожно-кишечного клапана по Бондарю-Фефелову. Удовлетворительная функция клапана отмечена у 76,32 %. Предложен новый способ формирования искусственного ануса с использованием мышечно-апоневротического аутотрансплантата на питающей ножке, расположенного вокруг кишки субмукозно (Патент № 36901 А). Таким образом, мышца расположена между слизистой оболочкой кишки и апоневрозом, что препятствует прорастанию соединительной ткани со стороны окружающих тканей. Кроме того, апоневроз выполняет тоническую функцию внутреннего, а мышца создает волевое усилие, выполняя функцию наружного сфинктера. Данный способ позволил получить удовлетворительную функцию искусственного ануса у 90,01 % больных, снизить на 3,6 послеоперационный койко-день.
Основываясь на результатах проведенных исследований установлено, что нарушения функции анального сфинктера при иссечении доброкачественных опухолей встречается редко. Иссечение злокачественных новообразований допустимо при первой стадии заболевания. Выполнение брюшно-анальной резекции, на фоне химио-лучевой терапии, у больных со злокачественными опухолями анального канала не приводит к значительному снижению пятилетней выживаемости и не сопровождается ростом послеоперационных осложнений и летальности.
Ключевые слова: новообразования анального канала, хирургическое лечение.
ANNOTATION
Lykov V.А. Surgical aspects of the anal canal neoplasms treatment. Manuscript. Dissertation fo the degree of candidate of medical science on speciality 14.01.03 – Surgery. The Institute of the urgent and recovery surgery АМS of Ukraine, Donetsk, 2002.
The work is based on the results of surgical treatment of 409 patients with neoplasms of the anal canal. 249 patients with benign tumors, 160 – with malignant neoplasms, who were treated in Donetsk regional clinical territorial medical unification and Donetsk regional anticancer center.
For the reason perfecting the functional results of surgical treatment of patients with malignancies executed sphinctersaving interference. Abdomeno-anal resection was executed with the excision internal sphincter, satisfactory functional results tinned in 84,38 %. At presence of striking external sphincter offered and introduced new way abdomeno-anal resections with simultaneous sphincterolevatoroplasty, satisfactory functional results tinned in 55,56 %.
When performing abdomeno-perineal extirpation was produced shaping cutaneo-intestine valve, satisfactory function received in 76,32 %. Offered and introduced new way of shaping artificial anus with musculo-аponevrosis press, situated under mucous coat guts, which has allowed to get a satisfactory function beside 90,01 % patients and shorten postoperetive duration on 3,6 days.
Key words: neoplasms of anal canal, surgical treatment.