Тип каникул нужное подчеркнуть- по четвертям-по триместрам-другое а именно- Номер св.
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
(Обязательное официальное приложение, заполняется родителями ребенка, сдается пред отъездом)
- ФИО ребенка __________________________________________________________________________
____________________________________ Дата и год рождения ребенка _______________________
№ школы ___________________________ класс _________ «_________»
- Тип каникул (нужное подчеркнуть): по четвертям/по триместрам/другое, а именно: _____________
- Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка ______________________________________
- Почтовый индекс _________________________ Дом. телефон ________________________________
Адрес фактического проживания ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста______________
- Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
- Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? ____ Если нет, откуда Вы узнали о нас? _____________________
8. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
- хронические заболевания___________________________________________________________________________________
- склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце____________________________
- необходимость диеты (указать, какая) _______________________________________________________________________
- аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_____________________________________
- реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________
- укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________
- с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)__________________________________________________________
- операции (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________
- переломы (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)____________________________________________________
- есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств___________________________________________________________
- делали ли прививку против клещевого энцефалита _____________________________________________________________
- другие особенности________________________________________________________________________________________
9. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
- группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
- умение плавать__________________________________
- боязнь высоты___________________________________
- боязнь темноты__________________________________
- боязнь животных_________________________________
- реакция на физическую нагрузку __________________
- быстрая утомляемость____________________________
- зрение, ношение очков ___________________________
- другие особенности______________________________
___________________________________________________
10. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
- чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________
- чем не любит заниматься? __________________________________________________________________________________
- какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________
- отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________
- способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню;_________________.
- с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________________________________________________________________________
- каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
- отношение к курению и употреблению спиртных напитков_______________________________________________________
- склонность к хулиганству и кражам__________________________________________________________________________
11. Размер одежды ребенка (для выдачи сувенирной продукции) XS S M L XL XXL XXXL
12. Состав семьи (перечислить): _________________________________________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
2. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
E-mail (в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) ______________________________________________________________
13. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__
14. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
15. Какие качества вы хотели бы развить в вашем ребенке___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «______»_________________200_ г. Анкету заполнил (а)______________________________________