Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. акад. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МИЗГІНА Тамара Іванівна
УДК 616–053.2/.37–071:616.155.06
Фізичний, нервово-психічний розвиток
і захворюваність дітей, які перенесли
гемолітичну хворобу новонароджених
– педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 1999
Дисертацією є рукопис.
Дисертаційна робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава)
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Фесенко Марія Євгенівна,
завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава)
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Тяжка Олександра Василівна,
завідуюча кафедрою педіатрії №1
Національного медичного університету
ім. акад.О.О.Богомольця МОЗ України;
доктор медичних наук, професор,
Суліма Олена Григорівна,
кафедра неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
МОЗ України (м.Київ)
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної педіатрії №1, м.Дніпропетровськ
Захист відбудеться "_30_"__вересня_________1999 р. о 1330 год. на засіданні спеціалізованої Ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця (252004, м. Київ, бульв. Т.Шевченка, 17, аудиторія терапевтичної клініки).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці університету (252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий "_27_" серпня________1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої Ради Д 26.003.02
доктор медичних наук Свирид С.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Гемолітична хвороба плода і новонародженого (ГХН), яка виникає внаслідок несумісності матері і дитини за еритроцитарними антигенами, стабільно посідає в структурі перинатальної захворюваності 5–6 місце (Л.С. Персианинов и соавт., 1981; Торkе В. еt а1., 1991), на її долю припа дає близько 8% перинатальних втрат (Б.Г.Садыков, 1993; R.G.Нughes еt аl., 1994).
Актуальність проблеми ГХН обумовлена також відсутністю в теперішній час в Україні тенденції до зниження захворюваності на дану патологію (Г.М. Ди зик і співавт., 1993; О.Г. Суліма, 1995).
Завдяки впровадженню в практику охорони здоров'я нових методів профі лактики, діагностики і лікування ізоімунного конфлікту в останні десятиріччя істотно знизилась рання неонатальна смертність і кількість важких ускладнень гемолітичної хвороби новонароджених.
Відомо, що перинатальна патологія викликає порушення адаптації в неонатальному періоді і може негативно відбиватися в подальші періоди дитинства (Д.Т. Древаль і співавт. , 1992; О. А. Строй, 1997; М. С. Ріреr еt аl., 1987). Для дітей, які зазнали впливу обтяжуючих перинатальних чинників, є характерним розвиток дизадаптаційного синдрому, раннє виникнення і більш тяжкий пере біг хронічних захворювань, різноманітні порушення фізичного і нервово-психічного розвитку (Н.Г. Веселов и соавт., 1996; Т.В.Сандуляк, 1995; О.В.Халецкая и соавт., 1995). Однак, до останнього часу увагу науковців і фа хівців практичної охорони здоров'я при вивченні проблеми впливу перина тальної патології на стан здоров'я дитини здебільшого привертали питання ток сичної дії гіпербілірубінемії, яка виникає при ГХН, на центральну нервову сис тему (ЦНС) (А. Добжанська и соавт., 1990; А. И. Егорова и соавт., 1986). У ве ликій кількості таких досліджень, проведених у 60-80-х роках, висвітлені на слідки ядерної жовтяниці або інших важких уражень ЦНС при гемолітичній хворобі новонароджених (Б. М. Гольденберг и соавт., 1974; Н. Еggers еt аl., 1963).
В той же час дослідження, проведені в останні десятиріччя, довели на яв ність у організмі новонароджених, які розвивалися в умовах імуноконфліктної вагітності, порушень імуногенезу (Н. Н. Кеворков и соавт., 1993; М. С. Dooren еt аl., 1993; М. J. Judd еt аl., 1990), процесів ПОЛ (Л. Ф. Булієнко і співавт., 1990; R. Вrассі еt аl., 1988) і численних розладів гомеостазу (О. С. Ру біна, 1995; В. С. Тен и соавт., 1989). Усе вищезазначене може впливати на по дальший розвиток і стан здоров'я дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених. Виходячи з цього, ми вважали за доцільне вивчення особливостей фі зичного розвитку, становлення нервово-психічного статусу, захворюваності та ких дітей. Наше дослідження є складовою частиною конкурсної науково-до слідної роботи МОЗ України № державної реєстрації 0195 У 026213 "Значення імунних, вільнорадикальних та гемокоагулюючих механізмів у патогенезі за хворювань органів дихання у новонароджених і дітей раннього віку, яким проводилась штучна вентиляція легень. Розробка методів патогенетичної корекції виявлених змін з послідуючим дослідженням захворюваності та нервово-психічного розвитку дітей".
Мета роботи. Розробити та обґрунтувати заходи щодо реабілітації дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, ураховуючи вплив цієї патології на фізичний, нервово-психічний розвиток та захворюваність дітей раннього віку в залежності від виду ізоімунного конфлікту, перебігу хвороби та наявності обтяжуючих перинатальних чинників.
Задачі дослідження.
1. Проаналізувати динаміку захворюваності, смертності та летальності від ге молітичної хвороби новонароджених в Полтавській області за останні 13 ро ків.
2. Вивчити особливості перебігу АВО-ГХН та Rh-ГХН в залежності від впливу обтяжуючих перинатальних чинників.
3. Дати оцінку фізичного розвитку дітей з ГХН при народженні та в катамнезі з врахуванням форми та перебігу захворювання.
4. Оцінити нервово-психічний розвиток дітей раннього віку, які перенесли ге молітичну хворобу новонароджених, враховуючи особливості перинатального періоду, форму та перебіг хвороби, дані нейросонографічного дослід ження, проведеного в динаміці.
5. Вивчити подальшу захворюваність дітей після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених упродовж перших трьох років життя.
Наукова новизна.
1. Вперше вивчена епідеміологія гемолітичної хвороби новонароджених в Пол тавській області, визначено характер та особливості динаміки захворюванос ті, смертності та летальності від ГХН за період з 1985 р. по 1997 р., що дає можливість визначити актуальність даної проблеми для зазначеного регіону, розробити заходи, спрямовані на профілактику і зменшення захворюваності та інвалідизації від ГХН.
2. На основі комплексного обстеження в динаміці вперше визначено особливо сті негативного впливу гемолітичної хвороби новонароджених на фізичний розвиток дітей раннього віку.
3. Доведено наявність зв'язку порушень нервово-психічного розвитку дітей, які перенесли ГХН, з важкістю перебігу перинатального періоду і тривалістю природного вигодовування. Вперше проведено визначення групи нервово-психічного розвитку та коефіцієнту психомоторного розвитку (QD) у дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених.
4. На основі визначення взаємозв'язку між даними нейросонографічного до слідження в неонатальному періоді, важкістю ураження центральної нерво вої системи та особливостями нервово-психічного розвитку дітей, які пере несли гемолітичну хворобу новонароджених, вперше доведена доцільність проведення нейросонографічного обстеження в динаміці у даного контин генту пацієнтів, незалежно від виду ізоімунного конфлікту та оцінки за шка лою Апгар при народженні.
5. Встановлено наявність зв'язку між високим рівнем захворюваності протягом перших трьох років життя та особливостями перебігу анте- і неонатального періоду, видом лікування і тривалістю природного вигодовування у дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених. Доведена роль цієї патоло гії у формуванні контингенту дітей, які часто хворіють на респіраторну па тологію.
Практичне значення роботи.
1. Доведено необхідність проведення диспансерного нагляду педіатра і невро лога за дітьми після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених упродовж перших трьох років життя.
2. Обгрунтовано доцільність проведення нейросонографічного дослідження в динаміці в усіх дітей з гемолітичною хворобою новонароджених незалежно від виду ізоімунного конфлікту та оцінки за шкалою Апгар при народженні.
3. Визначено негативний вплив раннього штучного вигодовування на здоров'я дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, розроблені ре комендації щодо забезпечення природного вигодовування дітей з ГХН.
4. На підставі отриманих даних передбачається впровадити в практику охорони здоров'я заходи щодо реабілітації дітей раннього віку після перенесеної ге молітичної хвороби новонароджених з урахуванням виявлених патологічних змін центральної нервової системи, особливостей становлення нервово-психічного статусу, динаміки фізичного розвитку та захворюваності.
Особистий внесок автора в розробку наукових результатів. Особис тий внесок автора полягає у виконанні інформаційного пошуку і аналізі науко вої літератури з проблеми, вивченні та проведенні аналізу особливостей ди наміки захворюваності, смертності і летальності від гемолітичної хвороби но вонарод жених у Полтавській області за період з 1985 року по 1997 рік. Авторкою особисто проведений комплекс досліджень з вивчення фізичного, нервово-психіч ного розвитку, захворюваності та оцінка стану здоров'я дітей, які пере несли ГХН, систематизовані та узагальнені отримані результати, проведена їх статистична обробка, сформульовані висновки та практичні рекомендації.
Апробація роботи та впровадження в практику охорони здоров'я. Го ловні положення роботи та результати досліджень доповідалися і обговорюва лися на засіданнях Полтавського обласного товариства неонатологів (1994, 1995, 1997 рр.), засіданнях Полтавського міського товариства педіатрів (1995, 1996, 1997 рр.), обласній науково-практичній конференції акушерів-гінекологів та неонатологів, присвяченій проблемі гемолітичної хвороби ново народжених (1997 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною уча стю "Харчування здорової та хворої дитини" (Харків, 1999 р.), на науково-практичній конференції "Лікування та профілактика захворювань органів ди хання у дітей" (Полтава, 1999 р.).
Отримані результати дослідження впроваджені в роботу відділення пато логії новонароджених Дитячої міської клінічної лікарні і дитячих поліклінік м.Полтави, пологових відділень і дитячих консультацій Центральних районних лікарень Полтавської області, відділення дітей раннього віку дитячої міської клінічної лікарні м. Чернівці, про що свідчать відповідні акти впровадження.
Основні положення дисертації включені до курсу лекцій і практичних за нять для студентів медичного факультету, а також слухачів факультету післядипломної підготовки лікарів на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб з до гля дом за дітьми Української медичної стоматологічної академії, до курсу лек цій і практичних занять на кафедрі педіатрії №2 Буковинської медичної акаде мії.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 5 наукових робіт, в тому числі 3 наукові статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 робота – у матеріалах наукового конгресу, 1 – у тезах науково-практичної конференції.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці ма шинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису використаних методів та методик, 5-ти розділів з викладенням результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Роботу ілюстровано 24 таблиця ми і 17 малюнками, які займають 31 окрему сторінку. Список літератури викладений на 28 сторінках і включає 261 джерело, з них 91– інозем них авторів.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 150 новонароджених з різними варіантами ГХН. Контрольну групу склали 50 новонароджених від імуносумісної вагітності (з них 43 доношених і 7 недоношених). Першу групу склали 99 дітей з гемолітичною хворобою за системою АВО (АВО-ГХН) (з них 91 доношена дитина і 8 недоношених). До другої групи було включено 51 но вонародженого з гемолітичною хворобою за системою Резус (Rh-ГХН) (з них доношених – 38, недоношених – 13). В періоді новонародженості всім дітям проводилось клінічне обстеження, яке включало збирання анамнезу, об'єктивне обстеження, лабораторні та інструментальні методи дослідження. При народженні визначався рівень і гармонійність фізичного розвитку у від повідності до терміну гестації та статі дитини. 67 дітям з ГХН було проведено нейросонографічне дослідження на ультразвуковому діагностичному апараті SSD-725 фірми "Аlоkа" (Японія).
Катамнестичне спостереження у динаміці проводилось за 112 дітьми, які перенесли ГХН (81 за системою АВО, 31- за системою Резус) і 50 малюками контрольної групи протягом першого року життя; до двох років – за 85 дітьми після ГХН (58 – АВО-ГХН, 27 – Rh-ГХН); 44 – з контрольної групи; до трьох років спостереження тривало за 58 дітьми після ГХН (36 за системою АВО, 22 – за системою резус) і 36 малюками контрольної групи.
У процесі катамнестичного спостереження оцінювали рівень і гармоній ність фізичного розвитку, рівень і гармонійність нервово-психічного розвитку, функціональний стан органів і систем, резистентність і реактивність організму дитини, захворюваність. У дітей першого року життя визначали групу нервово-психічного розвитку (Г.В.Пантюхина и соавт., 1984), обчислювали коефіцієнт психомоторного розвитку QD (Т.Р.Монтгомери, 1993). В віці 1, 2, і 3 років ви значали групу здоров'я дитини.
Вивчення і аналіз динаміки показників захворюваності, смертності і ле тальності від ГХН новонароджених Полтавської області за період з 1985 по 1997 рік проводили на підставі даних обласного центру медичної статистики.
Одержані результати клінічних, лабораторних та інструментальних дослі джень опрацьовані методом варіаційної статистики (О.П.Мінцер і співавт., 1991) за допомогою ПЕОМ ІВМ РС і програми "Statistica for Windows. Release 4.3" (StatSoft). Додатково проводили кореляційний аналіз.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами були проаналізовані показники захворюваності, смертності і летальності від ГХН за системою Резус і АВО в Полтавській області за період з 1985 по 1997 рік. Середньорічний по казник захворюваності на ГХН в цей період склав 6,58±0,29 %о, що не відрізня ється від даних досліджень, проведених у інших регіонах (Аряєв М.Л. і співавт. 1992; Dudin А. А. еt аl. , 1993). Слід відзначити, що підвищення показника за хворюваності на гемолітичну хворобу новонароджених від 5,77 %о в 1985 до 8,14 %о в 1997 відбувалося паралельно із ростом загальної захворюваності но вонароджених.
У структурі захворюваності новонароджених в ранньому неонатальному періоді ГХН протягом періоду, що вивчався, постійно посідає 6 місце і становить близько 5%. В той же час відбулося значне зниження показників смертності і летальності від ГХН дітей в ранньому неонатальному періоді.
Отримані дані свідчать про зростання контингенту дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, що обумовлює актуальність питань, пов'язаних з впливом ГХН на подальший розвиток і стан здоров'я дитини. При проведенні клінічних спостережень в основу згрупування контингенту новона роджених була покладена класифікація ГХН, запропонована А. В. Добронравовим, М. П. Шабаловим (1983).
Вивчення анамнезу показало, що з 150 обстежених дітей з ГХН 52 (34,7 %) народилися від першої вагітності, 98 (65,3%) – від повторної. Фактори анте- та/або інтранатального ризику були виявлені в усіх новонароджених. Обтяжений акушерський і гінекологічний анамнез мали 78 (52,0%) жінок – 49 (49,5%) з АВО- і 29 (56,9%) з Rh-несумісністю. Обтяженість акушерського і гінекологіч ного анамнезу проявлялася багаторазовими медичними абортами у 45 (30,0%) жінок – у 30 (30,3%) з АВО- та 15 (29,4%) з Rh-несумісністю. Самовільні ви кидні мали місце у 15 (10,0%) майбутніх матерів (з них 9 (9,1%) з АВО- і 6 (11,8%) з Rh-несумісністю). Антенатальна загибель плода була у 8 (5,3%) жі нок. Дітей з ГХН від попередніх вагітностей мали 26 (17,3%) (8 (8,1%) з АВО- і 14 (27,5%) з Rh-несумісністю) жінок.
Маркери ізоімунного конфлікту під час теперішньої вагітності були вияв ленні у 79 жінок (44 за системою АВО, 35 за системою Резус), крім того від значалися інші ускладнення вагітності (токсикоз – 28,7%, загроза переривання – 23,3%, анемія – 24,0%). У більшості випадків в однієї і тієї ж жінки мало мі сце поєднання декількох обтяжуючих чинників. Інтранатальна патологія була виявлена у 89 (50 з АВО і 39 з Rh-несумісністю) жінок (59,3%), які народили дітей з ГХН.
Отримані дані підтверджують роль обтяжуючих перинатальних чинників, які поглиблюють важкість перебігу гемолітичної хвороби новонароджених (М. П. Шабалов, 1988; М. Л. Аряєв і співавт., 1992; J. Garratty, 1984), ускладнюють процес неонатальної адаптації, а також можуть несприятливо позначатися в подальшому на розвитку і стані здоров'я дитини (Р. Б. Замкевич, 1997; А. М. Сердюк і співавт. , 1997).
При проведенні клінічного обстеження дітей в неонатальному періоді жовтушна форма ГХН була діагностована у 75 дітей (57 за системою АВО і 18 за системою Резус), жовтушно-анемічна у 72 ( з них 42 за системою АВО і 30 за системою Резус), набрякова форма була тільки у 3 новонароджених з Rh-ГХН. У 47 немовлят (21 з АВО- і 26 з Rh-ГХН) захворювання мало важкий перебіг, у 85 (60 з АВО- і 25 з Rh-ГХН) – середньої важкості. Легкий перебіг захворю вання відзначався лише у 18 новонароджених з АВО-ГХН. За шкалою Апгар з оцінкою нижче 7 балів народилися 20 дітей ( з них 10 з АВО-ГХН; 10 з Rh-ГХН). В поєднанні з високим рівнем непрямої гіпербілірубінемії та впливом обтяжуючих перинатальних чинників, наявність асфіксії при народженні нега тивно позначалася на стані центральної нервової системи (ЦНС) новонародже них з ГХН.
У гострому періоді ГХН усі обстежені нами діти мали прояви ураження центральної нервової системи у вигляді синдромів підвищеної нервово-рефлек торної збудливості або пригнічення, м'язової дистонії, судомного синдрому. Ступінь ураження ЦНС була підтверджена об'єктивними даними, отриманими при нейросонографічному обстеженні (НСГ). Порушення ішемічно-гіпоксичного, геморагічного або поєднаного характеру були виявлені у 91,0% обстежених дітей, незалежно від виду ізоімунізації та оцінки за шкалою Апгар.
Незважаючи на проведені на першому році життя лікування і реабілітацію, майже чверть (24,1%) обстежених дітей у віці 1 року мали неврологічні розла ди і вимагали подальшого диспансерного нагляду у невролога з приводу арахно-гідроцефального синдрому, синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збуджуваності, судомного синдрому. В однієї дитини, яка народилася недоно шеною і перенесла важку форму Rh-ГХН, розвинувся дитячий церебральний параліч.
При продовженні спостереження в динаміці нами визначено, що 9 дітей, яких в віці 1 року було знято з диспансерного обліку у невролога, на другому та третьому році життя потребують неврологічного обстеження, лікування і реа білітації. В них було діагностовано астеноневротичний синдром та синдром вегето-вісцеральної дисфункції. Отримані нами дані співпадають з думкою О. В. Халецької і співавторів (1995) щодо розвитку дизадаптаційного синдрому у ді тей з більш легкими формами перинатального ураження ЦНС, які залишаються недіагностованими при ранньому припиненні неврологічного нагляду.
Певні особливості мали місце і в нервово-психічному розвитку дітей після перенесеної ГХН (табл. 1), тільки 45,5% з них у віці 1 року було віднесено до І групи нервово-психічного розвитку (у контрольній групі – 78,0% дітей). Протя гом першого року життя у них визначалося більш повільне формування рухової функції: 27,2% малюків, які перенесли АВО- та 35,5% – Rh-ГХН, почали три мати голову пізніше, ніж їх однолітки; сидіти, стояти та ходити із затримкою на 1-2 епікризові терміни почали 13,5% дітей після АВО- і 12,9% – після Rh-ГХН.
Таблиця 1
Оцінка нервово-психічного розвитку обстежених дітей у віці 1 рік
|
Діти з ГХН |
||||||||
|
Розподіл дітей за групами розвитку |
I група ( n=81) |
II група (n=31) * |
Всього (n=112) |
III група (n=50) |
||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
I група: |
38 |
46,9 |
13 |
41,9 |
51 |
45,5 |
39 |
78,0 |
|
1. Діти з випередженням розвитку: |
||||||||
|
а) високий розвиток |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
2,0 |
|
б) прискорений розвиток |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
2. Діти з негармоній ним випередженням |
1 |
1,2 |
0 |
0 |
1 |
1,8 |
4 |
8,0 |
|
3. Діти з нормальним розвитком |
37 |
45,6 |
13 |
41,9 |
50 |
44,6 |
34 |
68,0 |
|
II група: |
37 |
45,6 |
15 |
48,4 |
52 |
46,4 |
11 |
22,0 |
|
1. Діти із затримкою в розвитку на 1 епiкризовий термiн |
||||||||
|
а) I ступеня |
8 |
9,9 |
9 |
29,0 |
17 |
6,3 |
3 |
6,0 |
|
б) II ступеня |
0 |
3 |
9,6 |
3 |
2,7 |
0 |
0 |
|
|
в) III ступеня |
1 |
1,2 |
0 |
0 |
1 |
0,9 |
0 |
0 |
|
2. Діти з нетиповим негармонійним розвитком |
28 |
34,5 |
3 |
9,6 |
31 |
27,7 |
8 |
16,0 |
|
III ступінь |
6 |
7,4 |
2 |
6,5 |
8 |
7,1 |
0 |
0 |
|
1. Діти із затримкою в розвитку на 2 епікризових терміни: |
||||||||
|
а) I ступеня |
4 |
4,9 |
0 |
0 |
4 |
3,6 |
0 |
0 |
|
б) II ступеня |
2 |
2,5 |
1 |
3,2 |
3 |
27,0 |
0 |
0 |
|
в) III ступеня |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
2. Діти з нетиповим нижньогармонійним розвитком |
0 |
0 |
1 |
3,2 |
1 |
0,9 |
0 |
0 |
|
IV група: |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Межові стани |
||||||||
|
Діти із затримкою в розвитку на 3 епікризові терміни |
Примітка: * – включаючи дитину з ДЦП, група НПР якої не визначалась.
При дослідженні емоційно-вольової сфери в першому півріччі життя у 10,0% немовлят, які перенесли ГХН, виявлена емоційна нестійкість, негативні емоційні реакції або млявість. В другому півріччі малюки, які перенесли ГХН, мали певні труднощі у встановленні зовнішніх контактів. Протягом першого року життя у 27,2% дітей після АВО- і 16,1% після Rh-ГХН було визначено за тримку в формуванні активної мови, що також ускладнювало їх подальшу соці альну адаптацію. Значення коефіцієнту психомоторного розвитку QD у віці 1 року у дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, було вірогі дно нижчим (96,5) у порівнянні з дітьми контрольної групи (99,2).
Ретроспективний аналіз даних НСГ-обстеження новонароджених з ГХН показав, що у 88,9% дітей, які мали затримку нервово-психічного розвитку на першому році життя, були виявлені в неонатальному періоді ті чи інші пору шення ЦНС. Визначено, що крім обтяжуючих чинників перинатального періо ду, значний вплив на нервово-психічний розвиток дітей, які перенесли ГХН, має проведення лікування з урахуванням даних нейросонографії і тривалість природного вигодовування (R=0,38, р<0,01).
Проведений аналіз динаміки фізичного розвитку обстежених дітей від на родження і упродовж періоду катамнестичного спостереження. Було виявлено, що вже при народженні 19,4% дітей з ГХН (15,4% за системою АВО, 28,9% за системою Резус) мали показники фізичного розвитку нижче середнього у від повідності до терміну гестації. У 45,0% новонароджених визначна дисгармо нійність фізичного розвитку.
В періоді адаптації була прослідкована динаміка втрати і відновлення по чаткової маси тіла у обстежених новонароджених. Максимальна втрата пер винної маси тіла складала в середньому при АВО-ГХН – 6,6%, при Rh-ГХН -7,3% (у контрольній групі – 4,7%).
Поновлення первинної маси тіла у новонароджених з ГХ відбувалося більш повільно, ніж в контрольній групі (при АВО-ГХН в середньому – 12,3 доби, при Резус-ГХН – 14,8 діб, у контрольній групі – 9,5 діб), що свідчіть про наявність у дітей з ГХН значних метаболічних порушень.
У віці 1 року недостатній фізичний розвиток мали 26,8% дітей, які перене сли ГХН, середній – 57,1%, вище середнього – 16,1%. Слід відзначити, що дис гармонійність фізичного розвитку визначена у 49,1% малюків після перенесе ної ГХН. На другому році життя кількісні показники фізичного розвитку дітей, які перенесли АВО-ГХН, наближалися до показників їх однолітків в контроль ній групі, тоді як після перенесеної Rh-ГХН відзначається значна затримка фі зичного розвитку, обумовлена зниженням темпів приросту зросту і маси. В три роки рівень фізичного розвитку дітей всіх обстежених груп майже не відрізня вся. Однак, якісна оцінка показала наявність у дітей, які перенесли Rh-ГХН, тенденції до більш частого дисгармонійного розвитку. Визначено, що діти, лікування та первинна реабілітація яких проводилися у відділенні патології но вонароджених, навіть у віці 2-х і 3-х років мають кращі показники фізичного розвитку. Слід відзначити, що найбільш повільні темпи фізичного розвитку мали частохворіючі діти.
Діти з ГХН мали вищі показники захворюваності в ранньому віці у порів нянні з малюками, які народилися від імуносумісної вагітності. Одним з пока зників який відображає стан захворюваності дітей першого року життя є індекс здоров'я. За отриманими нами даними, індекс здоров'я в віці 1 рік у дітей які перенесли ГХН, становив лише 7,1 (7,4 – після АВО-ГХН і 6,5 – після Rh-ГХН), у контрольній групі – 36,0. В структурі захворюваності переважала рес піраторна патологія. На першому році життя гострі респіраторні захворювання перенесли 65,2% дітей з ГХН в анамнезі (табл. 2) – 60,5% після АВО- і 77,4% після Rh-ГХН.
Слід відзначити, що в більшості дітей перше респіраторне захворювання виникало вже в перші місяці життя. Значна частина захворюваності на респіра торну патологію припадала на контингент частохворіючих дітей. На першому році життя серед дітей, які перенесли ГХН частохворіючих було 15,2% (12,3% після АВО- і 22,6% після Rh-ГХН). Виявлений вірогідний (R=0,43, р<0,0002) зв'язок між частотою респіраторних захворювань у цих дітей та наявністю анемії вагітних у матері, рівнем гіпербілірубінемії при народженні, тривалістю природного вигодовування.
Таблиця 2
Основні захворювання, перенесені обстеженими дітьми протягом першого року життя
|
Контингент дітей |
||||||||
|
Перенесені |
Діти з ГХН |
|||||||
|
захворювання і преморбідні |
l група (n= 81) |
II група (n=31) |
Всього (n= 112) |
III група (n= 50) |
||||
|
стани |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
ГРВІ |
49 |
60,5 |
24 |
77,4 |
73 |
65,2* |
22 |
44,0 |
|
Інші захворювання органів дихання (бронхіт, ларинготрахеїт, пневмонія) |
12 |
14,8 |
5 |
16,2 |
17 |
15,2 |
3 |
6,0 |
|
Гастроентеро коліт |
5 |
6,2 |
8 |
25,8* |
13 |
11,6* |
1 |
2,0 |
|
Отит |
6 |
7,4 |
3 |
9,7 |
9 |
8,0 |
3 |
6,0 |
|
Інфекційні захворювання (вітряна віспа, краснуха) |
2 |
2,5 |
2 |
6,5 |
4 |
3,6 |
1 |
2,0 |
|
Інші захворювання |
7 |
8,9 |
4 |
12,9 |
11 |
9,8 |
6 |
12,0 |
|
Анемія |
41 |
50,6 |
19 |
61,2 |
60 |
53,6* |
10 |
20,0 |
|
Рахіт |
13 |
16,0 |
11 |
35,5 |
24 |
21,4* |
9 |
18,0 |
|
Алергічний діатез (алерго дерматит) |
27 |
33,3 |
9 |
29,0 |
36 |
32,1* |
10 |
20,0 |
Примітка: – відмінності достовірні по відношенню до показників дітей контрольної групи;
– відмінності достовірні між показниками дітей I та II груп.
Прослідковується залежність між частотою повторних респіраторних за хворювань і наявністю у дітей обтяженого преморбідного фону у вигляді поєд нання алергічного діатезу, анемії та рахіту. За наявністю обтяженого преморбі дного фону у 15,2% дітей, які перенесли ГХН (14,8% після АВО- і 16,2% після Rh-ГХН), респіраторні інфекції ускладнювалися стенозуючим ларинготрахеї том, бронхітом або пневмонією.
Прояви алергічного діатезу у вигляді алергодерматиту були виявлені у 32,1% дітей (33,3% після АВО- і 29,0% після Rh-ГХН). Анемія на першому році життя діагностувалася у 53,6% (50,6% після АВО- і 61,2% після Rh-ГХН) дітей, які перенесли ГХН. Серед 41 дитини першого року життя, які мали анемію піс ля перенесеної АВО-ГХН, 24,3% народилися від вагітності, яка ускладнюва лась анемією. При Rh-конфлікті таких дітей було майже вдвічі більше – 52,6%.
Поряд з перинатальними чинниками певний вплив на частоту розвитку анемії (R=0,40, р<0,001) та алергічного діатезу (R=0,38, р<0,005) у немовлят, які перенесли ГХН, мала тривалість грудного вигодовування.
Тільки 20 (17,9%) дітей після перенесеної ГХН знаходились на природно му вигодовуванні до одного року. З народження не отримували материнського молока 20 (17,9%) немовлят. Найбільш істотне зниження частоти грудного ви годовування відзначалося у дітей, які перенесли ГХН, з третього місяця життя – з 64,2% до 37,4% (рис. 1). Отримані нами данні відображають загальну тен денцію до зниження частоти грудного вигодовування немовлят в Україні (Р. В. Богатирьова, 1998).
З 60 дітей, в яких після перенесеної ГХН розвинулась анемія, 55 (91,7%) знаходились на природному вигодовуванні не більше 6 місяців, а 39 (6,5%) з них були переведені на штучне вигодовування у перші три місяці життя або зо всім не отримували материнського молока. Аналогічні результати були одер жані у дітей з клінічними проявами алергічного діатезу.
На другому і третьому році життя у дітей, які перенесли ГХН, зберігалася тенденція до підвищеної захворюваності. До контингенту частохворіючих в віці двох років було включено 22,6% (19% після АВО- і 26,9% -після Rh-ГХН), а в 3 роки 27,5% (25,0% після АВО- і 31,8% після Rh-ГХН) малюків, які перенесли ГХН (рис. 2).
Незважаючи на проведене лікування анемії, відсоток цієї патології у дітей, які перенесли ГХН, залишався досить високим на другому (35,3%) і третьому (22,4%) році життя.
%
Рис. 1. Динаміка проведення природного вигодовування обстежених дітей.
* – відмінності достовірні по відношенню до показників дітей контрольної групи.
Рис. 2. Частка дітей, які часто хворіють на респіраторну патологію,
залежно від віку. І – АВО-ГХН, ІІ – Rh-ГХН.
На фоні зниження кількості алергодерматозів на третьому році життя у порівнянні з першим роком, у дітей, які перенесли ГХН, підвищилась захворю ваність на алергічну патологію органів дихання. Розвиток у цих дітей обструк тивного і рецидивуючого бронхіту, схильність до повторних епізодів бронхообструкції можна розцінювати як прояви атонічного (алергічного) діатезу.
Таким чином, ізомунний конфлікт сприяє високій вразливості дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, обумовлює їх підвищену за хворюваність та схильність до формування алергічних станів. Після перенесе ної ГХН у дітей раннього віку на фоні нестачі фетальних запасів заліза відзна чається висока частота розвитку анемії. Поряд з іншими чинниками значну роль в її виникненні відіграє раннє штучне вигодування.
За наявністю несприятливого преморбідного фону у вигляді анемії та алергічного діатезу діти, які перенесли ГХН, мають підвищену схильність до повторних респіраторних захворювань, що, в свою чергу, сприяє порушенням кровотворення та сенсибілізації організму. Хибне коло, що виникає таким чи ном, ускладнює адаптацію дитини, погіршує загальний стан її здоров'я, справ ляючи негативний вплив на фізичний та нервово-психічний розвиток.
ВИСНОВКИ
1. У Полтавській області рівень захворюваності на гемолітичну хворобу ново народжених зріс від 5,77 ‰ в 1985 році до 8,14 ‰ у 1997 році при одночас ному зниженні рівня ранньої неонатальної смертності і летальності (з 0,26‰ до 0,07‰ та з 5,11% до 0,88% відповідно.
2. Гемолітична хвороба новонароджених суттєво впливає на фізичний розви ток дітей в анте- і постнатальному періоді: 19,4% дітей з ГХН при наро дженні мають показники фізичного розвитку нижче середнього, 45,0% – дис гармонійний фізичний розвиток. Втрата первинної маси тіла у новонародже них з гемолітичною хворобою більш значна, темпи її відновлення уповільне ні. Упродовж перших двох років життя діти, які перенесли гемолітичну хво робу новонароджених, мають гірші показники фізичного розвитку, ніж їх однолітки (фізичний розвиток нижче середнього на першому році у 26,8% дітей, на другому – у 25,9%; дисгармонійність – у 50,9% та 65,9% відповід но). У дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, показники фізичного розвитку залежать від факторів перинатального періоду та прове деного лікування і реабілітації у відділенні патології новонароджених навіть у віці 2-х (R2=0,40) та 3-х (R2=0,44) років.
3. У дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, спостеріга ються більш низькі темпи формування окремих нервово-психічних функцій
(емоційних реакцій, активної мови та інших), що обумовлює затримку (54,5%) і дисгармонійність (30,4% дітей) їх нервово-психічного розвитку. Лише 45,5 % дітей першого року життя після перенесеної ГХН були відне сені до 1-ї групи нервово-психічного розвитку (у контрольній групі – 78,0%).Середнє значення коефіцієнту психомоторного розвитку (QD) у дітей, які перенесли ГХН, вірогідно нижче (96,4 – після АВО-ГХН, 96,7 – після Rh-ГХН), ніж у їх однолітків у контрольній групі (99,2).
4. Частота розвитку і важкість неврологічної патології у дітей з гемолітичною хворобою новонароджених відповідає наявності змін з боку центральної нервової сис теми, виявлених при нейросонографічному обстеженні в неонатальному пе ріоді. Своєчасне проведення операції замінного переливання крові, лікуван ня та первинна реабілітація у відділенні патології новонароджених з ураху ванням впливу обтяжуючих перинатальних чинників, особливостей перебігу гемолітичної хвороби, даних нейросонографії на фоні тривалого спосте реження невролога дозволяє уникнути розвитку незворотних змін з боку центральної нервової системи у цього контингенту дітей.
5. Всі діти, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, потребують проведення ней росонографічного обстеження в динаміці, диспансерного на гляду у педіатра і невролога до 3-х років для своєчасного виявлення змін у нервово-психічному статусі та проведення відповідних лікувальних та реа білітаційних заходів. За нашими даними, лікування у невролога вимагають 24,1% дітей у віці 1 року, 18,8% – у віці 2-х років, 20,7% – у віці 3-х років.
6. Перенесена ГХН сприяє підвищенню рівня захворюваності дітей раннього віку: до контингенту таких, які часто хворіють на респіраторну патологію відносять на 1-му році життя – 17,9% дітей, на 2-му – 22,3%, на 3-му році життя – 27,5 % малюків з ізоімунним конфліктом, тоді як у конт рольній групі відповідно: 0% – на 1-му та 2-му роках, 5,6% – на 3-му році життя. Крім перинатальних чинників, значний вплив на захворюваність дітей раннього віку, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, має три валість природного вигодовування.
7. Діти, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, мають упродовж перших трьох років життя підвищену захворюваність на анемію: на першому році – 53,6%, на другому – 35,3%, на третьому – 22,4% (в контрольній групі – 20,0%, 15,9%, 11,1% відповідно); високу частоту виявлення проявів алергіч ного діатезу: 32,1% на першому році, 15,3% – на другому, 12,1% – на тре тьому (в контрольній групі 20,0%, 4,5%, 5,6% відповідно). Значний вплив на розвиток цієї патології у даної категорії дітей мають насамперед наявність анемії вагітних у матері, важкість перебігу гемолітичної хвороби і тривалість природного вигодовування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. За усіма дітьми, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, неза лежно від виду ізоімунного конфлікту, форми і перебігу захворювання, доці льно проводити диспансерний нагляд педіатра та невролога не менше пер ших трьох років життя з врахуванням виявлених патологічних змін цент ральної нервової системи, особливостей становлення нервово-психічного статусу, динаміки фізичного розвитку та захворюваності.
2. Усім дітям з ГХН, незалежно від виду ізоімунного конфлікту і оцінки за шкалою Апгар, необхідно проводити нейросонографічне обстеження в гострому періоді захворювання (обов'язково після проведення операції замінного переливання крові), через 3-4 тижні після народження, у віці 2-3 місяців, у подальшому – за наявності показань.
3. У зв'язку з необхідністю проведення у дітей з гемолітичною хворобою но вонароджених великої кількості біохімічних та імунологічних досліджень, інтенсивної терапії, динамічного нейросонографічного обстеження і спосте реження невролога, усі жінки, у яких прогнозується імуноконфліктний стан, повинні народжувати в умовах спеціалізованого стаціонару. Дітей, хворих на ГХН, необхідно обов'язково переводити для подальшого лікування та пер винної реабілітації до відділень патології новонароджених у віці 5-7 діб.
4. Ураховуючи негативний вплив раннього штучного вигодовування на пока зники фізичного, нервово-психічного розвитку і захворюваності дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, слід рекомендувати виго довування їх грудним молоком матері з 5-ї–7-ї доби життя, а до цього – пас теризованим жіночим молоком. Вважати обов'язковим збереження лактації та її стимуляцію у матерів хворих новонароджених за допомогою загально прийнятих засобів (візуальний і тактильний контакт з дитиною, регулярне зціджування молочних залоз, фітотерапія).
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Зв'язок між тривалістю природнього вигодовування і частотою розвитку анемії та ексудативного діатезу на першому році життя у дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонародженого // Проблеми екології та медицини. – Полтава. – 1997, № 1-2. – С.88-90.
2. Фізичний розвиток та захворюваність дітей першого року життя після пере несеної гемолітичної хвороби новонародженого //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – К.- 1998, №2. – С.17-19.
3. Виявлення змін нейросонографічним обстеженням у дітей, хворих на гемолі тичну хворобу новонароджених // Буковинський медичний вісник.— Чернівці, 1999.- № 1. – С. 77-79.
4. Зависимость тяжести течения гемолитической болезни новорожденных от пола и группы крови ребенка // "Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції но вонароджених": І Конгрес неонатологів України. – Харків, 1998. – С. 59-61.
5. Виникнення гемолітичної хвороби новонароджених за системою АВО у дітей з різними групами крові // "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів". Міжнародна конференція: тези доповідей. – Полтава, 1997. – С. 45.
Анотація
Мизгіна Тамара Іванівна. Фізичний, нервово-психічний розвиток і захворюваність дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук (спеціальність 14.01.10 – педіатрія). Національний медичний університет імені акад. О.О. Богомольця, Київ, 1999.
У роботі вивчені особливості фізичного, нервово-психічного розвитку і захворюваність дітей, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених з урахуванням перебігу перинатального періоду .
Наведені дані про динаміку захворюваності, ранньої неонатальної смерт ності та летальності від гемолітичної хвороби новонароджених у Полтавській області за період із 1985 по 1997 рік.
Виявлено, що діти, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених, мають у ранньому віці підвищену захворюваність на анемію, респіраторну і алергічну патологію та є групою ризику щодо формування контингенту частохворіючих.
Установлено негативний вплив гемолітичної хвороби на фізичний розви ток дітей в анте- і постнатальному періоді.
Виявлений вірогідний зв'язок між перенесеною гемолітичною хворобою новонароджених і дисгармонійністю нервово-психічного розвитку у дітей першого року життя.
Розроблено комплекс заходів щодо реабілітації дітей після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених. Обгрунтовано необхідність обов'язко вого нейросонографічного обстеження в динаміці та первинної реабілітації у відділенні патології новонароджених усіх дітей, хворих на гемолітичну хворо бу новонароджених, їхнього природного вигодовування тривалістю до 12 міся ців і динамічного диспансерного нагляду за ними педіатра і невролога протя гом перших трьох років життя.
Ключові слова: гемолітична хвороба новонароджених, фізичний розви ток, нервово-психічний розвиток, захворюваність, діти раннього віку, реабілі тація.
Annotation
Tamara Ivanovna Myzgina. Physical, nervous-psychical development and sickrate of children who suffered from hemolytic disease of newborn (manuscript).
A thesis for the degree of a Candidate of medical sciences (14.01.10 – Pediatrics), A.A.Bogomolets National medical university, Kyiv, 1999.
In the work there were studied the peculiarities of physical, nervous-psychical development and sick-rate in children who had suffered hemolytic disease of new-born with account of perinatal period.
There was revealed that children who had suffered from HDN have high sick-rate and so they are the risk group in forming the group of often sick. In children with isoimmune conflict there marked the development of anemia, allergical and respiratory pathology in more early age.
It was determined the children with HDN have lover indexes of physical health and tendency to disharmonic development. There was revealed the connection be tween HDN and disharmony of nervous-psychical development in children of the first year of life.
There was grounded the necessity of dynamic dispensary observation for the pe riod of three years those children who had suffered from HDN.
Key words: hemolytic disease of newborn, physical development, nervous-psychical development, sick-rate, children of early age, rehabilitation.
Аннотация
Мызгина Тамара Ивановна. Физическое, нервно-психическое развитие и заболеваемость детей, которые перенесли гемолитическую болезнь новорожденных (рукопись).
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (специальность 14.01.10 – педиатрия), Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца, Киев, 1999.
Целью диссертационной работы явилась разработка и обоснование мероприятий по реабилитации детей, которые перенесли гемолитическую болезнь новородженных (ГБН), с учетом влияния данной патологии на физическое, нервно-психическое развитие и заболеваемость детей раннего возраста в зависимости от вида изоиммунного конфликта, течения болезни и наличия отягощающих перинатальных факторов.
Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 150 новорожденных с гемолитической болезнью по системе АВО (99 де тей) и Резус (51 ребенок). За 112 детьми, перенесшими гемолитическую бо лезнь новорожденных, осуществлялось катамнестическое наблюдение на протяжении 1-3 лет с определением уровня и гармоничности физического развития, группы нервно-психического развития, коэффициента психомоторного развития (QD); изучены также структура и особенности заболеваемости обследованных детей.
Анализ статистических данных показал, что за период с 1985 г. по 1997 г. в Полтавской области отмечается повышение уровня заболеваемости ГБН (от 5,8‰ до 8,1‰) при значительном снижении за тот же период показателей ранней неонатальной смертности (от 0,26‰ до 0,07‰) и летальности (от 4,5% до 0,08%) от данной патологии. Это обуславливает увеличение контингента детей, перенесших ГБН, и определяет актуальность изучения особенностей их последующего физического, нервно-психического развития и заболеваемости.
Катамнестическое наблюдение детей после перенесенной ГБН с учетом данных, полученных при их обследовании в неонатальном периоде, позволило выявить, что ГБН оказывает существенное влияние на физическое развитие в анте- и постнатальном периодах: 19,4% обследованных имели при рождении показатели физического развития ниже средних к гестационному возрасту, а 45,0% – дисгармоничность физического развития; затем в течение первых двух лет жизни у четверти наблюдаемых детей определялось отставание в физическом развитии и более чем у половины – его дисгармоничность. Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями физического развития обследованных детей в возрасте 2-х и 3-х лет и наличием отягощающих перинатальных факторов. Положительное влияние на физическое развитие детей раннего возраста после перенесенной ГБН оказывают проведенные в неонатальном периоде лечение и реабилитация в отделении патологии новорожденных.
Выявлена также связь между перенесенной ГБН и дисгармоничностью нервно-психического развития, задержкой формирования отдельных нервно-психических функций. На первом году жизни у детей, перенесших ГБН, отмечалась задержка редукции безусловных рефлексов, более низкие темпы формирования моторных функций и активной речи, что обусловило задержку (54,5%) или дисгармоничность (34,5%) нервно-психического развития обследованных пациентов. Установлена значимая корреляционная зависимость между степенью задержки нервно-психического развития и ранним искусственным вскармливанием, видом лечения ГБН, своевременностью проведения реабилитации в отделении патологии новорожденных. Доказано, что частота развития и тяжесть неврологической патологии, значение коэффициента психомоторного развития (QD) у об следованных детей коррелируют с наличием патологических изменений центральной нервной системы, выявленных при нейросонографическом исследовании в неонатальном периоде.
Установлено, что дети, перенесшие ГБН, имеют в раннем возрасте более высокие показатели заболеваемости, чем их сверстники: у них отмечается повышенный риск развития анемии, респираторной и аллергической патологии. Анемия была диагностирована на первом году жизни у 53,6%, на втором – у 35,3%, на третьем – у 22,4% обследованных детей, аллергические заболевания соответственно в 32,1%, 15,3% и 12,1% случаев. Значительное влияние на развитие данной патологии имеют наличие анемии беременных у матери, форма и тяжесть перенесенной ГБН и ранний перевод на искусственное вскармливание. Доказана роль ГБН в формировании контингента частоболеющих.
Выявлена достоверная значимая связь между факторами перинатального периода, тяжестью течения заболевания, видом проведенного лечения, длительностью естественного вскармливания и показателями здоровья детей раннего возраста, перенесших ГБН.
В работе обоснована необходимость обязательного нейросонографического обследования и первичной реабилитации в отделении патологии новорожденных всех детей с ГБН, их естественного вскармливания до 12 месяцев и динамического диспансерного наблюдения за ними педиатра и невролога на протяжении первых трех лет жизни.
Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденных, физическое развитие, нервно-психическое развитие, заболеваемость, дети раннего возраста, реабилитация.