Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
для преподавателей
к практическому занятию с интернами и ординаторами по теме:
«Исследования при заболеваниях
мочевыделительной системы»
Ярославль, 2008 год
Тема занятия:
«Правила забора мочи. Тест-полоски. Общие свойства мочи (количество, цвет, запах, прозрачность, кислотность и относительная плотность мочи). Мочевые синдромы, методы их определения. Микроскопическое исследование. Изменение мочи при некоторых заболеваниях. Исследование функции почек».
Место проведения занятия:
Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»
Учебная база: Поликлиника №2
Учебная комната №702
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- препараты;
- тесты.
Материальное:
- мультимедийные установки;
- пипеточные дозаторы;
- микроскопы;
- центрифуга;
- тест-полоски;
- автоматический анализатор мочи
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 80 (160) учебных часов.
Лекция – 8 (10) часов. Семинар – 6 (6) часов.
Практическая часть – 66 (160) часов.
Актуальность темы:
Исследование мочи является одним из важнейших диагностических методов в клинической практике. Изменения в картине мочи являются четким отражением патологии почек и мочевыводящей системы. Общий клинический анализ мочи включает определение количества мочи, цвета, PH мочи, определение белка и сахара в моче, количества эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, наличие билирубина, солей, кристаллов, слизи. Исследование клинического анализа мочи, в настоящее время, осуществляется при помощи рутинного метода (мануального), а также аппаратными методами. Каждому методу присущи определенные преимущества и недостатки. К числу преимуществ аппаратных методик следует отнести быстроту выполнения исследований, унифицированность, возможность увеличить точность и качество микроскопического исследования осадков мочи. Преимущества мануальных способов сводятся к возможности клинической интерпретации изменений, возможности целенаправленного поиска отдельных признаков. Оба метода взаимно дополняют друг друга.
Целевая установка:
Учебная – Ознакомить интернов и ординаторов с лабораторной диагностикой изменений в мочевой системе и с современными методами лабораторного исследования клинического анализа мочи.
Обучить интернов и ординаторов методам исследования мочевой системы организма человека.
Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования мочевой системы. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия,
Воспитательная – в процессе проведения занятия следует стремиться выработать у интернов и ординаторов интерес к изучаемым методам исследования, понимать их значимость и стратегию применения.
Конкретные задачи:
1.Ознакомиться с основными методами оценки параметров ОАМ.
2. Изучить нормативные показатели результатов данных методик и научиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.
3.Обучиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой диагноза заболеваний мочевой системы.
4. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.
Интерны и ординаторы должны знать:
- современные методы лабораторного исследования мочевой системы;
- правила забора материала на клинический анализ мочи;
- значения показателей клинического анализа мочи у здоровых лиц с учетом возрастных и половых особенностей;
- клинические трактовки наиболее значимых изменений в общем анализе мочи;
- трактовку изменения показателей мочи по методам Ничипоренко, Зимницкого, Каковского-Аддиса;
Интерны и ординаторы должны уметь:
- соблюдать основы санэпидрежима в лаборатории;
- оценить качество биоматериала и сопроводительной документации;
- освоить работу с центрифугой;
- уметь оформить сопроводительные документы и результаты анализов;
- уметь работать с пипеточными дозаторами;
- уметь работать с микроскопом;
- уметь работать с автоматическим анализатором мочи;
- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования с учетом возрастных, половых и индивидуальных норм данного пациента, клинической картины заболевания;
- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных лабораторных анализов;
- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Тип занятия:
Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Детские болезни Терапия Хирургия |
Межпредметные связи
|
Биология Гистология Общая химия Органическая химия Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
«Мочевая система в норме и патологии» «Гламерулонефриты» «Хроническая почечная недостаточность» «Острая почечная недостаточность» «Пиелонефрит» «Цистит» «Нефрологические синдромы» «Гемолитическая анемия» «Паренхиматозные желтухи" |
|
Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа |
→
Вопросы для повторения:
Правила забора мочи на общий и суточный анализ.
Методы Нечипоренко, Зимницкого, Каковского-Аддиса.
Мочевые синдромы.
Тест-полоски их применение.
Функциональные пробы.
Понятие клиренса.
Методы определение белка в моче.
Методы определения билирубина в моче.
2-х или 3-х стаканная проба в урологической практике.
Микроскопическое исследование осадка мочи (элементы организованного осадка мочи и неорганизованного).
Клиническая интерпретация общего анализа мочи и постановки диагноза.
План самостоятельной работы интернов и ординаторов на практическом занятии:
Изучение правил забора биологического материала на клинический анализ мочи.
Разбор методов лабораторного исследования основных показателей клинического анализа мочи.
Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.
Вопросы для самоконтроля:
Правила забора биологического материала на клинический анализ мочи.
Требования к забору мочи для общего клинического исследования.
Требования к забору мочи для суточного клинического исследования.
Что такое тест-полоски, где они применяются и правила их использования.
Каковы общие свойства мочи?
Методы исследования мочевых синдромов.
Функциональные пробы мочи.
Микроскопическое исследование осадка мочи (элементы организованного и неорганизованного осадка мочи).
Изменение мочи при некоторых заболеваниях.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе):
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических
лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
Дополнительная литература:
1.Меньшикова В.В. «Клиническая лабораторная аналитика»,Москва-Агат-Мед,2002.
2.Эмануэль В.Л. «Лабораторная диагностика заболеваний почек».С-П, 2006.
3.Иванова В.Н., Первушен Ю.В. «Методы исследования мочи и клинико-диагностическое значение показателей состава и свойств мочи», Ставрополь,2005.
4.Долгов В.В., Романова Л.А., Миронова И.И. «Общеклинические
исследования», М.,2005.
План - хронокарта занятия
|
N |
Этапы занятия |
Время |
Действия преподавателя |
Действия учащихся |
Оснащение |
Формы и методы работы |
|
1 |
Организа- ционный |
10 мин. |
Определение темы. |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Вводная форма (установочная) |
|
2 |
Контроль исходного уровня знаний. |
50 мин. |
Фронтальный опрос. Входящий тестовый контроль. |
Давать ответы на поставленные вопросы. Индивидуальное решение тестовых заданий. |
Компьютерная версия презентации занятия. Тесты. |
Активный метод |
|
3 |
Обсуждение конкретных учебно-це-левых воп-росов темы занятия |
2 часа |
Разбор основных вопросов темы занятия |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Объясни-тельно – иллюстра-тивный метод |
|
4 |
Педагоги-ческий показ. |
60 мин. |
Проведение исследования клинического анализа мочи на тест-поосках и автоматическом анализаторе мочи. |
Наблюдать за действиями преподавателя, запоминать, при необходимости записывать, задавать вопросы. |
Микроскоп, препараты; центрифуга; тест-полоски; автоматический мочевой анализатор. |
Объясни-тельно – иллюстра-тивный метод |
|
5 |
Самостоя-тельная работа. |
60 мин. |
Под контролем преподавателя микроскопия осадка мочи. |
Изучить правила забора мочи для клинического исследования. Микроскопия осадков мочи. |
Микроскоп, Пипеточные дозаторы, Центрифуга, Препараты осадков мочи; Варианты клинического анализа мочи; |
Репродуктив-ный метод. |
|
6 |
Контроль конечного уровня знаний. |
40 мин. |
Раздача тестов и вариантов клинического анализа мочи, контроль за выполнением задания |
Индивидуальное решение тестовых заданий. Интерпретация клинического анализа мочи. |
Тесты. Анализы мочи. |
Репродуктив-ный метод. |
|
7 |
Взаимо- проверка |
15 мин. |
Наблюдение и контроль за рассуждениями интернов и ординаторов. |
Интерны и ординаторы проверяют друг друга, обсуждают, дополняют. |
Микроскоп, Препараты; Варианты Клинического анализа мочи; |
Активный метод. |
|
8 |
Подведение итогов и задание на дом. |
5 мин. |
Сообщается оценка деятельности каждого интерна и ординатора. Даётся домашнее задание. |
Сделать выводы. Записать задание на дом. |
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
к практическому занятию для интернов и ординаторов по теме:
«Исследования при заболеваниях
мочевыделительной системы»
Ярославль, 2008 год
Тема занятия:
«Правила забора мочи. Тест-полоски.Общие свойства мочи (количество, цвет, запах, прозрачность, кислотность и относительная плотность мочи). Мочевые синдромы, методы их определения. Микроскопическое исследование. Изменение мочи при некоторых заболеваниях. Исследование функции почек».
Место проведения занятия:
Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»
Учебная база: Поликлиника №2
Учебная комната №702
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- препараты;
- тесты.
Материальное:
- мультимедийные установки;
- пипеточные дозаторы;
- микроскопы;
- центрифуга;
- тест-полоски;
- автоматический анализатор мочи
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 80 (160) учебных часов.
Лекция – 8 (10) часов. Семинар – 6 (6) часов.
Практическая часть – 66 (160) часов.
Актуальность темы:
Исследование мочи является одним из важнейших диагностических методов в клинической практике. Изменения в картине мочи являются четким отражением патологии почек и мочевыводящей системы. Общий клинический анализ мочи включает определение количества мочи, цвета, PH мочи, определение белка и сахара в моче, количества эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, наличие билирубина, солей, кристаллов, слизи. Исследование клинического анализа мочи, в настоящее время, осуществляется при помощи рутинного метода (мануального), а также аппаратными методами. Каждому методу присущи определенные преимущества и недостатки. К числу преимуществ аппаратных методик следует отнести быстроту выполнения исследований, унифицированность, возможность увеличить точность и качество микроскопического исследования осадков мочи. Преимущества мануальных способов сводятся к возможности клинической интерпретации изменений, возможности целенаправленного поиска отдельных признаков. Оба метода взаимно дополняют друг друга.
Целевая установка:
Учебная – Ознакомить интернов и ординаторов с лабораторной диагностикой изменений в мочевой системе и с современными методами лабораторного исследования клинического анализа мочи.
Обучить интернов и ординаторов методам исследования мочевой системы организма человека.
Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования мочевой системы. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия,
Конкретные задачи:
1.Ознакомиться с основными методами оценки параметров ОАМ.
2. Изучить нормативные показатели результатов данных методик и научиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.
3.Обучиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой диагноза заболеваний мочевой системы.
4. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.
Интерны и ординаторы должны знать:
- современные методы лабораторного исследования мочевой системы;
- правила забора материала на клинический анализ мочи;
- значения показателей клинического анализа мочи у здоровых лиц с учетом возрастных и половых особенностей;
- клинические трактовки наиболее значимых изменений в общем анализе мочи;
- трактовку изменения показателей мочи по методам Ничипоренко, Зимницкого, Каковского-Аддиса;
Интерны и ординаторы должны уметь:
- соблюдать основы санэпидрежима в лаборатории;
- оценить качество биоматериала и сопроводительной документации;
- освоить работу с центрифугой;
- уметь оформить сопроводительные документы и результаты анализов;
- уметь работать с пипеточными дозаторами;
- уметь работать с микроскопом;
- уметь работать с автоматическим анализатором мочи;
- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования с учетом возрастных, половых и индивидуальных норм данного пациента, клинической картины заболевания;
- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных лабораторных анализов;
- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Тип занятия:
Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Детские болезни Терапия Хирургия |
Межпредметные связи
|
Биология Гистология Общая химия Органическая химия Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
«Мочевая система в норме и патологии» «Гламерулонефриты» «Хроническая почечная недостаточность» «Острая почечная недостаточность» «Пиелонефрит» «Цистит» «Нефрологические синдромы» «Гемолитическая анемия» «Паренхиматозные желтухи" |
|
Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа |
→
Вопросы для повторения:
1.Правила забора мочи на общий и суточный анализ.
2.Методы Нечипоренко, Зимницкого, Каковского-Аддиса.
3.Мочевые синдромы.
4.Тест-полоски их применение.
5.Функциональные пробы.
6.Понятие клиренса.
7.Методы определение белка в моче.
8.Методы определения билирубина в моче.
9.2-х или 3-х стаканная проба в урологической практике.
10.Микроскопическое исследование осадка мочи (элементы организованного осадка мочи и неорганизованного).
11.Клиническая интерпретация общего анализа мочи и постановки диагноза.
План самостоятельной работы интернов и ординаторов на практическом занятии:
1.Изучение правил забора биологического материала на клинический анализ мочи.
2.Разбор методов лабораторного исследования основных показателей клинического анализа мочи.
3Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.
Вопросы для самоконтроля:
1.Правила забора биологического материала на клинический анализ мочи.
2.Требования к забору мочи для общего клинического исследования.
3.Требования к забору мочи для суточного клинического исследования.
4.Что такое тест-полоски, где они применяются и правила их использования.
5.Каковы общие свойства мочи?
6.Методы исследования мочевых синдромов.
7.Функциональные пробы мочи.
8.Микроскопическое исследование осадка мочи (элементы организованного и неорганизованного осадка мочи).
9.Изменение мочи при некоторых заболеваниях.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе):
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических
лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Лекционный материал
к практическому занятию для интернов и ординаторов по теме:
«Исследования при заболеваниях
мочевыделительной системы»
Ярославль, 2008
План лекции:
1.Введение.
2.Правила забора мочи на общий и суточный анализ.
3.Методы Нечипоренко, Зимницкого, Каковского-Аддиса.
4.Мочевые синдромы.
5.Тест-полоски их применение.
6.Функциональные пробы.
7.Понятие клиренса.
8.Методы определение белка в моче.
9.Методы определения билирубина в моче.
10.2-х или 3-х стаканная проба в урологической практике.
11.Микроскопическое исследование осадка мочи (элементы организованного осадка мочи и неорганизованного).
12.Клиническая интерпретация общего анализа мочи и постановки диагноза.
13.Литература.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
В понятие мочевая система включается комплекс органов, обеспечивающих мочеобразование (почки) и мочевыделение (мочеточники, мочевой пузырь и уретра)
Мочевая система обеспечивает постоянство внутренней среды, выводя из организма водорастворимые конечные продукты обмена веществ. Мочевая система регулирует содержание в организме низкомолекулярных элементов, необходимых для жизнедеятельности, таких, как ионы натрия, калия, кальция, фосфора, глюкозы, аминокислоты и другие метаболиты. Выведение этих продуктов должно быть таким, что бы содержание их в организме поддерживалось на относительно постоянном уровне, несмотря на значительные изменения суточного потребления. Поэтому моча, как объект лабораторного исследования, с одной стороны, характеризуется некоторыми постоянными значениями, с другой стороны, отражая изменения метаболизма, имеет достаточно широкие колебания многих параметров. При системной и органной патологии анализ мочи может дать дополнительную диагностическую информацию к изменениям в сыворотке крови и других биологических жидкостях. При заболеваниях органов мочевой системы анализ мочи чаще всего является единственным источником лабораторной информации о патологии.
Основным органом мочевой системы являются почки. Почки (ren) – это парный орган. Вес почки 150г. Расположены они забрюшинно, в поясничной области, на уровне 11-12грудных и 2-3 поясничных позвонков. Почки одеты капсулой и окутаны слоем жира, предохраняющим их от смещения, охлаждения и от сотрясения. В середине внутренней поверхности расположены лоханки, которые переходят в мочеточники, а затем в мочевой пузырь, находящийся в малом тазу. Орган паренхиматозный, т.е. состоит из специфической ткани. Имеет корковый и мозговой слой. У почек есть ворота, куда входят сосуды и нервы, а выходят мочеточники. Кровеносная система почек чрезвычайно мощная: в среднем за сутки через них проходит 1800л крови. При этом вся масса крови организма (5-6л) успевает пройти через почки за 5-10мин.
Основная морфологическая и функциональная единица почки – нефрон. В почке приблизительно 1млн нефронов, но функционируют они не все сразу, их деятельность зависит от потребностей организма, т.е. почка имеет определённые функциональные резервы, которые обеспечивают, компенсируют работу при повреждении части паренхимы почек, конечно, до определённого предела. Нефрон состоит из клубочка (сплетение капилляров), капсулы Шумлянского-Боумена (соединительнотканная оболочка) и канальцев: проксимальный (продолжение капсулы Шумлянского-Боумена или можно сказать капсула-это бокаловидно расширенный конец проксимального канальца), далее петля Генле, дистальный каналец и собирательные канальцы. Клубочки расположены в корковом слое, а канальцы - в мозговом. Мозговой слой можно представить в виде пирамид с основанием наружу, а остриё – это сосочек; корковый слой в виде столбов. В капсулу входит приводящая артерия (vas afferens), она разветвляется в петли клубочка (их 50), а выходит отводящая артерия (vas efferens), она в 2 раза тоньше, затем она делится на ещё более мелкие веточки – капилляры, которые оплетают все канальцы, доставляя им кислород и питательные вещества. В клубочек входит больше крови, чем выходит, потому что часть её фильтруется в просвет капсулы через 3-х слойную мембрану: эндотелий сосудов, базальная мембрана и эпителиальные клетки (подоциты). Подоциты никогда в мочу не попадают. При патологии в мочу может попадать только эпителий канальцев, который мы называем почечным.
Через систему собирательных трубочек, образовавшаяся в нефронах моча попадает в почечную лоханку, откуда берёт начало мочеточник, впадающий в мочевой пузырь. Через мочеиспускательный канал моча выводится наружу. Лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра – это мочевыводящие пути. Мочевыводящие пути выстланы переходным, многослойным эпителием (ещё его называют промежуточным, полиморфным). Главное свойство – меняет форму и размеры от натяжения мочой (переходный, т.е. переходит из одного состояния в другое). Дистальные отделы уретры у женщин – плоский эпителий.
Правила сбора на общий анализ мочи.
1.Тщательный туалет:
- мыльным раствором с последующим обмыванием кипяченой водой;
- или 0,02% раствором фурацилина (5 таблеток на 0,5 л кипяченой воды);
- или 0,02-0,1 % раствором марганцовки (интенсивный сиреневый цвет).
2.Собрать всю утреннюю мочу в емкость.
За тем закрыть контейнер завинчивающейся крышкой, разборчиво надписать свою фамилию и инициалы, дату и время сбора анализа.
Что нельзя допускать:
1.Накануне нежелательно принимать лекарственные вещества, в том числе
витамины (при необходимости приема лекарств посоветуйтесь с врачом).
2.Не допускать замораживание мочи при транспортировке.
З.Не хранить более 2 часов перед сдачей анализа в лабораторию.
Контейнер представляет собой широкогорлый градуированный полупрозрачный стаканчик емкостью 125 мл с герметично завинчивающейся крышкой. Контейнер стерилен, не требует предварительной обработки и полностью готов к использованию.
АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПОМОЩИ ТЕСТ-ПОЛОСОК.
Сегодня тест-полоски широко применяют в клинических исследованиях мочи. Они обеспечивают удобное, быстрое и надежное получение данных о патологических изменениях в составе мочи.
Применение полосок позволяет произвести исследование до 11 показателей одновременно!
Рутинное исследование мочи с использованием тест-полосок в госпитальной и амбулаторной практике является первым шагом к установлению диагноза, который в дальнейшем может быть подтвержден клиническим обследованием и более точным и лабораторными тестами.
Тест-полоски являются хорошим средством диагностики на ранних этапах развития патологии в профилактической медицине рутинные исследования мочи с помощью тест-полосок, как часть профилактической медицины, в настоящее время все более широко применяются для обследования больших групп пациентов из-за невысокой стоимости анализа.
Тест-полоски на мочу могут применяться для:
- рутинных исследований в стационарах и поликлиниках;
- мониторинга проводимой терапии и рецидивов;
- самообследования (больные сахарным диабетом, беременные);
В профилактической медицине для:
- скрининг-тестов на выявление нарушений обмена веществ,
- экспресс-диагностики,
- обследовании при поступлении на работу,
- профосмотрах,
- обследовании призывников.
Полуколичественный характер анализа мочи позволяет выполнять исследования с применением тест-полосок методом визуального считывания. Для большей объективизации оценки изменения окраски используют отражательные фотометры - анализаторы мочи.
Исследования мочи могут быть выполнены с помощью монофункциональных и полифункциональных полосок с различными комбинациями реагентных зон, что позволяет проводить комплексное определение целого ряда аналитов или отдельные измерения.
Для контроля эффективности лечения различных заболеваний используют специальные тест-полоски. В целях мониторирования течения сахарного диабета показано одновременное определение содержания в моче глюкозы и кетоновых тел. Эти два показателя служат чувствительным индикатором изменений метаболических реакций и погрешностей в диете. Также, после консультации больного сахарным диабетом у терапевта, тест-полоски на глюкозу и кетоны могут быть использованы для самоконтроля в домашних условиях.
Использование одной тест-полоски с определенным набором реагентных зон позволяет выявить: нарушения углеводного обмена, патологию почек и урогенитального тракта (инфекции мочевыводящих путей, камни, опухоли, гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д.), заболевания печени и желчевыводящих путей и гемолитические состояния.
Монофункциональные полоски для исследования мочи:
ГлюкоФАН – глюкоза;
ГемоФАН – кровь и гемоглобин;
КетоФАН – кетоны;
Полифункциональные полоски для исследования мочи:
АльбуФАН – рН, белок;
ДиаФАН – глюкоза, кетоны;
ИктоФАН - уробилиноген, билирубин;
ТриФАН - глюкоза, белок и рН;
АТетраФАНДИ - рН, белок, глюкоза, кетоны;
НефроФАН ЛЕЙ КО - лейкоциты, нитриты, рН, кровь;
ПентаФАН - рН, белок, глюкоза, кетоны, кровь;
ГексаФАН - рН, белок, глюкоза, уробилиноген, ке тоны, кровь;
ГептаФАН - рН, белок, глюкоза, уробилиноген, билирубин, кетоны, кровь;
ОктаФАН - лейкоциты, рН, белок, глюкоза, уробилиноген, билирубин, кетоны, кровь;
НонаФАН СГ - нитриты, рН, белок, глюкоза, уробилиноген, билирубин, кетоны, кровь, относительная плотность (удельный вес);
ДекаФАН АСКО - нитриты, рН, белок, глюкоза, уробилиноген, билирубин, кетоны, кровь, аскорбиновая кислота, относительная плотность (удельный вес);
ДекаФАН ЛЕЙКО - лейкоциты, нитриты, рН, белок, глюкоза, уробилиноген, билирубин, кетоны, кровь, относительная плотность (удель ный вес).
Диагностические полоски для проведения анализа мочи представляют собой пластиковую полоску, на которой крепятся тестовые зоны. Тестовые зоны представляют собой пористые полоски, пропитанные раствором реагентов и высушенные. При смачивании тестовой зоны мочой сухие реагенты растворяются и в тестовой зоне протекают химические реакции с аналитом, приводящие к изменению окраски тестовой зоны. Концентрация аналита оценивается по степени изменения окраски тестовой зоны. Оценку изменения окраски тестовой зоны можно проводить визуальным методом сравнения с цветовой шкалой, которая нанесена на пенал с тест-полосками, или при помощи анализаторов мочи - отражательных фотометров. В первом случае для этого не требуется дополнительное оборудование. Для получения достоверных результатов следует точно выполнять все требования и использовать для анализа свежую, хорошо перемешанную нецентрифугированную мочу.
Правила работы с диагностическими тест-полосками:
При работе с диагностическими тест-полосками необходимо соблюдать следующие правила:
- держать диагностические тест-полоски в плотно закрытых упаковках-пеналах;
- хранить пеналы в темном, сухом, прохладном месте при температуре, не превышающей 30 °С, но не в холодильнике;
- не подвергать полоски действию влаги и прямого солнечного света, высокой температуры и летучих химических веществ;
- доставать только необходимое количество полосок, после чего немедленно закрывать контейнер;
- не дотрагиваться пальцами до диагностических
Правила проведения теста:
1. Для исследования используйте утреннюю собранную в одноразовый пластиковый контейнер для мочи (или чистую сухую посуду).
Перемешайте доставленную мочу, но не центрифугируйте.
Внимание!
При использовании нестандартной приспособленной тары остатки моющих средств в посуде для сбора мочи являются причиной ложных результатов.
2. Из пенала возьмите полоску.
Сразу же закройте пенал фабричной крышкой, полоску охраняйте от влаги.
Индикаторные бумажные зоны полоски опустите на 2-3 с в исследуемую мочу и сразу же выньте.
Для удаления избытка мочи с диагностических зон полоски проведите ее длинным краем по краю контейнера (или иной емкости, в которой доставлена моча) или приложите этот край полоски к фильтровальной бумаге.
Смывать с диагностических зон полоски лишнюю мочу нельзя!
По истечении времени, указанного на этикетке пенала к каждому тесту, сравните цвет соответствующей диагностической зоны с цветной шкалой на этикетке пенала с полосками.
ОБЩИЕ СВОЙСТВА МОЧИ.
Количество мочи.
Диурез – это количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени. Суточный диурез у мужчин 1000-2000мл; у женщин 1000-1600мл. Различают также дневной и ночной диурез – соотношение 4:1,3:1. С мочой выделяется примерно 75% выпитой воды. Поэтому диурез может быть положительным (больше нормы) и отрицательным (меньше 60% выпитой жидкости).
Выделение менее 500мл и более 2000мл мочи является патологическим отклонением при нормальном пищевом и питьевом режимах.
Полиурия – увеличение суточного диуреза – может быть физиологическим отклонением (мочи за сутки выделяется до 4-6л) при обильном питье, употреблении в пищу арбузов, винограда. Патологическая полиурия (до 10л в сутки) имеет место при хроническом пиелонефрите (в начальном периоде), при сахарном диабете (когда очаг поражения локализуется в поджелудочной железе), при несахарном диабете (при поражении гипофиза), при рассасывании выпотных жидкостей, отёков, после приступа эпилепсии, астмы, мигрени, нефротическом синдроме и т.д.
Олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500мл в сутки), как и полиурия, может быть физиологической ( возникает при ограниченном потреблении жидкости, усиленном потоотделении в жаркую погоду, в горячих цехах и при физической нагрузке) и патологической (при задержке жидкости в организме: сердечно-сосудистая недостаточность, острый гломерулонефрит, поносы, обильная рвота, асцит, отёки, застойная почка, нефротический синдром, острая почечная недостаточность, отравление сулемой, мышьяком).
Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре.
- Физиологическая анурия у новорождённых в первые 2-3 дня жизни.
- Рефлекторная анурия имеет место при сильном болевом раздражении, сдавлении почечных сосудов опухолью.
- Патологическая преренальная анурия наблюдается после кровопотери, при низком кровяном давлении, шоковом состоянии, сильной интоксикации.
- Ренальная анурия сопутствует острому гломерулонефриту, острой почечной недостатосности, синдрому раздавливания (травматический токсикоз), отравлению сулемой, мышьяком.
- Постренальную анурию могут вызвать камни лоханок и мочеточников, закупорка мочеточников солями или сгустками крови.
При анурии через несколько суток развивается уремия, т.е. организм перестаёт выделять шлаки.
Оллакиурия – редкое мочеиспускание (при нервнорефлекторных нарушениях).
Поллакиурия – частое мочеиспускание ( при воспалении мочевых путей, у нервных детей ).
Дизурия – болезненное мочеиспускание (при мочекислом инфаркте новорожденного, вульвовагините, цистопиелите, уретрите).
Энурез – недержание мочи ( при воспалении мочевых путей, при судорогах, заболеваниях ЦНС, миелите, у детей невротического склада).
Никтурия – ночное мочеиспускание ( начальная стадия сердечной декомпенсации, циститах, цистопиелитах).
Цвет мочи - определяют её нормальные пигменты. Их около 17: урохром, уробилин, уроэтрин и др. В норме – цвет жёлтый, соломенно-жёлтый до насыщенно жёлтого. При высокой удельной плотности происходит более интенсивное окрашивание мочи, при низкой – менее интенсивное. У новорождённых детей на 2-3 день – янтарный цвет мочи, иногда с коричневым оттенком из-за выделения большого количества мочевой кислоты. Цвет зависит от пищевых продуктов и лекарств: морковь, свёкла, вишня придают моче красноватый и коричневатый оттенок; амидопирин, антипирин – красный или розовый; бесалол – тёмно-бурый; 5НОК, фурагин - желто-коричневый; метиленовая синь – синеватый оттенок. Зеленовато-жёлтый до коричневого (цвета пива) и жёлтая пена говорят о наличии в моче билирубина (желчных пигментов) при паренхиматозных желтухах. Красный, бурый цвет, вид мясных помоев зависят от присутствия крови или продуктов её распада: острый нефрит, травма почек, почечная колика. Тёмно-коричневая моча до чёрного цвета характерна для гемолитической анемии, алкаптонурии (нарушение обмена аминокислот), отравления фенолом, крезолом. Бледно-жёлтая моча до бесцветной может свидетельствовать о том или ином виде диабета.
Прозрачность – в норме у здорового человека свежевыделенная моча прозрачна и без осадка (при стоянии мутнеет из-за выпадения солей). Мутность моче придаёт примесь солей, значительное количество клеточных элементов и продуктов их распада, бактерии, липурия. Для установления причин помутнения необходимо провести следующие пробы: нагреть 2-3мл мочи – если мутность исчезла, то в моче присутствовали ураты; если усилилась, то фосфаты. При этом надо добавить 2-3 капли 10% уксусной кислоты, тогда фосфаты должны раствориться. Если помутнение не исчезло от уксусной кислоты, а исчезло от добавления соляной кислоты, то это соли щавелевой кислоты (оксалаты). Если есть подозрение на мочевую кислоту, то имеющиеся соли должны раствориться от 10% щёлочи. Жировое помутнение исчезает от добавления нескольких капель эфира. Если мутность вызвана лейкоцитами и продуктами их распада, необходимо добавить 1/3 объёма щёлочи, образуется желеобразная масса – реакция Донне. Стойкая мутность, неисчезающая в надосадочной жидкости вызвана присутствием бактерий.
Запах- cвежевыпущенная моча запаха не имеет.
При кетонурии появляется «яблочный» запах.
Пенистость мочи – в норме почти не пенится. Сильное пенообразование бывает при наличии в моче сахара или белка.
Реакция мочи (кислотность, рН).
В норме при смешанной пище слабо-кислая или нейтральная (5,0-7,0). Растительная пища, употребление соды и щелочных минеральных вод придают моче щелочную реакцию. При употреблении мясной пищи, интенсивной физической работе, при голодании моча может становиться кислой. У новорождённых моча кислая (5,4-5,9), вследствие неокрепших почечных функций; у грудных детей моча может быть от нейтральной до щелочной. Щелочная моча бывает при инфекциях мочевых путей (цистит, пиелит), после рвоты и поносов. Очень кислая моча бывает при лихорадочных состояниях, туберкулёзе почек, МКБ, значительной почечной недостаточности. Определяют реакцию мочи с помощью индикаторов.
Представление о реакции мочи необходимо для трактовки данных, полученных при других исследованиях мочи. Так, при щелочной реакции мочи форменные элементы, при заведомо известном воспалительном процессе в почках или других отделах мочевого тракта, могут не определятся в осадке, в связи с быстрым разрушением. В процессе лечения следует учитывать, что кишечная палочка более активна и лучше размножается в кислой среде, а гибнет в щелочной. Аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин), эритромицин и пенициллин увеличивают свою активность при щелочной реакции, а препараты тетрациклинового ряда, нитрофурановая группа и циклоспорины – при кислой реакции. Реакция мочи учитывается при почечно-каменной болезни: при длительной щелочной реакции выпадают трипельфосфаты, но для растворения уратных соединений нужна реакция с 1% спиртовым раствором бромтимолового синего. Результаты реакции: жёлтый цвет – кислая реакция, бурый – слабо-кислая, зеленоватый – нейтральная, буро-зелёный цвет – слабо-щелочная и зелёный- свидетельствует о щелочной реакции.
Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от растворённых в моче веществ. В норме в течение суток ОПМ колеблется от 1003 до 1028 (по данным разных авторов). В приказе №290 по унификации норма для утренней порции 1018-1025. Если в этой порции удельный вес 1018 и выше, то концентрационная функция почек сохранна (т.е. деятельность канальцев). Если ниже, то необходимо повторить определение плотности или провести пробу Зимницкого. Физиологические колебания удельного веса зависят от количества мочи и обратно пропорционально от употребляемой пищи: повышается ОПМ при мясной диете и понижается при растительной. Зависит ОПМ и от температуры окружающей среды. Повышение или понижение температуры на 3 градуса вызывают колебания ОПМ на 0, 001. В патологии повышает удельный вес белок и в особенности глюкоза: каждый 1% увеличивает результат ОПМ на 0,004. Высокая относительная плотность может быть не только при сахарном диабете, но и при остром гломерулонефрите, застойной почке, в период образования и нарастания отёков, при диарее и т.д. Моча низкой плотности (1002-1004) характерна для несахарного диабета, рассасывания отёков.
Измеряется удельный вес с помощью урометра, но для этого нужно достаточное количество мочи, не менее 30мл. В малых количествах удельный вес можно измерить пикнометром (2-3-5мл). Взвешиваем сухой пикнометр на весах, наливаем мочу и проводим повторное взвешивание. Например, сухой и пустой =2гр, с 3мл мочи=5, 027. Расчёт: 5, 027-2=3,027, затем 3,027:3мл=1009. В капле мочи удельный вес измеряем на рефрактометре по показателю преломления.
Колебания относительной плотности мочи в пределах 1,008-1,010 (изостенурия) свидетельствуют о нарушенной разводящей и концентрирующей способности почек (хронический нефрит, нефросклероз). Колебания ОПМ в пределах 1,007-1,015 – о частично сохраненной функциональной способности почек – гипоизостенурии; 1,004-1,028 – умеренном ограничении концентрационной и разводящей способности почек.
Общий анализ мочи
Цвет желт. Удельный вес 1.002 –1.035 Прозрачность прозр.
Реакция слаб. кислая (рН 4.5-8)
Химическое исследование
Белок не обнаруживается (до 0,033г/л)
Глюкоза нет
Ацетон нет
Желчный пигмент нет
Уробилин до 0, 01мг/л
Микроскопическое исследование
Лейкоциты МУЖ: 0-2 в п/зр; ЖЕН- 3-5 в п/зр
Эритроциты единичные в препарате
Цилиндры гиалиновые нет
зернистые нет
восковидные нет
Эпителий почечный нет
плоский един. в п/зрения
полиморфный един. в/препарате
Слизь +/-
Соли: Мог.быть в неб.кол
Бактерии нет
МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК
Исследование основано на способности почек осмотически концентрировать и разводить мочу.
ПРОБА ЗИМНИЦКОГО. Основана на исследовании ОПМ в отдельных порциях мочи, выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток. Мочу собирают каждые три часа в течение суток. Общее количество мочи, выделенное в течение суток, составляет 80% выпитой жидкости.
О нормальной реакции почек судят по следующим показателям:
- превышению дневного диуреза над ночным
- наибольшему колебанию ОПМ от 1,004 до 1,032 в отдельных ее порциях
- разнице между наиболее высокой и низкой относительной плотности которая не должна быть менее 0,007,
- резкому усилению мочеотделения после приема жидкости,
- выведению почками не менее 80% введенной жидкости.
О патологии свидетельствуют:
- монотонность мочеотделения,
- превышение ночного диуреза над дневным,
- малая амплитуда колебаний относительной плотности (1,007-1,009-1,010-1,012),
- полиурия.
МЕТОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ИССЛЕДОВАНИИ ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (КЛИРЕНС).
Клиренс, как метод исследования функции почек введен Rehberg (клиренс креатинина 1926г) и Moller,Mc.Jntoch и Van Slyke (клиренс мочевины, 1928 г).
Под почечным клиренсом понимают то количество сыворотки (плазмы) крови ( в мл), которое очищается целиком за единицу времени от какого-либо экзогенного или эндогенного вещества.
Виды клиренса:
Фильтрационный клиренс, когда вещество выделяется в результате фильтрации и не реабсорбируется в канальцах. Такой клиренс имеет креатинин. Он определяет величину клубочковой фильтрации.
Экскреционный клиренс, когда вещество выделяется фильтрацией и канальцевой экскрецией, без реабсорбции. Этот клиренс определяет количество прошедшей через почку плазмы. Таким веществом является диодраст.
Реабсорбционный клиренс, при котором вещество выделяется фильтрацией и полностью реабсорбируется в канальцах. К таким веществам относятся глюкоза, белок. Клиренс их равен 0.
Смешанный клиренс наблюдается при способности фильтрующегося вещества к частичной реабсорбции. Таким клиренсом обладает мочевина.
Рассчитывают клиренс (C) по формуле:
C = (U x V) : P
С – клиренс исследуемого вещества в мл/мин
U – концентрация исследуемого вещества в моче в мг/мл
V – диурез в мл/мин
P – концентрация исследуемого вещества в плазме в мг/мл.
Остаточный азот:
мочевина
мочевая кислота
креатинин
индикан
Повышение уровня остаточного азота (азотемия) является одним из признаков почечной недостаточности. Наиболее часто для выявления дисфункции почек, а также для дифференциальной диагностики нефропатий используют креатинин и мочевину.
При острых заболеваниях почек азотемия как правило отсутствует или бывает умеренно выраженной и быстроисчезающей по мере выздоровления.
Прогрессирующая азотемия является признаком конечной стадии развития хронических почечных заболеваний (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.).
Мочевина – конечный продукт обмена белков. Не токсичное вещество. Синтез мочевины происходит в печени из азота аммиака и аминокислот. Аммиак токсичен и при накоплении его в крови развивается кома. Из 2 молекул аммиака образуется 1 молекула мочевины. Мочевина легко выводится из организма с мочой (около 75 % от образовавшейся в печени). Нормальное содержание мочевины в крови колеблется в пределах 2,5 – 8,3 ммоль/л при смешанном питании.
Особенно высокое содержание мочевины (более 50 ммоль/л и выше) обнаруживается при острой почечной недостаточности. При этом резко снижается выделение мочевины с мочой. При ХПН концентрация мочевины тоже повышается, но медленнее. Процесс выведения мочевины – саморегулирующийся, зависит от ее концентрации. А при ОПН и ХПН снижается количество функционирующих нефронов и, следовательно, повышается концентрация мочевины. При этом обязательно увеличиваются и др. компоненты остаточного азота.
Увеличение мочевины без увеличения других компонентов остаточного азота:
- при белковом питании,
- при всех заболеваниях, сопровождающихся усиленным распадом тканей (гипертиреоз, ожоги, опухоли, лихорадка, хирургические заболевания брюшной полости) Это продукционная гиперазотемия, но при этом увеличивается и выведение мочевины с мочой.
Снижение концентрации мочевины в крови (при беременности, при поражении печени).
Креатинин – конечный продукт обмена креатина. Креатин содержится в основном в мышечной ткани, где его производное – фосфокреатин служит резервом, расходуемым при сокращении мышц. В сыворотке крови здорового человека содержатся небольшие относительно постоянные количества креатина и креатинина, но с мочой выделяется только креатинин. В норме креатина в моче нет. При увеличении его концентрации в крови свыше 120 мкмоль/л он появляется в моче.
Концентрация креатинина в сыворотке крови здоровых людей относительно постоянна. Креатинин относится к низкомолекулярным (беспороговым) веществам. Фильтруется клубочками, входит в состав первичной мочи, но не реабсорбируется. Поэтому его концентрация в плазме и моче одинаковая. Креатинин, поступивший в фильтрат, экскретируется с конечной мочой. Нормальное содержание креатинина в сыворотке крови 40 – 120 мкмоль/л.
Выделение креатина с мочой наблюдается у подростков, стариков, у здоровых людей при тяжелой физической работе, у детей при углеводном голодании.
Мочевая кислота. – конечный продукт пуриновых оснований. Концентрация её повышается одна из первых при ретензионной гиперазотемии. Мочевая кислота плохо растворима в воде, очень требовательна к рН крови. Накопление её в крови ведет к ацидозу, а затем - к выпадению в осадок. В крови её мало, больше в виде уратов, которые переносятся специальными белками и альбумином.
Норма мочевой кислоты в крови –
0,2 – 0,5 ммоль/л у мужчин
0,2 – 0,35 ммоль/л у женщин.
Увеличение мочевой кислоты в крови – гиперурикемия. Она может быть бессимптомная или в виде подагры.
Уровень мочевой кислоты в крови зависит:
- от её синтеза,
- скорости выведения
- количества белков-переносчиков.
При подагре синтез мочевины увеличивается, а скорость выведения и количество белков снижается. Как следствие этого – выпадение кристаллов мочевой кислоты в ткани.(околосуставные).
ПРОБА РЕБЕРГА.
Для определения клубочковой фильтрации используется коэффициент очищения от веществ, выделяемых почками путем фильтрации. На основе этого Реберг предложил пробу для исследования величины фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину. Наибольшее распространение в настоящее время получило определение коэффициента очищения эндогенного креатинина.
Эндогенный креатинин у человека выделяется с помощью фильтрации, но не реабсорбируется и не секретируется в канальцах. Таким образом, клиренс эндогенного креатинина достаточно хорошо отражает клубочковую фильтрацию. Проба Реберга производится как с водной нагрузкой, так и без нагрузки (чаще вторым способом).
Утром натощак собирается при произвольном мочеиспускании часовая порция мочи, определяют её количество в мл, в середине этого часа берут кровь из вены.
Колориметрическим методом определяют концентрацию креатинина в моче и крови. Высчитывается концентрационный индекс креатинина путем деления концентрации креатинина в моче на концентрацию его в плазме.
U ( конц. креатинина в моче)
КИ = -------
P ( конц. креатинина в плазме)
Концентрационный индекс креатинина в норме более 60. Он характеризует концентрационную функцию почек.
Клубочковая фильтрация вычисляется по формуле:
F = КИ х Д
КИ – индекс креатинина
Д – минутный диурез.
Реабсорбция воды в канальцах определяется по разности между количеством жидкости, профильтровавшейся в клубочках за 1 минуту и выделенной за это же время с мочой. Реабсорбция вычисляется по формуле:
F - D
R% = -------------- х 100.
F
У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 80 – 160 мл/мин.
Канальцевая реабсорбция – 98,5 – 99%.
Уменьшение клубочковой фильтрации отмечается при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Уменьшение канальцевой реабсорбции бывает при пиелонефрите, ОПН, полиурической стадии ХПН.
МОЧЕВЫЕ СИНДРОМЫ.
ПРОТЕИНУРИЯ.
Протеинурия – наличие белка в моче. В физиологических условиях прохождение белков через клубочковый фильтр определяется размером пор базальной мембраны, молекулярной массой белка, формой и электрическим зарядом его молекул, зависимостью между концентрацией белка в плазме и фильтрате.
Усиление протеинурии зависит от :
- поражения базальной мембраны и подоцитов
- недостаточности канальцевой реабсорбции
Выделяют несколько типов протеинурии: преренальную, ренальную, постренальную.
Преренальная протеинурия характеризуется поступлением в мочу через неповрежденный почечный фильтр патологических белков плазмы с низкой ММ ( гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, некротическом, токсическом, травматическом повреждении мышц).
Ренальная протеинурия:
функциональные ( транзиторная, напряжения, застойная, лихорадочная, токсическая, ортостатическая, гиперлордозная),
органические, обусловленные поражением почечного нефрона.
Она может быть клубочкового и канальцевого происхождения.
Клубочковая (гломерулярная) протеинурия развивается вследствие повреждения клубочкового фильтра, в результате нарушается фильтрация и диффузия в клубочках (острый и хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, опухоль почки, токсикоз беременных, нефрозы, подагра, киста почки).
Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена угнетением или недостаточностью ферментных систем почечного эпителия в результате токсического воздействия (острая и хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит).
В зависимости от целостности базальной мембраны и ее способности пропускать в мочу белок выделяют селективную и неселективную протеинурию.
Селективная протеинурия характеризуется избирательной способностью базальной мембраны, при которой фильтруется белок низкой ММ (альбумины, трансферрин).
Неселективнаая протеинурия - в мочу переходят не только низко- , но и высокомолекулярные белки.
Микроальбуминурия - выделение с мочой за сутки от 30 до 300 мг белка, отмечается при нарушении фильтрации альбумина в клубочках и является критерием ранней нефропатии при диабете.
Постренальная протеинурия возможна в результате тубулярной секреции белков (мукоидов) клетками, выстилающими мочевые пути. Незначительный белок составляют погибшие клетки крови, в том числе и эритроциты (микрогематурия) при мочевых камнях; клетки эпителия, новообразования, слизь.
ЦИЛИНДРУРИЯ.
Цилиндры – образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины. Белковые цилиндры образуются в просвете извитой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,0-5,0).
Образованию цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, интоксикация, обезвоживание, присутствие желчных кислот в моче, переохлаждение.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЕЛКА.
Обнаружение белка в моче. Принцип метода основан на коагуляции белка химическими реактивами. При наличии белка появляется помутнение или образование хлопьевидного осадка. Моча должна быть кислой (рН 5,0-6,5). ). Щелочную мочу (рН 7,5-8,0_ подкисляют 10% раствором уксусной кислоты (в 2-3 мл мочи добавляют 2-3 капли уксусной кислоты). Мутную мочу предварительно фильтруют. Обнаружение белка проводят в 2-х пробирках, одна из которых служит контролем.
Определение белка в моче с помощью диагностических полосок основана на изменении цвета индикатора при наличии белка.
Метод количественного определения белка с сульфосалициловой кислотой на ФЭКе. Принцип: интенсивность помутнения при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой пропорциональна его концентрации.
Метод Брандберга-Робертс-Стольникова. Принцип метода основан на появлении кольца после наслоения мочи на концентрированную азотную кислоту или реактив Ларионовой. Появление кольца определяют на черном фоне в проходящем свете между 2 и 3 мин и расценивают как 0,033 г/л. При появлении кольца раньше 2 мин мочу разводят дистиллированной водой в зависимости о плотности кольца и степень разведения умножают на 0,033 г/л.
ГЛЮКОЗУРИЯ.
В моче здорового человека глюкоза содержится в очень низкой концентрации (0,06-0,083 ммоль/л). Глюкозурия зависит от трех факторов: концентрации глюкозы в крови, количества фильтрата клубочков почки за одну минуту, количества реабсорбированной в канальцах глюкозы в 1 мл. Глюкозурии чаще предшествует гипергликемия. При нормально функционирующих почках глюкозурия появляется только в том случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8.8-9.9ммоль\л, так называемый “почечный порог” или гломерулярный клиренс глюкозы. У детей он 10,45-12,65 ммоль/л.
ОБНАРУЖЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ в моче проводят с помощью реактивной бумаги Глюкотест, Глюко-фан, готового набора для экспресс-анализа.
Поляриметрический метод основан на свойстве глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо. По углу вращения определяют количество глюкозы в моче.
КЕТОНУРИЯ.
Выявление в моче кетоновых тел. Кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислота. В норме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел в сутки. Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена (углеводов, жиров, белков).
Кетонемия может наблюдаться при несбалансированном питании, беременности, голодании, лихорадке, отравлениях, алкогольной интоксикации, инфекционных заболеваниях.
Обнаружение кетоновых тел в моче. Принцип: нитропруссид натрия в щелочной среде реагирует с кетоновыми телами, образуя комплекс, окрашенный в розовато-сиреневый или фиолетовый цвета.
Кетоновые тела можно определять с помощью диагностических полосок.
БИЛИРУБИНУРИЯ.
Наличие билирубина в моче. Нарушение обмена билирубина сопровождается гипербилирубинемией, билирубинурией, уробилинурией и желтухой.
Выделяют несколько патогенетических механизмов этих нарушений:
-усиленное главным образом внутриклеточное разрушение эритроцитов,
-повреждение паренхимы печени (любой этиологии),
-обтурация желчных ходов или желчного протока,
-врожденные и приобретенные дефекты обмена желчных пигментов,
-нарушение выделения желчи.
Обнаружение билирубина с помощью диагностических полосок.
Метод Фуше основан на окислении билирубина в биливердин хлорным железом, входящим в реактив Фуше, после осаждения хлористым барием.
Метод Нейбауера основана на взаимодействии уробилиновых тел с реактивом Эрлиха, при этом образуются красные конденсационные соединения.
ПОРФИРИНУРИЯ.
Увеличение порфиринов в моче может быть симптомом порфирии или заболеваний печени, интоксикации, цитостатической терапии, железодефицитной и гемолитической анемий, лимфогрануломатоза, лейкоза и т.д.
Порфирины – промежуточные продукты синтеза гема. Цвет мочи с высоким содержанием порфиринов – бурый.
Принцип метода определения порфиринов в моче: к 1-2 мл свежей мочи прибавляют равное количество реактива Эрлиха и равное количество хлороформа. После отстаивания хлороформ оказывается внизу, а водный слой содержащий порфирин окрашивается в вешнево-красный цвет.
ГЕМАТУРИЯ.
По визуальному признаку гематурию подразделяют на макро- и микрогематурию. Макрогематурия появляется при содержании крови около 1 мл в 1 мл мочи. Микрогематурию можно выявить только с помощью микроскопа или тест-полоски. Для выявления генеза гематурии помимо количества эритроцитов определенное значение имеет их морфология (измененные и неизмененные эритроциты). Характер изменения эритроцитов определяется наличием в них гемоглобина и свидетельствует о давности кровотечения и времени их пребывания в моче. Эритроциты неизмененные чаще встречаются при урологических заболеваниях-хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез, ХПН. Измененные эритроциты обнаруживаются при гломерулонефритах, застойной почке.
Морфологически измененные эритроциты, прошедшие через базальную мембрану, при гломерулонефрите деформируются (акантоциты), дисморфологические эритроциты также могут свидетельствовать в пользу гломерулярной гематурии.
Преренальная гематурия возникает, как правило, при заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом.
Гематурия ренального генеза обусловлена поражением сосудов клубочков почки. Имеет место при острых нефритах, нефрозах, раке почки, туберкулезе, поликистозе, инфаркте почки, почечно-каменной болезни, эмболии и т.д.
Постренальная гематурия обусловлена кровотечением из мочевыводящих путей (цистит, уретрит, опухоль, гипертрофия простаты).
Принцип методов обнаружения крови и кровяных пигментов в моче: гемоглобин отнимает Н от некоторых органических соединений (бензидин, амидопирин и др.) и передает его перекиси водорода, образуя окрашенные или флюоресцирующие соединения. К таким методам относятся: Бензидиновая реакция Адлера, Ортотоуидиновая реакция.
ПИУРИЯ (лейкоцитурия).
Признак инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. В нормальной моче лейкоциты встречаются в количестве от 0-5 в поле зрения. Лекоцитурия чаще носит нейтрофильный характер. Она обнаруживается при остром и хроническом пиелонефритах, пиелитах, циститах, уретритах, туберкулезе, камнях, полипах, опухолях. Степень и продолжительность лейкоцитурии зависит от распространенности воспалительного процесса, стадии заболевания, нередко сочетается с бактериурией. Лимфоцитурия обнаруживается при инфекционно-аллергических (иммунных) заболеваниях, при которых также может выявляться и эозинофилия. Для топической диагностики лейкоцитурии в урологической практике используют двух и трех стаканную пробу.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ.
Ориентировочный метод. В центрифужную пробирку наливают 10-12 мл мочи, центрифугируют при 1500-2000 об/мин в течение 10-15 мин. Надосадочную мочу сливают, осадок размешивают, каплю помещают на предметное стекло. Микроскопируют под покровным стеклом под малым увеличением, затем под большим, подсчитывая в нескольких полях зрения количество форменных элементов и отмечают их число в п/зр.
Метод Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мл мочи). Собирают одноразовую порцию мочи в середине мочеиспускания, определяют рН, 5-10 мл мочи центрифугируют, отсасывают, оставляя 0,5-1,0 мл мочи с осадком, перемешивают, заполняют камеру Горяева, подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры по всей камере. Расчет количества клеток проводят по формуле. Нормальные величины: в 1 мл мочи выделяется до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 1 на 4-5 камер Горяева, т.е. не более 20 в 1 мл мочи.
Элементы организованного осадка мочи.
Эритроциты в осадке мочи бывают измененные и неизмененные. Неизмененные – в виде дисков желтовато-зеленоватого цвета, обнаруживаются в моче слабощелочной, нейтральной или щелочной.
Гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, опухолях почек, туберкулезе почек и т.д.
Лейкоциты – бесцветные мелкозернистые клетки круглой формы, представлены обычно нейтрофилами. При ориентировочном изучении осадка мочи у мужчин в норме обнаруживается 0-2 лейкоцита в п/зрения, а у женщин – до 2-3 в п/зр.
Инфекционно-воспалительных и гнойных процессах, острых и хронических пиелонефритах, пиелитах, циститах, уретритах, туберкулезе и абсцессах почек, хроническим лимфоцитарным лейкозом, при амилоидозе почек.
Эпителиальные клетки. Клетки многослойного плоского эпителия полигональной и округлой формы, бесцветные, с маленькими, пикнотичными ядрами, располагаются в препаратах пластами или отдельно.
В результате смыва их при мочеиспускании с наружных половых органов и диагностического значения не имеют.
Клетки переходного эпителия полиморфные по величине и форме (округлые, цилиндрические), окрашены мочевыми пигментами в желтый цвет. В цитоплазме обнаруживаются дистрофические изменения в виде грубой зернистости, вакуолизации и капель жира. Встречаются в виде единичных экземпляров в препарате.
При мочекаменной болезни, интоксикации, новообразованиях мочевыводящих путей, простатите, после инструментальных манипуляций (катетеризация, цистоскопия), при приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин).
Клетки почечного эпителия (тубулярный эпителий) неправильной округлой, угловатой или четырехугольной формы, окрашены мочевыми пигментами. В цитоплазме клеток присутствуют дистрофические изменения в виде мелкозернистого белкового, жирового перерождения, вакуолизации, ядра клеток обычно не видно.
При гломерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения.
Цилиндры.
Гиалиновые цилиндры гомогенные, полупрозрачные, с нежными контурами, закругленными концами. На их поверхности могут откладываться кристаллы (ураты), бактерии, лейкоциты, эритроциты, почечный эпителий, встречаются при первично и вторично сморщенной почке.
Острый диффузный нефрит, хронический нефрит, первично и вторично сморщенная почка, токсикозы, сепсис, желтуха, грипп и др.
Зернистые цилиндры – мелко- или грубозернистой структуры, желтоватого цвета или почти бесцветные, образуются при распаде почечного эпителия, нейтрофилов или зернистой коагуляции растворенного в моче белка.
Тяжелый дегенеративный процесс в почечных канальцах - нефротический синдром, острый гломерулонефрит, нефротическая форма хронического нефрита.
Восковидные – имеют резко очерченные контуры, бухтообразные вдавления, обломанные концы; всегда окрашены в желтый цвет, их структура может быть гомогенной, плотной крупнозернистой (при хронических нефритах, липоидном нефрозе).
Острый гломерулонефрит, нефротическая форма хронического нефрита, пиелонефрит, туберкулез почек, рак почки, почечно-каменная болезнь, липоидный нефроз, амилоидоз, парапротеинемичеекие нефропатии, тяжелая диабетическая нефропатия, нефрит при скарлатин системной красной волчанке, остеомиелите и др.
Лейкоцитарные цилиндры – образования серого цвета, состоят из лейкоцитов.
Гнойные процессы в почках, пиелонефрит.
Пигментные цилиндры - зернистой структуры желто-коричневого или бурого цвета.
Гематурия почечного происхождения при инфарктах почки, эмболии сосудов почек.
Слизь вырабатывается эпителием мочевых путей и всегда присутствует в небольшом количестве в осадке мочи.
При уретритах.Иногда встречаются образования из слизи - цилиндроиды, которые отличаются от цилиндров большей длиной, резкими контурами, продольной тяжистостью и отсутствием четких концевых очертаний.
Часто встречаются по завершении нефритического процесса.
Элементы неорганизованного осадка.
В норме у здорового человека соли присутствуют в растворенном состоянии и в виде кристаллов. Наиболее часто в нормальной моче встречаются фосфаты, ураты, оксалаты.
При кислой реакции мочи исследование надо начинать с добавления к капле осадка капли щелочи. Соли кислой мочи – мочевая кислота (кристаллы кирпично-красного или золотисто-желтого цвета в виде ромбических табличек), встречаются в концентрированной моче, при усиленном потоотделении, при обильной мясной пище и т.д. При тяжелой почечной недостаточности,
Ураты (аморфные коричневые зерна), обнаруживаются у лихорадящих больных, при лейкозах, при гиповолемии (при диарее, неукротимой рвоте, усиленном потоотделении), в переохлажденной моче.
Соли щелочной мочи – оксалаты (бесцветные кристаллы в виде почтовых конвертов), встречаются при употреблении овощей (томаты, салат, зеленый горошек, щавель, спаржа) и фруктов (яблоки, апельсины, виноград), шоколад, при оксалатных камнях в почках, при щавелевокислом диатезе.
Трипельфосфаты (в виде бесцветных призм с косо спускающимися плоскостями, “гробовая доска”), встречаются при обильном приеме растительной пищи, минеральной воды. При нефролитиазе, аммиачно-бактериальном брожении мочи при ее долгом стоянии.
Аморфные фосфаты (мелкозернистая аморфная серая масса), встречаются при нефролитиазе, при неукротимой рвоте, частых промываниях желудка, при нарушении работы кишечника.
Кислый мочекислый аммоний (в виде шаров коричнево-желтого цвета), встречаются при воспалительных процессах моче выводящих путей (циститах, цистографии, цистоскопии и пр.), при мочекислом диатезе, при почечнокаменной болезни, при щелочном брожении мочи.
ИЗМЕНЕНИЕ МОЧИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Аденома предстательной железы.
Часто встречается гематурия.
Появляется полиурия, особенно в ночное время (никтурия), что объясняется гиперемией паренхимы почек, возникающей в следствии повышения внутрипузырного давления.
При этом ночной диурез иногда вдвое превышает дневной.
Амилоидоз почек.
Изменения мочи зависят от стадии:
Протеинурическая - низкоселективная, экскретируются высокомолекулярные сывороточные глобулины. Характеризуется «протуинурическими кризами».Гематурия – единичные эритроциты в поле зрения. Макрогематурии никогда не бывает. Лейкоциты в большом количестве. Цилиндры гиалиновые. Зернистые и восковидные появляются редко. Функция почек не нарушина.
Отечно-гипотоническая – протеинурия 10 г/л и больше. Протеинурические кризы отсутствуют. Глобулинурия выражена еще больше. Лейкоциты сплошь в поле зрения. Кроме гиалиновых цилиндров появляются зернистые и восковидные. Часто обнаруживаются клетки почечного эпителия. Появляется жироперерожденный эпителий, что указывает на появление липоидного компонента. Нарушается функция почек. ОПМ ниже 1,020,по Зимницкому меньше 10.Содержание остаточного азота нормальное, если повышается, то временно.
Азотемическая – изменения такие же, как при отечно-гипотонической стадии. Нарастает изо- и гипостенурия. Развивается ХПН. Наблюдается выраженная креатининемия, содержание остаточного азота повышается, но очень больших значений достигает редко.
Гломерулонефрит острый.
Олигурия и даже анурия.
Протеинурия (1 г/л) и гематурия появляются только спустя несколько дней. Характерно непостоянство и изменчивость степени протеинурии.
Гематурия также может быть изменчивой (единичные в поле зрения эритроциты), а иногда в первые дни болезни бывает макрогематурия.
Цилиндры (чаще гиалиновые), лейкоциты, клетки почечного эпителия.
Гломерулонефрит хронический.
Протеинурия(0,2-3,0 г/сут)
Эритроцитурия (5-100 в п/зр.)
Лейкоцитурия (5 и более 30 в п/зр.)
Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные)
Зависит от стадии и течения ХГ.
Мочекаменная болезнь.
Макро и микрогематурия.
Лейкоцитурия, вплоть до пиурии.
Белка (до 0,3 г/сут.), единичные цилиндры.
Кристаллы: оксолаты в кислой моче говорят в пользу такого же состава почечного камня и о нарушениях фосфорно-кальциевого обмена. Мочевой кислоты при кислой среде, позволяет предполагать, что камни имеют тот же состав и в основе лежит нарушение белкового (пуринового) обмена. Выпадение фосфорно-кальцевых солей или магния карбоната при щелочной реакции, можно предположить, что камень почки относится к фосфатам или карбонатам и имеет нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Часто встречаются и смешанные камни почек.
Пиелонефрит острый.
Бактериурия (отсутствует при полной окклюзии пораженной почки).
Лейкоцитурия развивается на 3-4 сутки болезни (30-40 в п/зр.) вплоть до пиурии.
Микрогематурия, макро не характерна и встречается в случаях присоединения цистита.
Протеинурия (1 г/л).
Гиалиновые и зернистые цилиндры встречаются редко.
Часто встречается олигурия и высокая ОПМ.
Зимницкий: гипостенурия.
В тяжелых случаях остаточный азот в крови повышен.
В старческом возрасте протекает без четких лабораторных признаков.
Пиелонефрит хронический.
Бактериурия (по Нечипоренко 100000/мл).
Лейкоцитурия (по Нечипоренко 26000/мл).
Активные лейкоциты.
Эритроцитурия.
Протеинурия (1-3 г/л).
В ранний период возможна гипостенурия и полиурия.
Цистит острый.
Лейкоцитурия.
Бактериурия.
Гематурия.
Эпителий мочевого пузыря.
Микро- и макрогематурия.
Цистит хронический.
Зависит от фазы течения заболевания:
Изменения часто связаны с заболеванием, вызвавшим хронический цистит.
Острая почечная недостаточность.
Олигоурия (диурез менее 500 мл).
Азотемия. При ежесуточном приросте уровня мочевины крови на 10-20 мг%, а креатинина на 0,5-1 мг% говорят о некатаболической форме ОПН. Гиперкатаболическая форма ОПН при ежесуточнм приросте мочевины и креатинина крови (соответственно 30-100 и 2-5 мг%).
Гиперкалиемия - повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л.
Метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л.
Во время олигурии моча обычно темного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров, осмолярность не превышает осмолярность плазмы. Уже в первые дни возможно нарастание креатинина и мочевины. Гиперкалиемия - грозное осложнение олигурической стадии ОПН.
Полиурия начинается на 3 - 10 день. Скорость развития полиурии индивидуальна - от 500мл до нескольких литров уже в первые дни полиурического периода.
Протеинурия обычно небольшая и редко превышает 1 г/сут.
Концентрация мочевины и креатинина в моче низкая, так как обильный диурез не означает восстановление функции канальцев.
При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинин мочи/ креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек.
Присутствие в осадке эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков (например, при ОГН и БПГН), обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры указывают на острый канальцевый некроз, наличие полиморфноядерных лейкоцитов и эозинофилов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), обнаружение патологических цилиндров (миоглобиновых, гемоглобиновых, миеломных), а также кристаллурии типично для внутриканальцевой блокады.
Использованная литература:
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических
лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
8.Меньшикова В.В. «Клиническая лабораторная аналитика»,Москва-Агат-Мед,2002.
9.Эмануэль В.Л. «Лабораторная диагностика заболеваний почек».С-П, 2006.
10.Иванова В.Н., Первушен Ю.В. «Методы исследования мочи и клинико-диагностическое значение показателей состава и свойств мочи», Ставрополь,2005.
11.Долгов В.В., Романова Л.А., Миронова И.И. «Общеклинические
исследования», М.,2005.