Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного (ой): __________________________________________________________________
Клинический диагноз: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Куратор: _______________________________
группа _______________________________
Преподаватель: _________________________________
_________________________________
Челябинск 20 г.
Титульный лист истории болезни
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница №1
МБУЗ ОТКЗ ГКБ№1
Шифр МКБ / код операции
Шифр КСГ /
Карта стационарного больного № _________________
Дата госпитализации __________________________________________________________________
Дата выписки (смерти) ________________________________________________________________
Отделение _______________________________________________ палата №__________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место работы:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид транспортировки: может идти, на кресле, на каталке ___________________________________
Доставлен в стационар: обратился самостоятельно, доставлен бригадой скорой помощи
Направлен в стационар ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Поступил в стационар через _________________________ после начала заболевания, после травмы
Диагноз направившего учреждения ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз Дата установления
__________________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________ _________________
Заключительный клинический диагноз:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Госпитализирован в стационар впервые, повторно, всего ___________________________ раз в год
Хирургическое лечение:
|
№ и дата операции |
Время |
Название операции |
Вид анестезии |
Оперировал |
Осложнения |
Проведено специфическое лечение: химиотерапевтическое, лучевое, смешанное, комбинированное, другое ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Временная нетрудоспособность
б/лист №_________________ с ______ по _______ б/лист №________________ с ______ по _______
б/лист №_________________ с ______ по _______ б/лист №________________ с ______ по _______
б/лист №_________________ с ______ по _______ б/лист №________________ с ______ по _______
б/лист №_________________ с ______ по _______ б/лист №________________ с ______ по _______
Исход заболевания:
Выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением состояния
Умер (умерла роженица, родильница, новорожденный)
Примечания _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лечащего врача Подпись заведующего отделением
________________________ ______________________________
Дата курации больного____________________ 20 г.
Время _________________________________________
Жалобы больного:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аnamnesis morbi (история заболевания) __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аnamnesis vitae (история жизни)
место и дата рождения___________________________________________________________
особенности развития в детском и подростковом возрасте_____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наличие врождённой патологии___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит)_________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
образование _____________________________________________________________________
трудовая деятельность ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
наличие профессиональных вредностей______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
социально-бытовые условия жизни__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
семейное положение. _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наследственные заболевания _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Служба в армии: род войск ________________________________________________________
годы службы _________________ вредности__________________________________________
Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств).____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) _______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Травмы_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез:________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства, ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
пищевая аллергия ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) _______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: начало менструаций __________ цикл __________(сут.), нарушения цикла, наличие беременностей_______, родов_______, медицинских абортов_____,, выкидышей_____, мертворождений_______.
Наличие заболеваний женской половой сферы и диспансерное наблюдение___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Экспертный анамнез: пенсионер, инвалид _____ группы, нуждается в оформлении больничного листа, продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию ______________, наличие больничных листов за последний календарный год____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Status presens communis (общий соматический статус)
Данные наружного осмотра больного:
Положение больного ___________________, _____контактен, _____ адекватен, выражение лица___________________________________________________________________________
Состояние больного удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное _____________________________________
Телосложение _______________________________, рост ______, вес _______, ИМТ ________
Кожные покровы: цвет _________________, влажность ______________, тургор___________, отёки __________________________________________________________________________,
рубцы__________________________________________________________________________, пигментные пятна _______________________________________________________________,
опухоли_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка ____________________________________
Распределение подкожной клетчатки _____________________________________________________
Костно-мышечная система:
Видимые деформации ____________________________________________________________
укорочение конечностей __________________________________________________________,
конфигурация суставов __________________________________________________________,
объём активных движений ________________________________________________________
объём пассивных пассивных движений в суставах _____________________________________
болезненность в суставах при движении______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Степень развития мышц __________________________________________________________,
наличие мышечных гипотрофии и атрофии __________________________________________,
болезненность и уплотнения в мышцах при пальпации ________________________________,
сила мышц на симметричных сегментах конечностей _________________________________.
Данные осмотра и пальпации черепа ________________________________________________
________________________________________________________________________________,
наличие болезненности и деформаций черепа _________________________________________
Осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза ____________
______________________________, грудного кифоза __________________________________
Подвижность позвоночного столба в шейном отделе ____________________, в поясничном отделе __________________________________________________________________________
Крестцово-подвздошные сочленения ________________________________________________
симптомы: треножника ___________, Кушелевского 1,_________, Кушелевского 2_________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Органы дыхания:
Носовое дыхание _____________________________, затруднено при вдохе, выдохе отсутствует _____________________________________________________________________
Осмотр грудной клетки: форма _________________, тип конституции ____________________
тип дыхания _______________________, ширина межрёберных промежутков _____________,
участие грудной клетки в акте дыхания ______________________, имеется отставание _____
___________________________________________________, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» _____________________________________________________________
Частота дыхательных движений ____________, ритм дыхания __________________________
Пробы: Штанге ___________, Генча _______________.
Пальпация грудной клетки: болезненность ________________________________________
_______________________________________________________________________________,
уплотнения _____________________________________________________________________,
деформации ______________________________рёбер, ___________________межреберий нет.
голосовое дрожание ______________________________________________________________,
эластичность грудной клетки ______________________________________________________.
Топографическая перкуссия грудной клетки:
|
Границы по линиям |
правое лёгкое |
левое лёгкое |
|
средне-ключичная |
||
|
передняя подмышечная |
||
|
средняя подмышечная |
||
|
задняя подмышечная |
||
|
лопаточная линия |
|
|
|
экскурсия лёгких. |
Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках: лёгочный, коробочный, зоны притупления ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Аускультация лёгких: дыхание везукулярное (пуэрильное), бронхиальное _______________
________________________________________________________________________________,
ослабление дыхания ______________________________________________________________,
патологические хрипы (сухие, влажные) _____________________________________________
бронхофония ____________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца при осмотре______________________________________________________
определяется сердечный горб, видимые пульсации ___________________________________,
деформация грудной клетки ______________________________________________________,
рубцы в области сердца __________________________________________________________.
Пальпация: сердечный толчок __________________ верхушечный толчок локализован ___
_________________________________________________, размер________________________
сила____________________________________________________________________________
Артериальное давление на верхних конечностях справа______________, слева_____________
Топографическая перкуссия сердца:
|
Граница |
Относительной тупости сердца |
Абсолютной тупости сердца |
|
Верхняя |
||
|
Правая |
||
|
Левая |
Ширина сосудистого пучка ________________________________________________________
Аускультация сердца: тоны сердца _______________________________________________, на верхушке преобладает __________________________________________________________
на основании сердца преобладает __________________________________________________,
патологические шумы над областью сердца __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
патологические шумы над областью магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии) __________________________________________, частота сердечных сокращений ____________________________________________________.
Исследование артерий: пульс на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях_________________ на симметричных участках ________________.
Пульс ослаблен, отсутствует на ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Видимая, пальпаторная пульсация аорты ____________________________________________
Пульс на лучевой артерии: частота ______________, сила_______________, высота_____________, наполнение_______________, напряжение___________________, ритмичность _________________, pulsus differens____________, pulsus deficiens ___________
________________________________________________________________________________.
Исследование вен: вены шеи в вертикальном положении _____________________________,
в горизонтальном положении _________________________ венный пульс ________________.
Вены нижних конечностей ____________________, выраженность рисунка _______________,
варикозное расширение вен _______________________________________________________,
липодерматосклероз _____________________________________________________________,
гиперпигментация_______________________________________________________________,
отёки___________________________________________________________________________,
болезненность и уплотнение по ходу вен ____________________________________________.
Симптом Хоманса________________________________________________________________.
Пищеварительная система:
Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта ________________________________, признаки кариеса _____________________________, гингивита ________________________. Размеры языка_______________________, сосочки ___________________________________, язык влажный, сухой, налёт не определяется , имеется _________________________________
Глотание не нарушено, нарушено __________________________________________________
________________________________________________________________________________,
Исследование живота. Размеры и форма живота _________________________________________,
в акте дыхания __________________________________________________________________.
Наличие рубцов _________________________________________________________________,
грыжи__________________________________________________________________________,
опухолевидные образования на передней и боковых стенках живота _____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При перкуссии живота ____________________________________________________________
зоны притупления ________________________________________________________________
симптомы наличия свободной жидкости _____________________________________________.
Тонус мышц передней брюшной стенки ____________________________________________, мышечное напряжение _______________________, гипотонус мышц ____________________.
Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Пальпаторно зоны локальной болезненности _________________________________________
________________________________________________________________________________,
пальпируемые дополнительные образования в брюшной полости _______________________
________________________________________________________________________________
Нижняя граница желудка _________________________________________________________,
При глубокой пальпации желудка __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско – Василенко:
Слепая кишка ____________________________________________________________________
Подвздошная кишка ______________________________________________________________
Восходящая ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нисходящая ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Поперечная ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины ________, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, Раздольского _________________________________________________________.
Билиарная система:
Размеры печени по Курлову _______________________________________________________,
При пальпации печени ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Симптомы: Мюси – Георгиевского _________________________________________________,
Керра __________________________, Мерфи________________________________________,
Грекова - Ортнера______________________, Курвуазье________________________________.
Стул_____________________________, частота ___________________________________________,
консистенция_________________________, патологические примеси___________________
______________________________________________________________________________.
Мочевыделительная система:
Область почек ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
Рубцы ________________________________, выбухание _____________________________,
деформации ___________________________________________________________________
Пальпация почек стоя ___________________________________________________________
лёжа __________________________________________________________________________
Область мочевого пузыря ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Верхние и нижние мочеточниковые точки __________________________________________
Симптом поколачивания ________________________________________________________.
Мочеиспускание _______________________, частота ________________________________,
суточный диурез _____________________, патологические примеси в моче ______________
_______________________________________________________________________________
Кроветворная система: перкуторные размеры селезёнки ______________________________.
Пальпация селезёнки _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Эндокринная система:
Кожные покровы влажность ______________________, цвет __________________________,
гиперпигментация ______________________________________________________________,
тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос ____________________________,
признаки алопеции _____________________________________________________________.
Голос, строение гортани __________________________________________________________.
Развитие грудных желёз __________________________________________________________.
Щитовидная железа не видна, видна, пальпаторно ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глазные симптомы: Грефе ____________________, Мёбиуса___________________, Штельвага ________________, Мари ______________________________________________.
Неврологический статус:
Сознание __________________, контактность ________________, ориентированность в себе и в окружающей обстановке ____________________, настроение _________________________,
Речь ___________________________________________________________________________.
Уровень интеллекта ___________________________уровню образования.
Зрение_________________________________________________________________________,
Слух ___________________________________________________________________________
Обоняние _______________________________________________________________________
Осязание_______________________________________________________________________
Зрачковые рефлексы _____________________________________________________________.
Локальный статус:
Кожные покровы _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Абсолютная длина конечностей ______________________________________________________
Относительная длина конечностей ___________________________________________________
Суставы конечности ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Объём активных движений __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Объём пассивных движений _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Болезненность при движениях _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Мышцы _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При пальпации мышц_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рана: локализована ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Размер раны ____________________________________________________________________,
характер раневой поверхности _____________________________________________________,
глубина раны ____________________________________________________________________
характер повреждения тканей _____________________________________________________,
ход раневого канала ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При ревизии карманы ____________________________________________________________,
затёки__________________________________________________________________________
Наличие некрозов ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Раневое отделяемое: геморрагическое, серозно-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное, _______________________________________________
Симптомы перифокального воспаления ______________________________________________
Отёк___________________________________________________________________________,
Боль ___________________________________________________________________________,
Гиперемия ______________________________________________________________________,
Инфильтрация тканей ____________________________________________________________,
Гипертермия ____________________________________________________________________
Исследование артерий ___________________________________________________________
Пульсация пальпаторно ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При аускультации артерий _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Симптом прижатия пальца _________________________________________________________
Исследование венозной системы:
поверхностные вены _____________________________________________________________
отёки __________________________________________________________________________,
липодерматосклероз______________________________________________________________,
гиперпигментация________________________________________________________________,
варикозное расширение вен _______________________________________________________,
признаки несостоятельности перфорантных вен ______________________________________
________________________________________________________________________________
ретикулярные вены_______________________________________________________________,
язвы ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Иннервация: _____________________________________________________________________
активные движения в конечностях __________________________________________________
тактильная чувствительность________________________________________________________,
болевая чувствительность __________________________________________________________,
проприоцептивная чувствительность _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
Обоснование диагноза__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
План обследования:
Кинические лабораторные исследования: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биохимические исследования:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Исследования на специфические хронические инфекции ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Функциональные исследования____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лучевые исследования ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Инструментальные исследования _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования:
Лабораторные показатели:
Общий анализ крови
|
Дата |
Эритроциты |
Гемоглобин |
тромбоциты |
лейкоциты |
палочки |
сегментояд. |
лимфоциты |
моноциты |
СОЭ |
Общий анализ мочи
|
Дата |
Цвет/ прохрачность |
реакция |
плотность |
белок |
эпителий |
эритроциты |
лейкоциты |
бактрии |
соли |
Бактериологическое исследование ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________________
Исследование кала, мокроты_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Биохимические показатели крови:
|
Дата |
общий белок |
билирубин |
мочевина |
креатинин |
глюкоза |
натрий |
калий |
АСТ |
АЛТ |
|
Дата |
ЛДГ |
КФК |
ЩФ |
ГГТП |
СРБ |
ПСМ |
рН крови |
холестерин |
амилаза |
Коагулограмма_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа крови _______________ резус – принадлежность ______________________________
Иммунограмма __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
Нbs Ag _________________________антитела к Hbs Ag________________________________,
Антитела к HCV____________, ВИЧ________________________________________________,
Антитела к бледной трепонеме ____________________, RW____________________________.
Инструментальные исследования: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лучевые исследования ___________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Функциональные исследования: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Динамика функциональных показателей:
|
Дата |
|||||||||||||||
|
Сутки госпитализации |
|||||||||||||||
|
Температура *С |
утром |
||||||||||||||
|
вечером |
|||||||||||||||
|
АД мм рт. ст. |
утром |
||||||||||||||
|
вечером |
|||||||||||||||
|
Пульс уд. в минуту |
утром |
||||||||||||||
|
вечером |
|||||||||||||||
|
Суточный диурез мл |
Клинический диагноз:
Обоснование диагноза____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основной клинический диагноз ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сопутствующая патология ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Лечение:
Хирургическое лечение:
Обоснование операций ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сроки, виды и объём оперативных вмешательств _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Местное лечение:
до оперативного вмешательства ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
после операции __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физиотерапия ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Реабилитация, ЛФК_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лекарственная терапия:
|
Фарм. группа |
Препарат |
Доза |
Кратность введения |
Курс |
Обоснование назначения |
Этиопатогенез:
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дневник курации
Дата ____________________ 20 г
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективный статус: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Локальный статус: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор _____________________________
Эпикриз ________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение гистологии:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Список литературы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________