Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия — оперативное эндоскопическое исследование переднего средостения с целью биопсии опухоли и лимфатических узлов.
Показания к медиастиноскопии
1. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов неясного происхождения, внутригрудная лимфаденопатия: саркоидоз органов дыхания, туберкулез, лимфогранулематоз, силикоз, неспецифический лимфаденит.
2. Легочные диссеминации с явным или предполагаемым поражением лимфатических узлов средостения.
3. Рак легкого с предполагаемым метастатическим поражением контрлатеральных лимфатических узлов.
4. Опухоли переднего средостения.
Медиастиноскопию выполняют после безрезультатного бронхологического исследования с чрезбронхиальной пункцией средостения.
При увеличении внутригрудных лимфатических узлов медиастиноскопия в обычном варианте помогла уточнить диагноз почти в 100% случаев, при легочной диссеминации — в 81,9%.
Противопоказания к медиастиноскопии
1) болезни важнейших органов и систем в стадии декомпенсации;
2) острый и хронический фиброзный медиастинит;
3) синдром сдавления верхней полой вены;
4) аневризма грудной части аорты;
5) наличие трахеостомы;
6) выраженная деформация шейного и грудного отделов позвоночника;
7) геморрагические диатезы;
8) гнойные заболевания яремной ямки.
Инструменты для медиастиноскопии
Медиастиноскопия является наиболее сложной диагностической операцией. Она выполняется под эндотрахеальным наркозом в операционной с соблюдением стандартных правил асептики. Ввиду возможных осложнений медиастиноскопии (например, ранение правой легочной артерии) необходимо предусмотреть технические возможности проведения широкой торакотомии, сосудистого шва.
Для создания доступа в средостение при медиастиноскопии через разрез на шее необходимы обычные инструменты, используемые при операциях на мягких тканях: скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы типа «москит», крючки Фарабефа, пинцеты, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал. Манипуляции в средостении выполняют через тубус медиастиноскопа инструментами: диссектором, ватодержателями, биопсийными щипцами и биопсийными иглами. Медиастиноскоп представляет собой полую металлическую трубу длиной 15 см и диаметром 1,8 см с кососрезанным и закругленным дистальным концом. Тубус неподвижно соединен с рукояткой под углом 90°. Освещение операционного поля у дистального конца тубуса 162 осуществляется с помощью вмонтированного световода и оптической системы или эндоскопической лампы, питающейся через трансформатор от электросети.
Методика медиастиноскопии
Медиастиноскопию выполняют в обычном или расширенном варианте. Второй вариант медиастиноскопии осуществляют после первого при необходимости получить дополнительный биопсийный материал.
Стандартная медиастиноскопия. На операционном столе под плечевой пояс больного кладут плоский валик. Головной конец операционного стола опускают, благодаря чему становится возможным введение тубуса медиастиноскопа в раневой канал переднего средостения. Перед укладкой больного целесообразно наметить поперечный кожный разрез через яремную ямку между грудинными концами ключиц. По намеченной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и 1 листок фасции. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонкими нитями. Строго по середине продольно рассекают 2 листок фасции и проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство. Продольно разделяют 3 листок фасции, грудино-подьязычные и грудино-щитовидные мышцы. Белую линию шеи в верхнем углу раны следует надсечь, что в дальнейшем обеспечит свободное введение тубуса медиастиноскопа в глубину раны. Срединное рассечение и расслоение тканей контролируют пальпацией трахеи, которая определяется в виде плотного цилиндра с поперечными хрящевыми пластинками. В превисцеральном (претрахеальном) пространстве между 3 и 4 листками фасций нередко встречается довольно обильная жировая клетчатка.
У ряда пациентов в претрахеальном пространстве проходят самые нижние щитовидные артерия и вена. Если возможно, эти сосуды смещают кнаружи с помощью крючков Фарабефа или пересекают после перевязки. Клетчатку и 4 листок фасции рассекают ножницами поперечно над трахеей. Обнажается передняя стенка трахеи из белых и розовых колец. Нижний край рассеченной 4 фасции приподнимают и удерживают кровоостанавливающим зажимом или пинцетом. Мягкими скользящими движениями указательного пальца расслаивают клетчатку вдоль передней и частично боковых поверхностей грудного отдела трахеи. Кпереди от трахеи отчетливо пальпируется пульсирующие дуга аорты, плечеголовная и левая общая сонная артерии. По тактильным ощущениям оценивают состояние тканей, выявляют увеличенные лимфатические узлы за рукояткой грудины. Информативна бимануальная пальпация: указательный палец в средостении смещают кнаружи за грудино-ключичное сочленение, а второй рукой пальпируют медиальный отдел соответствующей надключичной области. Затем, растянув шейную рану крючками и приподняв нижний край 4 фасциального листка, в раневой канал средостения без грубых усилий вводят тубус медиастиноскопа. Крючки и зажим из раны удаляют. Продвижение медиастиноскопа по направлению к бифуркации трахеи осуществляют поэтапно, расслаивая клетчатку диссектором и ватодержателем с плотным комочком ваты на конце. Смещая рукоятку с основанием тубуса вправо и влево, исследуют ткани в паратрахеальных зонах.
Основной анатомический ориентир в средостении при медиастиноскопии — трахея и главные бронхи, которые определяют по характерной поперечной белесоватой исчерченности и плотной консистенции. Исчезновение хрящевого рисунка при срединном положении медиастиноскопа свидетельствует о том, что дистальный конец тубуса находится над бифуркацией трахеи. Обычно на этом уровне в верхней части обозреваемого поля виден поперечный пульсирующий темно-розовый вал — правая легочная артерия в фасциальном футляре. Переднюю поверхность правого главного бронха обнаруживают, отклоняя рукоятку и основание тубуса влево от средней линии. Для обнаружения передней поверхности левого главного бронха перемещают медиастиноскоп в противоположном направлении. При разделении клетчатки в правом трахеобронхиальном пространстве нередко обнаруживается темно-синее мягкоэластичное вытянутой формы образование, края которого исчезают, не дифференцируются в тканях, — это непарная вена.
Фиброзные изменения клетчатки около трахеи и главных бронхов вследствие перенесенного воспалительного процесса затрудняют выполнение медиастиноскопии. Непреодолимым препятствием для продвижения к бифуркации может явиться опухоль, особенно растущая в узком пространстве между дугой аорты и трахеей. Грубые манипуляции при медиастиноскопии в зоне препятствия не должны производиться во избежание травмы магистрального сосуда. Визуальное и пальпаторное исследование тканей в зоне инфильтрата, трезвый анализ ситуации с позиции «польза — риск» позволят принять правильное тактическое решение. Здесь уместны игловая аспирационная биопсия и завершение медиастиноскопии.
Обнаружение и биопсия лимфатических узлов — основная задача хирурга при медиастиноскопии. Очевидно, что при лимфогранулематозе, саркоидозе и ряде других системных поражений не имеет смысла исследовать все группы лимфатических узлов по ходу трахеи и увеличивать операционную травму. Достаточна биопсия 1—2 измененных узлов. Другая диагностическая проблема решается при раке легкого. Обнаружение контрлатеральных метастазов опухоли кардинально изменяет лечебную программу. Поэтому при раке легкого выполняются методичное исследование и биопсия лимфатических узлов всех доступных групп. Необходима четкая маркировка биоптатов. Лимфатический узел при разделении клетчатки обнаруживается в виде мягкого, плотного, порой каменистой плотности образования серого, серо-желтого, черного цвета.
Яндекс.ДиректРак органов средостения Лечение рака органов средостения в передовой больнице Вольфсон, Израильwolfson-hospital.org.il Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Узлы имеют плоскую, круглую и вытянутую бобовидную форму. Расположены по одному и группами. Связи узла с окружающими тканями выражены по-разному. Нередко узел легко выделяется, «рождается» и целиком извлекается из клетчатки. Капиллярное кровотечение из ложа биоптата прекращается обычно сразу же и не требует дополнительных действий. Другие узлы (метастатические, кальцинированные при туберкулезе) бывают прочно фиксированы к стенке трахеи, бронха, пищевода, сосуда. Выделение и удаление такого узла целиком не представляется возможным. Настойчивые попытки выделить фиксированный узел могут привести к перфорации стенки пищевода, кровеносного сосуда с тяжелыми последствиями. После выделения из клетчатки полюса фиксированного лимфатического узла выполняют щипцевую или игловую аспирационную биопсию. Капиллярное кровотечение останавливают прижатием марлевым шариком в течение 1—3 минут. Редко прибегают к тампонаде гемостатической губкой. Щипцевая биопсия ткани допускается только при твердой уверенности, что исследуемый объект является лимфатическим узлом или опухолью. Сомнительное образование (узел? сосуд?) следует предварительно пунктировать тонкой иглой. Перед удалением медиастиноскопа убеждаются в отсутствии кровотечения. Раневой канал дренируют полосой перчаточной резины. Одним кетгутовым швом сближают мышцы и 3 листок фасции. Накладывают кожные швы. Швы на другие слои раны накладывать не нужно.
Методика расширенной медиастиноскопии
Выполняется медиастиноскопом с удлиненным до 250 мм тубусом, который имеет равномерно суженый дистальный конец. При расширенной медиастиноскопии проводят биопсию бронхо-легочных узлов и легочной ткани. С этой целью тубус переводят к корню правого или левого легкого.
Исследование корня правого легкого: в положении тубуса на передней стенке главного бронха диссектором отслаивают заднюю стенку междолевой легочной артерии от главного и промежуточного бронхов. В образовавшийся канал продвигают медиастиноскоп до начала среднего долевого бронха. На уровне начального отдела промежуточного бронха кнаружи от него возможна биопсия узлов, расположенных под верхним долевым бронхом, а медиально — бифуркационных узлов. Проникнув слева от среднего долевого бронха к начальному отделу нижнего долевого или базального бронха, проводят биопсию ткани легкого и бронхо-легочных лимфатических узлов.
Исследование корня левого легкого: переместив тубус на переднюю полуокружность левого главного бронха, расслаивают клетчатку и отделяют от медиальной стенки перикард, от передней — левую легочную артерию и латеральной — нисходящий отдел аорты. В образованный канал продвигают медиастиноскоп. Борозда на верхнепередней стенке главного бронха является его дистальной границей.
Верхний долевой бронх почти не виден, так как закрыт легочной артерией, По передненижней поверхности главного бронха можно достичь начального отдела нижнего долевого бронха. Расслоив клетчатку, обнаруживают участок легочной ткани, доступный биопсии.
Биопсия лимфатических узлов «аортального окна». Диссектором разделяют клетчатку в борозде между начальным отделом левой легочной артерии у выхода ее из перикарда и частью дуги аорты. Сместив рукоятку медиастиноскопа в крайнее правое положение, тубус продвигают в образованный щелевидный канал на глубину 2,0—2,5 см от исходного положения. Таким путем проникают в клетчатку «аортального окна» и выполняют биопсию лимфатического узла.
Послеоперационный период и осложнения медиастиноскопии
Послеоперационный период при медиастиноскопии обычно протекает спокойно. В первые сутки после исследования на ночь назначают инъекцию наркотика, в дальнейшем нет потребности в обезболивании. Боль в горле при глотании и мышечная боль после релаксации беспокоит 1—2 дня, но существенно не влияет на пищевой и двигательный режим больного. Перчаточный дренаж убирают из раны через 1—2 дня, кожные швы снимают через 5—6 суток. При неосложненном течении пациент может быть выписан на амбулаторное лечение через 3—4 дня после медиастиноскопии.
Частота осложнений медиастиноскопии находится в прямой зависимости от опыта хирурга. В период освоения методики они регистрируются чаще. Отличное знание топографической анатомии шеи и средостения, грамотное выполнение техники исследования сводят к минимуму риск осложнений. Необходимо строго соблюдать противопоказания к проведению медиастиноскопии.
Повреждение возвратного нерва, перикарда, непарной вены, медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса и эмфиземы средостения при медиастиноскопии наблюдается редко. Кровотечение из поврежденной бронхиальной артерии (единичные случаи) и зоны биопсии не принимало угрожающего характера. С ним удавалось справиться через канал медиастиноскопа. Трижды кровотечение из бронхиальной артерии в правом трахеобронхиальном пространстве остановлено диатермокоагуляцией. Кровоточащий сосуд захватывали биопсийными щипцами и после аспирации крови коагулировали. При гемостазе временной тампонадой необходимо щипцами удерживать марлевый шарик и тампон. Ни в коем случае нельзя временно оставлять марлевый шарик (тампон) в зоне капиллярного кровотечения, чтобы продолжить исследование соседнего клетчаточного пространства. Намерение удалить шарик через несколько минут может быть не выполнено в связи с отвлечением внимания на другой острый момент операции. В итоге инородное тело будет «забыто» в средостении.
Повреждение правой легочной артерии случилось при медиастиноскопии по поводу центрального рака правого легкого. Кровотечение временно остановлено тампонадой. Выполнена экстренная торакотомия. Крови в плевральной полости нет. Обнаружена гематома в корне легкого и бифуркационном клетчаточном пространстве. В корне средней доли — бугристая опухоль. Выполнена пневмонэктомия с раздельной обработкой элементов корня легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При разделении и биопсии конгломерата из опухолевых метастатических узлов возможно истечение жидкого гноевидного детрита. В этих случаях детрит аспирировали, ткани обрабатывали раствором йодоната. К очагу на 3—4 суток подводили силиконовый трубчатый дренаж диаметром 0,6 см. После медиастиноскопии назначали антибиотики. Этих мер было достаточно для предупреждения гнойного медиастинита.
Наиболее тяжелым осложнением при выполнении первой тысячи медиастиноскопий явилось ранение пищевода у двух больных. В обоих наблюдениях повреждена передняя стенка средней трети грудного отдела при манипуляциях в бифуркационном пространстве. Ретроспективный анализ деталей операции, результатов рентгенологического исследования пищевода и эзофагофиброскопии позволил предположить следующий механизм повреждения. В результате ранее перенесенного лимфаденита бифуркационный узел фиброзными сращениями был фиксирован к стенке пищевода, что привело к образованию тракционного дивертикула последнего. Грубые тракции узла при биопсии привели к образованию дефекта — разрыва стенки пищевода. В обоих случаях осложнение во время медиастиноскопии не замечено, так как стенка пищевода в бифуркационном пространстве при исследовании не была видна. Ранение пищевода при медиастиноскопии диагностировано через 20 и 22 часа по типичным клиническим симптомам: эмфизема средостения и шеи, выделение слюны и выпитой воды из средостения через операционную рану, боль в межлопаточной области и за грудиной, интоксикация. Локализацию и величину повреждения уточняли контрастированием пищевода. В условиях гнилостного медиастинита широкую торакотомию и шов дефекта не выполняли. Дренировали средостение через раневой канал.
Питание больных осуществляли через гастростому. Один пациент выздоровел, второй умер от гнойно-септических осложнений.
Медиастиноскопия дает возможность получить ценную диагностическую информацию. Она менее травматична по сравнению с парастернальной медиастинотомией и открытой биопсией легкого. Наряду с несомненными достоинствами, медиастиноскопия имеет негативную сторону: повышенный риск ранения жизненно важных структур средостения. Хирург должен быть предельно внимательным и педантично соблюдать методику медиастиноскопии.