Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Дніпропетровська державна медична академія
аКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
Казицька Наталя Миколаївна
УДК 612.07:616 –.3:616.36 –.2/.5/.6 –
Автоімунні ураження печінки у дітей та підлітків: критерії діагностики та диференційної діагностики
14.01.10 –педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням гастроентерології
доктор медичних наук, професор Єршова Ірина Борисівна,
Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою педіатрії № 1
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії № 1
Захист відбудеться “ 22 ” листопада 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ. 49074)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9,
м. Дніпропетровськ. 49044)
Автореферат розісланий “ 18 ” жовтня 2005 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук М.Б. Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Поширеність захворювань печінки серед дитячого населення постійно зростає, незважаючи на значні успіхи у розробці нових методів їх діагностики та лікування (Н.Б. Губергриц, 1998; Е.М. Лукьянова,
М.Ф. Денисова, 2001). Накопичений досвід педіатрів, показав, що дифузні захворювання печінки (ДЗП) у дітей мають високу частоту формування первинно хронічних гепатитів та значно більший, у порівнянні з дорослими, відсоток розвитку цирозу печінки. Поширеність хронічних гепатитів (ХГ) серед дитячого населення складає 0,5‰ (Е.М. Лукьянова, М.Ф.Денисова, 2001). Ці дані відображають офіційне положення, яке базується на обліку тільки маніфесних форм захворювання.
Автоімунні ураження печінки (АУП) займають провідну роль у швидкому переході ХГ у цироз печінки (В.Т. Ивашкин та ін., 2001; A.A. Baranov et al., 2003). Так, цироз печінки при первинному обстеженні хворого на автоімунний гепатит (АГ) виявляється у 25%, а при первинній біопсії печінки - у 85% випадках
(З.Г. Апросина, 1998).
Схожість клінічної картини при ураженнях печінки різної етіології ускладнює постановку доречного діагнозу. АГ має широкий спектр клінічних проявів від безсимптомного до тяжкого перебігу. Він може перебігати як ХГ вірусної етіології, або розпочатись як гострий гепатит, що не дозволяє своєчасно призначити патогенетичну терапію, зменшити активність запального процесу та попередити або відстрочити перехід ХГ у цироз печінки (З.Г. Апросина, 1998; Л.В. Мороз, 2000).
Найважливішою ознакою АУП є виявлення у сироватці крові хворого автоантитіл до структурних елементів гепатоцитів: антинуклеарних (ANA) та антигладком’язових (SMA) антитіл при АГ І типу, антитіл до мікросомальних антигенів печінки та нирок 1-го типу (анти-LKM-1) при АГ ІІ типу
(З.Г. Апросина, 1998; А.О. Буеверов, 1998; Ю.Е. Малаховский та ін., 2000;
A.A. Baranov et al., 2003).
Поліорганність клінічних проявів АГ обумовлює важливість вивчення даної проблеми (С. Д. Подымова та ін., 1993; З.Г. Апросина, 1998; М. Манс, 2001). Так, у 48% хворих на АГ виявляються позапечінкові ураження: лихоманка, артралгії, поліміозит, міокардит, тіреоідит Хашимото, неспецифічний виразковий коліт, гемолітична анемія та ін. (З.Г. Апросина, 1998). Позапечінкові ураження можуть маніфестувати набагато раніше, ніж ураження печінки (С. Д. Подымова та ін., 1993; З.Г. Апросина, 1998). Тому появлення гіперферментемії, гіпербілірубінемії та порушення функції печінки у таких хворих трактується як вторинний гепатит.
Пошук нових маркерів АУП, які не тільки констатують наявність захворювання, про що свідчать циркулюючі автоантитіла, але й можуть обґрунтувати ступінь активності запального процесу, залишається актуальним на сьогодення. Встановлено, що головна роль у прогресі запального процесу у печінці відводиться особливостям імунної відповіді хворого і, насамперед, реакціям клітинного імунітету, які опосередковують імунний цитоліз гепатоцитів (Е.М. Лукьянова, М.Ф. Денисова, 2001). Тому неоптерин, як інтегральний показник імунної відповіді Th1-типу, може стати новим критерієм для діагностики та диференційної діагностики автоімунних уражень при ДЗП у дітей та підлітків.
Діагноз АГ, встановлений на основі клінічних, лабораторних, та імунологічних даних обумовлює можливість раннього призначення патогенетичного лікування та дозволяє очікувати більш сприятливий прогноз захворювання. Тому точна діагностика з використанням сучасних методів, адекватна патогенетична терапія, раннє розпізнавання та лікування ускладнень, розумна оцінка прогнозу у більшості випадків дозволяє суттєво збільшити тривалість та поліпшити якість життя хворих дітей та підлітків з ураженням печінки автоімунного характеру.
Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України: “Розробка нових підходів до імунокорекції у дітей, які мають імунний дисбаланс”, номер державної реєстрації 0199U001005.
Мета роботи. Удосконалення діагностики та розробка критеріїв диференційної діагностики автоімунних уражень печінки у дітей та підлітків на основі визначення клініко-лабораторних особливостей перебігу, автоімунних маркерів і вмісту неоптерину в сироватці крові.
Завдання дослідження:
Об’єкт дослідження: діти та підлітки віком від 4 до 18 років з ураженнями печінки автоімунного характеру.
Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу, результати ультразвукового, біохімічного, серологічного, вірусологічного та спеціального імунологічного дослідження з визначенням автоімунних антитіл проти структурних елементів гепатоцитів та вмісту неоптерину в сироватці крові дітей та підлітків з автоімунним ураженням печінки та при різних типах автоімунного гепатиту.
Методи дослідження. Анамнестичні, загальноклінічні, ультразвукові, біохімічні, імунофлуоресцентні, імуноферментні, статистично-математичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше за допомогою сучасних лабораторних технологій з використанням автоімунних маркерів та неоптерину було удосконалено діагностику АГ та визначені клініко-лабораторні особливості перебігу АУП у дітей та підлітків.
Уточнено значення неоптерину в діагностиці АГ як важливого імунологічного показника, який відображає ступінь активації клітинного імунітету, корелює з активністю запального процесу в печінці та свідчить про наявність автоімунної спрямованості характеру ураження печінки.
Вперше визначені високоінформативні критерії діагностики та диференційної діагностики АУП у дітей та підлітків. Розроблена математична модель з бальною системою оцінки на основі визначених нами інтегральних високоінформативних клініко-лабораторних показників, яка дозволяє констатувати наявність автоімунного характеру ураження печінки у дітей та підлітків з високим (80-99,9%) відсотком точності.
Практичне значення отриманих результатів. Застосована методика непрямої імунофлуоресцентної діагностики для визначення автоімунних антитіл до структурних елементів клітин печінки у дітей та підлітків дозволила констатувати АУП у 22,2% випадків.
Обґрунтована необхідність комплексної оцінки клініко-лабораторних ознак ураження печінки та наявності позапечінкової патології для діагностики та диференційній діагностики АУП у дітей та підлітків.
Визначено групу високоінформативних клініко-лабораторних критеріїв діагностики та диференційної діагностики АУП та на їх основі створено бальну систему оцінки, яка дозволяє констатувати наявність автоімунного характеру ураження печінки у дітей та підлітків, без використання висококоштовних досліджень.
Визначено, що високий рівень неоптерину в сироватці крові свідчить про наявність у хворого АУП, відповідає активності запального процесу в організмі та може бути використаний як показник активації клітинного імунітету при гепатитах з автоімунним характером ураження, так і для диференційної діагностики з ДЗП іншої етіології.
Подано 1 заявку на одержання патенту України № u200507025 від 04.08.2005 р. на винахід “Спосіб діагностики автоімунного ураження печінки, переважно у дітей та підлітків”.
Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику міської клінічної лікарні №21
м. Дніпропетровська (акт впровадження від 27.04.2005, 02.06.2005), Дніпропетровської обласної дитячої лікарні (акт впровадження від 21.04.2005), міської дитячої клінічної лікарні №1 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 28.04.2005), міської дитячої клінічної лікарні №3 м. Луганська (акт впровадження від 30.06.2005).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз вітчизняної, закордонної наукової та патентної літератури, визначені мета та задачі роботи, розроблена методологія дослідження, оформлена документація з планування дисертації. Самостійно проведено відбір хворих, їх комплексне обстеження, клінічні спостереження. Особисто проаналізовані дані клінічних та лабораторних обстежень дітей та підлітків з ДЗП. Автором проведено статистичну обробку цифрових даних на IBM PC Pentium IV за допомогою пакетів комп’ютерних програм “Statgraf”, “MS Exel-2000” та “MS Access-2000”, послідовного аналізу Вальда. Дисертантом самостійно визначено групу високоінформативних критеріїв та розроблена бальна система оцінки, яка дозволяє констатувати наявність автоімунного ураження печінки у дітей та підлітків. Проведено обстеження групи здорових дітей. Сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації. Автор самостійно готував наукові дані для публікацій, доповідей на конференціях, проводив впровадження отриманих результатів, оформляв дисертаційну роботу та автореферат.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наступних наукових форумах:
І Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань імунології та педіатрії (Київ, 2001); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики та терапії” (Харків, 2003); VI Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії”, присвяченої пам’яті проф.
В.М. Сідельникова (Київ, 2004); V Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (Ялта, 2005). Результати дослідження обговорювалися на засіданнях кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 8 наукових робіт, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у фаховому журналі, 3 тези науково-практичних конференцій. Подано 1 заявку на одержання патенту України.
Обсяг та структура дисертаційної роботи. Дисертаційна робота викладена на 131 сторінці машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 26 таблицями та 17 рисунками. Список використаної літератури включає 202 джерела (71 - кирилицею, 131 - латиницею).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети та задач роботи у 2000 –роках було проведено клініко-лабораторне обстеження 135 дітей та підлітків з ДЗП віком від 4 до 18 років. Серед них хлопчиків –(36,3%), дівчат 86 (63,7%). Контрольну групу склали 19 практично здорових дітей аналогічного віку. Верифікація діагнозу хвороб печінки проводилась згідно класифікаційних критеріїв МКХ десятого перегляду.
Біохімічні, серологічні та вірусологічні дослідження проводились у клінічних лабораторіях міської лікарні № 21 м. Дніпропетровська (відділень 5, 8, 9, реанімації та інтенсивної терапії), міської дитячої лікарні №1 м. Дніпропетровська (гастроентерологічного та ендокринологічного відділень), Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні (кардіоревматологічного та інфекційного відділень) протягом усього терміну перебування хворого в стаціонарі: загальний аналіз крові та біохімічний аналіз крові –на 1-2 добу та кожні 10-14 діб; протеїнограма, коагулограма, серологічні та вірусологічні дослідження –одноразово (повторно за необхідністю) на 1-2 добу перебування хворого в стаціонарі. Визначення стадії фіброзу печінки при ХГ у дітей та підлітків проводилось згідно ультразвукових критеріїв А.Г. Писарева, 2001. Спеціальні імунологічні обстеження хворих з ДЗП нами проводились на базі лабораторії патоморфології Інституту гастроентерології АМН України та Діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії на 7-10 добу перебування в стаціонарі. Хворі з гострим характером ураження печінки нами були обстеженні на 2-3 добу загострення захворювання (при ациклічному перебігу) та на 60-65 добу перебування в стаціонарі (при затяжному перебігу захворювання). Визначення кріоглобулінів в сироватці крові було проведено якісним візуальним методом.
Циркулюючі автоантитіла (ANA, SMA, АМА та анти-LKM-1) у сироватці крові хворих виявлялись за допомогою методу непрямої імунофлуоресценції з використанням стандартних діагностичних сухих флуоресціюючих антивидових імуноглобулінів проти імуноглобулінів людини (НДІЕМ ім. Н.Ф. Гамалеї,
м. Москва, Росія).
Вміст неоптерину вивчався за допомогою конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу (конкурентної ELISA) за методикою розробників (IBL, Germany).
Статистична обробка отриманих результатів була проведена з використанням параметричних та непараметричних методів. Для виявлення відмінностей між порівнювальними показниками використовували t-критерій Стьюдента, U-критерій Уілколсона-Манна-Уітні, φ-критерій Фішера, критерій χ. Для виявлення зв’язку між параметрами розраховували показник лінійної кореляції Пірсона або показник рангової кореляції Кендала. Для створення бальної системи діагностики та диференційної діагностики автоімунних уражень печінки використовувався послідовний аналіз Вальда. Обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп’ютері IBM PS Intel Pentium IV з використанням пакетів прикладних програм “Statgraf”, “MS Exel-2000” та “MS Access-2000”.
Для визначення особливостей перебігу, клінічних ознак, лабораторно-інструментальних показників у дітей та підлітків хворих на АГ та для виділення вагомих критеріїв діагностики та диференційної діагностики АУП, нами було сформовано чотири групи хворих за характером патологічного процесу та/або наявністю супутньої патології.
Основна група дослідження (перша група) –(22,2%) дітей та підлітків
(8 хлопців, 22 дівчини) з АУП, що було констатовано визначенням в сироватці крові автоімунних антитіл до структурних елементів гепатоцитів;
Другу групу склали 17 (12,6%) дітей та підлітків (5 хлопців, 12 дівчат), хворих на ХГ з автоімунним характером ураження інших органів та систем (системні захворювання сполучної тканини та автоімунний тиреоідіт) без наявності маркерів АУП;
Третя група –(33,3%, 18 хлопців, 27 дівчат) дітей з ураженням печінки вірусної етіології без наявності маркерів АУП;
Четверта група –(31,9%, 18 хлопців, 25 дівчат) хворих на ХГ без вірусних або автоімунних маркерів ураження печінки в сироватці крові, але з різною супутньою патологією.
Результати досліджень. Наявність автоімунних антитіл до структурних елементів гепатоцитів нами була констатована у 22,2% хворих з ДЗП. АГ І типу визначався у переважній більшості (76,7% випадків) за наявністю у сироватці крові ANA, SMA, р-ANCA. У 23,3% випадків за наявністю анти-LKM-1 антитіл визначався АГ ІІ типу. AMA не були визначені у жодного хворого. Підлітки вікової групи від 15 до 18 років реєструвались серед хворих з АУП частіше (43,3%, 13 дітей), ніж діти інших вікових груп. За нашими даними, на АГ як І так і ІІ типів частіше хворіли дівчата, які склали 73,3% хворих з автоімунним характером ураження печінки. Співвідношення між чоловічою та жіночою статтю дорівнювалось 1:2,7.
У хворих з АУП середньотяжкий та тяжкий стан визначався у 80% (24 дитини) випадків. Найбільш частими симптомами, які виявлялись у хворих з АУП, за нашими даними, були слабкість, яка спостерігалась у 27 (90%) випадках, зниження апетиту –у 23 (76,7%) випадках та біль у животі - 19 (63,3%) випадках. У 10 (33,3%) хворих з АУП відмічалися артралгії, а у 13 (43,3%) хворих - тривала лихоманка (понад 10 діб). Жовтяниця мала місце у 20 (66,7%) дітей та підлітків хворих на АГ, з них у половини випадків вона мала інтенсивний характер.
У 20 (66,7%) дітей та підлітків з АУП спостерігались позапечінкові прояви хронічного ураження печінки: у 18 (60%) - пальмарна еритема та у 12 (40%) –телеангіоектазії. Ознаки асциту спостерігались у 16,7% (5 дітей), розширена судинна сітка передньої брюшної стінки –у 20% (6 дітей) випадках, геморагічний синдром –у 23,3% (7 дітей) хворих.
Гепатомегалія реєструвалась у всіх хворих з АУП, у 5 (16,7%) з них розміри печінки дорівнювали 4,0-7,5 см. Помірна спленомегалія (розміри органу становили у середньому 2,6±0,6 см) відзначалась у 12 (40%) хворих з АУП. Значна спленомегалія (3,0-6,0 см) у 7 випадках (58% хворих зі спленомегалією).
Цироз печінки нами було констатовано у 2 (6,7%) хворих з АУП на підставі збільшення розмірів живота за рахунок асциту, наявності варикозного розширення вен стравоходу, розширення вен передньої брюшної стінки, гепатомегалії зі щільним краєм печінки, спленомегалії та ультразвукових ознак фіброзу печінки, які мали помірну або значну виразність.
Гострий початок захворювання реєструвався у 14 (46,6%) хворих з АУП. Агресивний перебіг АГ (гострий початок захворювання, висока активність ураження печінки, швидке формування ускладнень за рахунок цирозу або печінково-клітинної недостатності) констатувався у 26,7% (8 хворих), тоді, як повільний перебіг захворювання (фаза ремісії або мінімальна активність ураження печінки, відсутність загострень, анамнез захворювання три та більше років) реєструвався у 73,3% випадках.
Глибокі структурні ушкодження паренхіми печінки (нерівний контур печінки, паренхіма щільна за рахунок дрібних та середньовогнищевих структур, розширення міждольових септ та ін.) визначались у 6 (20%) хворих з АУП.
Фаза ремісії була констатована у 3 (10%), мінімальна активність ураження печінки –у 12 (40%), помірна активність –у 9 (30%), висока активність –у 6 (20%) дітей та підлітків дослідної групи.
Проведений кореляційний аналіз дозволив виділити тісні кореляційні зв’язки між активністю АУП та тяжкістю стану хворого (r=0,3852, р<0,05), виразністю жовтяниці (r=0,3995, р<0,05), наявністю телеангіоектазій (r=0,5345, р<0,01), розширеної судинної сітки (r=0,4637, р<0,01), геморагічного (r=0,4901, р<0,01) та виразністю мезенхімально-запального (r=0,5579, р<0,01) синдромів, гіпергамаглобулінемії (r=0,4873, р<0,01), наявністю кріоглобулінемії (r=0,4565, р<0,05) в сироватці крові хворих з АУП.
Зниження гемоглобіну до 9 0 г/л та нижче реєструвалось у 23,3% (7 дітей) хворих з АУП. У 10 хворих (33,3%) ШОЕ дорівнювала 35 –мм/год. Середні показники цитолізу за даними рівня активності АлАТ в сироватці крові складали 3,4±0,4 ммоль/л год у хворих з АУП. Порушення пігментного обміну визначалось середнім рівнем загального (77,7±20,6 мкмоль/л) та прямого (50,3±13,6 мкмоль/л) білірубіну. Показники тимолової проби, які дорівнювали 9,0 –,25 од. реєструвались у 9 (30%) хворих дослідної групи. Вивчення показників білоксинтезуючої функції печінки у хворих з автоімунним характером ураження печінки виявило значні її порушення. Так, вміст загального білка у сироватці хворих дослідної групи дорівнював 81-106 г/л у 9 (30%) випадків, гіпергамаглобулінемія спостерігалась у 24 (80%) хворих, підвищення вмісту γ-глобулінів в 1,5 та більше разів визначалось у 20% (6 дітей) хворих. Кріоглобулінемія зустрічалася у 8 (26,7%) хворих з АУП.
Нами були визначені відмінності у клінічних ознаках та лабораторних показниках у хворих з АУП, в залежності від типу автоімунної реакції. Так, клінічний перебіг АГ І типу відрізнявся менш агресивним перебігом, значною частотою супутньої автоімунної патології інших органів та виразністю спленомегалії, за даними середніх показників. Сполучення АГ з автоімунними ураженнями інших органів та систем, у хворих на І тип захворювання, реєструвалось у 13 (53,5%) випадках: на системні захворювання сполучної тканини страждали 8 (34,8%) дітей та підлітків, на автоімунний тиреоідіт –(13%) дитини та підлітка, на автоімунну гемолітичну анемію –одна (4,3%) дитина та один хворий (4,3%) страждав на неспецифічний виразковий коліт, що було достовірно частіше (р<0,05) у порівнянні з АГ ІІ типу (2 хворих, 28,6%). Так, у одного хворого на АГ ІІ типу реєструвалась автоімунна гемолітична анемія, у другого –ювенільний ревматоїдний артрит.
Особливостями АГ ІІ типу були більш агресивний перебіг захворювання, інтенсивний характер жовтяниці, значна частота виявлення скарг на біль у животі та свербіння шкіри, більш часте визначення ознак асциту, геморагічного синдрому, реєстрація гіпоальбумінемії, кріоглобулінемії та ознак фіброзу печінки за даними УЗ дослідження. Треба зауважити, що всі хворі на автоімунний гепатит ІІ типу були підлітками у віці від 15 до 18 років.
АУП, які були асоційовані з вірусною інфекцією, нами реєструвались у 36,7% хворих. При Епштейн-Барр-вірусній інфекції, хронічному гепатиті В та С переважав АГ І типу, тоді як при ураженні печінки, асоційованому з вірусом гепатиту А та мікст-вірусною інфекцією В+С –АГ ІІ типу.
Хронічні ураження печінки в сукупності з супутньою автоімунною патологією інших органів і систем (системні захворювання сполучної тканини та автоімунний тиреоідіт), без наявності маркерів АУП, визначались у 17 (12,6%) обстежених дітей та характеризувались виразністю ураження серця, суглобів, щитовидної залози та ін. при незначних проявах ураження печінки: жовтяниця мала субіктеричний характер та зустрічалася в 11,8% випадків, середні показники гепатомегалії складали 1,5±0,3 см, прояви холестазу були відсутні.
Використання послідовного аналізу Вальда дозволило створити математичну модель, в якій визначені високоінформативні критерії діагностики та диференційної діагностики автоімунних уражень печінки у дітей та підлітків, що дозволяє констатувати АУП у хворих з ДЗП, без проведення висококоштовних та важкодоступних допоміжних досліджень. Розроблена нами бальна система діагностики АГ може бути використана у роботі лікаря-педіатра.
З урахуванням величин кореляційних зв’язків, діагностичних коефіцієнтів та відносного ризику вагомих показників, нами були викреслені групи основних високоінформативних анамнестичних, клінічних і лабораторно-інструментальних критеріїв та створена бальна система оцінки наявності АУП (табл.1).
Таблиця 1
Перелік високоінформативних клінічних, лабораторних та інструментальних критеріїв діагностики АУП у дітей та підлітків
|
Показники |
Кількість балів |
|
|
1 |
||
|
Клінічні критерії |
Наявність хейліту |
2 |
|
Свербіння шкіри |
1.5 |
|
|
Телеангіоектазії |
1.5 |
|
|
Наявність ознак цирозу печінки |
1.5 |
|
|
Тяжкий перебіг хвороби |
1.5 |
|
|
Агресивний перебіг хвороби |
1.5 |
|
|
Тривала лихоманка |
1.5 |
|
|
Продовження табл. 1 |
||
|
1 |
||
|
Клінічні критерії |
Пальмарна еритема |
1.5 |
|
Спленомегалія дорівнює або більше 3,0 см |
1.5 |
|
|
Артралгії |
1.5 |
|
|
Гепатомегалія по правій аксилярній лінії 4,3 –,2 см |
1.5 |
|
|
Інтенсивна жовтяниця шкіри та склер |
1 |
|
|
Затяжний перебіг при гострому гепатиті |
1 |
|
|
Вік від 15 до 18 років |
1 |
|
|
Гепатомегалія по правій парастернальній лінії 5,7 –,3см |
1 |
|
|
Лабораторно-інструментальні критерії |
Підвищення активності АлАТ в 10 та більше разів |
4 |
|
Швидкість осідання еритроцитів 42-62 мм/год |
2.5 |
|
|
Рівень загального білка у сироватці крові 86-106 г/л |
2 |
|
|
Кріоглобулінемія |
2 |
|
|
Вміст неоптерину в сироватці крові 26,73-53,01 нмоль/л |
2 |
|
|
Вміст гемоглобіну крові 38-77 г/л |
1.5 |
|
|
Наявність виражених дифузних змін паренхіми печінки за даними УЗ-дослідження |
1.5 |
|
|
Наявність вірусу простого герпесу в анамнезі |
1.5 |
У відповідності до стандартних табличних значень граничних сум діагностичних коефіцієнтів (Е.В. Гублер, 1978) при перерахуванні у бальну систему, ми отримали шкалу вірогідностей для діагностики АУП: 2 бали відповідає вірогідності 80%, 3 бали –%, 4,5 балів –%, 6 балів –%, 7 балів –%, 8 балів –,5%, 9 балів –,8%, при сумі в 10 балів та більше –,9%.
Для комплексної оцінки наявності АУП ми, також, визначили 12 вагомих критеріїв диференційної діагностики, які збільшують загальну діагностичну суму балів та підвищують індивідуальну достовірність верифікації АУП у дітей та підлітків. Для виключення наявності автоімунної спрямованості ураження печінки, ми виділили 8 негативних критеріїв диференційної діагностики АУП у дітей та підлітків (табл.2).
Слід зазначити, що для підвищення точності індивідуальної діагностики та диференційної діагностики АУП необхідно комплексне використання вищезазначених вагомих критеріїв після ретельного клініко-лабораторного обстеження хворого.
Таблиця 2
Перелік високоінформативних клінічних та лабораторно - інструментальних критеріїв диференційної діагностики АУП у дітей та підлітків з дифузними захворюваннями печінки іншої етіології
|
Показники |
Кількість балів |
|
|
Клінічні критерії |
Наявність ювенільного дерматоміозиту |
1.5 |
|
ІІІ ступінь активності системного захворювання сполучної тканини |
1.5 |
|
|
Наявність міокардиту |
1.5 |
|
|
Наявність ювенільного ревматоїдного артриту |
1 |
|
|
Наявність в анамнезі аденоїд- чи тонзилектомії в анамнезі |
1 |
|
|
Наявність автоімунного тиреоідіту |
1 |
|
|
Наявність гіпертрофії мигдаликів та аденоїдів |
–1 |
|
|
Відсутність пальмарної еритеми |
– |
|
|
Лабораторно-інструментальні критерії |
Рівень прямої фракції білірубіну у сироватці крові |
1.5 |
|
Середній ступінь тяжкості анемії |
1.5 |
|
|
Наявність RNA вірусу гепатиту С |
1.5 |
|
|
Протромбіновий індекс 49-66 % |
1 |
|
|
Наявність антитіл вірусу гепатиту С класу IgG |
1 |
|
|
Наявність анти-HBcor антитіл класу IgM |
1 |
|
|
Відсутність ANA в сироватці крові |
– |
|
|
Відсутність змін паренхіми печінки за даними УЗ-дослідження |
– |
|
|
Вміст γ-глобулінів в сироватці крові 11-21,7% |
– |
|
|
Вік від 11 до 14 років |
– |
|
|
Рівень гемоглобіну в сироватці крові 115-154 г/л |
– |
|
|
Легкий ступінь тяжкості захворювання |
– |
При проведенні випробувань системи математичної моделі (В.В. Двойрін, А.А. Кліменков, 1985) були отримані достатньо високі показники її ефективності: чутливість –,4%, специфічність –%, відновлення –,8%, індекс концентрації –,5%, тест прогнозування позитивного –,3% та негативного результату –,3%.
Простота при використані математичної моделі з бальною системою оцінки, яка враховує дані клінічних та рутинних лабораторно-інструментальних показників, допомагає в ранній діагностиці автоімунного характеру уражень печінки та дозволяє рекомендувати її для застосування у практичній діяльності лікаря-педіатра.
Головна роль у прогресі запального процесу у печінці, за даними різних авторів, відводиться особливостям імунної відповіді хворого і, насамперед, реакціям клітинного імунітету. Визначення неоптерину як інтегрального показнику імунної відповіді T-хелперів 1-го типу (Е.Л. Насонов, 2001) обумовило його використання у досліджуваній групі дітей в якості нового критерію діагностики та диференційної діагностики автоімунних уражень при ДЗП.
За нашими даними, неоптерин у сироватці крові 60 обстежених хворих був вище нормативу тест-системи (>10 нмоль/л) у 20 (40%) дітей та підлітків. Серед яких 5 (25%) дітей та підлітків хворіли на АГ І типу, один (5%) хворів на ХГ в сполученні з автоімунним тиреоідітом та 4 (20%) дитини хворіли на ХГ в поєднанні з системними захворюваннями сполучної тканини. Високий рівень неоптерину спостерігався у 6 (30%) хворих з ураженням печінки, асоційованими з вірусом гепатиту А, у 2 хворих - Епштейн-Барр-вірусною інфекцією (10%) та у одного (5%) хворого на ХГ, який перебігав з супутнім субкомпенсованим цукровим діабетом І типу та дифузним нетоксичним зобом І ступеня. Таким чином, у половини хворих (10 дітей) з високим рівнем неоптерину у сироватці крові реєструвався автоімунний характер патології.
Середній рівень неоптерину у хворих на АГ склав 14,5±4,1 нмоль/л та був достовірно вищий за показники здорових дітей (4,9±0,8нмоль/л).
У всіх хворих, в сироватці крові яких був реєстрований високий рівень неоптерину, захворювання мало виражені клінічні прояви. Так, середньо-тяжкий та тяжкий стан визначався у 15 (75%) дітей, що було достовірно частіше ніж у хворих з нормальним рівнем неоптерину у сироватці крові (53,3%, 16 дітей, р<0,001). Скарги на слабкість спостерігались у 17 (85%) хворих, зниження апетиту –у 10 (50%) хворих, артралгії та тривала лихоманка –у 7 (35%) хворих з високим вмістом неоптерину в сироватці крові. Жовтяниця визначалась у 14 (70%) дітей та підлітків з високим рівнем неоптерину в сироватці крові та мала значну інтенсивність у 4 (28,6%) випадках. Наявність пальмарної еритеми та телеангіоектазій спостерігалась з достовірно більшою частотою у хворих з високим вмістом неоптерину (25%, р<0,05 та 30%, р=0,025, відповідно) у порівнянні з хворими з нормальним його вмістом в сироватці крові (13,3% та 3,3%, відповідно). Спленомегалія (0,5-3,0 см) реєструвалась частіше у хворих з високим рівнем неоптерину, ніж у хворих з нормальним рівнем неоптерину (20% та 10%, відповідно, р=0,01).
У обстежених хворих на АГ з високим рівнем неоптерину в сироватці крові нами були виявлені тісні кореляційні зв’язки рівня неоптерину з наявністю телеангіоектазій (r=0,4280, р<0,05) та хейліту (r=0,8106, р<0,001), виявленням антинуклеарних антитіл (r=0,3600, р<0,05), наявністю супутнього автоімунного тиреоідіту (r=0,7074, р<0,001) та ступенем збільшення щитовидної залози (r=0,6471, р<0,01).
Помірна та висока активність хронічного ураження печінки визначалась частіше (4 дитини, 33,3%) у хворих з високим рівнем неоптерину в сироватці крові у порівнянні з хворими, в сироватці крові яких рівень неоптерину визначався нормальним (3 дитини, 10%, р<0,001)
Середні показники швидкості осідання еритроцитів (22,5±3,6 мм/год), активності АлАТ (3,2±0,5 ммоль/л год, р<0,01), вмісту загального (51,7±10,3 мкмоль/л, р<0,05) та прямого (31,6±7,5 мкмоль/л, р<0,01) білірубіну, даних тимолової проби (7,3±1,1 од., р<0,01) та вмісту γ-глобулінів (24,8±1,4%, р<0,001) у хворих з високим рівнем неоптерину в сироватці крові були достовірно вищими, а вміст альбумінів (48,4±1,0%, р<0,001) та показники протромбінового індексу (82,0±1,7%, р<0,001) –достовірно нижчими за аналогічні дані у хворих з нормальним рівнем неоптерину (14,6±2,6 мм/год, р<0,01, 2,1±0,3 ммоль/л год, 26,6±4,1 та 12,4±3,3 мкмоль/л, 5,2±0,9 од., 20,8±0,8 %, 51,4±0,8% та 86,2±1,2 %, відповідно).
Таким чином, неоптерин –це важливий імунологічний показник, який відображає ступінь активації клітинного імунітету, зокрема імунної відповіді Th1-типу. Вміст неоптерину корелює з активністю запального процесу в печінці та наявністю антинуклеарних антитіл в сироватці крові хворого на АУП. Показники рівню неоптерину 26,7 - 53,0 нмоль/л можуть констатувати про наявність автоімунного гепатиту з 80% достовірністю. Тому високий його вміст в сироватці крові хворого нами рекомендовано використовувати як маркер автоімунного характеру ураження печінки у дітей та підлітків, яке реалізується за рахунок імунних порушень T-хелперів 1-го типу.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне, наукове узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо підвищення ефективності раннього виявлення автоімунного ураження печінки, удосконалення діагностики автоімунного гепатиту у дітей і підлітків на основі виділення вагомих клініко-лабораторних критеріїв, маркерів автоімунного ураження печінки та неоптерину.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Метод непрямої імунофлуоресценції рекомендується для визначення автоімунних антитіл до структурних елементів клітин печінки в сироватці крові, що дозволяє констатувати наявність автоімунного ураження печінки та визначити тип автоімунних реакцій у дітей та підлітків, що значно зменшує чисельність хворих на ХГ, етіологічний чинник якого встановити не вдалось.
. Рекомендується використання непрямого імунофлуоресцентного аналізу для виявлення наявності автоімунного гепатиту у дітей та підлітків за рахунок його високої чутливості, відтворюваності, простоти постановки реакції, можливості одночасного визначення одразу чотирьох видів автоантитіл та дешевизни реагентів у порівнянні з іншими методами (імуноферментним аналізом, імуноблотингом та ін.).
3. Для формування групи дітей та підлітків з високим ризиком розвитку автоімунного характеру ураження печінки доцільно використовувати математичну модель з бальною системою оцінки наявності автоімунного ураження печінки, яка складається з наступних високоінформативних (за вагою діагностичних коефіцієнтів) клініко-лабораторних ознак: вік хворого від 15 до 18 років, скарги на артралгії та тривалу лихоманку, наявність телеангіоектазій, ознак асциту, геморагічного синдрому, вираженої гепатомегалії та спленомегалії, агресивний перебігу захворювання, наявність у хворого автоімунної гемолітичної анемії та ультразвукових ознак фіброзу печінки, низькі показники рівня гемоглобіну крові та значне прискорення швидкості осідання еритроцитів, висока активність процесу цитолізу гепатоцитів та мезенхімального запалення паренхіми печінки, значне порушення пігментного та білкового обмінів, особливо наявність гіпергамаглобулінемії і кріоглобулінемії в сироватці крові хворого. Визначена за допомогою бальної системи група дітей потребує підвищеної уваги лікаря-педіатра.
. Рекомендовано визначення неоптерину у дітей та підлітків з ДЗП для констатування автоімунного характеру ураження печінки з 80% достовірністю при його вмісті в сироватці крові від 26,73 до 53, 01 нмоль/л.
. Дослідження вмісту неоптерину дозволяє оцінити ступінь активності ураження печінки, рівень активації клітинного імунітету, зокрема Т-хелперів 1-го типу та може бути використано для оцінки ефективності призначеної терапії.
Список ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Неинвазивная иммуногистохимическая слайд-диагностика аутоиммунных гепатитов / Филиппов Ю.А., Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Шейхетова Г.А., Мельниченко Л.Я., Ягмур С.С., Лизогубов В.В., Гончар Г.В., Васильева И.А., Гладкова Р.М., Хвостова Л.И., Кононов И.Н., Маврутенков В.В., Казицкая Н.Н.
// Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999.- Вип.28. - С.95-100.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою публікації, клінічні спостереження, оцінку лабораторно-інструментальних даних у дітей та підлітків для вибіркового проведення методики неінвазивної імуногістохімічної слайд-діагностики щодо визначення автоімунних антитіл до структурних елементів гепатоцитів.
2. Клінічна ефективність циклоферону при гепатиті В / Шостакович-Корецька Л.Р., Будаєва І.В., Тімофеєва Л.В., Маврутенков В.В., Казицька Н.М. // Інфекційні хвороби. - 2001. - №2. - С.12-15.
Дисертантом самостійно проведено відбір літератури за темою статті, оцінено отримані дані щодо виявлення наявності автоімунних антитіл до структурних елементів клітин печінки, визначено доречність призначення противірусної терапії у хворих з хронічними ураженнями печінки та проведено статистичну обробку отриманих результатів.
3. Казицька Н.М., Шостакович-Корецька Л.Р. Проблеми діагностики гепатитів вірусної та невірусної етіологій серед дітей та підлітків // Медичні перспективи. –. –Т. 9, №1. –С.64-66.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою публікації, клінічні спостереження, оцінку лабораторно-інструментальних даних, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку.
4. Шостакович-Корецкая Л.Р., Казицкая Н.Н. Аутоантитела в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей и подростков // Сучасна педіатрія. - 2004. - №2(3). –С. 93-94.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою публікації, клінічні спостереження, оцінку лабораторно-інструментальних даних, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку.
5. Казицька Н.М. Неоптерин в диференційній діагностиці уражень печінки у дітей та підлітків / Сучасна педіатрія - 2005. - №3 (8). –С. 174-175.
6. Імунокорекція циклофероном при гепатиті В / Шостакович-Корецька Л.Р., Будаєва І.В., Маврутенков В.В., Ульянов В.А., Литвин К.Ю., Казицька Н.М.
// Тези доп. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. –
С. 73-74.
Дисертантом самостійно проведено оцінку отриманих результатів щодо виявлення наявності автоімунних антитіл до структурних елементів клітин печінки та визначено доречність призначення противірусної терапії у хворих з хронічними ураженнями печінки, сумісно виконано статистичну обробку отриманих результатів.
7. Шостакович-Корецька Л.Р., Казицька Н.М. Особливості діагностики автоімунних гепатитів у дітей // Тези доп. І Всеукраїнської наук.-практ. конф. з питань імунології та педіатрії. Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №3. - С.110.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою публікації, клінічні спостереження, оцінку лабораторно-інструментальних даних у дітей та підлітків, хворих на автоімунний гепатит, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено матеріал до друку.
8. Шостакович-Корецька Л.Р., Казицька Н.М. Клініко-лабораторні аспекти діагностики хронічного аутоімунного гепатиту у дітей та підлітків // Мат. наук.-практ. конф. з міжнародною участю “Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики та терапії”. - Харків, 2003. –С. 303-305.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою публікації, клінічні спостереження, оцінку лабораторно-інструментальних даних у дітей та підлітків, хворих на автоімунний гепатит, статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено матеріали до друку.
АНОТАЦІЯ
Казицька Н.М. Автоімунні ураження печінки у дітей та підлітків: критерії діагностики та диференційної діагностики. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2005.
Дисертація присвячена вдосконаленню діагностики та розробці критеріїв диференційної діагностики автоімунних уражень печінки у дітей та підлітків на основі визначення клініко-лабораторних особливостей перебігу, ролі неоптерину та автоімунних маркерів, створенні математичної моделі бальної системи оцінки вірогідності наявності автоімунної спрямованості ураження печінки.
Проводилось визначення маркерів автоімунного ураження печінки та вмісту неоптерину в сироватці крові дітей та підлітків з дифузними захворюваннями печінки (ДЗП).
Обстежено 135 дітей та підлітків віком від 4 до 18 років з ДЗП. Виділені вагомі критерії та створена бальна система діагностики та диференційної діагностики автоімунних уражень печінки у дітей та підлітків.
Обґрунтована доцільність визначення рівня неоптерину у хворих з ДЗП для оцінки активності запального процесу у печінці та виявлення автоімунного характеру її ураження.
Ключові слова: автоімунні ураження печінки, автоімунний гепатит, діти, підлітки, неоптерин, критерії діагностики та диференційної діагностики.
АННОТАЦИЯ
Казицкая Н.Н. Аутоиммунные поражения печени у детей и подростков: критерии диагностики и дифференциальной диагностики. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 –педиатрия. Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии
АМН Украины, Днепропетровск, 2005.
Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики и разработке критериев дифференциальной диагностики аутоиммунных поражений печени у детей и подростков на основе определения клинико-лабораторных особенностей течения, роли неоптерина и аутоиммунных маркеров, создании математической модели с бальной системой оценки наличия аутоиммунного характера поражения печени.
Обследовано 135 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет с ДЗП. Выявлены информативные критерии и создана бальная система диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных поражений печени у детей и подростков.
Проводилось определение маркеров аутоиммунного поражения печени и уровня неоптерина в сыворотке крови детей и подростков с диффузными заболеваниями печени (ДЗП).
Было выявлено, что аутоиммунные поражения печени, основными признаками которых являются аутоиммунные антитела к структурным элементам гепатоцитов (ANA, SMA та анти-LKM-1), встречаются у 22,2% детей и подростков с ДЗП.
Доказано, что аутоиммунный гепатит (АГ) I типа регистрируется у большинства (76,7%) больных с аутоиммунными поражениями печени и характеризуется наличием в сыворотке крови ANA, SMA и p-ANCA антител. АГ II типа характеризуется наличием в сыворотке крови анти-LKM-1 антител и выявляется менее часто (23,3%), по сравнению с АГ I типа.
Выявлены отличия клинико-лабораторных показателей течения АГ в зависимости от его типа. Особенностями клинической картины АГ I типа являлись менее агрессивное течение заболевания, высокая частота (53,3%) сопутствующей аутоиммунной патологии органов и систем (системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунная гемолитическая анемия, неспецифический язвенный колит) и выраженная спленомегалия (по данным средних показателей). В то время как АГ II типа характеризовался более агрессивным течением, интенсивной желтухой (83,3%) с признаками холестаза (28,5%), наличием асцита и геморрагичного синдрома (42,9%), нарушением белкового обмена за счет гипоальбуминемии и криоглобулинемии, выявлением признаков фиброза печени по данным ультразвукового исследования у всех больных.
Проведенный корреляционный и последовательный (Вальда) анализ клинико-лабораторных показателей течения ДЗП у больных, в сыворотке крови которых были выявлены аутоиммунные антитела к структурным элементам гепатоцитов, позволил выделить высокоинформативные критерии и создать бальную систему диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных поражений печени у детей и подростков.
Высокий уровень неоптерина (>10 нмоль/л) регистрировался у 40% больных с ДЗП, которые в половине случаев имели аутоиммунную патологию. Выявлена зависимость содержания неоптерина в сыворотке крови больного от активности процесса цитолиза гепатоцитов, мезенхимального воспаления паренхимы печени, степени нарушения пигментного и белкового обменов. Проведенный корреляционный анализ показал зависимость уровня неоптерина от наличия в сыворотке крови больного антинуклеарных антител.
Обоснована целесообразность определения уровня неоптерина у больных с ДЗП для оценки активности воспалительного процесса в печени и как дополнительного высокоинформативного маркера поражения печени аутоиммунного характера.
Ключевые слова: аутоиммунные поражения печени, аутоиммунный гепатит, дети, подростки, неоптерин, критерии диагностики и дифференциальной диагностики.
ANNOTATION
Kazitska N.M. Criteria of diagnosis and differential diagnosis of autoimmune damage of liver in children and youths. –Manuscript.
Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.10 –Pediatrics. –Dnipropetrovsk State Medical Academy of Health Ministry of Ukraine, Gastroenterology Institute of Medical Science Academy of Ukraine, Dnipropetrovsk, 2005.
The research thesis is devoted to the improvement of diagnosis and development of criteria of differential diagnosis of autoimmune liver damage in children and youths. The criteria are developed on the basis of investigation of clinical and laboratories particularities of the course, of the role of neopterin and autoimmune markers. of The mathematical model was created with the mark system of estimation of probability of autoimmune liver damage.
Detection of autoimmune liver damage markers and neopterin level in serum was made in children and youths with diffuse liver damage.
We evaluated 135 children and youths, from 4 to 18 years old, with diffuse liver damage. The highly informative criteria were pointed out and the mark system of diagnosis and differential diagnosis of autoimmune liver damage was created in children and youths.
Usefulness of neopterin level detection in patients with diffuse liver damage was grounded to estimate liver damage activity and to expose autoimmune character of liver damage.
Key words: autoimmune liver damage, autoimmune hepatitis, children, youths, neopterin, criteria of diagnosis and differential diagnosis.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ –автоімунний гепатит
АлАт –аланінтрансаміназа
Анти-LKM-1 –антитіла до мікросомального антигену печінки та
нирок першого типу
АУП –автоімунне ураження печінки
ДЗП –дифузні захворювання печінки
ХГ –хронічний гепатит
AMA –антимітохондріальні антитіла
ANA –антинуклеарні антитіла
RNA –рибонуклеінова кислота
SMA –антигладком’язові антитіла
Казицька Н. М.
Автоімунні ураження печінки у дітей та підлітків: критерії діагностики та диференційної діагностики
(Автореферат)
Підписано до друку 14.10.05 Формат 60 х 84 /16.
Папір офсетний. Комп’ютерний набір. Друк офсетний.
Умовних друк.аркушів 0.9. Тираж 100 пр. Зам. №
Надруковано ВТК “Друкар” ДДМА
м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4