Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
32
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
МАСЛІЙ ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 618.177-089.888.11
ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА СПОСОБИ КОРЕКЦІЇ СИНДРОМУ СЛАБКОЇ ВІДПОВІДІ ЯЄЧНИКІВ В ПРОГРАМАХ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ
14.01.01 акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент
Судома Ірина Олександрівна
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Товстановська Валентина Олександрівна,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1
доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Корнацька Алла Григорівна,
Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології”АМН України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок
Захист відбудеться 18.10. 2007 року о _13-30 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул. Шевченка 17; т. 234-13-91)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий 17.09. 2007 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
а-ГТРГ |
агоніст гонадотропін–рилізинг–гормону |
|
АМГ |
антимюлерів гормон |
|
ант-ГТРГ |
антагоніст гонадотропін–рилізинг–гормону |
|
АФА |
антифосфоліпідні антитіла |
|
аКЛ |
антикардіоліпінові |
|
аФС |
антифосфатидилсеринові |
|
аФЕ |
антифосфатидилетаноламінові |
|
ГП |
група порівняння |
|
ГТ |
гонадотропні гормони (гонадотропіни) |
|
ДРТ |
допоміжні репродуктивні технології |
|
ЕКЗ |
екстракорпоральне запліднення |
|
ЗІВ |
запліднення ін вітро, або екстракорпоральне запліднення |
|
ЗІВ ПЦ |
екстракорпоральне запліднення в природному циклі |
|
КГ |
контрольна група |
|
КГЯ |
контрольована гіперстимуляція яєчників |
|
МО |
міжнародна одиниця активності (стосується дози гонадотропінів та інших гормонів) |
|
ОГ |
основна група |
|
ПВ |
поганий відповідач |
|
ПВЯ |
передчасне виснаження яєчників |
|
ПЛР |
полімеразна ланцюгова реакція |
|
ПЕ |
перенесення ембріона |
|
СВЯ |
слабка відповідь яєчників |
|
ССВЯ |
синдром слабкої відповіді яєчників |
|
ФСГ |
фолікулостимулюючий гормон |
|
ХГ |
хоріонічний гонадотропін |
|
ICSI |
іntracytoplasmic sperm injection, або внутрішньо цитоплазматичне введення сперматозоїду |
|
FI |
індекс кровотоку |
|
FVI |
індекс кровотоку-васкуляризації |
|
VI |
індекс васкуляризації |
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Впродовж останніх років великого поширення набуло лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Перша вагітність внаслідок запліднення ін вітро (ЗІВ), або естракорпорального запліднення (ЕКЗ), та перенесення ембріонів (ПЕ) була отримана Steptoe P.C. та Edwards R.C. в 1978 р. Поширення ДРТ в Україні почалось у 1991 році (Грищенко В.І. та співав., 1995; Чайка В.К. та співав., 2001; Дахно Ф.В., 2002; Юзько О.М. та співав., 2004). Розповсюдження ДРТ у лікуванні різних форм безпліддя поставило перед фахівцями проблему синдрому слабкої відповіді яєчників (CСВЯ), який спостерігається приблизно в чверті випадків (Keay S.D. et.al., 1997). Загально визнаного означення ССВЯ наразі не існує. Фактично, діагноз слабкої відповіді часто виставляється після того, як внаслідок проведеної контрольованої гіперстимуляції яєчників (КГЯ) отримується мало (менше 3-5) фолікулів та/або яйцеклітин (Тarlatzis В.С. et.al., 2003).
Етіологія CCВЯ достеменно не відома. Вважається, що основним фізіологічним субстратом цього феномену є зменшення яєчникового резерву (Pellicer A. et.al., 1998). Відомими чинниками, що негативно впливають на яєчниковий резерв, є вік жінки (Faddy M.J., Gosden R.G, 1995) та оперативні втручання на яєчниках та маткових трубах (Dar P. et.al., 2000; Ng E.H.Y. et.al., 2000; Strandell A. et.al., 2001; Tal J. et.al., 2002). Вважається, що певну роль у формуванні ССВЯ можуть відігравати перенесені гінекологічні захворювання, такі як хронічний аднексит, злукова хвороба органів малого тазу, ендометріоз. Існує думка, що притаманне ССВЯ зниження яєчникового резерву передує розвитку передчасного виснаження яєчників (ПВЯ). Вважається, що виникнення ПВЯ обумовлюється рядом генетичних факторів (Marozzi A. et.al., 2000; Prueitt R.L. et.al., 2002; Schlessinger D. et.al., 2002), серед яких найбільш вірогідними кандидатами є премутації та алелі високого ризику ламкої Х-хромосоми (Х-ФРА) (Allingham-Hawkins D.J. et.al., 1999) та мутації гену інгібіну (Marozzi A. et.al., 2000; Shelling A.N. et.al., 2002). Роль цих генетичних аномалій у розвитку ССВЯ наразі залишається практично не дослідженою.
Прогнозування реакції яєчників на стимуляцію гонадотропінами (ГТ) в циклах ЗІВ є актуальною проблемою сучасної репродуктології. Найбільш популярним способом оцінки яєчникового резерву є визначення базальних рівнів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Але прогностичне значення цього критерію для діагностики ССВЯ обмежене через те, що нормальні рівні гормону зустрічаються достатньо часто у поганих відповідачів (ПВ) (Van Rooij I.A.J. et.al., 2004; Somigliana E. et.al., 2006), а підвищені рівні –у здорових, фертильних жінок та у пацієнтів з нормальною відповіддю на КГЯ (Боярский К.Ю., 1997). Серед критеріїв, що можуть претендувати на роль прогностичного показника яєчникового резерву, останнім часом найбільш інтенсивно вивчається інгібуюча субстанція Мюлера (антимюлерів гормон –АМГ). Відомо, що рівні АМГ корелюють із числом антральних фолікулів (Van Rooij I.A. et.al., 2002; de Vet A. et.al., 2002; Fanchin R. et.al., 2003), але прогностична значимість визначення рівня АМГ для передбачення слабкої відповіді яєчників (СВЯ) на стимуляцію в програмах ДРТ наразі не з’ясована (Beckers N.G. et.al., 2002). Крім біохімічних маркерів, одним із основних методів дослідження яєчникового резерву в програмах ЗІВ є трансвагінальна ехографія, що дає можливість оцінити такі показники функціональної спроможності яєчників, як їх об’єм, кровопостачання, кількість антральних фолікулів (Lass A. et.al., 1997; Tomas C. et.al., 1997; Chang M.Y. et.al., 1998; Ng E.H. et.al., 2000; Huang F.J. et.al., 2001). З розвитком трьохвимірної ехографії та допплерографії з’явилась можливість отримувати більш точні і стандартизовані виміри, що могли би бути корисними для передбачення яєчникової реакції на стимуляцію ГТ. Але питання діагностичної вартості та предикативності репродуктивного прогнозу трьохвимірної ультразвукової морфології та допплерографії судин яєчників ще недостатньо досліджені і остаточно не визначені (Frattarelli J.L. et al., 2000; Ng E.H. etal., 2000; Kupesic S. and Kurjak A., 2002;Järvelä I.Y. et al., 2003).
Залишаються нез’ясованими багато аспектів лікувальної тактики у жінок із ССВЯ. Практично єдиним методом корекції ССВЯ вважається модифікація протоколів КГЯ. Для покращення яєчникової відповіді у ПВ пропонуються різні режими стимуляції: використання коротких протоколів стимуляції, зменшення дози агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (а-ГТРГ), використання антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ант-ГТРГ) та інше. Але основним компонентом цих модифікованих протоколів є збільшення дози ГТ, тобто, більш агресивна стимуляція яєчників. Результативність цих стратегій викликає певні сумніви. Частина дослідників відзначає менший відсоток виведення з циклів, підвищення частоти настання вагітності після застосування модифікованих протоколів (Faber B.M. et al., 1998; Tarlatzis B.C. et al., 2003), інші автори не спостерігають ніякого поліпшення результативності таких програм (Karande V. et al., 1997; Leondires M. et al., 1999). Основним недоліком лікувальних стратегій з використанням більш агресивної стимуляції у ПВ є зростання вартості лікування і відсутність прогнозованого підвищення його результативності. З цієї точки зору привабливим може бути використання ЗІВ в природному циклі (ПЦ), хоча лише декілька досліджень присвячені використанню таких програм у жінок із ССВЯ і їх результати є досить суперечливими (Bassil S. et al., 1999, Feldman B. et al., 2001).
Таким чином, ССВЯ є симптомокомплексом, що виникає внаслідок дії різних чинників із лише частково відомими етіологічними механізмами, він потребує удосконалення методів прогнозування, діагностики та корекції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами.
Робота є частиною планових науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика за темою “Патологія репродуктивної функції жінок та патології періменопаузи”(державний реєстраційний номер 0105 UO 03861).
Мета дослідження.
Підвищити частоту настання вагітності у жінок із синдромом слабкої відповіді яєчників шляхом вивчення основних етіопатогенетичних факторів виникнення цього синдрому та розробки критеріїв діагностики, прогнозування та оптимізації способів його корекції.
Завдання дослідження.
Об’єкт дослідження: синдром слабкої відповіді яєчників в програмах допоміжних репродуктивних технологій.
Предмет дослідження: жінки з синдромом слабкої відповіді яєчників, прогностичні біохімічні маркери гормонів (антимюлерів гормон, ФСГ), модифіковані протоколи стимуляції суперовуляції, запліднення ін вітро в природному циклі.
Методи дослідження –загальноклінічні, біохімічні дослідження, визначення рівнів гормонів: ФСГ, естрадіол, антимюлерів гормон (імунофлюоресцентний метод, ELISA), гістероскопія, двох- та трьохвимірна ехографія та допплерографія (кольоровий допплер та енергетичний допплер), молекулярно-генетичні дослідження (алелі високого ризику та премутації гена FMR1, мутації 769GA гена INH), імунологічні дослідження: виявлення антифосфоліпідних антитіл (АФА) (імуноферментний метод ELISA), статистичні дослідження, а також лікувальні методики: запліднення ін вітро та перенесення ембріонів.
Наукова новизна одержаних результатів.
Практичне значення одержаних результатів.
Визначення етіопатогенетичних механізмів виникнення синдрому слабкої відповіді яєчників у жінок, які проходять лікування в клініках допоміжних репродуктивних технологій, дозволить використовувати диференційовані діагностичні тести для прогнозування цього патологічного стану на етапі до початку стимуляції та розробити модифікації лікувальної тактики (протоколи стимуляції) в залежності від етіопатогенетичних чинників, внаслідок чого підвищиться ефективність лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій у цієї категорії пацієнтів.
Результати дослідження впроваджено в практику роботи клінік ДРТ “Ісіда”та “Надія”, а також жіночої консультації та пологового будинку № 4 м. Києва.
Теоретичні положення та практичні рекомендації, що були одержані в процесі роботи, використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача.
Самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором або за його участю. Проведено клінічне, лабораторне та функціональне обстеження жінок. Виконано аналіз та узагальнення результатів допплерографічного дослідження параметрів кровотоку в яєчниках. Особисто розроблені методи прогнозування СВЯ на етапі до початку стимуляції, створені алгоритми обстеження жінок із ССВЯ та корекції протоколів стимуляції фолікулярного росту.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації представлені та обговорені на науково-практичних конференціях, з’їздах, семінарах: V конференція Асоціації репродуктивної медицини України (Київ, 2004 р. –доповідь); наукова конференція “Нові обрії в лікуванні безпліддя в 21 сторіччі”(Київ, 2006 р. –доповідь); конференція “Безпліддя. Допоміжні репродуктивні технології: реалії та перспективи”(Київ, 2006 р. –доповідь); 12-й національний конгрес індійської асоціації допоміжних репродуктивних технологій (Чандігар, Індія, 2007 р.); “Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя”(Київ, 2007 р. –доповідь).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць,
з них –у провідних наукових фахових журналах та 1 –в збірнику наукових праць, затверджених ВАК України. Отримано Деклараційний патент України на корисну модель № 22100 “Спосіб прогнозування яєчникового резерву в програмах екстракорпорального запліднення”.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 4 розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 233 найменування. Робота ілюстрована 21 таблицями та 20 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об’єкт, методи та методологія досліджень.
Об’єкт дослідження. Для виконання поставленої в дисертаційному дослідженні мети обстежено 536 жінки. Основну групу (ОГ) дослідження склали 228 жінок “поганих”відповідачів, що проходили лікування безпліддя методом ЗІВ на базі клінік “Ісіда”та “Надія”. Середній вік жінок в ОГ становив 33,5±0,5 роки, від 24 до 47 років. В подальшому ОГ була поділена на дві підгрупи Г1 та Г2 в залежності від застосованого лікувального протоколу КГЯ.
Групу порівняння (ГП) склали 93 пацієнтки з безпліддям, у яких спостерігалась нормальна відповідь яєчників, що проходили лікування безпліддя методом ЗІВ на базі клінік “Ісіда”та “Надія”. Вік жінок в ГП коливався від 23 до 42 років, становлячи в середньому 32,97 ± 3,1 роки.
Контрольну групу (КГ) становили 215 жінок–донорів яйцеклітин віком від
до 33 років (30 ± 4,20 роки). У всіх жінок КГ в анамнезі були хоча б одні фізіологічні пологи, не спостерігалося ніяких гінекологічних та соматичних хвороб.
Програма дослідження. У відповідності до мети та завдань дослідження програма даної роботи складалась з наступних етапів. На першому етапі вивчались та аналізувались етіопатогенетичні чинники формування ССВЯ: вік жінки, наявність оперативних втручань на придатках матки, гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, гіперплазія ендометрія), генетичні чинники (алелі високого ризику та премутації гена FMR1, мутації 769GA гена INH), аутоімунні чинники (АФА). Такі показники як вік, наявність оперативних втручань, гінекологічних захворювань та маркери аутоімунних захворювань визначались та порівнювались в ОГ та ГП. Генетичні чинники, враховуючи те, що ці дослідження потребують для порівняння визначення популяційної частоти, вивчались в ОГ та КГ. КГ в даному разі слугувала аналогом здорової фертильної популяції. На другому етапі роботи досліджувалась діагностична значимість біохімічних та ультразвукових маркерів яєчникового резерву в прогнозуванні виникнення ССВЯ. В ОГ та ГП аналізувались та порівнювались показники базальної секреції ФСГ, АМГ, дані трьохвимірної ехографії та допплерографії. На третьому етапі в межах ОГ вивчалась ефективність модифікованого короткого протоколу стимуляції з використанням а-ГТРГ і ант-ГТРГ та ЗІВ ПЦ в порівнянні зі стандартним довгим лютеїновим протоколом.
Всі дослідження другого та третього етапів проводились з урахуванням отриманих на першому етапі даних щодо основних етіопатогенетичних чинників виникнення ССВЯ: в підгрупах жінок молодшого і старшого віку та з оперативними втручаннями на придатках матки в анамнезі і без них.
Всі жінки обстежені за загальновизнаною методикою, яка складається з вивчення анамнезу життя, анамнезу хвороби, результатів клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження. При вивченні акушерського та гінекологічного анамнезу фіксували в анкетній частині карти необхідні дані (менструальна функція, вагітності (пологи, викидні, аборти, позаматкові вагітності)). В усіх жінок шляхом опитування визначались наявність в минулому оперативних втручань на придатках матки та їх характер, результати патогістологічного дослідження операційного матеріалу фіксувались в карті первинного обстеження.
За допомогою ультразвукового дослідження, гістероскопії та даних лапароскопії виявлялась наявність ендометріозу, міоми матки, гіперплазії ендометрія. АФА: антикардіоліпінові (аКЛ), антифосфатидилсеринові (аФС) та антифосфатидилетаноламінові (аФЕ) були визначені у 27 жінок ОГ та 58 жінок ГП. Генетичні дослідження: наявність мутації 769GA в гені інгібіна та алелів ризику гена FMR1 проводились у 43 жінок ОГ. В КГ мутації 769GA в гені інгібіна визначали у 54, а GGG-повторів послідовності гена FMR1 у 215 жінок.
Методи дослідження. Ультразвукове дослідження (двохвимірна, трьохвимірна ехографія та допплерографія) проводилось на апаратах HDI 1500 фірми ATL, США з трансвагінальним датчиком з діапазоном частот 2–,5 Мгц та Medison ACCUVIX XQ з трансвагінальним багаточастотним датчиком. Об’ємний кровоток в яєчниках досліджувався за методикою детально описаною S. Kupesic та A. Kurjak (2002) в режимі 3Д сканування та одночасного 3Д та енергетичного допплера. Пункція фолікулів та аспірація фолікулярної рідини (забір ооцитів) виконувались в умовах малої операційної під контролем трансвагінальної ехографії на апаратах SONOACE РICO. Використовувались голки для аспірації ооцитів COOK (Австралія). Кількість яйцеклітин, кількість та якість ембріонів оцінювалась в умовах ембріологічної лабораторії за допомогою мікроскопів NIKON ECLIPSE TE 2000-U (Японія), ZEISS STEMI SV (Німеччина).
Забір крові для дослідження гормонів (естрадіол, ФСГ, АМГ) проводився з ліктьової вени вранці натщесерце. Для дослідження ФСГ і естрадіолу використовувалась сироватка крові, АМГ –плазма крові. Визначення рівнів естрадіолу, ФСГ проводилось імунофлюоресцентним методом за допомогою стандартних наборів “DELFIA”на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLAC OY”(Фінляндія). Визначення АМГ проводилось за принципом ферментно-підсиленого “двохсходинкового” сендвичімуноаналізу (ELISA). Враховуючи те, що методи визначення АМГ ще недостатньо стандартизовані, наводимо детальний опис методики. Стандарти, контролі та зразки плазми пацієнтів інкубувались у мікропланшетних лунках, вкритих антитілами до АМГ. Після інкубації та промивки лунок вони оброблялись біотинілірованими антитілами до АМГ, після другої інкубації та промивки додавався стрептавідин, кон’югований з пероксидазою хріна, після третьої інкубації з наступною промивкою –інкубувались із субстратом ТМБ, потім додавався стоп-розчин, визначалась кількість перетвореного ферментом субстрату шляхом вимірювання оптичної щільності при двох довжинах хвиль 450 та 620 нм. Вимірювання ступеню поглинання було прямо пропорційним концентрації присутнього АМГ. Набір стандартів АМГ використовувався для побудування стандартної кривої поглинання, за допомогою якої розраховувались концентрації АМГ у досліджуваних зразках.
Для дослідження АФА забір крові проводився з ліктьової вени вранці натщесерце, використовувалась сироватка крові. АКЛ, аФС та аФЕ антитіла визначали прямим твердофазним імуноферментним методом ELISA.
Матеріалом для молекулярно-генетичних досліджень були лейкоцити периферійної крові, взятої з ліктьової вени (5 мл зі стандартним консервантом глюгіциром). ДНК виділяли загальновідомим методом фенольної екстракції з протеїназою К. Ампліфікацію ДНК проводили ін вітро з використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (van Kasteren Y.M., 1999). Для визначення мутації 769GA в гені INH послідовності праймерів були підібрані як гомологічні послідовностям, фланкуючим 2 екзону гена INH (Holden J.J., 1991; van Kasteren Y.M., 1999). Аналіз послідовності проводили з використанням BLAST SEARCH. Для аналізу кількості копій CGG-повторів гена FMR1 послідовності праймерів були підібрані як гомологічні послідовностям, фланкуючим області CGG-повторів з промоторної ділянки. Один з праймерів FraX 1 був мічений флуоресцентною міткою Cy-5. Аналіз послідовності проводили з використанням BLAST SEARCH. Детекцію продуктів ПЛР проводили на автоматичному лазерному флюорометрі ALF Express в денатуруючому 7% поліакриламідному гелі. Після сканування ALF-гель обробляли програмою FM 2.1 (Fragment Manager Software V 2.1, Pharmacia).
Результати дослідження, їх обговорення.
Визначені етіопатогенетичні чинники виникнення ССВЯ. Серед досліджених жінок в ОГ у віці до 36 років було 141 (64,4%), старше 36 років –(35,6%), в ГП, відповідно, –(80,6%) та 18 (19,4%) пацієнток (різниця статистично значима, р<0,05). Характерно, що жінок у віці від 21 до 25 років було достовірно більше в ГП, а у віці від 36 до 45 років –в ОГ. Таким чином, серед пацієнтів із СВЯ відзначався достовірно більший відсоток жінок старшої вікової групи (старше
років), що підтверджує факт негативного впливу віку на функціональний резерв яєчників. З 228 пацієнтів із ССВЯ 110 (50,2%) жінок в минулому перенесли оперативні втручання і 109 (49,8%) –не мали операцій на придатках матки. Відповідні показники в ГП становили 25,8% та 74,2%. Таким чином, в ОГ достовірно більша кількість пацієнтів мали оперативні втручання на придатках матки. Більше половини оперованих пацієнтів із СВЯ перенесли операції на маткових трубах (61,8%) та на яєчниках (52,7%), з них 14,5% –одночасно і на яєчниках і на трубах. В ГП структура оперативних втручань була такою: операції на маткових трубах мали місце у 79,2%, на яєчниках – у 12,5%, одночасно на маткових трубах та яєчниках –у 8,3%. Таким чином, можна стверджувати, що оперативні втручання на придатках матки, в тому числі і на яєчниках, відіграють важливу роль у патогенезі виникнення ССВЯ в програмах ДРТ.
За результатами ультразвукового дослідження та даними анамнезу у пацієнтів, яким проводилась діагностична та оперативна лапароскопія, за даними гістероскопії ендометріоз був діагностований у 65 (28,5%) жінок ОГ та 25 (26,9%) жінок ГП; міома матки, відповідно, –у 22 (9,6%) та 8 (8,6%); гіперпластичні процеси ендометрія –у
(21,5%) та 36 (38,7%) жінок. З представлених даних видно, що частота ендометріозу та міоми матки практично не відрізнялась у пацієнтів з СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію. Гіперпластичні процеси ендометрія достовірно частіше зустрічались в ГП, що, вірогідно, пояснюється тим, що вони можуть бути одним з етіопатогенетичних факторів безпліддя у цих пацієнтів, на відміну від ПВ, де провідне значення має яєчниково–ооцитно-ембріональний чинник.
Рівні АФА визначались у 27 жінок ОГ та у 58 жінок ГП. Підвищення рівня хоча б одного з АФА в ОГ відзначалось у 18,5%, в ГП –у 15,5%, підвищення рівня декількох АФА в ОГ становило 11,1%, в ГП –,3%. З наведеної інформації видно, що достовірної міжгрупової різниці у рівнях АФА в цілому та окремих антитіл між пацієнтами зі СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію гонадотропінами не відзначалось. Скоріше за все цей тип аутоантитіл (аКЛ, аФС та аФЕ) не відіграють значної ролі як етіопатогенетичні чинники і не можуть бути діагностичними маркерами у пацієнтів із ССВЯ.
Ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси ендометрія зустрічались у ПВ з тією самою частотою, що і у нормальних відповідачів. Скоріше за все, ці чинники також не відіграють значної ролі у виникненні СВЯ на стимуляцію ГТ в програмах ДРТ.
Частота виявлення алелів високого ризику та премутацій гена FMR в ОГ становила 4,65%, в КГ –,3%, мутацій 769GA гена INH –,97% та 5,6% в ОГ та КГ відповідно. Таким чином, алелі високого ризику та премутації гена FMR1 достовірно частіше зустрічались у жінок із поганою відповіддю на КГЯ, ніж у здорових донорів ооцитів. Це може свідчити про те, що ця генетична аномалія може відігравати певну роль у патогенезі неадекватної реакції яєчників на стимуляцію ГТ у невеликої кількості жінок. Достовірної різниці частоти виявлення мутації гену інгібіну 769GA в досліджених групах жінок не спостерігалось. Генетичні дослідження не вдалось провести в групі жінок з нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ. Через це важко сказати, чи збільшення частоти алелів високого ризику та премутації гена FMR1 є характерним для пацієнтів із безпліддям взагалі, чи тільки для ПВ. Але, спираючись на літературні дані про зв’язок алелів високого ризику та премутації гена FMR1 з виникненням ПВЯ, можна припустити, що ця генетична аномалія є притаманною і для певної частки хворих із ССВЯ. Реальна частота всіх генетичних чинників ССВЯ наразі невідома, але, можливо, певну роль в його виникненні відіграють алелі високого ризику та премутації гена FMR1.
Нами визначені діагностичні критерії ССВЯ. Середні рівні ФСГ в групах із СВЯ та нормальною відповіддю яєчників достовірно відрізнялись між собою в цілому
(в ОГ рівень ФСГ становив 10,38 ± 0,48 нмоль/мл, в ГП –,65 ± 0,34 нмоль/мл) та
в усіх підгрупах. Крім того, в ОГ середній рівень ФСГ перевищував верхню межу для цієї стадії проліферативної фази циклу, що становить 9,6 нмоль/мл. У пацієнтів із ССВЯ середній рівень ФСГ у жінок молодшого віку перевищував верхню межу норми для ранньої проліферативної стадії циклу як в цілому (11,06±0,61 нмоль/мл), так і у підгрупах з оперативними втручаннями (11,25±0,75 нмоль/мл) та без них (10,58±1,24 нмоль/мл). У жінок старшого віку ФСГ становив 9,63±0,49 нмоль/мл в середньому по групі та 9,92±0,67 нмоль/мл і 9,33±0,68 нмоль/мл в підгрупах з та без оперативних втручань відповідно, що не виходить за межі норми. І, хоча достовірної різниці рівень ФСГ в групах молодшого і старшого віку не досягнув, можна констатувати, що цей маркер яєчникового резерву є більш показовим для прогнозування СВЯ на КГЯ у пацієнтів молодшої вікової категорії. Таким чином, з наведеної інформації можна встановити, що середні рівні ФСГ в базальній фазі циклу достовірно вищі у пацієнтів із ССВЯ, ніж у жінок із нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ, а підвищення рівнів ФСГ в ранній проліферативній фазі циклу є більш інформативним для прогнозування слабкого фолікулярного росту внаслідок КГЯ у пацієнтів молодшої вікової групи.
Визначення АМГ було проведене 27 жінкам ОГ та 59 пацієнткам ГП. В групі жінок зі СВЯ відзначався достовірно нижчий рівень АМГ (1,67±0,30 нг/мл), ніж у пацієнтів із нормальною реакцією яєчників на стимуляцію (3,51±0,40 нг/мл). Достовірна різниця середніх рівнів зберігалась також в усіх підгрупах: молодшого (2,07±0,48 нг/мл і 3,74±0,46 нг/мл) та старшого віку (1,24±0,31 нг/мл і 2,42±0,63 нг/мл), з операціями на придатках матки (1,84±0,61 і 3,18±0,74) та без оперативних втручань (1,84±0,61 нг/мл і 3,57±0,46 нг/мл). Наявність оперативних втручань на придатках матки в анамнезі практично не позначилась на рівні АМГ ані у жінок із нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію, ані у ПВ.
Більш детальний розподіл рівнів АМГ у жінок ОГ та ГП представлений в таблиці № 1.
Таблиця 1
Рівні АМГ у жінок ОГ та ГП в циклах КГЯ
|
Концентрація АМГ (нг/мл) |
Кількість /відсоток пацієнтів |
|
|
ОГ |
ГП |
|
|
0-1 |
/40,7% |
/18,6% |
|
>1-2 |
/25,9% |
/15,3% |
|
>2-3 |
/11,1% |
/11,9% |
|
>3-4 |
/7,4% |
/15,3% |
|
>4-5 |
/11,1% |
/18,6% |
|
>5 |
/3,7 |
/20,3% |
|
Всього |
27/100% |
/100% |
В групі пацієнтів із ССВЯ відзначались коливання рівню АМГ в межах від 0,05 нг/мл до 5 нг/мл, у нормальних відповідачів –від 0,05 нг/мл до 10,0 нг/мл. Таким чином, існує значне перекривання значень в цих двох групах жінок. Але розподіл частоти, з якою зустрічаються різні значення рівнів АМГ суттєво відрізняється в ОГ і ГП. Так, майже у половини (40,7%) пацієнтів із СВЯ рівень АМГ не перевищував 1 нг/мл, ще у чверті (25,9%) –не перевищував 2 нг/мл.
В цілому, у 66,6% жінок рівень гормону знаходився в межах від 0 до 2 нг/мл. Жінки з нормальною реакцією яєчників на стимуляцію майже рівномірно розподілились (7-12%) в підгрупах з межами рівнів АМГ від 0 до 1 нг/мл, від 1 до 2 нг/мл, від 2 до 3 нг/мл, від 3 до 4 нг/мл, від 4 до 5 нг/мл та вище 5 нг/мл. Характерно, що в ОГ максимальний рівень АМГ становив 5 нг/мл і виявлявся лише у однієї пацієнтки (3,7%), а в ГП підгрупа із значеннями АМГ більше 5 нг/мл була найбільш чисельною (20,3%). Таким чином, у жінок із ССВЯ відзначається достовірне зниження середніх рівнів АМГ в ранній проліферативній фазі менструального циклу. Значне перекриття значень рівнів АМГ у жінок із СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на КГЯ не дозволяє використовувати показник рівню АМГ в ранній проліферативній фазі циклу як абсолютний критерій розвитку ССВЯ в програмах ЕКЗ. Рівні АМГ, що не перевищують 2 нг/мл, можуть розглядатись як критерій ймовірної (але не обов’язкової) слабкої реакції яєчників на КГЯ. Рівні АМГ, що перевищують 5 нг/мл, є прогностичною ознакою нормальної відповіді яєчників на стимуляцію ГТ в програмах ЕКЗ. Наведені результати дозволяють констатувати, що біохімічні маркери яєчникового резерву, такі як визначення рівнів ФСГ та АМГ в базальній фазі циклу можуть бути корисними для прогнозування відповіді яєчників на стимуляцію фолікулярного росту в циклах ДРТ.
Дослідження ехографічних та допплерографічних показників яєчникового резерву проводилось у 56 пацієнток ОГ та 52 ГП. Достовірні відмінності між групами пацієнтів із СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ спостерігались за такими ехографічними показниками як кількість антральних фолікулів (5,21±1,21 і 9,21±2,11 в ОГ та КГ відповідно) та яєчниковий об’єм (5,04±0,5 і 9,51±0,93 см в ОГ та КГ відповідно). Всі інші показники (їх середні значення) суттєво не відрізнялись в цих групах. Достовірно менше антральних фолікулів виявлялось у пацієнтів старшого віку (3,56±1,25) та з оперативними втручаннями в анамнезі (3,67±2,21) в порівнянні з іншими підгрупами та в цілому по ОГ. Хоча потрібно відзначити, що діапазон коливання кількості антральних фолікулів в усіх підгрупах був практично однаковий. Достовірних відмінностей у середніх значеннях трьохвимірного яєчникового об’єму та діапазоні його коливань у жінок з поганою відповіддю яєчників в залежності від віку і наявності операцій в анамнезі не було виявлено.
Спостерігалась суттєва різниця VI у жінок із ССВЯ в залежності від віку та наявності хірургічних втручань на придатках матки. Так, у жінок молодшого віку середнє значення VI було достовірно (майже у 8 разів) вище (9,56; 0,5-17,7) ніж у жінок старшого віку (1,52; 0,19-3,7), майже втричі вищий середній VI відзначався в групі жінок без операцій на придатках матки (9,02; 0,5-17,71), ніж у оперованих пацієнток (3,3; 0.19-11.02). Діапазон коливання цього показника в трьох підгрупах жінок (молодшого віку, з оперативними втручаннями і без них) був практично ідентичний, лише у жінок старшого віку не спостерігалось високих (вище 3,7) значень цього індексу. Суттєвої різниці в середніх значеннях FI за рахунок великого діапазону його коливань в підгрупах жінок із ССВЯ не спостерігалось. Достовірні відмінності в середньому VFI відзначались у жінок різних вікових категорій. Так, у жінок молодшого віку VFI був суттєво нижчий (0,53; 0,06-0,92) ніж у пацієнтів старшого віку (10,9; 0,21-19,43) і, власне, нижче ніж загальногруповий VFI (7,36; 0,06-19,43).
На відміну від ОГ, у жінок із нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ такі показники як кількість антральних фолікулів, трьохвимірний яєчниковий об’єм, VI, FI практично не відрізняються в залежності від віку та наявності оперативних втручань на придатках матки в анамнезі. Лише середній
VI (2,84; 0,07-4,89) та VFI (4,72; 0,06-19,43) у жінок із оперативними втручаннями на придатках матки були достовірно нижчі, ніж в інших підгрупах і в порівнянні із загальногруповими. Для визначення клінічного значення цього факту потрібно було б провести кореляційний аналіз цих показників із кількістю отриманих яйцеклітин, ембріонів та частотою настання вагітності у цих жінок.
Отже, для прогнозування СВЯ на стимуляцію ГТ найбільш інформативними є кількість антральних фолікулів та трьохвимірний об’єм яєчників. Особливо це стосується груп ризику, а саме пацієнтів старшого віку та з оперативними втручаннями на придатках матки в анамнезі, в цих підгрупах і середні рівні, і діапазон коливань цих показників суттєво відрізняються. Незважаючи на значне перекривання цих показників в обидвох групах, можна відокремити деякі критичні значення, що можуть мати діагностичну цінність у прогнозуванні СВЯ. Так, у жінок із нормальною відповіддю яєчників не спостерігалось менше 6 антральних фолікулів та об’єм яєчника менше 3 см. У жінок старшої вікової категорії додатковим прогностичним критерієм може слугувати васкуляризаційний індекс, його середні значення і діапазон коливань у жінок з СВЯ і нормальною відповіддю яєчників достовірно відмінні. Так, у пацієнток старше 36 років із СВЯ (ОГ) VI не перевищував 4, в той час, як у 50% жінок ГП цей індекс був вище 5.
Таким чином, для прогнозування СВЯ у жінок із такими етіопатогенетичними чинниками, як віковий фактор та наявність оперативних втручань на придатках матки, інформативними є такі ехографічні та допплерографічні трьохвимірні показники, як кількість антральних фолікулів (менше 6), об’єм яєчника (менше
см) та VI (менше 4).
В нашому дослідженні було проведене порівняння двох протоколів стимуляції: довгий лютеїновий протокол з а-ГТРГ та короткий протокол з а-ГТРГ та ант-ГТРГ. Аналізувались такі показники: кількість днів стимуляції, кількість використаних ампул ГТ в циклі стимуляції, кількість отриманих фолікулів на цикл ЗІВ, кількість отриманих ооцитів на цикл ЗІВ, кількість отриманих ембріонів на цикл ЗІВ та результативність циклів ЗІВ (частота настання вагітності на цикл) в залежності від віку та наявності оперативних втручань в минулому. Використовувались наступні протоколи КГЯ. Протокол 1. А-ГТРГ (Супрефакт, Авентіс, Великобританія) призначався з 19-24 дня менструального циклу в денній дозі 0,5 мг упродовж 11-12 днів, та в дозі 0,2 мг –до призначення тригерної дози хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Стимуляція фолікулогенезу починалась за два тижні від початку прийняття а-ГТРГ, але не раніше 3-го дня від початку менструації з використанням препаратів ГТ (Гонал-F, Метродин ВЧ, Пергонал, що містять 75 МО ФСГ, Serono Europe, Великобританія). Первинна денна доза ГТ становила 225 МО. Впродовж стимуляції вона коригувалась в залежності від рівнів естрадіолу та кількості фолікулів. Критеріями призначення тригерної дози ХГ були розміри фолікулів від 18 до 22 мм. Протокол 2. А-ГТРГ (Супрефакт, Авентіс, Великобританія) призначався впродовж 2,3 і 4-го днів менструального циклу в дозі 0,3 мг на добу. Стимуляцію фолікулогенезу р-ФСГ –фолітропіном-альфа (Гонал-F, Serono Europe, Великобританія) та менопаузальним ГТ –менотропіном (Пергонал, Serono Europe, Великобританія) в дозі 450 МО на добу починали з 3-го дня менструального циклу впродовж 5 днів, після чого дозу ГТ коригували залежно від кількості фолікулів в когорті. Коли розмір лідируючого фолікулу досягав 14 мм призначали ант-ГТРГ –цетрорелікс (Цетротид, Serono Europe, Великобританія) в дозі 0,25 мг на добу до введення тригерної дози ХГ. Корекція дози ГТ та критерії призначення тригерної дози ХГ були такі самі як у протоколі № 1. Одночасно зі стимуляцією призначали дексаметазон в дозі 1 мг на добу.
Ми визначили, що в групі жінок молодшого віку не спостерігалось суттєвої різниці у кількості використаних ампул на двох протоколах (39,11±1,16 і 39,54±2,98 відповідно). У жінок старшого віку на протоколі № 2 використано достовірно більше ампул ГТ, ніж на протоколі № 1 (50,56±3,69 і 43,82±1,72), що зумовило збереження суттєвої різниці між двома протоколами і в цілому по групі ПВ (40,59±0,97 і 45,16±1,98 на протоколах № 1 та № 2 відповідно). Кількість використаних ампул ГТ у жінок з оперативними втручаннями на придатках матки в анамнезі та без них на двох протоколах не відрізнялась (38,11±1,16 і 39,64±3,81 на протоколах № 1 та № 2 відповідно). В цілому, кількість днів стимуляції у ПВ
як молодшого, так і старшого віку на обох протоколах попадала в межі ідеальної (8-13 днів). У пацієнтів молодшого віку (10,93±0,20 і 9,08±0,34 на протоколах № 1 і 2 відповідно), з оперативними втручаннями (11,2±0,20 і 9,08±0,34 на протоколах № 1 і 2 відповідно) та без них (11,18±0,18 і 9,86±0,22 на протоколах № 1 і 2 відповідно), а також в загальній групі (11,19±0,18 і 9,61±0,29 на протоколах № 1 і 2 відповідно) на стандартному протоколі (протокол № 1) відзначалась достовірно більша кількість днів стимуляції. Такої різниці не спостерігалось у жінок старшої вікової групи 11,77±0,37 і 10,12±0,45 (на протоколах № 1 і 2 відповідно). Середня кількість фолікулів, що була отримана на обох протоколах у ПВ, знаходилась на нижній границі норми і попала в межі ідеальної (6-15 фолікулів). В цілому по групі (7,11±0,50 і 6,97±0,42) та у жінок молодшого (6,47±0,42 і 7,25±0,83) і старшого віку (6,71±0,50 і 5,48±0,73), а також без оперативних втручань (7,11±0,50 і 6,97±0,42) та з ними в анамнезі (5,71±0,27 і 4,91±1,50) не спостерігалось суттєвої різниці у кількості отриманих фолікулів на двох протоколах. Однак, на другому протоколі у жінок молодшого віку відзначалось достовірно більше фолікулів (7,25±0,83), ніж у жінок старшої вікової групи (5,48±0,73). На першому протоколі у жінок з оперативними втручаннями в анамнезі спостерігалось достовірно менше фолікулів (5,71±0,27), ніж у жінок без втручань на придатках матки (7,11±0,50). На другому протоколі середня кількість фолікулів, що були отримані у пацієнток без хірургічних втручань в анамнезі, також була більшою (6,97±0,42), ніж у жінок з операціями (4,91±1,50), але різниця не досягла статистично значимих величин. Суттєвої різниці в кількості отриманих ооцитів на різних протоколах в цілому (3,10±0,13 та 3,51±0,28 на протоколах № 1 і 2 відповідно), а також у жінок молодшого віку (3,11±0,15 і 4,08±0,47) та старшої вікової групи (3,07±0,22 і 2,96±0,27) не спостерігалось. Так само, кількість отриманих яйцеклітин на різних протоколах не відрізнялась у жінок із хірургічними втручаннями (2,51±0,25 і 2,96±0,27) на придатках матки та без них (3,23±0,32 і 4,11±0,47). Але на короткому агоніст–антагоністному протоколі у жінок без оперативних втручань в анамнезі відзначалось достовірно більше ооцитів, ніж в підгрупі з операціями на придатках матки (4,11±0,47 і 2,96±0,27 відповідно). Значної різниці у кількості отриманих ембріонів на обох протоколах у жінок молодшої (2,23±0,11 і 2,83±0,34) та старшої вікової групи (2,23±0,15 і 2,48±0,24), з наявністю хірургічних втручань (2,13±0,51 і 2,23±0,64) та без них (2,21±0,15 і 2,81±0,54), а також в цілому (2,23±0,09 і 2,65±0,21) не було.
Суттєво відрізнялась частота настання вагітності у жінок ПВ різного віку та в цілому по групі в залежності від використаного протоколу КГЯ. В Г2 відзначалась значно вища ефективність циклів ЕКЗ (42,9%) в порівнянні з Г1 (20,1%). Частота настання вагітності у жінок, що стимулювались згідно протоколу № 2, була вдвічі, а в групі старшого віку –майже в чотири рази вища, ніж у пацієнтів Г1. Цікаві закономірності спостерігались у жінок з оперативними втручаннями на придатках матки та без них. Так, на протоколі № 1 достовірно більша частота настання вагітності спостерігалась у жінок без оперативних втручань в анамнезі (37,0%), на протоколі № 2 –навпаки, у жінок з хірургічними втручаннями на придатках відзначалась достовірно менша частота настання вагітності (32,2%).
Таким чином, в нашому дослідженні ми отримали дещо суперечливі результати. Так, не зважаючи на використання а-ГТРГ на початку стимуляції в розрахунку на “сплеск”–ефект, покращення яєчникової відповіді в сенсі збільшення кількості фолікулів, яйцеклітин, ембріонів на протоколі № 2 не спостерігалось. Кількість фолікулів та отриманих ооцитів на довгому агоністному та короткому агоніст-антагоністному протоколах були практично однаковими,
а курсова доза ГТ навіть на останньому протоколі була достовірно більшою. Але, одночасно, відзначалось достовірне поліпшення результативності програм, а саме частоти настання вагітності у пацієнтів Г2. Відповідь яєчників у жінок без хірургічних втручань на придатках матки була кращою, ніж в підгрупі з операціями: на обох протоколах спостерігалось достовірно більше фолікулів, на другому протоколі –достовірно більша кількість яйцеклітин, але кількість ембріонів не відрізнялась в підгрупах і на різних протоколах. Що стосується настання вагітності, то вона суттєво відрізнялась в цих підгрупах і більш сприятливим для пацієнтів з оперативними втручаннями був протокол № 2, а для жінок без операцій в анамнезі – протокол № 1.
Нами також було проаналізовано ЗІВ ПЦ у пацієнтів із ССВЯ. Методика ЗІВ ПЦ полягала у наступному: проводилось ультразвукове спостереження за ростом фолікулів без додаткової стимуляції ГТ. Критеріями призначення тригерної дози ХГ (Овітрел) були розміри фолікулів від 16 до 18 мм. Забір яйцеклітин виконувався під контролем ехографії трансвагінальним доступом через 32-36 годин від призначення ХГ. В усіх випадках, коли в аспірованій з фолікула рідині не виявлялось яйцеклітини, застосовувалось додаткове промивання фолікулів з повторним дослідженням промивної рідини.
Всього було проведено 24 цикли ЗІВ ПЦ у 14 пацієнток із ССВЯ, що не завагітніли в попередніх програмах. З них у віці до 35 років включно було
(42,8%) жінок, старше 36 років –(57,2%), оперативні втручання в анамнезі були у 6 (42,8%) пацієнток (всі молодшого віку). У жінок молодшого віку з оперативними втручаннями в анамнезі було проведено 8 циклів, старшого віку і без операцій на додатках в минулому – 16 програм. Всього була аспірована
яйцеклітина (у 5 випадках яйцеклітини були відсутні, в 2 циклах було отримано по 2 яйцеклітини), серед них зрілих яйцеклітин було 18, 2 –незрілих,
–з дегенеративними змінами. У однієї пацієнтки в двох циклах були отримані незрілі яйцеклітини, що культивувались за протоколом дозрівання ін вітро, запліднення яйцеклітин методом іntracytoplasmic sperm injection, або внутрішньоцитоплазматичне введення сперматозоїду (ICSI) проводилось через
годин культивування, отримані ембріони на стадії 8 клітин (3 доба) були перенесені у порожнину матки. У цієї пацієнтки в одному з циклів була отримана біохімічна вагітність (ХГ становив 58,6 нмоль/мл). Всього внаслідок програм ЗІВ ПЦ було отримано 4 (16,6% та 38,6%) клінічні та 4 (16,6% та 38,6%) біохімічні вагітності в розрахунку на цикл і на пацієнтку відповідно. В 6 (25,0%) випадках програма ЗІВ ПЦ була перервана через передчасну овуляцію та відсутність придатного для переносу ембріона. Загальна частота настання вагітності у жінок із ССВЯ в програмах ЗІВ ПЦ є задовільною і навіть вищою, ніж в протоколах із КГЯ ГТ (протокол № 1 та № 2). І хоча, через відносно невелику кількість спостережень, достовірної різниці у частоті настання вагітності не було отримано, можна вважати, що такі програми, при наймі, мають не гіршу результативність у даної категорії пацієнтів.
Таким чином, завдяки диференційованому використанню модифікованих протоколів стимуляції мультифолікулярного росту (короткий агоніст-антагоністний протокол –у пацієнтів з оперативними втручаннями в анамнезі, довгий лютеїновий протокол із зменшеною дозою а-ГТРГ –у жінок без оперативних втручань в анамнезі), методики ЗІВ ПЦ нам вдалось отримати вагітність у 61 (26,7%) жінки із ССВЯ, тобто досягнути середнього рівня ефективності програм ДРТ.
ВИСНОВКИ
Практичні рекомендації
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Маслій Ю.В. Етіопатогенетичні механізми та способи корекції синдрому слабкої відповіді яєчників в програмах екстракорпорального запліднення. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Національна медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.
Робота присвячена вивченню етіопатогенетичних механізмів виникнення синдрому слабкої відповіді яєчників (ССВЯ), способів його прогнозування та корекції. На підставі вивчення анамнестичних даних, загальноклінічних, лабораторних досліджень, даних ехографії та ендоскопії, генетичних досліджень визначено, що у патогенезі ССВЯ основну роль (70% випадків) відіграють віковий фактор та наявність оперативних втручань на придатках матки, в частині випадків (близько 4%) у цих пацієнтів зустрічаються алелі високого ризику та премутації гена FMR1. На підставі проведення гормональних досліджень (фолікулостимулючий гормон (ФСГ), антимюлерів гормон (АМГ)), двох- та трьохвимірного ехографічного та допплерографічного обстеження визначено, що прогностичними ознаками ССВЯ слугують біохімічні маркери: концентрація ФСГ та АМГ в сироватці крові в ранній проліферативній фазі менструального циклу та трьохвимірні ехографічні та допплерографічні показники резерву яєчника: кількість антральних фолікулів, трьохвимірний об’єм яєчників, васкуляризаційний індекс. В залежності від етіопатогенетичного чинника виникнення ССВЯ, розроблена диференційована лікувальна тактика. У пацієнтів з оперативними втручаннями в анамнезі доречно використовувати модифікований протокол контрольованої гіперстимуляції яєчників: короткий із застосуванням агоністів та антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону, а для жінок без оперативних втручань в анамнезі –довгий лютеїновий протокол з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону. Для всіх категорій пацієнтів із ССВЯ запропоновано використання екстракорпорального запліднення в природному циклі, що дозволяє отримувати сприйнятливу для цієї категорії пацієнтів частоту настання вагітності з меншими матеріальними та фізичними навантаженнями. Розроблений в роботі лікувальний алгоритм дозволив підвищити частоту настання вагітності у жінок до 35 років до 33,3%, у жінок 36 років і старше до 16,6 %.
Ключові слова: екстракорпоральне запліднення, погані відповідачі, слабка відповідь яєчників, антимюлерів гормон, фолікулостимулюючий гормон, ехографія, допплерографія, 3Д, ламка Х-хромосома, інгібін альфа.
АННОТАЦИЯ
Маслий Ю.В. Этиопатогенетические механизмы и способы коррекции синдрома слабого ответа яичников в программах экстракорпорального оплодотворения. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007.
Работа посвящена изучению этиопатогенетических механизмов возникновения синдрома слабого ответа яичников (ССОЯ), способов его прогнозирования и коррекции. На основании изучения анамнестических данных, общеклинических, лабораторных исследований, данных эхографии и эндоскопии, генетических исследований установлено, что в патогенезе ССОЯ основную роль (70% случаев) играют возрастной фактор и наличие оперативных вмешательств на придатках матки. В ряде случаев (около 4%) у пациентов с ССОЯ встречаются аллели высокого риска и премутации гена FMR1. На основании проведения гормональных исследований (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), антимюллеров гормон (АМГ)), двух- и трехмерного эхографического и допплерографического обследования установлено, что прогностическими признаками ССОЯ служат биохимические маркеры: концентрация ФСГ и АМГ в сыворотке крови в ранней пролиферативний фазе цикла и трехмерные эхографические и допплерографические показатели резерва яичника: количество антральных фолликулов, трехмерный объем яичников, васкуляризационный индекс. Уровень АМГ, не превышающий 2 нг/мл, является показателем вероятности возникновения ССОЯ у всех категорий пациентов, повышение уровня ФСГ до верхнего предела нормы (8-9 нг/мл) в ранней пролиферативний фазе цикла является признаком вероятного ССОЯ у женщин младшего (до 35 лет включительно) возраста.
У женщин старшего возраста и при наличии оперативных вмешательств в анамнезе наиболее показательными являются эхографические и допплерографические параметры: количество антральных фолликулов (менее 6), трехмерный объем яичника (менее 3 см) и VI (менее 4). В зависимости от этиопатогенетического фактора возникновения ССОЯ, разработана дифференцированная лечебная тактика. У пациентов с оперативными вмешательствами в анамнезе уместно использовать модифицированный протокол контролируемой гиперстимуляции яичников: короткий с применением агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, а для женщин без оперативных вмешательств в анамнезе –длинный лютеиновый протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Для всех категорий пациентов с ССОЯ предложено экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле, что позволяет получить приемлемую для этой категории пациентов частоту наступления беременности с меньшими материальными и физическими нагрузками. Разработанный в работе лечебный алгоритм позволил повысить частоту наступление беременности у женщин до
35 лет до 33,3%, у женщин 36 лет и старше до 16,6 %.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, плохие ответчики, слабый ответ яичников, антимюллеров гормон, фолликулостимулирующий гормон, эхография, допплерография, 3Д, ломкая Х-хромосома, ингибин альфа.
SUMMARY
Masliy Y.V. Etiopathogenetic mechanisms and methods of poor ovarian response syndrome correction in IVF programs. – Manuscript.
Dissertation for the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 –obstetrics and gynecology. –National medical university named after О.О. Bogomol'ets, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2007.
The work is devoted to the study of etiopathogenetic mechanisms of poor ovarian response syndrome (PORS), methods of its prognosis and correction. On the basis of anamnesis information study, clinical, laboratory researches, data of sonography and endoscopy, genetic researches it is determined that age factor and adnexal surgery play basic role (70% of cases) in the pathogenesis of PORS, in the part of cases (about 4%) these patients have high risk allele and FMR1 gene premutation. On the basis of hormonal researches (follicle-stimulating hormone (FSH), antimullerian hormone (AMG)), 2D- and 3D sonography with Doppler it is found out that biochemical markers serve as prognostic signs of PORS: concentration of FSH and AMG in peripheral blood in early proliferative phase of menstrual cycle, 3D and Doppler indexes of ovarian reserve: amount of primordial follicles, 3D ovarian volume, vascularization index. Depending on the etiopathogenetic factor of origin of PORS, differentiated treatment modality is elaborated. For patients with operations in anamnesis it is appropriate to use modified protocol of controlled ovarian hyperstimulation: short protocol with agonists and antagonists of gonadotropin-releasing hormone, for women without operations in anamnesis – long lutein protocol with agonists of gonadotropin-releasing hormone. For all categories of patients with PORS the use of IVF in natural cycle is proposed that allows to get acceptable for this category of patients pregnancy rate with less financial and physical loadings. The treatment algorithm developed in the work allowed to increase pregnancy rate for women younger 35 years up to 33,3%, for women of 36 years and older to 16,6 %.
Keywords: IVF, bad responders, poor ovarian response, antimullerian hormone, follicle-stimulating hormone, sonography with Doppler, 3D, fragile Х-chromosome, inhibin alpha.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
а-ГТРГ |
агоніст гонадотропін–рилізинг–гормону |
|
АМГ |
антимюлерів гормон |
|
ант-ГТРГ |
антагоніст гонадотропін–рилізинг–гормону |
|
АФА |
антифосфоліпідні антитіла |
|
аКЛ |
антикардіоліпінові |
|
аФС |
антифосфатидилсеринові |
|
аФЕ |
антифосфатидилетаноламінові |
|
ГП |
група порівняння |
|
ГТ |
гонадотропні гормони (гонадотропіни) |
|
ГТРГ |
гонадотропін–рилізинг–гормон |
|
ДРТ |
допоміжні репродуктивні технології |
|
ЕКЗ |
екстракорпоральне запліднення |
|
ЗІВ |
запліднення ін вітро, або екстракорпоральне запліднення |
|
ЗІВ ПЦ |
екстракорпоральне запліднення в природному циклі |
|
КГ |
контрольна група |
|
КГЯ |
контрольована гіперстимуляція яєчників |
|
МО |
міжнародна одиниця активності (стосується дози гонадотропінів та інших гормонів) |
|
ОГ |
основна група |
|
ПВ |
поганий відповідач |
|
ПВЯ |
передчасне виснаження яєчників |
|
ПЛР |
полімеразна ланцюгова реакція |
|
ПЕ |
перенесення ембріона |
|
СВЯ |
слабка відповідь яєчників |
|
ССВЯ |
синдром слабкої відповіді яєчників |
|
ФСГ |
фолікулостимулюючий гормон |
|
ХГ |
хоріонічний гонадотропін |
|
ICSI |
іntracytoplasmic sperm injection, або внутрішньоцитоплазматичне введення сперматозоїду |
|
FI |
індекс кровотоку |
|
FVI |
індекс кровотоку-васкуляризації |
|
VI |
індекс васкуляризації |
____________________________________________
Підписано до друку 14.09.2007 р. Формат 60х90/16.
Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.
Тираж 100. Зам. 97.
____________________________________________
“Видавництво “Науковий світ””®
Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.
м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504.
200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77