Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 22
Тема лекции: «Атеросклероз (АТС)» - 2 часа
I. Актуальность темы. Обоснование темы
АТС относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В США АТС среди всех заболеваний, приводящих к смерти, занимает первое место и в 3 раза превышает смертность от злокачественных опухолей. Половина всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в СССР в 70-х годах приходилась на АТС и его осложнение. В США ежегодно от АТС и его осложнений умирает от полумиллиона до миллиона мужчин.
Каждые двое из трех мужчин прямо или косвенно гибнут от заболеваний сердца и сосудов, связанных с АТС (Шулутко, 1994). По данным ВОЗ, в настоящее время наблюдается рост смертности от АТС. Опасность умереть от АТС возрастает с каждым возрастным десятилетием, причем в особенности она увеличивается среди мужчин молодого возраста. На Украине за последние 5 лет каждый второй мужчина не доживает до 60 лет, гибнет от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с АТС.
II. Цели лекции:
A. Учебные цели:
1. Иметь представление о распространенности, эпидемиологии атеросклероза,
2. Знать этиологию и патогенез атеросклероза,
3. Знать клиническую классификацию атеросклероза и классификацию гиперлипопротеидемий.
4. Знать варианты клинических проявлений атеросклероза.
5. Знать осложнения атеросклероза
6. Знать диагностику и дифференциальную диагностику атеросклероза.
7. Знать основные методы лечения и классы антисклеротических препаратов.
B. Воспитательные цели:
1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными атеросклерозом.
2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий.
3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным.
4. Сформировать представление о врачебной этике.
III.План и организационная структура лекции:
|
№ п |
Основные этапы лекции и их содержание |
Цели в уровнях усвоения |
Тип лекции. Оснащение |
Распределение времени |
|
1. 2. 3. |
Подготовительный этап Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации Основной этап Изложение лекционного материала План1.Распространенность А 2.Этиология и патогенез А 3.Клиническая классификация А 4.Классификация гиперлипопротеидемий 5.Клиника и диагностика А 6.Осложнения и исходы А 7.Лечение и профилактика А Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы Ответы лектора на возможные вопросы Задания для самоподготовки студентов. |
I II II II II II II |
Список литературы: (см. ниже) |
3% 2% 90% |
1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. -Киев, 1998.
Вопросы:
1. Дать определение атеросклероза,
2. Знать типы гиперлипопротеидемий по Фредериксону,
3. Этиология и патогенез атеросклероза,
4. Клинические проявления атеросклероза,
5. Принципы и методы лечения А, основные классы гиполипидемических препаратов.
IV. Содержание лекционного материала:
АТЕРОСКЛЕРОЗ (АТС)
АТС - это хроническое системное заболевание сосудов большого и среднего калибра, обусловленное нарушением обмена липидов и белков, которое сопровождается их отложением на внутренней оболочке артерий с последующим развитием соединительной ткани, которая приводит к сужению просвета сосудов.
АТС относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В США АТС среди всех заболеваний, приводящих к смерти, занимает первое место и в 3 раза превышает смертность от злокачественных опухолей. Половина всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в СССР в 70-х годах приходилась на АТС и его осложнение. В США ежегодно от АТС и его осложнений умирает от полумиллиона до миллиона мужчин.
Каждые двое из трех мужчин прямо или косвенно гибнут от заболеваний сердца и сосудов, связанных с АТС (Шулутко, 1994). По данным ВОЗ, в настоящее время наблюдается рост смертности от АТС. Опасность умереть от АТС возрастает с каждым возрастным десятилетием, причем в особенности она увеличивается среди мужчин молодого возраста. На Украине за последние 5 лет каждый второй мужчина не доживает до 60 лет, гибнет от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с АТС.
Заболеваемость АТС неодинаковая в разных странах. Наиболее высока она в высокоразвитых индустриальных странах Европы и Северной Америки. В больших городах АТС наблюдается чаще, чем в сельских местностях. У мужнин АТС развивается приблизительно на 10-15 лет раньше, чем у женщин.
Этиология и патогенез АТС к настоящему времени не совсем ясны, хотя в учении об АТС выяснены многие механизмы.
Различают несколько групп факторов, содействующих развитию АТС. Одним из ведущих факторов является нарушение метаболизма липидов. В 1912-1913 гг. на основе экспериментальных исследований Н.Н.Аничковым и С.С.Халатовым создана теория первичной холестериновой инфильтрации сосудов. Продолжительное время эту теорию признавали ведущей. Сейчас она переосвидетельствована, в частности, не признается первичное происхождение липидной инфильтрации сосудов. Вместе с тем, одно из ведущих мест в развитии АТС принадлежит нарушению обмена липидов. При АТС происходит нарушение обмена холестерина как количественного, так и качественного характера.
Холестерин (ХС) - это жирообразное вещество, которое входит в состав клеточных мембран. Он является также предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. ХС синтезируется, главным образом, в печени при метаболизме глюкозы и алкоголя, составляя 60-80% всего ХС, 20-40% попадает в организм с пищей. В синтезе эндогенного ХС принимает участие фермент 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктаза (Гмг-коа-редуктаза).
При развитии АТС большое значение имеет нарушение стабильности частиц ХС, которые находятся в крови. Она зависит от величины их частиц и от количества и качества других веществ, удерживающих ХС в крови. ХС переносится особыми частицами, которые состоят из липидов и белка. Это так называемые липопротеины. Липопротеины неоднородны. Различают три класса липопротеинов - высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности. Наибольшую роль в развития АТС играет ЛПНП, которые содержат до 60-70% ХС крови. На долю ХЛПВП приходится 20-30% ХС.
Проатерогенными считаются ЛПНП, в меньшей мере - ЛПОНП, однако в процессе обмена липидов часть ЛПОНП переходит в ЛПНП. ЛПВП играют защитную роль в развития АТС.
Повышение концентрации ХС в крови, постоянная гиперлипидемия является одним из основных факторов, приводящих к повреждению сосудистой стенки, к деполимеризации полисахаридов основного вещества соединительной ткани стенки артерий. Это приводит к повышению ее проницаемости, в частности, для липидов.
Большое значение в развитии АТС имеет не только гиперхолестеринемия, но и изменения соотношения различных липопротеинов. Если уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности превышает уровень ЛПВП в 3-4 раза - АТС развивается практически в 100% случаев.
Был предложен так называемый атерогенный индекс, в основе которого лежит соотношение ЛПВП и ЛПНП.
Атерогенный индекс = общие липопротеины - ЛПВП
Индекс, равный 4 и более, говорит о высоком риске развития АТС у человека.
Важным показателем атерогенности является рост концентрации аполипопротеинов - апо В и апо А. Апо В, обладающие атерогенніми свойствами, являются носителем липидных молекул ЛПНП и ЛПОНП, а апо А - молекул ЛПВП.
Изучение липидного спектра крови дало возможность Д.Фредериксону выделить 5 типов гиперлипопротеинемий. Атерогенными являются ІІ, ІІІ, ІУ типы. Наиболее атерогенные – ІІ А и ІV типы. ІІІ тип наиболее редко встречающийся тип гиперлипопротеинемий.
Кроме того, выявлена особая фракция липопротеинов, названная а-маленьким холестерином, которая не только оказывает содействие развитию АТС, но и является фактором риска тромбоэмболических осложнений.
При АТС увеличивается количество холестерин-эстеров, то есть ХС, связанного с насыщенными жирными кислотами, которые плохо выводятся из организма и оказывают содействие их отложению в стенке сосудов.
В развитии АТС, наряду с изменениями липидного обмена, большое значение придают другому фактору - сосудисто-тромбоцитарным изменениям. Наличие гиперхолестеринемии и качественных изменений липидного спектра крови, недостаточно для развития АТС, необходимо их проникновение в стенку сосудов. Этому оказывают содействие разнообразные факторы, которые повышают проницаемость интимы сосудов, в частности, для липидов крови.
К таким факторам относятся:
1. Повреждение стенки сосудов, которое может происходить под влиянием:
- механических действий гидравлического и гемодинамического давления, которое оказывает кровь на стенку сосуда. Такие повреждения возникают не на всем протяжении сосуда, а в местах наибольшего действия этих факторов, то есть, начальной части аорты, месте бифуркации сосудов, в местах их изгибов, отходжения сосудов среднего калибра от аорты. В этих местах чаще развиваются атероматозные бляшки;
- повышения АД;
- травм;
- химических воздействий;
- курения;
- психоэмоционального напряжения;
- гиперадреналинемии во время стрессовых ситуаций, вызывающей, с одной стороны, повышение концентрации ХС в крови, с другой - расширение межклеточных промежутков интимы, которые оказывает содействие инфильтрации ее липидами.
Тромбоцитарно-коагуляционный фактор. Еще К.Рокитанский (1948) выдвигал теорию атеросклеротического поражения сосудов, согласно которой атеросклеротическая бляшка представляет собой своеобразный результат тромбоза, в образовании его большое значение имеет фибринолиз и усиление функции тромбоцитов.
В норме интима сосудов, на которую воздействует измененное давление протекающей крови, постоянно повреждается. Но это повреждение быстро ликвидируется. К месту повреждения направляются тромбоциты и некоторые факторы свертывающей системы крови. Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, которые защищают это звено сосуда от дальнейшего повреждения и оказывают содействие быстрой ее регенерации. Если же в интиме сосуда имеются какие-либо дефекты, препятствующие быстрой регенерации, тромбоциты, которые задержались в этом звене, начинают выделять биологически активные вещества (серотонин, тромбоксан А2 и др.), которые оказывают содействие повреждению стенки сосудов. Факторы свертывания индуцируют тромбообразование, а тромбоцитами выделяется особый гликопротеин, так называемый фактор роста, который оказывает содействие пролиферации гладкомышечных клеток, которые, разрастаясь, проникают в интиму, образовывают уплотнение, которое со временем превращается в атероматозную бляшку. В результате пролиферации клеток интимы образуются так называемые пенистые клетки. Это макрофаги, поглощающие ЛПНП. Далее в этих клетках происходит секреция коллагена, эластина и субстанции, где и происходит развитие склероза.
2. Возрастное строение сосудов - утолщение внутренней оболочки, увеличение количества основного промежуточного вещества, повышение содержания в ней мукополисахаридов, увеличение проницаемости сосудистой стенки.
3. Нарушение равновесия между системами крови, в частности, свертывающей и противосвертывающей, также оказывает содействие развитию АТС. Фибриноген и фибрин являются компонентами атеросклеротических бляшек.
4. В последние десятилетия благодаря осуществлению пересадки органов выявлено значение иммунологического фактора в возникновении повреждения сосудов при реакции отторжения. В патогенезе АТС выявленные аутоиммунные нарушения. В крови больных АТС выявлены антитела к антигенам пораженной аорты и образование комплексов липопротеид-антитело. Особенностью этих комплексов является свободное их проникновение в интиму сосудов.
5. Большое значение в развития АТС принадлежит генетическим факторам. Установлено, что около 10% генов в организме человека функционируют в разных тканях, включая и сосудистую стенку, обеспечивая обмен ХС.
Генетический фактор в развития АТС может осуществляться на разных уровнях. Прежде всего может возникнуть мутация структурного гена, кодирующего синтез рецепторов (гликопротеины), которые связывают ЛПНП и ЛПОНП. Возникает дефект, который выражается в уменьшении плотности этих рецепторов. В результате в крови происходит чрезмерное накопление свободных ЛПНП, более свободно проникающих в сосудистую стенку. Обнаруживается генетический дефект, который выражается в уменьшении способности печени удалять из кровотока эти липиды. Повышение проницаемости эндотелия интимы для липопротеинов может быть также генетически обусловлено.
Известны семейные формы быстропрогрессирующего АТС у членов одной семьи в возрасте 20-40 лет. Гомозиготы полностью лишены рецепторов ЛПНП с полной потерей печени способности удалять их из кровотока. Продолжительность жизни таких людей - до 30 лет. У гетерозигот сохраняется около 1/2 рецепторов.
6. Большое значение в развития АТС имеют изменения гормонального спектра крови. Это, прежде всего, касается половых гормонов. Так, известно, что эстрогены тормозят развитие АТС. Как уже было сказано, у женщин АТС обнаруживается на 10-15 лет позже, чем у мужчин. После наступления менопаузы у женщин АТС прогрессирует также активно, как и у мужчин.
В развития АТС существенное значение имеет и функция щитовидной железы. Так, тиреотоксикоз тормозит развитие АТС, гипотиреоз - оказывает содействие развитию АТС. Определенную роль в развития АТС играют нарушения углеводного обмена. Известно, что сахарный диабет ІІ типа оказывает содействие развитию и распространению АТС. Продолжительное применение кортикостероидов также вызывает развитие АТС. Развитию АТС оказывает содействие и ожирение.
7. Определенное значение имеют и такие факторы, как низкая физическая активность и психоэмоциональный стресс.
Таким образом, АТС является полипатогенетическим заболеванием со сложными механизмами развития.
Патоморфологические изменения АТС
Поражаются сосуды большого и среднего калибра: аорта, коронарные и церебральные сосуды, артерии нижних конечностей, реже - брыжеечная и почечная артерии. Поражается внутренняя их оболочка, в отдельных местах которой откладывается ХС в виде очагов (липидных полосок) и бляшек. Затем вокруг них возникает фиброз. Бляшка может распадаться, крошкоподобная ее масса смывается кровью - возникают язвы. В месте язв могут возникать тромбы, которые становятся источником тромбоэмболических осложнений. Так, например, разрыв и язва атероматозной бляшки в коронарной артерии может привести к тромбозу с частичным или полным закрытием просвета сосуда, который проявляется нестабильной стенокардией, ИМ или внезапной смертью. Занос содержимого бляшки в сосуды главного мозга или образование тромба в месте атероматозной бляшки в церебральном сосуде приводит к развитию ишемического инсульта. В некоторых бляшках могут откладываться соли кальция. В результате этих изменений сосуд теряет свою эластичность, уплотняется, суживается. Происходит нарушение кровоснабжения различных органов и тканей. Следствием этого являются дистрофически-дегенеративные процессы, очаги некроза и склероза в них.
Бляшки могут подлежать обратному развитию, однако в последующем в сосудах чаще происходит повторное отложение липидов.
Клиническая картина АТС зависит от преобладающей локализации, стадии развития процесса и от особенностей течения. Все это учтено в клинической классификации АТС, разработанной А.Л.Мясниковым.
Согласно этой классификации, по локализации различают АТС венечных артерий, аорты и ее больших ветвей: церебральных, периферических и почечных.
По течению и стадиям развития АТС различают доклинический период, который характеризуется лабораторно выявленными сдвигами со стороны липидного обмена, и период клинических проявлений, который делится на три стадии:
І ст. - ишемическая, характеризующаяся нарушением кровоснабжения в органах и тканях с развитием дистрофических обратимых изменений в них и небольшими функциональными нарушениями.
ІІ ст. - тромбонекротическая, характеризующаяся некротическими изменениями в органах, нередко тромбозом в пораженных АТС сосудах.
ІІІ ст. - фиброзная, характеризующаяся развитием рубцовой соединительной ткани в местах дегенеративно-некротических изменений в пораженных органах.
Различают три фазы: прогрессирование процесса, стабилизации и регрессирования.
АТС аорты и отходящих от нее больших стволов - наиболее частая локализация атеросклеротического процесса. Клиника зависит от выраженности поражения аорты и ее ветвей.
При АТС грудного отдела аорты больные могут жаловаться на боли за грудиной, которые распространяются в шею, плечевой пояс, в верхние конечности. Это так называемая аортралгия, которая отличается от стенокардии отсутствием приступообразных болей. Они продолжительные, не связанные с физической нагрузкой, не снимаются антиангинальными средствами. Если атероматозные бляшки расположены в устье коронарных сосудов, могут возникать боли стенокардического характера. Если они располагаются в устье безымянной и сонной артерий, возникают головные боли, шум в ушах, головокружение, вплоть до бессознательного состояния при переходе из горизонтального в вертикальное положение, при повороте головы. При их локализации в устье подключичной артерии – боли, слабость, парестезии в верхних конечностях. Если они располагаются в устье межреберных артерий - боли возникают в различных областях грудной клетки.
В яремной ямке определяется пульсация. Перкуторно обнаруживается увеличение размеров сосудистого пучка, который выходит за пределы рукоятки грудины во ІІ межреберье. При аускультации сердца определяется акцент ІІ тона над аортой, иногда с металлическим оттенком. Прослушивается систолический шум над аортой, усиливающийся при поднятии рук и заведении их назад (симптом Сиротинина-Куковерова). Могут определяться клинические признаки стеноза устья аорты, недостаточности аортального клапана склеротического происхождения.
Отмечается повышение систолического и нормальное или чаще умеренно сниженное диастолическое АД, так называемая склеротическая гипертензия. Она объясняется, во-первых, снижением эластичности стенок аорты, а во-вторых, поражением депрессорной рефлекторной зоны барорецепторов дуги аорты.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается уплотнение, удлинение тени аорты, дуга аорты развернутая. На рентгенокимограмме регистрируется уменьшение зубцов движения стенки аорты и деформация их, а также "немой" зоны. Отмечается увеличение скорости распространения пульсовой волны.
При атеросклерозе брюшной аорты, в которой часто локализуется атеросклеротический процесс, больные жалуются на боли в животе, которые возникают или усиливаются при приеме пищи, диспептические расстройства. При расположении бляшек в месте выхода мезентериальных сосудов эти явления особенно выражены. В епигастральной области видна пульсация, которая уменьшается во время вдоха. При расположении атеросклеротического процесса с развитием тромбоза в месте бифуркации аорты или в устье подвздошной артерии развивается слабость в нижних конечностях (или конечности), перемежающаяся хромота, постоянные боли в них, похолодание, бледность кожи. Пульсация над бедренной, подколенной артерией ослаблена или отсутствует. Может возникнуть гангрена, связанная с тромбозом сосудов.
Тяжелым осложнением АТС аорты является развитие аневризмы. Это связано с уменьшением эластического и мышечного слоев стенки аорты. Больные ощущают боли, локализация которых зависит от локализации аневризмы. При больших аневризмах возникают симптомы сдавления - при сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса, трахеи - одышка с стридорозным дыханием, пищевода – дисфагия, верхней полой вены - отек шеи, лица, симпатического ганглия - симптом Горнера (сужение глазной щели, энофтальм). При сжатии аневризмой брюшной аорты мезентериальных сосудов - боли в животе, нарушение перистальтики, при полном прекращении кровотока в них - некроз части кишечника. Иногда пальпаторно можно обнаружить пульсирующую опухоль в брюшной полости. Самым тяжелым осложнением АТС аорты является расслаивающая аневризма аорты. Она чаще возникает при АТС аорты в сочетании с гипертензией. Под влиянием высокого АД внутренняя стенка аорты в месте язвы надрывается, туда проникает кровь, расслаивая стенку. При этом возникает усиление боли, состояние больного становится тяжелым. Может развиться коллапс. В случаях появления большого выпячивания стенки аорты могут возникнуть симптомы сдавления. Если больной в ближайшее время не умирает в связи с большим внутренним кровотечением, - повышается температура, появляется анемия, лейкоцитоз. Расслаивающая аневризма без осуществления экстренной пластики аорты заканчивается смертью от ее разрыва.
АТС венечных артерий занимает ведущее место среди всех локализаций атеросклеротического процесса. Клиническим проявлением АТС этой локализации является ИБС.
В зависимости от характера атеросклеротического процесса ИБС может проявляться приступами стенокардии, при осложнении тромбозом коронарных артерий - ИМ. При диффузном распространенном АТС, который сопровождается постепенным, иногда значительным сужением коронарных артерий, возникают дистрофические изменения в миокарде с развитием склероза - это так называемый атеросклеротический кардиосклероз, который приводит к развитию нарушений ритма и проводимости, а также к сердечной недостаточности. Однако следует отметить, что полного параллелизма между выраженностью АТС венечных сосудов и ИБС нет.
АТС церебральных сосудов приводит к увеличению количества жалоб больного. У больных появляются головные боли, чувство тяжести в голове, головокружение, шум в ушах, мелькание "мушек" или блестящих точек перед глазами. Нарушается сон. Иногда прогрессивно слабеет память. Развивается так называемая дисциркуляторная энцефалопатия. Отмечается общая слабость, снижение или потеря трудоспособности. Изменяется характер и психика больных - некоторые становятся более замкнутыми, другие – навязчивыми. Наблюдаются нарушения внимания, невозможность сосредоточиться, суживается круг интересов, появляется раздражительность. Может развиться старческий психоз.
Тяжелейшим осложнением АТС мозговых сосудов является острое нарушение церебрального кровообращения как преходящее, так и тяжелые органические в виде ишемического или геморрагического инсультов.
АТС брыжеечных артерий клинически характеризуется болями в животе иногда одной и той же локализации, иногда мигрирующими болями. Чаще АТС поражает верхнюю брыжеечную артерию, поэтому боли чаще локализуются в эпигастральной области. Боли иногда разлитого, продолжительного характера, иногда они приступообразные (брюшная жаба). Боли возникают спустя некоторое время после употребления пищи, иногда они уменьшаются после приема нитроглицерина. Боли могут сопровождаться отрыжкой, рвотой. Аппетит у больных снижен. Наблюдаются запоры, метеоризм.
При объективном исследовании отмечается вздутие живота, снижение перистальтики. Живот мягкий, может быть умеренно напряженным, слегка чувствительный при пальпации. В отдельных случаях прослушивается систолический шум в эпигастральной области. Диагноз может быть подтвержден ангиографически.
Грозным осложнением АТС мезентериальных сосудов является тромбоз, чаще всего в верхней брыжеечной артерии. Внезапно возникают резкие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, в области пупка, рвота с примесью крови. Нередко это сопровождается коллапсом. Живот вздут, слегка напряжен и болезненный при пальпации. Кал жидкий, мелена. Наблюдается несоответствие между значительной интенсивностью боли и малой симптоматикой со стороны живота при объективном исследовании - живот продолжает принимать участие в акте дыхания; напряжение мышц живота и болезненность при пальпации умеренные. Однако в дальнейшем в части кишки развивается некроз с последующим развитием перитонита, который, если своевременно не прооперировать больного, явится причиной смерти.
АТС периферических сосудов приводит к нарушению кровообращения чаще в нижних конечностях. Одной из основных жалоб является жалоба на боли в ногах. В начале боли возникают при ходьбе или сразу после нее. Боль приступообразная. Локализация ее различная – стопа, голень, реже - бедро. Больной вынужден останавливаться, что приводит к прекращению боли. Это так называемая перемежающаяся хромота. Боли могут возникать и в покое, в ночное время. Кроме боли у больных возникают парестезии, ощущение холода, слабость в ногах. Объективно обнаруживается бледность кожи с мраморным оттенком (в особенности в ноге с более значительном сужением сосудов). Кожа холодная, сухая, тонкая. Пульсация сосудов или ослабленная, или отсутствует на различных уровнях. При значительном нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей появляются язвы, может развиться сухая или влажная гангрена.
Выраженность нарушений кровоснабжения будет зависеть от степени сужения сосудов и от интенсивности развития коллатерального кровообращения. Особенно часто значительные изменения периферического кровообращения развиваются у больных сахарным диабетом, так как нарушению кровообращения оказывают содействие не только более выраженные макроангиопатии сосудов (атеросклеротическое поражение), но и присущие диабету поражения мелких сосудов (микроангиопатии). Последнее затрудняет кровообращение в нижних конечностях, снижает развитие коллатерального кровообращения. И, наконец, при сахарном диабете наслаиваются метаболические расстройства в тканях, а также нейротрофические расстройства в связи с нейропатией. Для уточнения степени и локализаци сужения сосудов необходимо тщательное определение пульса от тыла стопы к бедренной артерии до подвздошных артерий, а также использование ангиографии, осциллографии, плетизмографии, реовазографии.
АТС почечных артерий характеризуется, в основном, развитием симптоматической, иногда выраженной АГ, связанной с ишемией почки. При значительном сужении почечной артерии можно выслушать систолический шум на уровне пупка, латерально на 2-3 см от него влево или вправо в зависимости от того, какая артерия поражена. Диагноз и локализация сужения устанавливается с помощью аортографии с контрастированием почечных артерий. Используют также радиоизотопную ренографию, внутривенную урографию. Применение этих исследовательских приемов, в частности; аортографии, является очень важными, в особенности перед оперативным вмешательством.
Диагноз АТС на ранних стадиях его развития представляет значительные трудности в связи с мизерностью клинических проявлений. В диагностике учитывается возраст больного, пол, клинические проявления со стороны различных органов и тканей, которые кровоснабжаются различными сосудами, а также инструментальные и лабораторные исследовательские приемы. В особенности большую роль играет изучение липидограммы - концентрации ХС, бета- и альфа-липопротеинов, соотношение липопротеинов различной плотности. Большое значение имеет увеличение апо В-липопротеинов, в особенности ЛПНП, уменьшение апо А-липопротеинов, увеличение более 4-4,5 индекса атерогенности, а также тип дислипопротеинемии. Следует также отметить, что уровень ХС в крови не всегда бывает высоким. Он выше на ранних этапах заболевания. На поздних этапах он снижается, так как наблюдается его выход из крови в стенку сосудов. Уровень его зависит и от рассасывания липидных отложений, когда уровень его в крови повышается. Группа экспертов Европейского общества по изучению АТС (1987) на основе протективных эпидемиологических исследований установила, что для лиц обоих полов старше 20 лет уровень ХС в крови не должен превышать 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), 200-250 мг/дл (5,2-6,5 ммоль/л) рассматривается как умеренная гиперхолестеринемия. Рекомендуется следить за тем, чтобы содержание триглицеридов в сыворотке крови было ниже 200 мг/дл (2,3 ммоль/л), а уровень ЛПНП не превышал 100 мг/л (2,6 ммоль/л). Однако в настоящее время триглицеридемию не относят к существенным факторам риска АТС. Она является фактором риска развития панкреатита.
Классификация гиперлипопротеинемий (ВОЗ)
|
Тип гипер протеинемии |
Уровень общего ХС плазмы |
Уровень ХС липопротеинов низкой плотности |
Триглицериды |
Нарушение обмена липидов |
|
І |
Повышенный или нормальный |
Повышенный или нормальный |
Повышены |
Избыток хиломикронов |
|
ІІА |
Повышенный |
Повышенный |
Нормальные |
Избыток ЛПНП |
|
ІІВ |
Повышенный |
Повышенный |
Повышены |
Избыток ЛПНП и ЛПОНП |
|
ІІІ |
Повышенный |
Повышенный или нормальный |
Повышены |
Избыток остатков хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности |
|
ІV |
Повышенный или нормальный |
Нормальный |
Повышенные |
Избыток ЛПОНП |
|
V |
Повышенный |
Нормальный |
Повышены |
Избыток хиломикронов и ЛПОНП |
В основу этой классификации положена классификация первичных дислипопротеинемий, разработанная в 1967 г. Д.Фредериксоном. Среди лабораторных методов большое значение имеет динамическое исследование коагулограммы, так как в развитии тромбоза сосудов, наряду с дистрофическими, атеросклеротическими изменениями в стенке сосудов, большую роль играют изменения процессов свертывания крови. Для диагностики АТС применяются также инструментальные исследовательские приемы: ангиография, ультразвуковое исследование сосудов (доплерография), реоплетизмография, рентгенологическое исследование.
Дифференциальный диагноз необходим в случаях выявления АГ при АТС. Известно, что между ГБ и АТС существует взаимосвязь. ГБ оказывает содействие развитию АТС, АТС делает тяжелым течение ГБ. Вместе с тем АГ при АТС может быть связана не с ГБ, а с самим АТС, то есть, она должна трактоваться как симптоматическая гипертензия. Так, потеря эластичности аорты может вызвать повышение АД, однако эта так называемая склеротическая гипертония, которая всегда бывает систолической - повышается только систолическое давление, диастолическое же остается нормальным или даже снижается. При церебральном атеросклерозе возможно развитие церебрально-ишемической гипертензии, прессорных реакций, протекающих в виде гипертонических кризов. При атеросклерозе почечных артерий возникает вазоренальная гипертензия со стойкой высокой гипертензией.
При проведении дифференциального диагноза необходимо помнить и о возможности вторичных гиперлипопротеинемий, которые возникают при многих заболеваниях - при сахарном диабете, гипотиреозе, гиперпаратиреозе, синдроме Иценко-Кушинга, нефротическом и холестатическом синдромах, порфирии.
Течение отличается большим разнообразием. Он может продолжительно протекать бессимптомно, даже в случаях значительного и распространенного поражения сосудов. В некоторых случаях на фоне бессимптомного течения заболевания внезапно наступает смерть от острого нарушения мозгового или коронарного кровообращения. В основном, заболевание протекает медленно, волнообразно, клинические проявления постепенно нарастают, вовлекаются в процесс новые сосудистые бассейны, возникают разнообразные осложнения. Чаще всего наблюдается развитие периодического обострения коронарной недостаточности, циркуляторной энцефалопатии. Постепенно нарастают клинические проявление атеросклеротического кардиосклероза с возникно-вением аритмий и нарушений проводимости, развитием прогрессирующей сначала левожелудочковой, а в дальнейшем и тотальной сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеют осложнения, возникающие в связи с внутрисосудистым тромбообразованием - развитием ИМ, инсультов, реже - гангрены нижних конечностей, тромбоза почечных артерий.
Трудоспособность зависит от возраста больного, глубины морфологиче-ских и клинических проявлений, осложнений. На ранних этапах многие больные остаются трудоспособными. Однако рано или поздно они становятся инвалидами. На фоне любого течения заболевания может возникнуть внезапная смерть. Трудоспособность чаще нарушается на поздних стадиях заболевания и при возникновении осложнений. Многие больные перестают работать в связи с переходом на пенсию по возрасту. Частота смертности коррелирует с повышением уровня ХС и ЛПНП. Фрамингемское исследование, проведенное путем обследования 350 тысяч мужчин на протяжении 30 лет, показало, что угроза поражения коронарных сосудов возрастает, начиная с уровня ХС 180 мг/дл (4,65 ммол/л). Риск резко возрастает, если уровень ХС выше 220-240 мг/дл (5,7-6,2 ммоль/л) и увеличивается в 4 раза при его повышении до 260 мг/дл (6,7 ммоль/л) и выше.
1. Суточный рацион при нормальной массе тела должен быть незначительно снижен. При чрезмерной массе тела он должен быть рассчитан со снижением суточного калоража так, чтобы обеспечить постепенное снижение массы тела. Снижение калоража должно, в основном, осуществляться за счет животного жира, продуктов, которые содержат ХС и сахар, так как сахар оказывает содействие выработке эндогенного ХС.
При чрезмерной массе тела рекомендуют І-2 раза в неделю проведение разгрузочных дней (творожный, яблочный, кефирный и др.). При этом необходим постоянный контроль массы тела.
2. Диета должна быть направлена на снижение гиперхолестеринемии и на нормализацию липидограммы. На сегодняшний день собрано достаточное количество данных, указывающих на то, что чрезмерное употребление продуктов, богатых ХС, животными жирами оказывает содействие развитию АТС, а положительное действие, снижающее гиперлипопротеинемию, тормозит развитие атеросклеротического процесса и может даже привести к его регрессу. Поэтому необходимо резкое ограничение употребления животных жиров, которые содержат ненасыщенные жирные кислоты. Они должны быть заменены растительными жирами, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты, оказывающие гипохолестеринемическое действие. Это подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое, маслиновое масла и др. Гипохолестеринемически действуют продукты моря. Они содержатся в жире морских рыб, морской капусте, трепангах, мидиях, кальмарах и др.
3. Необходимо исключить из питания продукты, богатые ХС. Много ХС содержит печень, почки, мозг, сердце, жирные сорта мяса и рыбы, птицы, сливочное масло, сливки, кетовая и черная икра, бобовые, жирные кондитерские изделия. Много ХС в яичных желтках, однако в них много и лецитина, тормозящего развитие АТС, поэтому в пищу можно включать по 2-3 яйца в неделю.
4. Пища должна содержать достаточное количество овощей и фруктов. Во-первых, они практически лишены жиров и ХС. Во-вторых, они дают возможность провести гипокалорийную диету. В-третьих, они богаты солями калия и магния, необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма. В-четвертых, они содержат большое количество растительной клетчатки, которая создает ощущение насыщения и обеспечивает нормальное функционирование кишечника.
5. Рекомендуется добавлять в пищу пищевые волокна, нормализующие функцию кишечника (волокна пектина, которые содержатся в продуктах сои, овсе, целлюлозе пшеничных отрубей и др.).
6. Диету целесообразно обогащать продуктами, которые содержат липотропные вещества (холин, метионин): творог, овсяная крупа.
7. Следует ограничить прием блюд, возбуждающих нервную систему (крепкие мясные или рыбные навары, пряности, острые закуски, копчености, спиртные напитки). Следует ограничить употребление соли (до 8-10 г/сут).
8. Ограничение продуктов богатых углеводами, в особенности, легкоусвояемых, так как часть углеводов переходит в жиры. Можно употреблять кондитерские изделия, приготовленные на ксилите, сорбите и др.
9. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, которые содержатся в фруктах, овощах, фруктовых и овощных соках, некоторые витамины содержатся в жирах.
10. В 17 развитых странах мира были проведены исследования по известной программе «Мописа». Была установленная зависимость смертности от ИБС, от количества употребленного жира, главным образом, молочного. Был выявлен очень низкий коэффициент смертности от ИБС во Франции, в 2-2,5 раза ниже, чем в других странах, который было назван «Французским парадоксом». Это было объяснено тем, что французы употребляют больше вина, в частности, красного, которое содержит некоторые активные антиоксидантные вещества, содействующие окислению жирных кислот и снижающие активность тромбоцитов.
В последнее время предложено много фармакологических средств для лечения АТС. Все они обладают гипохолестеринемическим действием, хотя механизм их действия различный. Одни тормозят всасывание экзогенного ХС, другие - тормозят синтез эндогенного ХС, третьи влияют на физико-химические свойства циркулирующего в крови ХС, четвертые стимулируют вывод ХС из организма. Ниже дана таблица, где приведена характеристика основных антилипидемических препаратов.
Как гипохолестеринемические средства, применяются также липоевая кислота и липамид, которые улучшают регуляцию липидного и углеводного обменов, оказывают липотропный эффект, а также гепарин, особенно эффективный при ІV типе ДЛП.
Гепарин и никотиновая кислота действуют не только гиполипидемически, но и оказывают влияние на систему свертывания крови.
|
Препарат |
Дозирование и способ применения |
Побочные эффекты |
Показания |
|
|
I. Средства, тормозящие синтез Х (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) |
||||
|
1 |
Ловастатин (менакор) |
0,02 г 1 раз вечером, максимально – 0,08 г в 2 приема |
Расстройства сна, миалгии, мышечная слабость, дис-пептические расстройства, повышение активности трансаминаз |
При всех типах ДЛП |
|
2 |
Симвоста- тин (зокор) |
5-40 мг 1 раз на ночь |
- |
- |
|
3 |
Периваста- тин |
0,1; 0,2; 0,3; мг 1-2 раза в день |
- |
- |
|
4 |
Флуваста тин (мокол) |
0,02-0,04 г 1 раз на ночь |
- |
- |
|
II. Средства, тормозящие синтез и секрецию ЛП в печени |
||||
|
1 |
Никотино вая кислота |
По 0,1 г 3 раз в день на в течение 20-25 дней или по схеме по 0,1 г первую неделю, по 0,2 г - вторую, по 0,03 г -третью, по 0,4 г - четвертую неделю 3 раза в день |
Кратковременное ощуще-ние жара, нарушение функ-ции печени, раздражение слизистой желудка |
При всех типах ДЛП |
|
III. Средства, ускоряющие метаболизм и вывод X |
||||
|
1 |
Липостбил |
0,3 в капсулах, 2-6 капсулы в сутки в 2-3 приема. |
Нет |
Наиболее эффек-тивны при II-А и II-B типах ДЛП |
|
2 |
Арахиден |
По 10-12 капель 2 раза в день во время еды. После 1-1,5 месяцев -повторный курс |
Тошнота, жидкий стул |
-«- |
|
IV. Средства, усиливающие катаболизм X и антиатерогенность ЛПВП |
||||
|
1 |
Есенциале |
По 3 капсулы 3 раза в день на протяжении 2-3 мес. 2-3 раза в год |
- |
При всех типах ДЛП |
|
V. Средства, усиливающие липолиз и тормозящие синтез ЛПОНП |
||||
|
1 |
Клофибрат (мискле рон) |
По 0,25-0,5 3 раза в день на протяжении многих месяцев и лет |
Головная боль, диспептические явления |
Преимущественно ІІІ тип ДЛП |
|
2 |
Гемфибро- зил |
По 600 мг 2 раза в день |
- |
- |
|
3 |
Ципрофиб-рат |
По 100-200 мг 1 раз в день |
- |
- |
|
VI. Средство - антиоксидант, тормозящий процесс окисления ЛПНП, являющийся механизмом АТС |
||||
|
1 |
Пробукол |
500 мг 2 раза в день |
Удлиняет PQ на ЭКГ. Диспептические явления |
- |
|
VII. Средства - секвестранты желчных кислот и тормозящие всысывание X в кишечнике |
||||
|
1 |
Холести- рамин (квестран) |
По 12-16 г в сутки в 2 приема перед едой. Запивается соком. Применяется месяцами. |
Задержка кала, метеоризм, стеаторея |
II-А тип ДЛП |
|
2 |
Холести-пол |
1 мерная ложка или пакетик (5 г) 2 раза в сутки с возможным увеличением до 30 г/сут |
- |
- |
|
3 |
Гуарем |
По 2-2,5 г 2-3 раза в день на протяжении недели, потом по 5,0 3 раза в день длительно |
- |
- |
|
4 |
Диоспонин |
По 0,1 г 2-3 раза в день курсами по 20-30 дней с недельными переры-вами. Продолжительность лечения - 4-6 месяцев. |
- |
- |
|
5 |
Полиспо- нин |
- |
- |
- |
ЛП - липопротеины
ДЛП – дислипопротеинемия
Из всех приведенных гиполипидемических средств наиболее эффективными признаются препараты, которые приведенные в табл. 1.
Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемий проводится в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, физическая погрузка, снижение массы тела на протяжении полугода не вызвали существенного снижение уровня липидов.
Европейское общество по изучению АТС (1987) рекомендует начинать медикаментозную терапию при уровне ХС в крови 250 мг/дл – (6,5 ммоль/л) и выше. Согласно докладу Комитета экспертов национальной просветительной программы по ХС (США, І993), разработаны рекомендации по лечению в зависимости от уровня ХС ЛПНП.
Выбор лечения в зависимости от уровня ХС ЛПНД и ХС ЛПНП
|
Категория больных |
Уровень ХС ЛПНП, при котором следует начинать лечения |
Целевой уровень ХС ЛПНП |
|
Применение диеты |
||
|
Без ИБС факторов и менее, чем 2 факторов риска |
160 мг/дл (4,1 ммоль/л) и более |
Менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) |
|
Без ИБС и два и более фактора риска |
130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и более |
Менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) |
|
С ИБС |
Более 100 мг/л (2,6 ммоль/л) |
Менее 100 мг/л (2,6 ммоль/л) |
|
Применение лекарства |
||
|
Без ИБС и менее, чем 2 факторов риска - мужчины до 35 лет, женщины - в менопаузе |
220 мг/дл (5,7 ммоль/л) и более |
Менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) |
|
Мужчины старше 35 лет, женщины - в менопаузе |
190 мг/дл (4,9 ммоль/л) и более |
Менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) |
|
Без ИБС и два и более фактора риска |
160 мг/дл (4,1 ммоль/л) и более |
Менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) |
|
С ИБС |
130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и более |
Менее 100 мг/л (2,6 ммоль/л) |
Медикаментозное лечение АТС занимает важное место в лечении АТС. Однако следует помнить заключение многих кардиологов, основанное на многосторонних исследованиях и продолжительных наблюдениях, что одна рациональная диета и физическая тренировка вызовут более выраженную регрессию стеноза коронарных артерий, чем продолжительное применение гиполипидемических средств.
В комплексном лечении гиперлипидемий применяют антиоксиданты - токоферола ацетат (витамин Е), биофлавоноиды (витамин Р) - рутин, комбинированный препарат витаминов Р и С - аскорутин, который уменьшает проницаемость стенки сосудов. Важными в лечении АТС являются меры, направленные на восстановление или улучшение кровотока в пораженных сосудах, которые проводятся как медикаментозным, так и хирургическим путем. С этой целью используются ксантинола никотинат, известный под названиями теоникол, компламин. Препарат, расширяющий периферические сосуды, улучшает периферическое кровообращение, содействуя увеличению ХОК, усиливает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. При нарушениях периферического кровообращения, в особенности при облитерующем АТС сосудов нижних конечностей, - применяются и другие ангиопротекторы - пармидин (ангинин, продектин), этамзилат (дицинон), доксиум, актовегин и прочие. Проводится и антиагрегантная терапия дипиридамолом (курантилом), маленькими дозами ацетилсалициловой кислоты, тиклопидином (тиклидом).
Большое значение в профилактике и лечении АТС имеет витаминная терапия (аскорбиновая кислота, пиридоксин, цианокобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота и др.), проводимая повторными курсами как в виде инъекций отдельных витаминов, так и их пероральным применением. Можно применять комплексные препараты, которые включают в себя различные витамины, а некоторые из них содержат и микроэлементы (ундевит, декамевит, гексавит, пангексавит, фортевит, витрум, мультитабс).
Определенную роль в усвоении и выводе из организма холестерина играет поступление желчи в кишечник и выделение холестерина с калом в виде копростерина. Поэтому назначение желчегонных и слабительных средств при запорах может сыграть положительную роль в метаболизме и выводе холестерина. При очень высокой гиперхолестеринемии, которая наблюдается, в основном, при семейной гиперлипемии, применяются плазмаферез и гемосорбция.
Терапия АТС проводится продолжительно, повторными курсами. Она должна проводиться с учетом выраженности и типа гиперлипидемий. Поэтому при проведении лечения необходим периодический контроль уровня липидов крови.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. Каковы нормальные показатели уровня липидов?
2. Какие факторы риска атеросклероза вы знаете?
3. Кто может назвать основные направления лечения атеросклероза, основные группы препаратов, применяемых для лечения АТС и их представителей, известных Вам из курса фармакологии?
4. Какие из известных вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза АТС?
5. Вспомните симптом Сиротинина-Куковерова, как его определить?
VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:
- учебное помещение - лекционная аудитория кафедры,
- оборудование,
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
*) по теме изложенной лекции:
а) Литература:
1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
2) В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: Медицина, 1978.
б) Вопросы, подлежащие усвоению:
Определение понятия атеросклероз;
Этиология и патогенез атеросклероза;
Патоморфологические изменения в сосудах при АТС;
Классификация гиперлипопротеинемий;
Клиническая классификация АТС;
Клинические проявления в зависимости от локализации процесса;
Лабораторные и инструментальные методы диагностики АТС;
8. Лечение АТС (диета и медикаментозное).
в) Задания:
При подготовке к практическому занятию по данной теме предвари-тельно выписать рецепты на основные классы гиполипидемических препаратов, заполнить в тетради таблицу с указанием типов дислипопротеинемий, выписать модифицируемые и немодифицируемые факторы риска АТС.
*) по теме следующей лекции: «Гипертоническая болезнь»
а) Литература:
1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
2. В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: Медицина, 1978.
б) Перечень основных вопросов:
1. Вспомнить цифры нормального АД, пограничной АГ;
2. Характерные клинические признаки гипертонических кризов;
3. Принцип измерения АД по методу Короткова;
4. Основные группы антигипертензивных средств, известные вам из курса фармакологии.
VIII. Литература, которая использовалась лектором для подготовки к лекции:
1. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф.И.Комарова. – В 3-х томах. - Т.2. – М.: Медицина, 1991.
2. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.
3. Внутренние болезни / Под ред. Б.И.Шулутко. – С.-П., 1994.
4. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Витебск: Белмедкнига, 1998.
5. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск.: Белмедкнига, 1998.
Метод. разработку лекции составила Е.Н.Павловская