У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Пусковым механизмом патогенеза отморожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле- длитель

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2015-12-26

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 29.4.2025

Отморожения

В основе патологического процесса, происходящего в тканях подвергнутых действию низких температур лежит расстройство кровообращения. Пусковым механизмом патогенеза отморожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. Стойкий парез сосудов сопровождается замедлением кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элементов на стенки сосудов, тромбообразованию и некрозу. Вслед за функциональными присоединяются и морфологические изменения, которые проявляются в виде эндо-мезо-периартернита и флебита с гиперплазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитерацией их просвета.

Отморожения сопровождаются закономерным и значительным повышением агрегационной функции тромбоцитов и активацией как внутреннего, так внешнего механизма свертывания крови. Эти сдвиги играют важную роль в развитии нарушений микроциркуляции и трофики в пораженных конечностях, способствуют возникновению тромбов и изменению реологических свойств крови, которые особенно четко проявляются в первые 2-3 суток после травмы. Они выражаются прежде всего повышением вязкости крови и увеличением процента агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Значительными изменениям у больных с отморожениями подвергается свертывающая система крови, причем нарушения гемостаза, их выраженность наиболее отчетливо выявляются в реактивном периоде и усугубляются по мере развития деструктивно-некротических изменения в пораженных тканях. Данные коагулограммы свидетельствуют о нарастающей гиперкоагуляции. Особенно выражены изменения концентрации фибриногена. Имеющуюся гиперфибриногенемию следует связывать не только с гиперкоагуляцией, но и с развивающимися в реактивной фазе деструктивными процессами в пораженных танях.

Таким образом, патогенез отморожений имеет сложную структуру, основными компонентами которой являются нарушения микроопиркуляции. Возможно быстрая ликвидация этих нарушений играет исключительно важную роль в предупреждении развития в тканях необратимых некротических изменений. Факторы способствующие отморожениям: влажность, ветер, шок, наложение жгута, общее нарушение кровообращения, местные нарушения кровообращения (облит. Забол. Сосудов н/к и т.д.), алкогольное опьянение, траншейная стопа.

В России общепринятой является четырехстепенная классификация отморожений, в основу которой положены патологоанатомические изменения и клинические проявления заболевания.

Отморожения 1 степени. В период тканевой гипотермии пораженная кожа  бледная, после согревания она становится отечной,  синюшной, иногда приобретая мраморную окраску. Пострадавшие жалуются на колющие и жгучие боли, зуд. Отморожения 1 степени проходят в среднем через 3-5 дней, не нуждаясь в специальном лечении.

Отморожения П степени. Граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях П степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй-третьей недели после травмы.

Отморожения Ш степени. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении.

Отморожения Ш и 1У степени относятся к глубоким.

Отморожения 1У степени. Омертвевают все слои мягких тканей, а порой и кости. В дальнейшем клиническом течении развивается мумификация или влажная гангрена. При отморожениях 1У степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших.

В течение патологического процесса при отморожения выделено два клинических периода.

1 период – скрытый, дореактивный или период до согревания характеризуется снижением тканевой температуры, что приводит к нарушению кровообращения в зоне подвергшейся действию холода.

П период – реактивный или период после согревания, при котором поисходит восстановление нормальной температуры тканей и появляются в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления, при глубоких отморожениях приводящие к некрозу. Существует ранний реактивный период (до 3-5 суток) и поздний).

Диагностика степени поражения в дореактивном периоде чрезвычайно трудна в связи с высокой обратимостью процессов, протекающих в пораженных холодом тканях и отсутствием четких критериев жизнеспособности. Даже с наступлением реактивного периода и появлением в зоне поражения признаков острого воспаления классифицировать степень поражения подчас трудно.

Клинически глубокая степень поражения может быть определена лишь ко 2-3 дню после травмы, а нередко и в более поздние сроки. В связи с этим изыскание новых, современных методов диагностики глубины отморожений является весьма актуальным. В этом плане заслуживает пристального внимания применение контактной и дистанционной термографии. При наличии соответствующей аппаратуры это метод позволяет в ранние сроки с достаточно высокой точностью определить глубину и распространенность поражения тканей.

Основная локализация отморожений: стопы, кисти, реже ушные раковины, нос, щеки, область коленных суставов.

Отморожения могут сопровождаться местными либо общими осложнениями, чаще всего инфекционными. К местным осложнениям относятся лимфангоиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, артриты, остеомиелиты. К общим – генерализация инфекции (сепсис), анаэробная инфекция.

Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативное лечение отморожений конечностей.

Консервативные методы терапии в дореактивной фазе поражения должно быть направлены на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях, желательно в первые часы после отморожения. Указанное достигается согреванием конечности и применением медикаментозной терапии, профилактикой и лечением местных и общих осложнений 1) Согревание конечности должно быть постепенным, медленным, поскольку при активной согревании происходит усиление тромбообразоения, углубление деструктивного процесса. В то же время медленное согревание ( теплоизолирующие повязки, помещение пострадавшего в помещение с комнатной температурой, дача порячего питья,массаж наилучшим образом способствует восстановлению кровообращения в пораженных сегментах конечности 2) Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях состоит из применения спазмолитиков, дезагрегантов, препаратов реологической направлености, антикоагулянтов.

Еоприятием, способствующим снятию спазма периферических сосудов, улучшению микроциркуляции являются внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 1О,О мл О,25% раствора новокаина, 2,О мл 2% раствора папаверина, 2,О мл 1% рствора никотиновой кислоты, гепарина 1ОООО ед. и 2,О трентала.

Указанная смесь вводится больному в течение первых трех-пяти суток с момента получения травмы 1-2 р. в сутки. Причем гепарин вводится в отдельном шприце. Смесь вводится больному в магистральные артерии конечностей (бедренные либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Введение этих препаратов заметно улучшает периферическое кровообращение. Положительный эффект выражается в появлении чувства тепла в пальцах конечностей, визуально определяется гиперемия кожи.

Если врач не владеем методом внутриартериальной пункции, то он переходит на внутривенную инфузионную терапию.

Изменение показателей гемостаза у пострадавших (выраженная гиперкоагуляция) ставит антикоагулянтную терапию на одно из первых мест в лечении отморожений. Доза гепарина назначается индивидуально в зависимости от обширности и глубины поражения, выраженности гиперкоагуляции. Суточная доза гепарина колеблется в пределах 3О-4О тыс.ед.

Нарушения реологии крови дает основание для использования у этих больных инфузионных препаратов реологической направленности. Среди кровезаменителей направленного действия, наиболее полно отвечает указанным требованиям – реополиглюкин, препарат обладающий выраженным положительным влиянием на нарушенные процессы микроциркуляции, дезагрегационным и антитромботическим свойствами. Внутривенные инфузии реоплиглюкина в дозе 8ОО мл в сутки ( у пострадавших старше 6О лет при наличии противопоказаний к массивным инфузиям доза реополиглюкина уменьшается до 4ОО мл), в течение первых пяти дней после получения травмы оказывает заметное положительное влияние как на лабораторные показатели основных параметров реологии крови и гемостаза (снижается вязкость крови, уменьшается агрегация эритроцитов, повышается фибринолитическая активность), так и  на течение местного процесса. Под влиянием инфузий реополиглюкина и антикоагулянтной терапии у больных с отморожениями П-Ш степени быстрее ликвидируется отек, улучшаются репаративные процессы. чТо в конечном итоге в 1,5-2 раза сокращает сроки эпителизации, а вместе с ними и койко-день.

Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений:

Реополиглюкин – 4ОО мл

Глюкоза 5% - 2ОО мл

Новокаин О,2%% - 2ОО мл

В указанную смесь добавляются:

Витамин В   6% - 2,О

Витамин В   5% - 2,О

Никотиновая кислота 1% - 2,О

Витамин С 5% - 4,О

Гепарин – 1ОООО ед.

Еффективность внутриартериальных инфузий, антикоагулянтной терапии, инфузий реополиглюкина во многом определяется сроком их начала с момента получения холодовой травмы. Значительно лучше результаты у больных, поступивших в дореактивной фазе, когда уже с первых суток проводится целенаправленное инфузионное лечение. У пострадавших, поступивших в более поздние сроки, эффективность проводимого лечения снижается.

Помимо внутриартериальной и внутривенной терапии лечение дополняется подкожным введением гепарина по 5ООО ед. каждые 6 часов под контролем свертываемости крови.

Кроме того в/м назначается но-шпа по 2мл х 3 р., никотиновая кислота 2 мл х 3 р, в качестве дезагреганта – л/ч часть таблетки аспирина. С целью профилактики гнойных осложнений больным с отморожениями П, Ш, 1У ст. назначаются антибиотики, а также проводится экстренная профилактика столбняка. Местно необходимо произвести вскрытие пузырей при П, Ш и 1У ст. отмрожений, т.к. жидкость  там находится под давлением, что может привести к увеличению глубины некроза. Местно накладываются повязки с мазями на гидрофильной основе ( левосин, левомиколь, диоксиколь), а также повязки с ривонолом + димексид (2 : 1)

С момента поступления показана физиотерапия с использованием УВЧ в течение первых 6 дней после получения травмы и УФО на открытые участки поражения.

С наступлением реактивного периода, развитием деструктивно-воспалительного процесса в пораженных холодом тканях меняется и тактики консервативного лечение отморожений. Одним из важных аспектов лечения отморожений при глубоком и обширном (более двух конечностей) поражения является борьба с инфекционными осложнениями и генерализацией инфекции.

Оперативное лечение отморожений

Хирургическое лечение отморожений конечностей включает в себя оперативные вмешательства, выполняемые в различные сроки после получения глубокой холодовой травмы.

Отморожения Ш степени, при которых некротизируется вся кожа, а иногда и подкожно-жировая клетчатка, сопровождаются образованием сухого струпа, кторый может возникнуть на 3-5 сутки и полностью сформировывается к 7-1О дню после получения травмы. Наличие плотного сухого струпа является показанием к выполнению у этих больных операции – некрэктомии. Эта операция может быть выполнена либо хирургическим путем  (иссечение струпа), либо химическим (с помощью 4О% солицилловой мази). Первый способ предпочтительнее, так как он позволяет более радикально и в ранние сроки выполнить некрэктомию. После иссечения – либо лизиса образуется гранулирующая рана, которая требует аутодермопластического закрытия. Аутодермопластика производится свободным кожным лоскутом.

При отморожениях 1У степени, когда некротизируются мышцы, а иногда и костно- суставной аппарат, возникает необходимость выполнения ампутации на различных уровнях в зависимости от распространения процесса.

Оперирующему хирургу при решении вопроса об ампутации необходимо сосредоточить внимание на трех главных моментах:

Сроки выполнения ампутаций

Их уровень

Пригодность образовавшейся культи для протезирования.

Сроки выполнения ампутаций могут быть различны и находятся в прямой зависимости от обширности поражения. При отморожениях кистей и стоп, когда граница поражения проходит на уровне лучезапястных или голеностопных суставов, при отморожениях двух и более конечностей велика угроза генерализации инфекции, развития сепсиса. В этих случаях при выраженной интоксикации организма приходится выполнять ампутации в ранние сроки (первые 8-1О дней после травмы) на уровне нижней трети предплечья или голени.

При изолированном отморожении 1У степени пальцев кистей или стоп ампутация сегментов конечностей выполняется при полностью сформированном сухом струпе с четкой демаркационной линией. При этом граница ампутации должна проксимальнее линии демаркации на 2-3 см. Стремление оперирующего хирурга максимально сократить  объем ампутации неизбежно приводит к повторным операциям – реампутациям, что значительно удлиняет сроки лечения и часто приводит к нежелательным осложнениям.

Общее охлаждение организма

Общим охлаждением следует считать состояние организма, которое возникает при понижении температуры тела ниже 35  С.

Различает легкую (динамичную), среднюю (сопорозную) и тяжелую (судорожную) степени общего охлаждения.

Легкая степень общего охлаждения: температура тела 35  С. Кожные покровы бледны или умеренно синюшные, гусиная кожа, озноб, движения вялые, речь скандированная. Пульс до 6О-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормальное либо несколько понижено. Дыхание не нарушено.

Средняя степень общего охлаждения: температура тела 32-29  С. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, иногда с мраморной окраской, резкая сопливость,угнетение сознания, бессмысленный взгляд, анемия, движения резко затруднены. Брадикардия – пульс52-32   в  1 мин, слабого наполнения. Гипотония незначительно выражена. Дыхание редкое 8-12 уд. в 1 мин.

Тяжелая степень общего охлаждения: Температура тела ниже 3О   С. Сознание отсутствует, судороги, резкое повышение мышечного тонуса. Кожные покровы бледны, синюшные. Холодные на ощупь. Резкая брадикардия – пульс до 32 ударов в минуту, слабого наполнения. Гипотония резко выражена, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое.

Описанная картина легкого, среднего и тяжелого общего охлаждения характерна для дореактивного периода.

С момента начала согревания пострадавшего – отмечается вялость, чувство усталости, сохранение скованности в суставах. В последующем появляются жалобы на головную боль, ощущение боли во всем теле и особенно в конечностях. Отмечается быстрое присоединение воспалительных изменений со стороны органов дыхания. Возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и нейро-психического состояния больного.

Наиболее грозными осложнениями реактивного периода тяжелой степени общего охлаждения является отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность.

Лечение общего охлаждения (основные принц ипы)

Прекращение охлаждения и быстрое согревание

Восстановление дыхания и кровообращения

Профилактика и лечение общих и местных осложнений

При легкой степени общего охлаждения достаточно одного согревания для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода.

При средней и тяжелой степени общего охлаждения лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения с соблюдением общих принципов оказания ранимационной помощи. После стабилизации основных жизненных функций пострадавший может быть переведен в отделение для лечения последствий, вызванных общим охлаждением.

Электротравма

Электротравма – это поражение организа человека электрическим током различного происхождения: промышленного (в промышленности, в быту, на транспорте) и атмосферным электричеством – молнией.

Электрический ток вызывает поражение в организме, кторые принципиально отличаются от поражения другими физическими и химическими агентами.

Опасными для жизни считаются перменные токи напряжением 12О вольт и выше. При этом большую роль играет сопротивление электрическому току согласно закону Ома, которое зависит от толщины кожи, ее влажности, заземления человека, и некоторых других факторов.

Различают прямое и непрямое действие элктрического тока на человека.

При непрямом действии в результате воздействия «вольтовой дуги» при коротком замыкании возникают термические ожоги вплоть до обугливания.

При прямом действии тоа в организме возникают общие и местные изменения, связанные с тепловым, электрохимическом  и механическим воздействием электротока на ткани.

Клиника:

  1.  расстройства сердечно-сосудистой системы – мерцательная аритмия, спазм коронарных артерий, дисбрилляция миокарда.
  2.  Расстройства центральной нервной системы – поражение продолговатого мозга, сердечно-сосудистого и дыхательного центров мозга.
  3.  Расстройство дыхания – судорожное  сокращение мыщц гортани и дыхательной мускулатуры, что мижет привести к асфиксии.

Иногда поступает одновременно остановка сердца и дыхания – так называемая «мнимая смерть» при электротравме.

По степени  тяжести электротравму делят на:

1 степень – судорожные сокращения мышц без потери сознания

П степень – судорожные сокращения мышц и потеря сознания

Ш степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания .

1У степень – клиническая смерть от паралича сердца, дыхания или мозга.

Местно возникают ожоги обычно Ш    и 1У ст. с характерными «знаками тока» (обычно на стопах). Внешне – на коже белесоватые или желтовато-бурые пятна с волнообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центр.

При поражении молнией обычно наблюдаются явления сотрясения мозга, шока. Затем сонливость, головная боль, иногда возбуждение, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Следы от молнии на коже – светло-розовые и красные полосы древовидно разветвленные.

Лечение. При оказании первой помощи необходимо освободить пострадавшего от воздействия электротока. При отсутствии дыхания и сердечно деятельности необходимо выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

В больнице проводят комплексную противошоковую терапию , ИВЛ, массаж сердца, в/в введение сердечных препаратов и дыхательных аналептиков.

При фибрилляции сердца – дефлибрилляцию, при нарушениях ритма в результате полной поперечной блокады сердца – электрокардиостмуляторы. Местное лечение такое же как и лечение термических ожогов и зависит от глубины и площади поражения.




1. ОЛетягин О важности специальных экономических зон свободных или как их иногда называют экспортных обр
2. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків '.1
3.  Загальна характеристика культури Стародавнього Єгипту
4. Судебно-психологическая экспертиза
5. Юриспруденция квалификация степень бакалавр РОСТОВНАДОНУ 2012
6. Общие представления Действие химических факторов на организм человека обуславливается двумя основными п
7. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків 2005
8. Вятским эконом. Ром На севере ~ с Северным ром На востоке ~ с ЗападноСибирским Юг ~ Казахстан.html
9. Структурный анализ психологии масс
10. ТАМБОВСКИЕ СКАЗКИ 6 Музыкальнодраматическая композиция в 2хдейств1час Юмин 12января 12