Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ.
|
[0.0.1] [0.0.2] 2. Лурия А.Р. – основоположник отечественной нейропсихологии. История изучения локализации высших психических функций. [0.0.3] 3. Определение нейропсихологических симптома, синдрома, фактора. [0.0.4] 4. Теория системной динамической локализации функций. [0.0.5] 5. Понятие высших психических функций, их специфические признаки. [0.0.6] 6. Горизонтальная и вертикальная организация мозга. [0.0.7] 7. Концепция А.Р. Лурии о трех основных структурно-функциональных блоках. 8. Специфика вклада структурно-функциональных блоков в осуществление высших психических функций. [0.0.8] 9. Функциональные особенности первичных, вторичных и третичных корковых полей задних и передних отделов мозга. [0.0.9] 10. Функциональная асимметрия мозга. [0.0.10] 11. Межполушарное взаимодействие. Межполушарные связи. Синдром «расщепленного мозга». [0.0.11] 12. Латеральные особенности нарушений гностических процессов, произвольных движений и действий. [0.0.12] 13. Принципы строения зрительного анализатора и сенсорные нарушения его работы. [0.0.13] 14. Нарушения зрительного гнозиса при поражениях вторичных корковых полей. Виды зрительных агнозий. [0.0.14] 15. Нарушения зрительного восприятия при поражении левого и правого полушарий мозга (у правшей). [0.0.15] 16. Основные принципы строения кожно-кинестетического анализатора. [0.0.16] 17. Виды общей чувствительности, их рецепторные аппараты, проводящие пути. Сенсорные нарушения работы кожно-кинестетической системы. [0.0.17] 18. Нарушения тактильного гнозиса при поражении вторичных полей коры. Виды тактильной агнозии. [0.0.18] 19. Основные принципы строения слухового анализатора и сенсорные нарушения работы слуховой системы. [0.0.19] 20. Гностические слуховые нарушения при поражении вторичных корковых полей. [0.0.20] 21. Нарушение речевого фонематического слуха. [0.0.21] 22. Афферентные и эфферентные механизмы произвольного двигательного акта. [0.0.22] 23. Концепция Н.А. Бернштейна об уровневой организации мозговых механизмов двигательной системы. [0.0.23] 24. Пирамидная система. Основные принципы строения. Нарушения двигательных актов при поражении разных уровней пирамидной системы. [0.0.24] 25. Экстрапирамидная система. Основные принципы строения. Нарушение движений при поражении разных уровней экстрапирамидной системы. [0.0.25] 26. Апраксии. Классификация апраксий по А.Р. Лурия. [0.0.26] 27. Третий структурно – функциональный блок мозга. Агранулярная и гранулярная кора. [0.0.27] 28. Проявление нарушений произвольной регуляции различных форм психической деятельности и поведения в целом. [0.0.28] 29. Психологическая структура речи. Экспрессивная и импрессивная речь. [0.0.29] 30. Виды речевой деятельности. Речевые функции. Периферические и центральные механизмы речи. [0.0.30] 31. Афазия. Определение. Афазия как системный дефект. Классификация афазий (по А.Р. Лурия). [0.0.31] 32. Нарушения афферентных звеньев речевой функциональной системы (эфферентные афазии). [0.0.32] 33. Нарушения парадигматической и синтагматической организации речи при поражении задних и передних отделов коры левого полушария. [0.0.33] 34. Роль правого полушария в организации речевой деятельности. [0.0.34] 35. Психологическая организация процессов памяти. Виды, формы памяти. 36. Нарушения памяти. Теории забывания. Ретроактивное и проактивное торможение. [0.0.35] 37. Модально–неспецифические нарушения памяти. Модально-специфические нарушения памяти. [0.0.36] 38. Нарушения памяти как мнестической деятельности. [0.0.37] 39. Психологическая структура внимания. Формы внимания. [0.0.38] 40. Модально-неспецифические нарушения внимания. Модально-специфические нарушения внимания. Симптомы «игнорирования» раздражителей. [0.0.39] 41. Психологическая структура мышления. Виды мышления. 42. Нарушения мышления при поражении лобных долей мозга. 43. Нарушения мышления при поражении задних отделов мозга. 44. Нарушения мышления при поражении височных и премоторных отделов мозга. [0.0.40] 45. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга. |
Нейропсихология – отрасль клинической психологии, которая изучает мозговые механизмы ВПФ и эмоционально-личностной сферы на материале локальных поражений мозга и других моделей.
Общая задача для всех направлений: изучение мозговых механизмов психической процессов.
Направления нейропсихологии:
1. Клиническая нейропсихология (при локальных поражениях мозга). Задача: изучение нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.
2. Реабилитационное направление – реабилитация после локального поражения мозга. Задача: восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.
3. Экспериментальная нейропсихология – изучает нарушения ВПФ с помощью экспериментов. Задача: экспериментальное (клиническое и аппаратурное) изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга и других заболеваниях ЦНС.
4. Нейропсихология детского возраста. Специфика нарушений психических функций у детей при локальных мозговых поражениях.
5. Нейропсихология старческого возраста (с 45 лет).
6. Нейропсихология индивидуальных различий – исследуется профилелотеральная организация. Задача: изучение мозговой организации психических процессов и состояний у здоровых лиц. Ответ на вопрос: возможно ли в принципе распространение общих нейропсихологических представлений о мозговой организации психики, сложившихся при изучении последствий локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых механизмов психики здоровых лиц. Психодиагностика с применением нейропсихологических зна-ний в целях профотбора, профориентации и т.п.
7. Нейропсихология пограничных состояний. Анализ изменений ВПФ под влиянием психофармакологических препаратов.
8. Психофизиологическое направление – изучаются ВПФ психофизиологическими методами.
Предметом нейропсихологии является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и Личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга.
В нейропсихологии на основе анализа клинических данных была разработана общая структурно-функциональная модель работы мозга как субстрата психической Деятельности. Эта модель, предложенная А.Р.Лурией, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной Деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на
3 основных структурно-функциональных блока: I-й – энергетический – блок, или блок регуляции уровня активности мозга; II-й блок – приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации; III-й блок – программирования, регуляции и контроля за протеканием психической Деятельности. Каждая ВПФ осуществляется при участии всех 3-х блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Блоки мозга характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций.
Первый – энергетический – блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации: общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления ВПФ.
Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на которых осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической Деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также в сознании в целом.,связан с процессами памяти, с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации.является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний. воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.участвует в осуществлении любой психической Деятельности и особенно – в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.
Второй блок – блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей из внешней среды) информации – включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации, необходимой для осуществления ВПФ.
Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих особенностей, позволяющих объдинить ее в единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии – третичные поля.
Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими релеядрами таламуса.
Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угашения реакции по мере повторения стимула).
Вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные. Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической Деятельности.
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область, нижнетеменная область, средневисочная область и зона ТРО. Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т.е. переключение импульсов от клеток II-го слоя к клеткам III-го слоя. Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми зонами.
Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные виды психической Деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди третичных полей коры имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.
Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической Деятельности – включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.
Многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний. Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической Деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.
Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А.Р. Лурией, предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической Деятельностью осуществляются с обязательным участием всех 3 блоков мозга.
В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической Деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно 1 блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической Деятельности. 1 блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической Деятельности (переживание успеха – неуспеха). Стадия формирования целей, программ Деятельности связана преимущественно с работой 3 блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия Деятельности реализуется преимущественно с помощью 2 блока мозга. Поражение одного из 3-х блоков (или его отдела) отражается на любой психической Деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.
Функциональная система – морфофизиоло-гическое понятие, заимствованное из концепции функциональных систем П.К. Анохина для объяснения мозговых механизмов ВПФ; совокупность афферентных и эфферентных звеньев, объединенных в единую систему для достижения конечного результата. Функциональные системы, лежащие в основе психической сознательной Деятельности человека, характеризуются большей сложностью (более сложным составом звеньев, иерархической организацией и т.п.) по сравнению с функциональными системами, лежащими в основе физиологических функций и даже поведенческих актов животных. Различные по содержанию ВПФ (гностические, мнестические, интеллектуальные и др.) обеспечиваются качественно разными функциональными системами.
Нейропсихологический симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга (или вследствие иных патологических причин, приводящих к локальным изменениям в работе мозга).
Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное поражением (выпадением) определенного фактора (или нескольких факторов).
Нейропсихологический фактор – структурно-функциональная единица работы мозга, характеризуется определенным принципом физиологической Детятельности, нарушение которой ведет к появленияю нейропсихологического синдрома.
Согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека, каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных структур (систем, зон), каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами (факторами) следует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, а те физиологические процессы, которые осуществляются в этих мозговых структурах и обеспечивают реализацию определенных аспектов (параметров) функции. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов, составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ – определенный нейропсихологический синдром.
Теория системной динамической локализации ВПФ обладает большой эвристической ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую феноменологию, но и предсказывать новые факты и планировать новые исследования.
Теория системной динамической локализации высших психических функций - разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия теория, согласно которой:
- психические функции человека рассматриваются как системные образования, которые формируются прижизненно, являются произвольными и опосредствованными (речью);
- физиологической основой психических функций выступают функциональные системы, включающие афферентные и эфферентные взаимозаменяемые звенья, связанные с определенными мозговыми структурами;
- у различных функциональных систем существуют общие звенья, которые могут участвовать в реализации многих психических функций.
Теория системной динамической локализации высших психических функций — оригинальная теория, предложенная Л. С. Выготским и развитая А. Р. Лурия, объединяющая мозговую организацию психических процессов; теоретическая основа нейропсихологии. Т. с. д. л. в. п. ф. тесно связана с общепсихологическими представлениями о высших психических функциях, как о системных по своему строению, прижизненно возникающих, социально детерминированных процессах, опосредованных знаками и символами (главным образом речью), произвольных по способу управления. Т. с. д. л. в. п. ф. создавалась в борьбе против узкого локализационизма и антилокализационизма — двух основных концепций в решении проблемы "мозг и психика". Она боролась также с эклектическими представлениями о мозговых механизмах психических процессов, объединяющими эти оба направления. Согласно Т. с. д. л. в. п. ф. мозг как субстрат психических процессов не является совокупностью мозговых "центров" различных "психических способностей" (узкий локализационизм) и не представляет собой недифференцированное целое, во всех своих отделах в равной степени связанное со всеми психическими "способностями" (антилокализационизм). Согласно данной теории мозг — это дифференцированное целое, различные структуры которого обеспечивают реализацию различных параметров (аспектов, звеньев) психической функции. Совокупность этих структур составляет определенную функциональную системы или морфо-физиологическую основу конкретной психической функции. Таким образом, высшим психическим функциям как системным образованиям соответствует их системная мозговая организация. Динамический характер этой организации проявляется в онтогенезе и при компенсации нарушенных функций. Т. с. д. л. в. п. ф. смогла объяснить, почему при поражении одного участка мозга появляются одновременно нарушения не одной, а целой совокупности функций и почему одна и та же психическая функция нарушается при самых различных локальных поражениях мозга. Эти клинические факты не способны объяснить никакая другая теория мозговой организации психических процессов. Т. с. д. л. в. п. ф. позволила по-новому объяснить нейропсихологические синдромы и — главное — дать качественную оценку нарушениям высших психических функций. Создание данной теории — большая заслуга отечественной нейропсихологии, с ее позиций можно систематизировать огромный фактический материал, накопленный в нейропсихологии и прогнозировать дальнейшее развитие этой области науки о мозге. Справедливость Т. с. д. л. в. п. ф. подтверждена многолетней практикой — нейропсихологической диагностикой локальных поражений головного мозга и нейропсихологической реабилитацией нарушений высших психических функций.
Общепсихологическую основу теории системной динамической локализации ВПФ составляет положение о системном строении ВПФ и их системной мозговой организации. Понятие «ВПФ» является центральным для нейропсихологии, было введено Л.С.Выготским, а затем подробно разработано А.Р.Лурия. В нейропсихологии под высшими психическими функциями понимаются системные психические процессы (психологические образования), не сводимые к сумме составляющих их психических явлений. Высшая психическая функция - теоретическое понятие, введенное Л.С. Выготским, обозначающее сложные психические процессы, социальные по своему формированию, которые опосредствованы и за счет этого произвольны. По его представлениям, психические явления могут быть "натуральными", детерминированными преимущественно генетическим фактором, и "культурными", надстроенными над первыми, собственно высшими психическими функциями, которые всецело формируются под влиянием социальных воздействий. Основным признаком высших психических функций является их опосредствованность определенными "психологическими орудиями", знаками, возникшими в результате длительного общественно-исторического развития человечества, к которым относится прежде всего речь. Первоначально высшая психическая функция реализуется как форма взаимодействия между людьми, между взрослым и ребенком, как интерпсихологический процесс, и лишь затем - как внутренний, интрапсихологический. При этом внешние средства, опосредствующие это взаимодействие, переходят во внутренние, т.е. происходит их интериоризация. Если на первых этапах формирования высшей психической функции она представляет собой развернутую форму предметной деятельности, опирается на относительно простые сенсорные и моторные процессы, то в дальнейшем действия свертываются, становясь автоматизированными умственными действиями. Психофизиологическим коррелятом формирования высших психических функций выступают сложные функциональные системы, имеющие вертикальную (корково-подкорковую) и горизонтальную (корково-корковую) организацию. Но каждая высшая психическая функция жестко не привязана к какому-либо одному мозговому центру, а является результатом системной деятельности мозга, в которой различные мозговые структуры вносят более или менее специфический вклад в построении данной функции.
Важнейшими характеристиками ВПФ являются:
1) прижизненное формирование под влиянием социальных воздействий;
2) опосредованность знаковыми системами («психологическими орудиями», по Л.С.Выготскому), среди которых ведущая роль принадлежит речи;
3) осознанность и произвольность их осуществления.
Системность ВПФ, отсутствие жесткой привязки к отдельным «мозговым центрам» обеспечивает их пластичность, возможность взаимозаменяемости входящих в них отдельных структурных компонентов, что является основой теории и практики восстановления ВПФ. Формирование ВПФ в фило- и онтогенезе проходит ряд закономерных этапов: 1) сначала они существуют в виде взаимодействия между людьми, осуществляются за счет внешних средств; 2) затем они усваиваются и присваиваются, переходят на внутрипсихический уровень и далее 3) переходят от развернутых форм предметной деятельности к свертыванию, автоматизации, обретая характер автоматизированных умственных действий.
Представление о ВПФ как о сложных психологических системах было дополнено А.Р.Лурия представлением о ВПФ как о функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа ВПФ.
Характеризуя ВПФ как функциональные системы, А.Р.Лурия считал, что особенностью этого рода функциональных систем является их сложный состав, включающих целый набор афферентных (настаивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов или звеньев.
Таким образом, ВПФ системны по своему психологическому строению и имеют сложную психофизиологическую основу в качестве многокомпонентных функциональных систем. Данные положения являются центральными для теории системной динамической локализации ВПФ – теоретической основы отечественной нейропсихологии.
Горизонтальная организация мозга
ПОЛОВИНЫ
|
ЛЕВАЯ |
ПРАВАЯ |
|
Язык |
Созерцание |
|
Понятия |
Образы |
|
Логика (анализ) |
Интуиция |
|
Подробности |
Чувство |
|
Линейная ориентация |
Пространственная ориентация |
|
МОСТИК |
|
|
Corpus callosum |
В анатомическом пространстве мозга эта закономерность прежде всего отражается в его вертикальной организации, где каждый очередной "вышележащий" уровень иерархически доминирует над "нижележащим" и сам включается в интегративную деятельность мозга в качестве ансамбля еще большей системы или метасистемы. Конструктивно и функционально с выполнением наиболее сложных форм психической деятельности связаны наиболее поздно созревающие, поверхностные и тонкие слои коры головного мозга. Кроме вертикальной организации, головной мозг имеет и организацию горизонтальную, представленную в основном ассоциативными процессами, как в рамках одного полушария, так и при взаимодействии двух полушарий. Наиболее ярко горизонтальный принцип проявляется в согласованной и взаимодополняющей работе двух полусфер мозга при их известной асимметрии, выражающейся в своеобразной специализации полушарий по отношению к ряду психических процессов. Комбинация вертикально-горизонтальных взаимодействий в сочетании с различной степенью жесткости-пластичности связи ВПФ с различными структурами их материального носителя - мозга, дает обоснование двум основным принципам теории локализации высших психических функций, разработанным в нейропсихологии.
В нейропсихологии на основе анализа клинических данных была разработана общая структурно-функциональная модель работы мозга как субстрата психической Деятельности. Эта модель, предложенная А.Р.Лурией, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной Деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на 3 основных структурно-функциональных блока: I-й – энергетический – блок, или блок регуляции уровня активности мозга; II-й блок – приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации; III-й блок – программирования, регуляции и контроля за протеканием психической Деятельности. Каждая ВПФ осуществляется при участии всех 3-х блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Блоки мозга характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций.
Первый – энергетический – блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации: общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления ВПФ.
Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на которых осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической Деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также в сознании в целом.
Первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти, с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации.
Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний. Первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.
Таким образом, первый блок мозга участвует в осуществлении любой психической Деятельности и особенно – в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.
Второй блок – блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей из внешней среды) информации – включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации, необходимой для осуществления ВПФ.
Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих особенностей, позволяющих объдинить ее в единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии – третичные поля.
Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими релеядрами таламуса.
Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угашения реакции по мере повторения стимула).
Вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные. Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической Деятельности.
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область, нижнетеменная область, средневисочная область и зона ТРО. Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т.е. переключение импульсов от клеток II-го слоя к клеткам III-го слоя. Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми зонами.
Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные виды психической Деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди третичных полей коры имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.
Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической Деятельности – включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.
Многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний. Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической Деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.
Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А.Р. Лурией, предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической Деятельностью осуществляются с обязательным участием всех 3 блоков мозга.
В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической Деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно 1 блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической Деятельности. 1 блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической Деятельности (переживание успеха – неуспеха). Стадия формирования целей, программ Деятельности связана преимущественно с работой 3 блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия Деятельности реализуется преимущественно с помощью 2 блока мозга. Поражение одного из 3-х блоков (или его отдела) отражается на любой психической Деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.
Особенности строения и функционального значения отдельных участков коры позволяют выделить отдельные корковые поля. Различают три основные группы полей в коре: первичные, вторичные и третичные поля. Первичные поля связаны с органами чувств и органами движения на периферии, они раньше других созревают в онтогенезе, имеют наиболее крупные клетки. Это так называемые ядерные зоны анализаторов, по И. П. Павлову (например, поле болевой, температурной, тактильной и мышечно-суставной чувствительности в задней центральной извилине коры, зрительное поле в затылочной области, слуховое поле в височной области и двигательное поле в передней центральной извилине коры) (рис. 54). Эти поля осуществляют анализ отдельных раздражений, поступающих в кору от соответствующих рецепторов. При разрушении первичных полей возникают так называемая корковая слепота, корковая глухота и т. п. Рядом расположены вторичные поля, или периферические зоны анализаторов, которые связаны с отдельными органами только через первичные поля. Они служат для обобщения и дальнейшей обработки поступающей информации. Отдельные ощущения синтезируются в них в комплексы, обусловливающие процессы восприятия. При поражении вторичных полей сохраняется способность видеть предметы, слышать звуки, но человек их не узнает, не помнит их значения. Первичные и вторичные поля имеются и у человека, и у животных. Наиболее далеки от непосредственных связей с периферией третичные поля, или зоны перекрытия анализаторов. Эти поля есть только у человека. Они занимают почти половину территории коры и имеют обширные связи с другими отделами коры и с неспецифическими системами мозга. В этих полях преобладают наиболее мелкие и разнообразные клетки. Основным клеточным элементом здесь являются звездчатые нейроны. Третичные поля находятся в задней половине коры — на границах теменных, височных и затылочных ее областей и в передней половине — в передних частях лобных областей. В этих зонах оканчивается наибольшее число нервных волокон, соединяющих левое и правое полушария, поэтому роль их особенно велика в организации согласованной работы обоих полушарий. Третичные поля созревают у человека позже других корковых полей, они осуществляют наиболее сложные функции коры. Здесь происходят процессы высшего анализа и синтеза. В третичных полях на основе синтеза всех афферентных раздражении и с Учетом следов прежних раздражении вырабатываются цели и задачи поведения. Согласно им происходит программирование двигательной деятельности. Развитие третичных полей у человека связывают с функцией речи. Мышление (внутренняя речь) возможно только при совместной деятельности анализаторов, объединение информации от которых происходит в третичных полях. При врожденном недоразвитии третичных полей человек не в состоянии овладеть речью (произносит лишь бессмысленные звуки) и даже простейшими двигательными навыками (не может одеваться, пользоваться орудиями труда и т. п.). Воспринимая и оценивая все сигналы из внутренней и внешней среды, кора больших полушарий осуществляет высшую регуляцию всех двигательных и эмоционально-вегетативных реакций.
Горизонтальная организация мозга
ПОЛОВИНЫ
|
ЛЕВАЯ |
ПРАВАЯ |
|
Язык |
Созерцание |
|
Понятия |
Образы |
|
Логика (анализ) |
Интуиция |
|
Подробности |
Чувство |
|
Линейная ориентация |
Пространственная ориентация |
|
МОСТИК |
|
|
Corpus callosum |
Межполушарная асимметрия. Развитие представлений о функциональной асимметрии мозга человека в истории нейропсихологии связано с именем французского провинциального врача Дакса, который в 1836 г., выступая в медицинском обществе, привел наблюдения 40 больных с повреждениями мозга, сопровождавшимися снижением или потерей речи. Они вызывались только дефектами со стороны левого полушария. Значение этих наблюдений не было оценено по достоинству, и лишь почти 30 лет спустя интерес к ним был вновь инициирован исследованиями хирурга Брока, который в 1861 г. представил мозг умершего больного, страдавшего расстройством речи, также вызванным повреждением левого полушария. Это явилось серьезным аргументом в пользу того, что даже ВПФ в морфологическом пространстве мозга могут обусловливаться различной локализацией. Известный английский невролог Джексон так писал по этому поводу: «Два полушария не могут быть простыми копиями, если повреждения лишь одного из них приводят к потере речи». Позднее было показано, что наиболее дифференцированные формы поведения также связаны с левым полушарием. Концепция доминантности полушарий, согласно которой при решении всех гностических и интеллектуальных задач ведущим у правшей является левое полушарие, а правое оказывается относительно пассивным, существовало почти столетие. Постепенно накапливались сведения, что представление о правом полушарии, как второстепенном или зависимом, научно несостоятельны. После того, как для лечения больных эпилепсией с 1962 г. Сперри и др. начали осуществлять операции комиссуротомии (перерезку мозолистого тела). В результате исследований потерь от несогласованной работы половин мозга стало ясно, что правое полушарие обладает «собственными» высшими гностическими функциями. Иллюстрацией исключения из совместной работы мозга правого полушария стал появлявшийся в результате комиссуротомии синдром расщепленного мозга, включавший следующие симптомы: нарушение координации движений, в которых участвуют две конечности; игнорирование левой половины тела и половины зрительного поля; невозможность прочесть слова или назвать предметы, предъявляемые в правое полушарие (или одному правому глазу) — аномия; нарушение письма и конструктивной деятельности одной рукой, при которых письмо может осуществляться только правой, а рисование только левой рукой — дископия-дисграфия
При поражении мозолистого тела в детстве синдром расщепленного мозга не возникает, что объясняется морфологической и функциональной незрелостью структур, объединяющих левое и правое полушарие. Помимо исследований эффектов расщепленного мозга в клинической нейропсихологии для оценки неравноценности работы полушарий используют: наркоз одного из полушарий путем введения снотворного в соответствующую сонную артерию (проба Вада); угнетение одного из полушарий с помощью унилатерального применения электрического тока (с терапевтической целью вызывающего судорожный припадок); запись биотоков мозга (ЭЭГ); запись кровотока в полушариях, регионально увеличивающегося при усилении активности какого-либо участка мозга; функциональные пробы, оценивающие асимметрию в работе рук, анализаторных систем; клинические данные, полученные при анализе очаговой патологии; результаты нейропсихологического тестирования больных с односторонней нейромозговой патологией. Среди большого числа работ, посвященных проблемам межполушарной асимметрии, прослеживается два уровня анализа представляемых данных. В одной части случаев предметом исследования становятся собственно мозговые механизмы, предопределяющие те или иные асимметрии, а в другой части — рассматриваются хорошо идентифицируемые результаты и феномены этой асимметрии.
Сенсорные асимметрии. Зрение. Для зрительного анализатора асимметрия фиксируется приблизительно в 90% случаев. Преобладание правого глаза (по установлению оси зрения) встречается у 60% обследованных. Ведущим глазом цвет воспринимается сразу, а неведущим — с увеличенным латентным периодом. Прицеливание лучше обеспечивает правый глаз, у него же шире поле зрения. В связи с асимметрией зрения отмечаются так называемые эффекты живописи: восприятие диагонали как подъема или спуска в зависимости от угла картины, из которого она начинается, различия в субъективной оценке тяжести объекта (больше при локализации в правом верхнем углу). Эти феномены в целом объясняются различным субъективным значением полей зрения.
Слух. Острота слуха выше у левого уха, а более полноценное воспроизведение вербального материала и более точная пространственная локализация источника звука регистрируются справа. Это явление было названо эффектом правого уха. Он объясняется различиями в дистанции прохождения звукового сигнала, вначале направляющегося в контралатеральное полушарие с учетом левостороннего доминирования корковых полей, обрабатывающих фонематический ряд речи. В онтогенезе различие восприятия вербального материала правым и левым ухом выявляется у детей с 4-летнего возраста, причем раньше у девочек, чем у мальчиков. Особенно этот феномен выражен между 5 и 12 годами и зависим от интенсивности речевой стимуляции в раннем детстве. Есть многочисленные указания на слабую выраженность асимметрии слуха у леворуких.
Осязание. В отличие от бинокулярного и бинаурального восприятия, создание бигаптического (двуручного) единого образа затруднено. Испытуемые говорят о борьбе двух одновременно создающихся образов от правой и левой сторон ощупываемой фигуры, как бы раздваивании и распаде целостного представления на две плохо совместимые части. При ощупывании двумя руками 80% испытуемых отмечают субъективную трудность для левой руки. Правая рука характеризуется более высокой различительной чувствительностью в познании предметно-пространственных свойств ощупываемых объектов, но время опознания одной рукой лучше для левой. На левой руке болевая, вибрационная и температурная чувствительность выше. На правой лучше кинестетическая. Здоровые дети 10-11 лет правой рукой лучше распознают буквы, а левой — фигуры, глухие от рождения — наоборот.
Обоняние. Левая сторона носа более чувствительна к запахам приблизительно у 70% взрослых, а у детей половины носа примерно равны (возможно, это связано с возрастным искривлением носовой перегородки).
Вкус. Слева на языке чувствительность острее.
Функциональные асимметрии в обработке информации. ЭЭГ-исследования показали, что при интеллектуальной деятельности (чтении, решении арифметических задач) усиливается асимметрия за счет большей депрессии альфа-ритма в левом полушарии, что свидетельствует о его большей активности. Если деятельность носит преимущественно наглядно-образный (визуально-пространственный) характер, то альфа-депрессия наблюдается больше справа, а при вербальных задачах — левосторонне. В принципе любые виды активности усиливают межполушарную асимметрию. Получены данные в пользу различных принципов и стратегий обработки информации двумя полушариями. В частности, для зрительного анализатора левое полушарие реализует классификационно-дискриминантный метод функционирования — вырабатывает решающие правила, позволяющие относить изображение к тому или иному ожидаемому классу. Именно классификация образов в левом полушарии, давая более обобщенное и символьно-знаковое отражение объектов окружающего мира, создает базис формирования понятийной речи как высшей формы абстрагирования. Левое полушарие играет ведущую роль в задачах, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изображений, к какому бы классу эти стимулы ни принадлежали (слова, буквы, простые геометрические фигуры, знакомые лица). Высокая степень знакомства ребенка с предъявляемыми стимулами, возникающая в ходе обучения, является необходимым условием для формирования в левом полушарии той системы значимых признаков, которая позволяет ему выйти на качественно новый уровень решения задач. Правое полушарие реализует структурный метод — описывает иерархически организованные в целостные структуры элементы изображения. Оно в перцептивном отношении ориентировано на трудноразличимые, малознакомые стимулы. Левое полушарие предположительно специализируется на последовательном восприятии информации, правое — на создании гештальта (одномоментного, целостного итога работы какого-либо психического процесса). Примером реализации этой формы асимметрии во взаимодействии двух полушарий является восприятие и осмысление речевого высказывания. Кроме того, в правом полушарии находится основная сенсорная память с «записанными» для каждого класса конкретными «виденными» объектами.
При исследовании процессов зрительного опознания было продемонстрировано, что правое полушарие дает вначале детальное описание изображения, и только затем переходит к его обобщению. Процесс опознания в левом полушарии направлен от общего к частностям: сначала производится самая общая классификация, затем она становится более дробной по мере включения новых разделительных признаков. Левое полушарие поэтому при сравнении двух изображений быстрее устанавливает сходство, а правое — различия.
Опыты, проведенные в психиатрической клинике на больных, проходивших курс лечения унилатеральными электросудорожными припадками, вызывающими временное угнетение функций одного полушария и одновременное облегчение функций противоположного, показали, что левое и правое полушария мозга по разному относятся к решению метафор (образных выражений типа «обвести вокруг пальца»), идиом (неразложимых словосочетаний, значение которых не совпадает со смыслом составляющих слов типа «заварить кашу») и силлогизмов (логических умозаключений типа «у каждого государства есть флаг, Замбия — государство, следовательно, у Замбии есть флаг»). Изолированно функционирующее правое полушарие понимает метафоры и особенно идиомы не только существенно лучше, чем левое, но и лучше, чем оба полушария вместе. Как указывал Джексон в конце прошлого века, и это подтвердилось в более поздних исследованиях, правое полушарие хранит готовые куски текста — штампы, фразеологизмы, ругательства. Идиомы относятся к подобного рода штампам, которые невозможно дешифровать, но можно только знать. Метафоры, оцениваемые правым полушарием целостно, гештальтно благодаря приросту конкретности, несколько лучше поддаются объяснению им, чем левым полушарием. При решении силлогизмов левое полушарие склонно использовать адекватный логико-теоретический подход, а правое — эмпирический (с привлечением собственного жизненного опыта), причем эффективность левого полушария в данном типе задач чрезвычайно высока. По мнению авторов этого исследования — Черниговской и Деглина, сферой правого полушария как участника творческого процесса является поэзия. Преимущественное участие левого полушария необходимо в случае повышенных требований к точности фонематической идентификации, например, при распознавании бессмысленных словосочетаний; при опознании лексем, играющих особо важную роль в синтаксическом оформлении высказываний; при опознании абстрактных слов (с малой степенью образности). Правое полушарие специализируется на опознании пространственных характеристик зрительных и звуковых стимулов, а также слов, имеющих высокий уровень конкретности.
Гипотетически правое полушарие функционирует в настоящем времени с опорой на прошлое, а левое — в настоящем с опорой на будущее время. Особенно это заметно при сопоставлении чувственного образа как законченного события и речи как способности познать непосредственно недосягаемое. Логика интерпретации этого обстоятельства близка к логике объяснения того факта, что отображение ближнего, более определенного пространства и его проекция в манипуляторную деятельность более связаны с правым полушарием, а вероятностные характеристики дальнего пространства — с левым. Эти же акценты могут быть описаны и такими смысловыми полюсами, как непосредственное и отсроченное выполнение действия.
Специального анализа требует оценочная сторона получаемой полушариями информации, выражаемая характером эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Как указывалось выше, асимметрия эмоциональной сферы, регистрируемая с помощью различных проб и полученная как эффекты возникшей локальной патологии мозга, выражается в преимущественной ответственности за формирование положительных эмоций левого полушария, а за отрицательных — правого.
Последние экспериментальные данные показывают, что в любой задаче участвуют оба полушария — вне зависимости от вербального или невербального, аналитического или целостного способа обработки информации. Любая задача, требующая сенсорного или моторного решения достаточно высокого уровня, на разных стадиях и для обработки разных характеристик стимула непременно вовлекает структуры обоих полушарий. Усиление подобного взаимодействия обусловливается и перекрестом нервов, идущих от органов чувств, что позволяет периферической информации одновременно поступать как в ипси-, так и контралатеральное полушарие. Лишь специальная система методов латерального предъявления стимулов обеспечивает оценку специфических функций каждого полушария. Кроме того, в отличие от особенностей стимульного материала именно тип задачи играет роль основного фактора, избирательно активизирующего мозговые структуры того или иного полушария (обнаружение, узнавание, идентификация, сравнение). Для практических целей часто пользуются таким понятием, как индивидуальный латеральный профиль человека, или профиле-латеральная организация, где в качестве индикатора асимметрии выступают несколько ведущих систем (например, рука, зрительный и слуховой анализаторы).
Латеральные функциональные различия при патологии мозга. В ходе раздельного описания психопатологической симптоматики при очаговых поражениях мозга справа и слева в качестве наиболее значимых можно выделить два клинических факта.
I. Строгое различие нарушений психической деятельности правшей, наступающих при поражении правого и левого полушарий. Эта строгость в свою очередь проявляется в двух картинах психических нарушений. Одна — правополушарная — включает в себя расстройства психосенсорной сферы, восприятия или чувственного познания внешнего мира и самого себя в этом мире; искажаются или вовсе не формируются знания в виде чувственных образов событий, происходящих вокруг больного и в нем самом. Другая — левополушарная — включает в себя нарушения программирования и реализации двигательного поведения, речи или основанных на ней мышления и абстрактного познания; нарушается словесная память. В психопатологической симптоматике могут быть общие для поражения того или другого полушария симптомы, но они также имеют частные различая. Так, депрессия (F06.32) возможна при право- и (или) левополушарной патологии мозга, но в первом случае это — тоскливая депрессия, и она сопряжена с двигательной и общепсихической заторможенностью; в случае поражения левого полушария возникает обычно тревожная депрессия, наиболее характерная для поражения височных отделов левого полушария, сопровождаемая двигательным беспокойством. Слуховые галлюцинации при поражении правого полушария имеют невербальный характер, выражаются в слышании мнимой музыки, ритмических звуков, а при поражении левого полушария эти галлюцинации выражаются в слышании мнимых речевых высказываний.
II. Несоблюдение описанных закономерностей при очаговых поражениях у левшей. Оно сводится к меньшей зависимости или к независимости клинических особенностей психопатологической симптоматики от того, какое полушарие поражено. Есть левши, которые как бы повторяют правшей по психопатологической картине очагового поражения мозга. Но при этом нет левши, картина психических нарушений которого была бы противоположна таковой у правшей. Хорошо известна зависимость эмоциональной патологии от стороны поражения мозга. При повреждениях левого полушария обнаруживаются дисфорические реакции, приступы отчаяния, агрессивности, нетерпимости, тогда как правополушарные повреждения проявляются недифференцированными эйфорическими реакциями.
С точки зрения различного способа обработки информации, при патологии левого полушария у правшей в большей мере нарушаются: 1) оценка иерархии признаков образа — способность выделять значимые признаки стимульной информации и объединять их в единый (обобщенный) образ; 2) классификация стимулов — способность устанавливать принцип классификации с учетом тех или иных значимых признаков и адекватно использовать его в процессе классификации; 3) способность к приобретению нового опыта — способность к обучению; 4) память на обобщенные категориальные признаки сигналов; 5) возможность выделить признаки продолжительности сигналов и их последовательности. При патологии правого полушария в большей мере нарушается: 1) оценка конкретных, специфических особенностей стимульного материала при более или менее сохранной способности к обобщению, а также возможность одновременно охватить и учесть ряд конкретных специфических признаков образа; 2) память на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки стимулов; 3) оценка пространственных параметров стимулов и их пространственного взаимоотношения; 4) помехоустойчивость восприятия, что, по-видимому, связано с тем, что при помехах выделяется лишь ограниченное число признаков образа, значимость которых различна, тогда как больные с правосторонней патологией могут принять решение лишь при наличии полного или почти полного набора признаков.
Трудность интерпретации этих данных заключается в том, что повреждение коры одного из полушарий приводит не только к реципрокной (взаимной) активации другого, но и к растормаживанию подкорки этой же половины мозга.
Проблема левшества. Под левшеством понимается левая асимметрия — преобладание леворасположенных парных органов над правыми в их совместном функционировании. Левшество в широком смысле не сводится к леворукости. У лиц, нормально развивающихся по показателям психической деятельности, может быть симметрия или очень слабая асимметрия одного или двух парных органов при правшестве или левшестве других. При обследовании больших контрольных групп полные (по всем органам) правши обнаруживаются в 38-54%, а остальные имеют частичное левшество, между тем как чистые левши либо вообще не встречаются, либо их доля не превышает 2%. Среди здоровых наиболее часты лица только с одним признаком левшества. У мужчин в среднем чаще на 2-4% встречаются правши, что особенно заметно для зрения (в 2,2 раза). Больше всего левшей среди детей и коренного населения Севера и Юго-Восточной Азии. В отношении причин возникновения левшества как проявления особенностей межполушарной асимметрии существует несколько точек зрения. 1. Согласно генетической теории левшество передается по наследству и обусловлено хромосомными факторами, что обусловливает специфику морфологического строения мозга левшей. 2. Согласно социо-культурной теории формирование «рукости» связано с культурно-историческими условиями, с детства социально навязывающими преимущественное пользование и тренировку одной из рук. 3. В соответствии с патологической теорией, левшество — результат травмы на разных этапах пренатальной и постнатальной жизни. Чаще всего, это родовая травма из-за аномалии родовых путей, результат наложения щипцов при родовспоможении. Каждый конкретный случай левшества имеет свою обусловленность возникновения, которая может быть связана как с одной, так и комбинацией причин.
Горизонтальная организация мозга
ПОЛОВИНЫ
|
ЛЕВАЯ |
ПРАВАЯ |
|
Язык |
Созерцание |
|
Понятия |
Образы |
|
Логика (анализ) |
Интуиция |
|
Подробности |
Чувство |
|
Линейная ориентация |
Пространственная ориентация |
|
МОСТИК |
|
|
Corpus callosum |
Межполушарная асимметрия представляет собой одни из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных. Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам, сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.
Основные положения, касающиеся межполушарной асимметрии мозга:
1. Межполушарная асимметрия головного мозга, понимаемая как различное по характеру и неравное по значимости участие левого или правого полушарий в осуществлении психических функций, имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Как известно, выделяют моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них подразделяется на множество видов. Таким образом, при оценке только элементарных моторных и сенсорных процессов может быть выделено множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии можно выявить, если учесть особенности всех ВПФ. Представление о правшах как об однородной группе населения неправомерно. Существуют «чистые» правши (с ведущими правой рукой, ухом и глазом) и праворукие. Сложными и неоднородными являются также группы левшей и амбидекстров.
2. Каждая конкретная форма межполушарной асимметрии характеризуется определенной степенью, мерой. Учитывая количественные показатели, можно говорить о сильной или слабой асимметрии (моторной или сенсорной).
3. Межполушарная асимметрия мозга у взрослого человека – продукт действия биосоциальных механизмов. Как показали исследования, проведенные на детях, основы функциональной специализации полушарий являются врожденными, однако по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Таким образом, существует возрастной фактор, определяющий характер межполушарной асимметрии мозга.
Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают богатый фактический материал о функциональной неравноценности полушарий. Начиная с открытия П. Брока «моторного» центра речи в левой нижнелобной области и до настоящего времени, клиника локальных поражений головного мозга предоставляет все новые разнообразные доказательства функциональной асимметрии полушарий. К ним относятся прежде всего многочисленные данные о появлении речевых нарушений (афазий) при поражении левого полушария, факты о ведущей роли левого полушария в осуществлении не только речевых, но и др., связанных с речью функций. Специальному анализу подвергались клинические материалы о связи между доминантностью полушария по речи и ведущей рукой. Выяснилось, что далеко не во всех случаях эти функции совпадают и что возникновение афазии при поражении левого полушария наблюдается не только у правшей, но и у некоторых левшей и амбидекстров.
А — основные межполные комиссуры: ушар
1 — мозолистое тело,
2 — гиппокампальная комиссура, 3 — уздечка, 4 — задняя комиссура, 5 — связи четверохолмия, 6 — мозжечок, 7 —
промежуточная масса, 8 — зрительная хиазма, 9 — передняя комиссура, 10 — линия рассечения комиссур мозга (по Р. У.
Сперри);
Б — поступление зрительной информации от каждого глаза в оба полушария в норме (а), нарушение взаимодействия
полушарий после рассечения хиамы (б); прекращение взаимодействия полушарий после рассечения и других комиссур (в) з
(по Д. Брэдшоу и Н. Нетлетону)
Клинические наблюдения специфики нарушений психических функций при локальных поражениях левого и правого полушарий в последние годы подкрепляются и специальными исследованиями с использованием хирургических методов, направленных на «расщепление мозга», метода односторонней электрошоковой терапии, метода Вада (введение амитала натрия в одну из сонных артерий).
В клинике проводят специальные исследования Больного с частичным рассечением передних, средних и задних отделов мозолистого тела. Результаты этих исследований показали, что мозолистое тело представляет собой дифференцированную систему, различные участки которые выполняют разную роль в механизмах межполушарного взаимодействия.
Специальным направлением исследований являются исследования закономерностей формирования парной работы полушарий в онтогенезе.
Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также для работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных Больных обнаружило у них целый комплекс нарушений ВПФ, получивший название синдром «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, Личности и общего интеллекта Больных. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерныные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой либо другой патологии мозга.
Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т.е. проецируемые в правое полушарие) Больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т.е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия (это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием у правшей).
Речевые феномены проявляются в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения Больной может прочесть и написать правильно. Если Больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка – карандаш). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных Больных.
Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке). Авторы указывают также на отключение внимания Больного от левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у Больного с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии – дизграфии. Если до операции Больной мог писать и рисовать обеими руками, то после пересечения мозолистого тела левой рукой он может только рисовать, а правой – только писать.
Зрительно-конструктивная Деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т.п.) существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой.
У Больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоционально значимые стимулы.
Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выраженность описанных феноменов уменьшается. И главное – у Больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся операции по перерезке комиссур.
Произвольные движения и действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой
целью) относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Их морфофизиологической
основой являются сложные функциональные системы — иерархически организованные, включающие много
уровней и подуровней, характеризующиеся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным
составом, условно-рефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как
и другие высшие психические функции.
Современные психологические представления о произвольных движениях сложились в борьбе как с
идеалистическим подходом, так и с вульгарно-материалистическими, механистическими концепциями
(бихевиоризмом и др.). Важный вклад в современное понимание произвольных движений внесли
отечественные физиологи (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. А. Бернштейн, П. К. Анохин и др.) и психологи
(Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец и мн. др.).
Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и
средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения
входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций.
Произвольные движения включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь
определенную часть (уровень) внутри них. С физиологической точки зрения к произвольным движениям
193
относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, т. е. обширнейший
класс движений.
Современная физиология располагает разнообразными сведениями относительно большой сложности как
афферентного, так и эфферентного механизмов произвольных движений. О большой сложности и
многообразии афферентных механизмов произвольных движений писали И. М. Сеченов, И. П. Павлов и
многие другие отечественные физиологи, показавшие, что произвольные движения — это сложно
афферентированные системы, включающие разные виды афферентации, среди которых базальной
является кинестетическая афферентация. Тем самым была опровергнута вульгарно-материалистическая
точка зрения на природу произвольных движений как чисто эффекторных процессов, возникающих вследствие активации только моторных клеток коры больших полушарий (клеток Беца) и мотонейронов
спинного мозга.
На принципиально важную роль афферентации в регуляции произвольных движений и действий указывали
Н. А. Бернштейн и П. К. Анохин, внесшие огромный вклад в развитие материалистического понимания
генеза произвольного акта и тем самым — в общую теорию произвольных актов. Н. А. Бернштейн показал
принципиальную невозможность реализации произвольного двигательного акта с помощью только одних
эфферентных импульсов. Концепция Н. А. Бернштейна (1947) о построении движений имела огромное
значение для создания теории произвольного двигательного акта. Согласно данной концепции, любое
движение — сложная многоуровневая система, где каждый уровень (или определенные анатомические
структуры) характеризуется «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. Н.
А. Бернштейном выделены пять уровней регуляции движений:
¦ рубро-спинальный;
¦ таламо-паллидарный;
¦ пирамидно-стриальный;
¦ теменно-премоторный;
¦ корковый «символический».
Все эти уровни объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему.
Первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения
гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.).
194
Третий-пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как
движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др.), так и отдельных частей тела: рук (действия с
предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная
речь) и т. д.
Таким образом, согласно Н. А. Бернштейну, произвольные движения — это целый набор различных
двигательных актов, регулируемых разными уровнями (структурами) нервной системы и управляемых
разного рода афферентными импульсами (и различной «ведущей афферентацией»).
Поражение любого из перечисленных уровней ведет к нарушениям движений данного уровня, а также тех
двигательных актов, куда эти движения включаются как «фоновые». Тип афферентации, а также
соответствующие анатомические структуры являются критериями для выделения класса движений (это
относится как к произвольным, так и к непроизвольным движениям). Иными словами, афферентация
является важнейшим фактором, определяющим тип движения. На принципиальную важность афферентации в регуляции всех поведенческих актов животных (куда и
входят так называемые произвольные движения — по терминологии И. П. Павлова) указывал П. К. Анохин,
разработавший концепцию функциональных систем. Конечный двигательный акт предопределяется и
афферентным синтезом («предпусковой афферентацией»), и текущей афферентацией, поступающей от
двигающегося органа, и подкреплением («обратной афферентацией»), без которых полезный результат не
может быть достигнут (П. К. Анохин, 1968, 1971 и др.).
А. Р. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями головного мозга, описал
конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов,
включив в понятие «двигательный организатор» не только моторные, но и сенсорные, и ассоциативные
корковые поля. В статье «Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений» (1957) А.
Р. Лурия отмечал, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий в
корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно:
¦ постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации,
поступающей от органов движения;
¦ задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают
регуляцию движений с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений;
¦ височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую
афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех «оречевленных» (внешней и внутренней
речью) двигательных актах;
¦ передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых
осуществляются программирование движений, организация движений во времени и контроль за
выполнением программы.
196
Следовательно, согласно концепции А. Р. Лурия, произвольные движения человека обеспечиваются самыми
различными видами афферентации, и поэтому в корковое звено двигательного анализатора, следует
включать почти всю кору больших полушарий.
В целом, в современной нейрофизиологии и нейропсихологии сложились представления о том, что
произвольные движения — это очень сложно афферентированные системы, которые реализуются при
участии почти всей коры больших полушарий.
Каковы эфферентные механизмы произвольных движений?
К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся, как
известно, две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная
и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры.
Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства
Человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим; основную информацию о внешнем
мире он получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических
функций человека трудно переоценить.
Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу.
Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза (периферический
уровень); зрительный нерв (II пара); область пересечения зрительных нервов (хиазма); зрительный канатик
(место выхода зрительного пути из области хиазмы); наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или
ЛКТ); подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые волокна зрительного пути; путь от
наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (рис. 19, А, Б, Вт
рис. 20; цветная вклейка). Работа зрительной системы обеспечивается II, III, IV и VI парами черепно-
мозговых нервов.
Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зрительной системы характеризуется особыми
зрительными симптомами, особыми нарушениями зрительных функций.
Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза — представляет собой очень сложный орган,
который называют «куском мозга, вынесенным наружу».
Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов:
¦ колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения);
¦ палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения).
Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопическая реакция преобразуется в
импульсы, передающиеся через различные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору (17-е
поле). Количество колбочек и палочек неравномерно распределено в разных областях сетчатки; колбочек
значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения.
Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется
слепым пятном (papilla n. optici).
Человек относится к числу так называемых фронтальных млекопитающих, т. е. животных, у которых глаза
расположены во фронтальной плоскости. Вследствие этого зрительные поля обоих глаз (т. е. та часть
зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно) перекрываются. Это перекрытие
зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, позволившим человеку
выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину
видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению появилась возможность совмещать
образы объекта, возникающие в сетчатках обоих глаз, что резко улучшило восприятие глубины
изображения, его пространственных признаков.
Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляет приблизительно 120°. Зона монокулярного
видения составляет около 30° для каждого глаза; эту зону мы видим только одним глазом, если фиксировать
центральную точку общего для двух глаз поля зрения.
Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым),
проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы.
В целом, участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в
механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпоральные отделы),
— в монокулярном зрении.
Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхненижнему принципу: ее верхние и нижние
отделы представлены на разных уровнях зрительной системы по-разному. Знания об этих особенностях
строения сетчатки позволяют диагностировать ее заболевания (рис. 21; цветная вклейка).
Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации
сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (центральное
место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех этих
случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу; далее — это
относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. остроты светоощущения), или полей зрения
(по типу скотомы), или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными. Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства.
Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы (II пара). Они очень коротки и
расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших
полушарий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных
отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного
нерва, от наружных участков — в наружной, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней.
Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно
часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной ямке: опухолями,
кровоизлияниями, воспалительными процессами и др. Такое поражение зрительного нерва приводит к
расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места
поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симптомом
поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который
может привести к его
атрофии.
Область хиазмы составляет третье звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы
происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступают в
противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин — в
ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого
глаза поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих
глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов — нижнюю; волокна от fovea также
подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают
различные (чаще симметричные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения
соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение разных отделов хиазмы приводит к появлению
разных видов гемианопсий:
¦ битемпоральной;
¦ бинозальной;
¦ верхней квадрантной;
¦ нижней квадрантной;
¦ односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны).
Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем случае возникают скотомы (частичное
выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характерны
только для поражения хиазмального уровня зрительной системы (рис. 19; цветная вклейка).
При поражении зрительных канатиков (fractes opticus), соединяющих область хиазмы с наружным
коленчатым телом, возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется
стороной поражения. Гомонимные гемианопсии могут быть полными или неполными. Особенностью этого
типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между
пораженным и сохранным полями зрения проходит в виде вертикальной линии.
Четвертый уровень зрительной системы — наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ).
Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование,
состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится
в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно
из сетчатки в НКТ. У человека 80 % зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчиваются в НКТ,
остальные 20 % идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую
часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.
НКТ, как и сетчатка, характеризуется топическим строением, т. е. различным областям сетчатки
соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того, в разных участках НКТ представлены
области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и
области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область
центрального видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия
(левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде
вертикальной линии.
В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, иногда возникают сложные
синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.
Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная
информация, — это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При
их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их
назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа старт-
рефлексов), в том числе и тех, которые «запускаются» зрительной информацией. По-видимому, сходные
функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, в
частности — с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом,
зрительная информация, идущая в стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающих
активность неспецифической системы (см. гл. 3).
Пятый уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный
участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое
пространство веер волокон, несущих зрительную информацию от разных участков сетчатки в разные
области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях,
травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т. е. выпадению полей зрения (левого или
правого). Из-за широкого расхождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является
неполной, т. е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения.
Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полушарий, расположено главным образом на
медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. Это
значительная по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с первичными корковыми
полями других анализаторов, что отражает роль зрения в жизни человека. Важнейшим анатомическим
признаком 17-го поля является хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные
импульсы; IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что
характеризует «первичный нейронный комплекс коры» (Г. И. Поляков, 1965).
17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. разные области сетчатки представлены в его разных
участках. Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля
связана с верхней частью сетчатки, т. е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают
импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения.
В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение в передней части — периферическое
монокулярное зрение.
При поражении 17-го поля в левом и правом полушариях одновременно (что может быть, например, при
ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле
одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге
возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего
зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей
зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом
сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и
определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкорковые
гемианопсии (рис. 19; цветная вклейка).
Как правило, у больных имеется не полное, а лишь частичное поражение 17-го поля, что приводит к
частичному выпадению полей зрения (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме и
величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых поражениях 17-го поля возникают частичные
нарушения зрительных функций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. ощущение
ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения). Все
описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным
нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их
основой.
Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.
Виды зрительных агнозий:
Предметная агнозия. Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи: по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга – Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы. Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объкта (ключ – нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).
Оптико-пространственная агнозия. Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаях Больного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.
Буквенная агнозия (символическая). При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения.
Цветовая агнозия. Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категорицазия цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов.
Симультанная агнозия. Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия – нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атоксия взора – глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом. В жизни Больные почти недееспособны.
Лицевая агнозия. Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии.
Кожно-кинестетическая, или общая, чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствительности. Она, по-видимому, биологически более значима, чем специальные виды чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус. Отсутствие специальных видов чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувствительности — нет.
Если представить существо, лишенное способности воспринимать окружающий мир через кожную и кинестетическую рецепции, то такое существо просто не смогло бы остаться в живых, не имея возможности уберечься от вредных, опасных для жизни воздействий, о которых сигнализируют болевые ощущения. Кроме того, у такого существа резко разладились бы движения, так как кинестетическая чувствительность является основой движений всех видов.
Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней — это комплексное понятие, объединяющее несколько видов чувствительности.
В целом эти виды чувствительности можно разделить на две категории:
а) связанные с рецепторами, содержащимися в коже;
б) связанные с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах и сухожилиях.
Известно, что и в коже, и в мышцах, и в сухожилиях, и в суставах человека сосредоточено огромное количество рецепторов.
Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных вида рецепции:
Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора.
Представлены эфферентные нейроны с длинным аксоном: 1 — окончания чувствительных нервных волокон в коже и в мышцах; 2 — чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов; 3 — переключательные ядра в продолговатом мозгу; 4 — переключательные (реле) ядра в зрительном бугре; 5 — кожно-кинестетическая зона коры; 6 — двигательная зона коры; 7 — путь от двигательной зоны коры к двигательным «центрам» головного и спинного мозга (пирамидный путь); 8 — эффекторный нейрон спинного мозга; 9 — двигательные нервные окончания в скелетных мышцах {по Г. И. Полякову, 1965)
а также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной чувствительности и ощущений позы в противоположной части тела; реже — частичные изолированные нарушения в разных участках тела (своего рода «чувствительные скотомы»).
Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора.
Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область).
Теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменной коры, может дать о них важные сведения.
Вторичные соматосенсорные поля расположены сзади от постцентральной извилины; электрическое раздражение того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического ответа.
Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы: Е. Бай (Е. Bay, 1944, 1957), И. Ажуриагерра, Г. Экаен (A. Ajuriaguerra, H. Hecaen, 1960), Г. Тойбер (Я. L. Teuber, 1960, 1965), А. Р. Лурия (1962), И. М. Тонконогий (1973) и др.
В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности (т. е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и на фоне изменений
чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза.
Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и отдельные признаки объекта.
Таким образом, различают две формы этого нарушения:
1) больной правильно воспринимает разные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;
2) нарушено опознание и этих признаков.
Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т. е. таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии текстуры объекта.
При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается способность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария — у правшей) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.
Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита знаков, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии.
Некоторые авторы выделяют как специальную форму тактильную амнестическую афазию, или тактильную асимболию, — невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый объект при возможности правильного описания вида объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии.
Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы: Е. Бай (Е. Bay, 1944, 1957), И. Ажуриагерра, Г. Экаен (A. Ajuriaguerra, H. Hecaen, 1960), Г. Тойбер (Я. L. Teuber, 1960, 1965), А. Р. Лурия (1962), И. М. Тонконогий (1973) и др.
В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности (т. е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и на фоне изменений
чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза.
Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и отдельные признаки объекта.
Таким образом, различают две формы этого нарушения:
1) больной правильно воспринимает разные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;
2) нарушено опознание и этих признаков.
Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т. е. таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии текстуры объекта.
При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается способность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария — у правшей) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.
Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита знаков, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии.
Некоторые авторы выделяют как специальную форму тактильную амнестическую афазию, или тактильную асимболию, — невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый объект при возможности правильного описания вида объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии.
Слуховая система, или слуховой анализатор1 человека, — совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, т. е. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве.
Как и все анализаторные системы, звуковой анализатор имеет уровневое строение. Основные уровни его организации:
♦ рецептор (кортиев орган улитки);
♦ слуховой нерв (VIII пара);
♦ ядра продолговатого мозга;
♦ мозжечок;
♦ средний мозг (нижние бугры четверохолмия);
♦ медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ, ВКТ);
♦ слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий);
♦ первичное поле коры (41-е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешеля
Только из перечисления уровней слуховой системы уже видно, что она в отличие от зрительной и кожно-кинестетической систем харак-
1 В физиологической литературе используются как синонимы два термина: «слуховой анализатор» и «звуковой анализатор», но чаще — первый (см.: Физиология сенсорных систем. — Л.: Наука, 1972. — Ч. 2).
Рис. 28. Схема строения слухового анализатора.
Слуховая система имеет не только много уровней, но и большое число перекрестных комиссур, благодаря которым каждое ухо проецируется в оба полушария мозга:
1 — мозолистое тело; 2 — комиссура нижних бугров четверохолмия; 3 — комиссура Пробста теризуется большим количеством звеньев. Это существенный факт, определяющий особенности работы слуховой системы. Существуют и другие анатомические особенности слухового анализатора.
Слуховая система очень древняя. Она сформировалась первоначально как система анализа вестибулярных раздражений, и только постепенно из нее выделилась специальная подсистема, занимающаяся анализом звуков. Однако принцип работы вестибулярной и слуховой систем в целом остался одним и тем же. Он основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).
История возникновения слухового анализатора зафиксирована не только в общем принципе работы вестибулярной и слуховой систем, но и в тесном анатомическом единстве их организации. Как известно,
Гностические слуховые расстройства Гностические слуховые расстройства связаны с повреждениями вторичных корковых полей: поля 41 коры височной доли мозга (расположена в высоких поперечных извилинах - извилинах Гешля), а также полей 42 и 22, причем А. слуховая возникает при довольно обширном поражении височной области справа либо при двустороннем повреждении. В "грубых" случаях больные перестают понимать смысл простых звуков, например шума шагов, скрипа дверей и т. п., хотя слух у них сохранен. Чаще встречается стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти (больные не могут запомнить 2 или более звуковых стимула). При поражении височных долей характерны также нарушения в виде аритмии, когда снижены правильная оценка ритмических структур и их воспроизведение; возникают нарушения интонаций речи (больные не различают речевых оттенков и испытывают нарушения ритма, темпа, интонации голоса).
Агнозия слуховая (А. акустическая, глухота душевная) проявляется неспособностью различать звуки речи (фонемы) и узнавать предметы по характерным для них звукам. Ребенок не может уловить различий между близкими фонемами (глухостью и звонкостью), поэтому не понимает смысла услышанных слов (см. Афазия сенсорная), не может правильно воспроизводить звуки.
Гностические слуховые расстройства связаны с повреждениями вторичных корковых полей: поля 41 коры височной доли мозга (расположена в высоких поперечных извилинах - извилинах Гешля), а также полей 42 и 22, причем А. слуховая возникает при довольно обширном поражении височной области справа либо при двустороннем повреждении. В "грубых" случаях больные перестают понимать смысл простых звуков, например шума шагов, скрипа дверей и т. п., хотя слух у них сохранен. Чаще встречается стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти (больные не могут запомнить 2 или более звуковых стимула). При поражении височных долей характерны также нарушения в виде аритмии, когда снижены правильная оценка ритмических структур и их воспроизведение; возникают нарушения интонаций речи (больные не различают речевых оттенков и испытывают нарушения ритма, темпа, интонации голоса).
У взрослых наблюдается нарушение фонематического слуха при локальных поражениях мозга.
Сенсорная (височная) афазия, или речевая агнозия (т.е. непонимание речи), впервые описана в 1874 г. А.Я.Кожевниковым и в том же году уточнена немецким невропатологом и психиатром Вернике, который связывал ее с очагом поражения в задней части левой височной извилины, что соответствует 21-му и 22-му корковым полям, т.е. области слухового анализатора. Точнее сказать, здесь поражается речеслуховой анализатор. И хотя анализ звуковой речи связан со слуховым анализатором, однако нужно помнить, что в возникновении сенсорной афазии огромную роль играет разрыв связей между слуховым анализатором и всей корой, повреждение сложной функционально-динамической системы. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в более легких случаях больной понимает отдельные слова и даже короткие фразы, особенно имеющие отношение к ежедневному привычному обиходу, но может наблюдаться расстройство фонематического слуха. В тяжелых случаях больной совсем не понимает человеческой речи, слово для него утрачивает свой смысл и воспринимается как сочетание неясных шумов.
При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-е поля) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т.е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.
41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля звукового анализатора по классификации А.Р. Лурия входят в зону Т1 - зону, при поражении которой возникает сенсорная афазия. Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (А.Р. Лурия).
Фонематический код языка состоит из системы ряда фонематических противопоставлений, в каждом из которых выделяется значимый фонемати-ческий признак, изменение которого меняет смысл воспринимаемого слова. В процессе декодирования фонематического состава языка решающую роль играют системы височной области левого полушария, которые являются центральным “корковым ядром” слухоречевого анализатора. Поражение слухоречевых отделов коры (задней трети первой височной извилины левого полушария) не отражается на остроте слуха, но нарушает систему слухоречевого слуха. Больные с такими поражениями продолжают хорошо различать различные неречевые звуки (стук посуды, музыкальные мотивы, шум дождя и т.п.), но оказываются не в состоянии выделить фонематические признаки родного языка, являющиеся носителями смысла слов. В силу этого возникают смешения близких, а иногда и далеко отстоящих фонем, невозможность определить существенные признаки речевых звуков, а вместе с этим и невозможность сохранить четкую фонематическую структуру воспринимаемой речи, что и составляет признак “сенсорной афазии”.
Центральным звеном этой формы афазии является феномен, многократно описанный под названием “отчуждение смысла слов”.
Нечетко воспринимая звуки речи, такие больные смешивают слова, близкие по звучанию. Так, воспринимая слово “голос”, они не могут решить, обозначает оно “голос”, или “колос”, или “холост”, или “холст”, и именно это многообразие альтернатив, всплывающих с равной вероятностью, и составляет сущность феномена “отчуждения смысла слов”.
В то же время больные этой группы всегда сохраняют задачу - декодировать полученное ими сообщение: они активно ищут смысл высказывания, пытаются догадаться о нем, но нарушение фонематического слуха неизбежно приводит к грубому затруднению в выделении лексических единиц речи.
Характерно, что, теряя возможность четко определить значение отдельных лексических единиц, больные с поражением височных отделов коры правильно и тонко оценивают интонационно-мелодическую структуру речевого высказывания, легко различая вопросительные и утвердительные предложения, улавливая тон сомнения или уверенности, что позволяет им понять общий ситуационный смысл обращенной к ним речи. Именно эта диссоциация между распадом декодирования лексических компонентов речи и достаточной сохранностью понимания ее просодических компонентов характеризует процесс понимания целого высказывания у больных с поражением левой височной области.
Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека пропадает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или “зашумленную” речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т.е. речь в усложненных условиях. Особенно затрудне-но для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Например, звуки “г-к-х” и “с-з” они не различают; слова “забор-собор-запор” звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным звеном в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.
В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется “словесным салатом”, когда больные произносят какие-то непонятные по своему составу слова или набор звуков. Иногда больные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими (литеральные парафазии), так как при сенсорной афазии распадается первичный звуковой состав слова, т.е. восприятие тех элементов (звуков), из которых складывается слово.
У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них неясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция, им доступны любые оральные позы (по образцу).
А. Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации движений и действий, и включил в понятие "двигательный анализатор" не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и эфферентную стороны в организации движений.
Афферентная организация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кинестетическими) отделами коры, расположенными кзади от центральной извилины и состоящими из первичных и вторичных зон. Для первичных зон характерно мелкоклеточное строение (с преобладанием шестого афферентного слоя), соматотопическая организация (нижние конечности представлены в верхних отделах, верхние - в средних, а лицо, губы, язык - в нижних отделах первичных зон теменной коры противоположного полушария) и функциональный принцип организации. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:
- выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;
- афферентный парез: больной не может производить тонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;
- двигательные импульсы теряют дифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.
Вторичные отделы постцентральной коры надстроены над первичными, сохраняют модальную специфичность, но теряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Под апраксиями понимают такие нарушения движений и действий, которые не сопровождаются частными элементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами:
- отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);
- астериогноз (не узнает на ощупь предъявляемые предметы в контралатеральной руке);
- афферентная апраксия - нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом "рука-лопата");
- афферентная моторная афазия - если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.
Постцентральные отделы коры оказывают модулирующее влияние на первичные проекционные зоны двигательной коры больших полушарий. Первичные зоны (моторная кора) расположены в пределах передней центральной извилины, состоят из гигантских пирамидных клеток Беца (пятый эфферентный слой), которые являются началом двигательного пирамидного пути и имеют соматотопическое строение.
Вторичные зоны (премоторная кора) обеспечивают превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные "кинетические мелодии". В основе движения лежит цепь сменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоит из серии изолированных импульсов, но постепенно они объединяются в целые кинетические структуры или "кинетические мелодии" (одного импульса достаточно, чтобы вызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих друг друга звеньев - двигательный навык). Премоторная кора состоит из мелких пирамид, не имеет соматотопического строения, раздражение, как правило, распространяется на большие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении последовательной, временной организации двигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертность двигательных стереотипов, отмечена персеверация движений /22, 41/.
Произвольные движения и действия - это целый набор двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) и управляемых разного рода афферентными импульсами и ведущими афферентациями. Рассматривая движения и действия как сложную функциональную систему, состоящую из нескольких компонентов, А. Р. Лурия описал структуры мозга, обеспечивающие выделенные компоненты /22/:
Лобные отделы мозга - аппарат, обеспечивающий формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Они поддерживают и регулируют общий тонус коры больших полушарий, обеспечивают создание, сохранение, выполнение программы действий и контроль над ее протеканием. При поражении лобных долей, как правило, нет дефектов в исполнительном звене двигательного акта, но распадается программированная целенаправленная деятельность. Возникает регуляторная апраксия, проявляющаяся в том, что выполнение намеченной программы заменяется бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, больные не замечают своих ошибок, утрачивают контроль над результатами действий.
Третичные зоны второго блока мозга (зоны ТРО) участвуют в пространственной организации движений. При их поражении возникают нарушения в построении движений в пространстве - конструктивная апраксия (или пространственная апраксия). Больные не могут выполнить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют сложные движения, не требующие таких координат (например, выстукивание ритма).
Постцентральные отделы коры больших полушарий мозга обеспечивают кинестетическую афферентацию движений. Только постоянное поступление кинестетических импульсов от двигательного аппарата обеспечивает сигналы о положении суставов и состоянии мышц, что приводит к четкой адресации эфферентных импульсов. При поражении возникают афферентный парез и афферентная апраксия.
Премоторные зоны коры больших полушарий обеспечивают организацию серии движений, денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта, плавное переключение на последующие звенья.
Моторные зоны коры больших полушарий являются началом двигательного пирамидного пути и передают возбуждение к отдельным мышечным волокнам.
Стриопаллидарная система (подкорковые узлы) обеспечивает постоянное изменение тонуса мышц, регуляцию медленных плавных движений и поддержание позы.
Передние отделы мозолистого тела обеспечивают координацию движений обеих рук.
Таким образом, произвольные движения и действия человека представляют собой сложную функциональную систему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.
В теории уровневой, иерархической организации движений Н.А.Бернштей
на была рассмотрена сложная структура системы построения движения,
опирающейся на работу разных отделов мозга, и продемонстрирован
иерархический принцип организации элементов, входящих нее (Берн
штейнН.А., 1966.).
В работах И.Н.Филимонова и Н.А.Бернштейна получили свое
развитие высказанные еще в 60хгодах XIXвека английским невро
логом Хьюлингом Джексоном предположения об иерархической «вер
тикальной» нервной организации психических функций.
Развиваемые ими положения позволили подойти к пониманию
функциональной системы как иерархически построенной и динами
ческой (по характеристике развертывания ее работы), а не статичес
кой констелляции нервных центров; как образования, состав которого
может варьироваться в зависимости от условий среды или замещать
ся в случае повреждения отдельных звеньев. Физиологический подход к построению движений, разработанный Н. А. Бернштейном, исходит из особенностей афферентных систем. Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, на каждом из которых имеют свой характер и опосредуют различные типы движений и действий. При выполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентным системам, сигнализирующим как о положении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая "модель потребного будущего" /30/. Эта система обратной афферентации включает зрительную афферентацию (зрительно-пространственные координации), систему кинестетических сигналов (общий тонус мышц, равновесие, положение в пространстве), контроль над выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. В результате поступления афферентных сигналов происходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия по П. К. Анохину) /5/.
Пирамидная система. Согласно традиционной точке зрения это основной механизм, реализующий
произвольные движения; начинается от моторных клеток Беца, находящихся в V слое моторной коры (4-е
поле), продолжается в виде корково-спинномозгового, или пирамидного, тракта, который переходит на
противоположную сторону в области пирамид и заканчивается на мотонейронах спинного мозга (на 2-м
нейроне пирамидного пути), иннервирующих соответствующую группу мышц.
К этим представлениям о пирамидной системе как об основном эфферентном механизме произвольных
движений добавились новые данные современной анатомии и физиологии.
Во-первых, не только 4-е поле является моторным. Это первичное моторное поле коры, разные участки
которого связаны с иннервацией различных групп мышц (см. схему «двигательного человечка» У.
Пенфилда и Г. Джаспера на рис. 11).
Как известно, первичное моторное поле коры больших полушарий характеризуется мощным развитием V
слоя, содержащего самые крупные клетки головного мозга человека (клетки Беца). Эти клетки («гигантские
пирамиды») обладают специфическим строением и имеют самый длинный аксон в нервной системе
человека (его длина может достигать двух метров), заканчивающийся на мотонейронах спинного мозга.
Моторные клетки пирамидного типа обнаружены не только в 4-м поле, но и в 6-м и 8-м полях
прецентральной коры, и во 2, 1 и даже в 3-м полях постцентральной коры (и в ряде других областей коры).
Следовательно, пирамидный путь начинается не только от 4-го поля, как это пред-
197
полагалось ранее, а со значительно больших площадей коры больших полушарий. По данным П. Дууса
(1997), только 40 % всех волокон пирамидного пути начинается в 4-м поле, около 20 % — в
постцентральной извилине; остальные — в премоторной зоне коры больших полушарий. Раздражение 4-го
поля вызывает сокращение соответствующих групп мышц на противоположной стороне тела. Иными
словами, 4-е поле построено по соматотопическому принципу.
Во-вторых, установлено, что пирамидный путь содержит волокна различного типа (по диаметру и степени
миелинизации). Хорошо миелинизированные волокна составляют не более 10 % всех пирамидных волокон,
которые идут от коры к периферии. По-видимому, с их помощью осуществляется фазический
(непосредственно исполнительный) компонент произвольных движений. Подавляющее большинство слабо
миелинизированных волокон пирамидного пути имеет, вероятно, иные функции и регулирует прежде всего
тонические (фоновые, настроечные) компоненты произвольных движений.
В-третьих, если ранее предполагалось, что существует единый пирамидный, или кортико-спинальный, путь
(латеральный), который идет с перекрестом в зоне пирамид от коры больших полушарий к мотонейронам
спинного мозга, то в настоящее время выделен другой кортико-спинальный путь (вентральный), идущий без
перекреста в составе пирамид на той же стороне. Эти два пути имеют различное функциональное значение. Наконец, пирамидный путь оканчивается не непосредственно на мотонейронах, расположенных в передних
рогах спинного мозга, как считалось ранее, а главным образом на промежуточных (или вставочных)
нейронах, с помощью которых модулируется возбудимость основных мотонейронов и тем самым
оказывается воздействие на конечный результат — произвольные движения.
Все эти данные свидетельствуют о сложности пирамидной системы как исполнительного механизма (рис.
31).
Следует отметить, что кроме 4-го моторного поля (о моторных функциях которого известно уже очень
давно, после опытов Г. Фритча и Е. Гитцига, раздражавших у животных электрическим током эту зону
мозга) у человека обнаружен еще целый ряд моторных зон, при стимуляции которых также возникают
двигательные эффекты. Эти зоны, получившие название дополнительных моторных зон, описаны Г.
Джаспером, У. Пенфилдом и другими крупнейшими физиологами.
ция вызывает движения рук и ног (как ипсилатеральных, так и контралатеральных). Другая расположена на
внутренней медиальной поверхности полушарий кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах
мозга. Раздражение этой зоны также приводит к различным двигательным актам.
Важно отметить, что при раздражении дополнительных моторных зон возникают не элементарные
сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения, что говорит об их особом
функциональном значении (У. Пенфилд, Г. Джаспер, 1958).
199
Описаны и другие дополнительные моторные зоны коры. Все эти данные говорят о том, что современные
знания о корковой организации произвольных движений еще далеко не полны.
Помимо моторных зон коры больших полушарий, раздражение которых вызывает движения, существуют и
такие зоны коры, раздражение которых прекращает уже начавшееся движение (подавляющие области
коры). Они расположены кпереди от 4-го поля (поле 4s) на границе 4-го и 6-го полей; кпереди от 8-го поля
(поле 8s); кзади от 2-го поля (поле 2s) и кпереди от 19-го поля (поле 19s). На внутренней поверхности
полушария находится подавляющее поле 24s (см. рис. 4).
Поля 8s, 4s, 2s и 19s — это узенькие полоски, разграничивающие основные области коры, связанные с
проекциями ядер зрительного бугра на кору больших полушарий. Как известно, задние отделы коры (17, 18,
19-е поля) являются зоной проекции латерального коленчатого тела; сенсомоторная область — зона
проекции вентральных таламических ядер; префронтальная область — зона проекции ДМ-ядра зрительного
бугра. Таким образом, подавляющие полоски коры разграничивают сферы влияния разных реле-ядер
таламуса.
В коре больших полушарий имеются еще особые адверзивные зоны. Это области коры, хорошо известные
нейрохирургам и невропатологам. Их раздражение (электрическим током или болезненным процессом)
вызывает адверзивные эпилептические припадки (начинающиеся с адверзии — поворота туловища, глаз,
головы, рук и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента). Эпилепсия,
протекающая с припадками этого типа, известна как «эпилепсия Джексона».
Существуют две адверзивные зоны коры: премоторная и теменно-затылочная (поля 6, 8 и 19-е на границе с
37-м, 39-м полями). Предполагается, что эти поля коры участвуют в сложных реакциях, связанных с
вниманием к раздражителю, т. е. в организации сложных двигательных актов, опосредующих внимание к
определенному стимулу. Рис. 31. Строение пирамидной и экстрапирамидной систем:
FG—NG—ML—VP—SP — проводящие пути и переключения кожно-кинестетических рецепций; CS—BS—NR — связи коры
мозга с мозжечком; CR—MN — корково-двигательный пирамидный путь; CR—NR—RTS — связи коры с ядрами
ретикулярной формации; CR—SNR — связи коры с черной субстанцией; Str— подкорковые узлы больших полушарий (по Д.
Пейпецу)
Экстрапирамидная система — второй эфферентный механизм реализации произвольных движений и
действий. Экстрапирамидной системой называются все двигательные пути, которые не проходят через
пирамиды продолговатого мозга (рис. 32; цветная вклейка).
Как уже говорилось выше, пирамидная система не является единственным механизмом, с помощью
которого осуществляются произвольные двигательные акты. Экстрапирамидная система более древняя, чем
пирамидная. Она очень сложна по своему составу. До настоящего
200
времени идут споры о том, какие именно структуры относить к экстрапирамидной системе и, главное,
каковы функции этих структур.
В экстрапирамидной системе различают корковый и подкорковый отделы. К корковому отделу
экстрапирамидной системы относятся те же поля, которые входят в корковое ядро двигательного
анализатора. Это 6-е и 8-е, а также 1-е и 2-е поля, т. е. сенсомоторная область коры. Исключение
составляет 4-е поле, которое является корковым звеном только пирамидной системы. 6-е и 8-е поля по
строению принадлежат к полям моторного типа, в III и V слоях этих полей расположены пирамидные
моторные клетки, но меньшего размера, чем клетки Беца.
Строение подкоркового отдела экстрапирамидной системы довольно сложное. Он состоит из целого ряда
образований. Прежде всего это стриопаллидарная система — центральная группа образований внутри
экстрапирамидной системы, куда входят хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар (или паллидум).
Эта система базальных ядер располагается внутри белого вещества (в глубине премоторной зоны мозга) и
характеризуется сложными двигательными функциями (рис. 33). Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект.
Хвостатое ядро (с. caudatus), скорлупа (putamen) и бледный шар (pallidum), составляющие единую систему (striapallidum),
тесно связаны с глубокими структурами: зрительным бугром, гипоталамической областью, красным ядром, черной
субстанцией и корой головного мозга (по О. Криигу)
Следует отметить, что, по современным данным, стриопаллидарная система участвует в осуществлении не
только моторных, но и ряда других сложных функций (см. гл. 22).
В экстрапирамидную систему входят и другие образования: поясная кора, черная субстанция, Льюисово
тело, передневентралъные, интраламинарные ядра таламуса, субталамические ядра, красное ядро,
мозжечок, различные отделы ретикулярной формации, ретикулярные структуры спинного мозга.
Конечной инстанцией экстрапирамидных влияний являются те же мотонейроны спинного мозга, к которым
адресуются импульсы и пирамидной системы (рис. 34).
Четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует (рис. 35).
Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в продолговатом мозге. Однако функциональные
различия между этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявляются в клинике
локальных поражений головного мозга. Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно
подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных, эфферентных
механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и
связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.
Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев
пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля),
расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или
параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению.
Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному
движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от
4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений
соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления паре-
зов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры.
Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими
неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также
нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.
При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы)
возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных
поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне
(гемипарезы).
При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид — единственной зоне, где пирамидный и
экстрапирамидный пути анатомически обособлены, — произвольные движения реализуются только с
помощью экстрапирамидной системы. В 40-е годы XX века эксперименты по пересечению пирамид
проводились английским физиологом С. Тоуэром на обезьянах. Оказалось, что обезьяна способна
выполнять целый ряд сложных движений (захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в
подобных случаях движения становятся менее дискретными (т. е. более грубыми). В захватывании
предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движени-
204
ях, где требуется участие всех мышц (типа прыжка), что характерно для моторики обезьян, исчезают
точность и координированность. Подобные нарушения движений протекают на фоне повышения
мышечного тонуса.
Эти данные свидетельствуют о том, что пирамидная система участвует в организации преимущественно
точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса.
Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных
двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические (т. е. нарушения
собственно движений) и статические (т. е. нарушения позы). При поражении коркового уровня
экстрапирамидной системы (6-е и 8-е поля премоторной коры), который связан с вентролатеральным ядром
таламуса, бледным шаром и мозжечком, в контралатеральных конечностях возникают спастические
двигательные нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей вызывает повороты головы, глаз и туловища в
противоположную сторону (адверзии), а также сложные движения контралатеральных руки или ноги.
Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями
(паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер и
др.), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно
появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы — гиперкинезы. У таких
больных наблюдаются и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии),
составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора — гиперкинезов).
Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.
В настоящее время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические)
методы лечения паркинсонизма. Суть первых состоит в разрушении одной из «больных» экстрапирамидных
структур (например, вентролатерального ядра таламуса) и прекращении патологического возбуждения, циркулирующего по замкнутым экстрапирамидным путям. В зависимости от формы паркинсонизма
разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или скорлупы).
Зона паллидума (бледный шар) имеет отношение к регуляции медленных плавных движений и к
поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в большей
степени
связана с физиологическим тремором, переходящим при патологии в гиперкинезы.
Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может привести к атетозу
или хореоатетозу (патологическим волнообразным движениям рук и ног, подергиванию конечностей и т.
д.). Эти заболевания хорошо изучены и описаны в неврологических руководствах.
Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов —
нарушением мимики и пантомимики, т. е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения
могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие
непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача
или насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих больных страдает и субъективное
'переживание эмоций.
Наконец, у таких больных нарушаются и физиологические синергии — нормальные сочетанные движения
разных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к
неестественности их двигательных актов.
Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени, за
исключением, конечно, мозжечка. Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных
двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов,
связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение
мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами
координации двигательных актов). Их описание составляет один из хорошо разработанных разделов
современной неврологии.
Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций
мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от
уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на
одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений
также подробно рассматриваются в курсе неврологии.
Клинические наблюдения за больными, у которых имеется поражение того или иного уровня пирамидной
или экстрапирамидной системы,
206
позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных,
точных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентированных
«внешней» афферентацией (зрительной, слуховой). Она управляет комплексными пространственно-
организованными движениями, в которых участвует все тело. Пирамидная система регулирует
преимущественно фазический тип движений, т. е. движения, точно дозированные во времени и в
пространстве.
Экстрапирамидная система управляет в основном непроизвольными компонентами произвольных
движений; к ним кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором разыгрываются
фазические кратковременные двигательные акты) относятся:
Экстрапирамидная система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В
целом экстрапирамидная система менее кортиколизована, чем пирамидная, и регулируемые ею
двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой.
Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый
эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система,
как эволюционно более молодая, является в известной степени «надстройкой» над более древними
экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием
произвольных движений и действий.
Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (парезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.).
Лурия выделил 4 вида апраксий, которые зависят от фактора поражения:
Третий функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Он связан с организацией целенаправленной, сознательной психической активности, которая включает в свою структуру цель, мотив, программу действий по достижению цели, выбор средств, контроль за выполнением действий, коррекцию полученного результата. Обеспечению этих задач и служит третий блок мозга. Аппараты третьего блока расположены кпереди от центральной лобной извилины и включают в свой состав моторные, премоторные, префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Этот блок оказывает модулирующее влияние на первый и на второй блоки, что приводит к активности коры головного мозга, так и к изменению порогов ощущения и восприятия.
Каждая форма сознательной деятельности всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит вклад в обеспечение всего психического процесса в целом.
Первый блок участвует в формировании мотивов любой сознательной деятельности, второй - обеспечивает операциональную сторону деятельности, а третий - отвечает за формирование целей и программ деятельности. Нарушение работы каждого из блоков обязательно приводит к дезинтеграции психической деятельности в целом, но каждый раз по-разному, так как приводит к нарушению соответствующих стадий деятельности.
Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть дефектов произвольной регуляции
психической деятельности, которые наблюдаются у больных с локальными поражениями головного мозга.
Нередко эти нарушения распространяются и на познавательные процессы, и на поведение в целом.
Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации
психической деятельности. В соответствии с общими представлениями о структуре высших психических
функций, разработанными отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия и
др.), все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Эти представления
основываются на деятельностном подходе к пониманию природы психических функций.
Произвольность высших психических функций (или сложных форм психической деятельности) означает
возможность сознательного управления ими (или отдельными их фазами, этапами); наличие программы, в
соответствии с которой протекает та или иная психическая функция (выработанная самостоятельно или
данная в виде инструкции); постоянный контроль за ее выполнением (за последовательностью операций и
результатами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности (для
которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным «образом
результата»).
Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произвольное
управление возможно лишь при сохранной структуре психической деятельности.
Важнейшее значение в произвольной регуляции высших психических функций имеет речевая система. Как
известно, речь является центральным по своей значимости «психологическим орудием», опосредующим
психические функции. В процессе формирования высших психических функций происходит все большее их
опосредование речью, их «оречевление» (по выражению Л. С. Выготского). Поэтому произвольная
регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т. е. является прежде всего речевой
регуляцией.
Произвольный контроль за высшими психическими функциями тесно связан с их осознанностью. Как
указывал И. М. Сеченов, произвольному контролю подчиняются только те процессы, которые достаточно
отчетливо осознаются. Степень осознания, т. е. возможность дать полный речевой отчет о разных этапах
(или фазах) реализации деятельности, различна. Как показали многие исследования, лучше всего
осознаются цель деятельности и конечный результат, сам же процесс психической деятельности, как
правило, протекает на бессознательном уровне.
И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность представляют собой сложные системные
качества, присущие высшим психическим функциям как сложным «психологическим системам» (Л. С.
Выготский, 1960). Поэтому нарушение произвольной регуляции высших психических функций, или
сложных форм сознательной психической деятельности, тесно связанное с нарушением их речевой
опосредованности и осознанности, свидетельствует о нарушении их структуры.
В соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга, с
произвольным контролем за высшими психическими функциями связан III структурно-функциональный
блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговым
субстратом этого блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют
собой сложное образование, включающее много полей и подполей. Как уже говорилось выше, в лобной
конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную и слабо
гранулярную) и немоторную (гранулярную) кору.
В моторной — агранулярной — коре хорошо развиты V и III слои, где сосредоточены моторные клетки-
пирамиды, и слабо развит IV слой — слой афферентных клеток (гранул). В немоторной — гранулярной —
коре III и V слои менее развиты, чем IV. Агранулярная и гранулярная кора связаны с различными
подкорковыми структурами: агранулярная моторная кора получает проекции от вентролатерального ядра таламуса, гранулярная — от мелкоклеточной
части ДМ-ядра таламуса (рис. 37, А, Б).
Однако есть анатомические (структурные) основания отнести всю конвекситальную лобную кору к
двигательному анализатору, как об этом писали в свое время И. П. Павлов (1951) и другие авторы. В
отличие от медиальной и базальной лобной коры, конвекситальная лобная кора в целом характеризуется
вертикальной (т. е. эфферентным типом строения), а не горизонтальной (т. е. афферентным типом строения)
исчерченностью, которая присуща и медиальной, и базальной лобной коре, и задним отделам коры больших
полушарий.
Общий моторный тип строения конвекситальной лобной коры отражает отношение этих отделов мозга к
регуляторным процессам. Об этом же свидетельствуют и связи конвекситальной лобной коры с
подкорковыми образованиями. Конвекситальные отделы лобной коры посылают свои проекции к
подкорковым ядрам экстрапирамидной системы и являются по существу обширной областью коры,
управляющей двигательными механизмами мозга.
Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга, и прежде всего конвекситальной префронтальной
коры, является большая индивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Более
постоянно по отношению к бороздам и извилинам левой и правой лобных долей расположение 44, 45, 47, 11
и 32-го полей; расположение остальных полей (6, 8, 9, 10 и 12-го) очень вариабельно.
Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее развитие (рис. 38, А, Б).
Ребенок рождается с незрелыми лобными структурами, однако к 12-14 годам площадь лобной коры
увеличивается на 360 % (Г. И. Поляков, 1966). Медленное постнатальное созревание лобной коры
коррелирует с медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими
функциями и поведением в целом.
Об огромном значении лобных долей мозга в регуляции целенаправленного поведения свидетельствуют и
опыты на животных. Еще В. М. Бехтерев (1905, 1907), удаляя лобную кору у собак, отмечал, что у них
появляются двигательное беспокойство, исчезает целесообразность движений, теряется «целенаправленный
выбор движений, связанный с оценкой внешних впечатлений». И. П. Павлов (1951) также считал, что
нарушение целесообразности, целенаправленности поведения является главной чертой поведения животных
(собак) после удаления лобных долей мозга. В. Л. Бианки (1980), производя удале-
ние лобных долей мозга у обезьян, обнаружил у них наряду с психическими расстройствами потерю
инициативы, появление автоматизмов, нецелесообразности двигательных актов. Все авторы отмечают, что у
высших животных (приматов) после экстирпации лобных долей наблюдаются более грубые дефекты
поведения, чем у животных, находящихся на более низких ступенях эволюционного развития.
У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых
центральное место занимают наруше-
217
ния произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности
поведения в целом. У данной категории больных страдает сама структура психической деятельности. В то же
время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас
знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с
сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы
проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих
случаях больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и
действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.
В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ
и относительно сохранно выполнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно, имеет и
содержание этих программ, т. е. степень их сложности (и знакомости для больного того задания, которое
ему предъявляется).
Как уже говорилось выше, поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к
нарушениям произвольной (преимущественно речевой) регуляции двигательных функций — к регуляторной
апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии (подражательных движений), а также
в виде эхолалии (повторения услышанных слов).
Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга показали,
что и в условиях эксперимента у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой
регуляции двигательных актов, а именно:
а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (типа «поднимите руку» или
«сожмите руку в кулак»);
б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений (например, «на один стук — поднимите
руку, на два — не поднимайте»); для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное «речевое подкрепление»;
в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных
двигательных программ (например, если больному 2-3 раза повторить сочетание положительного и
тормозного сигналов, то затем он будет независимо от этих сигналов чередовать поднимание и опускание
руки);
218
г) отсутствие компенсирующего эффекта от сопровождения двигательных реакций громкой речью (типа
«надо нажимать» — «не надо»), который наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;
д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений
(например, при сопровождении движений звуковым сигналом);
е) невозможность выполнять требуемые двигательные реакции в конфликтных ситуациях вследствие
высокой «полезависимости», т. е. уподобление движений стимулам — по количеству, интенсивности,
длительности и т. п. (например, после инструкции «когда будет два удара, поднимите руку один раз, а один
удар — два раза» больные в ответ на два удара поднимают руку два раза, а в ответ на один удар — один раз
и т. п.);
ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных программ более простыми
(например, симметричными) и т. д. Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений
проявляются и в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать
замкнутую геометрическую фигуру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту
несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры
(например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник) — ту, которую они только что рисовали (по
механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются
однородные элементы (например, «машина», «тишина»), больные пишут лишние штрихи или буквы
(например, «машииина», «тишиииина»). Разные формы нарушений произвольной регуляции движений
описаны многими авторами (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а; «Лобные доли...», 1966; Е. Д. Хомская,
1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).
Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических задач. «Лобные» больные не могут
выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения: например, сравнить два
похожих изображения и найти, в чем их отличие; они не в состоянии отыскать скрытое изображение в так
называемых загадочных картинках. В грубых случаях — на фоне общей инактивности — больные вообще
не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умозаключения о целом по его отдельным
фрагментам. Особенно демон- стративны подобные нарушения зрительного восприятия у больных с поражением правой лобной доли.
Одновременно такие больные плохо воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях
нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефекты (предметную зрительную агнозию)
и могут расцениваться как псевдоагностические. От истинных агнозий эти нарушения отличаются меньшей
стабильностью и при соответствующей организации эксперимента они могут быть полностью
скомпенсированы.
В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и
воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко
появляются персевераторные ответы. Так, при задании оценить количество ударов в пачке они после одной-
двух пачек по 3 удара отвечают «3», «3», «3» (независимо от реального количества ударов) вследствие
отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. Появлению персевераций
способствуют ускорение темпа подачи сигналов, а также общее утомление больного.
В тестах на воспроизведение заданных по слуховому образцу ритмов больные, начав выполнять задание
правильно (лучше, чем по словесной инструкции), обычно быстро теряют программу и переходят к
беспорядочной серии ударов.
В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на
ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена и т. п.); в этом случае, как и при оценке звуковых
стимулов, у больных появляются ошибочные персевераторные ответы, не коррегируемые ими самими (по
типу тактильной псевдоагнозии). Сходные явления обнаруживаются и при выработке тактильной установки
по методике Д. Н. Узнадзе.
Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и в
мнестических процессах.
При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения мнестической деятельности,
протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного
запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с
трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала. Далеко не у всех
больных с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической деятельности достигают такой
степени. Однако у всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить
дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде всего они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством узнавания) и активным (посредством
самостоятельного называния) воспроизведением запоминаемого материала. Существенно лучше
воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях наблюдается также диссоциация между
продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроизвольного
запоминания у «лобных» больных всегда выше, чем произвольного, и почти не отличается от
соответствующих показателей здоровых людей. Для этой категории больных характерно также снижение
продуктивности процесса произвольного заучивания материала при его неоднократном предъявлении, что
отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности.
У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли)
наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Изучение
особенностей интеллектуальной деятельности у больных с патологическим процессом в лобных долях мозга
на примерах решения счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проанализировать условия
задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С.
Цветкова, 1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не усматривая связи между
ними. Иными словами, у них распадается ориентировочная основа интеллектуальных действий. При
попытках решить задачу они производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с
исходными данными. Ошибки больными не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс
решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование числами. Однако решение тех
же задач может стать доступным для больных, если им оказывается помощь в организации выполнения
задания в виде предъявления письменного текста, где изложены условия задачи и указана
последовательность действий (операций), необходимых для ее решения, т. е. если созданы внешние опоры,
помогающие скомпенсировать дефекты программирования интеллектуальной деятельности.
Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности,
характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е.
инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, например,
при решении нескольких однотипных задач, в которых для получения ответа необходимо было
произвести действие умножения (где одно число в несколько раз больше другого), больные при переходе к
новому типу задач — на сложение (где одно число на столько-то больше другого) — продолжают
выполнять действие умножения.
Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить при выполнении как вербальных, так и
наглядно-образных интеллектуальных задач. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением
лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими задач на классификацию наглядных изображений
(В. Milner, 1971). В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась в виде их
«застревания». Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом
интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления.
Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности весьма демонстративно проявляются и
при выполнении различных серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычитании
(например, 100 - 7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (два-четыре)
правильных действий (100 — 7 = = 93; 93 - 7 = 86; 86 - 7 = 79), но затем начинают давать стереотипные
ошибочные ответы (79 - 7 = 69; 69 - 7 = 59; 59 - 7 = 49), не замечая своих ошибок. Продолжительное
интеллектуальное напряжение, требующее длительного удержания произвольного внимания, им
недоступно.
Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных заданиях, например в речевом
ассоциативном эксперименте, где на слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях
больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные слова-стимулы. Особенно четко этот
симптом возникает при ускорении темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е. В. Ениколопова,
1992).
Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны
нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций: двигательных, гностических,
мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков,
«умственных действий» и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной произвольно регулируемой
психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ,
нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти
222
дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению
деятельности.
При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной регуляции не только отдельных
видов психической деятельности — эти нарушения распространяются и на все поведение больного в целом.
А. Р. Лурия и многие другие исследователи (В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, П. К. Анохин, А. С. Шмарьян, К.
Прибрам и др.) подчеркивали ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целенаправленного
поведения человека и высших животных.
А. Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга
преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые
направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у
таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.
Так, больной с тяжелым двухсторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись до кнопки
звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой
тяжелый «лобный» больной, увидев дверь, открывает ее, входит внутрь... шкафа и не может объяснить,
зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых «лобных» больных с массивным (часто двухсторонним)
поражением лобных долей мозга. Однако и у более легких «лобных» больных наблюдаются отчетливые
нарушения произвольной регуляции собственного поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так,
еще в ранних работах У. Пенфилда и Дж. Эванса (W. Penfield, J. Evans, 1935) описывалось поведение одной
больной, перенесшей операцию на лобных долях мозга: оно было внешне сохранно, однако приглашенные
ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и
ничего не готово к их приему. Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах многих
авторов, изучавших последствия поражения лобных долей мозга у человека. Во всех этих примерах общим
является нарушение управления собственным поведением посредством программ, созданных на основе
полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость программ поведения, их потеря и замена более
простыми программами типичны для таких больных.
Условиями, способствующими потере программ поведения, являются сильные внешние раздражители. У
«лобных» больных обычно
223
повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них, в особых случаях переходящая в «полевое
поведение», основой которого являются патологически усиленное непроизвольное внимание и
неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные вмешиваются в разговоры соседей по
палате, отвечают на вопросы, которые адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы,
заданные лично им, поскольку это требует определенного напряжения произвольного внимания. Высокая
«полезависимость» больных с поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внутренних
регулирующих влияний.
Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному
нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и
сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, сознательное, опосредованное речью
подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам — не только сложным или
только что заданным в инструкции, но и относительно простым и часто встречавшимся в прошлом
опыте.
Механизм произвольной регуляции высших психических функций можно рассматривать как
самостоятельный принцип работы мозга, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или
«лобный» нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения и специальные исследования,
произвольная речевая регуляция высших психических функций связана преимущественно с работой левой
лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным функциям, произвольному запоминанию,
интеллектуальной деятельности («Лобные доли...», 1996; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Различное
отношение левого и правого полушарий мозга к произвольной регуляции высших психических функций в
настоящее время изучается в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного
взаимодействия. В соответствии с целым рядом данных, полученных при изучении произвольной регуляции
двигательных, мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая лобная область, но и левое
полушарие в целом имеют большее отношение к произвольному контролю, чем правое
(«Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.).
Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в механизмах произвольного контроля
объясняется прежде всего его связью с речевыми процессами. Произвольное управление психическими
функциями и поведением в целом в значительной степени опосредуется
224
речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых структур, обеспечивающих
речевые процессы. Правое полушарие, и прежде всего правая лобная доля, преимущественно
связано с другими — образными и эмоциональными — формами регуляции поведения, которые
изучаются пока в основном на феноменологическом уровне. Несмотря на то что проблема роли
левого и правого полушарий мозга в произвольной регуляции психических функций еще далека от
окончательного решения, тот уровень знаний, которым располагает современная
нейропсихология, является важным этапом в изучении мозговой организации произвольного акта
— одной из центральных задач не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.
Экспрессивная речь
Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла
(программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым
характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде
устной речи или письма).
Импрессивная речь
Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного)
— начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит
стадию
декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и наконец завершается
формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми
семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).
С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:
а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);
б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);
в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);
г) предложения (обозначающие определенную мысль сочетания слов);
д) высказывания (законченные сообщения).
Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной, внешней речи.
Импрессивная речь
Импрессивная речь - понимание устной и письменной речи. В психологическую структуру импрессивной речи входят:
-1- этап первичного восприятия речевого сообщения;
-2- этап декодирования сообщения; и
-3- этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного или письменного сообщения. Экспрессивная речь - процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма. Экспрессивная речь начинается с мотива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи и завершается развернутым речевым высказыванием.
Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения. В интеллектуальном аспекте — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категорий мышления. Существуют два относительно самостоятельных вида речи. Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь — начинается с мотива и замысла (программы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающую свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность — речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку. Импрессивная (понимающая) речь — начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.
Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой — существенно позднее. В возрасте 4-5 мес возникает «лепетная речь», к 6 мес в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и восприятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. В возрасте 5-7 лет начинается формирование внутренней речи, которая, помимо собственно мыслительной стороны, несет нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами Брока и Вернике. Они показали структурную дифференцированность нарушений речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности по предложению Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. Труссо предложил для подобных расстройств термин «афазия» (R47.0), который и закрепился в науке. К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-е и 22-е поля), некоторые отделы конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний. Кроме того, некоторые исследователи особо выделяют небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.
Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединены внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей происходит следующим образом. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике, расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.
Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания, как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом, с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи.
Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др. — явились прецедентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции берут на себя сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Таким образом, благодаря широте распределенности в мозгу речевых структур, можно говорить об их известной полифункциональности, причем принципиально важным является не роль какой-либо ограниченной зоны, а сохранение возможности их полноценного взаимодействия. При этом участие одной из них в том или ином звене речевого акта является обязательным. Таким звеном, без которого осуществление речевого акта невозможно, у взрослого человека и является левополушарная кора.
Афазия – системное расстройство различных форм речевой Деятельности, возникающее при локальном поражении левого полушария и ближайшей подкорки.
Виды афазий (по Лурии):
1. Моторная афазия. Нарушается речь как говорение.
Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остаются эмболы (речевые стереотипы), которые остаются и произносятся постоянно (может быть ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается при помощи эмбол выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых слу-чаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.
Афферентная моторная афазия. Нижние отделы теменной областимозга. 40 поле, примыкающее к 22 и 42 полям. Нарушается обратная связь, идущая в мозг. Не чувствует артикуляцию (она нарушена). Нарушается кинестетический фактор. Они не могут найти нужное положение губ и языка при назывании слов. Нарушаются тонкие артикуляционные движения. Могут происходить замены близких артикулем (г-к-х; д-л-н): халат-хадан. Разницу Больные слышат и пытаются исправить. Грубые случаи: не могут говорить: ни произнести самостоятельно, ни повторить слово. Замена близких артикулем видна и при письме – литеральная парафазия. Вторично страдает понимание речи. Часто понимание речи сохранно. Лечение: растормозить. Есть эмболы. Чтение страдает. Не может подобрать артикуляцию. «Рот не подчиняется». Нарушение орального праксиса: надуть левую щеку, правую щеку, вынуть язык и др. Больному эти пробы недоступны.
2. Сенсорная афазия (афазия Вернике). Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает. Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Лечение: затормозить Больного – первый шаг. Переключить на другие виды Деятельности.
3. Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной не способен удержать даже небольшой материал. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. Простые короткие фразы Больной может понять. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия.
4. Оптико-мнестическая афазия. Поражение нижневисочно-затылочных отделов мозга на границе с 18, 19 полями. Нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности. Нарушен процесс опознания предмета, трудности номинации. Сложно назвать предмет. Постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно.
5. Динамическая афазия. Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. "Назовите несколько острых предметов". Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.
6. Семантическая афазия. Зона ТРО (37 и частично 39 поля) – зона пересечения коры. Больной понимает простую речь, говорит простые фразы. Страдает пространственное симультанное восприятие. Не могут понять логико-грамматических конструкций. Все, что связано с пространственным фактором: предлоги (на, в, под и т.д.). Все что касается сравнения (выше-ниже, легче-сложнее). Нарушена симультанность. Логические связи Больного понять сложно. Временные конструкции («Мойте руки перед едой»).
Афазия - нарушение речи, возникающее при поражении левого полушария (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности.
Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остается эмбол (речевой стереотип), который остается и произносится постоянно (м.б. ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается эмболом выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выра-жаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграф-ный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых случаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного про-говаривания.
Динамическая афазия. Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. «Назовите несколько острых предметов». Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.
Моторная афазия. Нарушение возможности артикулировать слова и пользоваться речью при сохранности элементарных движений оральной сферы. Нарушается речь как говорение.Брока впервые 100 лет назад описал синдромы моторных афазий и локализовал лежащее в его основе поражение в нижнем поясе третьей лобной извилины левого полушария. Проявления в ряде апраксических расстройств работы орального аппарата.
1) Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доля. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остается эмбол (речевой стереотип), который остается и произносится постоянно (м.б. ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается эмболом выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых случаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.
2) Афферентная моторная афазия. Нижние отделы теменной областимозга. 40 поле, примыкающее к 22 и 42 полям. Нарушается обратная связь, идущая в мозг. Не чувству-ет артикуляцию (она нарушена). Нарушает-ся кинестетический фактор. Они не могут найти нужное положение губ и языка при назывании слов. Нарушаются тонкие арти-куляционные движения. Могут происходить замены близких артикулем (г-к-х; д-л-н): халат-хадан. Разницу Больной слышит и пытается исправить. Грубые случаи: не могут говорить: ни произнести самостоятельно, ни повторить слово. Замена близких артикулем видна и при письме – литеральная парафазия. Вторично страдает понимание речи. Часто понимание речи сохранно. Лечение: растормозить. Есть эмболы. Чтение страдает. Не можетлевую щеку, правую щеку, вынуть язык и др. Б эти пробы недоступны. подобрать артикуляцию. «Рот не подчиняется». Нарушение орального праксиса: надутьАфазия - нарушение речи, возникающее при поражении левого полушария (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности.
Сенсорная афазия (афазия Вернике). Возникает при поражении зоны Вернике. Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает (то есть умение отличать один звуе от другого на слух). Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Обследование проводится по письменным инструкциям. В менее грубых случаях мы проверим фонематический слух и быстро говорим инструкцию: повторить слова: дом, лес, кот, а больной произносит: в дом влез кот. Потом пробы с усилением помех, усложненные - сенсибилизированные.
Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной правильно понимает речь, но не способен удержать даже небольшой слухо-речевой материал. При беседе наблюдается феномен реминисценции - отсроченно воспроизводит материал лучше, чем непосредственно. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. В грубых случаях больной не может удержать даже несколько звуков в памяти. В менее сложных случаях-простые короткие фразы Больной понять может. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Письмо не по памяти. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия. Речь у таких больных скудная, часто с пропуском существительных.
Человеческий мозг устроен так, что от природы «обучены» функционировать только нервные клетки, предназначенные для самого простого – ощущений. Благодаря им маленький ребенок чувствует боль, тепло, холод, запахи, шум, свет. Остальные нервные структуры, присутствующие в мозге, изначально «молчат». Им еще нужно созреть. Это требование относится и к клеткам мозга, которые станут потом речевыми.
Для того, чтобы созревание нервных клеток происходило, в опыте ребенка должны присутствовать предметы, явления, действия, включающие их в работу, иначе говоря, требуются внешние стимуляторы. Для включения речевых клеток важно, чтобы вокруг говорили. Это положение убедительно доказали наблюдения за так называемыми детьми «маугли». Родившись здоровыми и, в частности, со здоровым мозгом, эти дети, попавшие к людям старше 5-7 лет от роду, так и остались «немыми». К тому же они не могли усвоить и другие человеческие привычки: есть сидя, держать в руках ложку и др. Если речевые структуры мозга долго не получают стимулов «пищи», они могут погибнуть.
Каждое из умений ребенка обеспечивается на первых порах несколькими, одновременно работающими участками мозга, а затем число их уменьшается. Вначале созревающие участки мозга становятся ассоциативно связанными между собой, а затем нервные клетки, которые прочно усвоили способ действия, передают его другим клеткам.
Рассмотрим карту, на которой обозначены различные уровни и зоны созревающей коры мозга. Как видно, зоны ощущений представленные первичными полями коры мозга (обозначены «а»), занимают незначительную площадь мозга: вдоль центральной борозды, на стыке виска и темени, а также в затылочной доли.
Нервные клетки ощущений (первичных полей) накапливают определенный опыт общения друг с другом в познании какого-либо предмета, и ребенок становится способным обозначить его словом. В этой фазе развития в дело вступают более сложные – вторичные поля коры мозга (обозначены «б»). эти поля обеспечивают процессы восприятия и воспроизведения. Их активизация не обозначает, что мозговые зоны уровня ощущений прекращают функционировать. Они продолжают свою работу до конца жизни, но перестают быть доминирующими. вторичные поля мозга способны к восприятию объектов внешнего мира, минуя ощущения, а затем и к восприятию соответствующих осмысленных действий вне конкретного образца (по памяти). Часть клеток вторичной коры специализирована в отношении восприятия и воспроизведения речи в рамках речевого слухового гнозиса и артикуляционного праксиса. Для слухового восприятия это – височные зоны, для восприятия (в виде членораздельной артикуляции) - теменные и заднелобные области левого полушария, для зрительного восприятия – затылочные.
Основным органом чувств для речи является слух, наличие которого – необходимое условие нормального овладения речью. Однако впоследствии ведущая роль принадлежит уже не физическому, а другим, более высоким по функциональной иерархии, видам речевого слуха.
С течением времени для выполнения той или иной речевой задачи взаимосвязанных и одновременно работающих областей мозга становится все меньше. Благодаря способности нервных клеток обмениваться опытом слуховые и зрительные клетки левого полушария запоминают то, что раньше знали слуховые и зрительные зоны правого. В пределах одного полушария происходит то же самое: зрительные клетки становятся частично осведомлены в слуховой деятельности, тактильные – в зрительной и пр.
Речевые зоны, как и другие, расположены у детей преимущественно в правом полушарии мозга. Оно подготавливает почву для того, чтобы функцию восприятия речи впоследствии взяла на себя височная доля левого. Правое полушарие, начинающее действовать первым, должно шаг за шагом «отступать», пропуская вперед левое, которому предназначено стать доминантным по речи. Приведем пример. Маленький ребенок учится различать шумы, издаваемые предметами, животными, природой. Ведущим в этой деятельности является правое полушарие мозга. Затем из этих неречевых звуков ребенок должен вычленить составляющие, полезные для речи. Они запоминаются и обрабатываются уже не правым, а левым полушарием. Переход главенствующей роли от правого полушария к левому (в котором интегрируются функции и того и другого) носит название левополушарной функциональной латерации. Этот процесс может протекать гладко, почти незаметно, а может быть серьезно осложненным. В одних случаях осложнения обусловлены патологическими причинами, а в других врожденными особенностями организации психических процессов.
Соотношение активности полушарий мозга у здоровых детей от природы разное. Нередко активность правого полушария более высокая, чем этого требует средняя норма. Такую особенность обычно связывают с левшеством или двуручием (амбидекстрией). Однако далеко не всегда левшество или амбидекстрия являются явными, иногда они носят скрытый характер, поэтому ориентироваться на них не всегда возможно. Проблема леворукости и связанных с ней особенностей речевого и психического развития актуальна и сложна, требует отдельного обсуждения.
Существуют еще более высокие по уровню речевые зоны мозга. Они отвечают за речевые смыслы и символы. Такие зоны составлены третичными полями коры мозга, уровень которых обозначается как языковой (обозначены «в»). Благодаря им ребенок овладевает сложно построенной речью, чтением, письмом, понимает переносное значение слов, синонимы, метафоры, юмор. Часть нервных клеток символического «языкового» уровня созревает поздно, в старшем дошкольном возрасте, и дозревает всю жизнь. Без них невозможно сознательное овладение сложными текстами, грамматическими правилами, орфографией. За словарь ответственны височные доли, вначале обоих полушарий, а затем все более и более – левого. За усвоение и использование морфологических правил (словообразование и словоизменение) – теменные доли. Синтаксис (правила построения предложений) – прерогатива заднелобных долей мозга, преимущественно в левом полушарии. Разные области третичной коры также обмениваются друг с другом «опытом», благодаря чему завязываются еще более сложные ассоциативные связи, обогащающие мышление.
В результате сложных взаимодействий мозговых зон происходит объединение их функций – функциональная интеграция, поэтому разные навыки, в том числе и речевые действия, получают более свернутую, экономную локализацию в мозге.
Таким образом, смысловые ассоциации, вырабатываемые между врожденно функционирующими первичными полями коры мозга, являются основой для передачи ведущей роли вторичным полям; результат ассоциативной деятельности на уровне вторичных полей (у детей более старшего возраста), обеспечивает доминирование третичных, деятельность которых необходима для усвоения школьной программы. Отсюда ясно, насколько важно стимулировать у ребенка разнообразные способы восприятия манипулирования, осмысления. Поэтому детские дошкольные учреждения должны грамотно подходить к приобретению игрового и дидактического материала. Горы однотипных, дорогостоящих мягких игрушек, вместо разнообразных и соответствующих возрасту, свидетельствуют о непонимании того, какие стимулы нужны для активизации процессов созревания нервных структур мозга ребенка.
Конечно, среда, в которой пребывает ребенок, очень важна, но даже если она полноценна, развитие ребенка может задержаться или нарушится из-за повреждений областей мозга, предуготованных для тех или иных сторон речевой деятельности. К счастью, при определенных усилиях родителей и специалистов, их роль в раннем возрасте могут взять на себя другие, непострадавшие мозговые зоны. Психическое развитие пройдет с осложнениями, но (если поражение не слишком массивное или тотальное), как правило, возможно достижение положительного результата. Такая «взаимовыручка» возможна потому, что детский мозг пластичен. У взрослых людей, потерявших речь из-за того, что отвечающие за нее мозговые зоны погибли, подобная перестройка более трудна.
Таким образом, нормальное развитие речи предполагает, что мозг ребенка не имеет внутриутробных или родовых (перинатальных или натальных ) повреждений, и ребенок находится в нормальной речевой среде. При этих условиях этапы ре6чевого развития могут пройти без сбоев. Однако и это не является гарантией того, что не возникнут нарушения речи. Как показано В.А. Ковшиковым (1994), современные методы аппаратных исследований часто не обнаруживают очаговых повреждений даже у детей с самыми грубыми нарушениями психического и речевого развития. Наиболее вероятная причина патологии в этих случаях – плохая проводимость нервных волокон, связывающих одни зоны мозга с другими (проводящих путей). Этот вывод крайне важен, поскольку он меняет тактику медикаментозного лечения, которое теперь должно быть направлено на улучшение проводимости нервной ткани, а не на стимуляцию отдельных зон мозга. Становится и более понятна роль методов коррекционной работы, с помощью которых вырабатываются у ребенка разнообразные и значительные по объему смысловые ассоциации.
Виды нарушения памяти:
1. Модально-специфические нарушения памяти
Связана с определенной модальностью стимула. Возникают при поражении II и III блоков мозга.
Средние отделы виска
Левое полушарие: снижение слухо-речевой памяти доя 2 – 3 элементов. Отсутствие продуктивности воспроизведения. Повышено влияние интерференции (помехи, мешающие воздействию). В процессе исследований применяют 2 типа интерференций: 1) гетерогенная – воздействие не связано ни с Деятельностью, ни с материалом памяти; 2) гомогенная: а) повторяющая Деятельность или материал; б) когда и Деятельность и материал вербальный одинаковый. Сильно выражен «фактор края» – хорошо запоминается материал в начале и в конце. Семантическая организация помогает. Воспроизводит смысл фраз.
Правое полушарие: объем воспроизведения не меняется. Нарушается избирательность мнестических процессов (избирательная последовательность). Нарушается целостное схватывание предъявляемых элементов. При воспроизведении наблюдаются вплетения других слов: комнабуляция (смешение слов по смыслу), конфабуляция (холод – мороз, зима). Страдает память на мелодии.
Базальные отделы виска
Левое полушарие. Грубых дефектов не выделяют. Инертность (повтор слов). Повышенная тормозимость следов памяти под действием интерференции (гетерогенная, гомогенная, двойная гомогенная). Гетерогенная интерференция – разные задания. Гомогенная – пауза заполняется. Двойная гомогенная интерференция – слухо-речевой материал и действие запоминания в паузу. Гомогенная интерференция – наибольшая сложность.
Правое полушарие. Нарушение воспроизведения порядка элементов. Избирательность мнестических процессов.
Задне-нижние отделы виска
Левое полушарие. Нарушена зрительно-речевая память. Нарушается память на образы. Страдает называние. Не может вспомнить как называется предмет. Нарушено зрительное представление объектов.
Правое полушарие. Нарушение памяти на лица.
Задние отделы левого полушария
Нарушение объема зрительной памяти. Повышение действия интерференции.
2. Модально-неспецифические нарушения памяти
поражение I блока структуры мозга.
По Корсаковой. Специфика зависит от уровня поражения. Все нарушения проявляются в виде амнестического синдрома, в зависимости от выраженной симптоматики затрагиваемого определенного отдела мозга.
Корсакова выделила несколько уровней.
Диэнцефальная структура на уровне гипофиза. Возникает преамнестический синдром. Нарушения памяти выявляются только в специальных пробах. Следы памяти подвержены интерференции. Ретроактивное торможение. Чувствительность к побочным воздействиям.
Поражение на уровне круга Пейпеца (на уровне гипоталамуса, гипокампа, мамилярных тел). Возникает амнестический синдром. Как синдром Корсакова. Фиксационная амнезия – грубый распад памяти на текущие события. Долговременная память не страдает. Дезориентация во времени, пространстве. Слабость следов памяти. Ретроактивная тормозимость.
Медиабазальные области лобных долей мозга. Дезориентация в месте, во времени, Личности. Объем запоминания как в норме, но может соскальзывать на ассоциации. Конфабуляции. Паузы приводят к нарушению воспроизведения. Семантическая память (на понятия) нарушается.
Правое полушарие. Расстройство избирательности, амнезия на источник. Может отрицать, что он что-то запоминал. Память на события (эпизодическая память).
Левое полушарие. Дефицит воспроизведения материала смыслового. Меньше конфабуляций. Смысловой материал страдает больше. Нарушение объема памяти. Нарушена избирательность следов памяти. Ретроактивное торможение.
3. Псевдоамнезии.
В основном при поражении префронтальных отделов. При поражении левого лба или при двустороннем поражении. Нет цели что-либо запомнить. Нарушена память как психическая Деятельность. Сама память не страдает. Страдает фактор произвольности. Разрыв между произвольной и непроизвольной памятью.
Нарушения памяти по латеральному признаку (обобщение). Левое полушарие играет ведущую роль в произвольной мнестической памяти. Обеспечивает отсроченное воспроизведение. Отвечает за семантическую память (смысл). Связано с объемом воспроизведения. Правое полушарие играет большую роль в непроизвольном запоминании. Осуществляет эпизодическую память (на события). Избирательность памяти.
Модально–неспецифические расстройства памяти — общие нарушения памяти, проявляющиеся в неполноценном сохранении следов воздействий различной модальности. Для подобных расстройств характерно затруднение как непроизвольных, так и произвольных запоминания и воспроизведения. Также могут объединяться с нарушениями сознания. Возникают при поражении глубоких неспецифических образований мозга, за счет чего происходит патологическое повышение взаимного торможения следов. В качестве частного случая рассматривают корсаковский синдром, обусловленный алкогольной интоксикацией. Модально–специфические расстройства памяти — частные нарушения памяти, проявляющиеся только при сохранении и воспроизведении информации определенной модальности. Возникают при поражении корковых зон анализаторов, когда происходит повышение тормозимости следов памяти за счет интерферирующих воздействий. Выделяют модально–специфические расстройства акустической, слухоречевой, зрительно–пространственной, двигательной памяти.
Расстройства памяти как мнестической деятельности — выделенная в нейропсихологии форма нарушения памяти, возникающая как следствие расстройства структуры любой активной психической деятельности. Возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, проявляются в невозможности формирования задачи запомнить и воспроизвести нужный материал, построить определенную стратегию запоминания. Активная мнестическая деятельность (например, запоминание серии слов или рассказа) заменяется пассивным запечатлением нескольких элементов материала, инертных повторением ответов, побочными ассоциациями. Мнестические следы значительно лучше актуализируются в ситуации пассивного узнавания, что свидетельствует о вторичном характере мнестических нарушений (псевдоамнезии). Аналогичные вторичные нарушения психической деятельности у больных с поражением лобных долей мозга проявляются при решении и других когнитивных задач (гностических, интеллектуальных и т. д.), как результат нарушения работы третьего блока мозга — блока программирования и контроля за психической деятельностью. Существует большое число определений памяти, центральным элементом которых является один процесс — это сохранение информации о раздражителе, действие которого прекратилось. Все биологические системы обладают механизмами памяти, то есть некоторыми нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Некоторые авторы в качестве сопутствующего выделяют также процесс забывания. Первые четыре механизма — это самостоятельные фазы, каждая из которых имеет свою специфику. Из них механизмы считывания и воспроизведения являются наиболее ранимыми при различных патологических состояниях и, в частности, при локальных поражениях мозга. С психологической точки зрения память обеспечивает единство и целостность человеческой личности. Исследования последних лет показали, что память нужно рассматривать как сложную функциональную систему, внутри которой происходит кодирование поступающей в мозг информации.
Неспецифические и специфические расстройства памяти. Основным условием запечатления любых следов является сохранение оптимального тонуса коры, за который несут ответственность глубокие отделы мозга (ретикулярная формация ствола, таламус и лимбические образования). Это по существу анатомические элементы первого блока мозга. Снижение тонуса коры делает невозможным хранение следов и приводит к первому типу мнестической патологии — нарушению общей модально-неспецифической памяти. При патологии со стороны первого блока расстройства памяти можно выявить в любой сфере деятельности больного, они одинаково проявляются как в элементарном непреднамеренном запечатлении следов, так и в специальной мнестической деятельности. Кроме того, указанные дефекты могут сопровождаться нарушениями сознания. При патологии на уровне продолговатого мозга нарушения памяти обычно носят «биологизированный» характер, связанный с забыванием мозгом структуры ритмики активности, что приводит, в частности, к изменению цикла «сон-бодрствование». Диэнцефальный уровень — страдает преимущественно кратковременная память или память на текущие события. Однако даже при массивных поражениях дефект связан не столько с самим процессом запечатления, сколько с усиленным интерферирующим действием побочных раздражителей в отношении ранее существовавших следов. Посторонняя деятельность (и гомогенная, и гетерогенная) как бы стирает предшествующую информацию. Другая особенность изменений памяти на этом уровне — повышенная реминисценция. При большом интересе и мотивации диэнцефальные больные обнаруживают резерв запоминания. Лимбическая система — ее поражения приводят к патологии, обозначаемой в литературе как корсаковский синдром (F04) (впервые выделен отечественным психиатром Корсаковым в 1887 г. в контексте описания хронического алкоголизма): даже при односторонних поражениях на фоне повышенной утомляемости и раздражительной слабости теряется память на текущие события при сравнительно хорошо сохранных следах долговременной памяти на далекое прошлое, в том числе касающихся профессиональных знаний. Логика нарушений памяти у этих больных сходна с диэнцефальными (интерференция и помехи выступают в качестве ведущих факторов), с той разницей, что резерва памяти при лимбических поражениях уже нет, а ее пробелы заполняются конфабуляциями. Расстройства кратковременной памяти на этом уровне в клинике часто связывают с двухсторонними очагами деструкции в гиппокампе и в миндалине.
Медиальные и базальные отделы лобных и височных долей — поражения этой области приводят к тому, что к потерям кратковременной памяти присоединяются расстройства семантической памяти или памяти на понятия — больной не может повторить только что прочитанный рассказ, привносит в запоминаемые списки слова, которых не было, но ассоциирующиеся с предложенными. Кроме того, при поражениях этого уровня нарушается установка на запоминание и страдает избирательность воспроизведения.
Модально-специфические нарушения памяти распространяются только на раздражители, адресуемые какому-то конкретному анализатору или связанные с узко специализированным способом обработки информации. Обычно говорят о зрительной, слухоречевой, тактильной, двигательной, музыкальной памяти. Подобные нарушения возникают при поражении второго и третьего функциональных блоков, причем, как правило, параллельно с изменением соответствующих гностических функций, хотя возможны и без них.
С точки зрения межполушарной асимметрии были обнаружены следующие феномены памяти: 1) при непосредственном запоминании и воспроизведении в мнестическую деятельность прежде всего включается правое полушарие, а при отсроченном воспроизведении — левое; 2) при левосторонних поражениях непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних.
Важнейшей особенностью протекания психических процессов является их избирательный, направленный характер. В отличие от аффективно-волевых и познавательных процессов (восприятия, памяти и мышления), внимание проявляется внутри них, а своего содержания не имеет, и, будучи неотделимым, характеризует динамику их протекания. Его результатом является улучшение любого психического действия, на котором оно сосредотачивается. В настоящее время принято отождествлять внимание с «уровнем бодрствования» или «уровнем активации». Эти категории (особенно первая) в основном соответствуют базовой характеристике сознания и различным степеням его ясности. Вместе с тем, внимание к сознанию не сводимо, а лишь составляет определенный компонент внешнего с ним сходства. Внимание — это психический процесс селекции и избирательности любой психической деятельности, направленный на улучшение контроля за деятельностью, связанной с ситуативно или устойчиво значимым объектом. Одним из приспособительных психофизиологических механизмов, объясняющих эволюционный генез внимания как особой психической реальности, является несоответствие между широчайшим по спектру и объему сенсорным входом информации и ограниченным по возможностям одномоментной обработки потенциалом мозговых центральных структур. Как вытекает из определения, может существовать несколько форм внимания, соответствующих тем процессам, которые реализуются в данной деятельности: а) сенсорное; б) двигательное; в) эмоциональное; г) интеллектуальное.
По уровням внимание делится на непроизвольное и произвольное. С первым ребенок рождается, и оно осуществляется при помощи наследственных нервных механизмов, организующих протекание рефлексов по известному физиологическому принципу доминанты (в работе нервной системы организующим моментом является наличие одного главенствующего очага возбуждения, притягивающего к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их). У новорожденного есть только две доминанты — пищевая и связанная с переменой положения. Позднее формируется зрительная и слуховая. В основе развития внимания в этот период (первые годы) лежит органический процесс роста, созревания и развития нервных аппаратов ребенка. Классическим примером непроизвольного внимания является ориентировочный рефлекс, выделяющий наиболее интенсивный, новый или биологически значимый (соответствующий потребностям организма) раздражитель и придающий всему поведению организованный характер. Произвольное внимание (это его высшая форма) качественно отлично и обусловливается социальной и культурной средой. В период своего формирования оно совершенствуется благодаря взаимодействию ребенка со взрослыми, которые кроме предметного стимула предъявляют ему и речевые стимулы, связывая одно с другим. В более или менее законченном виде произвольное внимание формируется к дошкольному возрасту (оно начинает подчиняться не только громкой речи взрослого — инструкции, но и собственной внутренней речи). Как специальное психологическое явление оно возникает тогда, когда человек ставит перед собой сознательные цели (то есть связывает деятельность не с предметом, а с целью). А это, в свою очередь, для сохранения объекта сосредоточения требует усилия воли — поддержания определенной интенсивности сосредоточения вопреки посторонним воздействиям. Поэтому произвольное внимание во многом является вниманием волевым. Категория, которая характеризует длительное удержание внимания на каком-то объекте, явлении или ситуации, называется бдительностью. Одним из отличительных аспектов произвольного внимания является то, что оно способно ориентироваться как на прошлое, так и на будущее (в форме сознательного ожидания вероятного события). По данным физиологии, изменения, вызванные речевой инструкцией, окончательно формируются к 12-15 годам.
Внимание характеризуется: 1) устойчивостью (длительным сохранением интенсивности, концентрированности), в норме подверженной непроизвольным колебаниям; 2) быстротой переключения (переходом от одной деятельности или операции к другой) 3) распределенностью (характеризуемой успешностью одновременного выполнения двух или более деятельностей). К содержательным характеристикам внимания относится его предметность (обязательная направленность на реальный или воображаемый предмет или явление) и ограниченность (конечное число элементов, одномоментно вовлекаемых в психический процесс). В силу того, что ослабление внимания, снижение его объема, нарушение концентрации, повышенная истощаемость и резкие колебания свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга, долгое время считалось, что расстройства внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в нейропсихологической диагностике. Вопреки этому мнению, в последнее время принято выделять два самостоятельных типа нарушений внимания.
Вопреки этому мнению, в последнее время принято выделять два самостоятельных типа нарушений внимания.
Первые — модально-неспецифические нарушения внимания. Они распространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода нарушения характерны для поражения неспецифических срединных структур мозга — верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной формации, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бодрствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реализации его избирательных, селективных форм необходимо участие высоко расположенных образований головного мозга — таламуса, лимбических образований и лобной области больших полушарий. Исследования, проведенные на нейронном уровне, показали, что в лимбической области — гиппокампе, миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра — значительное место занимают нейроны, проводящие как бы компарацию (сличение) старых и новых раздражителей, что обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражители. Кроме того, по данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает активацию средней части префронтальной коры. Это так называемая «передняя система внимания». Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуальной информации. «Задняя система внимания» включает широко реализуемый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов. Поэтому при известной общности проявлений, модально-неспецифические нарушения обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения. Продолговатый и средний мозг — появляется быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях). Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания. Диэнцефальные отделы и лимбические структуры — нарушения внимания возникают в более грубых формах — больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регуляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями сознания и памяти. Медиобазальные отделы лобных и височных долей — также преимущественно страдают произвольные формы внимания, но при одновременном усилении непроизвольных. Это так называемые «лобные» больные, характеризующиеся «полевым поведением» — чрезвычайной бесконтрольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности. Если такие больные не могут перевести взор по инструкции, но сопровождают взглядом движущийся объект, то это является признаком крайней степени нарушения произвольного контроля за действиями. Речевая стимуляция к улучшению результата не приводит.
Вторые — модально-специфические нарушения внимания. Проявляются лишь в конкретной сфере и описываются как явления игнорирования стимулов одной модальности. Однако ничего общего с нарушением собственно гностических функций (например, восприятия) они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонимания инструкций. Экспериментальным приемом обнаружения модально-специфических нарушений внимания является одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторным системам.
Зрительное внимание — симптом расстройства фиксируется при изучении полей зрения. Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживается. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее «прорастает» в гностические расстройства. Слуховое внимание — дефекты обнаруживаются в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14 % (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60 %. Иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются. Тактильное внимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при прикосновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, касания двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли. Двигательное внимание — при просьбе выполнить координированные движения двумя руками, больной сперва правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения, а позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер. Интеллектуальное внимание — его изменения связаны с поражением коры лобных долей.
В научной психологической литературе мышление рассматривается как отображение связей и отношений между предметами и явлениями объективной действительности. Специфика этого отображения усматривается в том, что оно является обобщенным и опосредованным, благодаря чему выводится за пределы непосредственного опыта. Однако четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет.
Принципиальным обстоятельством, включенным в психические познавательные процессы, является факт пространственно-временного охвата действительности, который в процессе становления человека прогрессивно развивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорики к перцепции и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это — активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление определяется как опосредованное аналитико-синтетическими операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях. Правила и законы мышления являются предметом исследования формальной и диалектической логики. К формам мышления относят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Основными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстракция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и систематизация, установление причинно-следственных связей. Ни один из упомянутых психических процессов не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни. Именно этим можно объяснить то, что мышление у разных людей осуществляется по-разному.
Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих изменения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные предпосылки, как и нарушения других познавательных процессов. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.
Левая височная область — на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный материал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные (основанные на логических звеньях) вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы. Теменно-затылочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуальной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной конструкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Премоторные отделы левого полушария — при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или трудностями
В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб появляются стереотипные ответы. Пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций сохранены. Лобные префронтальные отделы — их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком диапазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов: нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезу, они импульсивны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения наблюдаются в вербально-логической и в невербальной деятельности. Процесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется на угадывание смысла по случайно зафиксированному фрагменту. Именно нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Целенаправленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменяется более простыми формами и инертными стереотипами (например, больной закуривает свечу, вместо того, чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Медиобазальные отделы лобной области — дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к импульсивности в решении задач, которая нарушает в первую очередь ориентировочно-исследовательскую фазу и дефектно упрощает план и стратегию решения. Вместо необходимых, например, арифметических операций производятся случайные манипуляции с цифрами, которые можно привести в систему, если потребовать выполнения действий по перечню инструкций
В серийных счетных операциях доминируют стереотипные ответы, особенно, если нужно удерживать в памяти промежуточный результат. В понимании особого рода текстов типа метафор, пословиц (где есть необходимость дифференцирования прямого и переносного смысла), либо когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением медиобазальных отделов лобных долей оказываются несостоятельными, то же самое происходит и при анализе сложного текста. При попытках воспроизвести после прочтения басню, эти больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включая в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем мораль. После прочтения двух рассказов и просьбе повторить первый, в пересказе появляются контаминации (смешение двух текстов) как результат всплывания побочных ассоциаций. Нарушается решение задач на классификацию. Отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях. Типичным общим дефектом становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабления процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.
Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта реактивность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях; вмешиваются в разговоры соседей по палате; отвечают на вопросы, адресуемые другим людям, однако не отвечают на заданные им.
При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асимметрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушария приводит к двум типам нарушений пространственного мышления: 1) ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанным с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля; 2) нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушария с точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа.
Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения, формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.
Нарушения умственного развития при диффузных поражениях мозга. Помимо дефектов мышления, связанных с поражением основных анализаторных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в более зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симптомов, обусловленных диффузными поражениями, вызываемыми широким спектром факторов. К ним относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их осложнения, менингиты (G00), энцефалиты (G04), интоксикации и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Специфика возникающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего патологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования. Наиболее распространенным последствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость (F70-F79) различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило- и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание.
Проявляющаяся симптоматика ранее нозологически определялась через категорию олигофрении (F70-F79) с тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями, среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми приходится сталкиваться нейропсихологам. Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга. В тяжелых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, изменения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого неба. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости (F70-F79) — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.
В отличие от рассмотренной врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологии, деменция (F00-F03) (буквально — слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга.
Количественные потери тех или иных психических функций, а также качественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих расстройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция, как диагноз, выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В наиболее тяжелых случаях органического поражениями мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, кроме пищевого инстинкта (может быть извращен в виде неспособности отличать съедобное от несъедобного).
Под термином «задержка психического развития» (ЗПР) (F84.9) понимают синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний. В принципе, диагностика ЗПР правомерна лишь временно, до тех пор, пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной симптоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития. Для ЗПР ребенка характерны: гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений структурных элементов данной функции; недостаточность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных; отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными; наличие зоны «ближайшего развития» (по Выготскому), или потенциального уровня функции, выявляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.
Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга (речевых, премоторных и других зон), является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соответствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность. Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития психических функций, интеллекта, мышления и личности, среди детей значительно распространены легкие проявления недостаточности тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде известны под названием «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с дефектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозговой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности; недостаточность пространственных представлений; ориентировки во времени; затруднения в обучении письму, счету, рисованию; нарушения речи; моторную неуклюжесть; гипер- и гипоактивность; слабую память; энурез (ночное недержание мочи); агрессивность; импульсивность; нарушения сна; раскачивания во сне; эмоциональную неустойчивость и др.
Точное научное описание эмоционального состояния отсутствует. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.
В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Изменения эмоционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), возникают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изменения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.
Эмоции имеют сложную мозговую организацию. В настоящее время существует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций: 1) метод разрушения отдельных структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека; 2) метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга; 3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дискомфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.
Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Пейпесом, который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 20).
В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в 1949 г. понятия лимбической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо избеганию его. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные центрами наслаждения и страдания. Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени.
Наибольшее значение из позднее проанализированных анатомических структур имеет миндалина с широкой сетью эфферентных путей, значительная часть которых заканчивается в структурах лимбической системы. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током через вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакцию, создающую впечатление ярости. Удаление миндалины с обеих сторон приводило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дружелюбие» и «кротость». Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к этим функциям. При воспоминании об эмоционально значимых событиях в ядрах миндалевидного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая активность (признак функциональной заинтересованности). Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицательные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психофизиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, продолжают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность центров, разбросанных в подкорковых узлах больших полушарий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональная окраска умственной деятельности отличается относительной динамичностью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потребностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых — подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга — лобная и лобно-височная кора.
Одна из известнейших «психохирургических» операций — лоботомия, впервые осуществленная на человеке в 1935 г. португальским невропатологом Моницем, была исходно направлена на блокаду тревоги, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог Фриман, интенсивно проводивший такие же операции, писал, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессонница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмешательства. Это же касалось дезориентированности, спутанности и фобий. Важная роль в осуществлении эмоций принадлежит также гиппокампу, который в лимбической системе играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий. Проекцией его активности на психическую жизнь с известной долей условности может считаться состояние общего фона тревожности. Фронтальная кора, по экспериментальным данным, напротив — ориентирует поведение на высоковероятные события, а теменно-височные отделы правого полушария отвечают за степень эмоционального напряжения с выходом на вегетативные реакции.
Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двусторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.
Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного поведенческого акта в психофизиологическом аспекте описывают следующим образом. Внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталамуса, который в свою очередь запускает работу гиппокампа и передних отделов лобной коры; на фоне формирования в лобных долях программы будущего двигательного акта эти две структуры отбирают из находящихся в памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкреплениями) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребности. Затем в миндалине формируется эмоциональная окраска этих стимулов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подлежащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта. После этого через моторную кору возбуждение поступает на эффекторные органы, реализующие целенаправленное поведение.
В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические механизмы. Через вегетативную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внутренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями, являющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (нейромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Избыток или дефицит норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, а также адреналина, эндорфинов и др. в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипоталамусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической системе в целом) рождают чувства страха, агрессии, удовольствия или паники. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состояния, вызванного тем или иным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоциями и повышением двигательной активности, а хронический недостаток норадреналина вероятнее всего приводит к депрессии).
Описания эмоциональных нарушений при локальной патологии мозга в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер. Достаточная содержательная определенность клинической картины аффективных расстройств достигнута в характеристике поражений лобных долей мозга, где в качестве обязательных и общих присутствуют такие описания поведения, как ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение дифференцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях «лобным больным» свойственны нарушения высокодифференцированных социально детерминированных эмоций (например, чувства юмора), возрастает нечувствительность к восприятию градаций эмоциональных состояний. Локально специализированная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина связана с преимущественным поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга, а вторая — с поражением латеральных конвекситальных отделов. При первом варианте «лобного синдрома» (F07.0) возникает снижение тонуса и быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и «афоничным». Собственно эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровождается депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира», что отличает данную группу больных от «общелобной» картины. При травматических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с некритичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении орбитальных поверхностей лобных долей — на первый план выступает растормаживание примитивных пищевых и половых влечений
При втором, «конвекситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспонтанности. Анализ межполушарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных действий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким образом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального состояния и эмоционально-личностных качеств.
При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоциональной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстройства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных аффективных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тревоги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше характерны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фобические явления, иногда — в оскудение эмоциональной сферы и стереотипии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг поражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упоминалось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов повреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в коммуникации.
Поражение диэнцефальных отделов мозга, помимо изменений эндокринной и вегетативной регуляции, сопровождается особым нейропсихологическим синдромом, связанным с нарушением неспецифических активационных процессов — нестабильностью и повышенной реактивностью. В частности, это может проявляться в виде возбуждения, сонливости или бессонницы, синдрома угнетения, некоторой агрессивности или монотонности.
Анализ эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга показал, что яркость их выше при поражениях правого полушария, чем при левосторонних. Если очаг справа, то чаще отмечается лабильность эмоциональных реакций и неспособность к эмоциональному контролю, ослабляется распознавание эмоций по мимике (одностороннее повреждение правой височно-затылочной области вызывает нарушение распознавания эмоциональной экспрессии, а иногда и узнавание лица знакомого человека). Больным с правым очагом поражения свойственно благодушие, веселость, а также безразличие к окружающему, беспечное отношение к своей болезни (анозогнозия). При поражениях левого полушария на фоне заторможенности, вялости и пассивности часто усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний, возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства и страха. Особенно это характерно для поражения височной доли левого полушария. Экспериментальные данные позволяют предположить существование двух относительно автономных эмоциональных систем — системы положительного и системы отрицательного эмоционального реагирования, связанных с работой разных полушарий головного мозга (Хомская). С известной долей условности можно сказать, что левое полушарие у правшей преимущественно «отвечает» за положительные эмоции, а правое — за отрицательные.
PAGE 2