Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: «Острый холецистит. Холелитиаз. Клинические проявления. Диагностики и принципы лечения больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей».
После изучения темы учащиеся должны:
Иметь представление: об этиологии, клинических проявлениях осложнений острого холецистита.
Знать: методы диагностики и принципы лечения осложнений острого холецистита.
Уметь: организовать сестринский уход за больными с осложнениями острого холецистита. Оказывать первую помощь при приступе острого холецистита, уметь осуществлять подготовку больного к экстренной операции.
Научно-методическое обоснование темы
В последнее время количество больных острым холециститом возросло. Болеют чаще женщины. Следует отметить, что в последнее время наблюдается омоложение данного заболевания. Медицинская сестра, являясь непосредственным участником лечебно-диагностического процесса, должна владеть знаниями для диагностики острого холецистита. Важными являются умения и знания медсестры в подготовке больных к оперативному вмешательству по поводу калькулезного холецистита.
Базисные знания - межпредметные (внутрипредметные) связи
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени, представляет собой грушевидное образование длиной 6-10 см и шириной 2,5- 3 см. Он состоит из дна, тела и шейки, переходящей в пузырный проток.
Основные функции желчного пузыря: резервуарная и концентрационная, откуда желчь поступает в 12-перстную к
ишку. Желчь постоянно вырабатывается гепатоцитами и выделяется в желчные капилляры. Суточная секреция желчи в среднем составляет не менее литра.
ОПОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЛЕКЦИИ
Острый холецистит чаще наблюдается в возрасте 30-60 лет у тучных людей, особенно у женщин. Причиной воспаления желчного пузыря является инфекция, которая попадает из кишечника по желчным путям гематогенно и лимфогенно. Чаще ОХ развивается на фоне желчной болезни. Причина образования камней: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, воспалительные процессы в желчном пузыре или желчных путях. Камни бывают разных размеров и строения, могут локализоваться в желчном пузыре или желчных протоках.
Предрасполагающие факторы ОХ: ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, беременность, заболевания кишечника, поджелудочной железы.
Классификация.
По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:
- простой (катаральный)
- деструктивный (гнойный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный)
По клиническому течению:
- неосложненный
- осложненный:
* обтурацией пузырного протока
* прободнением
* воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и др.)
* панкреатитом
* инфильтратом
* околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости
* перитонитом (местными разлитым).
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:
- бескаменный
- калькулёзный.
Клиническое течение острого холецистита часто оказывается непредсказуемым.
Клиническая картина.
Наиболее типичное начало ОХ – приступ печеночной колики, который развивается после приема жирной и жареной пищи, спиртных напитков, куриных яиц (омлет). Приступ может спровоцировать тряская езда, тяжелая физическая работа. Часто приступ болей начинается ночью. Боли носят интенсивный, схваткообразный характер, локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, надплечье. Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберье, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. Приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и повторной рвотой не приносящей облегчение, отрыжкой горечью, иногда задержкой стула и газов. Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: повышается температура тела (до 38,5-40ºC), лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Если отток желчи нарушен камнем, находящимся в общем желчном протоке, может развиваться иктеричность склер, желтушность, зуд кожи, обесцвеченный кал и темная окраска мочи. При осмотре: отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При пальпации – болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Клиническая картина становится более выраженной при деструктивных формах ОХ, нарастают симптомы эндотоксикоза, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных старшей возрастной группы из-за сниженной реактивности организма деструктивный острый холецистит может протекать при нормальных показателях температуры тела, неинтенсивных болях в животе, но со значительным эндотоксикозом.
Характерные симптомы ОХ:
Для хронического калькулезного холецистита характерно стертое или хроническое течение. Беспокоят чувства тяжести, тупая, ноющая боль в правом подреберье, горечь во рту, нарушение стула. Эти явления, как правило, связаны с нарушением диеты.
Диагностика.
Среди специальных методов исследования в диагностике острого холецистита наибольшее значения придается ультразвуковому исследованию желчевыводящих путей – наблюдается увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов в нем.
Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.
Ультразвуковая картина острого холецистита:
1 — неизмененный желчный пузырь; 2 — острый катаральный калькулезный холецистит (стенка желчного пузыря утолщена, в просвете пузыря определяются конкременты); 3 — острый флегмонозный калькулезный холецистит (деструк ция, расслоение слоев стенки желчного пузыря, в его просвете идентифицируют ся конкременты).
Лечение.
На догоспитальном этапе при типичной клинической картине острого холецистита, начале заболевания с приступа печеночной колики, а также анамнестических данных об обнаружении конкрементов в желчном пузыре допустимо применение спазмолитиков (внутримышечно 2 мл 2% р-ра папаверина или 0,1% атропина). Противопоказано введение анальгетиков, особенно наркотиков типа морфия или его производных. Применение этих препаратов может изменить (чаще скрыть) клиническую картину заболевания.
В стационаре экстренные операции (холецистэктомия) при остром холецистите производятся при осложнении заболевания местным или разлитым перитонитом. Они выполняются при осложнении заболевания желтухой, острым панкреатитом, в случаях, когда определяются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. При наличии камня в общем желчном протоке показана холедохотомия с удалением камня и последующим дренированием желчных путей, ложа желчного пузыря или брюшной полости. При крайне тяжелом состоянии больных выполняется только холецистостомия.
Все остальные больные подвергаются интенсивному консервативному лечению, которое рассматривается как предоперационная подготовка.
Прежде всего, создаются условия для функционального покоя пораженного органа. Лучше всего это достигается голоданием больных, холод на область правого подреберья.
Для купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики (папаверин, платифиллин, атропин). Допустимо использование ненаркотических анальгетиков (наркотические аналгетики противопоказаны, т.к. они вызывают спазм сфинктера Одди и препятствуют оттоку желчи и панкреатического сока); внутривенное введение 0,5% р-ра новокаина (100 мл), выполняют новокаиновые блокады круглой связки печени.
Проводится антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, стимуляция иммуннобиологических сил.
Если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания в «холодном периоде», через 12-18 дней. Наиболее оптимальным считается срок 2-3 месяца после приступа.
Новая веха в развитии хирургического лечения желчекаменной болезни-лапароскопическая холецистэктомия Операция привлекла хирургов и пациентов малой травматичностью, значительным сокращением сроков госпитализации, низким процентом послеоперационных осложнений, и, наконец, косметическим эффектом.
Особенности организации сестринского процесса
Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять назначения врача, осуществлять тщательное наблюдение и уход за больными. При экстренных операциях проводится предоперационная подготовка в течении 3-х часов (дезинтоксикационная терапия). При обтурационной желтухе из-за дефицита витамина К возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при подготовке к операции назначают викасол, кальция хлорид.
После операции выполняется комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию пареза кишечника, восстановление его функций, профилактику гипостатической пневмонии. В послеоперационном периоде сохраняется принцип ранней двигательной активности. При дренировании общего желчного протока обращают внимание на характер и количество желчи, оттекающей по дренажу. После ликвидации воспалительных явлений она становится прозрачной, без хлопьев. Дренаж удаляют обычно на 10-12 день после операции.
Перфорация желчного пузыря при некротических изменениях в его стенке: 1 — тромбоз пузырной артерии; 2 — перфорация; 3 — некротические изменения в стенке желчного пузыря.
Анатомические отделы желчного пузыря:
1 — пузырный проток; 2 — шейка; Билиопанкреатическая система:
3 — тело; 4 — дно. 1 — желчный пузырь;
2 — общий печеночный проток;
3 — общий желчный проток;
4 — малый дуоденальный сосочек;
5 — большой дуоденальный сосочек;
6 — прото ки поджелудочной железы.
БЛОК САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ УЧАЩИХСЯ
Проверь себя!
Вопросы для самоконтроля
Тестовые задания.
5. Типичная локализация болей
6. При остром холецистите боли
7. Симптомами острого холецистита являются
8. Дополнительные методы исследования
9. В анализе крови
10. Лечение проводят
11. Причины заболевания
12.Характерные боли
13.Лечение острого деструктивного холецистита:
14.Осложнения острого холецистита:
15.Чаще болеют:
Дидактический материал: «Электронный пациент»
Ситуационная задача № 1
Больной С., 44 года, 2-3 раза в году страдает приступами интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки и правое надплечье. Приступ длится 1,5-2 часа и быстро проходит после внутримышечного введения спазмолитических средств.
Заболевание длится несколько лет. В последний раз приступ начался 8 часов назад. Болевые ощущения в животе не проходят, ощущает озноб. Неоднократно была рвота желчью.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, склеры глаз желтушные, температура 38,4ºС. Пульс – 102 уд/мин, напряженный. Живот умеренно вздут, при пальпации резко болезненный в правом подреберье, где отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга резко положительный. Лейкоциты крови – 17х109/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено утолщение стенки желчного пузыря. В его просвете определяются множественные конкременты.
1.Сформулируйте диагноз. Обоснуйте его.
2.Какова должна быть тактика лечения?
3.Как осуществить предоперационную подготовку?
Ситуационная задача № 2
Больную Е., 56 лет, беспокоит приступ интенсивных болей в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, неоднократная рвота. Боли иррадиируют в правое надплечье. Ранее с помощью ультразвукового исследования были выявлены конкременты в желчном пузыре. Неоднократно лечилась по поводу хронического холецистита. Нынешний приступ возник 6 ч назад. Накануне употребляла острую пищу.
При осмотре: состояние средней тяжести, беспокойна, стонет от болей. Язык сухой. Живот слегка вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. В правом подреберье резкая болезненность при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела – 37,2ºC. Пульс – 100уд/мин, ритмичный, АД – 130/80 мм рт. ст.
1.Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.
2.Принципы лечения данной больной.
Ситуационная задача №3
У больного П. 50 лет, в течение года страдавшего неоднократными приступами печеночной колики, очередной болевой приступ сопровождался рвотой, повышением температуры тела (38,5ºC), невыраженной желтушностью склер.
При обследовании больного отмечается напряжение мышц в правом подреберье, здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Проводимое консервативное лечение (голод, антибиотикотерапия. Введение спазмолитиков, выполнение двусторонних паранефральных новокаиновых блокад) в течение трех суток не дает положительных результатов. Лейкоцитоз крови колебается от 15х109/л до 18х109/л.
1.Сформулируйте диагноз. Обоснуйте его.
2.Какова должна быть тактика лечения?
3.Как осуществить предоперационную подготовку?
Ситуационная задача № 4
Больной Д., 52 лет, выполнена открытая холецистэктомия по поводу острого деструктивного холецистита, осложненного желтухой. Во время операции произведена холедохотомия для ревизии и удаления камней, и поставлен дренаж в общем желчном протоке.
1.Как ведется наблюдение и уход за больной в послеоперационном периоде?
2.На какие сутки возможно удаление дренажной трубки?