Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Методические рекомендации
История болезни
Тюмень - 2004 г.
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета.
Составители: доцент Горбачев В.Н., профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.
Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия
(протокол № 3 от 16.12.04)
Рассмотрена схема истории болезни для студентов 3 курса педиатрического факультета
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Осложнения сопутствующих заболеваний
Куратор:
студент курса
Группы
Факультета
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с по__________
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Профессия.
6. Дата поступления.
7. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации, и приводится их детальная характеристи ка. К основным относят жалобы, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
1. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
2. Время появления (днем, ночью).
3. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или
психическое напряжение, прием пищи и т. д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д, его интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление ?
По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каж дой основной жалобы больного.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описы вается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным ?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые ?
3. Факторы, способствующие началу заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание ?
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследова ний, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболе вания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (ста ционарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.;
д) эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, пребывание на фронте ( если был освобож ден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са мопроизвольные и искусственные ), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций ( менопауза).
Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе ство проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи щи, калорийность и т. д.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб ление наркотиков. Токсикомания.
Перенесенные заболевания: в хронологической последова тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.
Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, при чины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род ственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (ин фаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндок ринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственни ков в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя жести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцина ции.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука зать — какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гипер-стенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).
Температура тела:
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоск ливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет (5 окрасок кожных покровов — смуглая, красная, синюшная, желтушная, бледная). Пигментация и депигментация, их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные заболевания — herpes), локализация высыпаний, еди ничные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество.
Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, харак тер поверхности и т.д.
Видимые опухолевидные образования, их локализация и раз мер.
Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма, цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей,
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен ность, влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распростра ненность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и под ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска, припухлость, налеты. Миндалины: величина, окраска, припухлость, налеты.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, ги пертрофия мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании. Кости, форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупы вании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (сим птом “барабанных пальцев”)
Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощупыва нии, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в сус тавах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гипер-стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочко образная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (широкий, острый, тупой), положение лопаток и клю чиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние -переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметрич ность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, ло кальные выпячивания или западения).
Искривление позвоночника : кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметрич ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Уча стие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Со отношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинако вое, усилено или ослаблено с одной стороны).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен ный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхатель ных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб ленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыха тельного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализа ция и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными уча стками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
Осмотр шеи: состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца. Види мые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (лока лизация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельно сти).
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и от ношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).
Сердечный толчок: его локализация, площадь.
ПЕРКУСИЯ
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая
левая
верхняя
Поперечник относительной тупости сердца (в см).
Ширина сосудистого пучка (в см).
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.)
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с ука занием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений ). Число сердечных сокраще ний.
Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности. Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, выраженность пульса ции, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Опре деление пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедрен ных артерий.
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса,
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.
Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.
Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп лотнения или болезненности.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, гемор рагии, изъязвления)
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.
Окружность живота на уровне пупка.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация, болезнен ные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defence musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположен ных опухолевидных образований.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сиг-мовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, фор ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.
Поколачивание по правой реберной дуге: наличие сим птома Ортнера.
Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плот ный, болезненный или безболезненный).
Характеристика поверхности печени (при ее увеличении) : поверхность гладкая, зернистая, бугристая.
Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:
по правой срединно-ключичной линии (в см)
по передней срединной линии (в см)
по левой реберной дуге (в см)
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в над лобковой области.
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря- уровень расположения дна мочевого пузы ря.
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличе нии почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, подвиж ность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увели чении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеис пускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т. д.), прозрачность мочи. Нали чие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации.
Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у муж чин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде “лимонной корки”, втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание,кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, ги перпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, ати-пичное оволосение, лунообразное лицо.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.
Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослаб ление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешен ность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты ми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы).
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ром-берга).
Кожа: вид дермографизма, нарушения потоотделения.
Status localis
(локальный статус или местные проявления заболевания)
Следует, по возможности, точно указать:
анатомическую область расположения патологического процесса (рана, опухолевидное образование, фурункул, карбункул, рубец, сыпь и т.п.) ;
размеры и форму патологического образования;
характер краев и дна (если это рана);
характер отделяемого (цвет, запах);
количество отделяемого (если таковое имеется);
характеристику патологического процесса, полученную при пальпации:
подвижность, боль, консистенция (твердая, мягкая, бугристая, эластичная), спаянность с окружающими тканями (кожей, апоневрозом);
характер окружающих патологический процесс тканей (отёк, краснота);
характеристику патологического процесса, полученную при перкуссии (тимпанит) и аускультации (при подозрении на аневризму).
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамне стических данных и результатов объективного физикального исследования больного.
В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:
а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (ста дии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологи ческого процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;
б) диагноз осложнения основного заболевания;
в) диагноз сопутствующего заболевания.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительно го диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза- Указывается перечень необходи мых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.