Живи малыш Бычкову Е.
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Данное заявление заполняется ТОЛЬКО машинописным текстом.
Заполненное заявление необходимо распечатать, расписаться, отсканировать и отправить в Фонд.
Заявления, заполненные от руки, не рассматриваются.
Заявления без подписи не рассматриваются.
Руководителю Благотворительного фонда
«Живи, малыш»
Бычкову Е.В.
от ______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с тяжелым заболеванием ребенка и безвыходным материальным положением.
1. Кому:_____________________________________________________________
2. Диагноз:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Необходимое лечение: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сумма с указанием валюты:__________________________________________
5. Планируемая дата лечения: __________________________________________
6. Причины невозможности получения бюджетного финансирования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Где, когда и какое лечение проходили:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Причины лечения за рубежом ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Группа в соцсетях (при наличии)_______________________________________
Не возражаю против использования всех переданных мной документов (медицинских выписок, фотографий и т.д.) в средствах массовой информации и Интернет в целях сбора благотворительных пожертвований на лечение ребенка (в случае одобрения заявки Фондом «Живи, малышя»)
Предоставляю свое согласие на обработку Благотворительным фондом «Живи, малыш» зарегистрированному по адресу Россия, Свердловская обл., г. Нижний Тагил, Черноисточинское шоссе 1 А, моих персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, года рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, фотографий, а так же информации о состоянии здоровья лица, указанного в п. 1 настоящего заявления, а также иной информации в соответствии с Федеральным законом от 26 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных проводится с целью оказания благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) на официальных веб ресурсах БФ « Живи, малыш»,страницах в сети Интернет, созданных Благотворительных фондом «Живи, малыш», а так же последующего предоставления отчетности уполномоченным органам.
Дата:
Подпись:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Паспорт: Серия ______ № ________________,
выдан: «_____»_____________ ________г., ____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
код подразделения _________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Гос. пенс. страх. cвид-во ____________________________________________________
ИНН _______________________________
Дата:
Подпись:
2. Відносини власності ~ це- А сукупність відносин між людьми з приводу володіння матеріальними умовами ви
3. ~НДІРІСТІК (ДИПЛОМ АЛДЫНДА~Ы) Т~ЖІРИБЕДЕН ~ТУГЕ АРНАЛ~АН Н~С~АУ
4. Тема- От эмоции до болезни один шаг или как избежать близорукости Автор- Романенко Виктория.html
5. Меры обеспечения производства по делу об административном правонарушении
6. 1Понятие и сущность социально ~ экономического прогнозирования
7. 4 Возникновение рынка корпоративных ценных бумаг рынка акций в России В конце 80х годов в Советском С
8. тематически заниматься физической культурой и спортом; развитие и реализация потенциала молодежи в инт
9. Фундаментальная матрица нормальная в точке выделяется из множества фундаментальных матриц условием г
10. Австралийский Союз
11. 122005 N 199ФЗ Атмосферный воздух является жизненно важным компонентом окружающей природной среды неотъем
12. Deftone
13. заполнить Воспоминание ~ напоминание ~ упоминание Впечатлительный ~ впечатляющий Встряхнуть ~ вытряхн
14. до начала второй половины XVIII в
15. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора економічних наук
16. Дисциплин
17. Чистые вещества и смеси Цели урока- Изучить чистые вещества и смеси
18. экономика Часть 3 макроэкономИка ОМСК 2007 Министерство тра
19. демонии техники и связанными с нею интерпретациями последствий научнотехнической революции
20. физиология происходит от греческого языка и состоит из двух частей- физис что означает