Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
ЕЙТУТІС ЮРІЙ ГЕОРГІЙОВИЧ
УДК: 617.586 –.24 - 089
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ДЕФОРМІВНОГО АРТРОЗУ ПЕРШОГО ПЛЕСНО-ФАЛАНГОВОГО СУГЛОБА
14.01.21 –травматологія і ортопедія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ –6
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії і травматології № 2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Міхневіч Олег Едуардович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу патології стопи та складного протезування
доктор медичних наук, професор Яременко Дмитро Олександрович, Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка АМН України, завідувач організаційно-методичного відділу
Провідна установа:
Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, м. Донецьк
Захист відбудеться “27 ”вересня 2006 року о 14:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул.Воровського, 27
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27
Автореферат розіслано “03 ”серпня 2006 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Деформівний артроз (ДА) займає до 55 % у структурі суглобової патології (С. П. Міронов, 2001). ДА 1 плесно-фалангового суглоба займає за частотою перше місце серед деформівного артрозу суглобів стопи, та третє місце після деформівного артрозу колінного та кульшового суглобів (Н. И. Агедо, 1992; В. П. Боярская, Л. П. Лепехина, 1975; Д. И. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменев, 1995).
В зарубіжній літературі не виділяється ДА 1 плесно-фалангового суглоба як окрема нозологічна одиниця. Його розглядають як стан ригідності великого пальця стопи, що може мати місце при різноманітних захворюваннях (подагра, ревматоїдний артрит, серонегативні спонділоартрити, інфекційний артрит), об’єднуючи терміном hallux rigidus (J. C. Torre Alonso, 1991; W. Derek Wilson, 1996; S. Giannini at all, 2004). Якщо етіологія і діагностика такого стану 1 плесно-фалангового суглоба при різних захворюваннях розглядається диференційовано, то лікування (особливо на кінцевих стадіях) проводиться майже однаково для всіх випадків (Andrea Cracchiolo III, Nelly De Stoop and Karl Tillmann, 1996; V. Ettl at all, 2003).
Існуючі класифікації ДА 1 плесно-фалангового суглоба В. П. Боярської (1976), Н. И. Агедо (1992) не відображають всю повноту характера захворювання, тому потребують удосконалення.
Недостатність вивчення патогенетичних ланок захворювання, схожа клінічна картина з іншими захворюваннями суглобів, при яких може уражуватись 1 плесно-фаланговий суглоб, зумовлює пізню діагностику ДА 1 плесно-фалангового суглоба, що призводить до втрати часу і використанню неадекватної тактики лікування, яка не тільки не забезпечує позитивний результат, але й може призводити до прогресування захворювання (Н.И. Агедо, 1992; А. П. Лябах, 2005).
Незважаючи на успіхи сучасної ортопедії, проблему лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба не можна вважати вирішеною. Анатомічні особливості суглоба, широкий віковий діапазон хворих, значна кількість запропонованих методик оперативних втручань створюють певні труднощі у виборі оперативного втручання (В. О. Левченко, 1995). Переважна кількість авторів повідомляє про результати лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба в його кінцевій стадії, майже не приділяючи уваги лікуванню хворих в 1 стадії захворювання (В. П. Боярская, 1975; А. А. Аренберг, 1987; Є. А. Лук’янов, 1996; W. G. Gamilton, C. E. Habburd, 2000; O. Jarde, 2001; A. Notni, 2001).
До теперішнього часу залишаються дискусійними питання оцінки результатів лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба. Основними показниками в оцінці результатів лікування вважають біль, деформацію і обсяг рухів в оперованому суглобі (В. П. Боярская, 1975; Н. И. Агедо, 1992, А. П. Лябах, 2005). Однак, для визначення останнього показника в літературі не вдалось знайти спосіб, який би надавав можливість об’єктивно і документально фіксувати функціональний результат лікування.
Все вищевикладене вказує на необхідність подальшого вивчення питань діагностики і розробки нових та удосконалення існуючих технологій лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба з метою диференційованого підходу до вибору метода лікування і створення умов для раннього відновлення функції 1 плесно-фалангового суглоба, що і стало підставою для виконання даної роботи.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, № держреєстрації 0102U001818.
Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба шляхом удосконалення його діагностики і методів лікування.
Задачі дослідження.
Об’єкт дослідження: 1 плесно-фаланговий суглоб.
Предмет дослідження: прояви та перебіг первинного деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба, діагностика та лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба.
Методи дослідження. В роботі застосовані клінічні, загально лабораторні, біохімічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні методи дослідження.
Наукова новизна дослідження: виявлені особливості у хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба (відносно довга 1 плеснова кістка –,9% випадків, поздовжне сплощення стопи –,7% випадків) розширюють уявлення про етіопатогенез захворювання.
Систематизовані і уточнені показання і протипоказання до методів лікування деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба. Розроблений алгоритм хірургічного лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба. Розроблені біомеханічно обгрунтовані нові методики оперативного лікування деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба.
Розроблено новий рентгенологічний спосіб визначення рівня максимального тильного згинання в 1 плесно-фаланговому суглобі.
Практична цінність отриманих результатів: розроблена схема комплексної діагностики ДА 1 плесно-фалангового суглоба, його уточнена робоча класифікація дозволяють оптимізувати процес діагностування даного захворювання і сприяють удосконаленню формування показань до різних методів лікування.
Розроблена схема консервативного і оперативного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, систематизовані показання і протипоказання для проведення оперативних втручань.
Розроблений алгоритм хірургічного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба надає можливість диференційовано підходити до вибору оперативного втручання.
Розроблені нові способи оперативного втручання з декомпресії 1 плесно-фалангового суглоба дозволяють здійснювати хірургічне лікування вже на I стадії ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Розроблений метод визначення показника максимального тильного згинання в 1 плесно-фаланговому суглобі за допомогою рентгенографії дозволяє здійснювати оцінку результатів лікування в динаміці.
Результати роботи застосовуються в клінічній практиці і використовуються в педагогічному процесі кафедри ортопедії і травматології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. Пропозиції і розробки впроваджені в практику на базах кафедри ортопедії і травматології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика - Київській обласній клінічній лікарні №1 і Київській міській клінічній лікарні №4, а також на базі кафедри ортопедії і травматології НМУ ім. О. О. Богомольця –Дорожній клінічній лікарні №1 ст. Київ, а також ортопедо-травматологічних відділеннях ЦРЛ Київського обласного управління охорони здоров’я.
Особистий внесок здобувача. На основі клініко-лабораторних і рентгенологічних досліджень, розроблена етапна схема діагностики ДА 1 плесно-фалангового суглоба, окреслені основні його диференційно-діагностичні критерії. Автором систематизовані і уточнені показання і протипоказання до методів лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба, розроблений алгоритм хірургічного лікування захворювання. Запропоновані і біомеханічно обгрунтовані нові методики оперативного лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Дисертант здійснював клінічне, рентгенологічне, інструментальне обстеження хворих, брав участь в операціях у якості хірурга і асистента, забезпечував післяопераційне ведення хворих, вивчив віддалені результати, ускладнення, помилки і недоліки в лікуванні.
Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на науково-практичній конференції “Хірургічне лікування патології стопи і гомілково-ступневого суглоба”(Харків, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій 75 річчю кафедри травматології і ортопедії №2 КМАПО ім. П. Л. Шупика „Проблемні питання ортопедії і травматології” (Київ, 2001) та на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 85 річчю ІТО АМНУ “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології” (Київ, 2004).
Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, загальних висновків, списку використаних джерел літератури. Повний обсяг дисертації становить 154 сторінки, основний текст викладений на 118 сторінках. Текст ілюстровано 50 рисунками, 17 таблицями і 1 додатком. Список літератури включає 219 джерел, з них 113 - вітчизняних та авторів держав СНД, 106 - іноземних авторів.
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений в 9 публікаціях, з них 5 –у провідних фахових виданнях згідно переліку, затвердженого ВАК України. За темою дисертаційної роботи видані методичні рекомендації, отримано 2 деклараційних патента України на винахід, 1 деклараційний патент України на корисну модель.
ЗМІСТ РОБОТИ
Дана робота основана на результатах клінічного обстеження, лабораторного і інструментального досліджень 87 хворих (162 випадки) на первинний (ідеопатичний) ДА 1 плесно-фалангового суглоба, які проходьбили обстеження та лікування на базі Київської клінічної областної лікарні № 1, Київської клінічної міської лікарні №4 та Дорожньої клінічної лікарні ст. Київ №1 в період з 1982 по 2005 роки. За статтю пацієнти, що були під нашим спостереженням розподілились наступним чином: чоловіки –(37,9%), жінки –(62,1%). Більшу частку пацієнтів склали особи працездатного віку (95,4%). Середній вік хворих склав 44,7 років. Вік наймолодшого паціента був 22 роки, найстаршого - 66 років.
У результаті клінічного обстеження було з’ясовано, що 29 хворих (33,3%) пов’язували початок захворювання з травмою великого пальця стопи, 23 хворих (26,4%) –з надмірним навантаженням на стопи, 20 (22,9%), переважно жінки –з носінням взуття з високими підборами і решта –хворих (17,2%) вважали, що захворювання виникло без якої-небудь причини. Скарги хворих на початковій стадії захворювання були переважно на біль в ділянці 1 плесно-фалангового суглоба під час ходьби. На більш пізніх стадіях до больвого синдрому зазвичай додавались скарги на втомлюваність, деформацію і обмеження рухів в 1 плесно-фаланговому суглобі. Тривалість захворювання на момент обстеження була наступною: від 1 до 5 років –хворих, від 6 до 10 років - 52 хворих, 11 років і більше –хворих. У більшості хворих мало місце порушення осанки. Порушення ходьби було виявлене у третини хворих, переважно у вигляді кульгавості на одну ногу. Хворі здійснювали плесновий перекат стопи через зовнішній край підошви, уникаючи навантаження на її внутрішні відділи. При обстеженні локального статусу у 12 хворих були виявлені ознаки синовіту у вигляді припухлості і збільшення в розмірах ділянки 1 плесно-фалангового суглоба. Форма переднього відділу стопи у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба була наступною: єгипетський тип – стопи (62,9%), тип „каре” –стоп (24,1%), грецький тип - 21 стопа (13,0%). Майже у всіх випадках мало місце обмеження тильного згинання в 1 плесно-фаланговому суглобі навіть на початковій стадіїї, в той час, як підошвове згинання тривалий час залишалось нормальним.
Із інструментальних методів дослідження використовували метод рентгенографії. Лабораторне дослідження здійснювали за допомогою загальних аналізів крові та сечі. При проведенні диференційної діагностики з такими захворюваннями, як подагра, псоріатичний, ревматоідний та інфекційний артрити були здійснені додаткові лабораторні дослідження згідно IV етапу розробленої схеми діагностики. У хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба не було виявлено змін, характерних для будь-якого системного, метаболічного або інфекційного захворювання.
Рентгенологічне дослідження стоп хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба здійснювали за допомогою трьохпроекційної рентгенографії, методика якої розроблена співробітниками кафедри. На отриманих рентгенограмах стоп перш за все визначали ознаки і стадії ДА 1 плесно-фалангового суглоба, виключаючи рентгенологічні ознаки таких захворювань, як подагра, хвороба Рейтера, ревматоїдний, псоріатичний та інфекційний атрити.
Беручи до уваги те, що в літературі диференційна діагностика ДА 1 плесно-фалангового суглоба висвітлена вкрай скупо, нами були систематизовані і окреслені основні диференційно-діагностичні критерії вищенаведених захворювань, якими керувались при постановці діагнозу.
Нами була уточнена і розширена найбільш прийнятна клініко-рентгенологічна класифікація ДА 1 плесно-фалангового суглоба В. П. Боярської (1975), на основі якої була створена робоча класифікація, яка враховувала стадію захворювання, перебіг і сторону ураження. За клініко-рентгенологічними ознаками вважаємо доцільним виділяти III стадії. За перебігом ДА 1 плесно-фалангового суглоба виділяємо 2 варіанти: повільно прогресуючий (перехід з I в III стадію –за 4-15 років) та швидко прогресуючий (перехід з I в III стадію –за 1-3 роки). За стороною ураження –односторонній та двосторонній.
Хворі були розподілені згідно даної класифікації наступним чином: I стадія спостерігалась в 69 випадках (42,6%) захворювання, II стадія –в 53 (32,7%) і III стадія –в 40 випадках (24,7%). Одностороннє ураження мало місце у 12 хворих (13,8%), двустороннє –у 75 хворих (86,2%). При цьому однакова стадія ураження спостерігалась у 19 хворих (25,3%), різні стадії –у 56 хворих (74,7%). У 69 хворих (79,3%) на ДА 1 плесно-фалангового суглоба перебіг захворювання мав переважно повільнопрогресуючий перебіг.
З метою відслідкування можливих зв’язків між започаткуванням первинного ДА 1 плесно-фалангового суглоба і такими патологічними станами стопи, як поздовжнє сплощення і поперечна розпластаність, була використана інформація рентгенологічного дослідження 47 хворих, стопи яких мали I стадію ДА 1 плесно-фалангового суглоба (58 випадків) і 56 здорових з ортопедичної точки зору людей (112 стоп). Додатково визначалась відносна довжина 1 плеснової кістки за методикою Lundberg-Sulja.
Отримані дані рентгенологічних досліджень стоп в прямій, боковій і передній аксіальній проекціях показали, що 6 кількісних показників стоп з ДА 1 плесно-фалангового суглоба у всіх випадках з високою довірчою імовірністю (Р0,01) відрізнялися від аналогічних показників нормальних стоп. Лише 1 плесно-фаланговий кут серед стоп з ДА 1 плесно-фалангового суглоба не відрізнявся від такого серед нормальних стоп. В той же час кут між 1-2 плесновими кістками і кут між 1-5 плесновими кістками серед стоп з ДА 1 плесно-фалангового суглоба були меншими. Симетричне розташування сесамоподібних кісток 1 плесно-сесамоподібного зчленування по відношенню до продовження лінії симетрії головки 1 плеснової кістки (відсутність зміщення) незалежно від її установки у фронтальній площині констатовано у всіх випадках ДА 1 плесно-фалангового суглоба. Наведені вище дані свідчать на користь того, що для первинного ДА 1 плесно-фалангового суглоба не характерні ознаки поперечного розпластування стопи.
Значення основних показників поздовжнього склепіння серед стоп з ДА 1 плесно-фалангового суглоба суттєво відрізнялось від аналогічних серед нормальних стоп: висота поздовжнього склепіння і кут нахилу 1 проміню стопи були меншими, а кут поздовжнього склепіння –більшими. Очевидно, що констатоване в такий спосіб поздовжнє сплощення стопи притаманне хворим на ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Відносна довжина 1 плеснової кістки при ДА 1 плесно-фалангового суглоба була достовірно більша ніж серед нормальних стоп. Відносно довга 1 плеснова кістка була виявлена в 89 (54,9%) випадках ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
З метою визначення зв’язку між процесом поздовжнього сплощення стопи і стадією хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба були графічно оброблені 53 рентгенограми стопи в боковій проекції хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба в ІІ стадії і 40 рентгенограм стоп хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба в ІІІ стадії. На рентгенограмах визначали висоту поздовжнього склепіння і кут поздовжнього склепіння для порівняння з аналогічними показниками хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба в І стадії.
Отримані дані свідчать на користь того, що обидва кількісні показники поздовжнього склепіння стоп хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба І стадії з високою довірчою імовірністю (Р0,01) не відрізнялися від аналогічних показників хворих з ДА 1 плесно-фалангового суглоба ІІ і ІІІ стадій. Завдяки отриманим даним, можна стверджувати, що по мірі прогресування ДА 1 плесно-фалангового суглоба стан поздовжнього склепіння стопи не змінюється, тобто, між стадією ДА 1 плесно-фалангового суглоба і ступенем поздовжнього сплощення стопи відсутній прямий зв’язок. Разом з тим, загальний відсоток поздовжнього сплощення стоп у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба склав 32,7%. З них, І ступінь сплощення констатовано в 20,4% випадків, ІІ –у 11,1% і ІІІ –у 1,2% відповідно.
З метою верифікації отриманих рентгенологічних даних стосовно ступеня сплощення поздовжнього склепіння стопи хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, було застосовано плантографічне дослідження. За допомогою метода комп’ютерної плантографії було обстежено 32 хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба різних стадій (64 стопи). Для оцінки стану поздовжнього склепіння стопи використовували коефіціент поздовжнього сплощення стопи.
Отримані дані плантографічних досліджень майже повністю підтвердили результати попередніх рентгенологічних досліджень. Середній рівень отриманих коефіциентів поздовжнього склепіння склав 0,53 ± 0,03, що з високою довірчою ймовірністю (Р0,01) відрізнялось в сторону збільшення від норми. Згідно отриманих даних, загальний відсоток поздовжнього сплощення стоп у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба склав 34,3%. З них, І ступінь констатовано в 21,9% випадків, ІІ –у 10,9% і ІІІ –у 1,6%.
Для визначення впливу такої анатомічної особливості стопи, як надмірно довга 1 плеснова кістка, на геометрію і кінематику стопи, було виконано математичне і кінцевоелементне моделювання 1 плесно-фалангового суглоба за умови відносно довгої 1 плеснової кістки.
Результати математичного моделювання показали, що за умови відносно довгої 1 плеснової кістки відбувається перевантаження медіальних склепінь стопи за рахунок затруднення інверсії стопи під час максимального підошвового згинання в надп’ятково-гомілковому суглобі. При цьому максимальний тиск спостерігається в нижній частині суглобової поверхні проксимальної фаланги великого пальця стопи, що в положенні максимального тильного згинання пальців приблизно відповідає середній зоні суглобової поверхні головки 1 плеснової кістки. Натяжіння плантарного апоневрозу викликає інтенсивний тиск на суглобові поверхні 1 плесно-фалангового суглоба, що за умови відносоно довгої 1 плеснової кістки може призводити до гіперпресії в суглобі.
Одним з перспективних напрямків лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба в 1 стадії захворювання можна вважати операції по декомпресії 1 плесно-фалангового суглоба. Операцій на м’язово-сухожилковому апараті навколо 1 плесно-фалангового суглоба в літературі виявити не вдалось, що дало підставу для розробки власного способу внутрішньосуглобової декомпресії 1 плесно-фалангового суглоба шляхом теноміопластики.
Відомо, що великий палець стопи відіграє важливу роль в опорній функції стопи. Зменшення сили підошвових згиначів великого пальця стопи призводить до спотворення кінцевої фази кроку людини. Більшість оперативних втручань з приводу ДА 1 плесно-фалангового суглоба можуть призводити до зменшення сили як підошвових, так і тильних згиначів великого пальця стопи, яке розцінюється як ускладнення, особливо у хворих молодого віку. Дане ускладнення найчастіше розвивається після здійснення класичної артропластики 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller. З метою визначення впливу розробленої декомпресуючої теноміопластики 1 плесно-фалангового суглоба на силу підошвових і тильних згиначів великого пальця стопи, в порівнянні з артропластикою 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller, було проведено біомеханічне дослідження. За допомогою електротензодинамометрії здійснювали вимірювання показників сили і моменту сили згиначів великого пальця стопи у 26 хворих до і після вказаних оперативних втручань з приводу ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Аналіз отриманих даних засвідчив, що в результаті використання запропонованої декомпресуючої операції показники сили згиначів великого пальця стопи (як підошвових, так і тильних) з високою довірчою ймовірністю (Р0,01) значно збільшувались в порівнянні з артропластикою 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller, що безумовно позитивно вплинуло на результат лікування.
З 87 хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, які проходьбили лікування, 53 хворих (60,9%) пройшли курс консервативного лікування, 34 хворим (39,1) були здійсненні різні види оперативних втручань.
Декомпресуюча теноміопластика застосована у 12 випадках (34,3%), декомпресуюча вкорочуюча остеотомія 1 плеснової кістки –у 3 (8,5%), артропластика 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller –у 14 (40,0%), хейлектомія –у 3 (8,5%), екзостозектомія –в 1 (2,9%), артродез –у 2 випадках (5,7%).
Так як у одних і тих же хворих мали місце різні стадії захворювання (у 86,2% випадків спостерігалось двостороннє ураження), проліковані хворі були розподілені за кількістю фактичних випадків ДА 1 плесно-фалангового суглоба, що представлено в таблиці 1.
Таблиця 1.
Розподіл випадків ДА 1 плесно-фалангового суглоба за стадіями та методами лікування
|
Методи лікування |
Стадія ДА 1 плесно-фалангового суглоба |
|
І стадія |
ІІ стадія |
ІІІ стадія |
Всього |
|||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
|
|
Консерватив ний |
54 |
33,3 |
47 |
29,0 |
26 |
,0 |
,4 |
|
|
Оперативний |
15 |
,3 |
,7 |
14 |
,6 |
,6 |
||
|
Загалом |
69 |
,6 |
,7 |
,7 |
,0 |
Як видно з таблиці 1, консервативний метод лікування був застосований здебільшого у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба в І стадії захворювання. Разом з тим, не всі хворі з ІІ і ІІІ стадією захворювання погоджувались на оперативне лікування, що разом з наявністю протипоказань у деяких хворих, зумовило необхідність використання консервативного методу на більш пізніх стадіях.
Показаннями до консервативного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба були: 1. Больовий синдром в 1 стадії захворювання; 2. Наявність місцевих та загальних протипоказань до операції; 3. Відмова хворого від оперативного втручання при його показанні.
Консервативна терапія грунтувалась на основних ланках патологічного процесу і включала розвантаження суглоба, використання нестероїдних протизапальних препаратів і анальгетиків. Певне значення мала локальна медикаментозна протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування. Суттєвою складовою в комплесному лікуванні було використання сучасних хондропротекторних препаратів.
Однак, навіть в І стадії ДА 1 плесно-фалангового суглоба консервативна терапія не завжди була успішною. Так, у 15 хворих (27,2%) даної групи консервативне лікування впродовж 3 місяців було не ефективним за рахунок неможливості усунення больового синдрому. Тому цим хворим було показано оперативне лікування.
Відомо, що внутрішньосуглобова гіперпресія є основною патогенетичною ланкою деструктивно-дистрофічних уражень суглобів, особливо тих, які несуть постійне осьове навантаження (колінний, кульшовий). Операції, безпосередньо спрямовані на усунення гіперпресії в суглобах, не знайшли широкого застосування внаслідок своєї неефективності, що можна пояснити наведеною особливістю їх функціонування. 1 плесно-фаланговий суглоб біомеханічно відрізняється від вищезазначених суглобів тим, що несе осьове навантаження лише в останній фазі плеснового перекату стопи. Ця обставина відкриває можливість усунути або зменшити гіперпресію за рахунок здійснення внутрішньосуглобової чи позасуглобової декомпресії. У зв’язку з цим, був розроблений і впроваджений в практику спосіб хірургічного лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба на стадії початкових змін (деклараційний патент України на винахід № 67551 від 15.06.2004), метою якого була внутрішньосуглобова декомпресія 1 плесно-фалангового суглоба, при одночасному збереженні основи проксимальної фаланги великого пальця стопи та попередженні зміщення сесамоподібних кісток в проксимальному напрямку, що в цілому дало змогу зберігати амортизаційну і поштовхову функції стопи при одночасному усуненні гіперпресії в суглобі.
12 хворим (21,8%) даної групи була здійснена така декомпресія, яку можна охарактеризувати, як внутрішньосуглобову теноміопластичну декомпресію.
Суть запропонованої операції полягає у Z –подібному подовженні сухожилків трьох м’язів, які оточують 1 плесно-фаланговий суглоб: m.adductor hallucis, m.abductor hallucis та m.flexor hallucis longus. При цьому, подовження останнього сухожилка здійснюють поза його синовіальною піхвою.
В післяопераційному періоді кінцівку імобілізують впродовж 3 тижнів. Надалі призначають курс реабілітації, який складається з ЛФК, масажу гомілки, компресів з бішофітом, ванночок з морською сіллю чи відваром шавлії, фоноферезу гідрокортизону. В подальшому рекомендують препарати хондропротекторної дії. Загальний термін тимчасової непрацездатності становить біля 2 місяців.
Проведені нами дослідження і дані літератури дозволяють стверджувати, що відносно довга 1 плеснова кістка, зі свого боку, також може призводити до гіперпресії в 1 плесно-фаланговому суглобі. Зважаючи на цю обставину, а також на те, що у частини хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба має місце відносно довга 1 плеснова кістка, в співавторстві з В.А.Поповим і В.О.Левченко, був розроблений спосіб хірургічного лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба на стадії початкових змін, метою якого було здійснення позасуглобової декомпресії 1 плесно-фалангового суглоба за рахунок вкоротшення 1 плеснової кістки до рівня її нормальної довжини (деклараціний патент України на корисну модель № 5996 від 15.04.2005).
При відновленні нормальної відносної довжини 1 плеснової кістки у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба враховували діапазон нормальних її значень, який просягається від -2 мм до +2 мм. Відновлення нормального рівня відносної довжини 1 плеснової кістки виконували за умови її довжини, яка перевищувала 5 мм.
хворим (5,5%) з відносно довгою 1 плесновою кісткою була здійснена позасуглобова декомпресія 1 плесно-фалангового суглоба шляхом вкорочуючої остеотомії 1 плеснової кістки.
Після операції гіпсову імобілізацію не застосовували. В подальшому призначали курс реабілітації, який складався з ЛФК, масажу гомілки, компресів з дімексидом та бішофітом, ванночок з морською сіллю чи відваром шавлії, фоноферезу з гідрокортизоном. Після курсу реабілітації призначали препарати хондропротекторної дії. Загальний термін непрацездатності становив біля 2 місяців.
Таким чином, 12 хворим (21,8%) даної групи була здійснена внутрішньосуглобова і 3 хворим (5,5%) - позасуглобова декомпресія 1 плесно-фалангового суглоба за розробленими методиками.
Нами були уточнені і систематизовані основні показання і протипоказання до оперативного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Показання до оперативного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба: 1. Стійкий больовий синдром, резистентний до консервативної терапії впродовж 3 місяців у хворих в 1 стадії захворювання; 2. Больовий синдром в ІІ і ІІІ стадіях захворювання; 3. Спотворення плеснового перекату стопи внаслідок обмеження рівня максимального тильного згинання в ІІ і ІІІ стадіях; 4. Швидко прогресуючий характер захворювання у хворих молодого і середнього віку; 5. Значно виражений тильний екзостоз, який породжує конфлікт в системі „стопа-взуття”. Протипоказаннями до оперативного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба є запальний процес в ділянці 1 плесно-фалангового суглоба (артрит, бурсит), артеріальна та венозна недостатність нижніх кінцівок та загально хірургічні протипоказання.
Вибір необхідного методу оперативного втручання в ІІ і ІІІ стадіях здійснювали згідно розробленого алгоритму хірургічного лікування ДА 1 плесно-фалангового суглоба, представлений на рисунку 1.
Рис.1. Алгоритм хірургічного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба.
Артропластика за G.Keller була виконана 13 хворим (68,4%), одній хворій артропластика була здійсненна на обох стопах. 9 хворим з ІІІ стадією була здійснена операція за G.Keller без інтерпозиції м’якими тканинами, що оточують 1 плесно-фаланговий суглоб і подальшого витяжіння за нігтьову фалангу великого пальця стопи. 4 хворим (1 хворій –на обох стопах) в ІІ стадії були здійснені 5 артропластик за G.Keller, але в модифікації у вигляді інтерпозиції клаптем суглобової капсули. Після операції призначали знеболюючі засоби, перев’язки. Пасивні і активні рухи призначали з 2-3 дня, після зменшення больового синдрому. Ходу дозволяли з милицями на 2-3 день з можливістю навантаження п’яти. Шви знімали через два тижні. Після виписки із стаціонару призначали ЛФК за схемою, масаж гомілки, компреси з дімексидом та бішофітом, ванни з морською сіллю чи шавлії, фізіотерапевтичні процедури у вигляді фоноферезу з гідрокортизоном. Загальний термін непрацездатності становив біля 2 місяців.
Артродез 1 плесно-фалангового суглоба був здійснений 2 хворим (10,5%) середнього віку (42 і 49 років) з ІІІ стадією захворювання і відсутністю остеопорозу. Після резекції суглобових кінців, здійснювали фіксацію, притримуючись необхідних для нормального плеснового перекату стопи функціональних кутів тильного згинання в межах 10-30, вальгусного відхилення в межах 10-15, нейтрального положення нігтьової фаланги великого пальця стопи. Фіксацію здійснювали за допомогою гвинта.
Хейлектомія 1 плесно-фалангового суглоба була здійснена 3 хворим (15,8%) похилого віку в ІІІ стадії захворювання. Здійснювалась резекціія 1/3 тильної частини головки 1 плеснової кістки до досягнення тильного згинання проксимальної фаланги великого пальця стопи 60-80. Післяопераційний період не відрізнявся від ведення хворих після виконаної артропластики 1 плесно-фалангового суглоба.
Екзостозектомія здійснена була 1 хворому (5,3%), який страждав від великого тильного екзостозу, що породжував конфлікт в системі “стопа-взуття”. При видаленні кісткового екзостозу здійснювались також елементи хейлектомії.
Інтраоперційних і післяопераційних ускладнень, які б вплинули на кінцевий результат лікування, не було зафіксовано.
Оцінку отриманих результатів лікування проводили згідно розробленої шкали оцінки, яка грунтувалась на визначенні 5 основних показників (3 суб’єктивних і 2 об’єктивних). Для визначення одного з об’єктивних показників –рівня максимального тильного згинання в 1 плесно-фаланговому суглобі, був застосований власний спосіб вимірювання вказаного показника за допомогою рентгенографії (деклараційний патент України на винахід № 67550 від 15.06.2004). В залежності від отриманих балів здійснювався розподіл результатів лікування на відмінний (21-25 балів), добрий (16-20 балів), задовільний (10-15 балів) і незадовільний (менше 10 балів) результати. Беручи за увагу, що у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба після здійснення хірургічного втручання відновлення функції стопи відбувається не раніше 1 року, віддаленим результатом лікування вважали результат, який оцінювався не раніше, ніж через 1 рік після операції (від 1 до 12 років).
Позитивні результати консервативного лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба в І стадії захворювання були отримані в 89,7% випадків; в ІІ, ІІІ стадіях –в 76,0% випадків, з них переважна кількість хворих перебувала в ІІ стадії захворювання.
Використання розробленого алгоритму хірургічного лікування деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба дозволило отримати позитивні результати оперативного лікування в 91,7% випадків в І стадії захворювання і в 82,4% випадків в ІІ і ІІІ стадіях, що дозволяє рекомендувати дану методику для широкого впровадження в практику охорони здоров’я.
ВИСНОВКИ
1. Деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба - дегенеративно-дистрофічне ураження опорно-рухового апарату з хронічним, переважно повільнопрогресуючим перебігом, що призводить до значного обмеження рухів в 1 плесно-фаланговому суглобі, наслідком чого є больовий синдром та статико-кинематичні розлади. Зустрічається захворювання від 8% до 12,4% серед хворих середнього та до 30% серед осіб похилого віку, займаючи за частотою перше місце серед деформівного артрозу суглобів стопи та трете місце після деформівного артрозу колінного та кульшового суглобів. Жінки хворіють вдвічі частіше від чоловіків. У 86,2% випадків спостерігається двостороннє ураження.
2. Схожість клінічної картини з іншими захворюваннями суглобів, при яких може уражуватись 1 плесно-фаланговий суглоб, зумовлює пізню діагностику деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба, що призводить до втрати часу і використанню неадекватної тактики лікування, яка не тільки не забезпечує позитивний результат, але й призводить до прогресування захворювання. Це зумовлює необхідність комплексної діагностики, яка базується на визначенні основних диференційно-діагностичних ознак деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба і повинна включати: клінічний, лабораторний та рентгенологічний методи діагностики.
. Встановлено, що для первинного деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба не характерне поперечне розпластування стопи, тоді, як поздовжнє сплощення стопи було виявлено в 32,7% –,3% випадків. Проте, не було виявлено прямого зв’язку між стадією деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба і ступенем поздовжнього сплощення стопи. Відносно довга 1 плеснова кістка у хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба констатована в 54,9% випадків, що може бути розцінено, як один із можливих етіологічних факторів в розвитку захворювання. Встановлено, що відносно довга 1 плеснова кістка може призводити до гіперпресії в 1 плесно-фаланговому суглобі з перерозподілом навантаження на медіальний відділ стопи. Відновлення нормального рівня 1 плеснової кістки шляхом її вкорочуючої остеотомії дозволяє здійснити позасуглобову декомпресію 1 плесно-фалангового суглоба, оптимізувати кут нахилу опорної осі передньої частини стопи до фронтальної площини, що сприяє більш рівномірному розподілу навантаження на передню частину стопи.
. Консервативна терапія деформівного артрозу повинна грунтуватись на основних ланках патологічного процесу і включати розвантаження суглоба, використання нестероїдних протизапальних препаратів і анальгетиків. Певне значення має локальна медикаментозна протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування. Суттєвою складовою в комплесному лікуванні є використання сучасних хондропротекторних препаратів. Однак показання до консервативного лікування повинні обмежуватись лише больовим синдромом в І стадії захворювання, відмовою хворого або наявністю протипоказань до оперативного втручання в ІІ і ІІІ стадіях.
. В І стадії деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба, за умови стійкого больового синдрому, резистентного до консервативної терапії впродовж 3 місяців, доцільним є використання декомпресуючих операцій на 1 плесно-фаланговому суглобі. Для лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба в ІІ стадії захворювання доцільно використовувати мобілізуючі операції і модифіковані артропластики 1 плесно-фалангового суглоба; в ІІІ стадії –корегуючі остеотомії проксимальної фаланги великого пальця стопи, резекційну артропластику 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller і лише за неможливості їх застосування –артродез 1 плесно-фалангового суглоба.
. Позитивні результати консервативного лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба в І стадії захворювання були отримані в 89,7% випадків. В ІІ і ІІІ стадіях консервативне лікування було обумовлено відмовою частини хворих від оперативного втручання і наявністю місцевих або загальних протипоказань до операції; позитивні результати консервативного лікування хворих даної групи констатовані в 76,0% випадків, з них переважна кількість хворих перебувала в ІІ стадії захворювання. Позитивні результати запропонованих декомпресуючих операцій в І стадії захворювання були отримані в 91,7% випадків. Використання розробленого алгоритму хірургічного лікування деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба дозволило отримати позитивні результати оперативного лікування в 82,4% випадків в ІІ і ІІІ стадіях.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Діагностика деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба повина базуватись на визначенні основних диференційно-діагностичних ознак захворювання і обов’язково включати: клінічний, лабораторний та рентгенологічний методи діагностики.
Консервативну терапію деформівного артрозу 1 плесно-фалангового суглоба слід застосовувати у хворих у 1 стадії захворювання за наявності больового синдрому та у ІІ і ІІІ стадіях за умови відмови хворого від оперативного втручання або наявності протипоказань до нього.
За умови стійкого больового синдрому у хворих з І стадією захворювання, резистентного до консервативної терапії впродовж 3 місяців, доцільним є використання декомпресуючих операцій на 1 плесно-фаланговому суглобі. Для лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба в ІІ стадії захворювання доцільно використовувати мобілізуючі операції і модифіковані артропластики 1 плесно-фалангового суглоба; в ІІІ стадії –корегуючі остеотомії проксимальної фаланги великого пальця стопи, резекційну артропластику 1 плесно-фалангового суглоба за G.Keller і лише за неможливості їх застосування –артродез 1 плесно-фалангового суглоба
Для оцінки функціонального результату лікування хворих на деформівний артроз 1 плесно-фалангового суглоба доцільно використовувати запропонований спосіб визначення показника максимального тильного згинання в 1 плесно-фаланговому суглобі за допомогою рентгенографії.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Деякі клініко-рентгенологічні аспекти деформуючого артрозу суглобів стопи / В.О. Левченко, Т.К. Сахно, Ю.М. Барчина, Ю.Г. Ейтутіс // Зб. наук. пр. співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика. –К.: Буковина, 2002. –Вип. 11. –Кн. 1. –С. 488–.
Особистий внесок автора полягає в обстеженні хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, виявивленні особливостей перебігу захворювання.
2. Клініко-інструментальна діагностика уражень стопи при псоріатичному артриті / А.А. Бур’янов, В.П. Кваша, Ю.Г. Ейтутіс, Я.Д. Вітнянський // Зб. наук. пр. співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика. –К.: Буковина, 2002. –Вип. 11. –Кн. 1. –С. 465.
Особистий внесок автора полягає у проведенні частини клінічних досліджень.
3. Левченко В.О., Ейтутіс Ю.Г. Деформуючий артроз 1 плесно-фалангового суглоба: аналіз можливих детерміністичних зв’язків // Літопис ортопед. та травматол. –. –№ 3. –С. 47–.
Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу отриманих клініко-рентгенологічних даних, вивченні зв’язку первинного ДА 1 плесно-фалангового суглоба з такими станами, як поперечна розпластаність стопи, поздовжне сплощення, надмірно довга 1 плеснова кістка.
4. Левченко В.О., Ейтутіс Ю.Г., Барчина Ю.М. Деформуючий артроз суглобів стопи як наслідок асептичного некрозу її кісток // Ортопед., травматол. и протезир. –. –№ 3. –С. 71–.
Особистий внесок автора полягає у проведенні клініко-рентгенологічного обстеження хворих з асептичним некрозом суглобів стопи, виявленні ускладнень операцій на передньому відділі стопи які призводили до асептичного некрозу головки 1 плеснової кістки.
5. Попов В. А., Левченко В. О., Ейтутіс Ю. Г. Сучасна методологія лікування деформуючого артрозу першого плесно-фалангового суглоба на стадії початкових змін // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. –. –№ 3. –С. 22–.
Особистий внесок автора полягає в обстеженні і лікуванні хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, удосконаленні методик консервативного і оперативного лікування хворих на стадії початкових змін.
6. Спосіб хірургічного лікування деформуючого артрозу першого плесно-фалангового суглоба: Деклараціний патент України на винахід № 67551 А UА, МПКА 61 В 17/00. / В.А. Попов, В.О. Левченко, А.В. Білоноженко, Ю.Г. Ейтутіс. – № 2003109277; Заявл. 14.10.03; Опубл. 15.06.2004, Бюл. № 6. –С 4.
Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури, патентного пошуку, запропонуванні одного елементу операції.
7. Спосіб вимірювання величини максимальної тильної флексії в першому плесно-фаланговогому суглобі і пристрій для його здійснення: Деклараціний патент України на винахід № 67550 UА, МПКА 61 В 6/00, А 61 В 10/00. / В.А. Попов, В.О. Левченко, Ю.Г. Ейтутіс. – № 2003109276; Заявл. 14.10.03; Опубл. 15.06.2004, Бюл. № 6. –С 4.
Особистий внесок автора полягає у проведенні патентного пошуку і конструюванні пристрою.
8. Спосіб хірургічного лікування деформуючого артрозу першого плесно-фалангового суглоба: Деклараціний патент України на корисну модель № 5996 А UА, МПКА 61 В 17/00. / В.А. Попов, В.О. Левченко, А.В., Ю.Г. Ейтутіс. – № 20040503710; Заявл. 18.05.04; Опубл.15.04.2005, Бюл. № 4. –С 2.
Особистий внесок автора полягає у проведенні патентного пошуку і запропонуванні двох елементів операції.
9. Клініка, діагностика та лікування деформуючого артрозу першого плесно-фалангового суглоба: Метод. рек. / КМАПО ім. П.Л. Шупика; Укладачі: В.А. Попов, В.О. Левченко, Ю.Г. Ейтутіс. –К., 2004, –29 с.
Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу літератури, розробці лікувально-діагностичного алгоритму, окресленні основних диференційно-діагностичних критеріїв первинного ДА 1 плесно-фалангового суглоба, удосконаленні методик консервативного і оперативного лікування.
АНОТАЦІЯ
Ейтутіс Ю.Г. Клініка, діагностика та лікування деформівного артрозу першого плесно-фалангового суглоба. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 –травматологія та ортопедія.
Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2006.
Дисертаційна робота присвячена актуальному питанню сучасної ортопедії –дегенеративно-дистрофічному ураженню 1 плесно-фалангового суглоба, який несе основне навантаження під час плеснового перекату стопи. Зустрічається захворювання, за даними різних авторів, від 8% до 12,4% серед хворих середнього та до 30% серед осіб похилого віку, займаючи по частоті перше місце серед деформівного артрозу (ДА) суглобів стопи та трете місце після ДА колінного та кульшового суглобів.
Дана робота базується на результатах обстеження і лікування 87 хворих (162 випадки) на первинний ДА 1 плесно-фалангового суглоба на різних стадіях розвитку патологічного процесу.
Схожість клінічної картини з іншими захворюваннями суглобів, при яких може уражуватись 1 плесно-фаланговий суглоб, зумовлює пізню діагностику ДА 1 плесно-фалангового суглоба. З метою більш ранньої і адекватної діагностики захворювання була розроблена етапна схема діагностики, яка базувалась на визначенні основних диференційно-діагностичних ознак ДА 1 плесно-фалангового суглоба і передбачала клінічний, лабораторний та рентгенологічний методи діагностики.
У результаті проведених досліджень було встановлено, що для первинного ДА 1 плесно-фалангового суглоба не характерне поперечне розпластування стопи, тоді, як поздовжнє сплощення стопи було виявлено в 32,7% –,3% випадків. Відносно довга 1 плеснова кістка у хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба констатована в 54,9% випадків, що може бути розцінено, як один із можливих етіологічних факторів в розвитку захворювання.
Встановлено, що консервативна терапія не завжди може забезпечити позитивний результат лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, показання до неї обмежуються лише больовим синдромом в І стадії захворювання, відмовою хворого або наявністю протипоказань до оперативного втручання в ІІ і ІІІ стадіях.
Базуючись на результатах проведених досліджень, була розроблена схема консервативного і оперативного лікування, розроблені показання і протипоказання для проведення оперативних втручань, запропоновані і біомеханічно обгрунтовані нові методики внутрішньо –та позасуглобової декомпресії 1 плесно-фалангового суглоба, запропонований алгоритм хірургічного лікування хворих на ДА 1 плесно-фалангового суглоба, якій враховує стадію захворювання і вік пацієнта.
Диференційований підхід при виборі способу хірургічного втручання дозволив досягнути позитивних результатів лікування в 91,7% випадків в І стадії захворювання і 82,4% випадків у ІІ і ІІІ стадіях, що дозволяє рекомендувати дану методику для широкого впровадження в практику охорони здоров’я.
Ключові слова: деформівний артроз, 1 плесно-фаланговий суглоб, гіперпресія, декомпресія.
АННОТАЦИЯ
Эйтутис Ю.Г. (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА ПЕРВОГО ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности –.01.21 –травматология и ортопедия.
Институт травматолoгии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2006.
Дисертационная работа посвящена актуальному вопросу современной ортопедии –дегенеративно-дистрофическому поражению 1 плюсне-фалангового сустава, который несет основную нагрузку во время плюсневого переката стопы. Встречается заболевание, по данным различных авторов, от 8% до 12,4% среди больных среднего и до 30% среди лиц пожилого возраста, занимая по частоте первое место среди деформирующего артроза (ДА) суставов стопы и третье место после ДА коленного и тазобедренного суставов.
Данная работа основывается на результатах обследования и лечения 87 больных (162 случая) с первичным ДА 1 плюсне-фалангового сустава на разных стадиях развития патологического процесса.
Схожесть клинической картины с другими заболеваниями суставов, при которых может поражаться 1 плюсне-фаланговый сустав, обуславливает позднюю диагностику ДА 1 плюсне-фалангового сустава. С целью более ранней и адекватной диагностики заболевания была разработана этапная схема диагностики, которая основывалась на определении основных диференциально-диагностических критериев ДА 1 плюсне-фалангового сустава и включала клинический, лабораторный и рентгенологический методы диагностики.
По клинико-рентгенологическим признакам все случаи ДА 1 плюсне-фалангового сустава были распределены на ІІІ стадии: І стадия наблюдалась в 69 случаях (42,6%) заболевания, ІІ стадия –в 53 (32,7%) и ІІІ стадия –в 40 случаях (24,7%). Одностороннее поражение имело место у 12 пациентов (13,8%), двухстороннее –у 75 пациентов (86,2%). При этом однаковая стадия поражения наблюдалась у 19 пациентов (25,3%), разные стадии –у 56 пациентов (74,7%).
В результате проведенных рентгенологических исследований было установлено, что для первичного ДА 1 плюсне-фалангового сустава не характерно поперечное распластывание стопы, тогда, как продольное плоскостопие стопы было виявлено в 32,7% случаев. Причем, не было выявлено связи между стадией заболевания и степенью продольного плоскостопия.
Проведенные плантографические исследования подтвердили наличие высокого уровня продольного плоскостопия у больных с ДА 1 плюсне-фалангового сустава (34,3% случаев).
Относительно длинная 1 плюсневая кость у больных с ДА плюсне-фалангового сустава констатирована в 89 (54,9%) случаях, что может быть расценено, как один из возможных этиологических факторов в развитии заболевания.
Используя систематизированные автором дифференциально-диагностические критерии заболеваний, которые могут маскироваться под клиникой ДА 1 плюсне-фалангового сустава, была проведена дифференциальная диагностика согласно IV етапа разработанной схемы диагностики заболевания. При этом установлено, что под клиникой ДА 1 плюсне-фалангового сустава могут маскироваться системные, метаболические и инфекционные заболевания суставов, диагностика которых крайне необходьбима для назначения соответствующего патогенетического лечения.
Установлено, что консервативная терапия не всегда может обеспечить положительный результат лечения больных с ДА 1 плюсне-фалангового сустава, показания к ней ограничиваются лишь болевым синдромом в І стадии заболевания, отказом больного или наличием противопоказаний к оперативному вмешательству в ІІ и ІІІ стадиях.
Основываясь на результатах проведенных исследований, была разработана схема консервативного и оперативного лечения, разработаны показания и противопоказания для проведения оперативных вмешательств, предложены и биомеханически обоснованы новые методики внутри–и внесуставной декомпрессии 1 плюсне-фалангового сустава, предложен алгоритм хирургического лечения больных с ДА плюсне-фалангового сустава, который учитывает стадию заболевания и возраст пациента.
Дифференцированный подход при выборе способа хирургического лечения позволил достичь положительных результатов лечения в 91,7% случаев в І стадии заболевания и 82,4% случаев в ІІ и ІІІ стадиях, что может рекомендовать данную методику для широкого внедрения в практику здравоохранения.
Ключевые слова: деформирующий артроз, 1 плюсне-фаланговый сустав, гиперпрессия, декомпрессия.
SUMMARY
Eitutis Y.G. Clinic, diagnostic and treatment of ostheoartrosis of the first metatarsophalangeal joint. - Manuscript.
Dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality - 14.01.21 –traumatology and orthopedics. –Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical Sciences of Ukraine, Kyіv, 2006.
The dissertation focuses on the actual problem of modern orthopedics, i.e. degenerative-dystrophic damage of the 1 metatarsophalangeal joint, bearing major load in the metatarsal foot roll. By the data of various researchers, the rate of the disease ranges from 8% to 12.4% in middle-aged patients, and is up to 30% in elderly patients, which puts it in the 1 place in arthrosis deformans (AD) of foot joints, and in the third place after AD of knee and thigh joints.
As a basis for this work, results of examination and treatment of 87 patients (162 clinical cases) with AD of the 1 metatarsophalangeal joint in various stages of the pathological process have been used.. For an adequate and timely diagnosis of the AD of the metatarsophalangeal joint, a step-wise diagnostic algorithm has been worked out, based on determination of the principal differential- diagnostic criteria of the AD of the 1 metatarsophalangeal joint and implicating the clinical, laboratory, and x-ray diagnosis methods.
By the results of the performed study it was concluded that the primary AD of the 1 metatarsophalangeal joint typically dissociates with the splay foot, while the occurrence of flat foot comprises 32.7- 34.3% of the cases. The frequency of an excessive length of the 1 metatarsal bone in patients with AD of the metatarsophalangeal joint has been stated in 54,9% of the cases, which can be interpreted as a plausible etiologic factor in the development of the disease.
It was also concluded that the conservative therapy is not necessarily beneficial for patients with AD of the 1 metatarsophalangeal joint, and is applied restrictedly in pain syndrome in the 1 stage of the disease, or refusal of the patient or existing contraindications for the surgical operation in the 2nd and 3rd stages.
The obtained results of the investigations have been used in the development of scheme of the conservative and operative treatment and the determination of indications and contraindications for the operations; the results have also provided grounds for the proposition and biomechanical substation of original methods of intra- and abarticular decompression of the 1 metatarsophalangeal joint and for working out an algorithm for surgical treatment for AD of the 1 metatarsophalangeal joint taking into account the disease stage and age of the patient.
The differential approach to the definition of the surgical treatment method has enabled us to achieve positive results in 91.7% of patients with the 1st disease stage, and in 82.4% of patients with the 2nd and 3rd stages, which can provide the basis for recommending the developed method for the wide implementation in health protection practice.
Key words: ostheoartrosis, 1 metatarsophalangeal joint, hiperpression, decompression.