Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра ЛОР болезней
Заведующий кафедрой: профессор Изин А.И.
Преподаватель: ассистент Ястремский А.П.
Германова Евгения Александровича, 13 лет.
Клинический диагноз:
Куратор: студентка 414 группы
Лечебного факультета
Якубовская О.М.
Тюмень
2000
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Германов Евгений Александрович
Дата рождения: 28.02.1987.
Домашний адрес: г. Нижневартовск ул. Чапаева 15-2-178
Дата поступления в клинику: 10 апреля 2000 гфлак в плановом порядке.
Диагноз при направлении в стационар: Обострение хронического гнойного правостороннего среднего отита с холестеотомой.
Диагноз при поступлении: Обострение хронического гнойного правостороннего среднего отита с холестеотомой и грануляциями.
Жалобы на момент курации:
На умеренную головную боль, боль в области правой ушной раковины, повышение температуры тела до 37.50С,
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным с 1994 года, когда впервые появились периодически повторяющиеся боли в области правой ушной раковины, течение из нее густого гнойного отделяемого с неприятным запахом, снижение остроты слуха на привое ухо, также периодически повторяющиеся головные боли в височно-теменной области. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение. Лечился амбулаторно и в стационаре по месту жительства. Настоящее обострение в течении месяца, проводилась консервативная терапия – без эффекта. Направлен на консультацию к оториноларингологу в ОКБ г.Тюмени. Дано направление на госпитализацию в плановом порядке для операционного лечения. Госпитализирован в ЛОР-отделение ОКБ г.Тюмени 10 апреля 2000 года. 13 апреля 2000 года проведена радикальная санирующая операция на правом ухе. Послеоперационный период без осложнений. В настоящий момент пациенту проводится послеоперационная восстановительная терапия.
ANAMNESIS VITAE:
В анамнезе детские инфекции, простудные заболевания до 1 – 2 раз в год. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические, психические заболевания отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,2 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической перкуссии легких:
|
Линии |
Справа |
Слева |
|
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
Экскурсия нижних краев легких:
|
Линия |
Справа |
Слева |
||
На вдохе |
на выдохе |
На вдохе |
на выдохе |
|
|
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс - 78 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Остальные границы - см. таблицу.
Контуры сердца:
Справа |
Слева |
|
|
2 межреберье |
На 1 см кнаружи от правого края грудины. |
На 1 см кнаружи от левого края грудины. |
|
3 межреберье |
На 1,5 см кнаружи от правого края грудины. |
По парастернальной линии. |
|
4 межреберье |
На 1 см кнутри от правой среднеключичной линии. |
По левой среднеключичной линии. |
|
5 межреберье |
|
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. |
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление:
|
Рука |
Систолическое |
Диастолическое |
|
Правая Левая |
110мм рт. ст. 110 мм рт. ст. |
70 мм рт. ст. 70 мм рт. ст. |
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. Прикус ортогнатический.
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Налетов не наблюдается.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
В позах Ромберга устойчив удовлетворительно. Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.
Специальный статус:
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА:
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Гиперемии и отечности кожи в области носовых пазух не наблюдается. Пальпация носа безболезненна.
Предварительный диагноз:
С учетом жалоб, анамнеза и данных объективного исследования:
Хронический гнойный правосторонний эпитимпанит с холестеотомой и грануляциями. Радикальная санирующая операция на правом ухе.
План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимические анализы крови - на билирубин АСТ, АЛТ, активность амилазы, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, β λипопротеиды, холестерин, СРБ, сахар, серомукоид
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Реакция Вассермана.
6. Реакция на ВИЧ.
7. Электрокардиография.
8. Rg исследование височной области в 2–х проекциях – по Шюллеру и Майеру.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
|
Общий анализ крови |
Общий анализ мочи |
|
Эритроциты – 4,13 х 1012 в л,Гемоглобин – 141 г/л, ЦП – 0,9 Лейкоциты – 6,7 х 109 в л, СОЭ – 11 мм/ч. |
Цвет – соломенно-желтый, Реакция – кислая, Удельный вес – 1022, Белок «-» Сахар «-» Эпителий – единицы. Лейкоциты – единицы в п/з. Слизь – + |
Кровь на RW: от 11.04.2000 “отр”
|
Правое ухо |
Тесты |
Левое ухо |
|
- |
СШ |
- |
|
0 м |
ШР |
6 м |
|
2 м |
РР |
Более 6 м |
|
- |
R |
+ |
|
◄ |
W |
◄ |
|
N |
SH |
N |
|
воспринимает |
Камертон С2048 |
воспринимает |
Вестибулярный паспорт: 15.04.2000
Заключение: патологии со стороны вестибулярного аппарата не выявлено.
Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с:
|
Диагностические признаки |
Мезотимпанит |
Эпитимпанит |
|
Локализация процесса |
Средние и нижние отделы барабанной полости |
Все отделы (в основном аттик) |
|
Глубина распространенности |
Слизистая оболочка |
Слизистая оболочка + костные структуры |
|
Жалобы больных |
Гноетечение, снижение слуха, шум в ухе |
Гноетечение, снижение слуха, шум в ухе + головная боль |
|
Характер отделяемого |
Слизистые, слизисто-гнойные |
Гнойные, густые с неприятным запахом |
|
Тип перфорации |
Ободковая, центральная |
Краевая |
|
Патологическое содержимое барабанной полости |
Гной, грануляции, полипы |
Гной, грануляции, полипы, холестеотома |
|
Характер тугоухости |
Звукопроведения |
Смешанный (звукопроведение и звуковосприятие) |
|
Rg височной кости |
Склерозирование сосцевидного отростка |
-"-, участки разряжения и деструкции в аттикоантральной области |
Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
ставлю клинический диагноз:
Хронический гнойный правосторонний эпитимпанит с холестеотомой и грануляциями. Радикальная санирующая операция на правом ухе.
Обоснование клинического диагноза:
Данный диагноз поставлен на основании:
На умеренную головную боль, боль в области правой ушной раковины, повышение температуры тела до 37.50С,
Начало заболевания около 6 лет назад: периодически повторяющиеся боли в области правой ушной раковины, течение из нее густого гнойного отделяемого с неприятным запахом, снижение остроты слуха на привое ухо, также периодически повторяющиеся головные боли в височно-теменной области.
состояние соответствует тяжести проведенной операции (радикальная санирующая операция на правом ухе).
Дневник курации:
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
|
15.04.00. |
Общее состояние ближе к удовлетворительному. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,50С. На правом ухе стерильная асептическая повязка. Прочий Лор статус без изменений. |
Стол № 15 Режим постельный |
|
17.04.00. |
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,60С. самочувствие хорошее. Лицо симметричное. Асептическая повязка сухая. Заложен тампон с эмульсией синтомицина. |
Стол № 15 Режим постельный. Назначения те же. |
Лечение:
Эпикриз:
Больной Германов Е.А., 13 лет, поступил 10.04.2000 в Лор отделение ОКБ с жалобами на периодически повторяющиеся боли в области правой ушной раковины, течение из нее густого гнойного отделяемого с неприятным запахом, снижение остроты слуха на привое ухо, также периодически повторяющиеся головные боли в височно-теменной области.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный, налета не наблюдается. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Пальпация носа безболезненна. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева и справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши:
Был поставлен диагноз:
Хронический гнойный правосторонний эпитимпанит с холестеотомой и грануляциями. Радикальная санирующая операция на правом ухе.
Проводится лечение:
13 апреля 2000 года проведена радикальная операция на правом ухе. В правое ухо с 17 апреля закладываются тампоны с эмульсией синтомицина, асптическая повязка.
Oxacillinum natrium 500000 x 4 раза в день внутримышечно.
Витаминотерапия (В1, В6, аскорбиновая кислота)
Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
При сильных болях новокаин 5,0 + димедрол 1,0 внутримышечно.
Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный
Для жизни: благоприятный, при условии правильно выполненной тимпанопластики через 1-1,5 года.
Для восстановления трудоспособности: благоприятный (с некоторыми ограничениями).
Использованная литература:
1. лекции по Лор болезням
2. Пальчун В.Т. и Крюков А.И. "Оториноларингология" М. 1997г.