морфологическое обоснование использования физиотерапии Хронический эндометрит ХЭ занимает важное мес
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии
Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди гинекологических заболеваний [2]. Особое значение это заболевание приобретает при нарушениях репродуктивной функции. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием его частота достигает 68,4% [4], при невынашивании беременности — 73% [9], при неудачах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе — 59,9% [З]. До настоящего времени патогенез ХЭ недостаточно изучен, что приводит к разногласиям в подходах к лечению данного заболевания. Большинство авторов рекомендуют антибактериальную и противовирусную терапию [13, 14]. Оправданным является применение курортных и искусственно созданных физических факторов [1, 6, 8]. В последние годы большое количество исследований было посвящено изучению терапевтических возможностей электроимпульсных воздействий с помощью аппарата КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" [II]. Данный физический фактор представляет собой воздействие электрическими импульсами оригинальной формы в широком диапазоне плавно меняющихся частот, что обусловливает не только его терапевтическую эффективность, но и низкий "эффект привыкания". Кроме того, КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" предусматривает возможность внутривлагалищных воздействий, что приближает источник энергии к патологическому очагу и повышает результативность лечения. Электроимпульсная терапия с помощью аппарата КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных физических методов терапии ХЭ [7, 10], поэтому данный вид физиотерапевтических воздействий был использован нами для изучения механизма действия электротерапии при ХЭ. Необходимо отметить, что реакция ткани на электрический стимул при ХЭ на клеточном и молекулярном уровне практически не изучена. Использование современных молекулярно-биологических методов исследования (например, иммуногистохимического — ИГХ) позволяет составить целостное представление о характере влияний этого фактора [5, 12, 15].
Цель нашего исследования — обосновать необходимость восстановительного этапа комплексного лечения ХЭ с учетом клинических и молекулярнобиологических особенностей данного заболевания в динамике терапии.
Для этого необходимо решить следующие задачи: 1) оценить динамику клинических проявлений ХЭ и эхографические изменения в период физиотерапевтических воздействий и последействия физического фактора; 2) определить изменения морфологических и молекулярно-биологических характеристик в результате физиолечения с помощью ИГХ-метода; 3) на основании полученных результатов разработать алгоритм" комплексной терапии ХЭ, включающий электровоздействия.
Материал и методы исследования Обследованы 72 пациентки репродуктивного возраста (средний возраст 29,5 ± 3,7 года) с морфологически верифицированным ХЭ и нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО в анамнезе) с регулярным ритмом менструаций и нормативными показателями концентрации половых гормонов в плазме крови. Одним из критериев отбора явилось отсутствие эндометриоза, миомы матки, опухолей яичников, гиперплазии эндометрия, аномалий развития матки, в том числе после их хирургического лечения.
Больные обследованы по общепринятой методике, которая включала раздельное диагностическое выскабливание матки на 8—10-й день менструального цикла, гистологическое, микробиологическое и вирусологическое исследование соскобов эндометрия, определение концентрации половых гормонов в плазме крови. В динамике лечения неоднократно проводили трансвагинальную эхографию малого таза с допплерометрией сосудов матки, реографию сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки. Всем больным назначали медикаментозную терапию с применением этиотропных и иммуномодулирующих препаратов. Из числа обследованных женщин методом случайной выборки были сформированы 2 группы: основная — 54 пациентки, которым проводили электроимпульсную терапию с помощью аппарата КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин" по оригинальной методике, и группа сравнения (плацебо) — 18 пациенток, которым проводили имитацию аналогичных электровоздействий. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не имеющих гинекологических заболеваний и не применявших гормональных и внутриматочных контрацептивов в течение последнего года. Взятие материала у пациенток (аспирационная биопсия эндометрия) производили на 8—10-й день менструального цикла для исключения патологического процесса в эндометрии. Контрольное гистологическое исследование эндометрия (аспирационная биопсия) производили на 8—10-й день менструального цикла после истечения периода последействия физиотерапевтического агента (через 1,5—2 мес.). Для морфологического исследования использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. ИГХ-исследование проводили с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи при 600 Вт иммунопероксидазным методом с моноклональными антителами к маркерам воспаления, пролиферации, ангиогенеза, апоптоза, фиброзирования и к рецепторам эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП): CD138 ("Novocastra Lab. Ltd"), CD68 ("Dako Cytomation"), Ki67 ("Dako Cytomation"), TNF-a ("R&D systems"), TGF-pl ("R&D systems"), EGF ("Sygma"), VEGF ("Dako Cytomation"), APO-protein ("Novocastra Lab. Ltd"), коллаген III и IV ("Dako Cytomation"), РЭ и РП ("Novocastra Lab.-Ltd"). Результаты ИГХ-реакций (TNF-a, TGF-P, EGF, VEGF, коллаген III) оценивали полуколичественно, по общепринятой методике: (+) — до 20% положительных клеток — 2 балла; (++) — 20—40% положительных клеток — 4 балла; (+++) — больше 40% положительных клеток — 6 баллов. Ki67, Аро-белок, CD138, CD68, РЭ и РП оценивали по проценту окрашенных клеток (ядер) определенного типа (эпителиальных, макрофагов, плазмоцитов, фибробластов, эндотелия сосудов) при подсчете 3000 клеток. Коллаген IV оценивали при увеличении 400 как плотность сосудов на 10 полей зрения. Статистическую обработку данных выполняли на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц "Microsoft Excel" и пакета прикладных программ "Statistica for Windows", версия 7,0, компании "StatSoft Inc". (США). Результаты исследования и обсуждение Обследованные представляли собой клинически сложный контингент с длительным гинекологически отягощенным анамнезом и безуспешным лечением. Первичное бесплодие было у 22% пациенток, вторичное — у 64%, невынашивание беременности — у 38%; 62% больных имели неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Клиническая картина ХЭ была скудной, наиболее часто отмечались перименструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей (53%). Средняя продолжительность менструального кровотечения составила 6,8 ± 1,6 дня, а длительность мажущих перименструальных выделений — 4,6 ± 2,1 дня. Жалобы на боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом, предъявляли только 27% женщин. Из данных анамнеза особого внимания заслуживает высокая частота (83%) хирургических (диагностических и лечебных) внутриматочных манипуляций. Указания на острый эндометрит в анамнезе имелись у 21% женщин. Средняя продолжительность ХЭ составила 3,8 ±1,2 года, а средняя продолжительность бесплодия — 4,8 ± 2,2 года. Количество неудачных попыток ЭКО в среднем составило на 1 пациентку 2,4 ± 1,2. Более чем у половины больных ХЭ сочетался с хроническим сальпингоофоритом, подтвержденным при лапароскопии (у 34%) и/или по данным бимануального исследования. Трансвагинальная эхография, предшествовавшая электролечению, выявляла признаки ХЭ у всех обследованных. У пациенток с ХЭ при гистологическом исследовании вокруг желез в функциональном слое эндометрия были выявлены очаговые воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов (CD68), плазматических клеток (CD138) и фибробластов, которые располагались преимущественно вокруг желез, а также интерстициальный фиброз со склерозом стенок спиральных артерий и большое количество сосудов капиллярного типа. При ИГХ-исследовании (рис. 1) обнаружено усиление апоптоза, преимущественно в железистом и покровном эпителии функционального слоя эндометрия по экспрессии Аро-белка, в сочетании с высокой пролиферацией эпителия желез (экспрессия Ki67 и EGF). Кроме того, в строме эндометрия отмечалось увеличение плотности сосудов капиллярного типа с тонкими базальными мембранами, содержащими коллаген IV типа, плотность которых коррелирует с экспрессией VEGF и EGF и выраженностью воспалительного инфильтрата. Также отмечено развитие склероза стромы эндометрия с накоплением интерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокруг спиральных артерий в базальных отделах, что проявляется в экспрессии коллагена III и IV типов и сочетается с высокой экспрессией провоспалительного цитокина TNF-a макрофагами. При ИГХ-исследовании стероидных рецепторов у больных ХЭ был значительный разброс пока- зателей, который в целом свидетельствовал о дисбалансе экспрессии рецепторов. Все пациентки хорошо переносили электротерапию, неадекватных реакций на лечение не выявлено. После проведенной физиотерапии и периода ее последействия длительность перименструальных кровянистых выделений в основной группе сократилась до 2,1 ± 1,3 дня. Все женщины, которые ранее предъявляли жалобы на боли, отметили частичный или полный терапевтический эффект. Плацебо-процедуры не изменили характера менструальной кровопотери. Трансвагинальная эхография выявила исчезновение признаков ХЭ у большинства больных, получавших электротерапию, однако это имело место только у больных основной группы. Из 54 пациенток основной группы только 38 отменили контрацепцию или прибегли к ЭКО в течение года с момента окончания лечения. Частота наступления беременности составила 37% (без ЭКО — 44%, при ЭКО — 32%). У одной больной в дальнейшем возникла трубная беременность, у 2 имели место замершие беременности. У 6 женщин беременность закончилась рождением живых доношенных детей, у 5 пациенток беременность продолжается до настоящего времени. Требования этики не позволили отменить контрацепцию или использовать ЭКО у больных группы сравнения. Всем этим женщинам был проведен курс реальной физиотерапии, поэтому корректно оценить частоту восстановления репродуктивной функции в данной группе невозможно. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что даже после адекватной медикаментозной терапии ХЭ у пациенток частично сохранялись мажущие перименструальные выделения и болевые ощущения в нижних отделах живота. Морфологическое исследование аспирата эндометрия у пациенток после проведенной терапии продемонстрировало резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, признаков хронического воспаления. Особого внимания заслуживают результаты ИГХ-исследования (рис. 2). После комплексной терапии ХЭ исчезали воспалительные инфильтраты. Плазматические клетки при световой микроскопии и с помощью ИГХ-реакций (CD 138) не выявлялись в обеих группах. В отдельных случаях в строме эндометрия сохранилась лишь рассеянная инфильтрация единичными лимфоцитами и макрофагами. Отмечено существенное снижение экспрессии CD68. Достоверно снизилась экспрессия провоспалительных цитокинов (TNF-a до контрольных значений в обеих группах, TGF-p только в основной группе) Значительно снизились пролиферативная активность железистого и покровного эпителия и апоптоз в этих же структурах (в равной степени в обеих группах), что подтверждено анализом' экспрессии Ki67 и Аро-белка. Использованные методы терапии по-разному воздействовали на ангиогенез В целом же отмечено снижение процессов ангиогенеза в эндометрии, судя по экспрессии VEGF и EGF и плотности капилляров. Характерно, что медикаментозное лечение привело лишь к незначительному снижению маркеров ангиогенеза и только в сочетании с физиотерапией сопровождалось снижением этих показателей до контрольных значений. Поскольку эндометрий является самообновляющимся органом, то и склеротические процессы в этой ткани могут не только регулироваться, но и не возобновляться Воздействуя на образование коллагенов, в том числе и труднодеградируемых, можно добиться положительного эффекта. В проведенном исследовании установлено не только снижение коллагена IV типа в результате снижения неоангиогенеза, но и уменьшение концентрации интерстициального коллагена III типа. Склеротические изменения стромы эндометрия сохранялись, но площадь их достоверно уменьшилась. Следует отметить, что при склеротических процессах в эндометрии при ХЭ преобладает коллаген III типа, деградируемый многими металлопротеиназами, которые продуцируются различными клетками (макрофаги, фибробласты). Это делает процесс склерозирования обратимым. Уменьшение количества коллагена III типа может быть следствием усиления его деградации и снижения синтеза на фоне ликвидации воспалительного процесса. Достоверное изменение количества коллагена III типа выявлено только у пациенток основной группы, содержание коллагена IV типа достигло уровня контроля только в основной группе. Наличие группы сравнения позволило выделить эффект электровоздействий на те изменения, которые произошли в эндометрии после лечения и, следовательно, были обусловлены собственно физическим стимулом. Так, только в основной группе нормализовались показатели экспрессии TGF-p и EGF, достигли контрольных значений количество интерстициальных макрофагов (источников провоспалительных и просклеротических цитокинов), степень выраженности неоангиогенеза и площадь склеротических изменений. Ликвидация этих нарушений характеризует противовоспалительный и дефиброзирующий эффект электровоздействий. Динамика экспрессии коллагенов позволяет предполагать ведущую роль электролечения в ремоделировании экстрацеллюлярного матрикса стромы эндометрия. Комплексное лечение, включающее физиотерапию, блокирует патологическую регенерацию ткани с образованием большого количества интерстициальных коллагенов, способствуя их частичной деградации; при этом дефиброзирующий эффект был обусловлен действием именно физического фактора. Особое внимание следует обратить на то, что данный вид физиотерапии не сопровождался усилением клеточной пролиферации, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий экспрессии Ki67 в основной группе и группе сравнения.
Таким образом, проведенное исследование позволило клинически, морфологически и ИГХ-методом доказать необходимость проведения восстановительного этапа в комплексной терапии ХЭ, включающего в себя физиотерапию и, в частности, электроимпульсные воздействия с помощью аппарата КАП ЭЛМ-01 "Андро-Гин".
ЛИТЕРАТУРА
1. Балтуцкая О. И. Применение внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии в комплексном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000.
2. Корнеева И. Е., Шуршалина А. В., Феоктистов А. А. // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /Под ред. В. И. Кулакова, — М., 2005. — С. 616.
3. Корсак В. С., Бондюль А. С., Исакова И. В. и др. // Журн. акуш. и жен. бол. — 1999. — № 3. — С. 15—18.
4. Корсак В. С., Забелкина О. В., Исакова И. В. и др. // Проблемы репродукции. — 2005. — № 2. — С. 39—42.
5. Кузнецова А. В. // Арх. пат. — 2000. — Т. 62. — № 3. С. 48-52.
6. Логинова Н. Е. Диагностика и лечение хронического неспецифического эндометрита: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1975.
7. Мартынов С. А. // Материалы 15-й Международной конф. "Репродуктивные технологии сегодня и завтра". — Чебоксары, 2005. — С. 23.
8. Ншаняп С. Ю., Побединский Н. М., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. II Вопр. гин., акуш. и перинатол. — 2004. — Т. 3. — № 1. - С. 57-63.
9. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. — М., 2002 г.
10. Стругацкий В. М., Силантьева f. С. // Акуш. и гин. — 2002. - № 6. - С. 51-53.
11. Стругацкий В. М., Силантьева Е. С., Кочетов А. Г. и др. // Материалы форума "Репродукция человека — 2003". — М., 2003. - С. 10.
12. Colvin R. В., Bhan А. К., McCluskey R. T. Diagnostic Immunopathology. — New York, 1994.
13. Eckert L. // Am. J. Obstetr. Gynecol. — 2004. — Vol. 190. P. 305-313.
14. Ness R., Soper D., Holley R. // Am. J. Obstetr. Gynecol. — 2002. - Vol. 186. - P. 929-937.
15. Rosai J. Ackerman's Surgical Pathology. — St. Louis, 2000.
Источник: Серов В.Н. и др. Акушерство и гинекология. 2006. №3. С.46-50
2. пластическими.Различают деформации растяжения или сжатия одностороннего или всестороннего изгиба круче
3. Тема 46 Нематеріальні активи підприємства 1
4. Действия в Крыму и оборона Севастополя
5. Кинетика полимеризации изопрена под влиянием каталитических систем на основе карбоксилатных солей лантаноидов
6. тема філософії математики 11 2
7. В юридическом плане это находит выражение в закреплении в конституционном праве значительного числа госуд
8. .МЕТОДИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ4 2.
9. Политическая власть как объект социологического анализа
10. налоговое и денежнокредитное регулирование экономики Налоги их виды и функции Мировая экономика Экон
11. Личинки подёнок
12. С днём рожденья
13. Реконструкция подстанци
14. за закупоренных коронарных артерий
15. Загальні поняття Означення
16. Міжбанківський кредит
17. География с~зі жерді сипаттап жазу дегенді білдіреді Физикалы~ геогрфия таби~ат денелері мен ~~былыст
18. Реферат по Истории зарубежных СМИ студентки 5го курса 759 группы очного отделения специальности Журн
19. 01 Специальность сестринское делоЗд.html
20. по 223 Пирамидка деревянн