Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
.Акушерство и гинекология
1. У родильницы 30-ти лет на 5-е сутки после срочных родов поднялась температура до 38°С, появился озноб, слабость, сукровично-гноевидные выделения с неприятным запахом из половых путей. Страдает хроническим пиелонефритом. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120/70 мм. рт. ст., пульс - 100 уд/мин, удовлетворительных качеств. Молочные железы мягкие, соски чистые, отток молока удовлетворительный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. При гинекологическом исследовании обнаружено: матка увеличена до 14-16 недель беременности, чувствительная при пальпации, особенно в области ребер, гладкая. Выполнено УЗИ: матка 120х100 мм, с четкими контурами, имеется перифокальное усиление сигнала вокруг полости, полость матки щелевидная, М-эхо 5 мм. Выполнена гистероскопия: имеются белесоватые налеты на стенках матки.
Диагноз? Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Доклиническая диагностика эндометрита. Этиология. Патогенетические и клинические варианты эндометрита. Методы диагностики эндометрита. Лечение.
ДЗ Послеродовый эндометрит.
Класс-я: 1 этап послеродовый эндометрит, послеодовая язва
2 этап метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (тазрвый, вен ног)
3 этап разлитой послеродовый перитонит, септический шок, , прогрессир тромбофл.
4 этап сепсис с и бес метастазов.
Этиолог: энтерок, киш пал,стафилок, анаеробы ( бактероиды, пептококки,пептострепток-и)
2а и более возбуд.
Формы острая(2-5 день) и стертая(7-9 день). ( от выражен клин)
Диагн: УЗИ полость мат расшир, тонус понижен, нал газа в полости, инфильтрация миометрия.
Длина матки: 1 сут –15см, вторые-13,5, пятые-11см. Анал крови: лейкоциоз, анемия.
Леч: пост реж, холод на живот, антибиот широк спектра (полусинтет пениц, цефалоспорины, метронидазол), потом по чувствительности. Дезинтоксикац терап, каллоиды, кристалоиды.десенсебилизир, сокращ матку средства. Иммуномодул-ы.
2. Больная 20 лет предъявляет жалобы на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, которому предшествовали задержки на 2-3 месяца. Нарушение менструального цикла появилось после замужества. При осмотре выявлено ожирение I-II ст, умеренный гирсутизм. На краниограмме – гиперостоз. На пневмолельвеограмме тело матки 5х6 см, тени яичников интенсивные 4х5 см. Гонадотропин в сыворотке крови на нижней границе нормы.
Диагноз? Патогенез нарушения менструального цикла. Морфологические изменения в яичниках. Лечение.
ДЗ: вторичная аменорея цен генеза? Тк гонадотропин снижен. Отсюда нет ФСГ, ЛГ. Ожирение 1-2 степень.
Дополнительно: гормон. статус ( тесты в ФД, проба с гонадротропином : если менстр. появ., то проба положительная.)
Лечение: коррекция массы тела, горм. терап. – гонадотр. горм. ( долатекс, аналог ФСГ – пертонал).
3. В отделение патологии беременных родильного дома поступила гр. М., 25 лет при беременности 37-38 недель. Настоящая беременность 3-я, 1-я закончилась мед абортом, 2-я 1 год назад - операцией кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. В послеоперационном периоде отмечалась выраженная анемия и высокая лихорадка в течение 6 суток, выписана на 21 день после операции. Во второй половине данной беременности отмечала болевые ощущения в области рубца при движении плода. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов нет. На коже живота от лона до пупка - послеоперационный рубец, местами звездчатый, втянутый. Матка при осмотре возбудима, безболезненная. Положение плода продольное, предлежание головное. ОЖ-105 см. ВДМ-40 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Произведено УЗИ при котором обнаружено, что зона рубца на матке толщиной 2 мм, имеются ниши.
Диагноз? План ведения? Какие ошибки допущены в диспансеризации данной женщины? Каков срок плановой госпитализации для родов? Как правильно вести подобных женщин?
ДЗ Беремен 37-38 нед. Рубец матки. План: Сбор анамн о прошл операц кес сеч (причина, осложнен, план или экстрен). Наилучш срок повт берем 2-4 года пос кес сеч. Оценка сост рубца: УЗИ руб менее 3 мм с неровн-и - неполн рубца.( норма нижн сегм – 3-4см) План госп 36-37 нед. План кес сеч –38 нед.
Если сост рубца хор то можно пустить в роды при : неосложн после опер периода перв операции, хор заживл , спустя 2-4 года после перв опер, толщ ниж сегм 3-4см и в обл рубца много мышечн волокон, ракскрыт родов путей, небольш плод.
В дан случ подгот к план кес сеч.
4. М., 22 года, после задержки менструаций на 10 дней обратилась к гинекологу. Последний, заподозрив наличие беременности малого срока, рекомендовал явиться для повторного осмотра через 10 дней. К вечеру того же дня появились скудные мажущиеся кровоотделения, а спустя 2 дня утром, встав с постели, почувствовала слабость, головокружение, звон в ушах, потеряла сознание. Очнулась лежа на полу, чувствовала резкую слабость, испытывала сильную боль в области правого подреберья и правом плече. Во время обморока была непроизвольная дефекация. Больная бледна, на лбу холодный лот. Пульс слабый, плохо сосчитывается.
Предположительный диагноз? Что делать?
ДЗ: подозрение на прервавшуюся ВМБ ( по типу трубного аборта) Шок.
Лечение: Экстрен госпитал , биман-е исслед-е (увел с 1 стор), пункция задн свода влаг (гематома). УЗИ орг таза (плод яйцо), хориальный гонадотропин, операция лапаротомия, удал-е трубы, сперва вывести из шока кровозаменитлями.
5. Больной 28 лет. Жалобы на увеличение живота в размерах, умеренные боли внизу живота, снижение аппетита, слабость, изредка тошноту. Считает себя больной около полугода, когда появилась слабость. Месяц назад стала отмечать увеличение живота в размерах. Обратилась в поликлинику, где были сделаны анализы крови, мочи - выявлено снижение Нв до 70,0 г/л, ускорение СОЭ до 42 мм/час., формула без особенностей рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. Для детального обследования направлена в стационар. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 2 недели назад, в срок, 3 дня. В анамнезе 1 роды в 19 лет, 2 аборта. В течение 2-х лет для предупреждения беременности использует ВМК (спираль). Объективно: правильного телосложения, рост 164 см, вес 50 кг. Живот увеличен в объеме, умеренно болезненен в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости. Наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: влагалище обычное, выделения слизистые, скудные. Шейка цилиндрическая, чистая, из цервикального канала видны нити внутриматочного контрацептива. Бимануально: задний свод несколько уплощен. Матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная, в нормальном положении. Справа от матки плотная, подвижная, крупно бугристая опухоль, величиной 10х12см. Слева такая же опухоль размерами 13х14см. Тазовая клетчатка свободная.
Предполагаемый диагноз? План дальнейшего обследования. Лечение.
ДЗ: 2-хстор истин малигн опух. Асцит (серозн цистаденома малигн-сь)
Обследование: УЗИ орг бр пол (поиск метаст в печени), лапароскопия для опред операб опух, рентгенография желудка, ФГДС (для искл метаст Крутенберга), иригоректороманоскопия – вовлечение прямой кишки.
Лечение: зав от результатов. Если рак, операция радикальная (и взять опухол маркеры SA 125, Sa 19/9) – надвлаг ампут матки с придатками + ПХТ.
6. Больной 36 лет. Обратилась с жалобами на рост волос на лице, груди. Менструации с 13 лет по 3-4 дня, установились сразу, безболезненные, через 29 дней. В анамнезе 3 беременности (роды в 26 и 29 лет, аборт в 32 года). Контрацептивы не применяет, живет с мужем, муж здоров. За последние 3 года стала отмечать задержки месячных по 2-4-6 месяцев. Последние месячные 1 год назад. В связи с нарушением цикла 1,5 года назад гинекологом женской консультации было назначено гормональное лечение прогестероном в течение 6 месяцев в циклическом режиме. Эффекта от лечения не было, напротив, заметила появление роста волос на подбородке. Вынуждена вновь обратиться к гинекологу. Направлена для обследования в стационар. Среднего роста, обычного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы дряблые. На лице, груди умеренно выраженное оволосение. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по мужскому типу. Осмотр зеркалами: влагалище узкое, слизистая гладкая, выделений нет. Шейка конической формы, зев точечный. Симптом зрачка - отрицателен. Бимануально: своды свободные, матка очень маленькая, плотная, подвижная, безболезненная. Слева придатки не пальпируются, справа - опухоль 7х8 см, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Тазовая клетчатка свободная. Анализы: общий анализ крови и мочи – без особенностей. Мазок на «гормональное зеркало» - КПИ- 6%. Рентгенография турецкого седла - без патологии.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз, дополнительное обследование.
Лечение?
ДЗ: андрогенпродуцирующ опухоль яичника (андробластома)
КПИ = 6%, мало эстрогена
Лечение: удаление придатков справа (органсохраняющая операция). Экспрессбиопсия во время операции
7. Б-ая 25 лет. За последний год стала отмечать появление болей внизу живота ноющего характера с иррадиацией в прямую кишку, усиливающиеся во время менструации. На высоте приступа болей принимает сильные обезболивающие препараты с кратковременным эффектом. Замужем в течение 1,5 лет, от беременности не предохраняется. Б-0. Дважды проходила курс противовоспалительной терапии с кратковременным эффектом, держится постоянная субфебрильная температура. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу: область уретры, ануса чистые. Осмотр зеркалами: шейка матки конический формы, чистая, выделения из цервикального канала незначительные, слизистые. Бимануальное исследование: матка маленькая, плотная, безболезненная: в антефлексии, несколько ограничена в подвижности. Справа придатки не определяются. В области левых придатков определяется образование 12х15 см, эластической консистенции, с гладкий поверхностью, утолщенной капсулой, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды свободные, инфильтратов в параметрии нет.
Какие дополнительные неинвазивные методы исследования необходимо провести данной пациентке. Поставить диагноз. Определить лечебную тактику и этапность её проведения. Провести дифференциальный диагноз с ретенционными образованиями в придатках.
ДЗ: кистома яичника Цилиоэпителиальная пролифилирующая (капсула утолщена) малигнизация?
Лечение: удаление придатков с 1 стороны с экспрессбиопсией. Если есть малигнизация - надвлагалищная ампутация матки .
Диф ДЗ: с кистомами фоликулярными, эндометриоидными, параовариальными.
8. Л.В., 25 лет, незамужняя. Заподозрив наличие нежеланной беременности, с профилактической целью стала принимать микрофоллин по 3 табл. в сутки, с 4-го дня задержки очередной менструации. Через 2 дня после начала приема микрофоллина почувствовала режущие боли и правой паховой области, что увязала с приемом таблеток. Принимать их прекратила. Острые боли держались недолго, но тупые продолжала ощущать. Через некоторое время появились мажущие кровянистые выделения, в последующем боли то обострялись, то притуплялись. Кровомазание не прекращалось. Во время очередного, особенно сильного обострения болей вызвала скорую помощь и была доставлена в гинекологическую больницу. Половую жизнь ведет с 17 лет. Будучи незамужней имела 3 беременности, из которых 2 закончились мед абортами и одна выкидышем в 16 нед. 2 года назад перенесла операцию по поводу левосторонней трубной беременности. Дежурный врач, осмотрев больную при поступлении, нашел: выделения бурые, скудные. На шейке псевдоэрозия, матка несколько увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Слева область придатков свободна, а справа нечетко пальпируется эластическое образование, болезненное. Больная оставлена в стационаре для наблюдения. На следующий день рано утром пациентка пожаловалась на сильные боли, закружилась голова. Врач нашел ее побледневшей. Пульс 110/мин, АД 80/60 мм рт. ст. Разлитая болезненность в гипогастрии. Положителен с-м Щеткина. При повторном влагалищном исследовании образование справа увеличилось. Стал болезнен при ощупывании задний влагалищный свод. Выделения из цервикального канала такого характера, как накануне.
Диагноз? Что делать?
ДЗ: подозрение на прервавшуюся ВМБ (по типу трубного аборта) микрофоллин влияет на моторикуц маточ. Труб Тазов абсцесс?
Операция: лапаротомия с удалением маточной трубы или удаление плодного яйца с сохранением трубы Борьба с шоком, Леч перитонита. Микрохир: сальпинготоми с резекц перешейка и сшив конец в конец.
9. Больная Ф, 22 лет. Жалобы на отсутствие менструаций, избыточную массу тела, усиленный рост волос на подбородке, вокруг сосков, бесплодие. Менструации с 14 лет, всегда нерегулярные, с задержками от 1 до 3 мес. Год назад вышла замуж, после чего менструации прекратились.За это время в весе прибыла на 10 кг. При наружном осмотре - выраженный гирсутизм. Бимануально: матка нормальных размеров, придатки определить не удается. На пневмопельвеограмме - тень матки обычных размеров 5х5 см, яичники с четкими контурами, овальной формы, несколько превышающие размеры матки. Содержание 17-КС в моче - 82 ммоль/литр.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз. Ваше мнение о тестах функциональной диагностики у данной больной (ректальная температура, симптом "зрачка", КПИ).Патогенез. Морфология яичников. План лечения.
10. Больная 66 лет. Поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд наружных половых органов. Считает себя больной в течение 4-х месяцев, когда появились кровянистые выделения, скудные, непостоянные. К врачу обратилась 2 недели назад, т. к. выделения стали чаще и приобрели неприятный запах, появился зуд вульвы. При подробном сборе анамнеза выявлено, что год назад появились бели, на которые больная не обратила внимания. Менархе с 18 лет. Было 6 родов, абортов и выкидышей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Работала в нефтеперерабатывающей промышленности. При гинекологическом исследовании обнаружено - во влагалище жидкие водянистые бели с примесью крови и гнилостным запахом. Шейка матки цилиндрической формы, маленькая, укорочена. Тело матки увеличено до 8 недель, плотное, чувствительное при пальпации, ограничено в подвижности за счет инфильтрата в правом параметрии, доходящем до костей таза. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Получен результат раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки - высокодифференцированная аденокарцинома (из полости матки).
Поставить диагноз и определить стадию процесса. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для этого. Определить патогенетический вариант и факторы риска по развитию заболевания. Определить этапность лечения.
11. Больной 45 лет. Заболела внезапно. После физической нагрузки появились резкие боли в животе, тошнота и рвота. При осмотре через 6 часов от момента заболевания симптом Щеткина положительный справа в паховой области, живот слегка вздут, резко болезненный. Язык суховат. Пульс 140 уд. в 1мин, температура тела 37,2. При абдоминальном исследовании матка не увеличена, справа и кзади от матки определяется округлой формы, тугоэластической консистенции образование 8х10х6 см, ограниченно подвижное, резко болезненное.
Диагноз? Тактика ведения.
ДЗ: подозрение на перекрут ножки кисты яичника. Экстрен. операц. Отсечение ножки кисты яичника
( диф диаг с аппенд. и разрывом кисты)
12. Б-ая 26 лет поступила в клинику с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 5 дней, появлению которых предшествовал приступ болей внизу живота. Последняя менструация 1,5 м-ца назад. В анамнезе мед. аборт, осложнившийся воспалением придатков матки. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 78 уд. в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, симптом Щеткина отрицательный. Гинекологический осмотр - в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Имеются мажущие темно-кровянистые выделения. Бимануально: тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 5 недель, подвижно, безболезненно. Слева придатки не определяются. Справа придатки увеличены до 4х4 см, без четких контуров. Умеренно болезненные. Своды свободные.
Диагноз? Какие морфологические изменения происходят в матке при данной патологии, в трубе. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить пациентке? Метод лечения данной патологии.
ДЗ: прерывание ВМБ по типу трубного аборта
Доп: УЗИ, при обнар образ в трубе – лапароскоп удаление плодного яйца с сохранением трубы ( сальпинготомия)
Изменения в трубе: прирастание яйца, истончение трубы, отслойка от стенки трубы плодного яйца. В яичниках – желтое тело беременности, в матке – фаза секреции переходит в фазу децидуальных изменений (но вторичного хориона в препарате не будет).
Можно попр консерват – метотрексат или антипрогестероновые препараты для резорбц плод яйца.
13. Б-ая 45 лет. В течение 2-х лет беспокоят обильные, со сгустками, длительные до 7 дней, очень болезненные менструации, требующие приема в первые 2 дня обезболивающих препаратов мажущие кровянистые выделения из половых путей за 4-5 дней до начала менструации и в течение 3-х дней после менструации, болезненные половое акты. В анамнезе 2 родов, 3 аборта. Гинекологические заболевания отрицает, последняя менструация 1 нед. назад. При гинекологическом осмотре обнаружено: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу, область уретры и ануса - чистые. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, в незначительном количестве. Бимануальное исследование: матка плотная, увеличена до 6 нед., чувствительная при пальпации, придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Проведено на 10-ый день менструального цикла УЗИ с использованием влагалищного датчика. Тело матки с четкими ровными контурами 71х50х49 мм, толщина передней стенки 21 и задней станки 22 мм, эхоструктура всего миометрия диффузно-неоднородная, с множественными анэхогенными образованиями в диаметре 3-5 мм, с мелкодисперсной взвесью внутри, толщина М-эхо 7 мм, без деформаций, но базальная пластинка утолщена. Правый яичник - 21х18 мм, левый яичник - 22х19 мм, эхоструктура без особенностей.
Диагноз? Определить степень распространения процесса. В каком дополнительном инвазивном обследовании нуждается данная пациентка и с какой целью? Выбрать метод лечения.
14. Б-ая 30 лет доставлена машиной "скорой помощи" с жалобами на боли внизу живота, иррадирующие в задний проход и правое плечо, слабость, головокружение. 2 часа назад на фоне полного здоровья появились резкие боли в животе, потеряла сознание. Последняя менструация - полтора месяца назад. В анамнезе 2 родов, 2 мед. аборта, последний из которых осложнился воспалением придатков матки. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, частота сердечных сокращений 122 в мин, АД 80/50 мм рт.ст. Живот уверенно вздут, мягкий, болезненный, преимущественно в нижних отделах, где резко положителен симптом Щеткина. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Гинекологический осмотр: в зеркалах - слизистая влагалища бледна. Шейка матки цианотична. Бимануально: движения за шейку резко болезненны. Задний свод выбухает, резко болезненный. Матку и придатки контурировать не удается из-за напряжения передней брюшной стенки.
Диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данной ситуации? Выбор методов лечения.
ДЗ: подозрение на прервавшуюся трубную беременность ( разрыв трубы)
Необходима пункция заднего свода (кровь не свертывается), УЗИ, ан крови,
Тк аборт осложнялся воспалением придатков, исходом этого и могут быть спаечные процессы в бр полости с последующей трубной беременностью
Лечение: лапаротомия, удаление трубы, борьба с шоком, осушен полости, противовосп терап,
Диф ДЗ: с апоплексией яичника и трубным абортом
15. Больная 28 лет обратилась с жалобами на бесплодие. Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные, по 4-5 дней. Половая жизнь с 17 лет. Первая беременность закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалительным процессом придатков матки. В течение 3-х лет от беременности не предохранялась, беременность не наступает. При обследовании установлено: базальная температура двухфазна, матка обычных размеров, придатки не определяются. На краниограмме - размеры турецкого седла в пределах нормы.
Диагноз? Патогенез бесплодия. Тактика ведения больной. Лечение.
ДЗ: вторичное бесплодие трубного генеза
Полное обслед. на хр. инф., гистеросальпингография (первые 5 дней после менструации) при отсутствии восп. проц, диагн-я лапароскопия. Р. Вассермана, СПИД, гепатит, ОАК, мазок из цервик. канала, мазок на степень чистоты (из зад. свода, сразу после менструации)
Лечение: хр. сальпингита (провокация - а.б.), физиолечение (грязи, эл-фарез, орошение, прогревания), лапароскопич. сальпингоовариолизис.
16. Больная В., 18 лет. Беспокоит отсутствие менструаций в течение 9 мес. Из анамнеза установлено, что росла и развивалась эмоциональной, подвижной девочкой. Менструации установились с 13 лет, были регулярными. 1 год назад трагически погибли родители, тяжело переживала их смерть. Получает седативные препараты, назначенные невропатологом. При обследовании - нормального телосложения, на краниограмме: турецкое седло без патологии, на эхограмме:- матка и яичники нормальных размеров, проба с прогестероном отрицательная.
Диагноз? Патогенез нарушения менструального цикла. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? Какова тактика лечения?
ДЗ: вторичная аменорея центраьного генеза
Дополнительно: проба с гонадотропным гормоном.
Лечение: седативные (с невропатологом) психотерапия , в диете больше белка , вит (перв 20 дн мес. – вит В1, В6
Чередовать , след-е 10 дн вит С-1 т. сут , вит Е 100 мг сут) при отсутст эффекта циклич гормон терап- эстроген-
гестаг преп (20 дней микрофоллин, преп ФСГ – пертонал) если нет овуляции стимулировать овуляцию.
17. Больная 45 лет. Обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей, контактные кровотечения, постоянные ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу, усиливающиеся в ночное время в течение последних 4-х месяцев. Общее состояние не нарушено. Из анамнеза установлено, что наблюдалась у гинеколога по поводу эрозии шейки матки, лечилась только жировыми тампонами, безрезультатно. Последний раз у гинеколога показывалась 1 год назад. При гинекологическом осмотре установлено, шейка матки отечна и гипертрофирована, на задней губе имеется разрастание ткани по типу — "цветной капусты", которое при контакте умеренно кровоточит. Выделения с неприятным запахом, в большом количестве слизисто-сукровичные. Влагалищное исследование: шейка матки плотная. Матка маленькая, подвижная, безболезненная, придатки не определяются. Своды свободные. Ректальное исследование: параректальная клетчатка свободная.
Поставить диагноз и определить стадию процесса. При таком направлении роста опухоли как правильно взять биопсию и почему. Назначить лечебные мероприятия и их этапность.
ДЗ: рак шейки матки 1стад. (т к не распростран ни на влаг ни на тело мат ни в параметральн клетчатку.
Биопсию ножевая в уловиях стационара скальпелем через базальную мембрану что бы судить о прорастании в мышечный слой ( опред 1А или 1Б стад)
Лечение: 1 Госпитализация 2 биопсия 3 если Т1А возм эл. Конизация, если Т1Б расш экстерпац матки с придатками по Вертгейну, после лучев-я терапия.
18. Больной 15 лет. Менархе в 13 лет. Больна 2 года. Маточные кровотечения у девочки беспорядочные, иногда после непродолжительной (2-3 недели) задержки. Кровотечения остановились только после приёма викасола, хлорида кальция, сокращающих матку средств. Очередное кровотечение более обильное, продолжается 16 дней, наступило после 3-х недельной задержки. В анамнезе – корь, скарлатина, нередко ангина. При поступлении: девочка бледная, Нв-70 г/л. Из влагалища обильные кровянистые выделения с мелкими сгустками. При ректальном исследовании определяется маленькая матка, безболезненная, подвижная. Придатки не пальпируются. В связи с рецидивирующими ювенильными кровотечениями и неэффективностью симптоматической терапии назначено гормональное лечение ударными дозами прогестерона (по 30 мг в течение 3-х дней).
Какие морфологические изменения отмечаются в эндометрии и в яичниках при ювенильных кровотечениях? В чем ошибка врача? План лечения больной.
ДЗ: дисфункцион-е мат кровотеч ювенильное.
Персистенция :
1 кратковременный ( у репродуктивных женщин)
2 длительный ( в переменопаузу)
атрезия не созревш. Фоликулов (для девочек)
Лечение: 1 выскабл диагност и лечебное 2 консерват кровоостан терап
3 гормон. тер. Синестрол(эстрог) 20 тыс ЕД для взросл и 10 тыс ЕД для девочек .
Регивидон (комбин) 2; 3; 3,5;4 мг 3-6 мес-в
ОАК, взять мазки
19. Больная П., 25 лет обратилась с жалобами на бесплодие, отсутствие менструации. Менструации с 14 лет регулярные, 1 раз в месяц. Замужем с 23 лет, не предохранялась, беременность не наступала. Год назад менструации прекратились. При обследовании установлено: ректальная температура монофазная, симптом "зрачка" отрицательный, матка обычных размеров, придатки не определяются, из молочных желез при надавливании выделяется жидкость, напоминающая молоко. На краниограмме: размеры турецкого седла в пределах нормы, костно-деструктивных изменений нет.
Диагноз. Патогенез бесплодия? Тактика ведения больной. Лечение.
ДЗ: первичное бесплодие вторичная аменорея.
Посмотреть гормон фон – пролактин, ФСГ, эстриол, прогестерон, тестостерон.
Лечение: агонисты допамина (парлодер, дестинес начин с 2,5 мг 1 месяц. Если нет эффекта то повышаем до 5-10 мг; добились эф-а - держим на этой дозе После восстановления цикла смотрим овуляцию, если нет, то стимулируем ее (гонадотропн. гормонами- долатекс, пергопол, олитон)
20. Б-ая 45 лет. В течение 3-х лет беспокоят обильные со сгустками крови, длительные до 7 дней менструации. В последние полгода месячные сопровождаются болями. После менструации отмечает слабость, недомогание. Неоднократно проводилась антианемическая терапия. Гемоглобин 100 г/л. В анамнезе 2 родов, 2 аборта, гинекологические заболевания отрицает. Последняя менструация 10 дней назад. При гинекологическим исследовании установлено: в зеркалах - шейка матки цилиндрическая, чистая, зев щелевидный. Выделений из цервикального канала нет. Бимануально: тело матки плотное, подвижное, безболезненное, крупно-бугристое увеличено до 11 недель беременности. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие свободные. При УЗИ с влагалищным датчиком: тело матки 101х70х69 мм, по передней стенке определяется - миоматозный узел 25х40 мм деформирующий полость матки. М-ЭХО 9 мм. Яичники: правый 24х18 мм, левый 25х16 мм. Обычного строения.
Диагноз? В каком дополнительном инвазивном исследовании нуждается данная пациентка и с какой целью. Какое лечение следует назначить пациентке.
ДЗ: множественная миома тела матки с подозрением на субмукозный рост
Доп: гистеросальпингоскопия, -графия, гормон статус
Лечение: надвлаг ампутация матки без придатков
21. Больной 50 лет. Больна 4 года. Кровотечения наступают после задержки в 2-3 месяца. Неоднократно лечилась в стационаре. Проводилась симптоматическая терапия викасолом, хлористым кальцием, сокращающими матку средствами, антианемическое лечение. Последнее кровотечение после 1,5 месячной задержки началось 2 недели назад. При поступлении: состояние удовлетворительное, отмечается умеренная бледность кожных покровов. Нв-100г/л. При гинекологическом исследовании - скудные темнокровянистые выделения из матки. Тело матки незначительно увеличено, безболезненно, подвижное. Придатки не определяются. Больной поставлен диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение, анемия 1 ст. Назначена анетианемическая терапия, переливание крови, эрготал.
Укажите ошибки в ведении больной. С чего нужно начать лечение? На фоне каких патоморфологических изменений в яичниках у больной возникло дисфункциональное маточное кровотечение? Патогенез данного типа ДМК? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? План лечения и обследования больной.
22. Б-ая 49 лет. Предъявляет жалобы на обильные, длительные, но безболезненные менструации в течение последних 3-х лет. По этому поводу производилось неоднократно лечебно-диагностическое выскабливание полости матки. На руках имеются результаты 3 гистологических исследований эндометрия: 1 - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. 2 - смешанная форма гиперплазии эндометрия. 3 - железы эндометрия в стадий пролиферации, часть желез с секреторными преобразованиями. На протяжении 2-х лет получала ноновлон курсами до 6 мес. и 6 мес. 17-ОПК по 250 мг в день в/м. Через 6 мес. после отмены препаратов стали беспокоить обильные и длительные менструации. 10 дней назад произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Результат гистологического исследования: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Менархе в 18 лет, установились через 1 год, замужем с 20 лет. Р-1 в 29 лет, течение беременности и родов без особенностей. Рост 165 см, вес 105 кг. АД 150/90 мм рт.ст. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Область уретры и ануса чистые. Осмотр в зеркалах: ш/матки цилиндрической формы, чистая, зев - щелевидный, выделения из половых путей сукровичные, в незначительном количестве. Бимануальное исследование: матка маленькая, б/болезненная, подвижная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные.
Диагноз? Какие морфологические изменения происходят в яичнике при данном патологическом состоянии. Выбор метода лечения. Факторы риска у данной пациентки по развитию данного заболевания.
23. Больной 36 лет. Жалоб активно не предъявляет. При гинекологическом осмотре обнаружена опухоль в брюшной полости. Менструации безболезненные, регулярные, необильные, по 3-4 дня через 26 дней. Последняя менструация 14 дней назад. При гинекологическом исследовании обнаружено: в зеркалах - шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения слизистые. Бимануально: тело матки плотное, подвижное, увеличено до 12-13 недель беременности. По правому ребру матки определяется плотное, подвижное, безболезненное образование. Придатки с обеих сторон не пальпируются.
Диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить пациентке.
Выбрать метод лечения
ДЗ: субсерозная миома тела матки
Дополнительно: УЗИ орг мал таза, УЗИ с влаг датчиками
Лечение: тк не более 13-15 недель беременности – консерв леч (после исслед гормон статуса). Норколуд (по 5-10мг с 16 дня м. ц.; 8-10 дней), витамины B, E, картоф-свекольн сок. Если опух увелич, надвлаг ампутация матки.
24. Б-ая 30 лет. В середине менструального цикла после физической нагрузки почувствовала острые боли внизу живота, больше справа, отдающие в правую ногу, в прямую кишку, ухудшилось общее состояние: слабость, холодный пот, тошнота, была однократная рвота, температура З6,8. Была доставлена каретой скорой помощи в дежурную гинекологическую клинику. Из анамнеза установлено что 3 мес. назад во время профилактического осмотра, произведенного после менструации в области правых придатков было обнаружено образование 6х7 см с гладкой поверхностью, утолщенной капсулой, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Было рекомендовано наблюдение в течение 1 месяца с проведением УЗИ до и после менструации, что не было выполнено. На момент осмотра общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Зев спокойный, язык суховат. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 90 уд/мин., живот равномерно вздут, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Стула не было. Мочилась самостоятельно. Гинекологическое обследование: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Область уретры, ануса чистые. Осмотр в зеркалах: шейка матки чистая, цилиндрической формы, зев щелевидный. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка маленькая, ограничена в подвижности, движения за шейку матки болезненные, слева придатки не определяются. Справа и за маткой определяется образование величину и размеры которого из-за резкой болезненности определить не возможно. Своды с обеих сторон укорочены.
Определите осложнение какого заболевания произошло. Определить тактику ведения данной больной. Имеются ли показания для хирургического лечения. Определить степень распространенности процесса.
ДЗ: подозрение на разрыв фоликула кисты яичника (апоплексия)
Лечение: экстрен опер-я в завис-и от ситуации резекц яичника, ушивание разрыва яичн, удаление. Ревизия органов малого таза.
25. Больной 72 года. Предъявляет жалобы на непостоянные, мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. Обратилась с подобными жалобами к гинекологу по месту жительства, у которого не проверялась в течение 22-х лет. Была направлена для раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки. Гистологическое исследование соскоба - низко дифференцированная аденокарцинома эндометрия. Менархе с 14 лет по 3-х дня, через 23 дня, регулярные, безболезненные. Менопауза с 50 лет. Р-2, А-7, гинекологические заболевания отрицает. Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Сердце, легкие – возрастные изменения. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин., ритмичный, живот мягкий, безболезненный. Гинекологическое исследование: осмотр - в зеркалах - шейка матки маленькая, чистая, выделения скудные, кровянистые. Тело матки не увеличено, безболезненно, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Тазовая клетчатка свободная. При обследовании через прямую кишку инфильтратов в полости малого таза не выявлено.
Поставить диагноз и определить стадию процесса. Определить патогенетический вариант. Какие морфологические изменения происходят в яичниках при этом патогенетическом варианте. Этапность лечения и его виды.
ДЗ: рак эндометрия Т1а (не прорастает в миометрий, нет сведений о глубине матки по зонду, при пальпаций не увеличен). Nx (нет лимфографии), Мо
Пат. вариант:
Лечение:
26.В приемный покой доставлена больная 36 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, озноб. В течение 5 лет страдает хроническим аднекситом, по поводу обострений которого неоднократно лечилась в стационаре. Две недели назад после сильного переохлаждения появились боли внизу живота, обильные бели, субфебрильная температура, в течение недели лечилась самостоятельно: ампиокс 1т.х2р. в день, аспирин 0,5т.х1р. в день. Два дня назад состояние резко ухудшилось: температура повышалась до 390 С, усилились боли, появились слабость, головная боль, дискомфорт при дефекации. При осмотре: температура 39,50С, пульс 100 уд./мин. Живот мягкий, болезненным при пальпации в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом обследовании: обильные гнойные выделения из влагалища, бимануально: матка нормальных размеров, ограниченно подвижная, левые придатки не определяются. Справа и сзади от матки пальпируется болезненное, плотное, неподвижное, без четких контуров образование, доходящее до костей таза. Диагноз? Этиология, патогенез заболевания. Лечение.
ДЗ: обостр 2у сторон-о хр аднексита Параметрит правостор, Кольпит, Эндометрит?
Лечение: 1 а.б. широкого спектра. 2 физиолечение
27. Больная 24 лет обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие беременности. Замужем, 3 года назад - самопроизвольный выкидыш в сроке 6-7 нед. беременности. В анамнезе у мужа - синдром Рейтера хламидийной этиологии. При гинекологическом обследовании: осмотр в зеркалах: на шейке матки - эрозия диаметром 1 см, выделения серозные, обильные. При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки не определяются. Диагноз? Методы диагностики? Лечение?
ДЗ: вторичн бесплодие (подозрение на хламид)
Обследование: эндокрин система, мазок на хламид, ИФА
Лечение хламидиоза (клацид по 250 мг 2 раза/день в теч 10 дней)
28. Больная 26 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, повышение температуры, озноб. 5 лет назад был мед. аборт, осложнившийся эндометритом, двухсторонним аднекситом, после чего при регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступала, 2 дня назад женщине выполнена гистеросальпингография, выявлена облитерация обеих маточных труб, вечером того же дня появились вышеуказанные жалобы. При осмотре: температура 38,20 С, пульс 88 уд/мин. Живот мягкий, болезненный, при пальпации в нижних отделах симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: осмотр в зеркалах - шейка матки эррозирована, выделения гноевидные, обильные. Бимануально: матка нормальных размеров, тестоватой консистенции, болезненная при пальпации, с обеих сторон определяются резко болезненные придатки.
Диагноз? План ведения больной? Современные методы диагностики и лечения.
ДЗ: эндометрит, 2у сторон сальпингооварит. Обострен спровоцировано гистеросальпингограф. Взять мазки на флору из цервик канала на чувств , мочу посев , посев крови 3х кратно на пике лихорадки
Лечение: а.б. широкого спектра с метрогилом и метронидазолом . Инфузионная терапия 40 мг/кг м. Тела и + 10мг при повыш температ на 1 градус , почасов диурез не менее 50мл в час
Наблюдение: 6 мес-в и при чистоте мазков делаем гистерсальпингографию. Полов жизнь после провед терапии.
29. Больная 25 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, повышение температуры, озноб. Заболела внезапно после сильного переохлаждения. При обследовании: температура 38,20 С, пульс 90 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Гинекологическое исследование: при осмотре в зеркалах: шейка матки эррозирована, имеются обильные бели. Бимануально: матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон резко болезненные, инфильтрации параметральной клетчатки нет. Диагноз? Современные методы диагностики и лечения.
ДЗ: двусторонний сальпингооварит, возможно, кольпит, истинная эррозия шейки матки
Диагностика: посевы из цевик канала крови, мочи
Лечение: 1. А/б терапия
2.физиолечение
30. В приемный покой доставлена больная 38 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб в течение 10 лет страдает хроническим воспалением придатков, по поводу обострений неоднократно лечилась в стационаре, последний раз - год назад, когда под контролем УЗИ производилась пункция гнойной опухоли справа, проводилась комплексная противовоспалительная терапия. Данное обострение спровоцировано резким переохлаждением. При осмотре: температура 39,30С, пульс 110 уд. в мин. Живот при пальпации болезненный, там же положительный симптом Щеткина. При гинекологическим обследовании выявлены обильные гнойные выделения из влагалища, бимануально: движение за шейку матки резко болезненно, матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Диагноз? Этиология, патогенез заболевания? С какими патологическими состояниями его необходимо дифференцировать? Лечение?
ДЗ: обострение хр адениксита с образованием гнойной опухоли. Перфорация гнойной опухоли, перитонит, кольпит, эндометрит.
Лечение: простая экстерпация матки с придатками, из которой исходит опухоль
31. Больная 30 лет обратилась с жалобами на боли в области наружных половых органов, отечность их, болезненность при ходьбе, повышение температуры. При осмотре температура 380, пульс 92 уд. в мин. При гинекологическом исследовании отмечается резкая отечность гиперемия в нижней трети правой малой половой губы, при пальпации отмечается резкая болезенность, определяется флюктуация. Выделения из половых путей серозно-гнойного характера. Диагноз? Тактика? Методы обследования и лечение.
ДЗ: кольпит, бартолинит
Лечение: хир вскрытие абсцесса, дренирование, а/б терапия
32. Повторно беременная 26 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью, развившейся 6 часов назад. В анамнезе 2 мед. аборта, 1 из них осложнился эндометритом. Соматической патологии нет. Настоящая беременность 3-я, протекала без осложнений. Через 2 часа произошли роды живым ребенком, массой 3500г. В конце 2-го периода родов в целях профилактики кровотечения начато внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина в растворе 5% глюкозы - 500 мл. Через 10 минут после рождения ребенка кровопотеря составила 250 мл, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет.
Диагноз? Возможные причины кровотечения. Особенности строения децидуальной оболочки. Этиология, патогенез патологического прикрепления плаценты. Врачебная тактика. Лечебные мероприятия.
ДЗ: третий период родов, кровотечение, ОАГА (мед аборты, эндомитрит)
Причины кровотечения:
Активно-выжидательная тактика: профилактика кровотечения (1% метилэргометрин струйно в конце 1 периода родов).
Если в теч. 30 мин кровотеч нет и нет признаков отделения последа, то окситоцин (метилэнгометрин) капельно, наблюдать 10-15 минут, ручное обследование с выделением и отделением последа. Если плацента отделилась ( Ждем рожд последа 30мин. Пр Шредера- матка д уплощаться и подняться выше пупка. Пр Альфельда- удл нар отрезка пуповины. Появл выпяч над симфизом. Пр микулича- позыв на потугу. Пр Клейна – выступивш отрез пупо при натуживании не втяг-я обратно. Пр Чукалва- при над ребром ладони на надлобк обл пуповина не втягивается. ) Если при неотделившемся последе началось кровотеч, немедленно инфузия меотоника в/в. Наруж отдел последа: Абуладзе- массаж матки , бр стенку в складку и тужиться. Гентера кулаками на дно матки выдавл вниз и к наружи. Лазаревича- выжимание матки руками к лону. Под тяжестью послед сам отходит при поднятии таза. Скручивание руками при рождении последа.
Если послед родися и кровотеч преысило допустимую норму, - ручное обследование, массаж матки на кулаке и тонометрич средство в заднюю губу шейки матки – окситацин, тампон с эфиром в задний свод влаг, швы по Лосицкому (выброс простогландинов, сокращение матки) и продолжение инфузии. Обязательно смотреть послед.
Операция: перевязка сосудистых пучков или их эмболизация.
33. Больная 19 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на наличие разрастаний на наружных половых органах. Не замужем. С 16 лет живет половой жизнью, в течение 6 мес. половой партнер - водитель дальних рейсов. При гинекологическом обследовании: на малых, больших половых губах – обширные разрастания ткани в виде «цветной капусты», при осмотре в зеркалах – единичные образования папилярной формы на стенках влагалища, выделения обильные, серозно-гнойные, с неприятным запахом. Бимануально: матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки не определяются.
Диагноз? Какие методы обследования следует назначить больной? Методы лечения? Профилактика?
ДЗ: острые кондиломы
Этиол вирус папиломы человека
Диф ДЗ: сифилис, рак шейки матки, - мазок на цитологию
Лечение: хирург, криодиструкц ножевое леч, электрохирург, лазерное удаление
Обследование на ВПЧ, герпес, хламид, уроплазм
34. Больная 55 лет - обратилась с жалобами на увеличение живота, ощущение тяжести в животе. Больна 1,5 месяца. К гинекологу не обращалась до этого 8 лет. Менопауза 3 года. В анамнезе 9 родов, 3 медицинских аборта. При осмотре обращает на себя внимание увеличенный в размере живот. Ткани передней брюшной стенки дряблые. В нижних отделах живота пальпируется опухоль, безболезненная с четкими контурами, крупнобугристая, тугоэластической консистенции. Верхний полюс образования на уровне пупка. Опухоль смещается в стороны. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Анализы мочи и крови - без особенностей. При гинекологическом исследовании определено: слизистая влагалища обычного вида, шейка маленькая, зев точечный. Выделений нет. Матка маленькая, безболезненная, отклонена кзади, подвижная. Спереди и выше достигается нижний полюс образования, контуры его четкие, консистенция тугоэластическая. Тазовая клетчатка свободная. Полость малого таза свободная.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз. Осложнения.
ДЗ: псевдомуцинозная кистома яичников ( многокамерность, крупнобугристость), немалигнизирована (подвижна, прорастаний нет, СОЭ и гемоглобин в норме).
Дообследование: рентген и ФГДС желудка УЗИ.
Диф ДЗ: опухоль кишечника, фибромиома матки, рак маточной трубы
Осложнения: перфорация, малигнизация (до 70 %), перекрут
Лечение: надвлаг ампутация матки с придатками. Возможно, с удалением части сальника.
35. Первобеременная 25 лет. Срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад. Воды не отходили. Размеры таза: 26-29-31-21, ОЖ-110 см, ВДМ-41 см. Матка безболезненная. При пальпации определяются 3 крупные части плода. Сердцебиение плода выслушивается справа, на уровне пупка-140 уд./мин., и слева ниже пупка 130 уд./ мин. Шейка сглажена, раскрытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достигаем.
Диагноз? Типы близнецов. Этиология многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз. Особенности течения и осложнения родов. Подробный план ведения родов.
ДЗ: преждеврем роды, 1 период, двойня.( многопл берем)
Типы близнецов:
Этиология:
Диагностика: первый триместр – УЗИ, второй триместр – размеры матки больше ожидаемого срока, 3 триместр – размеры матки опережают сроки беременности, при доношенной беременности ОМ более 100, ВДМ более 40, пальпируется 3 и более крупных частей плода, 2 фокуса четкого звучания сердечных тонов с разницей в ЧСС, УЗИ.
Диф ДЗ: многоводие, крупный плод
Течение беременности:
Течение родов:
Ведение беременности:
Ведение родов: через естеств род пути при двойне; если плодов больше, кес сеч.
Показания к кес сеч:
9. экстрогенитальн патология
36. Повторно родящая 27 лет поступила в родильное отделение в I периоде родов со слабыми схватками. В анамнезе одни роды и 2 мед. аборта без осложнений. В течение трех часов схватки оставались слабыми. Сердцебиение плода 136 уд/мин. При раскрытии шейки матки 4-5 см произведена амниотомия, отошли воды, окрашенные меконием. Проведена триада по Николаеву и сразу назначено родоусиление внутривенным капельным введением окситоцина. Через 1 час схватки через 2-3 мин до 40-45 сек, интенсивные, родоусиление продолжается. На высоте одной из схваток появился озноб, температура 39,90 С, одышка, число дыханий – до 30 мин., цианоз лица, роженица беспокойна, пульс 100 уд/мин. В легких масса влажных разнокалиберных хрипов. Сердцебиение плода 168 уд/мин. Подтекают мекониальные воды. Головка малым сегментов во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки 6-7 см.
Диагноз? Патогенез возникшего осложнения. Какие были допущены ошибки в ведении роженицы? Экстренная помощь, интенсивная терапия и метод родоразрешения. Патологическая анатомия данной акушерской патологии.
ДЗ Эмболия околоплодными водами,Кардиопульмон-й шок.
Патог повыш давления в матке, попад вод в кров русло и попад в сос-ы легких, с рефл возд на сердце.
Помощь: 1 В/в промедол1мл-2%, димедрол2мл-1%, диазепам.
2 Кислород, до перевода на искуссвен вентил легких.
3 Леч ДВС: Плазма 300мл с гепарином 30 ед, Реополиглюкин, тренал, курантил. Серд гликозиды. Кантрикал, трасилол, гордокс. Кортикостероиды струйно (кортизол 1000мгр, преднизолон 100-300мгр.)
Затем опер бер родоразрешение ак щипцы. Потом осмотр матки и при непрекр кровотеч перевязк сос или экстерпация матки.
37. Больной 67 лет. Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 7 месяцев, ноющие боли внизу живота больше слева. Месячные с 16 лет, регулярные, безболезненные, через месяц. Менопауза 18 лет. Было 3 родов, 7 абортов, без осложнений. Месяц назад - диагностическое выскабливание полости матки. Длина полости матки 7 см. Гистологический ответ: мелкие обрывки полипозного эндометрия. Эпителий желез местами пролиферирует, местами вяло секретирует. Гинекологический статус: наружные гениталии сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель несколько зияет за счет нарушения стенок влагалища. Слизистая розового цвета с хорошо выраженной складчатостью, влажная. Шейка цилиндрической формы, чистая, наружный зев в виде поперечной щели. Выделения слизистые в умеренном количестве. Бимануально: своды свободные. Тело матки не увеличено, безболезненное. Правые придатки не пальпируются. Слева от матки определяется опухоль округлой формы с неровной поверхностью, мягко-эластической консистенции, размерами 20х12см.Параметральная клетчатка свободная.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Дифференциальный диагноз? Морфологические изменения в ткани опухоли?
ДЗ: опухоль яичника (гранулезноклеточная)
Обследование: УЗИ, ФГДС, рентген желудка (искл метастазы)
Диф ДЗ: гранулезоклеточная – мягкая, тенома – плотная
Морф изменения: гиперплазия гранулезо- и теноклеток
38. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена женщина 32-х лет с жалобами на общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39°С, кровянистые выделения из влагалища в умеренном количестве в течение последних 2-х суток. 7 дней назад произошли срочные роды без осложнений. В анамнезе хронический тонзиллит в фазе нестойкой ремиссии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин, удовлетворительных качеств. Молочные железы мягкие, соски чистые, отток молока удовлетворительный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. При осмотре зеркалами шейка сформирована, цилиндрической формы, чистая. Выделения кровянистые, умеренные. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая, слегка чувствительная при пальпации; придатки не определяются, своды свободные, цервикальный канал свободно пропускает один поперечный палец.
Диагноз? Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Этиология. Патогенетические и клинические варианты эндометрита. Методы диагностики эндометрита. Принципы лечения эндометрита.
ДЗ: послеродовый эндомитрит (классич)
Формы:
СМ В ПРЕДЫД ПОД-Й
Диагностика: осмотр, посев лохий из матки, УЗИ, гистероскопия
Лечение:
39. В женскую консультацию 8/II-2001 г. обратилась беременная 35 лет (мужу 44 года) по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х месяцев. Менструации начались в 16 лет, регулярные, скудные, безболезненные; последняя менструация была 7 декабря. Половая жизнь с 25 лет. Настоящая беременность 3-я. Анамнез отягощен гипертонической болезнью I А ст. и невынашиванием. Наружный осмотр гениталий: большие половые губы развиты недостаточно, при выраженности малых. Оволосение скудное, по женскому типу, промежность корытообразная. Осмотр в зеркалах: шейка матки чистая, зев округлой формы. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки цилиндро-коническая, наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, увеличена до 7-8 недель беременности.
Диагноз? Анатомия и топографическая анатомия внутренних половых органов женщины. План обследования женщины. Оценка перинатальных факторов риска. Диспансеризация данной беременной.
ДЗ Беремен 7-8 нед.
По гипертонии, инфантилизм? См таз разм плода. Возр мужа 44 г возм ослож берем-и. Первородящая.!!
40. Роды первые, в срок, продолжаются 20 часов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Проводится родоусиление внутривенным капельным введением раствора окситоцина, но схватки слабые, по 25-30 сек, частота 1-2 за 10 минут. Таз: 26-27-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Открытие шейки матки полное.
Диагноз? План ведения. Показания и условия требуемой операции. Подготовка к операции. Техника операции. Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов.
ДЗ Срочн роды, Прост плоск таз, Наркоз и кес сеч? Профил послерод инфекц.
41. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на отсутствие менструации в течение 1,5 месяцев. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Менструальный цикл без особенностей. Половая жизнь регулярная, в браке. При осмотре в зеркалах отмечается цианоз слизистой влагалища, шейки матки. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, перешеек размягчен, тело матки увеличено до размера куриного яйца, мягкое, ассиметрично, при пальпации консистенция матки изменяется. Положительный симптом Горвица-Гегара. Придатки не определяются. Выделения слизистые в умеренном количестве.
Диагноз? Дополнительные методы диагностики. Что такое признак Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера, Снегирева? Определение срока родов и времени предоставления дородового отпуска. Физиологические изменения при беременности.
ДЗ Беременность 6 недель. Горвица-Гегера: мягкая консистенция матки особенно в обл переш-а. Пискачека- ассиметрия матки с выпяч в обл-и прикрепл плод яйца. Цианотичная слизистая матки.
Снигерева- при пальп мягкая матка сокращается и уплотняется. Гентера- перегиб матки к переди, при ее мягкости.
Доп УЗИ, мазки, опред хорион гонадотропин
Предп роды –3 мес + 7 дн. Дород отпуск 70дн до и 70дн после.
42. Повторно беременная 29 лет поступила на роды с доношенной беременностью. Роды вторые. У женщины сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза I стадии. I период родов протекал без особенностей. Во втором периоде появилась одышка, тахикардия, цианоз носогубного треугольника. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ритмичное. Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.
Диагноз? Что делать? Степени риска беременности и родов для женщин, страдающих пороками сердца. Этапы диспансеризации беременных с приобретенными пороками сердца. Ошибки в диспансеризации данной женщины. Особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы. Показания к абдоминальному родоразрешению.
Дз.: Срочные роды 2 период головное предлеж 2позиция передний вид, Остр серд-сосуд недост
Такт 1 Заверш родов путем наложен акуш щипцов или смерть плода плодоразрушен.
2.Совместно с реанимат и терапевт лечен недостаточн: в/в СГ( строфантин коргликон), симптомат терап, Мочегон.
Степ риска : 1 степ компенс порок серд.
2 степень начальн проявления серд недост-и..
1 и 2 степень можно иметь беремен.
3 степ Декомпенсир порок серд с призн правожелудочковой недостаточн-и
Деспансер:
8- 12 нед – реш вопр о сохран берем.
28-32 нед – корд терап в связи с увел ОЦК
36-37 нед – подгот к родам
На 6-7 сут после родов исчезает маточн круг кровообр, м б ухудшен сост.
Особ вед родов:
В 1 пер : 1кардиотр преп: панангин, рибоксин, кокарбоксилаза, коргликон.
2 родообезб: гомк (раньше) в/в кап медл, сейчас эпид анестез, или фентонил + атропин
3 проф кровотеч – налаж системы на весь 2 период и 3 пер с миотоником
4 полу сид полож весь перв перид
5 роды совм с кардиол и анестез.
6 Кислород.
Роды стремит-е
В 3 период часты кровотеч и остр серд недост
1 миотоники 2 часа после родов
2 серд гликоз пер ос
Абдом родоразреш - недост кровообр
Оперир пороки с хорош и удовл рез-м
Митр стеноз 2 и более стадий
Порок и акуш патолог-я треб хир родоразреш
ОС недос во время беремен и родов есл их нельзя заверш через естеств род
пути . При актив ревматич процесса.
43. В родовое отделение поступила первобеременная женщина 20-ти лет с жалобами на схваткообразные боли в животе в течение 2-х часов. Воды отошли час назад. Беременность доношенная. Женскую консультацию посещала регулярно. На момент поступления общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД - 115/70 мм рт.ст. Рост - 151 см, вес -59 кг. Индекс Соловьева - 15 см. ВДМ - 35 см. ОЖ - 90 см. Размеры таза - 26-26-28-18. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек средней силы. Частота схваток 2,5 за 10 мин. Видимых отеков нет. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сглажена, края средней толщины, мягкие, открытие 3-4 см. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой блике к проводной оси таза. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см. Полость таза недеформирована, опухолей и экзостозов нет.
Диагноз? Анатомия женского таза. Таз с акушерской точки зрения. Классификация суженных тазов. Биомеханизм родов при данной форме таза. План ведения родов. Ошибки в ведении женщины в женской консультации.
ДЗ: первый период срочных родов Узкий таз ( плоскорахитич), степень сужения 2.
Биомеханизм родов:Длительное стояние гол, головка во входе в малый таз разгибается, опускается в поперечном размере. До тазового дна низкое стояние стрелов-о шва в поперечном размере. Асинклитическое вставление головки.
План Самост. Роды с клинич оценкой таза в родах.
Ошибк веден – не была госпитализирована в 38 нед. И лучше кесарить.
44. В родовое отделение поступила первородящая 24 лет с регулярной родовой деятельностью. Предполагаемый срок родов истек 2 недели назад. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли спустя 3 часа после начала схваток. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 94 кг. Отклонений от нормы со стороны внутренних органов нет. Пульс 80 уд/мин, АД - 120/80-115/80 мм рт.ст. Размеры таза: 23-26-28-18. ВДМ - 40 см, 0Ж - 111 см. Метка с четкими контурами, безболезненная при пальпации. Схватки по 55-60 сек хорошей силы, умеренно болезненные, частота - 4 схватки за 10 мин. Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Спустя 4 часа появились потуги с частотой 4-5 за 10 мин, сильные, продолжаются в течение часа. Симптом Вастена положительный. Женщина самостоятельно не мочится, моча выведена катетером, окрашена кровью. Влагалищное исследование: влагалище узкое, нерожавшей, раскрытие полное, передняя губа шейки отечная, плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере отклонен к лону. Кости черепа плотные, швы и роднички узкие. На головке большая родовая опухоль, конфигурации нет. Диагональная конъюгата 10,5 см. Экзостозов в полости таза не обнаружено.
Диагноз? Классификация узких тазов. Биомеханизм родов при данной форме таза. Причины возникшего осложнения. Функциональная оценка таза в родах. Врачебная тактика.
ДЗ: Запоздалые роды, 2 период.Клинически, анатомически узкий таз (общеравномерносуженный) 2 степень сужения, крупный плод (вдм*ож), сдавление уретры.
Биомеханизм родов: головка вставлена в косом размере, головка максим-о сгибается. Клиновидное вставление головки ( передн темен кость заход за задн-ю, обе на затылочную, в обл малого родничка …., котор первым опускается.).
Функц оценка таза в родах:
Осущ во втором периоде периодичность ислед у первород 60 мин , уповторнород 30 мин , Отслеж движен головки
Если головка не продвигается и активная родовая деят-ть , клин узк таз, м б полож симптом Вастена (пер асинклитизм), с-м паруса, сдавление уретры и мочев пузыря, угрож разрыв, родовая опухоль и измен-е конфигураци головки.
В 1 период на клин узк таз указ-т слаб родов деятельность
Клинич узкий таз до наступл родов: анатом узкий таз 4-5 ст + любой плод; 1-2 ст + крупн плод.
Если при предыдущих родах плод погиб или получил травму в рез-е узкого таза, а данный плод имеет такуюже м. или больше.
Тактика : кес сеч( если был бы мертв плод – родоразруш)
45. Первобеременная 19 лет поступила в стационар в конце второго периода родов при доношенной беременности. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным потом. АД 120/90 - 110/90 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин. Отеки голеней, лица и рук. В моче белок 0,8 г/л. Вес 70 кг. Из анамнеза выяснено, что отеки и повышение АД отмечаются в течение трех недель. Лечение не получала, от госпитализации отказалась. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода глухое 90-100 уд/мин. Матка напряжена, болезненна, в области левого маточного угла болезненное выпячивание. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, раскрытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди у лона, костные ориентиры малого таза не доступны исследованию. По руке течет темная кровь в умеренном количестве. Родоразрешена путем операции выходных акушерских щипцов. Извлечена живая девочка весом 2460 г, длиной 49 см, в состоянии асфиксии Ш. Послед отделился и выделился самостоятельно сразу после рождения плода. Кровотечение продолжается, кровопотеря 800 мл. Кровь свертывается с трудом. В коагулограмме тромбоцитов 100*109/л. Время свертывания крови 25 мин, фибриноген 1,05 г/л, этаноловый тест положительный.
Диагноз? Причины развития данного осложнения в акушерстве. Основные звенья патогенеза данной патологии. Формы ее и фазы.. Неотложная помощь и принципы интенсивной терапии.. Профилактика.. Опишите возможные патологоанатомические изменения внутренних органов при терминальной фазе данной патологии.
ДЗ Срочные роды 2 пер, ослож преждеврем отслойк плац с образ гематомы, и развит ДВС синдрома. Патогенез: васкулопатия в связи с поздним токсикозом (пов прониц сос).
Терапия: плазма 600-800мл с гепарином 30-70ед, ( потом по 300-400мл кажд 6-8ч), контрикал 60тыс ед/сут, трасилол 100 т ед/сут, гордокс 500т ед/сут, ( вывод активат сверт крови как прод деград фибриног, фибрина и антиагрег де-е). Плазмоферез. Реополиглюкин, трентал, курантил. В/в кортизол, преднизолон струйно.
Если мероприятия не эффективны, то перевязка сосудов матки, или экстерпация ( ампутация) матки.
46. В родовом зале находится первобеременная 25 лет. Вес 70 кг, рост 166 см. Соматической и гинекологической патологии не выявлено. Беременность осложнилась анемией I ст. (Нв - 102 г/л). В первом периоде родов проводилось родоусиление энзапростом по поводу первичной слабости родовой деятельности. Произошли роды доношенным живым ребенком массой 4100 г. Через 15 мин появились признаки отделения плаценты (признаки Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда - положительные). Кровопотеря составила к этому моменту 150 мл. Послед выделен наружным методом по Абуладзе, осмотрен - цел. Началось кровотечение из половых путей. Матка при осмотре дряблая. Кровопотеря составила 400 мл. Общее состояние женщины - удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Диагноз? Назовите возможные причины кровотечения. Кровоснабжение матки. Факторы риска по кровотечению в раннем послеродовом периоде. Врачебная тактика, лечебные мероприятия. Профилактика кровотечения.
ДЗ Кровотечение в ран послеродовом периоде, гемор шок 1 степ (ШИ 0,5-1) Компенсир.
Причины: 1 атония матки, 2 гипотония матки, 3 травма род путей, 4 остатки децидуальн обол-и,.5 насильственное выдел последа или груб массаж матки, 6 полн мочев пузырь.
Кровоснабж: а маточн из а вн подвзд, ветв от а яичниковой. А яичниковая из аоры брюшной.
Такт: Ввести плазму 300мл с гепарином в/в, холод на матку, введен окситоцина ( метилергометрин), наружн массаж матки. Осмотр в зеркалах на церостность род путей. Если не помогло то ручное обследование мтки с массажем ее на кулаке, в зад свод влаг окситоцин, тампон с эфиром, швы Лосицкого. Одновремено ввести противошок терап + проф ДВС:
Норм кровопот 0,3-0,4 от м тела = 250-300 мл у нас 550мл – пат кровотеч=0,8 от м тела – т о 150% восполнить , из них 50% плазма – 400мл плазмы + 400мл калоид с кристалоид ( желатиноль, реополиглюкин, Гидрооксиэтилкрахмал, солевые)
Если не помогло то перевязк сос-в, эмболиз-я, ампутац матки, экстерпац матки.
Профил: 1Выявлен групп риска, 2 Назнач жен витамины во время беременности, галоскорбин 1-1,5гр в 3 треместре курсом по 14 дн с перер 10дн, 3 исслед сверт сист крови, 4 госпитал за 2 нед до родов с определен допустим кровопотери, 4 в перв пер род галоскорбин, витамВ, аскорбин кислоту, 5 в момент прорез головки ввести окситоцин (мет), в конце втор пер-а капельно токотропные средства. 6 проф ДВС.
47. В родильный дом поступила первобеременная 17-ти лет с регулярной родовой деятельностью. При осмотре: состояние роженицы удовлетворительное, АД 120/80 им рт.ст., d=s, пульс 78 уд/мин, ритмичный, ОЖ - 94 см, ВДМ - 37 см. Через 10 мин отошли околоплодные воды с примесью мекония. Положение плода продольное, головка в полости таза. Сердцебиение плода приглушенное до 110 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение. Решено было закончить роды путем операции - акушерские щипцы.
Диагноз? Что явилось показанием к операции акушерские щипцы? Какие еще возможны показания к данной операции? Виды операций? Перечислите необходимые условия производства операции. В чем заключается предоперационная подготовка? Техника полостных акушерских щипцов. Особенности ведения последового и раннего послеродового периода.
ДЗ 2 период родов,2 поз пер вид.
Показ гипоксия плода в родах.( асфиксия, обвитие пуповины, выпаден пуповины)
Др показ- Слаб род деят втор, Гестоз поздн, Сснед, Дых нед,в стад декомпенсации.Остр инфекц с пов температуры, Отсут продвижения головки, Длит стояние на тазовом дне.
Полостн щипцы и выходные.
Условия: 1 полн раскрыт род путей, 2 Головка в узкой части полости или в выходе, 3 размер головки донош плода, 4 Соответ головки размерам род путей, 5 Живой плод, 6 отсут плод яйца, 7 отсут препятствий в прохождении. Дост прямой размер.
Техника: всегда с начала левая ложка потом прав. Верхн ложка всегда блужд-я.
48. В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет, желающая использовать внутриматочную контрацепцию. Пациентка живет регулярной половой жизнью, в браке, имеет в анамнезе 1 нормальные роды. Соматически здорова, из гинекологических заболеваний отмечает трихомониаз 2 года назад, лечилась. При осмотре зеркалами обнаружена эрозия шейки матки. При бимануальном исследовании матка и придатки без особенностей.
Виды внутриматочной контрацепции. Механизм действия. Противопоказания, осложнения. Ваши рекомендации данной пациентке.
ВМС
1 Инертные: петля, спираль моргулиса.
2 Медикаментозные: Cu содер – копер-Т, мультилоад, медуза… ( увел вязк слизи, сниж жизнеспос сперматозоидов , препя имплантации яйцекл) Ag сод - ?
3 Гормон сод : Прогестерон ( прогестасепт), Левоноргестрол ( Мирена) Постепенно выдел гороны.
Сгущение слизи, предотвр пролиферации эндометрия, препят имплантации, сниж маточн кровотечения.
Вводятся в конце менструаль цикла. После родов: сразу или через 6-8 нед или через 6 мес.
Противопоказ.
Абсол: 1 Остр и подостр восп процессы орг мал таза, 2 Беременность, 3 Рак (полозр) тела или шейки матки.
Относит: 1 Множ миома матки, 2 Эндометриоз , 3 Недоразвитие, 4 Аномалии развития, 5 Мат кровотеч, 6 Кольпит, 7 Анемия, 8 Подостр Эндокардит, 9 Хр восп экстрагенит забол-я, 10 Тяж формы аллергии, 11 Иммуносупрессия, 12 Инфецир аборт в теч посл 3 мес, 13 Вен забол в теч посл 12 мс-в, 14 Эррозия ш матки, 15 Внемат берем в прошлом и воспал придатков.
Рекоменд: лучше пролечить эрозию ш матки, потом можно ВМК.
49. У пациентки 30 лет беременность осложнилась длительно текущим сочетанным гестозом на фоне хронического пиелонефрита. В сроке беременности 35 недель. ВДМ 26 см, ОЖ - 85 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. При УЗИ выявлено: бипариетальный размер головки плода и длина бедренной кости соответствуют 35 неделям беременности, размеры живота плода - 32 неделям. Плацента расположена на задней стенке матки, III степени зрелости. Количество околоплодных вод резко уменьшено.
Диагноз? Причина возникшей патологии? Какие необходимо использовать методы исследования? Как оценить гормональную функцию плаценты? Значимость исследования специфических белков беременности. Лечение и акушерская тактика.
ДЗ: беременность 35 недель, длительно текущий, сочетанный гестоз на фоне хр пиелонефрита. ВЗРП второй степени. Маловодие. Преждевременное созревание плаценты (до 36 недель плацента д. б. второй степени).
Причины ФПН:
Гормон функция плаценты: плацента как эндокринная железа вырабатывает гормоны:
В последнее время страдание плода первично проявляется в снижении маточно-плацентарного кровотока (необходима доплерометрия). Втроично возникают нарушения гормональной функции плаценты.
Тактика: пролангировать беременность до 36-37 недель (жезнеспособный плод). Подготовка плода с помощью ГКС.
50. В акушерский стационар поступила повторно беременная женщина 28 лет, при сроке гестации 37 недель. Первая беременность 3 года назад закончилась операцией кесарева сечения по поводу упорной слабости родовой деятельности. Послеоперационный период осложнился эндометритом и нагноением послеоперационного шва. Общее состояние беременной удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец, заживший вторичным натяжением. В середине рубец звездчатый, втянут, интимно связан с подлежащими тканями, безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, безболезненна. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. При УЗИ зона предыдущего разреза матки в нижнем сегменте толщиной 2 мм, неоднородна, отмечается усиленная эхогенность очагового характера.
Диагноз? Тактика ведения. Виды и методы операции кесарева сечения. Показания и противопоказания. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений.
ДЗ Беременность 37 нед. Рубец на матке.
Подготовка к плановой опер кес сеч, т к тол руб менее 3мм и было осложнение послеоперационное.
Методы: Внебрюшинная, Чрезбрюшинная: 1 в нижнем сегменте, 2 с разрезом тела матки, 3 с послед ампутацией. Эндотрах наркоз, разрез по средн линии до 5-6 см над лобком или поперечн дугообразн над лобком. Разр брюш по пузырномат складке. Разрез на матке неб и разрыв-т пальцами. Вынем плод, пересеч пупов, в матку метилэргометрин. Ушив-т 2 рядами швов. Перитонизац путем сшивания пуз-мат складки. Ушив кожу.
Показ: 1 втор слаб родовая, 2 угрож сост плода, 3 грож сост матери, 4 узк таз, опухоли род путей, 5 Рубец на матке, 6 предлежание плаценты, 7 поперечн пол плода, 8 неправ вставление, 9 внез атония или смерть матери.
Противопок: 1 глубок недоношенность, 2 смерть плода, 3 инфекция в родах (гнойн забол род путей, амнионит), 4 гнойничковые забол кожи.
Профил: бережн и прав выполнение операции, в/в антиб шир спектра, иммунокоррекция, детоксикация , собл правил асептики и антисептики.
51. В родильный дом поступила беременная женщина 20 лет, студентка, с жалобами на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, боли в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту. Беременность первая, вне брака, срок 33 недели. Женскую консультацию посещала нерегулярно. При осмотре в приемном покое женщина несколько заторможена, бледная, лицо одутловатое, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. АД 170/120 мм рт.ст. на обеих руках. При исследовании мочи - белка 2 г/л.
Диагноз? Основные патогенетические механизмы возникшей патологии. Неотложная помощь в приемном отделении. Принципы терапии. Акушерская тактика.
ДЗ: бременность 33 нед. Преэклампсия.
Помощ : Покой, ингал наркоз кратковремен с кислородом, пункция центральной вены, измер ЦВД, катетер моч пузыря, влагал исслед для оценки акушерск статуса, НейЛепАналг (седуксен, реланиум, дроперидол), можно промедол в мышцу, капельно реополиглюкин 400мл с магн-сульфат25% 50мл,(АД бол 110 м р с опас кровоизл в мозг), мочегон осторожно нельзя резко сниж давление, сосудорасшир – но-шпа, папверин, дибазол, лечение 4-6 час, при отсут эфф-а кес сеч. Подготовка плода к родам ( этимизон в\в кап, эуфилин в/в, ………. Пер ос 3-4 дня)
52. Роженица 30-ти лет находится в родовом зале. Пять минут назад на фоне внутривенного капельного введения окситоцина произошли роды живым доношенным плодом массой 3700 г, рост - 47 см. Моча выведена катетером, светлая, 80 мл. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. АД 120/70 мм рт.ст., пульс - 78 уд/мин. Имеются незначительные кровянистые выделения из половых путей. При надавливании ребром ладони на надлобковую область дистальный отрезок пуповины не выдавливается.
Диагноз? Механизм отделения плаценты. Течение физиологического III периода родов. Признаки отделения плаценты. Методы выделения последа. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.
ДЗ последовый период ( 3 пер родов).
Пр отд посл: Шредера ( матка), Альфельда ( удл пуп), Микулича ( поз на потугу), вып над лобкоим, Клейна (невтяг пуп после натуж), Чукалова (ребром над лоном).
Спос выдел посл: Гентера ( выд кулаками), Абуладзе ( мас мат, бр склад и тужит), Лазаревича ( выдавл ).
Физ кровопот 0,5 от м тела, Погр 0,6 от м тела, Пат 0,8-1 от м тела. Если есть бол крови то 0,4 от м тела.
53. К врачу женской консультации обратилась пациентка 35 лет с жалобами на познабливание, слабость, головную боль, повышенную температуру до 39°С, боли в правой молочной железе. Больна в течение 10 дней, заболела остро, к врачу не обращалась, 15 дней назад произошли срочные роды, без осложнений. В послеродовом периоде у женщины были трещины сосков. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 120/70 мм рт.ст., пульс -100 уд/мин, удовлетворительных качеств. Правая молочная железа несколько отечная, болезненная при пальпации в верхне-латеральном квадрате, кожа над этой областью гиперемирована. В верхне-наружном квадранте пальпируется уплотнение с четкими контурами. Справа аксиллярные лимфоузлы увеличены, чувствительные при пальпации. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Диагноз? Классификация послеродового мастита. Этиология. Пути проникновения и распространения инфекции, Дополнительные методы диагностики. Принципы лечения и профилактики. Показания к подавлению лактации. Методы подавления лактации
ДЗ: мастит
Формы: серозный, инфильтративный, гнойный, гангренозный.
По локализации: ретромаммарный, тотальный, очаговый.
Предмастит когда есть: трещины сосков , лактостаз, повыш темпер-ы без причины,в посеве молока флора.
Лечить как серозную форму.
Пути: 1 контакт инфицированного рта плода с трещин-и.; 2 инфекц с белья, грязь материала
Доп метод: 1 посев молока 2 УЗИ мол железы 3 маммаграфия при подозрен на образования, на фоне котор развился мастит.
Лечение: серозный, инфильтратив – сниж лактац ( мал дозы горм – синестрол 1%-1мл + тестостерон 1%-1мл 2-3 раза в д.
Препар камфоры: 20%-2мл сульфокамфокаин)
Гнойный – прекращение лактации обоими железами ( для подавл лак.: парладер, бромкиптин), хирург леч (широкое вскрытие гнойника)
А.Б. широк спектра дейс. , затем в завис от чувствит флоры; Иммунотерапия. Холод при серозной форме. Тепло – при инфильтративной ф. ( лучше рассас физеопроцед) . УЗ при серозн и инфильтр формах.
Переливание плазмы, Аутогемотерапия, Инфуз терапия, Бережное сцеживание . Кормление ребенка на период терапии прекращается. Из а.б. лучше цефалоспорины, ам гликозиды, фузидин Na .
К методам подавл лакт относ также тугое бинтоание с ежедневн контролем мол жел.
54. В родильный дом поступила первобеременная 24-х лет с доношенной беременностью. Схватки начались 3 часа назад, воды не отходили. Соматической и гинекологической патологии нет. Беременность протекала без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения. Вес 66 кг, рост 164 см, АД 120/80 мы рт.ст. на обеих руках, пульс 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. Живот увеличен, овоидной формы. ВДМ - 38 см, ОЖ - 90 см. Размеры таза: 25-28-30-20. При наружном акушерском исследовании: в дне матки определяется крупная часть, округлой формы и плотной консистенции. Спинка плода пальпируется справа, слева - мелкие части плода. Над входом в малый таз - крупная часть неправильной формы и мягковатой консистенции, не баллотирующая. Сердцебиение плода справа и выше пупка, отчетливое, 138 уд/мин. Схватки средней силы по 40 сек, частота схваток: 3 схватки за 10 мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 3-4 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схваток. Предлежат ягодицы, межвертельная линия в правом косом размере, крестец справа спереди. Доступны к исследованию все опознавательные точки малого таза. Мыс не достигается.
Диагноз? Осложнения родов по периодам. Составьте подробный план ведения родов. Биомеханизм родов для данной акушерской ситуации. Какое ручное пособие необходимо оказать? Его цель, техника?
ДЗ Срочные роды 1 период, продольн полож, тазовое предлежание, 2 тип передн вид.
Ослож: в 1 период: высок стояние плода над входом в таз, ранее излитие вод, выпад пуповины.
Во 2 пер: выпад ножек, западен ручек, разгиб головки ( ущемл), выпад пуовины, сдавл пуповины, травмы родов путей
Механ: ягод вход в косом размере, передняя- проводн точка,сперва рожд задняя, потом перед ягод, рожд ножки ( придерж их по Цавьянову). Доход до плеч пояса в прямом размере, выпад ручки ( Высвоб сперва перед, потом заднюю). Головка упир затылком в симфиз, рожд подбород, лицо..
По Цавьянову прид ножки, кот держ ручки и подготавл родов пути к рожден головки.
55. В приемный покой многопрофильной больницы доставлена женщина 30 лет с жалобами на головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры тела до 40°С, мутные гноевидные выделения из половых путей, Известно, что 15 дней назад произошли срочные роды, осложненные длительным безводным периодом, выписана на 6-е сутки. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, с сероватым оттенком. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается притупление перкуторного звука в проекции нижних долей легких. ЧД - 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 120 уд/мин. Выслушивается систолический шум на верхушке. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Однократно был жидкий стул. При гинекологическом исследовании; матка увеличена до 13-14 недель беременности, мягкая, чувствительная при пальпации, особенно в области ребер. Выделения из половых путей мутные, гноевидны.
Диагноз? Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Этиология. Патогенез. Лечение. Пути профилактики послеродовых инфекционных заболеваний.
ДЗ сепсис, септикопиемия
Леч убрать источник инфекции – экстирпация матки с трубами, с последующим дренированием брюшн. полости.
Интенс тер сепсиса: а.б. (тиенам..), иммуннотерап, Igчелов-й, а/стафилок Ig, плазмоферез, гемосрбция, лимфосорбция, УФО крови, десенсибил, дезинтокс.
Профилактика: соблюдение реж роддома, санация очагов инфекции до родов и беремен-и, если в родах фак. риска
(роды более 18 час, безвод пер более 12 час, опер кес сеч, ручное обслед, эпизеотомия, больш разрывы, ак щип, больш кровопотеря) в пос род пер, назн антиб шир спектра после длит безводн периода, контроль крови, сстояния маточн желез, инволюции матки. Личная гигиена ( икл 2 мес полов жизни, мытье, смена белья, использов 1 разовые прокладки.
56. Женщина 19 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Впервые в 10-летнем возрасте после тяжелого гриппа был диагностирован сахарный диабет. С этого времени постоянно получает инсулинотерапию. На протяжении последних трех лет 2-3 раза в году возникает гипогликемическое состояние, иногда с потерей сознания. Изменений по органам не обнаружено. Диагностирована беременность сроком 7-8 недель, направлена в эндокринологическое отделение. Результаты обследования в стационаре: сахар крови от 12,6 до 13 ммоль/л, в моче - в 4-х порциях содержание сахара от 5 до 25 г/л, реакция на ацетон положительная. Состояние удовлетворительное. Жалобы на жажду и кожный зуд в течение месяца. Кожные покровы нормальной окраски, на коже живота и бедер следы расчесов. Осмотрена окулистом: диагноз - диабетическая ангиопатия сетчатки.
Диагноз? Противопоказания к беременности. Влияние беременности на течение сахарного диабета и его осложнения. Течение беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете. Методы и сроки родоразрешения. Понятие о диабетической фетопатии. План ведения беременности и родов у данной больной.
ДЗ: беременность 7-8 нед, сах диабет 1-го типа, декомпенсированный. Диабет офтальмопатия.
Противопоказания: суб- и декомпенс СД. СД сред и тяж степ тяж-ти, кетоацидоз, ацетонурия, ангиопатия , дибет гломерулонефроз, диаб артропатия.
Влияние беременности на теч СД: 1триместр (до12нед) – снижение потреб-ти в инсулине, 2( до 30нед) триместр – повышение потреб-ти в инсулине, 3 триместр (после 32 нед) – снижение потреб-ти в инсулине; роды – гипо- и гипергликемия, послерод период – гипогликемия
Течение беременности и родов: невынашивание, антенотал гибель плода, фетопатия, маловодие, слабость род деят-ти, клинически узкий таз, раннее излитие вод, острая гипоксия плода на фоне хр кровопотери, инфицирование в послерод период, велика неонатальная смертность из-за незрелости, дыхат нарушений, родов травмы.
Методы и сроки родов: при компенсации СД-1, при СД-2 – самостоятельные роды. Наилучший срок для родов – 36- 37-38 нед, но род пути незрелы, необходима подготовка (ВПК-фон, ПГ местно). Если шейка матки не подготовилась, опер родоразреш. При декомпенсир СД и осложнениях – операт родоразреш в 36-37 нед. Плод тоже не зрел но позже м б осложнения. Если плод погиб, подготовка к самостоят родам и плодоразруш.
57. Первобеременная 20 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на боли в пояснице больше справа, иррадиирущие в паховую область. Боли беспокоят в течение 2-х дней. Накануне отмечает подъем температуры до 38°С с невыраженным ознобом. Беременность 26 недель. Неделю тому назад перенесла острую респираторную инфекцию. Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 37,6°С. пульс 86 уд/м. Со стороны сердечной и легочной систем патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Матка соответствует 26 неделям беременности, легко возбудима. Положение плода продольное. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное. Анализ мочи: цвет желтый, уд.вес 1015, реакция щелочная, белок - следы, лейкоциты - полное поле зрения, эритроциты - 12-13 в поле зрения, цилиндры - гиалиновые единичные в препарате.Анализ крови: Нв - 100 г/л, эритроциты - 3,5*1012 /л, ЦП - 0,88;СОЗ - 42 мм/час; лейкоциты - 12,3*109 /л, эозинофилы - 0, палочкоядерные - 6, сегмент. - 68, лимфоциты - 20, моноциты – 6.
Диагноз? Физиологические изменения мочевыводящих путей при беременности. Топографическая анатомия яичниковых вен и мочеточников. Этиология заболевания, пути проникновения инфекции, патогенез. Течение беременности и родов. Степени риска при данной патологии.
ДЗ беременность 26 нед, Пиелонефрит беремен.
В связи с увелич матки наруш отток мочи по мочеточникам, гематогенное распространение возбудителя ( стафилак, энтерококк, клебсиела, киш палочка, протей, стрепток, анаеробы), сниж иммунитета в связи с болезнью. Гнойн очаг инфек в интерстицеальной ткани, кот либо регресир с замещ соед тканью, либо прогресир с образ гнойничков в корк ве-е или под капсулой. Безадекватного лечения угроза оторжения плодного яйца.
Леч: госпитал, постельн режим, лежать на здоров боку, коленолоктевая поза. А. Б. широк спектра де-я ( пеницил синтетич, цефалоспорины + нистатин, леварин), уросептики: нитроксалин, невиграмон, нитрофураны. Витамины. Для оттока но-шпа, папаверин, баралгин. Дезинтоксикац терап. Катетер для оттока мочи. Кислое питье, диета.
58. У повторно беременной 32 лет при исследовании крови в сроке 29-30 недель беременности обнаружено: Нв - 80 г/л, эритроциты - 2,3*1012 /л, ЦП - 0,83, СОЭ - 21 мм/час, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, лейкоциты – 5,0*109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные - 1, сегмент. - 70, лимфоциты - 24, моноциты - 4; тромбоциты - 210*109/л; сывороточное железо - 7,8 мкмоль/л. Жалобы на одышку при физической нагрузке. АД 110/65 мм рт.ст., пульс 86 уд/мин. Матка соответствует сроку гестации, в нормотонусе. Сердцебиение плода 140 уд/мин.
Диагноз? Чем объясняется увеличение ОЦК у беременных? Нижняя граница нормы гемоглобина и гематокрита у беременных. Какие осложнения беременности и родов возможны при данной патологии? Лечение.
ДЗ Анемия беременных 2-3 степ гипохр Беременность 29-30 нед.
Ниж гран Hb-110 г/л, гематокр= 0,40-0,32.
Осложн: невынаш берем, отслойка плац, кровотечения, Миокардиодистрофия, наруш сократит матки- затяжн роды, или стремительные. Рождение незрелых детей с низкой массой тела. Послерод септич состоян.
Леч: Препараты железа,Втамин В1, В6, В12, Фол кисл, поливит, морковь, гранат, свекла,черн смород, мясо, печень,
59. Повторно беременная женщина 36 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на небольшие кровянистые выделения из влагалища, появившиеся ночью, в полном покое, не сопровождавшиеся болевыми ощущениями. Настоящая беременность 7-я, срок 33 недели. В анамнезе 1 роды, осложнившиеся кровотечением и ручным обследованием полости матки, и 5 мед. абортов, один из которых сопровождался повторным выскабливанием полости матки в связи с остатками плодного яйца. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в ранние сроки беременности. При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс - 78 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Матка соответствует по величине сроку беременности, при пальпации мягкая, безболезненная, в нормотонусе. Положение плода продольное, над входом в таз - тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. При осмотре зеркалами патологии не выявлено. При влагалищном исследовании установлено, что шейка матки сохранена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, определяется мягкая, губчатая ткань. Предлежащая часть плода (тазовый конец) пальпируется через своды высоко над входом в таз.
.Диагноз? Дополнительные методы обследования. Причины кровотечения в III триместре беременности. Понятие о нижнем маточном сегменте, механизм его формирования. Патогенез кровотечения при данной патологии. Врачебная тактика. Принципы лечения.
Дз.:Бер-ть 33 нед. Таз. предл.,Предл. плаценты,кровотеч. Отягощ. акуш. анамн.(5 мед. Аб.)
Прич кровотеч удлин нижн сегмент матки и отстает плацента в своем росте.
Др причины: предл плац, преждевр отсл плац, разрыв синуса бокового плаценты,Эрозия шейки матки, полип шеечного канала, рак шейки матки, разрыв вен влагалища.
Вр. Такт если кровотеч до 200 мл- пролонгир. Бер-ть. Если кровотеч. Больш,гипокс плода и если доношен.-кес сеч
Пролонг бер-ть строг пост режим, спазмолит (токолит абсол прпоказ.), партусистен- перифер. В-адреномимет, генипрал- центр В-адреномимет;
Кровоостан. Децинон, (Са хлор-нельзя повыш тонус матк), викасол, аминокапроновая, вит С, фолиевая к-та черед с вит В12,О2
60. У беременной, поступившей в стационар с кровянистыми выделениями и болями в животе, при УЗИ обнаружено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности. Плацента расположена на передней стенке матки, на 10 см выше внутреннего зева. В центральной части плаценты между ее базальной поверхностью и стенкой матки определяется эхонегативный участок размером 3 х 4 см. Вод умеренное количество. Сердцебиение плода 100 уд/мин. Диагноз? Возможные причины имеющейся патологии. Патогенетические механизмы, осложнения. Акушерская тактика.
ДЗ преждевременная отслойка плаценты, Гипоксия плода.
Операт родоразрешение, лечен гипоксии. Профилакт ДВС.
Причины травма, гестоз, васкулопатии, многоводие, многоплодие.
61. Повторно беременная женщина 28-ми лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью и кровянистыми выделениями из половых путей, которые начались через 30 мин после начала схваток. Беременность доношенная. В анамнезе 3 мед. аборта. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. матка с четкими контурами, в паузах между схватками хорошо расслабляется, безболезненная. Частота схваток 3-4 за 10 мин, средней силы. Положение плода продольное, головка высоко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие 5-6 см. Плодный пузырь цел. Слева и спереди определяется мягкая, губчатая ткань, частично закрывающая просвет зева. На остальных участках пальпируется плодные оболочки. Кровянистые выделения в небольшом количестве.
Диагноз? Возможные причины кровотечения в данной ситуации. Акушерская тактика. Особенности ведения родов и послеродового периода. Показания к кесареву сечению.
ДЗ срочн роды, краевое ? боковое? предлежание плаценты. Причина – сокр матки.
62. В акушерский стационар машиной скорой помощи доставлена повторно-беременная женщина с обильными кровянистыми выделениями из половых путей при беременности 38 недель. Родовой деятельности нет. Кровотечение началось внезапно, без видимых причин, потеряла около 200 мл крови. В анамнезе 1 нормальные роды и хронический воспалительный процесс органов малого таза. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Матка мягкая, безболезненная при пальпации, в нормотонусе. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Наружные половые органы и прилежащие участки бедер обильно смочены кровью. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка сохранена, цервикальный канал закрыт. Пальпируется тестоватость в сводах. При исследовании выделилось еще 100 мл жидкой алой крови.
Предположительный диагноз? Причины возникшей патологии? Дифференциальный диагноз. Дополнительные методы исследования. Неотложная помощь. Акушерская тактика.
Дз.: Бер-ть 38 нед Предлеж плац, кровотеч осл акуш анамн
Хр воспал, застой в мал тазу обильн кровоснабж и плац располагается именно там (цервициты, поражение сердца, аборты, процедур вспомагат.)
Дополн УЗИ, КТГ,
Кес сеч,.
Диф диаг: Рак , полип, прежд отсл пл.
63. У беременной с длительно и вяло текущим гестозом в сроке беременности 35 недель при УЗИ выявлено: размер головки и бедра плода соответствует 33-м неделям беременности, размер живота плода - 30 неделям, Плацента расположена на передней стенке матки, III степени зрелости, толщина ее 2,2 см. Количество околоплодных вод уменьшено. Сердцебиение плода определяется. При доплерометрическом исследовании установлено снижение диастолического компонента кровотока в правой маточной артерии.
Диагноз? Причины и патогенез возникшей патологии. Методы диагностики. Принципы лечения. Акушерская тактика.
ДЗ бер 35 нед длит вялотек гестоз, ВЗРП 2-3 степ. Маловодие
Преждевр созреван плаценты , нарушение маточноплац кровотока 1а степ.
Д-а доплерометрия, КТГ,
Пролонг. Беремен-ь до 37 нед с контролем состояния плода. Леч гест.Леч ФПН. ( Кис гл вит с сегидин В адр мимет, АТФ)
Д Б 2 степ разв плац
64.В женскую консультацию обратилась повторнобеременная женщина при сроке беременности 8 недель. Первая беременность 3 года назад закончилась операцией кесарева сечения в связи с острой гипоксией плода. Послеоперационный период без осложнений. За один год до наступления данной беременности произведена гистероскопия - патологии не выявлено.
Составьте план ведения беременности.Особенности течения беременности после операции кесарева сечения.Оценка полноценности рубца на матке. Условия и особенности ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.Показания к повторному кесареву сечению.
ДЗ берем 8 нед. (В ан ке сеч) рубец. Идеал срок 2-4 года. Пост контроль у гинеколога, УЗИ : нижн сегмент 3-4 см – полноценный, Если менее3 мм и неров контур с лок истончением – неполноцен.. С 32 нед контр УЗИ кажд 7-10 дней.
Если руб полноц и небыло ослож после перв операц и нет ослож беремен-и , полн раскрыт род путей , норм таз, небольш плод, то пуск к род через естествен род пути, но при появл осложнен быть гот к операт родоразрешен.
Если тубец не полноцен , то госпит в 38 нед с план подгот к кес сеч.
65.Повторнородящая женщина поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями из влагалища и регулярной родовой деятельностью. Положение плода продольное, предлежание тазовое. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки 4-5 см, пальпируются плодные оболочки и участок мягкой губчатой ткани. Высоко над входом в таз - стопки плода. Кровянистые выделения в умеренном количестве.
Диагноз? Тактика ведения.Виды операций кесарева сечения.Показания, противопоказания и условия производства операции.Современные методы операций.
ДЗ роды, Боковое? предлежание плаценты, ножное предлежание плода.
Кес сеч чрез- и внебрюшин-е. С разр ниж сегм, тела мат, с ампутац.
Совр опер ниж сегм матки
66.У повторнородящей женщины роды продолжаются 10 часов. В анамнезе одни своевременные роды, осложнившиеся кровотечением, ручным обследованием полости матки и 3 медицинских аборта, без осложнений.Настоящую беременность перенашивает в течение 2-х недель. Рост 164 см, вес 98 кг. ОЖ - 110 см, ВДМ - 42 см. Таз: 26-29-31-21 см. Продольное положение плода, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Частота схваток - 1 за 10 мин, интенсивность схватки - 25 мм рт.ст., продолжительность - 30 сек. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 3-4 см, плодный пузырь цел, плоский. Головка прижата ко входу в таз.
Диагноз?Механизм координированных сокращений матки.Классификация аномалий родовой деятельности.Методы лечения данной патологии и профилактика.
ДЗ Запоздалые роды, первичная слабость род деят-и.
КЛАСС АНОМ РОД ДЕЯТ:
Первичн слаб род деят-и
Вторичн слаб род деят
Чрезмерн сильн род деят с быстр и стремит род-и
Дискоординир род деят-ь
Лечение: Слаб род деят – Если цел пуз то наркот сон 2ч (гомк) с премедик промедолом, потом родостимул. Если вскрыт то родостим – Эстрогены (этилергоестрол) в зад губу мат, Ca глюконат в/в,аскорбин кисл, витам В1, В6, В12, окситоцин в/в, кислород, простогландины.
Если не попогает то подготовка к кес сеч.
Если Дискоордин род деят: при цел плод пузыре наркот сон,потом родостимул. Если всрыт то фентанил+ атропин, спазмолитики, транквил ( седуксен реланиум) после успок родостимул.
Если гипоксия плода то кесарево сеч.
Если Бурная род деятельность то сернокислая магнезия, антогонисты Ca (верапамил, изаптин), В адреномиметики (партусистен), спазмолитики, Лежать на противоположн плоду боку.
Профил: психопрофилактика и арахидон кисл ( линитон)
67.Первобеременная женщина 23-х лет переведена на родовое отделение из отделения патологии беременных, где в течение недели лечилась по поводу гестоза. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа. Внезапно появились резкие боли в животе. Женщина побледнела, пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Матка плотная, между схватками не расслабляется, по правому ребру матки определяется выбухание и резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 2 см, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в таз. Незначительные кровянистые выделения.
Диагноз? Причина возникновения патологии. Дифференциальный диагноз. Посиндромная терапия. Акушерская тактика. Профилактика.
ДЗ Втор период Родов,Начавшийся разрыв матки .
Гестоз, Диф диаг с отслойк плац.
Глубок наркоз и кес сеч с ревиз бр пол и матки.
68. Первобеременная 23-х лет доставлена в родильный дом при сроке беременности 37 недель после имевшего место дома судорожного припадка. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли, "туман" перед глазами, несколько раз была рвота. Общее состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на головную боль, тошноту, мелькание "мушек" перед главами. Женщина несколько заторможена. Лицо одутловатое. Значительные отеки ног и передней брюшной стенки, АД 160/100 мм рт.ст. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
Диагноз? Неотложная помощь и принципы лечения. Роль В.В.Строганова в разработке принципов лечения. Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
ДЗ: беременность 37 недель, тяжелая форма позднего гестоза, эклампсия
Неотложная помощь:
Показания к кес сеч:
Принципы Строганова:
69. В акушерский стационар поступила первобеременная женщина 25-ти лет с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад, воды не отходили. Рожает в срок. За 2 недели до поступления появились отеки ног, гипертензия, протеинурия. От госпитализации отказалась. При поступлении состояние удовлетворительное. Головной боли и нарушений зрения нет. АД 145/90 мм рт.ст. на обеих руках. Умеренные отеки голеней. Моча при кипячении мутная. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. Схватки умеренной силы, продолжительностью 30-40 сек, частота схваток - 3 схватки за 10 минут. При влагалищном исследовании установлено, что шейка сглажена, открытие 4-5 см, плодный пузырь цел.
Диагноз? Составьте подробный план ведения родов. Особенности лечения гестоза у рожениц. Контролируемая относительная нормотония. Родоразрешающие операции и их обезболивание при гестозе.
ДЗ: срочные роды, первый период родов, головное предлежание, поздний гестоз, нефропатия в легкой степ, арт гиперт лег степ.
Ведение родов: допустить к самостоятельным родам, контроль АД, диуреза, состояния плода в родах, леч гестоза в родах. Ранняя амниотомия, управляемая нормотония при повышении АД более 150/100 (ганглиоблокаторы), спазмолитики, профилактика гипоксии ( кислор, вит С..), кровотечений, аномалий род деят-ти. Обязат обезбол, нейролептанальгезия, (эпидуральн анастезия, наркотич анальгетики). Оперативн родоразреш по строгим акушерск показаниям, при отсутствии эффекта от управляем нормотонии: кес сеч, акуш щипцы. Укорочение потужного периода путем рассечения промежности.
Ограничение инфуз терапии в родах не более 400-600 мл., тк повышается нагрузка на сердце.
Плодоразр опер: Краниотомия. Декапитация. Клейдотомия. Эвисцерация спондилотомия.
70. В акушерский стационар поступила первобеременная женщина 25-ти лет при беременности 37 недель по направлению женской консультации в связи с повышением АД до 150/100 мм рт.ст., d=s , появлением отеков ног в течение последней недели и белка в моче 0,099 г/л. Экстрагенитальной патологии нет. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.
Диагноз? Составьте план обследования больной. Возможные осложнения. Принципы терапии. Акушерская тактика.
ДЗ беременность 37 нед, позд гестоз.
Обслед все от плаценты до прост анализов.
Перв степ нефропатии и гипертонии.
Лечебноохранит режим. Разгрузочные дни, диета с полноц колич белков и др компонентов. Магния сульфат в физ растворе, спазмолитики, осторожно мочегонные ( не резко упасть давление). Улучш реологии: реополиглюкин, трентал, альбумин. Витамины
Такт пролонгир беремен и в самост роды.
71. В женской консультации наблюдается первобеременная женщина 18-ти лет, страдающая хроническим пиелонефритом. Рост 164 см, вес 68 кг. При беременности 32 недели прибавка массы тела на одну неделю составила 800 г. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, В анализе мочи - следы белка. Исходное АД 90/60 мм рт.ст.
Диагноз? Патогенез имеющейся патологии. Особенности терапии в современных условиях. Доклиническая диагностика. Роль женской консультации в профилактике данного осложнения беременности.
ДЗ поздн гестоз, нефропатия 1 степ. На фоне хрон пиелонефрита.
Пост набл у гинеколога, контроль АД, анал мочи, крови, контроль прибавки м тела, отеков.
Если отеки небольш то лечим в ж консультац: диета полноцен, разгрузоч дни ( яблочные, творожные..), спокт дом обстановка, Поливитамигы, аскорутин, токоферолаацетат, раст мочегон средства, ср улучш маточноплацент кровоток ( эуфилин)
Если прогресир до 2-3 степ то стацион лечение. ( норм приб 300 гр) Конс у нефлологов по пов хр пиелонефр.
72. У повторно беременной женщины с резус-сенсибилизацией при УЗИ выявлено: бипариеталькый размер головки плода соответствует 33 неделям беременности, размеры живота - 37 неделям, отмечается двойной контур головки плода, увеличение печени плода, в брюшной полости свободная жидкость. Плацента расположена на передней стенке матки, II степени зрелости, 5 см толщиной. Сердцебиение плода определяется.
Диагноз? Патогенетический механизм развития резус-конфликта. Антенатальная диагностика. Ведение беременных с резус-сенсибилизацией. Врачебная тактика в данной ситуации. Профилактика резус-сенсибилизации.
ДЗ беременность, гемолит бол плода.Гемол анемия с желтух и водянкой.
Мех А Т матери поп к плоду – гемол эритроц, накопл непрям билируб. Печень слабо работ + повыш непр билируб токс де-е, сниж активн ферментов – токс де-е на гол мозг, ДВС, сниж сод феталь гемогл – гипоксия.
Антенат диагн: Проба Кумбса на нал антител, Опред крови родителей, Амниоцентез с опред плот вод, ЭКГ, ФКГ (ищем гипоксию), УЗИ ( двойн гол, жидк в бр пол, гепатоспленомегалия – фор с желт и водянкой) ( есть с желт без вод и , гемол анем без желт и водянки).
Ведение контроль в 8, 24, 28, 32 нед обслед и десенсебил терап, в усл стац. ( глюк, сигедин, аскорб кисл, кокарбоксилаза,диазолин, рутин, Ca глюконат, теоникол, кислород. Со 2 пол берем подкл: плазмоферез, гемосорбция, альбумин, гемодез, реополиглюкин. Вливают отмыт эритроциты через пуп вену. С 28 нед кортикостероиды. Пролонгир беремен до 37 нед потом ролы, лучше через естесвен род пути., или кес сеч.
Проф: Антисесебилизирующая сыворотка ( антирез глобулин).
73. В женскую консультацию обратилась пациентка 21 года за рекомендацией по предупреждению беременности в связи с тем, что сутки назад подверглась изнасилованию. Пациентка не замужем, регулярную половую жизнь отрицает. Соматически здорова, патологии со стороны внутренних половых органов не выявлено.Ваши рекомендации пациентке?Виды посткоитальной контрацепции.Метод Юзпе.
Экстрен контр.
Метод Юзпе 200мкгр этинилэстрадиола + 1 мгр левоноргестрема перв пол в теч 72 час после акта, втор половину через 12 ч.
Чисто прог: постинор 1т в теч 72 час , через 12 час еще 1т
Комбин кок: даназол.
Антипрогестины: Мифепристон 600мг в теч 72 час.
Медь сод вмс в теч 5 дней ввести.
74.В женскую консультацию обратилась пациентка 18-ти лет, живущая регулярной половой жизнью вне брака с постоянным половым партнером в течение последних 4-х месяцев, за рекомендацией по контрацепции. Менструации с 12-ти лет, регулярные, безболезненные. В детстве перенесла пневмонию и скарлатину. Со стороны внутренних органов патологии нет. При гинекологическом исследовании патологических изменений не выявлено.
Ваши рекомендации пациентке?Классификация и эффективность современных противозачаточных средств. Виды гормональной контрацепции, механизм действия. Противопоказания.
Виды контр-и.
1 ВМС а) инертные, б) медь: мультилоуд, коппер-Т . в) с серебр . ( пов вязк слизи, меш имплантац, губит-ы для сперматозоидов) г) с гормонами: мирена, прогестасепт ( сгущ слиз, предотвр пролиф эндометрия, препят имплантац плод яй,сниж мат кровотеч.)
2 Горм контр: а) КОК : монофаз (мерсилон, логест) , двуфаз, трехфаз ( триквилар, тримерси – молодым) б) Диане 35 при андрогении, в) ЧПОК: Микролют, эксклютон, Оврет. Г) микродозы гестагенов: Милипили., Микролют. Д) Иньек КП: Циклофем в/м 1 р в мес, Месигина в/м 1 р в мес. ДепоПровера 1 р в 3 мес. Е) Подкож имплантант: норпланта, ж) Экстренные: постинор, даназол, мет Юзпе (этинилэстрадиол 200мкгр+ левоноргестрем 1мг. пол в теч 72 ч пол спустя 12ч.)
75.В женскую консультацию встала на учет беременная 20 лет в сроке 9-10 недель беременности. В анамнезе в возрасте 3-х лет была операция по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. В настоящее время жалоб не предъявляет, АД 110/70 мм рт.ст, d=s , пульс 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Частота дыхания - 16 в минуту. Кожные покровы физиологической окраски. Цианоза нет.
Составьте план обследования беременной.Можно ли разрешить женщине пролонгировать беременность?Составьте план ведения беременности и родов (сроки плановой госпитализации и метод родоразрешения).
ДЗ берем 9-10 нед. 1 степ риска. Обслед в 12, 32 нед и за 3 нед до родов. Разреш пролонг берем. Пустиь в роды , при нелбход-и акуш щипцы. Проф кровотечен, Кардиотоники. Поливитамины, пр улучш мат плац кровообр-е.
76.В женскую консультацию обратилась женщина 34 лет, беременность третья. Имеет ребенка 7 лет. В анамнезе аборт 5 лет назад, после которого беременность не наступала. Проводилось лечение бесплодия: сальпинголизис. Брак второй, беременность желанная. Женщина обеспокоена тем, что у ребенка 5 дней назад отмечен подъем температуры до 37,8°С, появилась сыпь на лице и верхней части тела, увеличились затылочные и шейные лимфоузлы. В школе, которую посещает ребенок, объявлен карантин по краснухе.
Какие возможны осложнения во время настоящей беременности? Какое обследование необходимо провести?. Можно ли пролонгировать данную беременность? Если да, то какое обследование и в какие сроки беременности необходимо рекомендовать женщине. Если нет, то на каком основании и после какого обследования нужно прервать беременность?
ДЗ беременность подозр на краснуху. Если срок до 12 нед 90% зар плода, если 12-16 нед то в 50% зар плода, 17-22 нед то 35% риск зар плода. Аборт
77.В родильный дом поступила беременная 28 лет в сроке 22 недели. Соматический анамнез не осложнен. При поступлении отмечается повышение температуры тела до 38°С. Кожные покровы бледные, чистые. АД 110/70 мм рт.ст., d=s. Пульс ритмичный, 96 уд/мин. Симптом Пастернацкого положительный справа. В анализе мочи по Нечипоренко эритроцитов 2•103/л лейкоцитов 10•10З/л. Диагноз? Назначьте лечение. Какие антибактериальные препараты могут быть использованы в данном сроке беременности?
ДЗ беремен 22 нед, Пиелонефрит беремен. УЗИ Антибиот ( пен п синт в 3 триместре, цефалоспор со 2 трим, с 1 трим травы мочег с уроантисептик. ), спазмолитики, уроантисептики ( ), десенсебил-е, адаптогены, витамины, мочегонные.
78.Беременная 29 лет переведена на родовое отделение 4 часа назад в связи с развитием регулярной родовой деятельности. Беременность 1-я, срок 38 недель. В родильном доме находится уже 2 недели, проводится лечение позднего гестоза. АД 130/80 - 140/90 мм рт.ст. Отеки нижних конечностей. Белок в суточной моче 0,5 г/л. С 34 недель у женщины нарушение кровотока в правой маточной артерии, дикротическая выемка и повышение индекса резистентности выше нормальных значений. Плодовый кровоток не нарушен. В связи с излитием околоплодных вод произведено влагалищное исследование. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Подтекают веды, окрашенные меконием. Мыс не достигается. Решено начать кардиомониторный контроль за состоянием плода. На КТГ отмечено наличие глубоких поздних и вариабельных децелираций.
Диагноз? Имеются ли нарушения сердечной деятельности плода ? Определите степень нарушения кровотока? Дальнейшая тактика ведения родов. Были ли допущены ошибки в ведении женщины?
ДЗ 1 период срочных родов головное предлежание 1 позиц пер вид, АГ, нефропатия легкой степени, остр гипоксия плода , нарушен мат-плац-о кровотока 1а стад , преждевр излит-е вод.
Тактика: родоразрешение, тк остр гипоксия. Тк раскрытие 4 см – КС
Ошибки: женщины с нарушением мат-плацент кровотока д б под монит контролем с первой схватки.
79.В ЦРБ доставлена роженица К., 35 лет с жалобами на непрекращающиеся боли в животе, чувство страха. Схватки начались 8 часов назад, одновременно отошли околоплодные воды. Беременность 8-я, доношенная. В анамнезе 4 родов и 3 мед.аборта. Последние роды год назад осложнились ручным отделением и выделение последа, послеродовым эндометритом. При осмотре: женщина беспокойна, зрачки расширены, пульс 100 уд./мин., АД 140/90 мм рт.ст. Схватки резко болезненные, судорожного характера. Матка особенно болезненна в области нижнего сегмента, контрационное кольцо почти на уровне пупка. Круглые связки напряжены. Шевеление плода бурное, сердцебиение приглушено, 168 уд/мин. Размеры таза: 26-28-30-20. Предполагаемая масса плода 4300. При влагалищном исследовании: шейка матки отечна, свисает во влагалище. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз, мыс не достигается, подтекают воды. Моча выведена катетером, отмечается примесь крови в моче.Диагноз?Тактика врача?Метод родоразрешения.Ведение послеродового периода.
Дз роды 2 пер , дискоордин род деят-ь. Уроза разрыва.
80.Роженица Т., 37 лет поступила в роддом со схватками в течение 2-х часов и отошедшими с началом схваток водами. Беременность 1-я, 5 лет назад произведена консервативная миомэктомия. Послеоперационный период осложнился длительной лихорадкой, расхождением кожных швов. Состоит на учете в ж/консультации. В 35-36 нед. беспокоили боли в животе, а в связи с угрожающими преждевременными родами лечилась стационарно и 3 дня назад была выписана с беременность 37-38 нед. При поступлении схватки регулярные, средней амплитуды и продолжительности. Матка с четкими конурами. Предполагаемая масса плода 2700. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Начато родоусиление в/в капельным введением окситоцина. Через час женщина пожаловалась на боли в животе, не стихающие между схватками. При пальпации матка, резко болезненна, напряжена, схватки короткие, частые. Сердцебиение плода приглушено, 168 уд/мин.
Диагноз?Что делать?Какие ошибки допущены при ведении беременности и родов?Каково правильное ведение беременности и родов?
ДЗ роды 2 период , угроза разрыва? Надрыв? Наркоз глуб, подгот к кес сеч. Ошибка – рубец осложнен надо данные УЗИ рубца и подгот к пла кес сеч в срок 38 нед.
Терапия.
1.Больная П., 32 года, предъявляет жалобы на боли и при пухлость суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов, ог раничение их подвижности, утреннюю скованность. Считает себя больной в течение последних 4 месяцев, когда впервые появилась общая слабость, похудание, ухудшение сна, аппетита, повышение температуры до 37,3-37,5°С. В последние 2 месяца присоединились боли в локтевых суставах.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пра вильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Отмечается ограничение подвижности из-за болез ненности в межзапястных суставах. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 82 в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.Рентгенограмма кистей: эпифизарный остеопороз, умеренное сужение суставных щелей в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев. Анализ крови: эр. — 3,7х1012/л, НЬ — 130г/л, лейкоциты — 8,4х109/л, э — 1, пал — 4, сегм. — 66, лимф.- 24, мон. — 5, СОЭ — 40мм в час; СРБ ++; альфа 2 – глобулин до 15%.
Ваш предварительный диагноз? Его опорные пункты.Что бы Вы хотели исследовать у больного для окончательной верификации диагноза, каковы предполагаемые результаты этих исследований.Какие механизмы участвуют в формировании патологических нарушений при данной патологии.Анатомо-физиологические особенности пораженного органа(ов), имеющего отношение к данному конкретному случаю.Сформулируйте окончательный диагноз по общепринятой классификации.Сконструируйте схему патогенеза заболевания у Вашего больного.Обоснуйте дифференцированную терапию и тактику ведения больного. Представьте рецептуру на основные препараты. Решите вопрос о целесообразности санаторного этапа лечения.Обсудите узловые вопросы экспертизы трудоспособности, ее утраты (временной или стойкой) у данного больного. Основные направления профилактики рецидивов, прогрессирования заболевания и его осложнений.
ДЗ Ревматоидный артрит. Пор симетр суст, деформ-я, Р-н картина 2-3 степ, утр сован, прогр теч забол-я, норм кровь. Ислед ревматоидн фактор ( АТ к IgM, G.)
Ревмат полиартрит, 2 ст по Р-н, с пор мелк суст, медленнопрогресир теч, Нар фун 1.
Леч: НПВС – аспир, диклофенак, нимисулид. Пр золота – Ауропан, Тауредон. Цитостатики - метотрексат, циклофосфан. Кортикостер вн суст ( дипроспан).
2.Больной М., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли и ограничение подвижности в области тыла правой кисти (главным образом, в лучезапястном суставе и в суставах запястья) и в правом голеностопном суставе, а также на умеренные боли и ограничения подвижности в левом голеностопном, плюсне-фаланговых и в левом коленном суставах.Заболел в возрасте 48 лет, через несколько часов после небольшого ушиба 1 пальца левой стопы и общего переохлаждения, ночью появились сильные боли и припухлость в области плюсне-фалангового сустава упомянутого пальца. Местно отмечалась резкая гиперемия и значительная гиперемия .кожных покровов. Утром ходить не мог. Через 6 дней эти явления исчезли. Второе обострение возникло через 3 года, когда появилась болезненность и гиперемия, отечность I плюсне-фалангового сустава. Лечился амбулаторно. Третье обострение наступило 10 дней назад, на охоте, после физического перенапряжения, приема значительного количества жирной, пищи, а также алкоголя. Появилась артралгия, припухлость, болезненность 1 плюсне-фалангового сустава. Через 2 дня возник приступ почечной колики, вследствие чего больной был госпитализирован в клинику. Из анамнеза известно, что последние годы в большом количестве употреблял белковую пищу и алкоголь. Наследственный анамнез: у отца и матери периодически отмечалась болезненность и опухание плюсне-фаланговых суставов. Отец и сестра повышенного питания.У брата выявлена мочекаменная болезнь.Объективно: повышенного питания. Кожа над 1 плюсне-фаланговым суставом гиперемирована, отечна. Отмечаете болезненность и дефигурация голеностопного, лучезапястного и левого коленного суставов. На ушных раковинах мелкие белесоватые образования размером 2*2мм.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 ударов мин. АД-190 и 120 мм рт. ст. Живот безболезненный. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эрит.-3,8х1012 л, НЬ -120 г/л Ц.П.-1.0, лейкоциты - 13,1х109 л, п.-Ю, с.-70, л.-13, м.-З, СОЭ-2 мм/ч.Общий анализ мочи: удельн. вес-1011, белок-0,03 г/л лейк.10 - ll в п/зр, эритр.-12-14, свежие, цилиндры-3-4 в п/ зр., соли ураты в большом количестве. Мочевина-10,1, мочевая к-та-0,59 мм/л. УЗИ почек: конкременты до 1 см в диаметре. Рентгенография суставов стоп: явления субхондриального склероза и кистовидное просветление эпифизов.
ДЗ Подагра, хрон рецид полиартрит с пор …… суст-в, нефропатия, нефролитиаз, гипертония, ожирение, насл отяг, тофузы уш рак, Р-н сим пробойника. Нед фун 1-2. Прич нет лечен , несобл диеты, переохлажд.
3.Больная С., 53 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. Из анамнеза выявлено, что в течение б лет беспокоят боли хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность. Состояние ухуд шилось две недели назад. Профессия связана с частым под ъемом и ношением тяжести свыше 20 кг.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост — 158 см, вес — 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски.Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов. Движе ния в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью-Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность.Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везику лярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 18 в 1 мин. Границе относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоня сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворю тельного наполнения и напряжения. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется.
ДЗ Перв остеоартроз спост прогресир-м, Р-н -?, узлов форма с пор….суст, НФ 1 , ожирение2
Леч: диета с целью похудения, НПВС, трамадол ( анальг), хондроитин сульфат. При пр воспаления вн суст гормоны(триамцинолон).
4.Больная Е., 28 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев, возникающие при волнении или контакте с холодной водой, субфебрильную температуру, похудание, ломкость волос, общую слабость повышенную утомляемость. Больна в течение трех лет. Вначале появились боли в суставах, самостоятельно принимала индометацин, после чего боли купировались, продолжала рабо тать. Год назад отмечала боли в груди, сухой кашель с незна чительной одышкой. Лечилась домашними средствами (гор чичники, содовые ингаляции), самочувствие улучшилось. Проведенная впоследствии при профосмотре флюорография выявила плевро-диафрагмальные спайки. Летом обратила вни мание на появление в области щек и спинки носа краснова тых пятен, что объяснила избыточным пребыванием на солн це. Впервые обратилась к врачу в связи с возобновлением болей в суставах кистей, усилением мышечной слабости и стойким субфебрилитетом. В общем анализе мочи выявлена протеинурия 0,99 г/л, эритроцитурия — 25-30 в п/зр, лейкоцитурия — 8-12 в п/зр. Больная госпитализирована.Объективно: пониженного питания. Кожные покровы блед ные. Волосы тусклые, ломкие, ногти слоятся. Периферичес кие лимфоузлы всех групп умеренно увеличены, подвижные, безболезненные. Нерезко выраженная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет периартикулярного отека. Незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. При аускультации легких дыхание вези кулярное, шум трения плевры с обеих сторон. Границы отно сительной сердечной тупости смещены влево на 1 см и вверх до II межреберья. 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. Пульс — ЧСС 88 в 1 мин. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края ребер ной дуги, край ее ровный, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.
ДЗ СКВ подостр ( хрон ) теч, активн 2 , с поражен кожи, суставов, миозитами, нефропатией, печени, селезенки, сердца, нейропатией.
Диагн: опред LE клеток.
Леч: НПВС но неусиленно, Аминохинолины (хлорохин, гидроксихлорохин), Гормоны (преднизолон, метилпреднизолон), Цитостатики ( метотрексат, циклофосфан), Плазмоферез, гемодиализ.
5.Больной В., 36 лет, каменщик, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение онемения губ, кончика языка, стянутости кожи «трудно открыть рот», похудание, чередова ние запоров и поносов. При расспросе выяснено, что до по явления вышеуказанных жалоб в течение нескольких лет от мечал отечность кистей рук, их онемение, иногда сопровож давшееся болями в пальцах. К врачу не обращался, так как связывал эти явления с профессиональными факторами (ра бота на открытом воздухе, контакт с раствором). Позднее на чал отмечать выпадение волос и деформацию ногтей, боли в мелких суставах кистей, появление на коже участков депигментации и болезненных уплотнений в мышцах, общую сла бость, повышенную мышечную утомляемость и одышку при физической нагрузке, отмечалось проходящее повышение АД, изредка перебои в работе сердца. При амбулаторном обследо вании в общем анализе мочи однократно выявлялась неболь шая протеинурия без изменений относительной плотности и мочевого осадка.Объективно: пониженного питания. Кожные покровы блед новатой окраски. Гиперпигментация открытых участков тела в сочетании с зонами депигментации, кожа сухая. Лицо амимично, губы тонкие. Кожа в области тыла кистей истончена , выражен сосудистый рисунок. На пальцах кожа натянута, сглажена «симптом муляжных пальцев». Отмечается укорочение и истончение кончиков пальцев рук, легкая сгибательная контрактура. Трофические изменения волос и ногтей. Гипотрофия мышц конечностей. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное. ЧД — 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, нерезкий акцент II тона над аортой, единичные экстрасистолы. ЧСС — 88 в 1 мин. АД — 160/90 мм рт. ст. Живот при пальпации | мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, край ее ровный.
ДЗ Системная склеродермия, подострое теч, 2 степ активности. С пор пищев, тол и тонк кишечн, пор кожи рук тела лица, нефропатией, пор сердца, легких, пор мышц, суставов пальцев до контрактуры.
Диагн: опред склеродермич антител.
Леч: Син Рейно – В блок-ы, нефидипин. Под фибр – пеницилламин. Протвосп – глюкокортикоиды, Цитост – метотрексат. Симптом терап пор сер , легк, жкт…
6.Больную И., 48 лет, беспокоят головные боли, мелькание "мушек" перед глазами, периодические колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, редко в покое, плохой сон. Впервые б лет назад зарегист рировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Регулярно проводилось лечение резерпином. 2 года назад стала от мечать боли колющего характера в области сердца при нагрузке, проводимая гипотензивная терапия в течение последнего года - без эффекта. Рост 164, вес 82 кг. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/115 мм рт. ст., пульс 68 в мин, ритмичный, напря женный. Анализ мочи: Уд. вес 1010, лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр.
ДЗ Гипер бол 3 степ ( 1=140-160/90-100, 2=160-180/100-110, 3 более), Вторичная? НФ-1, осл ккардиоалг при нагр. Соп ожирение.
Леч: мочег- гипотеазидовые, петлевые, В блок – атенолол, Блок Ca кан – нифедипин, Альфа адр блок – празозин, АПФ- капотен, эналоприл, Блок рец ангиотен2 – лазалван.
Диета, подв обр жизни.
7. Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мель кание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость.Рос и развивался нормально. В возрасте 20 лет перенес острый цистит. 5 лет назад было сотрясение головного моз га.Мать пациента страдает гипертонической болезнью. Ра бота связана со значительными физическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день.Общее состояние удовлетворительное. Повышенного пи тания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение под кожного жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опор но-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная же леза не увеличена. Грудная клетка нормостенической фор мы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок располо жен в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. I тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс 80 уд/мин. АД 175/110 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Сип том Пастернацкого отрицательный.Общие анализы крови и мочи без изменений. На глазном дне отмечается сужение артериол, расширение и полнокро вие вен.
ДЗ Гип бол 2 степ, Офтальмопатия 2 . ФН-1. Наслед отяг. Повыш питания.
8.Больная 65 лет доставлена в больницу после кратковре менного обморока, случившегося на улице. В течение не скольких лет беспокоят приступы сердцебиений, а также слабость, головокружения, дурнота. Эти ощу щения, нерезко выраженные, замечает каждый день. Нагрузки переносила удовлетворительно. Обморок на улице с падением случился впервые. Во время одного из приступов сердцебиения три недели назад снята ЭКГ, зарегистрирована наджелудочковая тахикардия. АД было нормальным. Приступ прекратился спонтанно, и врач назначил обзидан по 20 мг 3 раза в день. Однако не приятные ощущения продолжали беспокоить, голово кружения стали более тягостными. Отказалась от обзидана. ЭКГ, снятая в приёмном покое, приложена.
ДЗ Слаб син узла? АД нор а пульс част , не помог обзидан, тк уреж ритм. Есть признаки недост мозг кровообр-я.
Леч ввести вод ритма.
9.Больной 40 лет, учитель биологии, заядлый курильщик. В течение последних месяцев стал замечать кратко временное загрудинное сжатие и головокружение после больших нагрузок. Нитроглицерином не пользовался. Обычные бытовые и служебные нагрузки переносит удовлетворительно. При обследовании обращено внима ние на систолический шум с максимумом в третьем межреберье слева у грудины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс около 70 уд. в мин, единичные экстрасисто лы. АД 130/80 мм рт. cт. Других изменений в статусе не замечено. Общий анализ крови и анализ мочи нормаль ные. Холестерин крови 4,5 ммоль/л (170 мг%), триглицерин 1,7 ммоль/л (150 мг%). Рентгенологически - неболь шое увеличение левого желудочка, аорта не изменена, Электрокардиограмма, фонокардиограмма, сфигмограмма сонной артерии приведены.
ДЗ Вперв возн стенок напр? ГипертрКардМиоПат ? Сделать ЭКС
10.Больная К., 65 лет.Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отечность голеней, стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связан ную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность.Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. |Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебие ние беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней.Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы блед ные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелко пузырчатые, влажные, незвучные хри пы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглу шены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС — 140 в мин. Пульс аритмичен, 115 в мин. АД — 105/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, уме ренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера — сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.
ДЗ ИБС, Постинфаркн кардиосклероз, тахи форма, аритмия ( мб экстрасист), СН 2б стад ( по 2 кругам), Диф пульса. Энцефалопатия.
Леч: АТФ, Изаптин, аймалин, этацизин, дигоксин.новокаинамид (лидокаин), Пропраналон ( Вблок).
11.Больной Н., 60 лет, предъявляет жалобы на частые голов ные боли в теменной и затылочной области, головокруже ние, ухудшение памяти, снижение работоспособности, иногда шум в ушах, пошатывание при ходьбе в течение последних 1,5—2 лет.Объективно: состояние удовлетворительное, сознание яс ное, положение тела активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, ЧДД 14/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая— правый край грудины, верхняя — край 3 ребра, левая — по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный, во II межреберье справа систолический шум, акцент II тона, имеющий металлический оттенок. ЧСС=72/мин, АД — 175/ 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
ДЗ Гип бол 2 степ, НФ-1 . Атеросклероз сос гол мозга.(энцефалопатия)
12.У 37-летнего больного в течение 14 лет - компенсиро ванный ревматический порок сердца - митральньй сте ноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику не проводил. 5 недель назад тонзиллэктомия. В течение последних 3 недель - температура 37,2-37,8, потливость, артралгии, постепенно нарастающие сла бость и одышка. Пальпируется край селезёнки. Гемогло бин 100 г/л, СОЭ 30 мм в час. Сделан посев крови, но ре зультат пока не готов.
ДЗ ревмат возв ревмакардит. Активн фаза 1-2 ( по титру антистрептол). Посл серд, ФКГ, ЭКГ. ЭКС Посм титр антистрептокок антител.
Леч: бицил5 1 р в 3-4 нед, эритромицин, спиромицин, Амоксициллин, НПВС…
13.Больной А., 16 лет, госпитализирован в клинику с жало бами на неприятные ощущения в левой половине груди, серд цебиение, повышение температуры тела в пределах 37,3-38,6°С. Заболевание началось через 10 дней после перенесенной ан гины.
Объективно: АД-100/65 мм рт. ст. На десятый день пре бывания в стационаре появился грубый шум, не связанный с фазами сердечной деятельности, который через 3 дня исчез. Размеры относительной сердечной тупости: правая — по парастерналъной линии, левая - по передней подмышечной линии, верхняя граница проходит во II межреберье. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см.Шейные вены набухшие.В анализе крови: лейкоциты 11,2*109/л, СОЭ-22 мм/час.
ДЗ Ревматизм активная фаза, с миакардитом. Идеопат миокард( прошло 2 нед). сКМП Сдел ФКГ, ЭКГ, ЭКС, титр а т, фермент по ид миок ( КФК-МВ, вируснейтрал А.Т.
.
Леч см выше.
14.Больной С., 56 лет.Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с ирра диацией в эпигастральную область и межлопаточное про странство резкую слабость.Считает себя больным в течение 20 часов, когда появи лась описанная выше симптоматика. После введения аналь гина (50% — 2,0 мл) и но-шпы (2,0 мл) состояние не улучши лось. Боль постепенно нарастала, появилась рвота, не при носящая облегчения. Доставлен в стационар.В анамнезе больной отмечает высокие цифры артериаль ного давления, лечения по этому поводу практически не по лучал.Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы блед ные, холодный пот. Температура тела — 37,8°С. В легких ве зикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. ЧСС == 118 в 1 мин. Ритм правильный. АД — 75/50 мм рт. ст. Жи вот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии. Наблюда лась олигурия. Диастолическое давление в легочной артерии снижено.
ДЗ Инфаркт миок? Кард шок? Сделать ЭКГ, ФКГ, Анал : КФК, МВ-КФК,Миоглобин, Тропонин, АсАТ, ЛДГ. Диф с Аневризиой А.
Леч: НГ, Морфин, Метопролол, кислор, Стрептокиназа, Урокиназа, Тренал, курантил, Аспирин, гепарин. Верап или В блок, подн АД, инотр стим?
15.Больного П., 39 лет, беспокоят колющие, ноющие, да вящие боли в области сердца, иррадиирующие в лопат ку, длительностью 40 мин, без отчетливого эффекта от приема нитроглицерина. Болен в течение 5 лет, со слов больного за этот период отмечались какие-то из менения ЭКГ. Состояние удовлетворительное. В легких хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, над всей областью сердца выслушивается после I тона дующий шум. АД 150/85 мм рт. ст. ЧСС 94 в мин., еди ничные экстрасистолы. Температура тела в подмы шечной впадине 37,2°, под языком 36,8°.
ДЗ НЦД?
16.Больная И., 32 лет, в 10-летнем возрасте перенесла по лиартрит. С 16 лет выслушивается шум в сердце. 4 ме сяца назад после перенесенного ОРЗ появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебие ние, субфебрилитет (37,2-37,4°). Отмечается легкий цианоз губ. В легких хрипов нет. Граница относитель ной тупости: левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - верхний край 3 ребра, правая - не изменена. Тоны сердца ритмичные, на верхушке I тон ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в подмышечную область. АД 105/70 мм рт. ст., пульс 86 в мин. В анализе крови: СОЭ 30 мм/час, общий белок 70 г/л (Альбумины - 46 отн%, Глобулины - 54 отн%, α1 - 5, α2 - 14, β- 8, γ - 27 отн%), реакция на С-реактивный белок по ложительная.
ДЗ недост-ть Митр? Возвр ревмок ак 2-3 по глобул. ЭКС, Миокардит.?
17.Больного Я., 28 лет, беспокоит ощущение пульсации в грудной клетке, периодически возникающие головные бо ли и головокружения, повышенная утомляемость. В детстве после ангины - атака полиартрита. Год назад после переохлаждения появились ознобы, длительно держалась температура тела на уровне 38°, обнаружи вали увеличение СОЭ, анемию, протеинурию. Длительно лечился антибиотиками, однако с этого времени беспо коят вышеперечисленные жалобы. Отмечается усилен ная пульсация сосудов шеи, в легких хрипов нет. Выра женная пульсация над областью сердца, локальная - в VI межреберье кнаружи от срединноключичной линии. Ле вая граница относительной тупости сердца - на 3 см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя и пра вая - не изменены. На верхушке и точке Боткина после 1 и 2 тонов выслушиваются шумы. Во 2 межреберье спра ва от грудины 2 тон резко ослаблен, шумы после 1 и 2 тонов. АД 130/50 мм рт. ст., пульс 88 в мин., высокий, скорый, полный. Анализ крови: эритроциты 4,3х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 8 мм/час, гистиоциты 2-4 в препарате. Реакция на С-реактивный белок отрица тельная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед.
ДЗ Нед и стеноз аорт клап (комб порок).?
18. Больного К, 48 лет, беспокоят приступы удушья по но чам, давящие боли за грудиной, сердцебиение, отеки стоп. Считает себя больным после перенесенной ангины полгода назад, когда появились вышеуказанные жалобы. При поступлении: состояние средней тяжести. Акроцианоз, в легких – не звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 24 в мин. Отмечается расширение границ относительной сердечной тупости. Тоны сердца глухие, после 2 тона выслушивается дополнительный тон. Пульс 120 в мин, аритмичный, малого наполнения, АД 105/70 мм рт.ст. Печень выступает на 10 см ниже края реберной дуги, плотная болезненная. ан. крови: эритро циты 3,9х1012/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0,89; реакция на С-реактивный белок положительная, СОЭ 15 мм/час, титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы -ниже 250 ед.
ДЗ Стеноз (недост-ь?)митр клап, НК 2б.? Перв атака ревматизма на основе кот-о порок.ЭКС
19. На здравпункт лесхоза обратился геолог 34 лет с жало бами на кратковременные, но неприятные загрудинные сжатия при больших физических нагрузках в последние недели. Ощущение проходит через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. В прошлом здоров, работа всегда была связана с большими и неравномерными нагрузками. Объективно: небольшое усиление верхушечного толчка, слабый протодиастолический шум по левому краю гру дины, пульс 64 уд. в минуту, ритмичный, АД 140/60 мм рт. ст.
ДЗ Стенокардия вперв возникш? НЦД? Кардиомиопатия? Ревмакардит? Нед аорт клап?
20.Больной, 55 лет, находится в терапевтическом стацио наре по поводу ревматического аортального порока серд ца с преобладанием недостаточности. Порок известен с 30-летнего возраста, но он длительно не ограничивал больного. С 50 лет - нечастая стенокардия, с 52 - одыш ка при обычных нагрузках (гликозиды, мочегонные, инва лидность). В течение последнего полугода одышка меньше, но появились отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Статус: умеренные набухшие шейные вены, одышки в покое нет, усиленный верхушечный толчок в VII межреберье по передней подмышечной линии. Пульс около 90 уд. в мин., ритмичный, АД 130/0 мм рт. ст. Пе чень выступает на 6 см, голени пастозны. Кровь нор мальная. Обсуждается вопрос о направлении больного к кардиохирургу.
ДЗ Аорт порк ( недост-ь) Нед Кров 2б ст, Опер прот т к выр серд нед с пораж вн орг. Фрак выбр д б не менее 40%, ост разм лев желуд. Сдел ЭКС.
21.Больной 3., 50 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на неинтенсивные сжимающие боли в подложечной области и за грудиной, резкую слабость, ощу щение нехватки воздуха, одышку. В течение 3 лет отмечает редкие приступы давящих болей указанной лока лизации при выходе на улицу в ветреную погоду, при подъеме по лестнице. Курит с 12 лет. Состояние тя желое. Кожные покровы серые, влажные. В легких же сткое дыхание, в нижних отделах - незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 130 в мин. Анализ крови: эритроциты 4,7xl012/л, гемоглобин 152 г/л, лейкоциты - 12,5xl09/л, СОЭ 10 мм/час.
ДЗ Инф миок, кардиоген шок, отек легк ,внез аритмия, ( новок амид?). Нед кровообрСдел ЭКГ, Миоглоб, тропонин, КФК-МВ.( в перв 2-6 час)
Леч: НГ?, Морфин, Стрептокин 1,5 мл ед, Кисл с пеногасит, Аспир, Гепарин, Вазодилят, В блок ( пропраналол), Блок Ca каналов, Серд гликозиды. Допамин, Добутамин.( под а д )
22.Больной M., 58 лет, доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабо стью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не про водилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД 24 в мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систоличе ский шум и акцент 2 тона над аортой, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 120 в мин, ритмичный. Анализ крови: эритроциты 4,8xl0l2/л, лейкоциты l6,2*l0 9/ л, СОЭ 10 мм/час.
ДЗ Инфаркт миок Арт гиперт Шок1 ЭКГ, реак ферм, Пропраналол.
23.Больной Н., 56 лет.Жалобы на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, чувство «замирания сердца», удушье, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты, резкую слабость.Заболел внезапно, 4,5 часа назад, когда в состоянии покоя возникли боли, описанные выше, ощущение нехватки воздуха, вплоть до удушья, появился кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты. Доставлен в стационар. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.Общее состояние крайне тяжелое. Бледность, холодный пот, незначительный акроцианоз. Перкуторно — в легких притупление в нижних отделах, дыхание жестковатое, еди ничные сухие хрипы по всей поверхности, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, пе риодическое усиление I тона, ЧСС=34 в 1 мин. Пульс ните видный. АД —60/0 мм. рт. ст.
ДЗ Тромбоэмболия лег артер. Пульмокорон шок. Диф диаг с Инфаркт миок. ? Сдел ЭКГ, ЭКС Ангиопульмонографию.
Леч : Гепарин (5-10 тыс ед болюсно, потом кап), Фраксипарин, Тромболизис: Стретокиназа 1,5 мл ед. Хир ле тромэктомия. Под а д : добутамин, Допамин, адреналин. Под ЧСС: ?
24.Больного М, 41 года, беспокоят боли за грудиной, возни кающие при физической нагрузке, проходящие через 1-3 мин после приема нитроглицерина, головные боли. С 16-летнего возраста у больного выслушивали шум в сердце, В течение 3 лет отмечены подъемы АД до 170/100 мм рт. ст., в течение года - загрудинные боли при нагрузке. Месяц назад отмечалась кратковременная потеря соз нания. При осмотре: в легких хрипов нет. Границы от носительной сердечной тупости: левая - на 2 см кнару жи от срединноключичной линии, верхняя и правая - не изменены. Тоны сердца приглушены, грубый шум после 1 тона в точке Боткина и во 2 межреберье справа от гру дины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс 84 в мин, АД 140/100 мм рт ст.
ДЗ Гипер бол 2 степ, Стенокардия напряжения, Приобр порок – недост аорт клап ( диас шум в 2 м р и в 3-4 м р слева от гр + гипертр лев желуд)?
25.Больной К, 54 лет, отмечает одышку в покое, перебои в работе сердца сухой кашель, отеки голеней, похудание на 8 кг. Год назад без видимой причины появилась одыш ка при физической нагрузке, состояние прогрессивно ухудшалось несмотря на лечение дигоксином. Положе ние ортопное, цианоз губ, ушей. В легких - небольшое ко личество мелкопузырчатых влажных хрипов. ЧД 24 в мин. Границы относительной тупости сердца: левая по передне-подмышечной линии, правая на 2 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, аритмичные, выслу шивается на верхушке после 1 тона умеренной интен сивности шум. АД 105/80 мм рт .ст. Пульс 50 в мин, аритмичный. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней и стоп. Анализ крови: эритроциты 3,9х10й/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0,9; Общий белок 78 г/л (Альбумины - 45 отн%, Глобулины - 55 отн% : α1- 4, α2 - 9, β- 15, γ - 27 отн%). Реакция на С-реактивный белок отрицательная.
ДЗ ДилятКМП? НК 2б-3?.
Леч огран нагрузки, ингиб АПФ, аритм- В адреноблок (метопролол), Антиагреганты,
26. Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на су хость во рту, жажду, нарастающую слабость, потерю в весе, кожный зуд, общую слабость. Объективно: кожа сухая, щёки и подбородок гиперемированы, тахикардия. АД 140 / 90 мм рт. cт. Запах мочёных яблок изо рта. Пе чень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см. При лабораторном исследовании: холестерин в крови - 7,7 ммоль/л, гипокалиемия, гипергликемия.
ДЗ Сах Диаб 1 типа, инсулинопотребн, декомпенсир. Кетоацидоз? Взять цифры сахара и сах нагрузка. Гликозил гемогл.
Леч: Инсул 0,5 кг/м т , кор де-я – монотард, прол – энтропид. 1/3 пролонг, 2/3 кор де-я, 2 р в сутки. Ингиб АПФ, витам гр В ( мильгама), альфа-, гама-, лямда-липоевая кислота.
27. Больная А. 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, рост волос на лице и нижних конечнос тях, жажду, полиурию, сонливость, апатию, плохую сообра зительность. Заболевание развивалось постепенно в течение трех последних лет. Начало его связывает с перенесенной пси хической травмой (смерть мужа). За период болезни отмечает значительное повышение веса, поправилась на 12 кг. Перио дически повышалось АД до 180/100 мм рт. ст., гипотензивную терапию получала нерегулярно. В анамнезе частые про студные заболевания, очаговая пневмония, в последнее время рецидивирующий фурункулез. Наследственность не отягоще на. Имеет двоих детей (вес при рождении 3,6 и 4 кг). Послед ние два года менструации нерегулярные, длительность крово течений уменьшилась.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повы шенного питания (рост 160 см, вес 91 кг). Лицо лунообраз ное, багрово-красное. На коже спины единичные фурункулы. Кожа сухая шелушащаяся. Жировая клетчатка избыточно раз вита на груди, животе, шее. Конечности тонкие. На животе. молочных железах сине-багровые полосы растяжения. Рост пушковых волос, на лице, гирсутизм нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное ослабленное. Пульс 70 в 1 мин., ритмичный. АД - 180/95 мм рт. ст. Границы сердечной тупос ти в V межреберье смещены влево на 1 см от срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца ослаб лены, акцент II тона на аорте умеренно выражен. Язык крас ный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенку пропальпировать не удается.
ДЗ Бол ( синдр) Иценко-Кушинга. ( пов прод АКТГ и гор корынадпоч) Провести м\у ними диф-у и с гипогонадизмом. Больш коризоловая проба на кор сниж секр 17ОКС при опух гипофиза.
Леч Удал опухол, Ингибиторы: Парлодел, Хлодитан, Кетоконазол, Протонотерапия на обл опухоли.
28.Больная М., 54 года, жалобы предъявляет на слабость, сон ливость, ослабление памяти, зябкость, отечность лица, пло хой аппетит, запоры, выпадение волос, ломкость ногтей, из менение голоса, периодические судороги и боли тянущего характера в мышцах конечностей. Заболевание развивалось в течение трех лет. Отмечает раннее наступление аменореи (в возрасте 42 лет). Гинекологически здорова. Последние три года часто болела простудными заболеваниями, перенесла очаговую пневмонию. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост — 162 см, вес — 70 кг. Выглядит старше своих лет. Лицо амимично, глаз ные щели узкие, блеск глаз отсутствует. Отечность век, губ, тыла кистей рук, голеней. Отек плотный. Кожа утолщена, су хая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком. Температура — 36,0°С. Ногти тусклые, исчерченные. Мышцы конечностей атрофичны, сухожильные рефлексы за медлены. Пульс 54 в 1 мин., ритмичный. АД - 100/60 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены во все стороны на 0,5-1 см Тоны сердца глухие. В легких дыхание ослаблено. Язык утолщен, слегка обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Щитовидная железа не увеличена.
ДЗ Гипотиреоз Перв? Вторичн?. Пров пробу с ТТГ на котор не увел Т3, Т4 и сниж погл йода щит жел – перв гипотиреоз.
Леч: зам терап Т3 и Т4.
29.Больная 51 года жалуется на вагинальный зуд, сухость во рту, несколько учащенное мочеиспускание, снижение трудоспособности, продолжающиеся последние три ме сяца. Объективно: больная повышенного питания, кожа сухая. Тоны сердца приглушены, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 72 уд. в минуту. Анализ крови: холестерин 6,9 ммоль/л, -липопротеиды - 7,2 ммоль/л, триглицериды 1.9 ммоль/л, сахар 10,7 ммоль/л.
ДЗ СД 2 типа, декомпенсир, Нефропатия 1 ( посм кл фильтр, д б увелич.). АГ 1 ст. Сдел гликоз гемогл, посм гл дно, посм сколько инсулина выр.
Леч: Пиоглитазон или Метформин (перед завтр и в 22ч)( синсетайзеры), ингиб АПФ, + новонорм ( стимподжел жел). Витамины, липоевые кислоты.
30. Больная Г., 25 лет, жалуется на боль в области шеи, отдающую в уши, затруднение при глотании. Указанные жалобы появились около 2-х месяцев назад после перенесенной острой респираторной инфекции, обращалась в поликлинику к отоларингологу, который при осмотре изменений не обнаружил. Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8° С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II степени, плотная, болезненная при пальпации, малоподвижная. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД-120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, 6езболезненный.
Дополнительные исследования: СОЭ-30 мм/ч; лейкоциты – 10,1*109/л; холестерин крови-5,04 ммоль/л; тироксин - 100нмоль/л.Анализ мочи без изменений. Высокий титр антител к тироглобулину.
ДЗ Аутоиммун тиреоидит? (Выс титр А Т, ном уров Т4, Повыш погл рад йода . В пунктатеинф лимфоцитами щит железы и плазматическими клетками, клетки Ашкинази ( больш оксифил эпител клетки, пов иммуноглобулины) Подостр тиреоид Кервена? ( нет А Т , снижено погл рад йода, в биоптате восп ре-я смен-я фиброзом, пов альфа 2- глобулины. Пов СОЭ) (Т3 в норме 64-146 нм/л)
Леч: При аутоим спец леч не, ис замест терап при необход. При тир Кервина НПВС и ГКС с больш доз (30-40 мг/ день) постеп снижая. Через 3-4 нед.
31. Больная 37 лет жалуется на повышенную возбудимость, раздражительность, сердцебиение, субфебрильную тем пературу тела, похудание. Отмечается экзофтальм, выраженный тремор рук, увеличение размеров щитовид ной железы без узловых образований. АД 160/95мм рт. ст.
ДЗ Токсич зоб Диф? Узлов? Посм уро Т3 и Т4, Скан Щит железы, Пальпац Щит жел
Леч: Мерказолил 30-40мг + Т3, Рад-акт йод, Резекция субтот. По тахикардии ставят степень.
32. Мужчина 47 лет жалуется на прогрессивно нарастаю щую утомляемость, выраженную физическую слабость, боли в животе, тошноту, периодически возникающую рвоту, боли в сердце. В анамнезе: 15 лет назад - туберку лёз легких. При осмотре: кожа пигментирована. АД 90 / 40 мм рт cт. Склонность к гипогликемии, снижение крови в моче 11 ОКС, 17 ОКС и альдостерона.
ДЗ Бол Аддисона ( нед коры надпоч), первичная? ( ТБ поражение). Снижены сод горм надпоч.
Леч: Замест тер – гидрокортизон ( кортизол) по 30мг в день. Повар соль, аскорб кислота. ДОКСА ( по 5 мг 1 раз в сутки).
33. Больной К,, 18 лет, имеет избыточный вес с детства. Особенно прибавил в весе в возрасте с 12 до 16 лет. Родители больного также повышенного питания. В детстве ребенка часто перекармливали. В настоящее время беспокоит одышка, даже при небольших нагрузках, сонливость, периодические отеки на нижних конечностях, трудно ходить.Объективно: резко повышенного питания (рост 172, вес 140 ). Распределение жировой ткани равномерное, особенно много на конечностях, животе, бедрах, ягодицах. Цианоз губ, щек, акроцианоз. Узкие, короткие, розовые стрии на боковых поверхностях бедер и грудной клетки. Мышцы развиты |хорошо. В легких дыхание в нижних отделах ослабленное. Пульс ритмичный 110 в 1 мин., АД — 190/100 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Печень на 1 см ниже реберной дуги, слегка болезненная при пальпации, край ее ровный, мягкий. Пастозность голеней. Половое развитие соответствует возрасту.
Дз Гипоталамический пубертантный синдром ( диспитуитаризм пубертантно-юношеский) Диф диаг с Бол Иц-Куш., ожирением. ( этиол неясна)
Леч: Малокалор диета, витамины, глутамин кислота, церебролизин, аминалон, мочегонные.
34. Больной 23 лет поступил в клинику без сознания. Кожа сухая, румянец на щеках. В выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона. Дыхание Куссмауля. АД 130 / 90 мм рт. ст. Пульс 102 уд. в минуту. В крови сахар 28,4 ммоль/л, в моче 5 %, реакция на ацетон резко положительная.
ДЗ Кетоацидотическая кома.
Леч: в/в инсул 0,15ЕД на м тела. Кап 0,1 ЕД на м тела инс в NaCl, до сниж сах крови до 14 ммоль/л , Потом инс0,05ЕД в 0,5% глк нейтрал инсул ( 10 г глюк- 2-4ЕД инсул), до 10 ммоль/л. Потом п/к инсул+гепарин 5 тыс Ед. Регидр: довести до 8 л жидк растворами в зав от электр сост. Антибиотики.
35.Больная Д.,18 лет, страдает сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение). Принимает утром 32 единицы монотарда. Доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером мать, возвратившись с работы, застала дочь дома, без сознания. Объективно: сознание отсутствует, кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Дыхание везикулярное — 28 мин. Тоны сердца звучные. PS=78 в мин., ритмичный. АД- 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, прикуса языка нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
ДЗ Гипогликемич кома.
Леч: глюкоза 40% 40-60-100мл в/в Должна прийти в сознан. Если нет то повтор. + ГКС, адреналин, кокарбоксилаза, Глюкагон 1мл.
36.Больной М., 17 лет, страдает сахарным диабетом 4 год Получает инсулинотерапию (36ЕД «Ленте»). 2 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял а знание. Доставлен в больницу скорой помощью. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-126 в мин., малый. АД-70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Глюкоза крови- 44 ммоль/л, мочи - 50г/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
ДЗ Гиперосмол кома.
Леч как кетоацидот только регидр до 10-12 литров.
37. Больная Н., 52 года.Жалобы на боли в области верхушки сердца, реже за гру диной, колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, руку, длительностью от получаса до нескольких часов, со провождающиеся перебоями в работе сердца, сердцебиени ем, головной болью, покраснением лица, приливом жара к лицу. После приема валидола, валокордина боли уменьшают ся. При записи ЭКГ в поликлинике выявлены глубокие отри цательные зубцы «Т» в отведениях V2—V 5. Направлена в ста ционар для уточнения диагноза.С 49 лет месячные нерегулярные, последние 3 месяца от сутствуют, на фоне чего появилась вышеописанная симпто матика. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пра вильного телосложения, удовлетворительного питания. Кож ные покровы нормальной окраски. Гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс — 80 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безбо лезненный.
ДЗ Климактерический синдром. Есть приливы, отр Т, кардиалгии, аритмии, лабильность настроения, Гол боли, ожирение обострен скрыт забол ( СД, Щит жел..)…
Леч: диета, транквилизаторы, нейролептики ( этапиразин, трифтазин), седативные, Гормон терап. Климонорм.Климатоплан?..
38.Больной С., 34 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 10-15 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой и отрыжкой, усиление болей провоцирует пряная и соле ная пища. Из анамнеза известно, что подобные ощуще ния беспокоят уже в течение 3 лет с периодичностью 2-3 раза в год. При эзофагогастродуоденоскопии - явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отек и гиперемия в фундальном отделе желудка. Взята биопсия из антрального и фундального отделов слизи стой оболочки желудка.
ДЗ Хрон Гастрит обострен. Секрет актив желуд посм.
Леч: Диета, Ирадик хеликобакт, антациды,Блок Н2 рец (ранитидин), Блок Н помпы ( омепразол), гастропротекторы Вентер.
39.Больной, 44 года. В течение 15 лет болен язвенной болезнью За последний год состояние больного ухудшилось: понизился аппетит, стал терять в весе, появилось ощущение тяжести и распирания в подложечной области, особенно к вечеру, отрыжка с неприятным запахом, часто — рвота пи щей, съеденной накануне. После рвоты ощущение тяжести в подложечной области уменьшается.При осмотре живота отмечается видимая перистальтика в эпигастрии, нижняя граница желудка опущена, определяется шум плеска натощак.
ДЗ Язвен бол желуд , Пилоростеноз. Субкомпенсир? Сдел рентгент ( зад пищи 12-24 часа)
Леч: Эвакуир операция.
40.Больной Д., 30 лет, переведен в терапевтическое отде ление из инфекционного стационара с жалобами на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С. Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. При обследовании: кожа и слизистые оболочки иктеричны, печень выступает из под реберного края на 5 см, болезненна при пальпации. Данная клиническая сим птоматика появилась после употребления большого ко личества алкоголя. В анализах крови: аланинаминотрансфераза -110 ME (норма до 28 ME), аспарагинаминотрансфераза - 80 ME (норма до 35 ME), гамма-глутаматтранспептидаза - 240 ME (норма до 106 ME), лейкоциты - 12,0*109/л.
ДЗ Остр Алкогольный гепатит. Сдел маркеры.
Леч: дезинтоксик, Урсодезосихолиевая кислота, Витамины, Гормоны .
ДЗ Хрон активн гепатит вирусн этиолог. Сдел маркеры.
Леч интерферон, реоферон в больш дозах. Фосфолипиды и Урсодезоксихол кисл.
42.У больного М.,46 лет, в анамнезе тяжелая форма остро го вирусного гепатита. В настоящее время жалуется на снижение работоспособности, выраженную слабость, кожный зуд, желтуху, бессонницу, запоры. Аланинаминотрансфераза-160-200 ME (норма до 28 ME), аспарагинаминотрансфераза-120-140 ME (норма до 35 ME), ще лочная фосфатаза -210 ME (норма до 60 ME), билирубин общий-3,8 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина), альбумин-3,5 г% (норма 3,5-5,0 %), холинэстераза- 2500 ME (норма 1900-3800 ME), протромбиновый индекс-85 (норма 85-110), холестерин-400 мг% (норма 150-300 мг%). Лейкоциты – 2,8*109/л, тромбоциты- 100,0*109/ л. При рентгенографии выявлено варикозное расширение вен пищевода.
ДЗ Вирусн цироз печ активный, стад клин проявлений.
Леч:альфа интерферон, , диета, уменьш нагр, гепатопротекторы.
43. Больная М, 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, повторную рвоту, повыше ние температуры до 38 ° С с ознобом. Этот приступ чет вертый за год. Лечилась дома, принимала антибиотики и спазмолитики. При осмотре: повышенного питания, легкая иктеричность склер, резкая болезненность в пра вом подреберье, умеренная гепатомегалия. В анализе крови: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4,581012/л, цвето вой показатель-0,9, лейкоциты- ll*lO9/л, палочкоядерные-8%, сегментоядерные-48%; лимфоциты-24%, моноциты-10%, СОЭ-30 мм/ч, билирубин общий-2,5 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина), щелоч ная фосфатаза-200 ME (норма до 60 ME).
ДЗ Обостр хрон холецистита? Механ желтуха.? Геп А? Сдел маркеры. УЗИ.
Леч: Антиб – Эритромицин, 0,25 4 р в сут, олеандомицин по 0,5, ампициллин, ампиокс, Бензилпенициллин 500 тыс ЕД в/м , тетрациклины…..
44.Больной Н., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области; правом и левом подреберьях, ощу щение тяжести в правом подреберье, непереносимость жир ной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 10 лет злоупотреблял алкоголем.Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На кожных покровах грудной клетки «сосудистые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные. Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Печень выступа ет из-под края реберной дуги на 8 см., уплотнена, повер хность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см., плотная, безболезненная.
ДЗ Алкогольный цирроз, терминальный,активнаяфаза . С-м порт гиперт, гемораг проявл, Интоксикационный, невропатия.
Леч симпт , общеукрепл, диета.
45. Больная Н., 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, локализующиеся в околопупочной области, тупые без, иррадиации, появляющиеся через 3-4 часа после приема пищи, сопровождающиеся вздутием, чувством распирания, уменьша ющиеся после применения тепла; стул 3-4 раза в день, обиль ный, кал желтого цвета, неоформленный, дефекация безбо лезненная, позывы к дефекации возникают через 20-30 мин. после приема пищи, сопровождаются сильным урчанием, вы раженную слабость, утомляемость, раздражительность, бессон ницу.Впервые вышеуказанные симптомы появились около 6 лет назад и полностью купировались; за время заболевания отме чает частые ухудшения состояния, последние 2 года стала бо лее раздражительной, нарушился сон, похудела на 8 кг.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Больная красочно описывает жалобы, плаксива. Положение тела активное. Правильного телосложения, пониженного пи тания. Кожные покровы обычной окраски, кожа сухая, тургор ее снижен, отмечается шелушение. Дыхание везикуляр ное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 84 в 1 мин. АД 135/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болез ненность в околопупочной области и по ходу толстого ки шечника. При пальпации слепой и сигмовидной кишки опре деляется шум плеска. Печень не увеличена.
ДЗ Хрон энтеро колит( солярит)?(. Сдел копроисслед, Ирригоскопию, Рентген.
Леч: Диета икл раздр и груб пищу, Дисбактериоз – Бифидобактерин, бификол, колибактерин, хилак форте…, Витамины, Иммуностимуляторы, Ферменты. Противовосп – Сульфасалазин 2 г сут. Припонос – смекта, полифепан, Лоперамид,
46.У больного 37 лет после алкогольного эксцесса появились опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос, желтуха, моча цвета пива. Боли в эпигастрии беспокоят около 10 лет, появляются после приема острой, жирной пищи, алкоголя. В течение последнего года наблюдаются поносы, похудание.Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, сухие, шелушащиеся. В легких дыхание жесткое, тоны сердца ритмичные, ослаблены, число сердечных сокращений 100 в 1 минуту. Язык обложен серо-желтым налетом, суховат. На коже живота «рубиновыe капельки», живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, где определяется опухолевидное образование. Размеры печени по Курлову 10-8-7 см, слабо положительны симптомы Калька, Кера. Общий билирубин — 96,2 мкмоль/л, прямой— 86 мкмоль/л, непрямой — 10,2 мкмоль/л, желчные пигменты в моче ++.
ДЗ Желтуха, пр Панкреатита? Сдел Амилазу ( диастазу), АлАт, Щел фосфатазу, УЗИ, Комп томогр. М б сдавление желчн путей опухоль поджел жел.
47.Женщина 46 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту, учащение стула до 3-4 раз в сутки; стул обильный, зловонный, «сального» вида. В анамнезе - 4 года назад - холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. При осмотре: умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в зпи- и мезогастрии. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицатель ный. Температура тела 37,5°С, АД - 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 90 уд. в мин.
ДЗ ЭнтероКолит Панкреатит ? ( пост холэкт син).
48.Больная К, 53 лет, поступила в хирургическую клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тенезмы, частые непроизвольные отхождения жидкого кала, слизисто-кровянистых выделений. Анализ крови: гемогло бин-7,5 г/л, эритроциты - 3,4*1012/л, цветовой показатель-0,8, лeйкoцumы-12,0*l09/л, (палочкоядерные-8%, сегмен-тоядерные - 50%, лимфоциты - 32%, моноциты - 10%,) СОЭ - 44 мм/ч, общий билирубин 2,3 мг% (норма до 1 мг%). Положительная реакция Кумбса. Острая хирурги ческая патология исключена. Больная оставлена под наблюдение. Назначено плановое обследование.
ДЗ НесЯзвКолит. Сред тяж .Сдел колоскоп, ректороманоскопию.
Леч: Преднизолон 40 мг /сут с постеп отмен по 10мг/нед, Клизмы с Гидрокортизоном125мг 2 р сут 7 дней ( с преднизолоном 20мг).Сульфасалазин, Метронидазол 1 г/сут теч 20-30 дней.
.
49.Больной С., 47 лет, жалуется на периодически возникаю щую слабость, потливость, сердцебиение, чувство жара и дро жание конечностей, тяжесть в эпигастральной области, голо вокружение, иногда обмороки. Приступы появляются через 15-20 мин. после еды, особенно после приема сладких или молочных продуктов и сопровождаются тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в области сердца. Такие присту пы длятся около 20-30 минут. Впервые язвенная болезнь же лудка диагностирована около 12 лет. Заболевание протекало с частыми обострениями, особенно в осенне-зимний период. Три года назад заболевание осложнилось гастродуоденальным кровотечением, в связи с чем была произведена резекция же лудка по Бильрот II. После операции в течение года чувство вал себя удовлетворительно, затем появились вышеописан ные приступы. Больной похудел на 9 кг. Обращает на себя внимание повышенная раздражительность, вспыльчивость Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор ее снижен. Лег кие и сердце не изменены. Пульс-78 уд/мин., АД — 120/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпа ции слегка болезненный в эпигастрии. Печень у края ребер ной дуги.
ДЗ Пост гастррезекц демпинг синдром. Поздний.Средн тяж. Сдел Ренген.
Леч: Диета искл легко усвяемые углеводы, вязкие блюда. Непротертая грубая пища. Ферменты, Дробное неб порциями, Реглан 10гр 3-4-раза в день внут (сниж мотор).Беласпон, Но-шпа. Преп нормал микрофлору.
50.Больную 32 лет в течение последнего года беспокоит по явление кожных кровоизлияний на туловище и конечно стях в виде «синяков» различных размеров. Одновремен но стали более обильными и продолжительными мен струации. Анализ крови: гемоглобин -106 г/л, эритроци ты - 3,6 * lO12/л, лейкоциты - 6,2*109 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 20%, моноциты - 8%, СОЭ - 26 мм/ч, ретикулоциты –16 ‰, тромбоциты - 34 *109/л. При ос мотре, кроме кожных геморрагий синячкового типа, па тологии не выявлено. Предположительный диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
ДЗ Тромбоцитопен пурпура хроническая. Анемия лег степ. Поиск А Т к тромбоцитам.
Леч: Этмзил натр, ам капр кис, Глюкокортикоиды – 1 мг/кг сут в теч 1-6 мес. Иммунодепрес – азатиоприн, При не эффективн леч спленэктомия. Перел тромбоцит массу.
51. Больная 23 лет жалуется на нарастающую слабость, сердцебиение, головокружение, артралгию, подъемы температуры тела до 38° При осмотре: бледна, склеры субиктеричны. Печень выступает на 2 см. из подреберья, пальпируется увеличенная селезенка. Анализ крови: гемоглобин - 86 г/л, эритроциты - 2,5* lO12/л., цветовой показатель - 1,0; лейкоциты – 9*109/л, палачкаядерные - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%, СОЭ - 36 мм/ч., ретикулоциты 24°/оо , тромбоциты – 180*109/л. Предположительный диаг ноз: приобретенная аутоиммунная (?) гемолитическая анемия.
ДЗ Гемолитическая анемия. Какая? ( аутоиммун или микросфероцитарнрая) с циркуляторно-гипоксемическим синдромом. Сдел билирубин, моча и кал на уро- стеркобилиноген, АТ к эритроцитам (иммунолог исслед), Картину крови. Железо крови.
Леч: Гидрокортизон 1мг/кг сут, Азатиоприн, Циклоспорин, Спленэктомия., Перелив эритроцитов.
52. Больному 20 лет, азербайджанцу по национальности, в связи с нетяжелой ангиной назначен бисептол. На 3-и сутки он обратил внимание на темный цвет мочи; появилась субиктеричность склер. Прием препарата немед ленно прекратил, поскольку аналогичные явления имели место и в прошлом и всегда на фоне лекарственной те рапии. При обследовании больного выявлено небольшое увеличение селезенки. Анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты 3,9*1012/л, ретикулоциты - 24 ‰, лейко циты - 12 *1О9/л., палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные - 71%, лимфоциты - 17%, моноциты - 6%, СОЭ - 28 мм/ч. Билирубин крови -3,1 мг%. Предположи тельный диагноз - гемолитическая анемия, обусловлен ная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов.
ДЗ Глюкоз-6-ФосфДГ.
Лечение? Как доказ?
53.Больная П., 52 года, обратилась за мед. помощью по пово ду болей в области десен, их кровоточивости, повышения тем пературы тела до 37,7°С, общей слабости, быстрой утом ляемости.При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кож ные покровы бледные, влажные. Пальпируются подчелюст ные лимфоузлы величиной с «фасоль», безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Дыхание везикулярное сердечный ритм правильный, тахикардия. Пульс — 100 в мин. Печень и селезенка не пальпируются.В общем анализе крови: Нв — 100 г/л. э-2,4 х 1012/л, ЦП — 0.9, л.-3,0х109/л, п-2. с-32, бласты-44, лим.-15, м-7; СОЭ-35 мм/час, Tp.—105,0 *lO9/л.
ДЗ Остр лйкоз Лимфо? Миело? Сдел пункц стернальн и посм все ростки, Анемич синдр, гипопластич, иммунодепр ( стоматит), инфекционнотоксич синдр.
Леч ОЛЛ- 2 р по 7 дней: рубомицин+цитарабин+ циклофосфамид+винкристин+преднизолон внут.
ОМЛ – прог 7+3: цитарабин кажд день+рубомицин1 раз после 3х дневн введен цитарабина. 2 курса.
54. Больной Т., 30 лет, впервые поступил в гематологическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, потли вость, повышение температуры тела, наличие геморрагий на коже рук, груди, несколько раз были носовые кровотечения.При осмотре: выраженная бледность кожных покровов, геморрагии на коже груди, предплечьях, увеличение шейных лимфатических узлов. Тахикардия. В общем анализе крови: Нв-96 г/л. э –2,Зх1012/л, ЦП-0.85, лейкоциты — 8,0х109/л, п –1,с-28, э-2, б—2, м-17, лим.-50, СОЭ-24 мм/час. Учитывая вышеизложенное, диагностирован острый лейкоз.
ДЗ ХронЛимЛйк. 1 стад ( увелЛ/У верхн части тела.).( 0 – лимфоцитоз, 2- спленомег, 3- аутоиммун гемол анем,4- аутоиммун тромбоцитопения.) С циркулят гипокс син, геморагич, инфекционнотоксич. Сдел стерн пункц. Пункц узлов.
Леч: Преднизолон, ЦиклофосфамидФлударабин ( аналог пурина).
55.Сотрудница химической лаборатории, 42 года, жалует ся на нарастающую слабость, головокружение. При ос мотре: бледность кожных покровов и слизистых, тахи кардия, артериальная гипотензия. Анализ крови: гемо глобин - 52 г/л, эритроциты - 1,2*1012 г/л., лейкоциты -2,1* 109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфо циты - 52%, моноциты - 8%, тромбоциты – 60*109/л, СОЭ - 38 мм/ч, ретикулоциты -2 ‰. Возникло предпо ложение об апластической (гипопластической) анемии.
ДЗ Апластич анемия ( хим возд). Сдел стерн пункцию.
Леч: Трансплантац кров ростка. Переливание компон крови,Колониостимул факторы, Андрогены.
56.Больная 64 лет поступила в неврологическое отделение по поводу тяжелого пояснично-крестцового радикулита. При обследовании: анемия (гемоглобин - 92 г/л), СОЭ - 76 мм/ч, выраженная протеинурия. При рентгенографии выявлен выраженный остеопороз грудного и поясничного отделов позвоночника и ребер. Заподозрена миеломная болезнь.
Дз Множ миелома. Сдел концетр А Т. В моче белок Бенс-Джонса. Пункц стерн – плазмоцитоз.
Леч: Курсы цитостатиков, Альфа интерферон, Погр VAD, M+P.
57.Больная Т., 52 года, обратилась с жалобами на выражен ную общую слабость, утомляемость, головокружение, сердце биение. Больна в течение 4 месяцев (появились вышеописан ные жалобы). К врачу обратилась в связи с нарастающей об щей слабостью, снижением работоспособности, появлением сердцебиения. Отмечает, что последние два года беспокоят обильные, длительные месячные, извращение вкуса (жела ние есть мел, вдыхать пары бензина).Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Отмечается сухость кожи, ломкость ногтей, их поперечная исчерченность, лом кость волос; в углах рта заеды. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см; сердечный ритм пра вильный, на верхушке систолический шум. Пульс — 92 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ДЗ Железодиф анемия. Сдел ан крови, сывор железо. ОАК микросфероцитарная гипохромн анемия.
Леч: Преп железа- Ферумлек, фероплекс,Железа глюконат, Ферковен.
58.У мальчика 7 лет с раннего детства отмечается на клонность к образованию подкожных гематом при незначительных ушибах; спонтанные повторные очень болезненные кровоизлияния в коленные и голеностопные суставы. При осмотре эти суставы отечны, деформиро ваны. Предположительный диагноз: гемофилия. Родители ребенка здоровы.
Дз Гемофилия Удлинено общее врмя свертывания крови.
Леч: Замест тер фак сверт, при необх перел эритр.
59.Больной И., 58 лет, поступил в терапевтическое отделе ние с жалобами на слабость, снижение трудоспособности появление желтушного окрашивания кожи и склер, темно окраски мочи.В течение последнего года отмечал нарастающую слабое которой не придавал значения. Резкое ухудшение состояв связывает с появлением желтушности кожных покровов.Объективно: кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Отмечается увеличение подчелюстных, подмышечных, шейных, паховых лимфоузлов, в диаметре 2,2 см и более, мягкой консистенции. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. .Пульс 80 в мин., ритмичный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка-12 см.Анализ крови: эр. - 2,4xl012/л, Нв-80г/л, Ц. П. 0,9, ретикулоциты 80%, тромбоциты 130х109/л, лейкоциты 90xl09/л., с. 3, лимф. 97, СОЭ 3 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта 1-2 в п/зр.( это разруш ядра лейкоцитов – диагн признак.)
ДЗ ХЛЛ, Опухолев форма. Стад2. Желтуха?
60.Больная А., 42 года, обратилась на прием к участковому врачу с жалобами на общую слабость, головокружение, одыш ку, сердцебиение, головные боли диффузного характера, на сухость кожных покровов, ломкость ногтей, извращение вку са — периодически ест мел: на тупые боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом. Из анамнеза: страдает хроничес ким гастритом с пониженной секреторной функцией около 2-х лет: отмечает обильные и длительные менструации: ухуд шение самочувствия отмечает последние 2 недели, после пе ренесенного гриппа, средней тяжести течения.Объективно: общее состояние относительно удовлетвори тельное. Кожные покровы сухие, бледные. Отмечается истончение, ломкость ногтей, в легких дыхание везикулярное. ЧДД — 24 в 1 минуту. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца ритмичные, 1 тон приглушен, систолический шум на верхушке и в точке проекции легочной артерии ЧСС — 97 в 1 (мин: АД — 105/60 мм рт. ст. Язык влажный с красноватым оттенком, отмечается атрофия сосочков языка. Живот мягкий при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный.Анализ крови: эритроциты – 2,9х1012/л, гемоглобин-100 г/л, ЦП - 0,65, лейкоциты 5,3xl09/л, палочкоядерные-5, сегментоядерные-49, эозинофилы-2, базофилы-1, лимфоциты-34, моноциты-9, СОЭ-2 мм/час, пойкилоцитоз, анизоцитоз.
ДЗ ЖДАнем, гипохромн микросфероцитарная. Пр Гастрит, Кровотеч.
61.Больной К., 52 года, обратился с жалобами на общую сла сть, снижение работоспособности, одышку, колющие боли, чувство онемения, ползания мурашек в конечностях. Беспокоят ноющие боли в эпигастральной области после еды, чувство жжения в кончике языка. Болен в течение года. Вначале появились парестезии в конечностях, затем другие вышеописанные жалобы. Во время профилактического осмотра в анализе крови выявлены изменения. В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, бледно-желтушное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы чистые, сухие. Лимфоузлы не пальпируются. Отмечается атрофия мышц голеней. Пульсация на артериях стоп не изменена, стопы теплые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечный ритм правильный, тоны приглушены. Пульс 84 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
ДЗ В12 диф анем ( диаг с ЖДА). Панцитопения. Макросфероцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, мегалокариоциты, тель Жоли и кольца Кебота. А Т к факт Кастла.
Леч: Цианкобаламин, Фолиевую кислоту. Леч гастрита.
62.Больной Т., 48 лет, обратился к урологу по поводу перенесенной почечной колики, купированной врачом скорой помощи. При расспросе выяснено, что в течение последних 1 лет отмечает слабость, повышенную утомляемость, головные боли. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД == 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка — на 11 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Анализ мочи: относительная плотность — 1024, белка нет, лейкоциты 2-3 в п/з, соли ураты в большом количестве. Анализ крови: эр.-З.Зх1012/л, Нв-100 г/л, ЦП-0.85, лейкоциты - 200x109/л, миелобласты -7, промиелоциты -9, миелоциты -16, метамиелоциты -14, б-З, э-2, п.-14, с.-32, лимф.-2, мон.-l, СОЭ-38 мм/час.
ДЗ ХМЛ,
63.Больной Т., 68 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, потливость, ощущение тяжести и боли в левом подреберье. Считает себя больным около 2-х лет, регулярно принимал миелосан, но в течение предшес твующего месяца самостоятельно прекратил его прием. При осмотре: на коже и слизистых множественные геморрагии. Периферические лимфоузлы увеличены до 2-х см в диамет ре. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пе чень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, селезенка больших размеров 19-12-31 см по Курлову.Анализ крови: эр.2,бх1012/л, Нв-75 г/л, ЦП -0.85, тромб.-10,4х109/л, лейкоциты-42х109/л, бласты-68, миелоциты-5, метамиелоциты-2, б.-1, э.-2, п.-2, с.-14, мон.-2, лимф. - 4. СОЭ-38 мм/ час.В миелограмме почти тотальная метаплазия бластными клетками.
ДЗ ХМЛ, 1 стад. Бласт криз. Геморагич синдром.
Леч: Гидроксимочевина 10-20 мг/кг м т до снижения до 20 на 10 в 9 лейк. (Бусульфан 4 мг/сут)
64.Больной К., 63 года.Жалобы на кашель со светлой мокротой, количество ко торой увеличивается в положении на левом боку: экспира торную одышку при обычной физической нагрузке, после кашля.Считает себя больным в течение 20 лет, периодически бес покоит кашель с мокротой, год назад появилась одышка. Последнее ухудшение отмечает в течение недели, когда пос ле переохлаждения одышка усилилась, кашель стал надсад ным, приступообразным, количество отделяемой мокроты уменьшилось. Прием теофедрина улучшал состояние — уменьшался кашель, легче отходила мокрота. Больной отме чает появление слабости, потливости, особенно по ночам. Повышение температуры тела до 37,3-37,5°С.Объективно: состояние удовлетворительное, цианоз паль цев рук. Грудная клетка бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон, боль ше справа, сухие свистящие хрипы. Со стороны других органов и систем патологических изменений не найдено.
ДЗ Хрон Обструкт бронхит, обострен, Эмфизема. Сдел пробу Тифно.
Леч: Бр дио – ипротропиум бромид, Сальбутамол, Ампициллин. Муколит, кислор, Эуфилин.
65.Больной К., 56 лет, рабочий.Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, повторяющиеся ознобы, вы раженную потливость, повышение температуры тела до 39,7°С.Заболел остро после переохлаждения. Обследования в по ликлинике — на 5 день болезни с предварительным диагно зом. Безуспешно лечился амбулаторно антибактериальными таблетированными средствами. После рентгенологического исследования — очаговая пневмония, был госпитализирован.Из анамнеза: последние 7 лет страдает сахарным диабе том. На фоне приема 2 таблеток букарбана гликемия — 6,7— 9,2 ммоль/л, глюкозурия — 0-0,5%.Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гипергидроз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. С уровня VII ребра между передней, подмышечной и паравертебральной линиями определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно там же резко ослаблены дыхательные шумы. ЧД — 26 в 1 минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. Пульс 120 уд. в 1 мин., АД — 100/60 мм. рт. ст. Печень выступает из-под края ре берной дуги на 1 см, край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эр. — 4,8xl012/л, Нв —132 г/л, ЦП - 0,95, лейк. - 12х109/л, э. - 2, п. — 12, сегм. —50, лимф. — 28, мон. — 8, СОЭ — 60 мм/час. На фоне лечения пенициллином, а затем ампициллином температура тела оставалась фебрильной, нарастали признаки интоксикации, повторялся озноб. Через неделю после госпитализации при утреннем откашливании внезапно стала выделяться гнойная мокрота с прожилками крови в количестве до 300мл. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр. явления интоксикации уменьшились. При аускультации под углом левой лопатки стали выслушиваться влажные средне пузырчатые хрипы.
ДЗ Внегосп пневмония, левостор, осложнен абсцессом, Фаза прорыва. Сдел Р-н. Бронхоскопия с санац и диагн.
Леч: Дренажное положение, антибиотики шир спектра или по флоре ( Цефотаксим,Амоксициллин, Азитромицин, фторхин- ломефлоксацин.)
66. В течение последних 2-х месяцев у больной, которая часто болела воспалениями легких, появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся каш лем с выделением небольшого количества мокроты сли зистого характера. Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание везикулярное, резко ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений 96 в минуту. Пульс одинаков на обеих руках, мягкий. Органы брюшной полости в пределах нормы.
ДЗ Бронх астма, не аллергич,Легкая персест форма? ( сдел ПСВ), Обострен.
Леч: беротек, сальбутамол, ипратропиум бромид ( атровент), Теофилин,ГКС- пульмикорт, НПВС- интал.
67. Больная А, 18 лет, студентка, жалуется на периодиче ское затруднение дыхания (в основном, выдох), "свист в груди", приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. За болела 2 недели назад, когда после переохлаждения поя вился сильный насморк. Температуру не измеряла, не ле чилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося "свистом в груди" и му чительным сухим кашлем. После горячего питья почув ствовала себя лучше, лечилась домашними средствами, но описанные выше симптомы повторялись каждые сутки. Объективно: температура 37,3° С Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких - ясный легочный звук, жест кое дыхание, рассеянные немногочисленные сухие хрипы. Во время форсированного выдоха увеличивается количе ство высоких сухих хрипов. Остальные данные физиче ского обследования без особенностей.
ДЗ БроАс неаллерг в перв выявлен, Сдел ПСВ. ( легк персистир)
68.Больной К., 28 лет, шахтер почувствован озноба сла бость, боль в правом подреберье, из-за которой не мог глубоко вздохнуть. К утру появился кашель со скудной слизистой мокротой ржавого цвета. При осмотре: блеск глаз, цианоз губ и носогубного тре угольника. На губе герпес. При осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно справа, ниже лопатки легочный тон имел притуплённо-тимпанический оттенок; на остальном протя жении был легочный звук. Дыхание в зоне тимпанита было ослабленным везикулярным, на высоте вдоха слышна крепитация, шум трения плевры, в остальных участках легких выслушивалось усиленное везикулярное дыхание. Частота дыхания - 25 в мин. АД 100/50 мм рт. ст., тоны сердца звучные. Язык сухой, покрыт серым на летом.Анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, эритроциты 5.5*1012 /л., лейкоциты 25,2*109 /л (нейтрофилы сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 10%, эозинофилы -6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%). СОЭ - 47 мм.час. Анализ мочи: удельный вес 1028, белок - 0,033%. Рентгенологическое исследование органов грудной клет ки в день госпитализации: 2/3 нижней доли правого лег кого пониженной прозрачности с усиленным легочным рисунком, обусловленным сосудистой его частью. Пра вый корень расширен, купол диафрагмы ограничен в под вижности.
ДЗ Пра стор нижнедол пневмония? Плевропневмония.
69.Машинисту угольного комбайна после 19 лет работы в шахте был установлен диагноз профессионального забо левания, по поводу чего он был признан инвалидом II группы и трудоустроен в подземных работах крепиль щиком. Через 12 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, кашель с большим количеством мокро ты, боли в области сердца и в правом подреберье, резкую общую слабость.
Объективно: состояние тяжелое, выраженный цианоз губ, акроцианоз. Грудная клетка бочкообразная. В легких дыхание жесткое, ослабленное с наличием большого ко личества сухих и влажных хрипов. Перкуторно - коро бочный звук. Частота дыханий - 30 в минуту. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны глухие, ритмич ные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 104 уд. в минуту, слабо го наполнения и напряжения, живот мягкий, болезнен ный при пальпации в правом подреберье. Печень высту пает из-под края реберной дуги на 5-6 см На ногах отеки. В анализе крови: эритроциты - 6,7х1012/л, гемоглобин 150 г/л, лейкоциты - 5,8х109/л (нейтрофилы сегментоядерные - 51%, палочкоядерные - 4%, эозинофилы - 72%, лимфоциты - 30%, моноциты - 3%). СОЭ - 2 мм/час. ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузные изменения миокарда. На обзор ной рентгенограмме значительная деформация сосуди сто-бронхиального рисунка. На всем протяжении боль шое количество узелковых теней. Корни легких плотные.
ДЗ Хрон лег серд, декомпес. На фоне пневмокониоза. Дыхат недост .
Леч: Бронходилятат прол, Кислород, спок Щад режим.
70. Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Пос тупил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анам незе частые обострения хронического тонзиллита.Объективно: общее состояние удовлетворительное, кож ные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пери ферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Арте риальное давление 170/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в ми нуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацко го отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритрс циты 4,2х1012/л; гемоглобин 120 г/л; цветной показатель 0,95, лейкоциты 6,0х109 /л: э. — 1; пал. — 4; сег. — 64; лимф. — 21 мон. — 5; СОЭ — 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 100,0; реакция — кислая; цвет — светложелтый; плотность — 1,012; белок — 0,8 г/л; эпителиальные клетки — 2-3 в поле зрения; лейкоциты 5-6 в поле зрения; эритроциты — 8-10 поле зрения. Консультация окулиста — симптомы ретинопатии. Креатинин 0,208 ммоль/л.
ДЗ Гиперт бол 2 степ.ХГН смешан форма ( нефритич син + гипертон) Посм АТ.
Леч: диета с огран воды, Цитостатик – циклофосфан 200мг в 20 мл воды струйно 4-5 нед, при + эффекте сниж кол раз до 1 р в мес в теч 6-8 мес. Преднизолон 120мг через день. Гепарин 15-20 ЕД в сут. Курантил 200-400мг сут.Ингибит АПФ, блок рец – Лазартан. Верапамил.
71.Больной 21 года, студент. Поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, отеки лица, рук, снижение зрения. Считает себя боль ным в течение 3-4 дней, когда после купания в холодной воде стал отмечать отеки лица, дважды затрудненное дыхание возникало ночью. При обследовании: отеки лица, рук, уменьшение диуреза до 600-700 мл за сутки, АД=220/120 мм рт. ст.; в моче белок 0,99-1,2 г/л, 50-70 эритроцитов в поле зрения, относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1014-1019; креатинин крови 2,8 мг % (0,246 ммоль/л).
ДЗ ОГН , ОПН1 .
Леч: пост реж, огр воды.Мочег – лазикс, Антигипертензивн до клофелина, курантил, гепарин,Эуфилин,Никотин кисл.
72.Мужчина в возрасте 28 лет попал в автомобильную ава рию, после чего развился остеомиелит костей таза. Пе ренес повторные операции по удалению гнойных кост ных секвестров и закрытию свищей. Через два года после этого заметил у себя округлое образование в области ле вого подреберья. При обследовании обнаружены увели ченная плотная селезенка, гепатомегалия, увеличенная СОЭ - 65 мм/ч. Биохимические показатели крови: общий белок 70 г/л, альбумины 42 г/л, уровень креатинина 1,3 мг% (0,114 ммоль/л), калий 4.2 мэкв/л; клубочковая фильтрация 90 мл/мин. Анализ мочи: реакция кислая, белок -2,5 г/сут, относительная плотность в пробе по Зимницкому 1007-1020, в осадке лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты единичные.
ДЗ втор Амилоидоз поч. Хпн 1 ст. На фоне гнойн осложнения.
Леч: полиурия, огран белок, восп незамен аминокислоты – Кетостерил, аминостерин. Гемодиализ, Энтеросорбенты. Коррекция ацидоза.
73. Больная К., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 3.8°С, частое, болезненное испускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, общую слабость, пе вческое познабливание. 15 лет назад на сроке 30-36 беременности наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 8 лет назад выявлено повышение АД до 170/100 — 190/120мм.рт.ст.При объективном исследовании: при перкуссии сердца расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1см. АД-190/120 мм. рт. ст. Общий анализ мочи: кол-во-150мл, плотность-1007, белок 0,09г/л, эпителий — большое количество, лейк. 40-60 в п/ зр.,эритр.15-20 в п/зр., гиал.циллиндры 20-24 в п/зр., креатинин 0,044 ммоль/л.
ДЗ ХрПиелоНеф. Обостр, Рецидивир-й. Посев на флору.
Леч: пост реж , Диета бераздр, Уросептик , Антиб шир спектра ( защ пен, цефалоспор, карбапен,аминогл, Фосфомицин, хинолоны. Курантил, Иммунокор, Леч АГ.
74.Больной Т., 45 лет.Жалобы на одышку в покое, тяжесть в области правого подреберья, отеки ног, повышенную утомляемость.В детстве перенес полиартрит. В 18-летнем возрасте впер вые выявлен митральный порок сердца. С 25 лет беспокоит одышка при физической нагрузке. Состояние ухудшилось в 38-летнем возрасте, когда появилась мерцательная аритмия, увеличение печени, отеки голеней и стоп.Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки ног. В легких жесткое дыхание в нижних отделах влажные, не звон кие мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий 28 в 1 мин. Сердце значительно расширено во все стороны. Пульсация в эпигастрии, а также по левому краю грудины в третьем-четвертом межреберье. На верхушке сердца определяется уси ление I тона, во втором межреберье слева усиление II тона. Тон открытия митрального клапана, протодиастолический и систолический шумы на верхушке. Слева от грудины у места прикрепления V ребра систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. Пульс 80 в 1 минуту, мерцательная арит мия. Дефицит пульса — 10 в 1 минуту, артериальное давле ние 105/80 мм рт. ст. Печень выступает на 8 см, край закруг ленный, слегка болезненный, плотный. Селезенка не паль пируется.
ДЗ Декомпенсир комб митр порок серд, НК2б. Мерцат аритмия.
75.Больная К., 65 лет.Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, оте ки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в пра вом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связанную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность. | Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1,5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебиение беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней.Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы блед ные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелко пузырчатые, влажные, незвучные хри пы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглу шены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС — 140 в мин. Пульс аритмичен, 115 в мин. АД — 105/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, уме ренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера — сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.
ДЗ ИБС, постифарктн кардиосклероз, аритмия.НК 2б, Декомпесация.
Леч: ?
76.Больную Н., 33 лет, беспокоит общая слабость, ноющие боли в правом подреберье, ознобы, неприятные ощуще ния в области сердца, сердцебиение при ходьбе, субфеб рилитет. В детстве часто болела ангинами, в 25 лет - тонзиллэктомия. 3 месяца назад произведена экстрак ция зуба, после чего появились вышеперечисленные жа лобы. Кожные покровы бледные. В легких хрипов нет. Тоны сердца не изменены, единичные экстрасистолы. У левого края грудины в III-IV межреберье после 2 тона отчетливый шум. АД 130/60 мм рт. ст., пульс 90 в мин. Печень ниже края реберной дуги на 4 см, селезенка - на 3 см ниже края реберной дуги. Симптомы «жгута и щипка" резко положительные, периодически на коже конечностей возникают спонтанные геморрагии. Анализ крови: эритроциты З,Зх1012/л, лейкоциты 4,2xl09/л, СОЭ 74 мм/час, гистиоциты 15-20 в п/зр. Реакция на С-реактивный белок положительная, титры анти-О - стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед, Об щий белок 68 г/л, Альбумины-40 отн%, Глобулины - 60 omн%. 1 - 5, 2 - 12, - 8, - 35 отн%. Анализ мочи: удельный вес 1010, лейкоциты 4-5 в п/зр., эритроциты - 5-8 в п/зр.
ДЗ Инф эндокардит. Нед аорт кл . нефрит?
Леч: Пеницилл 4 мл ЕД кажд 4 ч в/в. Ванкомицин 15мг/кг в/в каж 12ч. Ампициллин 12г/сут + гентамицин 1 мг/кг в/в кажд 4+8 час. Хир леч.
Хирургия.
1.У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3 на 3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.
Ваш предварительный диагноз? Его опорные пунктыЧто бы Вы хотели исследовать у больного для окончательной верификации диагноза, каковы предполагаемые результаты этих исследований? Анатомо-физиологические особенности поражённого органа(ов), имеющего отношение к данному конкретному случаю.Сформулируйте окончательный диагноз по общепринятой классификации.Сконструируйте схему патогенеза заболевания у Вашего больного.Проведите диф. диагностику.Какие особенности хирургического лечения у данного пациента, виды операций. Какие возможные осложнения могут быть у данного пациента и тактика при них.
ДЗ Малигнизация зоба щитов железы. Сднлать УЗИ, сканирование с йод131, пункция узла и л/у. Субтотальн резекц щит жел-ы, с ревизией л/у, химиотерап, луч терап, коррекц горм щит жел-ы.
2.При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4X6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту.
ДЗ Эутир зоб. Горм Т3 1,2-2,8 нм\л, своб Т3 2,5-5,8 нг/мл, Т4 64-146 нм/л, св Т4 11-25 нг\л, ТТГ-0,3-4 ме/мл, БелСвязЙод- 3.5-7,5 мкг, кальцитонин 200нг/мл. Радиометр И = 2ч –5-10%, 24ч- 20-30%.
3.Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При осмотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уплотнения. При сканировании железы - ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата.
ДЗ Узловой токсич зоб 1-2 степ. ( 1 степ пульс 80-100, похуд на 10%; 2 степ пульс 100-120,похуд на 30%; 3 степ + миастения). Сперва коррекция мерказолил, транквилизаторы, атенолол, обзидан, питание… Потом субтотальн резекц щит жел, с заместит терапией.
4.У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3X4 см в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой.
ДЗ Узл тир ток зоб.
5.Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция - субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера».
ДЗ Гипопаратиреоз. Проверить содерж кальция крови. Вводить CaCl, Caглюконат, поливитамины, можно заместит терап паратгормоном.
6.У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется.
ДЗ ОсАртНед. Эмбол плечев артерии. Ишемия напряжения.
Эмболэктомия Диагн: доплерография, ангиография, комп томография, ЯМР.
7.В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует.
ДЗ Остр ишемия сос нижн кон-и. Эмболия общ тибиальн артерии Остр ишемия 1б – 1а стад ( боль, перешла в парестезии, онемение). Эмболэктомия.
8.Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсуттвуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты; Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена.
ДЗ ОсАрНед Эмболия брюшн аорты. Ост арт ишем 2а стад. Эмболэктомия.
9.Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией IIIБ степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлением пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее состояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигоурия (за 6 час. выделил 30 мл мочи темновишневого цвета). Две недели назад у больного развился острый инфаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протяжении.
10.Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.
ДЗ Облитерир атеросклероз (контуры не ровные) левой подколенной артерии. Стадия 3 хр ишем.
11.Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты.. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали.
ДЗ Облитерир эндартериит ( контуры сос ровные) общих подвздошн артерий. Хрон ишемия 2а стадия
(200-50 м) Опер: 2у стор поясничн симпатэктомия. Спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты.
12.У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется.
ДЗ ХрАрНед 2б сеп. На фоне эмболии в прошлом. 2б стад
13.Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД - 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется.
ДЗ Облитерир атросклероз сос нижних конечностей. 3 стад хрон ишемии. Опер: шунтирование, протезирование.
14.У больной 48 лет, страдающей митральным стенозом, 4 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, была двукратная рвота, а затем - жидкий стул. Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, поворачивается с боку на бок, подтягивает ноги к животу. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, АД - 200/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Температура 36,6°С. Лейкоциты крови - 20Х109/л. При аортографии обнаружена небольшая культя верхней брыжеечной артерии без отходящих ветвей, линия обрыва сосуда изогнута в проксимальном направлении.
ДЗ острое наруш мезентер кровообр-я.Острая ишемия. Эмболия верхн чревн артерии.
Экстрен опер: вскрыт в чревн артер и удал эмбола(эмболэктомия), или эндартерэктомия, или резекция с протезированием. Актовегин, солкосерил.
15.Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью. Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицателен. Положительный симптом Мондора. Температура тела 37,5°С, гемоглобин крови - 170 г/л. Лейкоциты крови - 24Х109/л. Больной произведена лапароскопия, в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки багрово-красного цвета, стенки кишки и брыжейка резко отечны.
ДЗ наруш мезентер кровообр-я. Тромбоз верхней чревной вены.(боль справа). ? Тромбект?, резекция киш.
16.У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности - обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.
ДЗ Тромбоз глубоких вен голени Тромбэктом из бедреноподколенной вены. Антикоагулянты, гепарин. Восх флебогр уздг Венорутон, Впл до перевязки бедр веня Бинтов после опер
17.У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.
ДЗ ОАН, эмбол легочн сос. Фибринолизин, стрептокиназа, гепарин, Ангиография?. Эмболэктомия. Борьба с шоком. Кислород, Солкоерил, Актовегин.
18.У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.
ДЗ илеофеморальный тромбоз . Начинается восходящий тромбоз нижней полой вены? Тромбэктомия. Или Реканализация. Антикоагулянты, дезагреганты.
19.В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова-Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.
ДЗ варикозное расширение вен. Удаление больш подкож вены по Бебкоку. С удалением прободных вен. Дезагрег, антикоаг.
20.Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы.
ДЗ Посттромбофлебетический синдром. Варикозно-язвенная форма ( смешан). Сафенэктомия с перевязкой пробода-х вен.
21. У крепкого мужчины 50 лет во время кашля появились сильные боли по всему животу. Одновременно несколько увеличилось и стало болезненным опухолевидное образование в правой паховой области, существовавшее у него около 10 лет. Была однократная рвота и необильный стул, после чего отхождение кала и газов прекратилось. Вы осматриваете больного дома через один час после начала заболевания. Состояние его удовлетворительное, пульс 74 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 130/75. Язык обложен, влажный, живот не вздут. При пальпации определяется разлитая болезненность, более значительная в правом нижнем квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. В правой паховой области определяется опухолевидное образование овальной формы 8 на 6 см, туго эластической консистенции, болезненное при пальпации.
ДЗ Грыжа пахов. Осложне-я киш непроход. Ущемлен кишки в грыж воротах.
Такт вскрыть грыж меш , Проверить кишку на жизнеспособн, Пластика на 1-2 см выше пах склад , перевязка а эпигастрика, вскрыв пах канал, выдел дно грыж мешка, проксим его часть, вскрыв мешок, ревизия кишки, Прошив грыж мешок, отсек лишнее. Пластика пах канала по: Жирару, Спасокукоцкому,Кимборовскому, Мартынову, Пласт по Ру ( ушив нар отверт), Пласт по Басини.
22.Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает трудности при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5 на 5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см.
ДЗ паховая прям грыжа. Пластика по Бассини.
23.У больного 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брызжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.
ДЗ перитрнит разлитой В след некроза кишки при ретроградн ущемлении. Резекц привод части 30-40 см от зоны некроза, и отвод 10 см. Лечен перитонита.
24.У ребенка 3 месяцев, страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1,5 на 1,5 см, мягкоэластичной консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его - 1 см.
ДЗ пупочн грыжа , вправл-я. Бандаж до 4 лет . Потом по Сапежко ( дубликатура вертик) и Мейо(горизонтально П образно).
25.У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.
ДЗ Перитонит в след некроза кишки.
Резекц кишки. Леч перит.
26.У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6X5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи - 220 мл.
ДЗ Прямая паховая грыжа. Простатит. Трансуретральная резекция простаты. Пластика По Басини и Кукуджанову.
27.У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6x8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.
ДЗ Косая паховая грыжа Врожд. Монорхизм.?
28.Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.
29.Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.
ДЗ косая пах грыжа Ретрогр ущемл кишки. Перитонит. Хирург ошибка Ран вена, вместо Лакун связки осложн трмозом.
30.В клинику машиной скорой медицинской помощи доставлен больной мужчина 35 лет с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. При расспросе больного выяснено, что два часа назад во время поездки в метро внезапно почувствовал резкие боли в верхнем отделе живота; боли были настолько сильные, что он на некоторое время потерял сознание. До этого чувствовал себя хорошо. Ничем никогда не болел. При обследовании вы получили следующую клиническую картину: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, пониженного наполнения, тоны сердца чистые, дыхание везикулярное, в нижних отделах несколько ослабленное. Язык сухой, обложен белым налетом, при пальпации живот напряжен, напряжение больше выражено в эпигастральной области и в правой подвздошной, где резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость не определяются.
ДЗ перфор 12перстн кишки. Период внезапн острых болей. Лапаротомия, ушиван перфор-и : иссеч язвы, пилоропластика с сшиванием в поперечном направлении, ваготомия.Или пилороантрумэктомию с ваготомией.При тяжел случ-х – иссечение язвы и сшивание краев в поперечн направлении. Ревизия бр полости , борьба с перитонитом. Отсасыв содерж брюшн полости, в корень брыж новокаин 0,25% 100 мл,опорожнен кишечн, газоотвод трубку, лаваж бр пол (до 10 л в сут), введен антисептиков ( фурациллин, диоксидин, хлоргексидин), введен антибиот шир спектра (Ампициллин, амоксициллин, Цефалексин, цефазолин, цефтриаксон, тиенам, имипенем, олеандомицин, олететрин, сульфапиридазин, фталазол,аминигликозиды..)Парентеральнпитание (липофундин, глюкоза20% ,аминокровин, полиамин, гидролизат козеина,..). Дезинтоксик ( гемодез,реополиглюкин, фуросемид, диакарб..). Стимул работы киш ( прозерин местно, чрез кожн эл стимул кишечн)
31.Ночью скорой медицинской помощью доставлен больной 30 лет с жалобами на сильную слабость, головокружение, ощущение шума в ушах и «мелькание мошек» в глазах. Больной бледен, вял, апатичен. При осмотре больного вы установили, что данные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия, два часа назад. Раньше подобных симптомов не было, но в последнее время больной отмечает некоторый желудочный дискомфорт - иногда изжоги, боли в области желудка натощак. После приема пищи эти явления исчезают, рвоты не было, стул был обычный до начала заболевания. При проведении дополнительных исследований получены следующие данные: при ректальном исследовании патологических особенностей в прямой кишке не обнаружено, на перчатке следы кала обычной окраски, гемоглобин крови 100 г/л. Спустя два часа внезапно у больного началась фонтанирующая рвота содержимым цвета «кофейной гущи», больной потерял сознание. Непроизвольный акт дефекации - мелена. Артериальное давление не определяется, пульс лишь на сонной артерии - 130 ударов в минуту.
ДЗ Язвен болез желуд остр желудочное кровотечение. Борьба с шоком, кровозаменитили , катетер подключичн вены для измерен ЦВД. ФГДС с целью выявлен источника кровотечени и клипирован сос, пломбировкой, прижиганием, с одновремен промыван прохладной водой. Опер: гастротомия с прошиванием кровоточ-х сос, Иссечение места изязвлен и сшивание в поперечн направл. Переливание крови. При 2 степ кровопотери (800-1500) –1 к 4кровезамен. При 3степ (бол 1500) 2 к 1 кровезамен.
32.В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска.
ДЗ стеноз привратника декомпенсирован, в рез-е язвы. Регидратация, восстан кислотноосновн равновесия, Парентеральное питание. Сдел рентген. ФГДС. Ан крови, вязкость крови, восстан белки, глюкоза, кровезамен… до восстан слизистой желудка неск недель. Потом опер-я. Дерматоз – пигм пятно...
33.Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстеру к вам с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15-20 минут после еды, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделением. Через некоторое время начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей. Затем появляются чувство усталости, сонливости, полиурия и жидкий стул. Болей в животе нет, но больной отмечает чувство полноты в желудке в начале приступа. Приступы более выражены при приеме пищи, богатой углеводами. Больной не прибавляет в массе после операции. Дефицит массы тела составляет 8 кг.
ДЗ демпинг синдром средней степени ( деф массы 10 кг) При легк и сред степ тяж консервативн лечение (дробное питан 5-6 раз высококалор-е, прием ферментов, соляной кислоты, пепсина,Витамины, препараты железа, кальция, белковые препараты. Пища теплая, прием атропина,ганглиоблокаторов для снижения скорости эвакуации. ( при трет степени тяж гастроеюнодуоденопластика)
34.У больного 34 лет в течение 2 лет обнаруживали язву луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождавшуюся гиперсекрецией и высокими цифрами кислотности, а также диареей. Консервативное стационарное лечение оказалось неэффективным, и ему была произведена резекция 2/3 желудка по методике Бильрот-I с селективной ваготомией. Через 4 месяца язва рецидивировала, диарея продолжалась. Поскольку больной сильно страдал, и никакое лечение ему не помогало, решено было произвести повторную операцию. Во время лапаротомии, кроме язвы, в теле поджелудочной железы было обнаружено опухолевидное образование диаметром 1,5см.
ДЗ синдром Золлингера-Эллисона 2 типа (гастринома- АПУД опухол поджелуд железы). Т к агрессивное теч-е забол-я, осложнен кровотечением, рецидив, высокие цифры кислотности, опухоль поджел жел. Проверить уров баз секрец, стимул секрец и посм цифры. Удален гастриномы подж жел или гастр эктомия или лечен Н2 блокаторами.
35.У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотечение.
ДЗ синдр Золлингера-Эллисона (1(Gклетки желудка) или 2 тип (гастринома, располаг где либо)).
Обслед-е ? Убр жел, Блок Н2 рец
36.У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы.
ДЗ субкомпенс стеноз привратн. Стволов ваготомия с пилоропластикой и дуоденопласт.
ДЗ Перфорац язвы полого органа ( жел или 12пер киш) Период острых болей. Рентген бр пол. Ушивание, Пилоропластика, Ревизия брюшн полости лечен перитонита.
38.У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически - серп газа под правым куполом диафрагмы. Температура - 37,3°С, лейкоцитоз- 10- 109/л.
ДЗ Прекрыт перфор-я полого органа (12 пер кишки) Период мнимого благополучия. Опер : ствол ваготомия с иссеч язвы и сшиванием в поперечн напр. Или пилоропластика с ваготом.
39.Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота.
ДЗ Перфор 12пер киш.3 фаза Перитонит гнойн разлитой. Ушиван перфорац, лечен гнойн перитонита.
40.У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке.
ДЗ субкомпенс стеноз привратн. ( зад на 12-24 ч). Стволов ваготомия с пилоропластикой и дуоденопластика. Нормал кислотно- основн состоян ( KCL, NaCl, глюк 0,5%,Caглюконат ). Парентеральн питан, Аспирац желуд содерж через зонд, Противояязвеное лечен.
41.Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоацидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается.
ДЗ язва тела желудка. Бильрот 1 или 2 со ствол ваготомией.
42.Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.
ДЗ Малигнизация язвы антрального отдела желудка. Рак? Рентген, ФГДС с прицельн биопсией.
Субтотальная резекция желудка с еюноанастомозом с петлей по Ру ( 12 пер к в тощюю) с удаление большого и малого сальника и удалением регионарных узлов. ( отрез на 6-8, 8-10 см вверху от рака и на2-3 см ниже рака в пред норм ткани).
43.Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание, произведена рентгеноскопия желудка. На малой кривизне желудка в области угла выявлена «ниша» размером 1x1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена.
ДЗ язва тела желудка. ? ФГДС с биопсией. С раком.
44.У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен.
ДЗ Рак молочн жел. Отечно инфильтратив форма. Мамаграфия, УЗИ. Радик мастектомия по Пейти ( с сохран больш груд мышцы), ревиз подмыш и подключичн области. Лучевая терапия, химиотерапия.
45.У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.
ДЗ Фибркист диф? 2 стор мастопатия? Мамагр – тяжи с участк затемн и просветл, гистология Регул фун желез Подкож резек. мол жел. Консерв – эл форез новок с KI, йодн р-р в микродозах, восстан функ яичника Биопсию.
46.У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижне-наружном квадранте левой молочной железе одиночный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений из него нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
ДЗ Фиброаденома мол жел. Пальпация лежа не исчезнет. Секторальн резекция мол железы.
47.Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой (левой) половине грудной клетки, повышение температуры тела до 37,8о, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, кровохарканье, общую слабость. Болен в течении 3 месяцев. При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного бронха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование 1х1,5 см.
ДЗ Центральный рак левого легк ( левый главн бронх). Пульмонектомия.
48.Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5о. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой - треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
ДЗ Центр рак верхн доли лег. Брон- скоп., -графия, лобектомия в. д. легк.
49.Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной слизистой мокроты с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлождения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.
ДЗ Центральный рак правоо легкого. Бронхография. Операт удаление.
50.У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучительный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шероховата и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширенная тень средостения.
ДЗ центральный рак лнвого легкого, Опухоль левого главного бронха, с прорастанием в трахею, верхнедолевой бронх, средостение. Сделать рентген грудн полости, бронхографию, томограмму.
Лечение луч, химия, Неопер.
51.Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий - 26 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижний отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании - в прямой проекции - нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой - выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме - сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части.
ДЗ Центральный рак левого легкого, в нижнем долевом бронхе.Ателектаз нижн доли. Лобэктомия. Или пульмонэктомия.
52.Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними.
ДЗ Остр киш непрох. Механич-я . Диф диаг опухолевой с инвагинац-й, с узлообразов, с заворотом слепой кишки. Ирригография.
Экстрен-я операция. Опорожнение кишечника.
53.У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая.
ДЗ ОКН. Механ-я. Обзорная рентгенограмма. Начальный период. Заворот тонк кишки. Новок блокада корня бр., Согревание кишки – если жива, то аспирац кишечн содерж и ушивание бр полости. Если нет жизни – резекция.
54.У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.
ДЗ Острая тонкокишечная механ непроходимость. Спаячн непрох. Новок блок, удал спаек.
55.У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в мин, язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15Х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера в толстом кишечнике.
ДЗ ОКН Заворот сигмовидной кишки. ( смещение сигмов кишки вправо, повышена воздушность)
Деторзия кишки, ее опорожнение. Или резекция. Блок новок, согрев-е.
56.Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12-15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет.
ДЗ ОКН Удаление опухоли с формированием противоестествен задн прохода, а потом колоректальн анастомоз.
57.Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости - множество чаш Клойбера.
ДЗ ОКН динам( перитонит)?
58.Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин, живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина - Блюмберга во всех отделах.
ДЗ Разлитой перитонит. Опер: лапаротомия, удаление флегмон пузыря, тампонирование, ревизия бр полости, промыть антисептич раствором (фурацилин, хлоргексидин), введен антибиот широк спектра, дренаж, Возможен лаваж. Опорожнение кишечника, парентеральное питание, дезинтоксикация с форсированным диурезом. Анальгезия. Регуляц кислотно-основного равновесия.
59.У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха.
ДЗ Гн холанг. Дренаж Кера для дренир желчн путей. Антиб шир спектра, Дизинтоксик терапия,
60.Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см узлы багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.
ДЗ Ущемление гемор узлов? Тромбоз гемор узлов? Новок парасакр блок 0,25%, слабительн, свинцов примочки, как боль стихнет опер вскрытие узлов и удаление тромбов, или удал узлов.
ДЗ Геморрой 3-4 стад. Опер леч: Диета две клизмы Под общей анестезией. Узел зажим, вскрыв слиз, выдел ножку, перевязка, отсечение узла, ушив слизист. Тампон с мазью, газов трубка. Через день удал трубку, ждут норм стул после котор марганцев вана. Выпис на 8 день.
62.У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х0,8 см, покрытая пленкой фибрина.
ДЗ Трещина заднего прохода.? Консерв леч свечи, марганцев ваны, слабительные, Под местн анестез насильственное расширение ануса ( снять спазм ануса и улучшить кровоток и заживление). Оперативно иссекают трещину и сшивание слизистой, слабительные.. Антиб, горм андрог, новок блок трещ. Биопсия
63.Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев.
ДЗ Рак прям кишки эндофитный.? Ректороманоскоп (ректоскоп), Колоскопия, рентген.с биопсией, иригогр?
Опер брюшнопромежн экстерпацию прям кишки, с формир противоестествен зад прохода. В два этапа. ( сперва в брюш полости, потом в промежности). Предоперац подгот.
64.У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома.
ДЗ Рак верхнего ампулярного сегмента прям кишки Т3-4. Прямая резекция прям кишки с низведением сегмовидной и формирован анастомоза. Предоперац подготовка.
65.Больной 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцесса дугласова пространства), вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры вечерами до 38,5 (утром до 37,2), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс 120-130 в минуту. Язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко болезненная при пальпации. Лейкоцитов в крови 18,0 на 1000 в 1 мкл. При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот.
ДЗ Пилефлебит Антиб шир спектра в воротн вену. Перевязка подвздошноободочн вены. Высок летальн.
(Поддиафрагмальн абсцесс, Локализован перитонит? Вскрыти абсцесса, дренаж, антибиотики..)
66.У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х109/л.
ДЗ Аппендикулярный инфильтрат, плотный без распр перитонита. Лечен консервативно – холод, антибиотики, аспирин, постельн режим. Потом тепло, УВЧ,. После рассасывания инфильтрата через 2-3 месяца аппендектомия. Если начинается абсцедирование то вскрытие и дренирование, с обложением тампонами.
67. Больном 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутныи выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и бо-лезненное. Лейкоцитов в крови - 13х109л, температура 37,8°С.
ДЗ Тазовый абсцесс ? Инфильтрат ? Вскрытие по игле, , дренаж, антибиотики. Тепл клиз с ромашк, противовосп тер.
68.У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.
ДЗ Тазовый абсцесс? Вскрытие по игле, дренаж, антибиотики.
69.У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17х109л.
ДЗ Абсцедирование аппенд инфильтрата. Вскрытие инфильтрата, удаление гноя, дренаж, отгрничение тампонами, антибиотики.
70. В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови 13х109л.
ДЗ Ретроперитон? аппендицит ( пол сим Образцова, боль прав пояс обл, раздрож мочеточника) . Аппендектомия. ( Распол: м/у кишкой и брюшиной, ретроперитонеально, интрамурально)
71. У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови - 21х109л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.
ДЗ Поддиафрагмальн абсцесс.? И реактивный плеврит. Вскрыть и дренир.
72. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6оС, лейкоцитов в крови - 14х109л.
ДЗ Остр аппендицит тазовое расположение ? Тазовый абсцесс? Инфилтрат? Диаг лапароскоп.
73.У больного 58 лет 5 суток назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови-18xl09л.
ДЗ Перфоративный аппендицит, Перитонит.Удаление аппендикса, тампонирование, ревизия, дренирование, леч перитонита.
74.Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.
Дз Аппендик инфильтрат. Еслирыхлый то разьединить и удалить аппе-с с тампонадой и дренированием. Если не раъединяется , то тампонирование и дренаж, холод антибиотики, потом тепло УВЧ и через 1-2 месяца апендектомия.
75.У больного 45 лет, перенесшего 3 месяца назад панкреонекроз, имеются жалобы на тупые боли в верхних отделах живота после приема пищи. Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 уд./мин. АД=120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания всеми отделами. В верхних отделах живота определяется объемное образование, умеренно болезненное, неподвижное. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика отчетливая. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.
ДЗ Ложн киста поджел жел ( после панкреонекроза) УЗИ, комп томогр. ( обра з заполн жидкостью)
Резекция ( в основн истинных – выстланы эпителием), Дренир операции – с тощей кишкой, с 12 пер кишкой.
76.У больной 35 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, в отлогих местах живота-притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.
ДЗ Остр панкреатит. Взять амилазу. Холод, голод, покой, не наркотич анальгетики, спазмолитики, УЗИ. Контрикал, трасилол, гордокс,сандастатин, атропин, Вскрытие, дренирование, неректомия, секвестректомия, абдоминизация. Кисл-основн равновесие….
77. У больного 60 лет, во время операции по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита в брюшной полости установлено, что на большом и малом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, пропитывание желудочно-ободочной связки желчью, в брюшной полости серозный прозрачный выпот. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено.
ДЗ остр панкреатит , жировой панкреонекроз ( стеар бляшки) Ревиз подж жел . Холецистекгомия.
Дренир антиб (цефалоспор 3 4)
78. У больного 30 лет, находящегося на лечении по поводу деструктивного панкреатита, на 14-е сутки заболевания появилась гектическая лихорадка, ознобы, тахикардия, рвота, болезненный инфильтрат в эпигастрии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гипокальциемия.
ДЗ Абсцесс поджел жел. Вскрытие, дренирование, антибиотики широк спектра, ?
79.У больной 68 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6'С, озноб. После приема но-шпы боли купированы. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Пульс 90 уд./мин. АД= 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2*10в9 /л. Билирубин крови 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.
ДЗ Острый панкреатит (диастаза), О холецистит, механическая желтуха.( билируб до 17 мк моль/л)
Ретроградная холедохография. Удаление конкремента, лечение интерстициального панкреатита.
80.У больного, 38 лет, после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, сухие. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 уд./мин. АД=150/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность мышц и положительный симптом раздражения брюшины. Перистальтика отсутствует. Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Гепатикохоледох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.
ДЗ остр панкреатит. Геморагич панкреонекроз? ( реактив плеврит, Реактивный перитонит?, или серозно-геморагический перитонит ( свободная жидкость) + тяжелое сост, шок индекс 0,8)
Вскрытие, дренаж, лаваж, антиферменты, Борьба с развив-я шоком., Восстан кислотноосновн сост-я.