Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Рязанский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова
Кафедра онкологии с курсом лучевой терапии.
История болезни
Кругловой Галины Алексеевны
Куратор - студент 4 курса лечебного факультета, группы №18
Лихачев Павел Алексеевич
Дата начала курации 13.12.06.
Дата окончания курации 15.12.06.
– Рязань, 2006 г. –
Паспортная часть
ФИО: Круглова Галина Алексеевна
Пол: женский
Возраст: 39 лет
Место жительства: г. Рязань, ул. Бирюзова, д. 77/1 - 93
Место работы: безработная
Профессия:
Образование: среднее
Дата поступления: 13.11.06г.
Направившее учреждение: в плановом порядке
Жалобы на момент курации
На момент курации больная жалоб не предъявляла.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2005, когда появились средней интенсивности кровотечения из влагалища после полового акта. В августе 2006 года было обильное кровотечение. 26 сентября обратилась за помощью в онкологический диспансер. 2 октября 2006 была госпитализирована в гинекологическое отделение. В РОКОД больной был поставлен диагноз c-r шейки матки T1BN1M0. Предоперационная СЛТ. 12.10.2006 больной была проведена лапаротомия, операция Вертгейма. Послеоперационный период осложнился атонией мочевого пузыря. Гистологическое заключение (№20922-43 от 19.10.06) дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки, инвазия 2/3 степени. 13.11.06 больная госпитализировано в лучевое отделение РОКОД для прохождения курса послеоперационной дистанционной γ-терапии в режиме билатерального секторного качания.
Anamnesis vitae
Родилась 2 февраля 1967 года. В детстве в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала, окончила 10 классов.
Жилищные условия. Проживает в 3-х комнатной квартире с мужем, ребенком и матерью.
Питание регулярное, трехразовое. В рационе достаточное количество овощей и фруктов.
Трудовой анамнез: ранее работала продавцом на рынке. В настоящее время безработная.
Вредные привычки: отрицает.
Половой анамнез: начало менструального цикла с 13 лет, регулярно через 30 дней по 5. Беременностей 5.Роды 1.Абортов 4.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, гепатит В. Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Оперирована по поводу c-r шейки матки 12.10.06г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: наличие у кровных родственников злокачественных новообразований отрицает.
Общее состояние
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, умеренного питания. Температура тела на момент курации 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые, подбородочные, затылочные, шейные, надключичные, подключичные, бедренные) не пальпируются.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин.
Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются, ритм правильный, АД – 120/80, PS – 72 уд/мин.
Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны ( срединная лапаротомия). Опухолевых образований в брюшной полости не пальпируется. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Status localis
Наружные половые органы без особенностей. Культя влагалища чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.
Данные лабораторных анализов
Общий анализ крови (6.12.06)
Эритроциты 4.2*10’12
Hb 135 г\л
Лейкоциты 4.0*10’9
Гранулоциты
Нейтрофилы
Юные 0 %
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 69
Базофилы 1%
Эозинофилы 2%
Агранулоциты
Моноциты 3%
Лимфоциты 20 %
Тромбоциты 222*10’9
СОЭ 12 мм.\час
Определение группы крови и резус-факторы (10.10.06)
А (II) Rh+
Опеделение реакции Вассермана (10.10.06)
Антител не выявлено.
ИФА крови на ВИЧ инфекцию (6.10.06)
Антител к ВИЧ не выявлено
Общий анализ мочи (6.12.06)
Цвет Соломенно-желтый
Мутность прозрачная
Белок -
Реакция Кислая
Плотность 1014
Бактерии +
Эритроциты 0-1*10’6\л
Лейкоциты 1-2*10’6\л
Биохимический анализ крови(6.12.06)
Билирубин общий 7.6 ммоль\л
Общий белок 65 г\л
АСТ 0.24 мккат\л
АЛТ 0.35 мккат\л
Тимоловая проба 1.1
Амилаза 18
Глюкоза 3.8 ммоль\л
Данные дополнительных методов исследования
22.09.06
ФЛГ № 226
Органы грудной клетки без патологии.
29.09.06.
УЗИ: парааортальные лимфоузлы не увеличены.
19.10.06.
Гистология(№20922 – 43): дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки, инвазия 2/3 степени. Лучевой патоморфоз 2 степени.
19.10.06.
Цитология: mts в 1 лимфоузел слева
Клинический диагноз:
На основании истории настоящего заболевания, данных общего и местного осмотра, дополнительных методов исследования можно поставить диагноз: c-r шейки матки T1BN1M0. Состояние после операции.
План лечения
Учитывая стадию заболевания и гистологический диагноз показана послеоперационная дистанционная γ – терапия в режиме билатерального секторного качания. Угол качания – 180 0, поле 6 x 18 см. Расстояние между осями качания 7 см. РИО – 75 см, РОД – 2 Гр, СОД – на точку В – 50 Гр.
Лечение будет проводиться с радиомодификатором. 5 FU по 250мг в/в за 30 минут до облучения. СД 4,5 Гр, в/в инъекции.
Эпикриз
Больная Круглова Галина Алексеевна, 1967 г., наблюдается в радиологическом отделении РОКОД с 13.12.06 по поводу рака шейки матки St IIIa T1BN1M0 , состояние после предоперационной внутриполостной γ – th, операции Вертгейма. Больная продолжает послеоперационную дистанционную γ – th, СОД на точку В – 50 Гр.
PAGE 1