Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
104
5.ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПЕРФУЗИИ
Исторически начало операций с искусственным кровообращением совпало по времени с применением в кардиохирургии метода наружной гипотер: мии Это обстоятельство, а также малая мощность первых оксигенаторов, способствовали тому, что ги-потермическая перфузия заняла доминирующее положение в перфузиологии, что имеет место и сегодня. Принято считать, что гипотермическая перфузия способствует сохранности внутренних органов ( в первую очередь мозга и миокарда), а также уменьшает травму крови в результате более низкой объемной скорости перфузии.
В рамках настоящей работы мы не будем обсуждать плюсы и минусы (а их более, чем достаточно) гипотермического искусственного кровообращения. Ограничимся лишь констатацией обшей ситуации с температурным режимом перфузии на сегодняшний день.
Существует ряд классификаций характера перфузии в зависимости от температуры тела больного. В настоящее время, как нам кажется, наиболее реальной представляется выделение нормотермического искусственного кровообращения (температура тела 34—37° С); перфузии с умеренной гипотермией при температуре 26-30° С; и искусственного кровообращения с глубокой гипотермией (20-22° С и ниже), сопровождающейся обычно временным прекращением перфузии (циркулярный аррест). Это разделение.
105
имеющее, как и всякая классификация, схематичный характер, важно чисто в рабочее плане.
В целом ситуацию в современной перфузиологии в плане выбора оптимального режима искусственного кровообращения можно характеризовать как "смещение" в сторону более высокой минимальной температуры перфузии, чем это наблюдалось в прежние годы.
Сказанное выше, понятно, не относится к перфузиям с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, проводимым при некоторых операциях по поводу аневризмы аорты и сложных врожденных пороков сердца.
В настоящее время абсолютное большинство перфузии при операциях реваскуляризации миокарда или при пороках сердца, осуществляют в режиме минимальной гипотермии или нормотермии. Число нормотермических перфузии сегодня составляет около 20% от общего количества перфузии.
Общеизвестно, что при охлаждении и согревании крови больного наблюдается выраженный градиент температур между различными сосудистыми областями. Разумеется, возможно многоканальное мо-ниторирование температуры в различных "точках интереса". Практически, однако, обычно ограничиваются постановкой одного термодатчика в носо- или ротоглотку, пищевод, прямую кишку или в область наружного слухового прохода.
Температуру в артериальной и венозной магистрали аппарата искусственного кровообращения определяют не во всех клиниках.
Мы считаем целесообразным измерять температуру в магистралях экстракорпоральной системы.
106
Практически все современные оксигенаторы имеют гнезда для установки и артериального и венозного термодатчиков
В настоящее время получает распространение пассивное охлаждение больного, когда искусственное кровообращение проводят, сначала не подавая в теплообменник оксигенатора воды. При этом температура тела больного уменьшается до 33—35° С. После завершения основного этапа операции в теплообменник начинают подавать теплую воду, согревая больного до нормальной температуры. Такую термотактику используют, например, при операциях открытой митральной комиссуротомии, некоторых видах коронарного шунтирования, несложных септальных дефектах.
Особо отметим, что необходимым показанием к проведению гипотермической перфузии является гипоксический удар, перенесенный больным до начала или во время искусственного кровообращения, будь то остановка сердца до перфузии или та или иная аварийная ситуация во время нее. В этих ситуациях гипотермическое искусственное кровообраще-. ние наряду с медикаментозными средствами является помимо прочего и методом профилактики или лечения отека мозга.
Коль скоро у конкретного больного решено проводить гипотермическую перфузию, перфузиолог должен грамотно поддерживать температурный режим больного. Градиент между температурой хладоа-гента (подаваемой в теплообменник оксигенатора воды) не должен более, чем на 10° С, отличаться от температуры крови (перфузата). Об этом сказано во всех инструкциях к оксигенаторам. Если есть необхо-
107
димость в снижении объемной скорости перфузии, то к этому можно прибегать лишь после практической ликвидации температурного градиента между различными органами и тканями.
В нашей повседневной практике, проводя искусственное кровообращение в режиме умеренной гипотермии, мы не снижаем объемной скорости по сравнению с расчетным перфузионным индексом (2,5 л/ мин м2. у взрослых и 3,0 л/ мин м2. у детей) Хотя с точки зрения кислородного баланса снижение объемной скорости при температуре тела 26—30° С и возможно, но мы предпочитаем не делать этого для профилактики возникновения кислородной задолженности на этапе согревания. Более подробно этот вопрос освещается в монографии В П Осипова (1976).
Сниженную объемную скорость перфузии вплоть до циркуляторного арреста мы осуществляем лишь по хирургическим показаниям или, как было сказано выше, в случае внезапной гипоксии.
Поддержание кислотно-щелочного состояния при проведении гипотермической перфузии мы осуществляем в режиме альфа-стат, о чем детально говорится в соответствующей главе данной работы. Методика искусственного кровообращения с глубокой гипотермией описывается в главе об искусственном кровообращении при операциях на аорте.