лекция Профессор Беляева Л
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(лекция)
Профессор Беляева Л.М.
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.
Эпидемиология астмы
- Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно
- Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается
- Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
- БА – независимо от степени тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.
- Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
- В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха.
- Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.
- Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов.
- Каждый ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной БА, требующий подтверждения или исключения диагноза.
УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
- БА является наиболее распространенным во всем мире хроническим заболеванием, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых.
- БА возникает во всех странах, независимо от уровня развития, но ее распространенность различается между популяциями даже внутри одной страны.
- За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, особенно среди детей.
- Разработка стратегии улучшения контроля БА может привести к социально-экономическим выгодам в плане улучшения посещаемости школы, меньшего отсутствия на работе и, как следствие этого, меньшим проблемам для семьи.
- Недостаточно контролируемая БА является дорогой в плане лечения. Инвестиции в профилактические препараты дают свои плоды из-за экономии средств на экстренное лечение обострений.
ФАКТОРЫ РИСКА БА
- Факторы риска для БА могут быть классифицированы как:
- внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, и
- внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.
ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ к БА
- Генетическая предрасположенность
(генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.;
- Центральное звено – иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др.
- Атопия
- Гиперреактивность дыхательных путей
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:
|
Домашние аллергены
- Домашняя пыль
- Аллергены животных
- Аллергены тараканов
- Грибы
Внешние аллергены
Профессиональные (сенсибилизаторы)
Курение
- Пассивное курение
- Активное курение
|
Воздушные поллютанты
- Внешние поллютанты
- Поллютанты помещений
Респираторные инфекции
Паразитарные инфекции
Социально-экономический статус
Число членов семьи
Диета и лекарства
Ожирение
|
Факторы, провоцирующие обострения БА
- Домашние и внешние аллергены (см. выше)
- Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты
- Респираторные инфекции
- Физическая нагрузка и гипервентиляция
- Изменение погодных условий
- Двуокись серы
- Пища, пищевые добавки, лекарства
- Чрезмерные эмоциональные нагрузки
- Курение (активное и пассивное)
- Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями.
- Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и
восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.
- В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ
ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ
|
СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА
|
|
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 <20%
|
|
СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА
|
|
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30%
|
|
СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести
|
|
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%
|
|
СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА
|
|
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ < 60 от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%
|
- Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических данных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии.
- При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.
- Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести БА должна быть пересмотрена в сторону уменьшения
Д И А Г Н О С Т И К А
- До настоящего времени сохраняется гиподиагностика БА
- Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа клинических симптомов.
- Оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений функции внешнего дыхания значительно повышают достоверность диагноза.
Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает:
- определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1),
- форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),
- пиковой скорости выдоха (ПСВ) и
- выполнение бронхомоторных тестов.
- Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения, функциональных показателей дыхания и по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.
- Оценка аллергического статуса помогает в диагностике БА и может учитываться для определения триггеров обострения БА и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ
- Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА).
- Уменьшение частоты и выраженности обострений.
- Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.
- Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.
- Восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.
- Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.
- Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
- Предупреждение инвалидизации.
- Научные достижения в изучении патогенеза бронхиальной астмы диктуют необходимость пересмотра подходов к ее лечению.
- В прошлом в лечении БА первоочередное внимание уделялось назначению бронходилататоров и эпизодическое лечение противовоспалительными препаратами.
- В настоящее время после снятия приступа удушья основное значение имеет длительная противовоспалительная терапия.
- Такой подход позволяет контролировать БА и предупреждать развитие ремоделирования бронхиального дерева.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:
1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
2. Превентивная (контролирующая) терапия
3. Фармакотерапия острого периода болезни
4. Аллерговакцинация
5. Реабилитация
6. Обучение пациентов и их родителей
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА:
КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:
1. противовоспалительные средства
· Препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия
· Ингаляционные кортикостероиды
· Антилейкотриеновые препараты
2. длительнодействующие бронхолитики
· Сальметерол и Формотерол
3. комбинированные препараты
· ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты
ПРЕПАРАТЫ, ОБЛЕГЧАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ:
- быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
- метилксантины (теофиллин)
- холинолитики (ипратропиума бромид)
- комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид)
Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный
Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению.
- С декабря месяца 2006 года в Беларуси используется новый, утвержденный МЗ РБ (от 25 октября 2006 г. Приказ №807) «Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы»;
- Клинический протокол общий для детей и взрослых; подготовлен ведущими специалистами нашего государства
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
|
Степень тяжести
|
Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания
|
Другие варианты лечения
|
|
Ступень 1
Интермиттирующая БА
|
|
|
|
Ступень 2
Легкая персистирующая БА
|
(низкие дозы)
|
- Теофиллин замедленного высвобождения или
- Кромогликат натрия
|
|
Ступень 3
Персистирующая БА средней степени тяжести
|
(средние дозы)
|
- Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист
(фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
- Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением.
Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
|
|
Ступень 4
Тяжелая
персистирующая БА
|
- Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
- Ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);
- Теофиллин с медленным высвобождением;
Системный глюкокортикостероид
|
|
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день.
Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И ВЗРОСЛЫХ
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
|
Степень тяжести
|
Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания
|
Другие варианты лечения
|
|
Ступень 1
Интермиттирующая БА
|
|
|
|
Ступень 2
Легкая персистирующая БА
|
(низкие дозы)
|
- Теофиллин замедленного высвобождения или
- Кромогликат натрия
|
|
Ступень 3
Персистирующая БА средней степени тяжести
|
- Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный пролонгированный b2-агонист
(возможна фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол);
|
- Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением
- Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный b2-агонист
- Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
|
|
Ступень 4
Тяжелая
персистирующая БА
|
Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист (например, фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол) + один или более следующих лекарственных средств при необходимости:
Теофиллин с медленным высвобождением,
Пероральный пролонгированный b2-агонист,
Системный глюкокортикостероид
|
|
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением
В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют:
- Начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА)
- Продолжать длительно
- Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни)
- Достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС
АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ ПРИЧИННО - ЗНАЧИМЫМ АЛЛЕРГЕНОМ
Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:
· микроклещей домашней пыли, пыльцевым,
· грибковым (Alternaria,Cladosporium),
· эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам,
аллергенам перепончатокрылых жалящих – детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.
Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:
- обострение основного заболевания;
- значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.);
- острое интеркуррентное заболевание;
- хроническое заболевание в стадии обострения;
- сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;
- ревматологические заболевания;
- хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- активный туберкулезный процесс любой локализации;
- злокачественное заболевание;
- иммунодефицитные состояния.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ ТЕЧЕНИЯ БА
· АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
· АСТМА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
· АСТМА И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
· АСТМА И РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПОЛИПЫ НОСА
· ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АСТМА
· АСТМА И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
· АСТМА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
· АСПИРИНОВАЯ АСТМА
· АСТМА И АНАФИЛАКСИЯ
Диетотерапия
- Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.
- Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.
- Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.
- Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепси-кола" и другие лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
- Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.
- Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) - содержатся во многих пищевых продуктах.
- фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
- ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
- овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех.
- Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель – тартразин;
- Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты.
Физическая активность
- С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.
- Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.
- Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
- Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.
ПРОФИЛАКТИКА БА
- В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш».
- Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии.
- Вторым шагом - развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка.
- Последующие шаги «аллергического марша» - расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.
- В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.
Цель первичной профилактики -
- предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
- В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
- Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
- предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
- В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
- Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.
- Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии.
- В последующем - сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца.
- До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.
- Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет - рыбу, до 2 лет – орехи и яйца.
- Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение.
- Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке.
Вторичная профилактика
- Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют.
- В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.
- Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:
гипоаллергеное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР
- В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия.
- Доказан профилактический эффект длительного (4 – 6 мес.) лечения цитиризином в возрастной дозе.
Третичная профилактика
- Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.
- Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям - обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы.
- Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ с БА
Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение:
- Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме.
- Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования
Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают:
1) повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
2) достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья.
- В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:
1) очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;
2) заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.
- Основной формой очного обучения является астма-школа. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Беларуси.
- Из всех вариантов астма-школ получили распространение следующие:
- амбулаторная врачебная астма-школа;
- стационарная врачебная астма-школа;
- комбинированная астма-школа.
НеIgЕ-опосредованная
IgЕ-опосредованная
НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ