Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПО -10/3
Наименование лечебного учреждения:
Самарская Областная Клиническая Больница им.Н.Калинина
Сестринская история болезни (учебная)
стационарного пациента (ребенка)
для отделения «Акушерское дело»
Дата и время поступления 31.05.2013 08:25:18
Дата и время выписки 03.06.2013
Отделение детской стоматологии палата №608
Переведен в отделение-
Проведено койко-дней №3
Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови О(1) Резус-принадлежность положительный
Побочное действие лекарств (непереносимость) не выявлено!
(назвать препараты, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество Абрамов Виктор Сергеевич 17.12.2012
2. Пол м 3.Возраст 5 мес(полных лет, до 1года-мес., до 1мес.-дн.)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Самара, Промышленный р-он, Костромской пер, д 13кв 113
5. Место работы -дошкольник
6.Ф.И.О. родителей, где работают: Мать Абрамова Елена Николаевна-домохозяйка
Отец Абрамов Сергей Петрович «ООО ПНР» администратор
7. Кем направлен больной Педиатрическое отделение ГБУЗ СО «Самарская МЧС №2»
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ, через позже 24 часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
9. Врачебный диагноз: Расщелина твердого неба и мягкого
Субъективное обследование
а/ Мнение больного о своем состоянии (родственников о состоянии ребенка)
б/ Ожидаемый результат положительный(удаление расщелины)
Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть, дополнить)___________________________
2.Возможность пациента общаться: да, нет (подчеркнуть).
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть).
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует (подчеркнуть).
Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть)
3. Жалобы больного:
- в настоящий момент на дефект неба
4.История болезни:
- когда началось с рождения(врожденное)
- как началось
- как протекало ____________________________________________________________
- связано с ОРВИ, ангиной, переохлаждением, погрешностью в диете
- проводимые исследования ОАК, кровь на сахар, ОАМ
Лечение, его эффективность_________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. История жизни
Ребенок от 2 беременности, родов 1, вес 3000г. Рост 52 см.
Течение беременности УПБ
Исход предыдущих беременностей __________________________________________
Грудное вскармливание с 3 суток, до 5 мес.
Заболевания периода новорожденности _______________________________________
__________________________________________________________________________
Рос и развивался: держит голову с 1 мес., сидит с______ мес., ходит с _____мес., зубы с ___ мес.
после года _______________________________________________________________
БЦЖ в род. доме +
Проф. Прививки по индивидуальному календарю
Реакция Манту с 2ТЕ без особенностей
Перенесенные заболевания ОРВИ
Лекарственная аллергия не выявлено
Пищевая аллергия (отягощен) коровье молоко
Семейный анамнез
С кем живет ребенок с родителями
Состояние здоровья родственников генетический анамнез не выявлено
Особенности питания ребенок находится на грудном вскармливании
Жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность семьи социальный статус
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает, был (подчеркнуть)
Дисфункции кишечника за-7 дней: были, нет (подчеркнуть)
Духовные статус ___________________________________________________________
Объективное обследование
Физиологические данные:
Рост 67 см. Вес 8.500 г. Температура 36.6
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть).
Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть).
Настроение: (эмоциональное состояние) плаксивый,
Положение: (подчеркнуть) активное, пассивное, вынужденное
Состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет, дефекты, отеки, эластичность) кожа сухая, цвет бедно-розовые, отеков нет
Лимфоузлы: увеличены, не увеличены (подчеркнуть).
Костно-мышечная система
Деформации скелета: нет, есть ______________________________________________
Детям до 1-го года - измерение родничка ______________________________________
Деформация суставов: есть, нет ______________________________________________
Атрофии мышц: нет, есть ___________________________________________________ Мышечная сила: тонус в норме
Дыхательная система
Число дыхательных движений: 32
Изменения голоса: нет, есть _______________________________________________
Дыхание ритмичное: да, нет _______________________________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
Экскурсия грудной клетки:
симметричность участия в акте дыхания: да, нет ______________________________
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
одышка: нет, есть ____________________________
Сердечно-сосудистая система
Пульс: (частот, ритм, наполнение, напряжение)__________________________________
___________________________________________________________________________
АД макс.90/50 мин. 1
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)
Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)
Язык: обложен налетом - каким? чистый, влажный
Живот: обычной формы, увеличен в объеме, втянут (подчеркнуть)
Болезненные при пальпации: нет, да ___________________
Стул: оформленный, кашицеобразный, жидкий, запор (подчеркнуть).
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено (подчеркнуть)
Цвет мочи: обычный, (цвета "мясных помоев", "пива").
Изменен нет
Прозрачность нету
Нервная система
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (подчеркнуть)
Тремор: нет, да
Нарушение походки: нет, да ___________________________________________
Паразы, параличи не отмечалось
Чувствительность: сохранена, нарушена (подчеркнуть)
Эндокринная система
- видимое увеличение щитовидной железы нет, да _____________________________
- распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу, по женскому типу (подчеркнуть)
- характер оволосения: по мужскому типу, по женскому типу (подчеркнуть)
- половые органы (наружный осмотр) по мужскому типу
- молочные железы: развиты, не развиты (подчеркнуть)
ассиметрия: нет, да _______ (подчеркнуть)
деформация: нет, да _______
выделение из сосков нет, да ________
Глазные симптомы
- размер зрачков: в норме, увеличены, разные (подчеркнуть)
- нистагм: нет, да (подчеркнуть)
Нарушение основных потребностей человека (подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, двигаться, поддерживать температуру, поддерживать сос тояние, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опас ности, общаться, учиться, играть.
(сравнивать с нормативными показателями)
1) Кровь на сахар глюкоза 4,11 мм 3,3-5,5ммоль/л
в норме показатели:
2)ОАК эрит 3,48*10 4,5-5мм
Тромб 218,4*10 250-400 тыс
Гемоглобин 106 г/л 80-100
Лейкоциты 10,7 6-8 тыс
___________________________________________________________________________
Работа по карте сестринского процесса
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заполнение листа динамической оценки пациента
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________