Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Рекомендации по написанию клинической истории болезни
Целью написания истории болезни является доказательство диагноза и обоснование терапии1. Изложение как фактического материала, так и врачебных размышлений (в обосновании диагноза) должно быть подчинено этой цели, т.к. по истории болезни производится экспертиза качества лечения.
Фактический материал (жалобы, история заболевания, история жизни, функциональный статус, данные объективного исследования, лабораторные и инструментальные данные) приводится полностью. Это необходимо для объективности экспертизы.
Информации по одному больному много, поэтому во избежание путаницы и пропуска из-за нее важных деталей данные излагаются в строгой последовательности. Внутри каждого раздела сперва излагаются данные, относящиеся к одному синдрому, затем относящиеся к другому. Не следует жалобы на приступы удушья чередовать с жалобами на задержку месячных, а затем возвращаться к кашлю с вязкой прозрачной мокротой после описанного приступа. Это же правило нужно соблюдать при написании остальных разделов.
После изложения всего имеющегося по данному больному фактического материала в соответствующих разделах (ни один из которых нельзя пропускать) выставляется клинический диагноз.
Для этого имеющиеся данные (симптомы) группируются по синдромам (синдром – это группа симптомов, вызванных одним патологическим процессом). Все симптомы должны быть распределены по синдромам. Уникальное или характерное сочетание синдромов а также характер самих синдромов указывает конкретное заболевание. Все синдромы должны быть распределены по заболеваниям. В случае крайних диагностических трудностей допускается синдромальный диагноз2.
Традиционно сперва записывается диагноз, а потом его обоснование, в котором и излагаются диагностические размышления, описанные выше.
Диагноз записывается так:
Основное заболевание (заболевание, представляющее в данный момент главную опасность для больного): …
Осложнения главного заболевания: …
Сопутствующие заболевания (если у какого-то из них есть осложения, они указываются сразу после этого заболевания, а потом пишется следующее заболевание):…
Основных заболеваний может быть несколько. Они записываются по степени важности. Осложнения основных заболеваний записываются (в своей графе) в той же последовательности, что и основные заболевания.
Может быть 2 заболевания, конкурирующих по степени опасности. Они и называются конкурирующими. Или одно из них просто утяжеляет течение другого. Тогда оно является фоновым (и называется так же). Заболевания, имеющие общие звенья патогенеза указываются одним блоком (например гипертоническая болезнь, ИБС: стенокардия напряжения …ф.к., ХСН …ст. … ст.)
История болезни завершается обоснованием диагноза. Это самый важный (и внимательно читаемый проверяющими) раздел.
Каждое заболевание обосновывается отдельно.
Для доказательства привлекаются все данные относящиеся к этому заболеванию (жалобы и особенности анамнеза, характерные для этого заболевания; предрасполагающие к нему факторы в анамнезе жизни; характерные данные физикального исследования; изменения в анализах и результатах инструментального обследования, вызванные именно этой болезнью). Не следует доказывать одно заболевание проявлениями другого. Например, одышка инспираторного характера при подъеме на один лестничный пролет никоим образом не является проявлением артериальной гипертензии и, следовательно, ее не доказывает. Гипертензия может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности, но не всегда. А ХСН - это уже самостоятельное заболевание, которое обосновывается отдельно.
Примерная история болезни прилагается. История писалась для других целей и приводится как пример, просьба отнестись с пониманием. Сокращения, которыми она изобилует допускаются в кардиологических учреждениях, но не допускаются нигде в других местах и в учебной истории в том числе. Только «ИБС».
Маленький совет. Жалобы и другую информацию у больного приходится выспрашивать, иногда повторяя вопросы по нескольку раз в разных вариантах. Чтобы ничего не пропустить сначала соберите все жалобы, а потом детализируйте. Уточните каждую жалобу, чтобы сразу определиться с каким синдромом она связана. Заподозрив синдром, сами активно выясняйте, нет ли других его проявлений.
P.S. От души желаю всем с первого раза написать историю болезни на 5 баллов! И еще желаю получить при этом удовольствие: ничто так не развивает и не упорядочивает клиническое мышление, как написание истории. А когда растешь в профессии – это такая радость!
С уважением. Д.А.
1 Обоснование терапии в этом семестре не требуется
2 Но тогда в обосновании диагноза должно быть объяснено, почему нозологический диагноз (т.е. указание конкретного заболевания) невозможен, а также должен быть написан план дообследования, которое поможет уточнить диагноз.