Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция: Половое развитие
На последней лекции по пропедевтике мы остановились на критериях биологической зрелости ребенка. Последняя фраза звучала так: в подростовом периоде “детства” наиболее яркими показателями биологической зрелости являются пубертатные изменения. Продолжим наши рассуждения.
Вопросы терминологии: "подростковый возраст (период)" (отрочество) - понятие, в основном, хронологическое (юридическое, педагогическое), отражающее лишь прожитое с момента рождения время (паспортный возраст). Оно ограничено в рамках возрастных критериев, объединяя “старших школьников” - юношей и девушек возрасте 12 - 18 лет в одну группу, весьма гетерогенную по уровню и темпам морфо-фукнкционального развития.
С медицинских позиций подростковый период - завершающий этап онтогенеза, когда на фоне интенсивного роста достигается биологическая, в том числе репродуктивная зрелость, свойственная взрослому человеку. Причем, основные показатели биологической зрелости тесно связаны, в первую очередь, с пубертатными изменениями.
"Пубертат" - наиболее важное событие подросткового возраста, характеризуется созреванием полового аппарата и достижением репродуктивной зрелости. Клинические проявления пубертата: появление вторичных половых признаков.
Для понимания патологии полового развития, с которой врач может сталкиваться с момента рождения ребенка, необходимы знания:
1) этапов формирования пола в онтогенезе,
2) сроков и последовательности появления вторичных половых признаков,
3) гормональной регуляции пубертата.
Становление пола (репродуктивной функции) - в реальной жизни отличающих лиц мужского пола от женского - результат процессов, происходящих как во внутриутробной, так и в постнатальной жизни (слайд 1)
Этапы формирования пола:
Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется генотипом (кариотипом: 46 XX ; 46 XY). Генотип (кариотип) определяет набор генов, ответственных за 1) формирование типа гонад, 2) синтез половых гормонов и 3) чувствительность тканей к их воздействию.
Половые различия плода начинают определяться на 6-10 неделе гестации с формирования гонадного пола из одного недифференцированного зачатка (первичной гонады). Процесс дифференцировки гонад регулируется генами половых хромосом (их около 18), среди которых большую роль отводят HY-антигену. Он индуцирует развитие первичной гонады в фетальное яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона) необходимы для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. В противном случае, всегда срабатывает автономная природная тенденция любого плода к феминизации - половой тракт формируется по женскому типу.
Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12 неделях гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода по мужскому типу возможно только при наличии активно функционирующего фетального яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в мужские внутренние гениталии (придатки яичка, семенные пузырьки, семяпровод, предстательную железу). При отсутствии активно функционирующего яичка идет "пассивная" регрессия мезонефральных и дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков с формированием женских внутренних гениталий (матка, яйцевод, влагалище).
Формирование наружного генитального пола отмечается с 12 по 20 неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола процесс формирования наружних гениталий идет независимо от состояния гонад, в то время как формирование мужских наружних гениталий - только при достаточной активности фетального яичка.
Следует отметить, что уровень тестостерона, вырабатываемого фетальным яичком плода достигает максимума между 10 и 18-20 неделями гестации (уровень взрослого мужчины).
Таким образом, после становления процессов половой детерминации (формирование гено- или кариотипа), дальнейшая полноценная дифференцировка
плода по мужскому типу полностью зависит: 1) от активности фетального яичка, 2) от чувствительности тканей-мишеней к воздействию тестостерона. Даже незначительное отклонение в работе этой системы может вызвать тяжелые нарушения формирования пола. Недаром, в свое время, ученые занимавшиеся проблемой формирования пола указывали, что "становление мужского организма - это длительное, нелегкое и рискованное предприятие, своего рода борьба против перманентного стремления к женственности"(Джост).
Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа.
При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичка в мошонку (22-32 недели гестации), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопускание к моменту рождения мальчика одного яичка называется монорхизм, двух - крипторхизм. Отсутствие своевременной диагностики этого состояния в постнатальной жизни и последующих адекватных мероприятий (гормонального или хирургического низведения яичка) чревато либо последующей аспермией и стерильностью мужчины, либо риском развития онкологической патологии.
При рождении ребенка устанавливается гражданский пол (акушерский, паспортный).
На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально-психологические детерминанты, среди которых основное значение отводится правильному воспитанию ребенка и соответствующей его ориентации как человеку определенного пола. В результате формируется психологический или психо-социальный пол, определяющий половое самосознание (формируется к 7 годам), позже - стереотип поло-ролевого поведения, психо-сексуальную ориентацию.
Таким образом, понятие "пол", в реальной жизни разделяющее всех людей на мужчин и женщин, предполагает у каждого индивидума полное соответствие:
- анатомического строения половых органов;
- своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношения ширины плеч и
таза; выраженности и распределения п/к жирового слоя);
- полового самосознания, адекватную направленность полового влечения и
соответствующих стереотипов поло-ролевого поведения.
Нормальное половое развитие ребенка возможно только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического. Это состояние называется изосексуальностью.
При аномальном формировании пола и отсутствии этого единства используют термины "гетеросексуальность" или "интерсексуальность".
Нарушения формирования пола
1, Внутриутробные возможны на фоне наследственных заболеваний, эмбрио- или фетопатий, в результате инфекции, интоксикации, действия ионизирующей радиации и т.д. Они могут проявляться сразу после рождения в интерсексуальном строении гениталий, либо позже в виде гипогонадизма, отсутствии появления вторичных половых признаков в пубертате. Возникают в следствие: (слайд 2):
1) нарушения генотипа (кариотипа) или функции половых хромосом. Классическим примером тому может служить синдром Шерешевского-Тернера - 46 ХО, где имеет место агенезия гонад. Как следствие отсутствия фетальных гонад и автономной тенденции природы к феминизации - у плода формируется женский фенотип, причем, с выраженным гипогонадизмом. Любые вторичные половые признаки в подрастковом возрасте отсутствуют.
В результате генных мутаций, чаще - мозаицизма по НУ-антигену, возможно также развитие гонодальной двуполости (истиного гермафродитизма), когда у эмбриона начинают формироваться одновременно обе зоны половой закладки.Это проявляется в неопределенном (бисексуальном) строении гениталий, грубой патологии пубертатного периода.
2) недостаточной активности фетального яичка или измененной чувствительности тканей плода к воздействию тестотерона. Примером такой патологии может служить 1) т.н. синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм или псевдогермафродитизм), когда при мужском кариотипе (46 ХУ) и гонадном мужском поле неполноценное фетальное яичко не может обеспечить нормального формирования мужских наружних гениталий. На свет появляется ребенок с интерсексуальным строением наружних гениталий: недоразвитие полового члена, крипторхизм; гипоспадия - нижняя (вентральная) расщелина уретры (расположение ее наружнего отверстия на любом уровне: от нижней поверхности головки до промежности): расщепленная мошонка. Подобные изменения часто являются причиной ошибочного установления женского соматического пола. Трагедия разыгрывается в пубертатном возрасте, когда вторичные половые признаки развиваются по мужскому типу.
2). Аналогичные нарушения могут возникать у плода с мужским кариотипом, соответствующим гонадным полом, достаточной активности фетального яичка, но нечувствительности тканей к воздействию тестостерона - синдром тестикулярной феминизации - развивается женский фенотип. Большие проблемы встают в пубертатном периоде.
3) избыточная концентрация андрогенов. Подобная ситуация чаще возникает у плода с дисфункцией надпочечников, а также при наличии у матери андрогенпродуцирующих опухолей или при экзогенно вводимых препаратах с андрогенной активностью. Под действием андрогенов в организме девочек происходит вирилизация - проявление андрогензависимых признаков. При врожденной дисфункции коры надпочечников вирилизирующее действие андрогенов сохраняется и после рождения.
В постнатальной жизни диссоциации между соматическими и социо-психологическими детерминантами половой принадлежности являются основой
формирования транссексуализма.
Система гормональной регуляции половой функции определяется комплексным взаимодействием гипоталамических центров (релизинг-гормоны), гипофиза (ЛГ, ФСГ) и половых желез (андрогены, эстрогены). Суммарно эта система именуется гонадостат. У взрослых взаимосвязь между этими органами подчиняется принципу "обратной связи", т.е. снижение уровня половых гормонов в крови стимулирует выработку соответствующих релизинг-факторов гипоталамусом, "тропных"(ЛГ, ФСГ) - гипофизом, что приводит к стимуляции выработки половых гормонов и наоборот.
Внутриутробная половая дифференцировка гипоталамо-гипофизарных связей также определяется наличием (отсутствием) активно функционирующего фетального яичка. В постнатальной жизни процессы половой дифференцировки гипоталамо-гипофизарных связей заканчиваются, в серднем, к возрасту 1,5-2-х лет.
Однако, у детей до 8-9 летнего возраста, не смотря на законченный процесс формирования соматического пола и дифференцировки гипоталамо-гипофизарной системы пубертатных изменений не наблюдается. Почему? Полагают, что подобное явление объясняется своеобразием тканевой чувствительности гонад и гипоталамуса ребенка (высокая чувствительность к низким концентрациям гормонов). Полагают, что подобное состояние рецепторной чувствительности создают т.н. центры "поддерживающие детство", расположенные в заднем гипоталамусе, а также - шишковидной железе эпифиза.
До сих пор загадочными остаются механизмы, активизирующие гипоталамо-гипофизарно-гонадные взаимосвязи в пубертатном периоде. Считают, что начало пубертата связано с акцидентальными процессами в шишковидной железе. Большая роль в эндокринной регуляции начинающегося пубертата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей препубертатного периода - адренархе.
Начало и продолжительность пубертата генетически детерминированы, и широко варьируют в зависимости от конституциональных особенностей; климато-географических , социально-экономических условий проживания. В целом, пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет, у девочек - от 9 до 16-17 лет, причем возможны различные варианты как по срокам начала, так и по темпам полового развития.
Проследим последовательность появления вторичных половых признаков (слайд 3). Наиболее ранним андрогензависимым признаком начинающегося пубертата у мальчиков является увеличение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. Рост наружных гениталий (появление пигментации и складчатости мошонки, увеличение размеров полового члена) начинается сразу за увеличением яичек или спустя 0,5 - 1,5 года и достигает свойственных для взрослого человека размеров к 17-18 годам. Возможны незначительные увеличения до 20-25 лет.
Почти одновременно, на фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы.
Кроме состояния наружних гениталий, вторым по важности андроген-зависимым признаком пубертата у мальчиков является степень лобкового оволосения. На первых порах, этот признак обусловлен надпочечниковыми андрогенами и оволосение имеет женский тип (12-13 лет), позже - тестикулярными, когда оволосение приобретает мужской тип (16-17лет).
Другие вторичные половые признаки появляются позже в определенной последовательности: увеличение хрящей гортани; мутация голоса; acne vulgaris; рост волос на лице и в подмышечных впадинах. Однако, степень их выраженности имеет большие индивидуальные колебания.
На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14-15 лет) под действием андрогенов отмечается пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (преимущественное развитие пояса верхних конечностей). О завершении пубертата свидетельствуют регулярные поллюции и эякуляции (14-15 лет). Поллюции (лат.pollutio-осквернение) -непроизвольное семяизвержение, наступающее вне полового акта (во сне, реже - при бодрствовании). С наступления пубертата и до начала регулярной половой жизни - физиологическое явление, наблюдающееся у подростков примерно 1 раз в неделю. Эякуляция (лат.ejaculatio -выбрасывание, извержение семени) на фоне эрекции в момент полового акта (мастурбации или поллюции) и оргазма.
Если у мальчиков все пубертатные изменения обусловлены появлением андрогензависимых признаков, то у девочек происходящие соматические изменения происходят как под действием эстрогенов (увеличение молочных желез, дифференцировка эндо-, миометрия, менструальная функция, распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечниками и половыми железами (лобковое и подмышечное оволосение, появление угрей). Совместное действие половых гормонов находит свое выражение в пубертатном ускорении роста.
Слайд 4. Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек является увеличение молочных желез. Этот период совпадает с началом роста внутренних половых органов (яичников, матки, половых путей).
Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации - ановуляторные циклы (менархе - беременность еще не возможна). Правильные овуляторные циклы формируются, обычно, между первым и вторым годами после менархе.
Пубертатный скачок роста, как один из соматических признаков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобкового оволосения и достигает максимума в год, предшествующий началу менструаций.
Для оценки пубертатного развития подростков во всем мире широкое распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J.Tanner. В ее основе лежит интегральная характеристика вторичных половых признаков , в наибольшей степени коррелирующих с выраженностью андрогенной или эстрогенной активности и, соответственно, становлением репродуктивной зрелости: у девочек - развитием молочных желез, лобкового оволосения, становлением менструальной функции (слайд5); у мальчиков - степенью развития наружных половых органов и лобкового оволосения (слайд 6).
Для выявления патологии полового созревания практическому врачу необходимо:
1) своевременно выявлять все случаи, подозрительные на интерсексуальное строение гениталий с проведением, в таких случаях, углубленного эндокринологического, в т.ч. гормонального, УЗИ- , а может быть и генетического обследования;
2) хорошо ориентироваться в диагностике как нарушения сроков полового созревания, так и нарушений последовательности появления вторичных половых признаков.
Не смотря на большие индивидуальные колебания в сроках начала и темпах пубертата, в практической деятельности большое значение имеют временные критерии для выявления нарушений сроков полового развития.
Синдром преждевременного полового развития (pubertas praecox) является проявлением обширной группы заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые оъединяет появление одного или ряда признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.
В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у мальчиков до 9,5- 10 лет, у девочек - до 8 лет, или появлении менархе до 10 лет. Выделяют:
- истинное ППР, когда в результате гипоталамической стимуляции появление вторичных половых признаков и нормальное развитие половых органов заканчивается, соответственно, сперматогенезом или овуляцией.
1) идеопатическое ППР (м:д = 4:1), возраст - 4-5 лет. Все протекает, как рано начавшийся пубертат. Прогноз - благоприятный. На первом месте стоят психологические проблемы.
2) церебральное ППР может отмечаться с рождения и обусловлено по- ражением ЦНС (воспаление, опухоли, гидроцефалия и т.д.). Часты ассоциации с несахарным диабетом, эпилепсией, ожирением. Как правило, интелект - снижен.
- о ложном ППР говорят, когда появление отдельных вторичных половых признаков не заканчивается, в конечном итоге, сперматогенезом или овуляцей. В основе ложного ППР, как правило, лежит онкологическая патология (гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, половых желез). В таких случаях, нередко проявляется синдром, так называемого "неправильного пубертата", когда имеет место нарушение последовательности появления вторичных половых признаков у детей (например, изначальное появление лобкового оволосения у подростков или менструально подобных выделений у девочек).
Не следует забывать, что появление отдельных вторичных половых признаков могут индуцировать экзогенно вводимые гормоны (иатрогенное ложное половое созревание): анаболические, половые.
Синдром задержки полового развития (ЗПР): диагносцируется при отсутствии у подростков появления вторичных половых признаков после 13,5 лет, или при отсутствии у девочек менструаций к 15 годам и старше.
Клинически и патогенетически это тоже гетерогенная группа нарушений развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе ЗПР:
1) позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;
2) позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;
3) низкая чувствительность тканей половых органов к воздействию половых гормонов.
Относительность определения синдромов ППР и ЗПР заключается возможности наличия конституционально обусловленного "ускоренного" и "замедленного" пубертата, когда вторичные половые признаки появляются, соответственно раньше или позже средних норм, но не более, чем на два возрастных интервала: у девочек в 8-9 лет, мальчиков - 9-11 лет. Это условно физиологическая норма (пограничные нарушения полового развития), когда возможно в последующем нормальное развитие подростков, однако, не исключается возможность патологии.
.