1. ФИО 

2. Дата рождения

3. Образование:

- среднее;

- среднее специальное;

- неполное высшее;

- высшее;

- ученая степень (какая)

4. Место работы:

3.1. Специальность 

4.1. Должность

5. Опыт политической деятельности:

- участие в деятельности политической партии или общественно-политического движения;

- работа в законодательном (представительном) органе власти;

- работа в исполнительном органе государственной власти;

- работа в органах местного самоуправления;

- организация гражданских действий, акций и инициатив;

- нет опыта;

- другое ______________________________________

______________________________________________

6. Опыт участия в избирательных кампаниях:

- кандидат;

- начальник избирательного штаба;

- сбор подписей;

- разработка агитационных материалов;

- организация работы агитаторов;

- организация работы наблюдателей;

- нет опыта;

- другое _____________________________________

_____________________________________________

7. Опыт работы в избирательных комиссиях и контроля на выборах:

- председатель избирательной комиссии;

- член избирательной комиссии с правом решающего голоса;

- член избирательной комиссии с правом совещательного голоса;

- наблюдатель;

- нет опыта;

- другое _____________________________________________________________________________________

8. Членство в политических партиях, общественно-политических движениях и общественных организациях:

8.1. Являюсь членом политической партии (указать какой и с какого года, занимаете ли какие-либо выборные посты в партии):

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8.2. Являюсь членом общественно-политического движения (указать какого и с какого года, занимаете ли какие-либо выборные посты в движении)

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8.3. Являюсь членом зарегистрированной или неформальной общественной организации (указать какой и с какого года, занимаете ли какие-либо выборные посты в организации)

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8.4. Не являюсь членом политической партии, общественно-политического движения или общественной организации

9. Планируете ли Вы участвовать в ближайших муниципальных выборах в качестве кандидата?

- да;

- нет.

9.1. В выборах на какую должность или в какой орган Вы планируете участвовать?

_____________________________________________________________________________________________

9.2. В выборах по какому избирательному округу Вы планируете участвовать?

_____________________________________________________________________________________________

10. Ресурсы каких групп поддержки Вы потенциально можете использовать в своей избирательной кампании?

- мелкий и средний бизнес;

- крупный бизнес;

- деятели культуры, искусства и науки;

- региональная администрация;

- городская или местная администрация;

- депутаты местного или регионального уровня;

- экспертное сообщество;

- средства массовой информации (местные/региональные);

- профсоюзные лидеры;

- общественные организации;

- активные интернет-пользователи («тысячники», «лидеры общественного мнения»);

- сеть сторонников (волонтеров);

- родственники и друзья;

- другое_____________________________________________________________________________________

- никакими.

11. Какими ресурсами Вы обладаете и готовы использовать в своей избирательной кампании:

- материальные ресурсы (денежные средства, помещения, транспорт, средства связи и т.п.);

- нематериальные ресурсы (авторитет среди определенных групп населения, личные связи, доступ к «закрытой» информации и т.п.).

12. Готовы ли Вы лично участвовать в предвыборной агитации за свою кандидатуру:

- поквартирный обход избирателей;

- участие в пикетах;

- ведение приёма избирателей по проблемам округа;

- другое _____________________________________________________________________________________

- не готов.

13. Какие вопросы наиболее интересны Вам для изучения в «Школе местного самоуправления»?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

14. Тезисно сформулируйте основные направления депутатской деятельности, имеющие, по Вашему мнению, принципиальное значение для жителей Вашего округа (конкретные проблемы, перспективы развития территории, гражданские инициативы):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

15. Контактная информация

Городской телефон (_______)__________________

Моб. телефон +7 (_______)_____________________

Домашний адрес (город, район города)________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Социальные сети:

Е-mail_______________________________________

Вконтакте ___________________________________

Facebook ____________________________________

Twitter ______________________________________

Блог ________________________________________

Skype _______________________________________