Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Данное заявление заполняется ТОЛЬКО машинописным текстом.
Заполненное заявление необходимо распечатать, расписаться, отсканировать и отправить в Фонд.
Заявления, заполненные от руки, не рассматриваются.
Заявления без подписи не рассматриваются.
Руководителю Благотворительного фонда
«Живи, малыш»
Бычкову Е.В.
от ______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с тяжелым заболеванием ребенка и безвыходным материальным положением.
1. Кому:_____________________________________________________________
2. Диагноз:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Необходимое лечение: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сумма с указанием валюты:__________________________________________
5. Планируемая дата лечения: __________________________________________
6. Причины невозможности получения бюджетного финансирования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Где, когда и какое лечение проходили:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Причины лечения за рубежом ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Группа в соцсетях (при наличии)_______________________________________
Не возражаю против использования всех переданных мной документов (медицинских выписок, фотографий и т.д.) в средствах массовой информации и Интернет в целях сбора благотворительных пожертвований на лечение ребенка (в случае одобрения заявки Фондом «Живи, малышя»)
Предоставляю свое согласие на обработку Благотворительным фондом «Живи, малыш» зарегистрированному по адресу Россия, Свердловская обл., г. Нижний Тагил, Черноисточинское шоссе 1 А, моих персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, года рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, фотографий, а так же информации о состоянии здоровья лица, указанного в п. 1 настоящего заявления, а также иной информации в соответствии с Федеральным законом от 26 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных проводится с целью оказания благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) на официальных веб ресурсах БФ « Живи, малыш»,страницах в сети Интернет, созданных Благотворительных фондом «Живи, малыш», а так же последующего предоставления отчетности уполномоченным органам.
Дата:
Подпись:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Паспорт: Серия ______ № ________________,
выдан: «_____»_____________ ________г., ____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
код подразделения _________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Гос. пенс. страх. cвид-во ____________________________________________________
ИНН _______________________________
Дата:
Подпись: