Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Обязательное медицинское страхование: кому доверить заботу о своем здоровье?
В чем суть и необходимость обязательного медицинского страхования? Какие задачи стоят перед ним сегодня? В чем залог надежности и преимущества большой страховой компании? На эти и другие вопросы согласился ответить заместитель генерального директора медицинской страховой компании "АЛЬМЕДА", сопредседатель Воронежской областной ассоциации медицинских страховых организаций Леонид Петрович Бордюжа.
Сегодня многие политические партии и движения включают в свою программу обещание сделать медицинское обслуживание бесплатным, играя на ностальгии людей по прошлому. Ведь не платить за свос лечение -- стремление любого нормального человека, особенно того, кому платить просто нечем. Однако ясно и то, что лекарства и услуги врача не падают с неба, как манна небесная, и, следовательно, эти расходы на кого-то в любом случае ложатся.
Существует три способа финансирования здравоохранения: -- бюджетное финансирование, платные медицинские услуги и медицинское страхование. То есть плательщиком, в конечном счете, являемся мы сами, только в первом случае мы сначала платим налоги, а потом кто-то эти средства перечисляет (если не направит на "более насущные цели") медикам. Во втором из перечисленных случае за эти услуги мы с вами вынуждены платить непосредственно из своего кармана и в тот момент, когда возникла потребность в лечении, а происходит это, как правило, не вовремя. При медицинском страховании средства накапливаются постепенно и используются только по результатам экспертизы за качественно выполненную медиками работу. Такой вариант представляется наиболее предпочтительным.
Бюджетное финансирование действовало достаточно эффективно еще десять-пятнадцать лет назад. Но сейчас, в то время, когда из бюджета медики получают от силы лишь 20-30% от запланированного, использование исключительно бюджетных средств, могло бы привести к полному краху системы здравоохранения в России. Платные медицинские услуги, спонтанное сползание к которым мы с вами ощущаем сегодня, по карману далеко не каждому. Таким образом, создание страховых резервов совместно здоровыми и больными -- обязательное и добровольное медицинское страхование, пожалуй, является единственно полноценной формой защиты здоровья людей.
Системы медицинского страхования уже не одно десятилетие успешно функционируют на Западе. В начале двадцатого века в России за создание больничных фондов выступали эсеры и кадеты. Большевики также включали медицинское страхование в свою программу, однако в России эта идея воплотилась в жизнь только в 1991 году, после принятия соответствующего федерального Закона.
Особенностью медицинских страховых компаний (МСК) является то, что правила их деятельности, осуществляемые ими функции, а также сумма страхового взноса жестко регламентируется законодательством и администрацией области. Предельные страховые выплаты не определены и зависят от стоимости медицинской услуги. ОМС осуществляется на некоммерческой основе. Средства, поступающие от страхователей, передаются в фонд ОМС, а оттуда в МСК. Таким образом, функция МСК в проведении обязательного медицинского страхования подобны функции бюджета (т. е. получение денежных средств и эффективное их распределение).
Для лиц, желающих получить дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные программой ОМС, и иностранцев МСК занимаются еще и добровольным медицинским страхованием на коммерческой основе.
Крупнейшей страховой организацией в Воронежской области и крупнейшей медицинской страховой компанией в Центральном Черноземье является МСК "АЛЬМЕДА" (правопреемник МСК "АСКО-МЕД"). МСК "АЛЬМЕДА" обслуживает 75-80% населения области, имеет свои представительства в Воронеже и в 31 районном центре. МСК "АСКО-МЕД" создана в 1992 г. после выхода в свет закона о медицинском страховании. В марте 1994 г было принято постановление администрации области о внедрении обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, после чего компания приступила к выдаче жителям области страховых полисов ОМС и оплате счетов лечебных учреждений за оказанные ими медицинские услуги.
Немного позднее в области появилось еще несколько компаний, занимающихся обязательным медицинским страхованием населения. Таким образом, были созданы условия для нормальной конкуренции, что, несомненно, является дополнительным стимулом к повышению качества деятельности МСК. Но как это ни печально, не все из созданных медицинских страховых организаций впоследствии оправдали оказанное им доверие. После кризиса, который, подобно землетрясению, проверил на стойкость страховые компании, одна из пяти МСК Воронежской области, прекратила свос существование. Спецификой страхового дела является то, что надсжность находится в прямой зависимости от количества страхователей. Так, компании, имеющей маленькие средства, из-за высоких удельных издержек просто невыгодно осуществлять свою деятельность и она может в любой момент закрыться, что повлечет за собой частичную или даже полную потерю вложенных средств.
Преимуществами МСК "АЛЬМЕДА", вытекающими из того, что она обслуживает более 3/4 населения области, являются:
-- Сравнительно небольшие удельные затраты на содержание персонала и расчстного счста;
-- Поддержание постоянной связи со всеми лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) Воронежской области, оказывающими медицинскую помощь гражданам в системе ОМС , а также со страхователями (Так, соглашение МСК "АЛЬМЕДА" со страховой компанией "ИНГОССТРАХ" позволяет клиентам первой получать медицинское обслуживание в других регионах страны и даже за ее пределами);
-- В МСК "АЛЬМЕДА" впервые была введена мощная компьютерная база данных, многократно ускорившая работу со страховщиками, позволяющая вести точный учет клиентов, виды и стоимость медицинских услуг, оказанных им в различных ЛПУ.
Кроме того, МСК "АЛЬМЕДА" защищает интересы застрахованных, в том числе в судебном порядке, в случае некачественного лечения предьявляет иски к ЛПУ. Взымаемые штрафы идут на создание резервных фондов и на повышение квалификации медперсонала. Компанией осуществляется экспертиза качества медицинской помощи в ЛПУ и анализ деятельности ЛПУ по результатам проведения экспертизы. МСК "АЛЬМЕДА" также проводит контроль тарифов на медицинские услуги.
МСК "АЛЬМЕДА" -- одна из 50 крупнейших страховых компаний России. Но быть большой компанией в бедной области нелегко: большинство страхователей -- работники машиностроитения и сельского хозяйства, т.е. отраслей, переживающих серьезные экономические трудности).
Ещс одна, общая для всех МСК, проблема - несовершенство медицинской системы в регионе. Каждое ЛПУ стремится увеличить число застрахованных пациентов, и, следовательно, качество своих услуг, поскольку выплаты МСК по счетам, выставленным больницами, существенно влияют на их финансовое состояние. Однако интересы врачей, получающих фиксированную зарплату, не совпадают с интересами клиник.
Последнее время часто можно услышать необоснованную критику в адрес ОМС. Подвергается сомнению уместность данного института в стране, где невыплаты стали скорее правилом, чем исключением. Но ОМС имеет ряд неоспоримых преимуществ перед системой государственного финансирования медицины:
-- МСК выделяют целевые денежные средства на конкретные медицинские услуги, вместо обычного финансирования ЛПУ.
-- МСК являются негосударственными организациями, и, следовательно, на них не может быть оказано противоправное давление государственных чиновников. В то же время деятельность страховых компаний, использование ими своих фондов жсстко контролируется со стороны государства. МСК "АЛЬМЕДА" имеет прозрачную систему, согласно которой все данные о компании предоставляются по первому требованию.
7 августа 1998 г. медицинская страховая компания "АСКО-МЕД" (АСКО -- Акционерная Страховая Компания) изменила свое название на "АЛЬМЕДА" (АЛЬянс МЕДицинских стрАховых организаций), при этом адреса и телефоны представительств компании не изменились. МСК "АЛЬМЕДА" осуществляет перечень услуг, предоставляемых ранее МСК "АСКО-МЕД". Все договоры, заключенные с "АСКО-МЕД" остаются в силе. Смена вывески была обусловлена двумя причинами. Во-первых, "АЛЬМЕДА" не имеет отношения к холдингу и является обществом с ограниченной ответственностью, поэтому слово "акционерная" в ее названии было бы не уместным. Во-вторых, в новом названии словом "альянс" компания подчеркивает, что готова к альянсу с остальными МСК области.
Уже не первый год существуют серьезные предпосылки для альянса страховых медицинских компаний. Была создана Воронежская областная ассоциация медицинских страховых организаций (ВОАМСО), в которую входят все страховые медицинские организации области, занимающиеся обязательным медицинским страхованием. ВОАМСО совместно с областной администрацией и Территориальным фондом ОМС участвует в разработке нормативных актов, касающихся правил ОМС на территории Воронежской области.
Сейчас сложилась крайне сложная ситуация с финансированием лечебных учреждений и обеспечением защиты прав жителей области на получение бесплатной для них медицинской помощи необходимого объема и качества. Все это лишний раз подчеркивает необходимость тесного сотрудничества между страховыми медицинскими организациями области, их взаимопонимания с медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением, а также безусловного выполнения всеми страхователями своих обязанностей по своевременному и в полном объеме внесению страховых платежей, предназначенных для лечения наших сограждан. Другого доступного способа решения этой проблемы просто не существует.