У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ Змістового модуля 1- Основи діагностики лікування та профілактики осно

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 7.3.2025

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ-1

МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ

МОДУЛЬ-1 (4 КУРС) 

ОСНОВИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ (ЕНДОКРИНОЛОГІЯ)

Запоріжжя - 2008 р.

ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

Змістового модуля 1: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб ендокринної системи»

№ з/п

Тема

Кількість годин

1

Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика.

5

2

Цукровий діабет тип 1 і 2, сучасні методи терапії.

5

3

Хронічні ускладнення цукрового діабету: діабетична ретинопатія, нефропатія, нейропатія та діабетична стопа. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету у хірургічних хворих та при вагітності.

5

4

Невідкладні стани за цукрового діабету

5

5

Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози.  Ознаки ендемічної місцевості за ВООЗ. Клініка, діагностика, профілактика та лікування. Тиреотоксикоз. Клінічні форми.  Діагностика, лікування.

5

6

Гіпотиреоз. Класифікація,  діагностика, клініка, лікування. Тиреоїдити.

5

7

Рак щитоподібної залози та захворювання при щитоподібних залоз.

5

8

Хронічна недостатність кори надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність кори надниркових залоз. Гормонально-активні пухлини надниркових залоз.

5

9

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння.Захворювання статевих залоз.

5

Всього

45

Тема №1. Цукровий діабет, класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Проблема ранньої діагностики та ефективного лікування цукрового діабету, його ускладнень є найбільш актуальною в сучасній ендокринології. Це пояснюється широким поширенням захворювання, постійним ростом кількості хворих. Крім того, цукровий діабет поряд із серцево-судинними та онкологічними захворюваннями є частою причиною смерті та тяжких інвалідизуючих уражень, зокрема таких, як сліпота, ниркова недостатність, інфаркт міокарда, інсульт, гангрена.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  з епідеміологічними дослідженнями цукрового діабету в Україні та в світі.

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  класифікацію порушень глікемії;
  •  етіологію, патогенез цукрового діабету типу 1,2;
  •  фактори ризику розвитку цукрового діабету;
  •  особливості клінічного перебігу цукрового діабету типу 1, 2 та гестаційного цукрового діабету;

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати цукровий діабет (застосовувати необхідні методи діагностики);
  •  оцінювати тест толерантності до глюкози;
  •  користуватися методами експрес-діагностики глікемії, глюкозурії, кетонурії;
  •  визначати тип цукрового діабету, тяжкість його перебігу, ступінь компенсації вуглеводного обміну.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

  •   опанувати навичками трактування даних лабораторних методів дослідження (рівень глікемії натще, тест толерантності до глюкози, глікемічний та глюкозуричний профіль, С-пептид, НвА1с, рівень кетонових тіл у крові та сечі).

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  сформувати уявлення про вплив екологічних, соціальних і біологічних факторів на динаміку росту кількості хворих на цукровий діабет;
  •  на матеріалі теми розвивати почуття відповідальності за своєчасність виявлення захворювання та правильність професійних дій для досягнення компенсації вуглеводного обміну як основного фактора профілактики хронічних судинних і неврологічних ускладнень цукрового діабету.

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Топографію та васкуляризацію підшлункової залози

Гістологія

Гістологічну будову острівців Лангерганса

Нормальна фізіологія

Внутрішню секрецію підшлункової залози

Біохімія

Хімію та обмін вуглеводів

Патологічна фізіологія

Патогенез цукрового діабету

Патологічна анатомія

Морфологічні зміни в органах та тканинах при цукровому діабеті

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Клінічні прояви та методи лабораторної діагностики цукрового діабету

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Клініку, діагностику, лікування і профілактику цукрового діабету у дорослих та у хворих дитячого віку

Провести диференціальну діагностику у визначенні типу цукрового діабету, встановити тяжкість перебігу захворювання та стан компенсації.

Госпітальна педіатрія

Діагностувати цукровий діабет у дітей, у тому числі MODY-діабет

Нервові хвороби

Провести диференціальну діагностику діабетичної нейропатії з іншими її видами

Акушерство і гінекологія

Діагностувати гестаційний цукровий діабет

3. Внутрішньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику цукрового діабету типу 1 та 2, пов'язаних з ендокринними захворюваннями та впливом хімічних речовин.


V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Етіологія

Цукровий діабет 1 типу

. Наявність певних антигенів системи гістосумісності (гаплотипи HLA-B8, B16,B15, B35, DR3, DR4, DR3/DR4, DQA-Arg52+/DQB-Asp57 та ін.).

Підвищена чутливість β-клітин до вірусних антигенів або ослаблений противірусний імунітет.

Вплив зовнішнього середовища (віруси, хімічні речовини, токсини, β-тропні віруси, цитотоксичні речовини).

Патогенез

Цукровий діабет 1 типу

Генетична схильність, зумовлена наявністю певних гаплотипів генів HLA-системи І, ІІ та ІІІ класів, а також других діабетогенних  (IDDM 1-24) генів

Тригування або ініціація іммунних процесів (наявність в сироватці крові тільки одного виду антитіл до антигенів острівця підшлункової залози)

Стадія активних імунологічних процесів (наявність 3 або 4 типів антитіл до антигенів острівця підшлункової залози, а також антитіл до клітин других ендокринних органів та тканин)

Прогресування зниження першої фази секреції інсуліна, стимульованої в/в введенням глюкози

Клінічно маніфесний діабет (гіперглікемія та інші симптоми діабету виникають при явищах абсолютної інсулінової недостатності, а в підшлунковій залозі спостерігається деструкція та загибель 85-90% бета-клітин, а при визначенні інсуліну та С-пептиду в сироватці крові ще визначається залишкова секреція інсуліна

Повна деструкція бета-клітин

Цукровий діабет 2 типу

Від переваги інсулінорезистентності з відносним дефіцитом інсуліна до переваги дефектів секреції інсуліна з інсулінорезистентністю або без неї

Діагностика цукрового діабету (алгоритм)

Клінічні прояви

Визначення натщесерце (цільна капілярна кров)

Глікемія через 2 години після нагрузки глюкозою (ОТТГ)

Визначення кетонових тіл в сечі

Діабетична нейропатія

- визначення сухожильних рефлексів, больової, температурної, тактильної, вібраціонної чутливості (консультація невропатолога)

1.Симптоми, зумовлені декомпенсацією захворювання (полідипсія, поліурія, ніктурія, сухість в роті, прогресуюче схуднення, свербіж шкіри та зовнішніх статевих органів, слабкість, сонливість після їжі, у дітей – біль у животі).

2. Симптоми, зумовлені наявністю хронічних ускладнень діабету (нейропатії, ангіопатії) та супутньої патології.

< 5,5 ммоль/л

Порушення вуглеводного обміну відсутні

< 7,8 ммоль/л

Порушення глікемії натщесерце

Визначення глікемії натщесерце та впродовж дня

Диабетична ангіопатія нижніх кінцівок

- реовазографія (доплерографія сосудів) нижніх кінцівок 

5,5-6,0 ммоль/л

Необхідність проведення ОТТГ

7,8-11,0 ммоль/л

Порушена толерантність до вуглеводів

Добова та фракційна глюкозурія

Діабетична нефропатія

- визначення мікроальбумінурії

> 6,1 ммоль/л

Явний цукровий діабет

> 11,0 ммоль/л

Явний цукровий діабет

Діагностика ускладнень цукрового діабету

Діабетична ретинопатія

- дослідження очного дна (консультація окуліста)

Класифікація ЦД та других порушень глікемії (Report of WHO Consultation, 1999)

ЦД 1 типу (деструкція бета-клітин, як правило веде до абсолютної недостатності інсуліна)

  1.  Аутоімунний:

- Аутоантитіла до острівцевих клітин (ICAs);

- Аутоантитіла до інсуліну (IAAs);

- Аутоантитіла до декарбоксілази глютамінової кіслоти (GAD65).

2. Ідеопатичний (відсутні ознаки аутоімунного процесу).

ЦД 2 типу (від переваги інсулінорезистентності з відносним дефіцитом інсуліна до переваги дефектів секреції інсуліна з інсулінорезистентністю або без неї)

Інші специфічні типи ЦД:

- генетичні дефекти, які викликають порушення функції бета-клітин;

- генетичні дефекти, які викликають порушення дії інсуліна;

- захворювання екзокринної частини підшлункової залози;

- ендокринопатії;

- індукований фармакологічними та хімічними агентами ЦД;

- інфекції;

- рідкі форми імунологічно зумовленого ЦД;

- інші генетичні синдроми, іноді поєднуються з ЦД

ЦД вагітних

Лікування

Дієта та збалансований дієтичний режим.

Інсулінотерапія та/або цукрознижуючі препарати

Фізичні навантаження (спорт, ігри).

Навчання самоконтролю і проведення його у домашніх умовах.

Психологічна допомога.


VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1.поняття про тип цукрового діабету.

2. епідеміологія цукрового діабету.

3. етіологія, патогенез цукрового діабету.

4. класифікація порушення глікемії.

5. клінічні особливості різних типів цукрового діабету.

6. діагностичне значення рівня глікемії натще, тесту толерантності до глюкози, глікозильованого гемоглобіну, С-пептиду.

7. критерії тяжкості перебігу захворювання.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 1

Схема 2

Схема 3,4

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з цукровим діабетом, зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого на ЦД

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються подібними до ЦД змінами

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на ЦД

8. скласти план лікування хворого на ЦД, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання, тести ІІІ рівня

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

Рекомендована література


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Визначте тип цукрового діабету.

2. Визначте епідеміологію цукрового діабету.

3. Визначте етіологію, патогенез цукрового діабету.

4. Наведіть класифікацію порушення глікемії.

5. Наведіть клінічні особливості різних типів цукрового діабету.

6. Визначте діагностичне значення рівня глікемії натще, тесту толерантності до глюкози, глікозильованого гемоглобіну, С-пептиду.

7. Визначте критерії тяжкості перебігу захворювання.

Тести ІІ рівня:

1. (З однією відповіддю, α=2) Критеріями цукрового діабету за результатами тесту толерантності до глюкози (після вживання 75 г глюкози) є такі:

а) натще - 6,1 ммоль\л; через 2 год - 11,1 ммоль\л;

б) натще - 6,0 ммоль\л; через 2 год - 9,0 ммоль\л;

в) натще - 5,9 ммоль\л; через 2 год - 7,8 ммоль\л;

г) натще - 5,6 ммоль\л; через 2 год - 7,4 ммоль\л;

д) натще - 5,4 ммоль\л; через 2 год - 7,2 ммоль\л.

Еталон відповіді: а).

2. (З однією відповіддю, α=2) Визначте рівень глюкози капілярної крові натще та через 2 год після навантаження глюкозою (75 г), за яким можна встановити порушену толерантність до глюкози:

а) натще - 5,8 ммольУп; через 2 год - 8,1 ммоль\л;

б) натще - 8,5 ммоль\л; через 2 год - 12,4 ммоль\л;

в) натще - 7,6 ммоль\л; через 2 год - 11,5 ммоль\л;

г) натще - 6,0 ммоль\л; через 2 год - 7,3 ммоль\л;

д) натще - 4,9 ммоль\л; через 2 год - 7,0 ммоль\л.

Еталон відповіді: а).

3. (З однією відповіддю, α=2) Визначте ендокринне захворювання, для якого характерний специфічний тип діабету:

а) синдром Іценка-Кушінга;

б) інсулінома;

в) гіпотиреоз;

г) хвороба Аддісона;

д) гіперпаратиреоз;

Еталон відповіді: а).

4. (З однією відповіддю, α=2) Для цукрового діабету типу 1 характерна така ознака:

а) зниження рівня С-пептиду;

б) підвищення рівня С-пептиду;

в) вік після 35 років;

г) повільний початок;

д) стабільний перебіг;

Еталон відповіді: а).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

У хворої, 22 років, з'явилися скарги на спрагу, великий діурез, втрату маси тіла. Захворювання розвинулося після перенесеного грипу. Рівень глікемії - 19,6 ммоль\л, глюкозурія - 56,2 г\л, кетонурія. Визначте діагноз:

а) цукровий діабет 1 типу, вперше виявлений, кетоацидоз;

б) вторинний гіпотиреоз;

в) первинний гіпокортицизм;

г) первинний гіпогонадизм;

д) гіпопітуїтаризм.

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести обєктивне обстеження хворого на ЦД
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

  1.  Дослідити стан магістральних судин.
  2.  Дослідити периферійну нервову систему.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Провести пальпацію артерій стопи

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях ЦД та його ускладнень сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити глікемічний профіль.

3. Оцінити рівень глікованого гемоглобіну.

4. Оцінити рівень мікроальбумінурії.

5. Оцінити рівень глюкозурії.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації ЦД

Визначити наявність нефропатії

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Аналізувати дані реовазографії.

3. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати ангіопатію нижніх кінцівок.

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними    анамнезу    хвороби    та    життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3.  На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами інших типів ЦД.

6

Сформулювати

остаточний клінічний діагноз.

1.   Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації ЦД та його ускладнень сформулювати   остаточний діагноз   із

зазначенням типу ЦД, тяжкості,стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Чітко  вказати  режим  та  деталізувати

дієту відповідно стадії захворювання.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,   стадію   захворювання,    наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії ЦД.

Схема 1

Етіологічна класифікація порушення глікемії (ВООЗ, 1999)

1. Цукровий діабет типу 1  (деструкція β-клітин, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності).

А. Автоімунний.

Б. Ідіопатичний.

2. Цукровий діабет типу 2.

3. Інші специфічні типи цукрового діабету.

A. Генетичні дефекти β-клітинної функції.

Б. Генетичні дефекти дії інсуліну.

B. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози.

Г. Ендокринопатії.

Д. Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами.

Е. Інфекції.

Є. Незвичайні форми інсулінопосередкованого діабету.

Ж. Інші генетичні синдроми, інколи поєднані з діабетом.

4.  Гестаційний цукровий діабет.

Схема 2

Клінічна характеристика різних типів цукрового діабету:

Симптоми

Цукровий діабет

тип 1

тип 2

гестаційний

Вік до 35 років

+

-

+

Гострий початок

+

-

-

Надмірна маса тіла

-

+

-\+

Стабільний перебіг

-

+

+

Кетоацидоз

+

-

-

Зниження рівня інсуліну в крові

+

-

+

Підвищений рівень С-пептиду

-

+

-

Антитіла до β-клітин підшлункової залози

+

+

Асоціація з алелями HLA-системи

+

-

+

Потреба в екзогенному інсуліні

+

-

+

Пізні ускладнення: мікроангіопатії

+

-

-

Схема 3

Діагностика цукрового діабету та інших категорій гіперглікемій (1999)

Категорія гіперглікемії

Концентрація глюкози (ммоль\л)

Цільна кров

Плазма крові

венозна

капілярна

венозна

Цукровий діабет

Натще

<6,1

<6,1

<7,0

Через 2 години після навантаження глюкозою

< 10,0

< 11,1

< 11,1

Порушена

толерантність до

глюкози

Натще

5,6-6,0

5,6-6,0

6,1-6,9

Через 2 години після навантаження глюкозою

6,7-9,9

7,8-11,0

7,8-11,0

Порушена глікемія натще

Натще

5,6-6,0

5,6-6,0

6,1-6,9

Через 2 години після навантаження глюкозою

6,7

7,8

7,8

Норма

Натще

<5,5

<5,5

<6,0

Через 2 години після навантаження глюкозою

<6,6

<7,7

<7,7

Схема 4

Алгоритм діагностики цукрового діабету:

Симптоми

тип 1

тип 2

Вік хворого

До 35 років

Після 35 років

Початок хвороби

Гострий

Поступовий

Маса тіла

Втрата маси

У 80-90% хворих - ожиріння

Перебіг хвороби

Лабільний

Стабільний

Кетоацидоз

Виникає часто

Не розвивається

Аналіз крові

Висока гіперглікемія, кетонемія

Помірна гіперглікемія, відсутність кетонемії

Аналіз сечі

Глюкоза, ацетон

Лише глюкоза

Рівень інсуліну в крові

Знижений

У нормі або підвищений

Рівень С-пептиду в крові

Знижений

У нормі або підвищений

Антитіла до β-клітин підшлункової залози

Виявляються

Відсутні

Асоціація з алелями HLA - системи

DR3-D8 DR -D 15 DQW8, DQW2

Відсутня

Потреба в екзогенному інсуліні

Є

Немає

VII.3 Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття.

Задача №1 (α = 3)

Жінку, 60 років, періодично турбує свербіння піхви. Лікується в гінеколога з приводу кандидозу. Глікемія натще - 5,8 ммоль\л. Результати тесту толерантності до глюкози: натще рівень глюкози капілярної крові становить 6,2 ммоль\л; через 2 год - 11,3 ммоль\л.

Встановіть можливий діагноз:

а) цукровий діабет типу 2, легка форма:

б) цукровий діабет типу 2, середньої тяжкості;

в) цукровий діабет типу 2, тяжка форма;

г) цукровий діабет типу 1, середньої тяжкості;

д) цукровий діабет типу 1, тяжка форма.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 3)

До лікаря звернувся хворий, 36 років, зі скаргами на спрагу, підвищений діурез, втрату маси тіла, нудоту, блювання. Захворів після відрядження до Таїланду. Під час огляду: у видихуваному повітрі відчувається запах яблук, язик сухий, обкладений коричневим нальотом, край печінки виступає з-під ребрової дуги на 5-6 см, ущільнений. Встановіть можливий діагноз:

а) цукровий діабет типу 1, кетоацидоз;

б) цукровий діабет типу 2, середньої тяжкості;

в) діабетична ентеропатія; д) вірусний гепатит.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α = 3)

У хворого, 56 років, після перенесеного панкреонекрозу та тривалого курсу лікування цефазоліном і ципробаєм з'явилася спрага, підвищився діурез. Пацієнт почав різко втрачати масу тіла. Глікемія -16,8ммоль\л, глюкозурія -36,4г\л, кетонурія відсутня.

Визначте діагноз:

а) цукровий діабет типу 1;

б) цукровий діабет типу 2;

в) специфічний тип діабету, пов'язаний з хворобою екзокринної частини підшлункової залози;

г) транзиторна гіперглікемія;

д) діабет, індукований ліками.

Еталон відповіді: в).

Задача №4 (α = 3)

У хворої, 21 року, що страждає на цукровий діабет протягом 8 років, глікемічний профіль - 10,2-14,3 ммоль\л, добова глюкозурія - 41,1 г\л, альбумінурія - 230 мг на добу. У загальному аналізі сечі: лейкоцити- 5-7 у полі зору, еритроцити відсутні. Артеріальний тиск - 110Y70 - 125Y70 мм рт.ст. Визначіть діагноз:

а)  цукровий діабет типу 1, тяжка форма, стан декомпенсації. Діабетична нефропатія, початкова стадія;

б)  цукровий діабет типу 1, тяжка форма, стан декомпенсації. Діабетична нефропатія, гіперфункція нирок;

в)  цукровий діабет типу 1, тяжка форма, стан декомпенсації. Діабетична нефропатія, стадія початкових структурних змін ниркової тканини;

г)  цукровий діабет типу 1, тяжка форма, стан декомпенсації. Діабетична нефропатія, виражена нефропатія;

д) цукровий діабет типу 1, тяжка форма, стан декомпенсації. Діабетична нефропатія, уремія.

Еталон відповіді: а).

Задача №5 (α = 3)

Визначіть антигіпертензивні засоби, що найбільш доцільні для випадку, описаного в задачі 4:

а) блокатори АПФ;

б) петлеві діуретики;

в) антагоністи кальцію;

г) Р-блокатори;

д) тіазндові діуретики.

Еталон відповіді: а).


Схема обстеження та динамічного спостереження хворих на цукровий діабет із хронічними ускладненнями (рання діагностика цукрового діабету та його ускладнень М.Д. Тронько та співав., Київ, 2001)

Діагноз

Обсяг досліджень для встановлення діагнозу

Динамічне спостереження

мінімальний обсяг досліджень

максимальний обсяг

досліджень

мінімальний обсяг

досліджень

м аксимальний обсяг

досліджень

1

2

3

4

5

Цукровий діабет

а) предіабет (особи з поєднанням декількох факторів ризику)

Глюкоза в крові і добовій сечі, тиреотропін

Глікований гемоглобін. Холестерин загальний, тригліцериди, ЕКГ, реовазографія. Консультації

невропатолога, окуліста

Глюкоза в крові і добовій сечі 1 раз на рік., тиреотропін-1 раз на рік

Глікований гемоглобін -3-4 рази на рік. Холестерин загальний, тригліцериди, ЕКГ, реовазографія – 1 раз на рік, Консультації невропатолога, окуліста - 1 раз на рік»

б) порушення толерантності до глюкози, гіперглікемія натще

Глюкоза в крові і добовій сечі

Глікований гемоглобін, холестерин загальний, тригліцериди, ЕКГ, капіляроскопія, реовазографія.

Консультації невропатолога, окуліста

Глюкоза в крові і добовій сечі - 3-4 рази на рік, при нормалізації показників тиреотропіну - 2 рази нарік

Глікований гемоглобін - 3-4 рази на рік, Холестерин загальний, тригліцериди – 1 раз на рік. ЕКГ, реовазографія - 1 раз на рік. Консультації невропатолога, окуліста – 1 раз на рік

Цукровий діабет типу 2, легка форма, компенсований, без діабетичних ангіонейропатій

Глікемія натще і постпрандіальна. Аналіз добової сечі на цукор, ацетон. Аналіз крові загальний, аналіз сечізагальний. Консультації окуліста,невропатолога, стоматолога

Глікований гемоглобін Холестерин загальний, фракції холестерину, тригліцериди. Добова альбумінурія, мікроальбумінурія, ЕКГ, реовазографія

Глікемія натще і постпрандіальна - 1-2рази на місяць; цукор, ацетон у добовій сечі 1-2 рази на місяць. Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, ЕКГ, реовазографія – 1 раз на рік. Консультації ендокринолога 3-4 рази на рік і за звертанням. Консультації окуліста, невропатолога, стоматолога-1 раз на рік і за звертанням

Глікований гемоглобін 3-4 рази на рік, холестерин загальний. Фракції холестерину, тригліцериди - 1 раз на рік.Добова альбумінурія, мікроальбумінурія – 1 раз на рік

Цукровий діабет типу 2, середньої тяжкості, компенсований, без діабетичних ангіонейропатій

Глікемія натще і протягом дня. Аналіз добової сечі на цукор, ацетон. Аналіз крові загальний. Консультації окуліста, невропатолога, стоматолога

Глікований гемоглобін, Імунореактивний інсулін, С-ептид. Холестерин загальний, фракції холестерину, тригліцериди. Добова альбумінурія, мікроальбумінурія, ЕКГ, реовазографія

Глікемія натще і постпрандіальна, цукор, ацетон у добовій сечі – 1 раз на тиждень. Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, ЕКГ, реовазографія – 1 раз на рік. Консультації ендокринолога- щомісяця; окуліста, невропатолога, стоматолога – 1 раз на рік і за звертанням

Глікемія натще і постпрандіальна 1-2 рази дослідження на добу. Глікований гемоглобін 3-4 рази на рік. Холестерин загальний, фракції холестерину, тригліцериди. Добова альбумінурія, мікро альбумінурія -1 раз на рік.

Цукровий діабет типу 1, середньої тяжкості, компенсований, без діабетичних ангіонейропатій

Глікемія натще і протягом дня. Аналіз добової сечі на цукор, ацетон. Аналіз крові загальний,аналіз сечі загальний. Консультації окуліста, невропатолога, стоматолога

Глікований гемоглобін, С-пептид, антитіла до інсуліну. Холестерин загальний, фракції холестерину, тригліцериди. Добова альбумінурія, мікроальбумінурія,ЕКГ, реовазографія

Глікемія натще або постпрандіальна -1 дослідження на добу. Цукор, ацетон у добовій сечі – 1 раз на тиждень. Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний 1-2 рази на рік. ЕКГ, реовазографія – 1 раз на рік. Консультації ендокринолога - щомісяця, окуліста, невропатолога, стоматолога – 1 раз на рік і за звертанням

Глікемія натще і постпрандіальна - 2 дослідження на добу. Глікований гемоглобін 3-4 рази на рік. Холестерин, фракції холестерину, тригліцериди-1 раз на рік. Добова альбумінурія, мікро-альбумінурія – 1 раз на рік

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, компенсований, без діабетичних ангіонейропатій

Глікемія натще і протягом доби. Аналіз добової сечі на цукор, ацетон. Аналіз крові

загальний. Аналіз сечі загальний. Консультації окуліста, невропатолога, стоматолога

Глікований гемоглобін С-пептид, антитіла до інсуліну. Холестерин загальний, фракції холестерину, тригліцериди. Добова альбумінурія, мікро альбумінурія. ЕКГ, реовазографія

Глікемія натще і постпрандіальна – 2 дослідження на добу.

Цукор, ацетон у добовій сечі – 1 раз на тиждень. Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний - 1-2 рази на рік. ЕКГ, реовазографія 1 раз на рік. Консультації ендокринолога - щомісяця, окуліста, невропатолога, стоматолога – 1 раз на рік та за звертанням

Глікемія натще і пост-

прандіальна 3-4 дослід

ження на добу.

Глісований гемоглобін

3-4 рази нарік.

Холестерин, фракції

холестерину,

тригліцериди, добова

альбумінурія, мікро-альбумінурія - Іраз на рік


VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити відмінності типів цукрового діабету.

2. Вивчити етіологію, патогенез цукрового діабету.

3. Навести сучасну класифікацію порушення глікемії.

4. Вивчити діагностичне значення рівня глікемії натще, тесту толерантності до глюкози, глікозильованого гемоглобіну, С-пептиду.

5. Визначити критерії тяжкості перебігу захворювання.

Тема №2:  Цукровий діабет тип 1 та 2, сучасні методи терапії.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Значення теми зумовлено поширеністю цукрового діабету - хворіє до 5-7 % всього населення. Серед усіх хворих на цукровий діабет 90-95 % становлять хворі на діабет типу 2. Кількість хворих прогресивно зростає. З огляду на постаріння населення України прогнозується зростання кількості хворих на цукровий діабет, особливо типу 2. Значне почастішання судинних ускладнень серед хворих на цукровий діабет типу 2 визначає необхідність знати прояви захворювання, вміти своєчасно діагностувати його, призначати необхідне лікування та проводити корекцію його відповідно до стану пацієнта.

Знати клінічні прояви, діагностику та лікування цукрового діабету типу 1 необхідно через те, що захворювання починається гостро, перебіг його досить драматичний, а за несвоєчасної діагностики чи невідповідного лікування пацієнт може загинути. Завдяки інсулінотерапії стало можливим тривале і повноцінне життя хворих на цукровий діабет. Жінки можуть виношувати і народжувати дітей. Хворі на цукровий діабет можуть хворіти на всі захворювання. Через це лікарі всіх фахів повинні бути добре обізнаними з клінічними проявами цукрового діабету та його лікуванням.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  з поширеністю цукрового діабету типу 2 серед населення України і у світі в цілому.

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  показання до призначення інсулінотерапії хворим на цукровий діабет типу 2;
  •  механізм фізіологічної дії інсуліну;
  •  гормони та негормональні фактори, що справляють протиінсулінову дію;
  •  зв'язок між обміном вуглеводів та ліпідів;
  •  механізм кетогенезу за умов інсулінової недостатності;
  •  норми вмісту глюкози в плазмі крові і біологічних рідинах організму, методи визначення глікемії, глюкозурії, кетонурії;
  •  методику обстеження хворого з гіперглікемією, глюкозурією та кетонурією;
  •  режими інсулінотерапії: традиційний та інтенсифікований;
  •  ускладнення інсулінотерапії.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати цукровий діабет типу 1;
  •  призначати інсулінотерапію в разі вперше діагностованого захворювання;
  •  призначати інсулінотерапію вагітним, під час хірургічних втручань і пологів;
  •  оволодіти навичками введення інсулінопрепаратів за допомогою шприців та шприц-ручок;
  •  розрахувати добову дозу інсуліну;
  •  проводити корекцію дози інсуліну за допомогою хлібних одиниць;
  •  призначати інсулінотерапію за традиційною та інтенсифікованою схемами;
  •  проводити корекцію інсулінотерапії, якщо не досягнуто цільових рівнів.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  висвітлити роль вітчизняних дослідників у розвитку теоретичних уявлень про цукровий діабет і методики його лікування;
  •  сформувати у студентів почуття відповідальності за раннє виявлення даного захворювання, необхідність його стійкої компенсації заради запобігання хронічним судинним і неврологічним ускладненням і значним матеріальним витратам на лікування ускладненого цукрового діабету;

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Топографію підшлункової залози та відток венозної крові з неї.

Гістологія, цитологія, ембріологія

Гістологічну будову острівцевого апарату підшлункової залози

Нормальна фізіологія

Механізми фізіологічного впливу інсуліну та глюкагону.

Перетравлювання та всмоктування вуглеводів Роль глюкози в забезпеченні пластичних та енергетичних потреб людини

Біохімія

Обмін вуглеводів в організмі, механізми кетогенезу. Визначення вмісту глюкози та кетонових тіл у біологічних рідинах

Патологічна фізіологія

Патогенез порушень в організмі людини в умовах інсулінотерапії

Патологічна анатомія

Морфологічні порушення в органах і тканинах, зумовлені цукровим діабетом. Види структурних порушень на різних етапах еволюції цукрового діабету

Фармакологія

Види інсулінопрепаратів, пероральних цукрознижуючих препаратів

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Клінічні прояви цукрового діабету, методи його клінічної та лабораторної діагностики

Симптоматика синдрому інсипідизму

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Провести диференціальну діагностику видів і типів цукрового діабету

Призначити лікування хворим на ЦД у разі гострих судинних порушень

Госпітальна педіатрія

Діагностувати ЦД типу 2 у дітей та підлітків (MODY-діабет)

Госпітальна хірургія

Вносити корекції в лікування в разі планових хіріргічних втручань та гострої хірургічної патології

Нервові хвороби

Призначати інсулінотерапію при гострих розладах мозгового кровообігу. Діагностувати розлади вищої нервової діяльності на тлі погано компенсованого цукрового діабету

Диференціювати прояви діабетичних невропатій від невропатій іншого генезу

Акушерство і гінекологія

Протипоказання до вагітності у хворих на ЦД

Змінювати характер

терапії під час вагітності. Диференціювати кольпіти, зумовлені декомпенсацією ЦД.

Призначати доцільну замісну інсулінотерапію вагітним, хворим на цукровий діабет, і коригувати її перед пологами та під час них

3. Внутрішньопредметна інтеграція

Порушення вуглеводного обміну у хворих на ендокринні хвороби

Диференціювати

цукровий діабет типу 2 від інших типів діабету, зумовлених дією гормональних і негормональних факторів.

Діагностувати симптоматичні гіперглікемії від цукрового діабету типу 1


V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Лікування

Мета лікування – ліквідація симптомів та підвищення якості життя (призначення цукрознижуючої терапії для зменшення частоти розвитку гіперглікемії , дієтотерапія, обучення пацієнтів), боротьба з факторами ризику та профілактика розвитку ускладнень (контроль глікемії, діагностика та лікування артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, виріщення питання щодо призначення антиагрегантів, відмова від паління, регулярне спостереження за пацієнтом на предмет розвитку ускладнень), лікування пізніх ускладнень діабету.

Методи лікування

Дієта та збалансований дієтичний режим.

Цуркознижувальні препарати та/або інсулінотерапія

Фізичні навантаження (спорт, ігри).

Навчання самоконтролю і проведення його у домашніх умовах.

Психологічна допомога.

При ЦД 2 типу:

виключення усіх видів цукру та скорочення загальної калорійності їжі (при зменшенні калорійності їжі можливо підвищити відсоток вуглеводів до 50%); у людей похилого віку можливо обмежуватись тільки виключенням цукру.

При ЦД 1 типу: щоденне вживання вуглеводів має бути постійним; використання методу DAFNE.

Пероральні цуркознижувальні засоби:

  •  похідні сульфонілсечовини (стимуляція секреції інсуліна);
  •  аналоги меглитидину або прандіальні регулятори глікемії (стимуляція секреції інсуліна);
  •  бігуаніди (метформін) (зменшення глюконеогенезу печінкою та підвищення утилізації глюкози в тканинах);
  •  тіазолідіндіони (підвищують чутливість до інсуліну);
  •  інгібітори альфа-глюкозидази (зменшення всмоктування складних вуглеводів їжі)

Засоби, які знижують масу тіла

  •  Орлістат (інгібує панкреатичну ліпазу та зменшують всмоктування жирів їжі)
  •  Сибутрамін (пригнічує зворотній захват моно амінів, зменшуючи апетит

Антигіпертензівні та гіполіпідемічні засоби

Пероральні цуркознижувальні засоби та добові дози

Похідні сульфонілсечовини

Глібенкламід       2,5-15мг

Гліклазід              40-320мг

Глімепірід            1-4мг

Гліпізід                 2,5-20мг

Гліквідон              15-180мг

Аналоги меглітидіну

Натеглінід            180-540мг

Репаглінід            1,5-16мг

Бігуаніди

Метформін           1000-2000мг

Тіазолідіндіони

Піоглітазон           15-30мг

Розіглітазон           4-8мг

Інгібітори альфа-глюкозидази

Акарбоза               50-600мг

Препарати інсуліну

Аналоги інсуліну надкороткої дії

Інсулін Аспарт (Ново Рапід)

Інсулін Лізпро (Хумалог)

Інсулін Глюлізін (Епайдра)

Нейтральні розчинні інсуліни

Актрапід НМ

Хумулін S

Фармасулін Н

Інсуман Рапід

Хумодар Р

Інсуліни середньої тривалості дії

Протафан НМ

Хумулін І

Інсуман Базал

Фармасулін HNP

Хумодар Б

Аналоги інсуліну тривалої дії

Інсулін гларгін (Лантус)

Інсулін детемір (Левемір)

Схеми інсулінотерапії

  •  Сн – Об – Вч – П/сн

1.    Р       Р      Р       Б

2.   РБ     Р      Р        Б

3.   РБ              Р       Б

4.    РБ             РБ

5.    РБ

6.                                Б

Ускладнення інсулінотерапії

Погіршення зору на початку інсулінотерапії (самостійно покращується через 1-2 тижні)

Набряки на нижніх кінцівках (самостійно проходять через 2-3 тижні)

Жирові затвердіння в місцях введення інсуліну

Ліпоатрофія в місцях введення інсуліну

Алергічна кропивниця

Абсцеси в місцях введення інсуліну

Синдром Сомоджі (хронічне передозування інсуліну)



VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. поняття про глікемічний індекс їжі та про хлібні одиниці.

2. особливості клінічного перебігу цукрового діабету типу 1.

3. доцільність визначення вмісту інсуліну та С-пептиду у плазмі крові для підтвердження типу цукрового діабету.

4. класифікація інсулінопрепаратів за походженням та тривалістю дії.

5. місця і правила введення інсуліну.

6. правила призначення інсулінотерапії при вперше діагностованому цукровому діабеті.

7. особливості інсулінотерапії в пацієнтів різного віку.

8. поняття інтенсифікованої інсулінотерапії.

9. правила коригування інсулінотерапії при різних фізіологічних чи хворобливих станах пацієнта.

10. види ускладнення інсулінотерапії: інсулінові набряки, ліподистрофії, алергійні реакції, феномен Сомоджі.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Схема 4,5,6,7

Схема 16

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 17

Схема21

Схема 19,20

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 18

Схема 22

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з цукровим діабетом, зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого на ЦД

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються подібними до ЦД змінами

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на ЦД

8. скласти план лікування хворого на ЦД, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Визначте термін "цукровий діабет типу 1".

2. Наведіть особливості клінічного перебігу цукрового діабету типу 1.

3. Обґрунтуйте діагноз цукрового діабету типу 1.

4. Визначте доцільність визначення вмісту інсуліну та С-пептиду у плазмі крові для підтвердження типу цукрового діабету.

5. Наведіть класифікацію інсулінопрепаратів за походженням та тривалістю дії.

6. Наведіть місця і правила введення інсуліну.

7. Визначте правила призначення інсулінотерапії при вперше діагностованому цукровому діабеті.

8. Наведіть особливості інсулінотерапії в пацієнтів різного віку.

9. Визначте причини неефективної інсулінотерапії.

10. Визначте поняття інтенсифікованої інсулінотерапії.

11. Правила коригування інсулінотерапії при різних фізіологічних чи хворобливих станах пацієнта.

12. Наведіть види ускладнення інсулінотерапії: інсулінові набряки, ліподистрофії, алергійні реакції, феномен Сомоджі.

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

У хлопчика, 12 років, на тлі гострого респіраторного захворювання значно посилилася спрага. Він скаржиться на вживання великої кількості води, часті випорожнення сечі; у видихуваному повітрі з'явився неприємний запах. Визначте причину погіршення стану хлопчика:

а) цукровий діабет типу 1;

б) пиття відварів квіток липи заради одужання;

в) вплив інфекційних факторів на гіпоталамічну ділянку;

г) побічна дія медикаментів;

д) підсолоджування питної води медом.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 2)

Дівчинка після профілактичного щеплення від кору через добу скаржиться на кволість, постійне бажання полежати, невгамовну спрагу, часті випорожнення сечі. Під час визначення глюкози сечі смужками "Глюкотест" показник становить понад 2 %. Визначте причину такого стану дівчинки:

а) цукровий діабет типу 1;

б) реакція на щеплення;

в) порушення календаря щеплень;

г) ідіосинкразія до вакцини;

д) типовий перебіг післявакцинальної реакції.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α = 2)

У приймальне відділення лікарні поступила жінка, 40 років, із діагнозом гострого живота. З анамнезу відомо, що 3 тижні тому почала відчувати невгамовну спрагу, пити багато рідини, випорожнювати значну кількість сечі, схудла, скаржиться на відсутність менструації (яка до цього часу була регулярною). Під час обстеження: лейкоцити у крові становлять 15,6xl09, глікемія- 13,2 ммоль\л, глюкозурія - 37 г\л, позитивна реакція на ацетон у сечі. Визначте причину подібного стану пацієнтки:

а) цукровий діабет типу 1;

б) незапланована вагітність;

в) цукровий діабет вагітних;

г) цукровий діабет типу 2;

д) гострий апендицит.

Еталон відповіді: а).

Задача №4 (α = 2)

Визначте дозу інсуліну, яку рекомендують призначати пацієнту у стаціонарі при вперше діагностованому цукровому діабеті:

а) 0,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу;

б) 0,6 ОД на 1 кг маси тіла на добу;

в) 0,7 ОД на 1 кг маси тіла на добу;

г) 0,8 ОД на 1 кг маси тіла на добу;

д)  1 ОД на 1 кг маси тіла на добу.

Еталон відповіді: а).

Задача №5 (α = 2)

Визначте інсулінопрепарат, який має найкоротший термін дії:

а) Хумалонг

б) Хумодар Р

в) Хумодар Б

г) Хумодар К15

д) Хумодар К25

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого на ЦД
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

  1.  Дослідити стан магістральних судин.
  2.  Дослідити периферійну нервову систему.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Провести пальпацію артерій стопи

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях ЦД та його ускладнень сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити глікемічний профіль.

3. Оцінити рівень глікованого гемоглобіну.

4. Оцінити рівень мікроальбумінурії.

5. Оцінити рівень глюкозурії.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації ЦД

Визначити наявність нефропатії

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Аналізувати дані реовазографії.

3. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати ангіопатію нижніх кінцівок.

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними    анамнезу    хвороби    та    життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3.  На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами інших типів ЦД.

6

Сформулювати

остаточний клінічний діагноз.

1.   Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації ЦД та його ускладнень сформулювати   остаточний діагноз   із

зазначенням типу ЦД, тяжкості,стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Чітко  вказати  режим  та  деталізувати

дієту відповідно стадії захворювання.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,   стадію   захворювання,    наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії ЦД.

Схема 1

Глікемічний індекс продуктів харчування

Продукт

Глікемічний індекс %

Картопляне пюре, печена картопля, відварений рис, солодощі, солодкі напої

90-100

Білий хліб, печиво, пиво

70-90

Відварена картопля, гречана та вівсяна каші, хліб з муки грубого помолу, натуральні фруктові соки

50-70

Молоко, кефір, йогурт, фрукти, макаронні вироби, каші

30-50

Свіжі овочі та фрукти, горіхи

до 30

Вживання вуглеводів хворими на цукровий діабет типу 1

за системою хлібних одиниць (ХО)

1 ХО = 10 - 12 г вуглеводів =167,2 кДж = 40 ккал

Схема 2

Кількість продуктів харчування, що містять 1 ХО

Назва продукту

Кількість продукту

Яблука

100 г (1 шт.)

Вишні

100 г (10 шт.)

Картопля

65 г (1 картоплина середнього розм.)

Хліб

25 г

Зварені макарони

2 столові ложки

Картопляне пюре

2 столові ложки

Варені бобові

3 столові ложки

Каші

2 столові ложки

Кукурдзяні кульки (попкорн)

10 стол.ложок

Молоко

1 склянка

Соки натуральні

1 склянка

Схема 3

Орієнтована потреба у вуглеводах з урахуванням хлібних одиниць

Категорія хворих

Кількість хлібних одиниць

Пацієнти, що тяжко фізично працюють

25-30

Пацієнти, що мають роботу середньої тяжкості

21

Молоді люди, що працюють сидячи

17

Люди віком понад 50 років фізично малоактивні

14

Пацієнти з надмірною масою тіла

19

Пацієнти з ожирінням

6

Схема 4

Вживання їжі упродовж дня з урахуванням хлібних одиниць

Час прийому їжі

Кількість вуглеводів

12X0

16X0

25 ХО

1-й сніданок

2

4

5

2-й сніданок

2

2

3

обід

3

3

6

полуденок

1

2

4

вечеря

3

3

5

пізня вечеря

1

2

2

Схема 5

Послідовність подій у виникненні цукрового діабету та ремісії його у молодих

Фактор

Результат

Генетична неповноцінність інсулярного апарату

Поступове зменшення секреції інсуліну

Стрес, травма, інфекція

Дебют цукрового діабету

Усунення гіперглікемії за допомогою інсулінопрепаратів

Зникнення феномену глюкозотоксичності

Відновлення секреції інсуліну в межах 10-15 % від нормального

Ремісія цукрового діабету

Поступове згасання секреції інсуліну

Явний цукровий діабет типу 1

Схема 6

Характеристика інсулінопрепаратів за тривалістю дії

Препарат

Тип уведення

Початок дії (хв)

Пік дії (год)

Тривалість дії (год)

Короткої дії

підшкірно внутрішньовенно

15-60

15

1-4

0,5

5-8

7

Середньої тривалості дії

підшкірно

45-120

4-10

10-24

Великої тривалості дії

підшкірно

180-240

8-24

24-28

Схема 7

Переваги та недоліки інтенсифікованої інсулінотерапії

Переваги

Недоліки

Добра компенсація цукрового діабету, дозу препарату визначає сам пацієнт за показниками глікемії

Потреба постійного самоконтролю: натще, перед кожним вживанням їжі, перед сном, о 3-й год ночі

Довільний порядок вживання їжі. Вільний розпорядок дня та фізичної активності

Пацієнт повинен бути добре навченим, щоб самому приймати рішення.

Найбільш вдалий спосіб запобігання пізнім судинним і неврологічним ускладненням цукрового діабету.

Загроза гіпоглікемічних станів.

Схема 8

Гіпоглікемізуюча дія інсуліну залежно від вихідного рівня глікемії

Рівень глікемії (ммоль\л)

Інсулін короткої дії (підшкірно)

Зменшення глікемії (ммоль\л)

до 11

1 ОД

1,7-2,2

11,1-16,7

1 ОД

1,4-1,7

понад 16,7

1 ОД

1,1-1,4

Схема 9

Алгоритм введення додаткової дози інсуліну під час інтенсифікованої інсулінотерапії

Глікемія (ммоль\л)

Доза препарату (ОД)

4,4 - 6,7

0

6,8 - 8,9

+ 1

9,0-11,1

+ 2

11,2-13,8

+ 2

понад 13,9

+ 4

Схема 10

Обставини впливу на резорбцію інсулінопрепарату з місця ін'єкції

Місце введення

Живіт

Інсулін розсмоктується досить швидко

Стегно

Розсмоктування сповільнене. За однаковий проміжок часу, порівняно з черевною стінкою, всмоктується на 25% менше препарату

Зовнішня температура

Гаряча ванна, душ,

перебування на пляжі

Швидкість резорбції інсуліну може зростати удвічі

Охолодження

Зменшення швидкості резорбції препарату

Масаж місця введення

Прискорення розсмоктування на 30%

Внутрішньом’язове введення

Збільшення дози одноразово введеного інсуліну збільшує тривалість розсмоктування

Порушення периферійного кровообігу, його централізація

(шок, коматозний стан)

При підшкірному введенні резорбція інсуліну дуже повільна

Схема 11

Алгоритм визначення дози інсулінопрепаратів на тлі глікемічного профілю

Показник

Висновки

Дії

Гіперглікемія натще

Пізня вечеря з великою кількістю вуглеводів

Зменшити кількість вуглеводів

Мала доза інсулінопрепарату

Збільшити дозу у вечірній ін'єкції

Раннє введення інсуліну

Змістити час уведення препарату ближче до сну

Нічні гіпоглікемії

Корекція дози та виду інсулінопрепарату

Гіпоглікемія натще

Мало вуглеводів під час вечері

Збільшити квоту вуглеводів

Велика доза інсуліну

Зменшити дозу препарату

Вживання алкоголю

Вказати на правила вживання алкоголю

Гіперглікемія до обіду

Надлишок вуглеводів під час сніданку чи другого сніданку

Зміна харчування

Мала доза інсуліну

Нарощувати дозу препарату

Гіпоглікемія до обіду

Недостатнє вуглеводне харчування

Збільшити квоту вуглеводів

Вживання вуглеводів

Не вживати алкоголь за сніданком, навчити самоконтролю

Надмірна доза інсуліну

Регулювання дози препарату

Гіперглікемія до вечері

Надлишок вуглеводів в обід чи полуденок

Зміна в харчуванні

Мала доза інсуліну середньої дії вранці чи недостатня доза інсуліну короткої дії до обіду

Нарощувати дозу препарату

Гіпоглікемія перед вечерею

Мало вуглеводів у меню

Коригувати меню

Надмір інсуліну короткої дії перед обідом чи середньої дії вранці

Відрегулювати дозу препарату

Гіперглікемія вночі (о Зй год)

Надмірна частка вуглеводів на вечерю

Зменшення дози вуглеводів

Мала доза інсуліну ввечері

Нарощувати дозу препарату

Гіпоглікемія вночі

Мало вуглеводів під час вечері

Збільшити дозу вуглеводів

Велика доза інсуліну ввечері

Зменшувати дозу препарату

VII.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття

Тест ІІІ рівня (α=3).

Задача №1 (α=3).

Через 3 дні від початку інсулінотерапії в пацієнта спостерігають затвердіння в місцях ін’єкцій, свербіж сідниць і повік. Визначте причину появи вказаних скарг:

а) алергія до інсулінопрепарату сповільненого типу;

б) швидке ведення інсуліну під час ін"єкції;

в) ведення інсуліну в одні і ті самі місця;

г) введення інсулінопрепарату, взятого з холодильника;

д) неякісний інсулінопрепарат.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α=3).

Хлопчику із вперше діагностованим цукровим діабетом після досягнення компенсації призначили вживання намагніченої води, інуліну із топінамбура та чаю зі стевії. Невдовзі в нього почалися гіпоглікемії, що продовжувалися навіть зі зменшенням дози інсуліну до 0,1 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Визначте причину виникнення подібного феномену:

а) спонтанна ремісія цукрового діабету;

б) дія намагніченої води;

в) вживання інуліну;

г) інсулінотропний вплив чаю зі стевії;

д) комплексний вплив нетрадиційних методів лікування.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α=3).

Хворий, 46 років, страждає на цукровий діабет 6 років. Скаржиться на нетривалий і неглибокий сон, імпотенцію, ожиріння, неефективність інсулінотерапії. Лікується інсуліном середньої тривалості дії, 10-12 ОД вранці та 52-56 ОД під час вечері. У режимі харчування максимум їжі припадає на вечірні години. Через високу вранішню глікемію доза інсуліну-ввечері поступово зростає. Визначте імовірну причину поганого стану пацієнта:

а) розвиток феномену Сомоджі;

б) неефективний вплив інсулінопрепарату;

в) гіподинамія;

г) прогресуюче ожиріння;

д) природні вікові зміни, властиві хворим на цукровий діабет.

Еталон відповіді: а).

Задача №4 (α=3).

Жінка, 24 років, хвора на цукровий діабет з 6-річного віку. Звернулася до лікаря за порадою щодо лікування цукрового діабету у зв’язку з плановою вагітністю. Осліпла на одне око через проліферативну ретинопатію, рівень білка в сечі - 3,2 г\л, сечовини в плазмі крові - 11,0 ммоль\л. Чоловік пацієнтки хворіє на цукровий діабет з 18-річного віку. Оберіть пораду, яку ви дасте пацієнтці:

а) не вагітніти;

б) досягти стійкої компенсації цукрового діабету й через 2 міс після цього вирішувати питання про вагітність;

в) досягти стійкої компенсації цукрового діабету в обох членів подружжя;

г) провести ретельний генеалогічний аналіз подружжя;

д) вагітність стане можливістю після зникнення альбумінурії.

Еталон відповіді: а).

Задача №5 (α=3).

5. У хворої на цукровий діабет та дифузний токсичний зоб після досягнення медикаментозного еутиреозу компенсації цукрового діабету не досягнуто. Визначте подальші дії у зв’язку з необхідністю хірургічного лікування зоба:

а) досягти компенсації цукрового діабету до хірургічного втручання;

б) негайно прооперувати, що дасть можливість для компенсації ЦД внаслідок усунення контрінсулінової дії тироксину;

в) поступово збільшувати дозу мерказолілу, що сприятиме компенсації цукрового діабету;

г) досягнення компенсації цукрового діабету не є суттєвим, головне досягти еутиреозу;

д) за наявності показань до хірургічного лікування токсичного зоба показники глікемії не є суттєвими.

Еталон відповіді: а).

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити класифікацію інсулінопрепаратів за походженням та тривалістю дії.

2. Вивчити правила призначення інсулінотерапії при вперше діагностованому цукровому діабеті.

3. Вивчити ускладнення інсулінотерапії: інсулінові набряки, ліподистрофії, алергійні реакції, феномен Сомоджі.

Тема № 3: Цукровий діабет тип 2, сучасні методи терапії.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Значення теми зумовлено поширеністю цукрового діабету - хворіє до 5-7 % всього населення. Серед усіх хворих на цукровий діабет 90-95 % становлять хворі на діабет типу 2. Кількість хворих прогресивно зростає. З огляду на постаріння населення України прогнозується зростання кількості хворих на цукровий діабет, особливо типу 2. Значне почастішання судинних ускладнень серед хворих на цукровий діабет типу 2 визначає необхідність знати прояви захворювання, вміти своєчасно діагностувати його, призначати необхідне лікування та проводити корекцію його відповідно до стану пацієнта.

Знати клінічні прояви, діагностику та лікування цукрового діабету типу 1 необхідно через те, що захворювання починається гостро, перебіг його досить драматичний, а за несвоєчасної діагностики чи невідповідного лікування пацієнт може загинути. Завдяки інсулінотерапії стало можливим тривале і повноцінне життя хворих на цукровий діабет. Жінки можуть виношувати і народжувати дітей. Хворі на цукровий діабет можуть хворіти на всі захворювання. Через це лікарі всіх фахів повинні бути добре обізнаними з клінічними проявами цукрового діабету та його лікуванням.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  з поширеністю цукрового діабету типу 2 серед населення України і у світі в цілому.

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  патогенетичні особливості цукрового діабету типу 2;
  •  роль інсулінорезистентності та порушень секреції інсуліну в розвитку клінічних проявів цукрового діабету;
  •  показання до призначення інсулінотерапії хворим на цукровий діабет типу 2;
  •  навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету 2 з іншими типами;
  •  навчити студентів призначати пероральні цукрознижувальні препарати.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати цукровий діабет типу 2;
  •  призначати необхідні обстеження для виявлення судинних і неврологічних ускладнень захворювання;
  •  складати план лікування хворого на цукровий діабет типу 2;
  •  включати використання дієтотерапії, пероральних цукрознижувальних препаратів, фізичних вправ, преформованих фізичних факторів, санаторно-курортної реабілітації;
  •  призначати інсулінотерапію хворому на цукровий діабет типу 2;
  •  визначати план лікування хворого на момент обстеження і намічати перспективу тривалого лікування пацієнта;
  •  класифікацію пероральних цукрознижувальних препаратів;.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  висвітлити роль вітчизняних дослідників у розвитку теоретичних уявлень про цукровий діабет і методики його лікування;
  •  сформувати у студентів почуття відповідальності за раннє виявлення даного захворювання, необхідність його стійкої компенсації заради запобігання хронічним судинним і неврологічним ускладненням і значним матеріальним витратам на лікування ускладненого цукрового діабету;

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Топографію підшлункової залози та відток венозної крові з неї.

Гістологія, цитологія, ембріологія

Гістологічну будову острівцевого апарату підшлункової залози

Нормальна фізіологія

Механізми фізіологічного впливу інсуліну та глюкагону.

Перетравлювання та всмоктування вуглеводів Роль глюкози в забезпеченні пластичних та енергетичних потреб людини

Біохімія

Обмін вуглеводів в організмі, механізми кетогенезу. Визначення вмісту глюкози та кетонових тіл у біологічних рідинах

Патологічна фізіологія

Патогенез порушень в організмі людини в умовах інсулінотерапії

Патологічна анатомія

Морфологічні порушення в органах і тканинах, зумовлені цукровим діабетом. Види структурних порушень на різних етапах еволюції цукрового діабету

Фармакологія

Види інсулінопрепаратів, пероральних цукрознижуючих препаратів

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Клінічні прояви цукрового діабету, методи його клінічної та лабораторної діагностики

Симптоматика синдрому інсипідизму

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Провести диференціальну діагностику видів і типів цукрового діабету

Призначити лікування хворим на ЦД у разі гострих судинних порушень

Госпітальна педіатрія

Діагностувати ЦД типу 2 у дітей та підлітків (MODY-діабет)

Госпітальна хірургія

Вносити корекції в лікування в разі планових хіріргічних втручань та гострої хірургічної патології

Нервові хвороби

Призначати інсулінотерапію при гострих розладах мозгового кровообігу. Діагностувати розлади вищої нервової діяльності на тлі погано компенсованого цукрового діабету

Диференціювати прояви діабетичних невропатій від невропатій іншого генезу

Акушерство і гінекологія

Протипоказання до вагітності у хворих на ЦД

Змінювати характер

терапії під час вагітності. Диференціювати кольпіти, зумовлені декомпенсацією ЦД.

Призначати доцільну замісну інсулінотерапію вагітним, хворим на цукровий діабет, і коригувати її перед пологами та під час них

3. Внутрішньопредметна інтеграція

Порушення вуглеводного обміну у хворих на ендокринні хвороби

Диференціювати

цукровий діабет типу 2 від інших типів діабету, зумовлених дією гормональних і негормональних факторів.

Діагностувати симптоматичні гіперглікемії від цукрового діабету типу 1


V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Лікування

Мета лікування – ліквідація симптомів та підвищення якості життя (призначення цукрознижуючої терапії для зменшення частоти розвитку гіперглікемії , дієтотерапія, обучення пацієнтів), боротьба з факторами ризику та профілактика розвитку ускладнень (контроль глікемії, діагностика та лікування артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, виріщення питання щодо призначення антиагрегантів, відмова від паління, регулярне спостереження за пацієнтом на предмет розвитку ускладнень), лікування пізніх ускладнень діабету.

Методи лікування

Дієта та збалансований дієтичний режим.

Цуркознижувальні препарати та/або інсулінотерапія

Фізичні навантаження (спорт, ігри).

Навчання самоконтролю і проведення його у домашніх умовах.

Психологічна допомога.

При ЦД 2 типу:

виключення усіх видів цукру та скорочення загальної калорійності їжі (при зменшенні калорійності їжі можливо підвищити відсоток вуглеводів до 50%); у людей похилого віку можливо обмежуватись тільки виключенням цукру.

При ЦД 1 типу: щоденне вживання вуглеводів має бути постійним; використання методу DAFNE.

Пероральні цуркознижувальні засоби:

  •  похідні сульфонілсечовини (стимуляція секреції інсуліна);
  •  аналоги меглитидину або прандіальні регулятори глікемії (стимуляція секреції інсуліна);
  •  бігуаніди (метформін) (зменшення глюконеогенезу печінкою та підвищення утилізації глюкози в тканинах);
  •  тіазолідіндіони (підвищують чутливість до інсуліну);
  •  інгібітори альфа-глюкозидази (зменшення всмоктування складних вуглеводів їжі)

Засоби, які знижують масу тіла

  •  Орлістат (інгібує панкреатичну ліпазу та зменшують всмоктування жирів їжі)
  •  Сибутрамін (пригнічує зворотній захват моно амінів, зменшуючи апетит

Антигіпертензівні та гіполіпідемічні засоби

Пероральні цуркознижувальні засоби та добові дози

Похідні сульфонілсечовини

Глібенкламід       2,5-15мг

Гліклазід              40-320мг

Глімепірід            1-4мг

Гліпізід                 2,5-20мг

Гліквідон              15-180мг

Аналоги меглітидіну

Натеглінід            180-540мг

Репаглінід            1,5-16мг

Бігуаніди

Метформін           1000-2000мг

Тіазолідіндіони

Піоглітазон           15-30мг

Розіглітазон           4-8мг

Інгібітори альфа-глюкозидази

Акарбоза               50-600мг

Препарати інсуліну

Аналоги інсуліну надкороткої дії

Інсулін Аспарт (Ново Рапід)

Інсулін Лізпро (Хумалог)

Інсулін Глюлізін (Епайдра)

Нейтральні розчинні інсуліни

Актрапід НМ

Хумулін S

Фармасулін Н

Інсуман Рапід

Хумодар Р

Інсуліни середньої тривалості дії

Протафан НМ

Хумулін І

Інсуман Базал

Фармасулін HNP

Хумодар Б

Аналоги інсуліну тривалої дії

Інсулін гларгін (Лантус)

Інсулін детемір (Левемір)

Схеми інсулінотерапії

  •  Сн – Об – Вч – П/сн

1.    Р       Р      Р       Б

2.   РБ     Р      Р        Б

3.   РБ              Р       Б

4.    РБ             РБ

5.    РБ

6.                                Б

Ускладнення інсулінотерапії

Погіршення зору на початку інсулінотерапії (самостійно покращується через 1-2 тижні)

Набряки на нижніх кінцівках (самостійно проходять через 2-3 тижні)

Жирові затвердіння в місцях введення інсуліну

Ліпоатрофія в місцях введення інсуліну

Алергічна кропивниця

Абсцеси в місцях введення інсуліну

Синдром Сомоджі (хронічне передозування інсуліну)



VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. клінічні прояви цукрового діабету типу2.

2. значення інсулінорезистентності та порушень інсулінової секреції в патогенезі цукрового діабету типу 2 та метаболічного синдрому X.

3. патогенетична роль хронічної гіперглікемії в розвитку хронічних і неврологічних ускладнень цукрового діабету.

4. вікові особливості перебігу цукрового діабету типу 2.

5. значення дієтичного лікування хворих на цукровий діабет типу 2.

6. значення рівня глікованого гемоглобіну та фруктозаміну як показників тривалої та стійкої компенсації цукрового діабету.

7. показники метаболічного контролю (холестерин, ліпіди) та артеріального тиску в оцінці якості лікування хворих на цукровий діабет.

8. поняття про самоконтроль, значення його в запобіганні хронічним ускладненням цукрового діабету.

9. показання до використання фітопрепаратів, лікувальної фізичної культури, преформованих природних засобів, санаторно-курортної реабілітації в загальному плані лікування, медичної і соціальної реабілітації хворих на цукровий діабет.

10. терміни динамічного спостереження хворих на цукровий діабет із хронічними ускладненнями.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Схема 1

Схема 4,10

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 2,3

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 9

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 8

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з цукровим діабетом, зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого на ЦД

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються подібними до ЦД змінами

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на ЦД

8. скласти план лікування хворого на ЦД, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Вкажіть клінічні прояви цукрового діабету типу 2.

2. Визначте значення інсулінорезистентності та порушень інсулінової секреції в патогенезі цукрового діабету типу 2 та метаболічного синдрому X.

3. Визначте патогенетичну роль хронічної гіперглікемії в розвитку хронічних і неврологічних ускладнень цукрового діабету.

4. Наведіть вікові особливості перебігу цукрового діабету типу 2.

5. Вкажіть значення дієтичного лікування хворих на цукровий діабет типу 2.

6. Розкрийте поняття про глікемічний індекс їжі та про хлібні одиниці.

7. Вкажіть показання, протипоказання, ускладнення лікування бігуанідами хворих на цукровий діабет.

8. Наведіть градацію цукрознижувальних сульфаніламідних препаратів, правила їх призначення для лікування хворих на цукровий діабет типу 2. Сульфаніламідорезистентність.

9. Визначте показання до застосування інсуліну у хворих на цукровий діабет типу 2.

10. Вкажіть можливості використання глюкомодуляторів, глітазонів, репаглініду, натеглініду в лікуванні хворих на цукровий діабет.

11. Визначте значення рівня глікованого гемоглобіну та фруктозаміну як показників тривалої та стійкої компенсації цукрового діабету.

12. Наведіть показники метаболічного контролю (холестерин, ліпіди) та артеріального тиску в оцінці якості лікування хворих на цукровий діабет.

Поняття про самоконтроль, значення його в запобіганні хронічним ускладненням цукрового діабету.

13. Визначте показання до використання фітопрепаратів, лікувальної фізичної культури, преформованих природних засобів, санаторно-курортної реабілітації в загальному плані лікування, медичної і соціальної реабілітації хворих на цукровий діабет.

14. Наведіть схему і терміни динамічного спостереження хворих на цукровий діабет із хронічними ускладненнями. Раціональне працевлаштування. Медико-соціальна експертиза.

Тести ІІ рівня:

1. (З однією відповіддю, α=2) Вкажіть особливості клінічного перебігу, властиві цукровому діабету типу 2:

а) поступовий початок захворювання;

б) завжди перебігає з кетонурією;

в) починається раптово та гостро;

г) пацієнти різко втрачають масу тіла від початку захворювання;

д) характерні часті коми.

Еталон відповіді: а).

2. (З однією відповіддю, α=2) У патогенезі цукрового діабету типу 2 провідне значення належить таким факторам:

а) неадекватна інсуліносекреція та інсулінорезистентність;

б) абсолютний інсулінодефіцит;

в) ушкодження (3-клітин і нездатність ними виділяти інсулін;

г) нездатність печінки перетворювати надлишок глюкози на глікоген;

д) надмірна секреція катехоламінів та іх глікогенолітична дія.

Еталон відповіді: а).

3. (З однією відповіддю, α=2) Для встановлення діагнозу цукрового діабету типу 2 важливим є проведення такого дослідження:

а) аналіз характеру клінічного перебігу захворювання на тлі хронічної гіперглікемії;

б) визначення глікемії натще;

в) визначення глікемії через 2 год після їди;

г) визначення концентрації фруктозаміну в плазмі крові;

д) визначення концентрації глікованого гемоглобіну.

Еталон відповіді: а).

4. (З однією відповіддю, α=2) Для профілактики цукрового діабету типу 2 необхідно дотримуватися такого принципу:

а) запобігти виникненню цукрового діабету неможливо;

б) постійно займатися фізичними вправами;

в) не вживати моносахаридів, а лише полісахариди;

г) не вживати насичених жирів, а лише жири із великим вмістом поліненасичених жирних кислот;

д) утримуватися від народження дітей родинам з випадками цукрового діабету.

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого на ЦД
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

  1.  Дослідити стан магістральних судин.
  2.  Дослідити периферійну нервову систему.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Провести пальпацію артерій стопи

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях ЦД та його ускладнень сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити глікемічний профіль.

3. Оцінити рівень глікованого гемоглобіну.

4. Оцінити рівень мікроальбумінурії.

5. Оцінити рівень глюкозурії.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації ЦД

Визначити наявність нефропатії

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Аналізувати дані реовазографії.

3. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати ангіопатію нижніх кінцівок.

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними    анамнезу    хвороби    та    життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3.  На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами інших типів ЦД.

6

Сформулювати

остаточний клінічний діагноз.

1.   Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації ЦД та його ускладнень сформулювати   остаточний діагноз   із

зазначенням типу ЦД, тяжкості,стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Чітко  вказати  режим  та  деталізувати

дієту відповідно стадії захворювання.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,   стадію   захворювання,    наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії ЦД.

Схема 1

Алгоритм діагностики цукрового діабету типу 2

Показник

Висновок

Дії

Випадкове визначення гіперглікемії натще

Можливий цукровий діабет

Повторне визначення глікемії для встановлення її хронічного характеру

Випадкове визначення гіперглікемії після їди

Можливий цукровий діабет

Повторне визначення глікемії для встановлення її хронічного характеру

Наявність гіперглікемії та периферійної нейропатії

Імовірний цукровий діабет

Повторне визначення глікемії для встановлення її хронічного характеру

Наявна хронічна гіперглікемія на тлі ожиріння, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії

Цукровий діабет як складова метаболічного

синдрому

Лікування

Схема 2

Розрахунок добової потреби у продуктах харчування

Складові харчування

Добова частка (%)

Енергетична цінність

Потреби на добу (г\кг)

кДж\кг

ккал\г

Вуглеводи

50

17,13

4,1

4-6

Білки

15

17,13

4,1

0,7-0,9 (дітям і вагітним-2)

Жири

35

38,9

9,3

1-2

Схема 3

Продукти харчування, що не бажано вживати хворим на цукровий діабет

Солодощі

цукерки, мед, мармелад, варення, сиропи, торти, солодке печиво, морозиво, солодкі креми

Напої

солодкі соки, вина, лікери, підсолоджені лимонади та фруктові напої, підсолоджене молоко

Алкоголь

міцні алкогольні напої

Схема 4

Метаболічний синдром

Це симптомокомплекс таких патологічних станів:

- інсулінорезистентність;

-гіперінсулінемія та високий рівень С-пептиду;

- порушення толерантності до глюкози;

- гіпертригліцеридемія;

- зменшення вмісту ліпопротеїнів високої щільності;

- абдомінальне ожиріння (андроїдне, за типом яблука);

- артеріальна гіпертензія;

- гіперандрогенія в жінок.

Часто можуть бути порушення пуринового обміну, поліцитемія, гіпернатріємія.

Схема 5

Пероральні цукрознижуючі препарати:

1. Похідні сульфонілсечовини.

Перша генерація: толбутамід, карбутамід, ацетогексамід, толазамід, хлорпропамід.

Друга генерація: глібенкламід, гліквідон, гліпізид, гліклазид, гліборнурид.

Третя генерація: глімепірид.

2. Похідні бігуанідів - метформін.

3. Натеглінід, Репаглініди.

5. Глітазони.

6. Глюкомодулятори: інгібітори α-глюкозидази, гуарова смола, харчові волокна.

Схема 6

Ліки, що посилюють дію цукрознижувальних сульфаніламідних препаратів

Препарати

Механізм впливу

Нестероїдні протизапальні препарати, сульфаніламіди, антикоагулянти непрямої дії

Конкурують за зв’язок з білками плазми крові

Інгібітори моноаміноксидази

Пригнічують метаболізм у печінці

β-адреноблокатори, алкоголь

Підвищують чутливість до інсуліну

Схема 7

Препарати, що пригнічують дію сульфаніламідних цукрознижувальних препаратів:

Препарати

Механізм впливу

Кортикостероїди, глюкагон, тиреоїдні гормони, естроген-гестагенні препарати

Пригнічують гіпоглікемізуючу дію інсуліну

Діуретики

Пригнічують інсулінову секрецію

Адреноміметики

Посилюють глікогеноліз

Схема 8

Встановлення групи інвалідності внаслідок захворювань, травм, природжених дефектів(з Інструкції про встановлення груп інвалідності, затвердженої МОЗ України 22.11.91 № 16.01.20)

Перша група інвалідності

Різко виражене обмеження життєдіяльності. Потреба в постійному сторонньому догляді чи допомозі. Виконання різних видів праці можливе лише за компенсації анатомічних ефектів чи створення спец, умов вдома чи на виробництві

Друга група інвалідності

Різке обмеження життєдіяльності та соціальної адаптації. Хворі не потребують постійної сторонньої допомоги

Третя група інвалідності

Обмеження життєдіяльності, значне зниження соціальної адаптації внаслідок значного утруднення в навчанні, пересуванні, спілкуванні, участі у трудовій діяльності

Схема 9

Критерії компенсації цукрового діабету:

Показник

Добра компенсація

Задовільна компенсація

Погана компенсація

Глікемія (ммоль\л) натще

до 6,1

до 7,8

понад 7,8

після їди

8,0

10,0

понад 10,0

Глікований гемоглобін (%)

до 6,5

до 7,5

понад 7,5

Холестерол плазми крові

до 5,2

до 6,5

понад 6,5

(ммоль\л)

Тригліцериди плазми крові

до 1,7

до 2,2

понад 2,2

(ммоль\л)

Схема 10

Причини інсулінорезистентності

Гіповолемія

Гіпоперфузія, дегідратація та ацидоз зменшують чутливість до інсуліну

Вживання медикаментів

Глюкокортикоїди, дифенін, анаболічні стероїди, тиреоїдні гормони

Інфекційні захворювання

Як правило, гноякові інфекції, найчастіше остеомієліт при синдромі діабетичної стопи

Ендокринні хвороби

Тиреотоксикоз, феохромоцитома, акромегалія, синдром та хвороба Іценка-Кушінга

Дисліпідемія

Надмір вільних жирних кислот зменшує вплив інсуліну на печінку

Порушення мінерального обміну

Дефіцит калію, магнію, фосфатів

Ацидоз

Зменшення гіпоглікемізуючих ефектів інсуліну

Хвороби накопичення, ліпоатрофічний діабет

Порушення синтезу глікогену та глікогенолізу в печінці

VII.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття

Тест ІІІ рівня (α=3).

Задача №1 (α=3).

Хворому на цукровий діабет зі значним ожирінням з проявами серцево-легеневої недостатності призначено метформін по 850 мг тричі на добу. Через 2тижні лікування його турбує виражений біль у гомілках, посилення задухи та ціанозу обличчя. Визначте подальшу лікувальну тактику:

а) утриматися від лікування метформіном;

б) зменшити дозу метформіну до 850 мг двічі на добу;

в) зменшити дозу метформіну до 850 мг 1 раз на добу;

г) зменшити дозу метформіну до 500 мг на добу;

д) перенести приймання добової дози метформіну на вечірній час.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α=3).

Хвору, що лікується глібенкламідом у добовій дозі 20 мг, почали турбувати напади стенокардії, артеріальної гіпертензії, запаморочення. Визначте причини цих хворобливих прояві:

а) гіпоглікемії;

б) загострення ішемічної хвороби серця;

в) посилення проявів атеросклерозу вінцевих судин серця;

г) посилення церебрального атеросклерозу;

д) різкі перепади артеріального тиску.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α=3).

Хвора, що лікується протягом 20 років пероральними цукрознижувальними сульфаніламідними препаратами, почала втрачати масу тіла, у неї визначається кетонурія, зростає рівень глікемії. Оберіть зміни, які необхідно внести до плану лікування пацієнтки:

а) призначити інсулінотерапію;

б) призначити препарат у максимальній дозі;

в) скомбінувати кілька похідних сульфаніламідних препаратів;

г) скомбінувати похідні сульфаніламідних препаратів із метформіном;

д) замінити сульфаніламідні препарати на метформін.

Еталон відповіді: а).

Задача №4 (α=3).

Хвора на цукровий діабет типу 2 впродовж 15 років лікується пероральними цукрознижувальними препаратами. Протягом останніх 6 міс захворювання прогресує, протеїнурія досягла 1,65 г\л, глікемія на тлі вживання їжі - 13,2 ммоль\л. Для лікування використовує глюренорм у дозі 120 мг на добу. Визначте лікування пацієнтки в подальшому:

а) призначити інсулінотерапію;

б) збільшити дозу глюренорму;

в) скомбінувати сульфаніламідні препарати із бігуанідами;

г) лікувати в подальшому метформіном;

д) замінити глюренорм на глібенкламід.

Еталон відповіді: а).

Задача №5 (α=3).

Хворий на цукровий діабет типу 2, 47 років, з індексом маси тіла 25,7 кг\м , лікується глібенкламідом у дозі 15 мг на добу. Для самоконтролю визначає глікемію щоденно перед кожним прийомом їжі та через 2 години після їди. Звернувся до лікаря, щоб з’ясувати, чи потрібно визначати глікемію о 3-й годині ночі. Виберіть, яку пораду ви дасте пацієнту:

а) не потрібно, достатньо визначити глікемію натще та після їди 1 раз на тиждень;

б) звісно потрібно, чим частіше визначається глікемія, тим краще компенсований цукровий діабет;

в) достатньо дотримуватися контролю глікемії, як його проводить пацієнт;

г) краще о 3-й годині ночі визначати не глікемію, а глюкозурію;

д) можна вночі глікемію не визначати, але обов'язково щоденно визначати глюкозурію відразу після сну.

Еталон відповіді: а).

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити клінічні прояви цукрового діабету типу 2.

2. Визначити значення інсулінорезистентності та порушень інсулінової секреції в патогенезі цукрового діабету типу 2 та метаболічного синдрому X.

3. Визначити значення дієтичного лікування хворих на цукровий діабет типу 2.

4. Вивчити поняття про глікемічний індекс їжі та про хлібні одиниці.

5. Визначити показання до застосування інсуліну у хворих на цукровий діабет типу 2.

6. Вивчити класифікацію інсулінопрепаратів за походженням та тривалістю дії.

7. Поняття про самоконтроль, значення його в запобіганні хронічним ускладненням цукрового діабету.

Тема №4: Гострі та хронічні ускладнення цукрового діабету. Особливості перебігу та лікування цукрового діабету у хірургічних хворих та при вагітності.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Порушення у хворих на цукровий діабет, що потребують від лікаря активних і чітких дій, обумовлені як різким зниженням глікемії (гіпоглікемічна кома), так і підвищенням її рівня разом з іншими продуктами патологічного обміну (діабетична кетоацидотична, гіперосмолярна коми). Лікарі повинні чітко знати ознаки гіпоглікемії, щоб запобігти тяжким ускладненням, що можуть статися - декортикації та навіть смерті хворого. Цукровий діабет може дебютувати гіперкетонемічною комою, яка може розвинутись у будь-якому лікувальному закладі за екстремальних умов: травм, інфекцій, хірургічних втручань, вагітності та пологів, загострення хронічних захворювань.

Тому знання особливостей перебігу та лікування невідкладних станів при цукровому діабеті є обов'язковим для лікарів усіх спеціальностей.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  про частоту виникнення невідкладних станів при цукровому діабеті;

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  класифікацію невідкладних станів;
  •  причини та патогенез діабетичної гіперкетонемічної, гіперосмолярної коми та лактоацидозу;
  •  клінічні прояви діабетичної гіперкетонемічної та гіперосмолярної коми;
  •  причини, патогенез, клінічні ознаки гіпоклікемічного стану та коми;
  •  тактику і методику лікування невідкладних станів при цукровому діабеті;
  •  етіологію, патогенез діабетичної макро-, мікроангіопатії, нейропатії;
  •  етіологію, патогенез синдрому діабетичної стопи.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  проводити діагностику та диференціальну діагностику гіперкетонемічної, гіперосмолярної та гіпоглікемічної ком;
  •  визначати тактику лікування та профілактики коматозних станів при цукровому діабеті;
  •  оволодіти методикою постановки діагнозу і здійснення диференціальної діагностики невідкладних станів при цукровому діабеті та інших ендокринних і неендокринних захворюваннях;
  •  призначати необхідні обстеження для виявлення діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок, нефропатії, вегетативної та периферійної нейропатії;
  •  аналізувати дані, отримані під час опитування та обстеження хворих з діабетичною ангіопатією та нейропатією;
  •  призначити лікування при кожному виді ангіопатій та нейропатій.

Перелік практичних навичок, що студент повинен засвоїти:

- опанування навичками аналізувати дані лабораторних методів дослідження (тест толерантності до глюкози, глікемічний та глюкозуричний профіль, С-пептид, НвА1с)

  •  призначити лікування при кожному виді ангіопатій та нейропатій.
  •  опанувати навички підготовки хворих на діабет до хірургічних втручань;
  •  лікувати цукровий діабет у вагітних.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  сформувати почуття відповідальності за своєчасність діагностики та чіткість лікування як цукрового діабету, так і прекоматозних та коматозних станів, пов'язаних із ним;
  •  розвити розуміння необхідності послідовного збереження лікувального режиму та дієти хворими для профілактики коматозних станів.

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Біохімія

Механізм кетогенезу. Поняття "кетонові тіла". Способи визначення кетонових тіл у біологічній рідині. Механізм утворення лактату.

Нормальна фізіологія

Поняття коефіцієнта лактат\піруват. Механізм дії інсуліну та контрінсулярних гормонів. Роль глюкози для головного мозку.

Патологічна фізіологія

Патологію розвитку прекоматозних і коматозних станів за умов дефіциту або надлишку інсулінового впливу

Фармакологія

Синтетичні та напівсинтетичні аналоги інсуліну, способи застосування, дози, протипоказання, побічні ефекти. Розчини, які використовують при невідкладних станах.

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Основні симптоми, клініку, лабораторну діагностику та основні принципи лікування коматозних станів при цукровому діабеті

Виявляти типові симптоми, аналізувати лабораторні дані

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія, госпітальна хірургія

Клініку, діагностику та лікування невідкладних станів

Визначати діагностичну схему, планувати лікування коматозних станів

3. Внутрішньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику гіперкетонемічної, гіперосмолярної та гіпоглікемічної ком

V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Патогенез діабетичного кетоацидозу

Діабетичний кетоацидоз (причини)

Припинення інсулінотерапії або зменшення дози інсуліну

Розвиток резистентності до інсуліну

Нерозпізнаний цукровий діабет 1 типу

Патогенетичні ланки

Інсулінова недостатність

Надмірна секреція контраінсулярних гормонів

Голодання

Дегідратація організму

Блокування транспорту глюкози в м’язи та жирову тканину

Активація компенсаторних механізмів (глікогеноліз, глюконеогенез, лі поліз, протеоліз)

Клінічні прояви

Зникнення апетиту

Нудота, блювання

Загальна слабкість, головний біль

Порушення зору

Біль в ділянці серця та животі

Потужна спрага

Позиви до сечовиділення

Шкіра суха, холодна

Патологічне дихання Кусмауля

Запах ацетону у видихуваному повітрі

Зниження тонусу очних яблук

Зниження артеріального тиску, пульс малого наповнення

Збільшена печінка, при пальпації болісна

Зниження температури тіла

Ослаблення сухожильних рефлексів

Затримка сечі, олігурія

Дані додаткових досліджень

Гіперглікемія 19-35 ммоль/л

Глюкозурія та ацетонурія

Гіперліпідемія

Гіперпротеїнемія

Підвищені рівні сечовини та креатиніну

Гіпонатріємія, зниження лужного резерву, гіпокаліємія, зниження рН крові

Принципи лікування

Інсулінотерапія (дробний режим інсулінами короткої дії)

Регідратація

Корекція електролітного обміну

Корекція кислотно-лужного стану

Симптоматична терапія

Гіперосмолярна некетонемічна кома

Розвиток у хворих на цукровий діабет 2 типу, які знаходяться на дієтотерапії або вживають цуркознижувальні засоби

Сприяє наявність інфекційних захворювань, інфаркт міокарду, переохолодження, неможливість вгамувати спрагу

Патогенетичні ланки

Різка дегідратація

Збереження залишкової секреції інсуліну, достатньої для блокування ліполізу

Виникнення зворотніх вогнищевих неврологічних порушень

Прогресуюче порушення свідомості

Клінічні прояви

Поступовий розвиток

Часте поверхневе дихання

Загальна слабкість, головний біль

Відсутній запах ацетону у видихуваному повітрі

Різке зниження тонусу очних яблук

Значне зниження артеріального тиску, колапс

Може бути підвищення температури тіла

Шкіра суха

Поліурія,яка переходить до олігурії

Дані додаткових досліджень

Різко виражена гіперглікемія

Підвищені рівні сечовини та креатиніну

Різке зниження об’єму циркулюючої крові

Різка гіпернатріємія

Помірна гіперкаліємія

Значне підвищення осмолярності крові

Принципи лікування

Інсулінотерапія (дробний режим малими дозами інсуліну короткої дії)

Регідратація (застосування гіпотонічного розчину натрію хлоріду)

Симптоматична терапія

Гіпоглікемічна кома

Підвищення вмісту інсуліну в організмі внаслідок надлишкового його введення, стимуляції секреції чи підвищення його впливу в органах-мішенях

Недостатнє надходження глюкози в організм

Неадекватна реакція систем, що підтримують сталість гомеостазу глюкози в організмі

Патогенетичні ланки

Зниження утилізації глюкози клітинами головного мозку

Гостра гіпоксія головного мозку, в подальшому дегенерація та загибель невронів

Першою страждає кора головного мозку

Пізніше уражаються філогенетично старіші відділи головного мозку

Механізми захисту при гіпоглікемії

Зниження глікемії

Активація невронів гіпоталамуса

Викид глюкагону з активізацією процесів глікогенолізу

Активізація глюконеогенезу

Клінічні прояви

Адренергічні симптоми

Стурбованість та почуття страху

Емоційне збудження, ейфорія, дратівливість

Підвищене потовиділення

Підвищення ЧСС, АТ

Розширення зіниць

Тремор рук

Парасимпатичні симптоми

Почуття голоду

Підсилене слиновиділення

Нудота

Спастичні болі в животі

Дані додаткових досліджень

Невроглікопенічні прояви

Порушення інтелектуальної та поведінкової функції

Запаморочення, головний біль

Сонливість, апатія

Неадекватність мови, порушення пам’яті

Парестезія губ, язика, судоми

Принципи лікування

Приймання солодких напоїв, їжі

В/в струминно 40-80мл 40% розчину глюкози

Введення контраінсулярних гормонів

Симптоматична терапія

VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. Етіопатогенез гіперкетонемічної коми.

2. Клініка, діагностика, сучасні методи лікування гіперкетонемічної коми.

3. Етіопатогенез гіперосмолярної коми.

4. Клініка, діагностика, сучасні методи лікування гіперосмолярної та гіперлактацидемічної коми.

5. Етіопатогенез гіпоглікемічної коми.

6. Клініка, діагностика, сучасні методи лікування гіпоклікемічної коми.

7. Диференціальна діагностика різних невідкладних станів при цукровому діабеті.

8. Патогенез діабетичної макро- та мікроангіопатії, нейропатії, біохімічний ефект гіперглікемії.

9. Класифікація діабетичних ангіопатій та нейропатій.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Схема «Патогенез кетоацидотичної коми»

Схема 4

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 1,3,5

Схема 2

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 6,7

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з невідкладними станами при ЦД;

2. провести обєктивне обстеження хворого з ЦД

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диференціальну діагностику різних невідкладних станів при цукровому діабеті

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на ЦД

8. скласти план лікування хворого на ЦД з невідкладним станом

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Наведіть етіопатогенез гіперкетонемічної коми.

2. Визначте клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіперкетонемічної коми.

3. Наведіть етіопатогенез гіперосмолярної коми.

4. Визначте клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіперосмолярної та гіперлактацидемічної коми.

5. Визначте етіопатогенез гіпоглікемічної коми.

6. Визначте клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіпоклікемічної коми.

7. Проведіть диференціальну діагностику різних невідкладних станів при цукровому діабеті.

8. Визначте патогенез діабетичної макро- та мікроангіопатії, нейропатії, біохімічний ефект гіперглікемії.

9. Наведіть класифікацію діабетичних ангіопатій та нейропатій.

10. Складіть план лабораторної та інструментальної діагностики діабетичних ангіопатій та нейропатій.

11. Наведіть поняття синдрому діабетичної стопи.

12. Наведіть методи лікування діабетичних ангіопатій та нейропатій.

13. Визначте методи профілактики розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету.

Тести ІІ рівня:

1. (З однією відповіддю, α=2) 1. Визначте ліки, які можуть спричинити виникнення коматозних станів при цукровому діабеті:

а) інсулин;

б) мерказоліл;

в) саліцилати;

г) блокатори АПФ;

д) антибіотики;

Еталон відповіді: а).

2. (З однією відповіддю, α=2) Визначте термін настання діабетичної коми:

а) упродовж 1-2 діб;

б) терміново;

в) упродовж 1-2 тиж.;

г) упродовж 1-2 год;

д) упродовж декількох хвилин.

Еталон відповіді: а).

3. (З однією відповіддю, α=2) Визначте термін настання гіпоглікемії:

а) терміново;

б) упродовж доби;

в) упродовж декількох діб;

г) упродовж 10-12 год;

д) упродовж місяця.

Еталон відповіді: а).

4. (З однією відповіддю, α=2) Визначити симптоми, характерні для декомпенсованого цукрового діабету з високим вмістом глюкози:

а) сильна спрага, суха шкіра, поліурія;

б) сильний голод, волога шкіра, високий артеріальний тиск;

в) відсутня спрага, серцебиття, судоми м'язів ніг;

г) пітливість, тремтіння тіла, високий артеріальний тиск;

д) поява набряків, порушення ритму серця, блідість шкіри.

Еталон відповіді: а).

5. (З однією відповіддю, α=2) Визначте дії хворого на цукровий діабет при раптовому запамороченні, тремтінні тіла, підвищеній пітливості, серцебитті:

а) випити солодкий напій;

б) збільшити вживання рідини;

в) перейти на білкове харчування;

г) повністю виключити жири;

д) значно зменшити вживання рідини.

Еталон відповіді: а).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

У хворої, 22 років, з'явилися скарги на спрагу, великий діурез, втрату маси тіла. Захворювання розвинулося після перенесеного грипу. Рівень глікемії - 19,6 ммоль\л, глюкозурія - 56,2 г\л, кетонурія. Визначте діагноз:

а) цукровий діабет, вперше виявлений, кетоацидотичний стан;

б) цукровий діабет, гіпоглікемічний стан;

в) нецукровий діабет;

г) гестаційний діабет;

д) реактивна гіперглікемія.

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести обєктивне обстеження хворого на ЦД
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

  1.  Дослідити стан магістральних судин.
  2.  Дослідити периферійну нервову систему.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Провести пальпацію артерій стопи

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях ЦД та його ускладнень сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити глікемічний профіль.

3. Оцінити рівень глікованого гемоглобіну.

4. Оцінити рівень мікроальбумінурії.

5. Оцінити рівень глюкозурії.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації ЦД

Визначити наявність нефропатії

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Аналізувати дані реовазографії.

3. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати ангіопатію нижніх кінцівок.

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними    анамнезу    хвороби    та    життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3.  На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами інших типів ЦД.

6

Сформулювати

остаточний клінічний діагноз.

1.   Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації ЦД та його ускладнень сформулювати   остаточний діагноз   із

зазначенням типу ЦД, тяжкості,стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Чітко  вказати  режим  та  деталізувати

дієту відповідно стадії захворювання.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,   стадію   захворювання,    наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії ЦД.

Схема 1

Клінічні ознаки гіпоглікемічної коми:

1. В анамнезі - цукровий діабет, лікування інсуліном.

2. Причина розвитку - надмірне введення інсуліну, недоїдання, посилена фізична робота.

3. Ознаки - відчуття голоду, пітливість, загальна слабкість, тремтіння кінцівок, серцебиття, диплопія, позіхання, оніміння губ, язика.

4. Початок - раптовий, з руховим і психічним збудженням.

5. Свідомість - спочатку поведінка п'яної людини, потім знепритомнення.

6. Дихання - нормальне, прискорене, інколи глибокі зітхання.

7. Шкіра - волога, дифузна пітливість.

8. Обличчя - погляд блукаючий, направлений у порожнечу.

9. Зіниці - розширені.

10. Очні яблука - тонус нормальний.

11. Язик - вологий, чистий.

12. М'язовий тонус - ригідність м'язів кінцівок, часто тонічні судоми.

13. Рефлекси - нерідко двобічний патологічний рефлекс Бабінського.

14. Пульс - сповільнений.

15. Артеріальний тиск - нормальний.

16. У крові: гіпоглікемія, іноді лейкопенія.

17. У сечі: без змін (іноді в першій порції може бути глюкоза).

18. Реакція на введення глюкози - швидке поліпшення стану.

19. Тенденція до повторення - є.

Схема 2

Диференціальна діагностика коматозних станів,

що виникають при цукровому діабеті:

Клінічна ознака

Вид коми

Гіпоглі-кемічна

Діабетик-на

Гіперос-молярна

Гіперлактат-ацидемічна

Мозкова

Вік

будь-який

частіше-до 40 р.

частіше-після 40 років

частіше-після 40 років

будь-який

Тонус очних яблук

N

↓

↓

N

N

Дегідратація

-

+

++

-

-

Дихання Кусмауля

-

+

-

+

-

Запах ацетону, ацетонурія

-

+

-

-

-

Гіперглікемія

-

+ +

++++

+\-

+\-

Глюкозурія

-

++

++

+\-

+\-

Артеріальний тиск

N

↓

↓

↓

N\↓

Набряк мозку

-

-

+\-

-

+

Осмолярність крові

N

↑

↑

N

N

Тонус м'язів

↑

N\↓

N\↓

N

N,↑

рН

N

↓

N

↓

N

Примітка: "-" симптом відсутній, "+" симптом наявний; "+\-" може бути; ↑ підвищення; ↓ зниження; N - відповідає нормі.

Схема 3

Класифікація гіпоглікемій (за Е.Г. Вайнбергом)

І. Панкреатичні гіпоглікемії

1.Гіперінсулінізм:

• доброякісна або злоякісна пухлина Р-клітин панкреатичних острівців

• гіперплазія β-клітин панкреатичних острівців

• доброякісна або злоякісна пухлина з β-клітин ектопованих острівців тканини пудшлункової залози

• синдром Золінгера-Елісона

• панкреатити з переважним ураженням панкреатичних острівців

2. Гіпоглюкагонемія:

• гіпоплазія або дегенерація α-клітин панкреатичних острівців

II. Позапанкреатичні гіпоглекімії

1. Розлади центральної і вегетативної частини нервової системи:

• захворювання кори головного мозку

• захворювання гіпоталамуса, стовбура мозку тощо

• розлади вегетативної частини нервової системи

2. Захворювання ендокринної системи:

• ураження гіпофіза

• тиреотоксикоз і гіпотиреоз

• захворювання надниркових залоз

3. Позапанкреатичні пухлини:

• грудної порожнини

• черевної порожнини

• ретроперитонеальні тощо.

4. Захворювання печінки і травного тракту:

• цироз печінки

• холангіт і холецистит

• хвороби оперованого шлунка.

5. Порушення обміну речовин:

• ниркова глюкозурія

• недоїдання

• вагітність і лактація

• значне фізичне навантаження

• гіпоглікемія новонароджених

• реактивний гіперінсулінізм (у разі надлишкового введення вуглеводів).

Схема 4

Алгоритм лікування кетоацидотичної коми (за Б.О. Зелінським, 1995) 

0-1-ша година після встановлення діагнозу

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії (!) 20 ОД внутрішньовенно струминно на ізотонічному розчині натрію хлориду або внутрішньом'язово (дітям - із розрахунку 0,1-0,2 ОД на 1 кг маси тіла), потім 0,1 ОД на 1 кг маси тіла за 1 год.

2. Корекція водно-електролітного балансу: ізотонічний розчин натрію хлориду 1 л зі швидкістю 150 крапель за 1хв (дітям - 20мл на 1 кг маси тіла).

3. Корекція кислотно-лужного стану: натрію гідрокарбонат вводити лиже при рН меншому ніж 7,0(!) 100ммоль/год. Для запобігання гіпокаліємії на 100 ммоль натрію гідрокарбонату вводять додатково 13-20ммоль калію (25-40мл 4% розчину калію хлориду).

4. Детоксикаційна і симптоматична терапія:

• унітіол - 5% розчин 1,0 - 1,5мл на 10 кг маси тіла в\в струминно;

• вітаміни: аскорбінова кислота, 5% розчин 3-5мл; тіамін, піродоксин, ціанокобаламін - 1-2мл, кокарбоксилаза - 100мг;

• при колапсі - гідрокортизону 75-100мг; мезатону 1% розчину 0,5мл;

• антибактеріальна терапія (антибіотики широкого спектра дії);

• при блюванні: 10% розчину натрію хлориду 10-15мл в\в струминно, церукал - 2мл в\м;

• гепарин - 5000 ОД внутрішньовенно 4 рази на добу;

• спленін - 2мл в\м 2-3 рази на добу, сирепар - 2,0мл в\м;

• інгаляція кисню, промивання шлунка теплим розчином соди, відсмоктування шлункового вмісту, очисна клізма, катетеризація сечового міхура (за показаннями).

2-га година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 500мл (дітям 50-100 мл на 1 кг маси тіла на добу, за 2год - вводити 10-15% добової дози).

3. Натрію гідрокарбонат в\в (при рН меншому ніж 7,0!!!).

4. Симптоматична терапія.

3-тя година

1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 300-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид - 20ммоль\год (1,5 г) в\в краплинно під контролем рівня калію у крові ЕКГ. При рівні калію у крові нижчому ніж 3ммоль\л в\в краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду вводять не менше ніж 3г калію за 1год (40,2ммоль\год), тобто 60мл 5% розчину калію хлориду; при рівні калію у крові 3-4ммоль\л -2г калію за 1год (40мл 5% розчину, які відповідають 26,8ммоль); при рівні калію у крові 4-5ммоль\л - 1,5г калію за 1год (30мл 5% розчину, які відповідають 20,1ммоль); при рівні калію у крові 5-6ммоль\л вводять 0,7г\год (14мл 5% розчину, які відповідають 9,4ммоль); при рівні калію у крові понад 6ммоль\л солі калію не вводять. Препарати калію не можна вводити при олігурії та анурії (!). Дітям вводити не більше ніж 40ммоль (!) на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія.

4-та година

(і в подальшому кожну годину до зниження глікемії до 11-13 ммоль\л)

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії - 0,1ОД\год на 1 кг маси тіла в\в або в\м.

2. Ізотонічний розчин натрію хлориду -250-500мл в\в краплинно.

3. Калію хлорид 3-5% розчину, 10-15ммоль\год (контроль рівня калію у плазмі крові, ЕКГ).

4. Корекція кислотно-основного стану.

5. Симптоматична терапія (унітіол, вітаміни, антибіотики та інші препарати - за показаннями).

При досягненні глікемії 11-13 ммоль>\л:

1. Переходять на введення інсуліну короткої дії по 6-12 ОД через 2-4год в\в краплинно або в\м.

2. Вводять 300-500мл 5% розчину глюкози через 4год з додаванням калію хлориду 13ммоль (1г) і 2-4 ОД інсуліну короткої дії.

3. Після відновлення свідомості хворому призначають достатню кількість рідини - лужні мінеральні води, содовий розчин, соки (томатний, абрикосовий, чорничний, яблучний, шипшиновий), компоти, кисіль, манну кашу, картопляне пюре, перетерті овочеві супи, м'ясне суфле; із раціону виключають жири.

Схема 5

Алгоритм лікування гіпоглікемічної коми (за Б.О.Зелінським, 1995)

0-5-та хвилина

1. Внутрішньовенно струминно 40-80мл 40% розчину глюкози!!!

За неможливості венепункції - в\м 1мг глюкагону 

або 0,5-1мл 0,1% розчину адреналіну. 

Термінова госпіталізація для проведення венесекції і подальшої терапії.

5 - 15-та   хвилина

1. У стані непритомності - в\в струминно 40-80мл 40% розчину глюкози.

2. В\в краплинно 300-500мл 10% розчину глюкози, 3-5мл 5% розчину аскорбінової кислоти та 75-100 мг гідрокортизону (60-90 мг преднізолону із розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси). Якщо хворий притомний, при головному болю вводять в\м 2мл 50% розчину анальгіну, при нудоті та блюванні - в\м 2 мл церукалу.

15-30-та  хвилина

1. У стані непритомності, за умови глікемії понад 3ммоль\л, наявності неврологічних або офтальмологічних ознак набряку мозку в\в краплинно вводять 10-20% розчин манітолу із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла з наступним зведенням 3-5мл 1% розчину лазиксу, в\в 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, проводять оксигенотерапію. За необхідності введення манітолу повторюють через 4год. Якщо дані про набряк мозку, інсульт, інфаркт міокарда з кардіогенним шоком відсутні, то необхідно думати про психогенний характер порушень (істерія, реактивний психоз) і провести консультацію психіатра.

Схема 6

Стадії розвитку діабетичної нефропатії (за С.Е. Mogensen)

Стадія

Клініко-лабораторна характеристика

Термін розвитку

Гіперфункція

нирок

Збільшення швидкості клуб очкової фільтрації (ШКФ понад 140 мл\хв).

Збільшення ниркового кровотоку. Нормоальбумінурія (менше ніж 30 мг на добу)

Розвивається в дебюті цукрового діабету

Стадія початкових структурних змін ниркової тканини

Потовщення базальних мембран капілярів клубочків. Розширення мезангіуму. Збереження високої ШКФ. Нормоальбумінурія.

2-5 років від початку цукрового діабету

Початкова нефропатія

Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг на добу)

ШКФ висока або нормальна. Нестійке підвищення артеріального тиску.

5-15 років від початку цукрового діабету

Виражена нефропатія

Протеїнурія (більше ніж 500 мг на добу). ШКФ нормальна або помірно знижена. Артеріальна гіпертензія.

10-25 років від початку цукрового діабету

Уремія

Зниження ШКФ (менше ніж 10 мл\хв.). Артеріальна гіпертензія. Симптоми інтоксикації.

Більше ніж 20 років від початку цукрового діабету або 5-7 років від появи протеїнурії

Схема 7

Діагностичні критерії синдрому діабетичної стопи:

Симптоми

Форми

нейропатична

ішемічна

Локалізація

Плантарна поверхня, міжпальцеві проміжки

Акральний некроз

Біль

Відсутній

Сильний

Колір кінцівки

Червоний

Блідий, ціанотичний

Температура шкіри

Нормальна

Знижена

Пульсація на артеріях стоп

Нормальна

Відсутня

VII.3. Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття.

Задача №1(α=3)

Хворий 3., 45 років, хворіє на цукровий діабет 4 роки. Отримує 3 табл. (15 мг) глібенкламіду на добу. Два дні тому після вживання неякісної їжі з'явилося блювання, рідкі випорожнення до 10-12 разів на добу. Почав приймати антибіотики та за відсутності апетиту відмінив глібенкламід. Стан хворого погіршився, посилилася спрага, з'явилися сонливість, судоми м'язів кінцівок. Знепритомнів. Був госпіталізований.

Об'єктивно: у непритомному стані. Шкіра суха, тонус очних яблук знижений. Дихання поверхневе, прискорене. Пульс - 126 за 1хв, малий, артеріальний тиск - 80\40 мм рт.ст. Тони серця приглушені. Язик сухий. Живіт м'який. Печінка збільшена, на 4 см виступає з-під краю ребрової дуги. Глікемія - 51ммоль\л, глюкозурія - 70г\л. Реакція сечі на кетонові тіла негативна. Визначте характер коми:

а) гіперосмолярна кома;

б) кетоацидотична кома;

в) алергійна реакція уповільненої дії;

г) церебральна кома;

д) медикаментозна хвороба.

Еталон відповіді: а).

Задача №2(α=3)

Хворий К., 25 років, страждає на цукровий діабет типу 1. При підніманні по сходинках знепритомнів. Об'єктивно: непритомний. Дихання - 28 за 1хв, рівне, ритмічне. Шкіра волога, тонус м'язів кінцівок підвищений. Тонус очних яблук нормальний, язик вологий. Пульс - 80 за 1хв, ритмічний. Артеріальний тиск – 110/70 мм рт.ст. Печінка виступає з-під ребрової дуги на 2 см, край гострий, рівний. Менінгеальні симптоми відсутні.

Визначте найбільш відповідний діагноз:

а) гіпоглікемічна кома;

б) гіперосмолярна (неацидотична) кома;

в) кетоацидотична кома;

г) лактацидемічна кома;

д) печінкова кома.

Еталон відповіді: а).

Задача №3(α=3)

У хворого внаслідок інфекційного захворювання виник діабетичний кетоацидоз. Лікування кетоацидозу проводилося за допомогою введення інсуліну та ізотонічного розчину натрію хлориду. Після цього у хворого з'явилися скарги на загальну слабкість, перебої в роботі серця, головний біль. Глюкоза крові - 3,0ммоль\л, калій плазми крові - 5,0ммоль\л, натрій плазми крові - 140ммоль\л. Назвіть найбільш імовірну причину стану:

а) гіпоглікемія;

б) інфекційне захворювання;

в) гіпокаліємія;

г) медикаментозна хвороба;

д) наслідок побічних реакцій на інсулінотерапію.

Еталон відповіді: а).

Задача №4(α=3)

Хвора Е, 12 років, хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує 11 ОД інсуліну на добу. Після виникнення пневмонії через 2тиж стан погіршився: посилилася спрага, з'явився біль у животі, нудота, блювання. Увечері знепритомніла. Госпіталізована. Шкіра суха, бліда. Дихання шумне. Язик сухий, з нашаруванням коричневого кольору. Пульс - 120 за 1хв, артеріальний тиск - 80\45 мм рт.ст. На пальпацію живота не реагує. Печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. Реакція на кетонові тіла різко позитивна, глюкоза крові - 28 ммоль\л. Визначте попередній діагноз:

а) діабетична кетоацидотична кома;

б) гіперосмолярна кома;

в) токсикоінфекція;

г) діабетичний кетоацидоз;

д) лактацидемічна кома.

Еталон відповіді: а).

Задача №5(α=3)

Хворий, 55 років, протягом 2 діб відчував загальну слабкість, біль у ділянці серця, з'явилося блювання. Після знепритомнення був госпіталізований у реанімаційне відділення. З анамнезу: хворіє на виразкову хворобу шлунка та цукровий діабет. Об'єктивно: шкіра суха, тонус очних яблук знижений, дихання поверхневе, прискорене. Пульс - 60 за 1хв, артеріальний тиск - 80\40 мм рт.ст. Тони серця слабкої звучності. Дихання везикулярне, послаблене. Язик сухий. Живіт м’який. Край печінки на 5 см виступає з-під краю ребрової дуги. Глюкоза крові -30ммоль\л, глюкоза сечі - 70г\л. Реакція сечі на кетонові тіла різко позитивна. Визначте причину стану хворого:

а) гіперкетонемічна кома;

б) гіпоглікемічна кома;

в) кардіогенний шок;

г) абдомінальна форма інфаркту міокарду;

д) ускладнення виразкової хвороби шлунка.

Еталон відповіді: а).

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити етіопатогенез гіперкетонемічної коми.

2. Вивчити клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіперкетонемічної коми.

3. Вивчити етіопатогенез гіперосмолярної коми.

4. Вивчити клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіперосмолярної та гіперлактацидемічної коми.

5. Вивчити етіопатогенез гіпоглікемічної коми.

6. Вивчити клініку, діагностику, сучасні методи лікування гіпоклікемічної коми.

7. Вивчити диференціальну діагностику різних невідкладних станів при цукровому діабеті.

8. Вивчити патогенез діабетичної макро- та мікроангіопатії, нейропатії.

9. Вивчити класифікацію діабетичних ангіопатій та нейропатій.

10. Вивчити методи лікування діабетичних ангіопатій та нейропатій.

11. Визначити методи профілактики розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету.

Тема № 5: Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

У зв’язку з послабленням уваги до профілактики ендемічного зоба останніми роками спостерігається тенденція до його поширення, що може мати негативні наслідки для здоров’я населення. Правильність діагностики, лікування та профілактики йододефіцитних станів дозволить запобігти цьому.

Нелікований або незадовільно лікований гіпотиреоз незмінно призводить до інвалідизації пацієнта, а нелікований природжений гіпотиреоз – до кретинізму. При гіпотиреозі вражується багато органів і систем, а саме, серцево-судинна і дихальна системи, травний тракт, змінюється швидкість обмінних процесів в організмі, прискорюються атеросклеротичні процеси, виникає ожиріння і гіпертонічна хвороба. Тому важливими є адекватна замісна терапія гіпотиреозу та його профілактика.

Фатальні наслідки, які спостерігають за несвоєчасної діагностики та лікування раку щитоподібної залози, вимагають ретельного вивчення цієї хвороби та знання лікарської тактики.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  про основні симптоми та синдроми, що супроводжують йододефіцитні захворювання, гіпотиреоз, тиреоїдити, рак щитоподібної залози.
  •  з методами їх дослідження, показаннями до  застосування, методиками виконання.
  •  про результати проведених досліджень щитоподібної залози.

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  розповсюдженість йододефіцитних захворювань у світі, медичні наслідки йододефіциту;
  •  етіологію і патогенез, клініку, діагностику ендемічного зоба, показання до хірургічного лікування зоба;
  •  тактику і методи лікування ендемічного зоба;
  •  міжнародну класифікацію зоба;
  •  етіологію і патогенез, клініку, діагностику гіпотиреозу та тиреоїдинів;
  •  тактику і методи лікування та профілактики гіпотиреозу та тиреоїдинів;
  •  міжнародну класифікацію гіпотиреозу та тиреоїдитів.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати ендемічний зоб, визначати тактику лікування і профілактичні заходи;
  •  користуватися методикою проведення індивідуальної, групової та масової йодної профілактики ендемічного зоба;
  •  діагностувати гіпотиреоз, тиреоїдити, визначати тактику лікування і профілактичні заходи.
  •  встановлювати діагноз та проводити диференційну діагностику раку щитоподібної залози.
  •  пальпувати щитоподібну залозу та реґіонарні лімфатичні вузли.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

  •  -Здійснювати пальпацію щитоподібної залози, оцінювати ступінь її збільшення.
  •  опануванти навичками трактування даних ультразвукового обстеження та доплерографії.
  •  опанувати навичками трактування результатів ЕКГ та рефлексометрії для характеристики функції щитоподібної залози.
  •  опанувати навичками трактування даних гормонального обстеження щитоподібної залози.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  студент повинен сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими на гіпотиреоз
  •  оволодіти навичками встановлення психологічного контакту та створення атмосфери довіри між лікарем та хворим на гіпотиреоз і його родиною;
  •  розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середовища на розвиток гіпотиреозу;
  •  сформувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого на гіпотиреоз, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов'язані з ними побічні ефекти.

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Будову щитоподібної залози

Біохімія

Значення йоду для біосинтезу тиреоїдних гормонів

Патологічна фізіологія

Етіологію і патогенез гіпотиреозу

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Симптоми гіпотиреозу

Здійснювати пальпацію щитоподібної залози, оцінювати ступінь збільшення залози

Фармакологія

Препарати для лікування гіпотиреозу

Виписувати рецепти на рекомендовані лікарські засоби

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Клініку, діагностику та лікування гіпотиреозу

Визначати діагностичну схему, призначати лікування гіпотиреозу

3. Внутрітньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику гіпотиреозу


V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Спектр йододефіцитної патології

Вікові періоди

Внутрішньоутробний період

Новонароджені

Діти і підлітки

Дорослі

Для будь-якого віку

Йододефіцитна патологія

Аборти, мертво народження, уроджені аномалії, неврологічний та мікседематозний кретинізм, психомоторні порушення

Неонатальний гіпотиреоз

Порушення розумового і фізичного розвитку

Зоб і його ускладнення, йодоіндукований тиреотоксикоз

Зоб, гіпотиреоз, порушення пізнавальної функції, підвищення поглинання радіоактивного йоду при ядерних катастрофах

Йододефіцитні тиреопатії

Йододефіцитний гіпотиреоз

Дифузний нетоксичний зоб

Багато вузловий колоїдний еутиреоїдний зоб

Функціональна автономія щитоподібної залози і йод індукований тиреотоксикоз

Патогенез збільшення залози

Сенсибілізація тиреоцитів до дії факторів росту

Стимуляція ТТГ та іншими факторами росту

Гіпертрофія тиреоцитів

Дефіцит йоду

Гіперплазія тиреоцитів

Діагностика

Збільшення залози при пальпації

Збільшений об’єм залози при УЗД

Визначення поглинання радіоактивного йоду щитоподібною залозою (норма – через 24г – 7-30%)

Сканування щитоподібної залози

КТ та МРТ

Пункційна аспераційна тонкоголкова біопсія

Гормональні дослідження (визначення вмісту в крові Т3,Т4, ТТГ, ТГ, ТСБ)

Профілактика

Масова

Збагачення йодом основних продуктів харчування

Групова

Застосування препаратів йоду в організованих колективах

Індивідуальна

Застосування препаратів йоду неорганізованим населенням та за медичними показаннями

Лікування

Залежить від функціонального стану щитоподібної залози

Гіпотиреоз

Етіологія

Аномалії розвитку залози

Йоддефіцитні захворювання

Тиреоїдити

Терапія радіоактивним йодом, опромінення залози

Порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів

Тиреостатична медикаментозна терапія

Тиреоїдектомія

Тривале вживання надлишку йоду

Патологія гіпоталамо-гіпофізарної системи

Патогенез

Дефіцит тиреоїдних гормонів

Зменшення потреби в кисні

Зменшення швидкості окилювально-відновних процесів

Зменшення термогенезу

Накопичення продуктів метаболізму

Порушення функції ЦНС, внутрішніх органів і систем

Мукозні набряки

Клініка

Загальна слабкість, сонливість

Погана переносимість холоду, гіпотермія

Зниження памяти

Підвищення маси тіла за відсутності апетиту

Закрепи

Менорагія, олігоменорея або аменорея

Парестезії, прояви карпального тунельного синдрому

Артралгії

Суха шкіра, тусклий колір волосся

Низький тембр голосу

Алгоритм діагностики і лікування гіпотиреозу

Симптоматика гіпотиреозу                                                                 Визначення рівня Т3, Т4, ТТГ в крові                                                      

Рівень ТТГ підвищений, Т3 і Т4 знижений                                                                                                                     Рівень ТТГ, Т3 і Т4 знижений

Визначення рівня АТ-ТГ та АТ-ТПО

Вторинний чи третинний гіпотиреоз

Рівень АТ не підвищений

Рівень АТ підвищений

Проба з тиреоліберином

КТ чи МРТ турецького сідла

Первинний гіпотиреоз (післяопераційний, післярадиаційний, дефекти розвитку залози)

АІТ

Підвищення секреції ТТГ

Відсутня секреція ТТГ

Аденома гіпофіза

Атрофічна форма

Гіпертрофічна форма

Третинний гіпотиреоз

Вторинний гіпотиреоз

Гіпофізектомія

Замісна терапія L-тироксином

Підгострий тиреоїдит де Кервена

Етіологія

- Вірусна інфекція (епідемічний характер, довготривалий продромальний період, сезонне збільшення випадків захворювання)

Патогенез

Деструкція фолікулів ЩЗ із вивільненням їх вмісту в кров

Підвищення рівня тиреоїдних гормонів, зменшення вмісту ТТГ в крові (тиреотксична фаза)

Зменшення поглинання радіоактивного йоду ЩЗ

Розвиток гіпотиреоїдної транзиторної стадії

Можливість рецедивів захворювання

Клініка

Гострий початок, під час гострих респіраторних захворювань

Підвищення температури тіла, відчуття болю в передній частині шиї

Загальна слабкість, серцебиття пітливість

Лікування

Глюкокортикоїди та НПЗЗ

Бета-адреноблокатори (за наявністю показань)

Левотироксин (за наявністю показань)


Схема 1

Патогенез збільшення щитоподібної залози 

Схема 2

Спектр йододефіцитної патології (ВООЗ, 2001)

Вікові періоди

Йододефіцитна патологія

Внутрішньоутробний період

Аборти

Мертвонародження

Уроджені аномалії

Підвищення перинатальної смертності

Підвищення дитячої смертності

Неврологічний кретинізм (розумова відсталість, глухонімота, косоокість)

Мікседематозний кретинізм (розумова відсталість, низькорослість, гіпотиреоз)

Психомоторні порушення

Новонароджені

Неонатальний гіпотиреоз

Діти і підлітки

Порушення розумового і фізичного розвитку

Дорослі

Зоб і його ускладнення

Йод індукований тиреотоксикоз

Для будь-якого віку

Зоб

Гіпотиреоз

Порушення пізнавальної функції

Підвищення поглинання радіоактивного йоду при ядерних катастрофах

Схема 3

Йододефіцитні захворювання при різному йодному забезпеченні

Йодний дефіцит

Медіана йодурії

Спектр ЙДЗ

Важкий

< 25 мкг/л

Вади розвитку нервової системи, репродуктивні розлади, висока дитяча смертність, зоб, гіпотиреоз, тиреотоксикоз

Помірний

25-60 мкг/л

Тиреотоксикоз у середній та старшій вікових групах

Легкий

60-120 мкг/л

Тиреотоксикоз у старшій віковій групі

Оптимальне йодне забезпечення

12-220 мкг/л

Схема 4

Етапи перебігу йододефіцитного зобу

Основні етапи

Нормальні розміри ЩЗ

Дифузне збільшення ЩЗ без порушення функції

Дифузне збільшення ЩЗ, вузли, без порушення функції

Дифузне збільшення ЩЗ, вузли, без порушення функції, зменшення поглинання йоду ЩЗ, зберігається вузлами

Дифузне збільшення ЩЗ, вузлитиреотоксикоз, зменшення поглинання йоду ЩЗ, зберігається вузлами

Захворювання

Норма

Дифузний еутиреоїдний злб

Багато вузловий еутиреоїдний зоб (без автономії)

Багато вузловий еутиреоїдний зоб (компенсована автономія)

Багато вузловий токсичний зоб (декомпенсована автономія)

Схема 5

Алгоритм проведення пальпації щитоподібної залози

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження

Оволодіти навичкою пальпації щитоподібної залози

1 .Орієнтовна пальпація: розташувавши руки на шиї і попросивши хворого зробити ковтальний рух, знайти місце розташування щитоподібної залози

Звернути увагу на низьке загрудинне розташування щитоподібної залози

-

2. Детальна пальпація: визначити рухливість, болючість, консистенцію стан капсули щитоподібної залози, ступінь її збільшення.

3. Оцінити стан регіонар-них лімфатичних вузлів

Схема 6

Класифікація гіпотиреозу

1. Природжений (аплазія, гіпоплазія, ектопія щитоподібної залози, генетично детерміновані порушення біосинтезу гормонів).

2. Набутий:

а) первинний (унаслідок ураження щитоподібної залози): струмектомія, іонізуючі ураження залози, автоімунний тиреоїдит, медикаменти (похідні імідазолу, літію карбонат, йодиди, Р-адреноблокатори);

б) вторинний - зниження секреції тиреотропіну при крововиливах, пухлинах, деструкції гіпофіза, у разі впливу на нього медикаментів (резерпін, парлодел, апоморфін);

в) третинний - недостатня секреція тиреоліберину внаслідок вірусних уражень гіпоталамічної ділянки, травм голови, пухлин мозку, хімічних інтоксикацій, у тому числі медикаментозних (препарати з серотоніном).

Схема 7

Основні симптоми гіпотиреозу

Симптоми

Частота, %

Загальна слабкість

99

Сухість шкіри

97

Згрубіння та злущування шкіри

97

Сонливість

91

Повільна мова

91

Набряк повік

90

Мерзлякуватість

89

Холодна шкіра

89

Зменшення виділення поту

89

Потовщення язика

89

Набряки обличчя

79

Ламке волосся

76

Бліда шкіра

67

Погіршення пам'яті

68

Закрепи

61

Збільшення маси тіла

59

Випадіння волосся

57

Схема 8

Диференціальна діагностика гіпотиреозу і гломерулонефриту

Ознаки

Гіпотиреоз

Гломерулонефрит

Мерзлякуватість, в'ялість, адинамія

Властиві

Не властиві

Головний біль

Не властивий

Властивий

Порушення сну

Сонливість

Відсутні

Характер випорожнень

Закрепи

Може бути пронос

Пам'ять

Ослаблена

Нормальна

Випадіння волосся

Властиве

Не властиве

Анамнез

Струмектомія, лікування радіоактивним йодом, пологова травма, спонтанний розвиток

Перенесені захворювання (ангіна, тонзиліт)

Зовнішній вигляд

Наявність загальних щільних набряків

Наявність м'яких набряків переважно на обличчі

Шкіра

Тверда, суха, з воскоподібним відтінком

Бліда

Межі відносної серцевої тупості

Рівномірно зміщені

Зміщена ліва межа

Частота серцевих скорочень

Брадікардія

Схильність до тахікардії

Артеріальний тиск

Найчастіше знижений

Часто підвищений

Загальний аналіз сечі

Без особливих змін

Альбумінурія, гематурія, циліндрурія

Рівень тироксину в крові

Знижений

Не змінений

Функції нирок

Не змінені

Змінені азотовидільна, концентраційна функції та клубочкова фільтрація

Схема 9

Клініко-фармакологічні характеристики препаратів тиреоїдних гормонів

Препарат

Всмоктування препарату в кишках(%)

Час дії препарату

Призначення препарату

Відміна препарату

початок дії

розвиток ефекту

досягненні еутиреозу

зменшення ефекту

закінчення ефекту

L-Трийод-тиронін

70-100 (у середньому 85)

4-8 год

24 год

7-12 діб

2-3 доби

8-10 діб

L-Тироксин

40-70 (у середньому 50)

12 год

3-4 доби

10-15 діб

2-3 доби

5-6 діб

Тиреоїдин

50-75

2-3 доби

8-10 діб

3-4 тиж

8-10 діб

28 діб

Схема 10

Еквівалентні та середні дози препаратів тиреоїдних гормонів

Препарат

Склад однієї таблетки

Середня добова доза

на початку лікування

під час тривалого лікування

L-Тироксин

50,75,100,150,200,300,1000 мкг тироксину

25-50 мкг

100-200 мкг

Трийодтиронін

20, 50 мкг трийодтироніну гідрохлориду

20-50 мкг

50-100 мкг

Тиреотом

Тироксину 40 мкг, трийрдтироніну 10 мкг

1 таблетка

2-4 таблетки

Тиреотом-форте

Тироксину 120 мкг, трийодтироніну 30 мкг

1\2 таблетки

1\2-І1\2

таблетки

Тиреокомб

Тироксину 70 мкг, три-йодитроніну 10 мкг, калію йодиду 150 мкг

1\2 таблетки

1-3 таблетки

Новотирал

Тироксину 100 мкг, трийодтироніну 20 мкг

1\2 таблетки

1-2 таблетки

Протирид

Тироксину 100 мкг, трийодтироніну 10 мкг

1\2 таблетки

1-2 таблетки

Тиреоїдин

0,05-0,1 г

0,05 г

0,1-0,15 г

Схема 11

Тиреоїдити

Тип тиреоїдиту

Етіопатогенетичні фактори

Гострий тиреоїдит

Бактерії, гриби, паразити

Підгострий тиреоїдит

Віруси

Хронічні тиреоїдити:

Автоімунне походження хвороби

  тиреоїдит Гашімото

  післяпологовий тиреоїдит

  лімфоцитарний тиреоїдит підлітків;

  хронічний фіброзний тиреоїдит (Ріделя)

Морфологічна характеристика злоякісних пухлин щитоподібної залози (ВООЗ) Папілярний рак. Фолікулярний рак. Медулярний рак. Анапластичний рак. Аденокарцинома. Лімфома. Метастази пухлин різної локалізації.

Схема 12

Перелік захворювань, з якими необхідно диференціювати поодинокі вузли щитоподібної залози

Первинні ураження щитоподібної залози

Нетиреоїдні ураження

Аденома

Лімфаденопатія

Карцинома

Аденома або протиреоїдна кіста

Кіста

Кістоподібна гігрома

Автоімунний тиреоїдит

Каротидна аневризма

Лімфома

Метастази

Попередня гемітиреоїдектомія

Кіста тиреоязикової протоки

Тиреоїдна гемі агенезія

Схема 13


VI. План і організаційна структура заняття

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. класифікація гіпотиреозу

2. етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностичні критерії та лікування гіпотиреозу

3. етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування гострого тиреоїдиту

4. етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування під гострого тиреоїдиту

5. етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування автоімунного тиреоїдиту

6. диференціальна діагностика тиреоїдитів

7. етіологія, патогенез, клініка раку щитоподібної залози

8. класифікація раку щитоподібної залози

9. діагностичні критерії раку щитоподібної залози

10. методи лікування раку щитоподібної залози

11. Етіологія, патогенез, клінічні прояви, методи лікування дифузного зобу

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Тестовий контроль ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Схема «Гіпотиреоз»

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Таб. «Диф д-ка тиреоїдитів»

Тестові завдання ІІ рівня

Таб. «К-ція н.-утв. щит. з.»

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 1,2,3,4

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з патологією ЩЗ зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого з патологією ЩЗ

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються змінами з боку ЩЗ

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на патологію ЩЗ

8. скласти план лікування хворого на патологію ЩЗ, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Наведіть класифікацію гіпотиреозу.

2. Визначте етіологію, патогенез, клінічні прояви, діагностичні критерії та лікування гіпотиреозу.

3. Визначте етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування гострого тиреоїдиту.

4. Визначте етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування під гострого тиреоїдиту.

5. Визначте етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування автоімунного тиреоїдиту.

скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого з патологією ЩЗ

7. Вкажіть основні групи препаратів, які застосовуються для лікування патології ЩЗ.

8. Назвіть принципи лікування хворих на рак ЩЗ

Тести ІІ рівня:

1. (На підстановку, α=2) Найбільш чутливий індикатор первинного гіпотиреозу_____.

Еталон відповіді: підвищення вмісту в крові тиреотропіну.

2. (На підстановку, α=2) Найчастіша причина первинного гіпотиреозу - _________.

Еталон відповіді: автоімунний тиреоїдит.

3. (З однією відповіддю, α=2) Визначіть причину тиреотоксикозу при підгострому тиреоїдиті:

а) некроз тиреоцитів;

б) гіперплазія тиреоїдного епітелію;

в) стимулююча дія тиреотропіну;

г) стимулююча дія антитіл;

д) антитіла до тиреоглобуліну.

Еталон відповіді: а).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

Хворий К., 26 років, протягом 2-3 років скаржиться на посилення головного болю, мерзлякуватість, апатію, зниження апетиту, закрепи, імпотенцію. Об'єктивно: зріст 174 см, маса тіла 78 кг. Шкіра бліда, холодна на дотик, суха. Незначне оволосіння на обличчі і тулубі. Адинамічний. Щитоподібна залоза не палькується. Пульс - 60 за 1 хв. Артеріальний тиск -80\50 мм рт.ст. Тони серця ослаблені. Додаткові дані: рівень тиреотропіну - 30 мкОД\мл. На рентгенограмі черепа: турецьке сідло без структурних змін, контури його чіткі. Концентрація 17-КС у сечі - 18 мкмоль\л. Сформулюйте попередній діагноз:

а) первинний гіпотиреоз, симптоматичний гіпогонадизм;

б) вторинний гіпотиреоз;

в) первинний гіпокортицизм;

г) первинний гіпогонадизм;

д) гіпопітуїтаризм.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 2)

У хворої О. за післяопераційним гіпотиреозом, яка отримує 200 мкг L-тироксину на добу, з'явилися тахікардія, пітливість, безсоння.

Визначіть тактику подальшого лікування:

а) зменшити дозу L-тироксину;

б) призначити седативні засоби;

в) призначити [З-адреноблокатори.

г) замінити L-тироксин на аналогічний препарат;

д) збільшити дозу L-тироксину.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α = 2)

Хвора P., 44 років, скаржиться на загальну слабкість, періодичний біль у ділянці серця, серцебиття, сонливість, дратівливість. Хворіє протягом 3 років. Лікувалася без ефекту в кардіолога та невропатолога. Об'єктивно: зріст 166 см, маса тіла 70 кг. Шкіра звичайного кольору, волога на дотик. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до III ст., пружно-еластичної консистенції, з гладенькою поверхнею, рухлива. Пульс - 96 за 1 хв. Артеріальний тиск - 140Y70 мм рт. ст. Тони церця ослаблені, вислуховується систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Пальпаторно патології органів черевної порожнини не виявлено. Додаткові дані: загальний аналіз крові та сечі без патології. УЗД щитоподібної залози: залоза збільшена в розмірах, капсула ущільнена, контур чіткий, ехогенність тканини знижена, ехоструктура неоднорідна за рахунок чергування ехопозитивних та ехонегативних ділянок. У крові підвищений вміст антитіл до тиреоїдної пероксидази. Встановіть клінічний діагноз:

а) автоімунний тиреоїдит;

б) дифузний токсичний зоб III ст.;

в) рак щитоподібної залози;

г) фіброзний тиреоїдит;

д) дифузний еутиреоїдний зоб III ст.

Еталон відповіді: а).

Задача №4 (α = 2)

Хвора Д., 32 років, скаржиться на серцебиття, тремтіння кінцівок, схуднення, підвищену пітливість, біль у шії під час ковтання, підвищення температури тіла до 37,8 С. Захворіла місяць тому після респіраторної вірусної інфекції. Лікувалася аспірином. Об'єктивно: шкіра волога, частота серцевих скорочень - 100 за 1 хв. Ліва частка щитоподібної залози збільшена, ущільнена, різко болюча під час пальпації, права частка та першийок у нормальному стані. У загальному аналізі крові: лейкоцитів - 4,6х10\і, ШОЕ- 36 мм\год. Рівень загального тироксину в крові підвищений, накопичення йоду-131 щитоподібною залозою низьке. Антитироїдні антитіла в крові не визначаються. Установіть клінічний діагноз:

а) підгострий гранулематозний тиреоїдит;

б) загострення автоімунного тиреоїдиту;

в) токсична аденома щитоподібної залози;

г) гострий гнійний тиреоїдит;

д) дифузний токсичний зоб.

Еталон відповіді: а).

Задача №5 (α = 2)

5. У жінки, 60 років, що протягом 10 років перебувала під наглядом ендокринолога і лікувалася L-тироксином з приводу багато вузлового нетоксичного зоба, раптово з'явилися біль у щітоподібній залозі, підвищення температури тіла до 38,5° С, захриплість голосу. З анамнезу відомо, що за останні 4 міс розміри щитоподібної залози значно збільшилися, незважаючи на постійне приймання L-тироксину. Була госпіталізована до ендокринологічного відділення, де лікувалася дексаметазоном у дозі 3 мг на добу. Стан хворої не поліпшився. Під час обстеження виявлено збільшення щитоподібної залози Ш ст, тканина її значно ущільнена, в обох долях пальпуються конгломерати вузлів, залоза малорухома під час пальпації, дуже болюча. У загальному аналізі крові: лейкоцитів- 10x10%, ШОЕ- 36 мм\год. Установіть найбільш імовірний діагноз:

а) рак щитоподібної залози із вторинним запаленням:

б) загострення автоімунного тиреоїдиту;

в) підгострий тиреоїдит;

г) багато вузловий нетоксичний зоб;

д) гострий струміт;

є) злоякісна лімфома щитоподібної залози.

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого з патологією ЩЗ
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

Дослідити периферійну нервову систему.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях патології ЩЗ сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити рівень тиреоїдних гормонів, ТТГ.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації патологї ЩЗ

Визначити наявність ускладнень

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними анамнезу  хвороби та життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом .

6

Сформулювати остаточний клінічний діагноз.

1. Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації паології ЩЗ та сформулювати   остаточний діагноз із зазначенням  тяжкості та стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії патології ЩЗ.

VII.3. Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття

Задача №1 (α =3)

Пацієнтка похилого віку потрапила до лікарні в тяжкому стані. Артеріальний тиск - 90\60 мм рт.ст., пульс - 56 за 1 хв. Частота дихання - 12 за 1 хв. Температура тіла -35,8° С. Шкіра бліда, надто суха, холодна на дотик. Волосся рідке, тонке, на голові ділянки алопеції. Тони серця глухі, шуми не вислуховуються. Живіт збільшений, перистальтика не вислуховується. Набряки на гомілках і навколо очей. Установіть клінічний діагноз:

а) гіпотиреоїдна криза;

б) аддісонічний криз;

в) гіпоглікемічна кома;

г) гіперкальціємічний криз;

д) гіперлактацидемічна кома.

Еталон відповіді: а)

Задача №2 (α =3)

У хворої М., 35 років, після субтотальної резекції щитоподібної залози з приводу токсичного зоба сталася тиреотоксична криза. Непритомна. Температура тіла - 39,9°С; частота дихання - 35 за 1 хв, пульс - 130 за 1 хв, миготлива аритмія. Артеріальний тиск – 220/70 мм рт. ст. Які лікувальні заходи потрібні хворій?

Еталон відповіді: Необхідно терміново покласти міхур з льодом на голову хворої. Внутрішньовенно крапельно ввести 80 мг анаприліну, 180 мг ізоптину, 10 мг калію хлориду, в\м 20 мг дексазону. Після поліпшення стану і опритомнення призначити мерказоліл у дозі 60 мг на добу, дексазон -20 мг на добу, анаприлін - 40 мг на добу.

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити класифікацію гіпотиреозу.

2. Вивчити клінічні прояви та діагностичні критерії гіпотиреозу.

3. Засвоїти принципи замісної терапії при гіпотиреозі.

4. Вивчити клінічні прояви автоімунного, підгострого та гострого тиреоїдитів.

5. Засвоїти диференціально-діагностичні критерії тиреоїдитів.

6. Вивчити основні методи лікування тиреоїдитів.

7. Вивчити класифікацію раку щитоподібної залози.

8. Засвоїти методи діагностики та лікування раку щитоподібної залози.

Тема № 6: Тиреотоксикоз. Клінічні форми.  Діагностика та лікування. Захворювання прищитоподібних залоз. Гіперпаратиреоз, гіпопаратиреоз. Клініка, діагностика, лікування.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Своєчасність встановлення діагнозу тиреотоксикозу, дозволить зменшити прояви багатьох важких ускладнень цієї хвороби, таких як міокардіопатія, гіпертензія, тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, остеопорозу.

Захворювання прищитоподібних залоз (гіперпаратиреоз та  гіпопаратиреоз) характеризуються порушенням їх функції або структури. Вони трапляються нечасто, однак, враховуючи складність ранньої діагностики, наслідки помилкової діагностики та лікування, потребують пильності з боку лікаря, необхідної теоретичної та практичної підготовки.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  про основні симптоми та синдроми, що супроводжують тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз.
  •  з методами діагностики тиреотоксикозу, показаннями до їх застосування, методиками виконання.
  •  з методами діагностики гіперпаратиреозу та гіпопаратиреозу.
  •  про трактування результатів проведених досліджень.

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  етіологію, патогенез, клініку, методи діагностики тиреотоксикозу, показання до хірургічного лікування та лікування радіойодом;
  •  етіологію, патогенез, основні клінічні ознаки гіперпаратиреозу та гіпопаратиреозу, методи їх лікування;

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати тиреотоксикоз, визначати тактику лікування;
  •  Проводити диференційну діагностику тиреотоксикозу з іншими захворюваннями щитоподібної залози;
  •  встановити діагноз захворювань прищитоподібних залоз;
  •  проводити диференційну діагностику гіперпаратиреозу та гіпопаратиреозу з іншими захворюваннями, визначати план необхідного лікування;
  •  надати невідкладну допомогу при тиреотоксичній, гіперкальціємічній та гіпокальціємічній кризі.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

- здійснювати пальпацію щитоподібної залози, оцінювати ступінь її збільшення.

- опанувати навичками трактування даних ультразвукового обстеження та доплерографії щитоподібної залози.

- опанувати навичками трактування результатів ЕКГ та рефлексометрії для характеристики функції щитоподібної залози.

- опанувати навичками трактування даних гормонального обстеження тиреоїдного статусу.

- опанувати навичками трактування даних ультразвукового обстеження, комп’ютерної томографії, МРТ  прищитоподібних залоз.

- опанувати навичками трактування даних гормонального обстеження  (паратгормон, тиреокальцитонін).

- опанувати навичками трактування даних біохімічного аналізу крові при гіперпаратиреозі та гіпопаратиреозі (рівень загального та іонізованого кальцію, фосфору крові, рівень лужної фосфатази).

- опанувати навичками надання невідкладної допомоги при гіпопаратиреоїдному кризі.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  студент повинен навчитись дотримуватись деонтологічних принципів роботи з хворими на патологію щитоподібної та прищитоподібних залоз;
  •  розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середовища на розвиток патології щитоподібної та прищитоподібних залоз;
  •  формувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого з патологією щитоподібної та прищитоподібних залоз, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування цих захворювань.

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Будову щитоподібної залози

Біохімія

Механізм біосинтезу тиреоїдних гормонів

Нормальна фізіологія

Фізіологію щитоподібної залози в нормі, нормативні показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, їхнє значення

Оцінити дані лабораторних та інструментальних досліджень пацієнта

Патологічна фізіологія

Етіологію і патогенез гіпотиреозу, тиреоїдитів, раку

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Клінічні прояви тиреотоксикозу, гіпер- та гіпопаратиреозу

Зібрати скарги, анамнез хвороби, Здійснювати пальпацію щитоподібної залози, оцінити ступінь її збільшення

Фармакологія

Препарати тиреоїдних гормонів

Виписувати рецепти на рекомендовані лікарські засоби

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Клініку, діагностику, диференціальну діагностику, лікування і профілактику тиреотоксикозу, гіпер- та гіпопаратиреозу

Визначати діагностичну схему, розписати лікування тиреотоксикозу, гіпер- та гіпопаратиреозу. Визначати лікарську тактику при раку щитоподібної залози

3. Внутрітньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику дифузного токсичного зоба та раку щитоподібної залози


V. Зміст теми заняття

Алгоритм діагностики і лікування тиреотоксикозу

Симптоматика тиреотоксикозу                                          Визначення рівня Т3, Т4, ТТГ в крові                                                 Рівень ТТГ знижений, Т3 і Т4 підвищений

Дифузний токсичний зоб

Гіпертиреоїдна фаза АІТ

Функціональна автономія щитоподібної залози

Підгострий тиреоїдит

Безбольовий та післяродовий тиреоїдит

Радіойоддіагностика, сканування, УЗД

Підвищене дифузне накопичення іотопа

Вогнищеве підвищення і зниження в інших відділах залози накопичення ізотопа

Ділянки підвищеного і зниженого накопичення ізотопа

Зниження поглинання ізотопа

Проблема з тиреоліберином чи пригніченням Т3

Функціональна автономія щитоподібної залози

Гіпертиреоїдна форма АІТ

Підгострий тиреоїдит (місцева болючість

Безбольовий та післяродовий тиреоїдит

Нормальна відповідь на тиреоліберин, пригнічення залози на Т3

Знижена відповідь на тиреоліберин, відсутнє пригнічення залози на Т3

Тиреостатики, наступна тиреоїдектомія

Симптоматичне лікування

Йод базедов феномен

Дифузний токсичний зоб

Лікування медикаментозне, радіоактивним йодом, хірургічне

Гіперпаратиреоз – захворювання, обумовлене підвищенням функції прищитоподібних залоз, яке характеризується генералізованою остеодистрофією, яка іноді поєднується з кальцинозом нирок та враженням шлунково-кишкового тракту.

Найчастіше гіперпаратиреоз розвивається внаслідок аденоми або гіперплазії прищитоподібних залоз. Загальновизнаним є поділ гіперпаратиреозу на первинний, вторинний та третинний. Первинний гіперпаратиреоз розвивається при аденомі, карциномі прищитоподібних залоз, а також внаслідок синдрому множинних ендокринних неоплазій. Вторинний гіперпаратиреоз є наслідком гіпокальціємії при захворюваннях нирок, печінки, дефіциті вітаміну Д. Третинний гіперпаратиреоз розвивається на тлі вторинного.    

Початковими симптомами гіперпаратиреозу можуть бути загальна та м’язева слабкість,  поліурія, полідипсія, анорексія, втрата ваги, не постійний біль у кістках та суглобах. Розгорнута клінічна картина цілком типова та складається з комплексу симптомів. Ураження скелету та м’язів проявляється інтенсивним постійним болем у кістках, повільною «качиною» ходою, частими переломами, деформацією кісток, зміною конфігурації черепа, грудної клітки, викривленням хребта, зменшенням росту, слабкістю, гіпотрофією м’язів. Для ураження нирок характерні полідипсія, поліурія, гіпоізостенурія, лужна реакція сечі, нефрокальциноз. Симптомами враження шлунку та кишківника є анорексія, нудота, блювання, закрепи, втрата ваги, біль у животі. Часто розвивається хронічний панкреатит та виразкова хвороба. Для змін серцево-судинної системи характерні артеріальна гіпертензія, скорочення інтервалу ST на ЕКГ. Психічні порушення: дратівливість, плаксивість, сонливість вдень, депресія або збудження. У клініці виділяють кісткову, вісцеропатичну та змішану форми гіперпаратиреозу.

Найбільш характерними для гіперпаратиреозу є гіперкальціємія та гіпофосфатемія. Важливе діагностичне значення має підвищення активності лужної фосфатази та рівня ПТГ. Крім того, іноді знаходять анемію, еозинофілію, нейтрофілію, у сечі – ізогіпостенурію, альбумінурію, циліндрурію. Аденому прищитоподібних залоз виявляють за допомогою ультразвукового дослідження, рентгенографії (томографії) загруднинного простору з контрастуванням стравоходу барієм. Використовують також селективну артеріографію з контрастуванням та барвниками, МРТ, сканування прищитоподібних залоз. На рентгенограммах скелету визначають виражений остеопороз, множинні кісти, зниження висоти тіл хребців по типу «риб′ячих», просоподібну зернистість  з просвітленнями у кістках черепа, одночасно спостерігається витончення кортикального шару трубчастих кісток та розшпрення спинимозкового каналу, субперіостальна резорбція дистальних фаланг кистей.

Основним методом лікування первинного гіперпаратиреозу є хірургічний. Для скорішого відновлення кісткової структури після операції рекомендують дієту, збагачену на кальцій, препарати кальцію та вітаміну Д3, анаболічні стероїди, кальцитонін, лікувальну фізкультуру, массаж.

Гіпопаратиреоз – захворювання, обумовлене недостатньою продукцією паратгормону, проявляється тетанією та зниженням вмісту кальцію у крові.

Гіпопаратиреоз може бути ідіопатичним, післяопераційним та викликаним іншими причинами.

  1.  Ідіопатичний.

а) природжена гіпоплазія або аплазія прищитоподібних залоз

б) автоімунного походження, іноді супроводжується гіпокортицизмом, гіпогонадизмом та кандидозом.

2. Післяопераційний, зумовлений видаленням прищитоподібних залоз під час операцій на щитоподібній залозі або їх травматичним враженням.

3. Інші етіологічні фактори: променеве, судинне, інфекційне враження прищитоподібних залоз, гемохроматоз.

Основними клінічними проявами гіпопаратиреозу є судоми, тетанія або схольність до них, обумовлені підвищенням збудливості нервово-м’язового апарату. За перебігом розрізняють явну та приховану форми гіпопаратиреозу. Явна тетанія проявляється болісними судомами м’язів, тонічного характеру, симетричних груп згиначів, частіше верхніх та нижніх кінцівок. Під час нападу руки зігнуті в суглобах, кисть – у формі «руки акушера», стопа знаходиться у стані різкого підошвового згинання з зігнутими пальцями – «кінська стопа». Судоми лицевої мускулатури викликають «сардонічну» посмішку, специфічну форму рта - «риб′ячий» рот, спазм жувальної мускулатури – тризм. Судоми гладких м′язів внутрішніх органів можуть симулювати «гострий живіт», ниркову кольку, стенокардію. Скорочення міжреберних м′язів, діафрагми, ларингоспазм, бронхоспазм можуть призвести до асфіксії. Свідомість під час нападу збережена. Прихована тетанія виявляється за допомогою спеціальних симптомів, які відображають підвищення механічної та електричної збудливості нервово-м′язового апарату (Хвостека, Труссо, Шлезингера).

Діагноз гіпопаратиреозу базується на виявленні гіпокальціємії, гіперфосфатемії, зниженні рівня паратгормону у крові, гіпокальціурії та гіпофосфатурії, зниженні екскреції ц-АМФ з сечею, яка сягає нормальних рівнів після введення препаратів ПТГ. Рентгенографія виявляє остеосклероз, періостоз довгих трубчастих кісток, передчасне звапніння ребрових хрящів, кальцифікацію нирок.

Для лікування гіпопаратиреозу використовують солі кальцію, метаболіти вітаміну Д, паратгормон.


VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1 Етіологія, патогенез дифузного токсичного зобу

2. Клінічні прояви дифузного токсичного зобу

3. Діагностичні критерії дифузного токсичного зобу

4. Методи лікування дифузного токсичного зобу

5. Класифікація тиреостатичних препаратів

6. Етіологія, патогенез, клінічні прояви ендокринної офтальмології

7. Принципи лікування ендокринної офтальмопатії

8. Етіологія, патогенез. Клініка гіперпаратиреозу.

9. Етіологія, патогенез. Клініка гіпопаратиреозу.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Тестовий контроль ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Схема 7

Схема 5

Схема 5

Схема 6

Схема 9

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з патологією ЩЗ зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого з патологією ЩЗ

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються змінами з боку ЩЗ

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на патологію ЩЗ

8. скласти план лікування хворого на патологію ЩЗ, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Визначте етіологію, патогенез дифузного токсичного зоба.

2. Визначте клінічні прояви дифузного токсичного зоба.

3. Визначте діагностичні критерії дифузного токсичного зоба.

4. Визначте методи лікування дифузного токсичного зоба.

5. Визначте класифікацію тиреостатичних препаратів

6. Визначте етіологію, патогенез, клінічні прояви ендокринної офтальмології.

7. Вкажіть основні очні симптоми ендокринної офтальмопатії.

8. Назвіть принципи лікування ендокринної офтальмопатії.

Тести ІІ рівня:

1. (З множинним вибором, α=2) Визначте найбільш інформативний показник гіпо- чи гіпертиреозу:

а) вміст у крові білокзв'язувального йоду;

б) вміст у крові вільного тироксину;

в) добова екскреція йоду з сечею;

г) поглинання радіоактивного йоду щитоподібною залозою;

д) вміст у крові вільного трийодтироніну..

Еталон відповіді: б),д).

2. (З множинним вибором, α=2) Визначте, які з нижчеперерахованих речовин, що синтезуються в щитоподібній залозі, є гормонально активними:

а) дийодтирозин

б) тетрайодтиронін

в) тиреоглобулін

г) монойодтирозин

д) трийодтиронін

Еталон відповіді: б),д).

3. (На відповідність, α=2) Необхідно співвіднести захворювання або синдром із даними результатів лабораторних обстежень:

1) токсичний зоб

2) синдром підвищеного вмісту тироксинзв'язувального глобуліну

3) синдром резистентності до тиреоїдних гормонів

4) Т3- тиреотоксикоз

5) первинний гіпотиреоз

а) підвищення рівня трийодтироніну, тироксину в крові, підвищення рівня тиреотропіну

6) зниження рівня трийодтироніну, тироксину в крові, підвищення рівня тиреотропіну

в) підвищення рівня загального тироксину, тироксинзв'язувального глобуліну на тлі нормального рівня вільного тироксину і тиреотропіну

г) підвищення рівня трийодтироніну на тлі нормального рівня тироксину

д) підвищення рівня трийодтироніну, тироксину з клінічними ознаками гіпотиреозу.

Еталон відповіді: 1-а, 2-в, 3-д, 4-г, 5-б.

4. (На послідовність, α=2) Підберіть правильну послідовність дій під час виконання пальпації щитоподібної залози:

а) визначення ділянок ущільнення;

б) перевірка наявності спайок зі шкірою;

в) зовнішній огляд;

г) оцінка стану поверхні і болючості;

д) визначення стану регіонарних лімфатичних вузлів.

Еталон відповіді: в,б,г,а,д).

5. (На послідовність, α=2) Визначте послідовність обстеження хворого на дифузний токсичний зоб:

а) визначити концентрацію тиреоїдних гормонів у крові;

б) виконати ультразвукове дослідження щитоподібної залози;

в) здійснити пальпацію щитоподібної залози;

г) виконати тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію;

д) здійснити еходопплєрографічне дослідження щитоподібної залози. Еталон    відповіді:

Еталон відповіді: в,б,а,д,г).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

Хвора К. лікується в кардіолога з приводу ішемічної хвороби серця, кардіосклерозу з миготливою аритмією, ХНК ПА. Отримує серцеві глікозиди, нітрати, діуретики, препарати калію. Лікування неефективне. Зберігається серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок. Об'єктивно: зріст 160 см, маса тіла 56 кг, шкіра волога. Набряки гомілок. Наявний тремор пальців витягнутих рук. Тони серця незвучні, шуми відсутні. Пульс - 128 за 1 хв, миготлива аритмія. Артеріальний тиск - 180\80 мм рт.ст. Дефіцит пульсу - 12 за 1 хв. Дихання везикулярне. Нижній край печінки на 4 см виступає з-під краю ребрової дуги. Щитоподіьна залоза дифузна, еластична, II ст. Очні симптоми не визначаються. Поглинання йоду -131 через 2 год - 28%, через 4 год - 35%, через 24 год - 30%. Сформулюйте клінічний діагноз:

Еталон відповіді: Дифузний токсичний зоб II ст., тяжка форма, тиреотоксична міокардіопатія, СН ІІА.

Задача №2 (α = 2)

Жінка, 37 років, поступила у стаціонар зі скаргами на відчуття стиснення в горлі, загальну слабкість, тремор рук, головний біль, серцебиття, схуднення на 20 кг протягом 3 міс. Захворіла після повернення з відпочинку.

Об'єктивно: шкіра волога, тепла. Гіперпігментація повік. Пульс - 122 за 1 хв. Артеріальний тиск - 170\60 мм рт.ст. Тони серця незвучні, вислуховується систолічний шум на верхівці. Дихання везикулярне. Печінка на 1 см виступає з-під краю ребрової дуги. Симптом Грефе. Приймає мерказоліл у дозі 60 мг на добу. На третьому тижні лікування посилилося відчуття стиснення в горлі, посилився екзофтальм. Сформулюйте клінічний діагноз і поясніть, з чим пов'язане погіршення стану хворої.

Еталон відповіді: Дифузний токсичний зоб II ст., тяжка форма, стан декомпенсації. Ендокринна офтальмопатія. Стан хворої погіршився внаслідок передозування мерказолілу: зобогенний ефект.

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого з патологією ЩЗ
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

Дослідити периферійну нервову систему.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях патології ЩЗ сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити рівень тиреоїдних гормонів, ТТГ.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації патологї ЩЗ

Визначити наявність ускладнень

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Інтерпретувати дані УЗД щитоподібної залози.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати патологічні зміни з боку щитоподібної залози

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними анамнезу  хвороби та життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом .

6

Сформулювати остаточний клінічний діагноз.

1. Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації паології ЩЗ та сформулювати   остаточний діагноз із зазначенням  тяжкості та стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії патології ЩЗ.

Схема 5

Частота симптомів дифузного токсичного зоба

Симптоми

Чacтота, %

Тахікардія

100

Зоб

100

Нервовість

99

Тремор

97

Підвищена пітливість

91

Гіперчутливість до жару

89

Серцебиття

89

Швидка втомлюваність

88

Втрата маси тіла

85

Задишка

75

Очні ознаки

71

Загальна слабкість

70

Посилений апетит

65

Набряк ніг

35

Часті випорожнення (без діареї)

33

Діарея

23

Фібриляція передсердь

10

Спленомегалїя

10

Гінекомастія

10

Анорексія

9

Закрепи

4

Збільшення маси тіла

2

Схема 6

Схема 7

Схема 8

Диференціальна діагностика дифузного токсичного зобу та хвороб серця

Ознаки

Дифузний токсичний зоб

Ревматичний або токсикоалергійний міокардит

Кардіосклероз із миготливою аритмією

Дані анамнезу

Психічна травма, інфекція

Інфекція, ревматизм, алергія

Коронаросклероз, інфаркт міокарда, міокардит

Вік

Середній

Молодий

Похилий

Тахікардія

Постійна

При фізичному навантаженні

При фізичному навантаженні

Біль у ділянці серця

Не характерний

Може спостерігатися (тупий, ниючий)

Спостерігається часто (у вигляді нападів)

Схуднення

Характерне

Може спостерігатися

Не характерне

Задишка

При тяжкому перебігу

При ходьбі

При ходьбі

Набряки

Спостерігаються рідко, частіше при тяжкому перебігу

Не характерні, можуть спостерігатися в кінці дня або постійно

Можуть спостерігатися в кінці дня або постійно

Симптоми неврозу

Характерні

(метушливість)

Відсутні

Відсутні

Збільшення щитоподібної залози

Спостерігається

Може спостерігатися

Може спостерігатися як супутній симптом

Екзофтальм

Спостерігається

Відсутній

Відсутній

Звучність серцевих тонів

Посилена

Ослаблена

Ослаблена

Частота серцевих скорочень

Підвищена

Нормальна

Нормальна

Рівень холестерину в крові

Знижений

Нормальний

Нормальний

Дані ЕКГ

Амплітуда зубців Т і Р збільшена при легкому та зменшена при тяжкому перебігу захворювання, миготлива аритмія

Зменшення вольтажу, зсув сегмента ST вниз, збільшення  інтервалу PQ

Зниження сегмента ST, негативний зубець Т, миготлива аритмія

Схема 9

Основні тиреостатики та їх властивості:

Хімічна назва

Назва препарату

Доза (мг)

Механізм дії

Побічна дія

початкова

підтриму-юча

1-Метил-2-меркапто-імідазол

Мерказоліл, тіамазол, метимазол, метизол, фавістан

30

2,5 - 10

Пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів унаслідок блоку йодування та кон’югації

Лімфаденопатія, полінейропатія, екзантема, лейко- та тромбоцитопенія (у 2-6 % випадків)

4-Метил-І 2-

тіоурацил

Метил-тіоурацил, тиреостат

150

12,5-50

Пригнічення перетворення тироксину на трийодтиронін

Ті самі

Калію перхлорат

Тиронорман

480

60-180

Пригнічення захоплення йоду, вимивання йоду зі щитоподібної залози

Ті самі

Літію карбонат

Літію карбонат

900-1800 (застосуван-ня коротко-часне)

60-180

Пригнічення вивільнення тиреоїдних гормонів із тиреоглобуліну

Нудота, загальна

слабкість, тремор, сонливість, загальмованість

VII.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття

Тест ІІІ рівня (α=3) Провести диференційну діагностику дифузного токсичного зобу

Симптоми

Захворювання

дифузний токсичний зоб

аутоімунний тиреоїдит

рак щитоподібної

залози

Збільшення розмірів щитоподібної залози

+

+

+

Тахікардія

+

+

-

Схуднення

+

+\-

+

Підвищення пульсового артеріального тиску

+

+\-

Волога шкіра

+

+

"

Екзофтальм

+

+\-

Нерівномірність щитоподібної залози під час пальпації

+\-

+

+

Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів

-

-

+

Зниження ехогенності щитоподібної залози

+

+

+\-

Неоднорідність ехоструктури щитоподібної залози

+\-

+

+\-

Збільшення рівня трийодтироніну та тироксину в крові

+

+

+\-

Неефективність консервативного лікування

-

+

+

Наявність вузлів у щитоподібній залозі

+\-

+\-

+

Збільшення титру антитиреоїдних антитіл у крові

+\-

+

-

Збільшення титру тиреоїдстимулюючих антитіл у крові

+

+\-

-

Примітка: "+" - ознака наявна; "-" - ознака відсутня; "+\-" - ознака може бути.

Задача №1 (α =3)

У хворої М., 35 років, після субтотальної резекції щитоподібної залози з приводу токсичного зоба сталася тиреотоксична криза. Непритомна. Температура тіла - 39,9°С; частота дихання - 35 за 1 хв, пульс - 130 за 1 хв, миготлива аритмія. Артеріальний тиск – 220/70 мм рт. ст. Які лікувальні заходи потрібні хворій?

Еталон відповіді: Необхідно терміново покласти міхур з льодом на голову хворої. Внутрішньовенно крапельно ввести 80 мг анаприліну, 180 мг ізоптину, 10 мг калію хлориду, в\м 20 мг дексазону. Після поліпшення стану і опритомнення призначити мерказоліл у дозі 60 мг на добу, дексазон -20 мг на добу, анаприлін - 40 мг на добу.

Задача №2 (α =3)

У хворої М. спостерігаються клінічні ознаки тиреотоксикозу (втрата маси тіла, тахікардія, тремтіння кінцівок, підвищена пітливість), збільшення рівнів трийодтироніну і тироксину в крові, низький рівень тиреотропіну. Але щитоподібна залоза не пальпується і не візуалізується під час ультразвукового дослідження. Визначіть причину такого стану хворої.

Еталон відповіді: Тиреотоксикоз може бути зумовлений дифузним токсичним зобом, що нетипово розташований - загруднинно. Для підтвердження цього положення необхідно виконати сканування щитоподібної залози з радіойодом, що дозволить виявити загрудинний зоб.

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити етіологію дифузного токсичного зоба.

2. Вивчити класифікацію дифузного токсичного зоба.

3. Вивчити клініку дифузного токсичного зоба.

4. Вивчити діагностику і диференціальну діагностику дифузного токсичного зоба.

5. Вивчити лікування дифузного токсичного зоба.

6. Засвоїти профілактичні заходи запобігання виникненню дифузного токсичного зоба.

Тема №7: Захворювання надниркових залоз. Хронічна недостатність кори надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність кори надниркових залоз. Гормонально-активні пухлини надниркових залоз.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Ураження надниркових залоз призводить до тяжких захворювань, початкові прояви яких у більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, при цьому хворих спостерігають лікарі різних спеціальностей, що часто є причиною занадто пізньої діагностики та лікування. У деяких випадках захворювання може розпочинатися з невідкладного стану.

Хвороба Аддісона характеризується хронічним перебігом, потребує довічної замісної терапії, ретельної організації диспансерного нагляду, потребою періодичної корекції лікування. Діагностика захворювань, які супроводжуються гіперфункцією надниркових залоз, може бути вкрай утруднена та потребує диференціювання з чисельною кількістю захворювань. Тому патологію надниркових залоз потрібно вивчати лікарям усіх спеціальностей.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  з рівнем захворюваності наднирникових залоз в Україні.
  •  про основні симптоми та синдроми при патології надниркових залоз;
  •  про методи дослідження при патології надниркових залоз, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  клaсифікацію захворювань надниркових залоз;
  •  етіологію, патогенез, клініку та методи діагностики хвороби Аддісона та гормонально-активних пухлин надниркових залоз;
  •  тактику і методи лікування хронічної надниркової недостатньості, гормонально-активних пухлин надниркових залоз.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  діагностувати захворювання надниркових залоз та визначати тактику лікування і профілактики;
  •  проводити диспансерний нагляд та експертизу працездатності хворих з хворобою Аддісона та гормонально-активними пухлинами надниркових залоз;
  •  володіти методикою постановки діагнозу і здійснення диференціальної діагностики захворювань надниркових залоз та інших ендокринних і неендокринних захворювань;
  •  діагностувати та лікувати гостру надниркову недостатність та хворобу Аддісона в умовах стресу.

Перелік практичних навичок що студент повинен засвоїти:

- опанування навичками трактування даних гормонального обстеження, ультразвукового обстеження, артеріографії надниркових залоз

- опанування навичками трактування даних комп’ютерної томографії, МРТ надниркових залоз

- опанування навичками трактування даних краніограми, та даних КТ, МРТ черепа.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  сформулювати деонтологічні особливості діагностики, лікування, психологічної реабілітації пацієнта і його оточення;
  •  сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими на хронічну надниркову недостатність та гормонально-активні пухлини надниркових залоз;
  •  оволодіти навичками встановлення психологічного контакту та створення атмосфери довіри між лікарем та хворим на будь-яке захворювання надниркових залоз;
  •  формувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов'язані з ними побічні ефекти;
  •  розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середовища на розвиток захворювань надниркових залоз.

IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Будову та функціональну анатомію надниркових залоз

Гістологія, цитологія та ембріологія

Гістологічну характеристику шарів надниркових залоз

Фармакологія

Функцію кіркового та мозкового шару надниркових залоз. Дію їх гормонів.

Біохімія

Будову, властивості, біосинтез, метаболізм гормонів надниркових залоз їх вплив на обмін

Нормальна фізіологія

Фізіологію статевих залоз та наднирників, нормативні показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, їхнє значення

Оцінити дані лабораторних та інструментальних досліджень пацієнта

Патологічна фізіологія

Патогенез первинної та вторинної недостатності кіркового шару надниркових залоз, гормонально-активних пухлин обох шарів

Патологічна анатомія

Патологічну анатомію хронічної недостатності кіркового шару надниркових залоз та їх гормонально-активних пухлин

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Основні симптоми, клініку, лабораторну діагностику та лікування хвороб надниркових залоз

Виявити типові симптоми, аналізувати лабораторні дані

Фармакологія

Синтетичні аналоги гормонів надниркових залоз способи застосування, дози, протипоказання, побічні ефекти

Виписувати рецепти на рекомендовані лікарські засоби

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія, госпітальна хірургія, госпітальна педіатрія

Клініку, діагностику та лікування захворювань надниркових залоз

Визначити діагностичну схему, планувати лікування захворювань надниркових залоз.

Провести диференціальну діагностику дисметаболічних кардіопатій

Акушерство і гінекологія

Діагностувати ендокринно зумовлені порушення менструальної функції та репродуктивної здатності жінки

Травматологія і ортопедія

Виявляти остеопороз у період клімаксу

Клінічна фармакологія

Застосовувати гормональ ну замісну терапію в період клімаксу

3. Внутрітньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику первинної та вторинної хронічної надниркової недостатньості, гормонально-активних пухлин різних шарів надниркових залоз


V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Хвороба Аддісона

Етіологія

Первинна ідіопатична атрофія кори наднирників (аутоімунний процес)

Туберкульозне ураження

Гемохроматоз та склеродермія

Метастази злоякісних пухлин

Адреналектомія

Лікування цитостатиками

Довготривала терапія препаратами глюкокортикоїдів

Некроз наднирників при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД)

Патогенез

Деструкція та атрофія кори наднирників

Різке зменшення продукції глюко- та мінералокортикоїдів

Складні і різнобічні порушення обмінних процесів, зміни функціональної активності багатьох систем та органів

Порушення водно-сольового обміну, втрата натрію та води через нирки і травний тракт

Розвиток дегідратації, гіпотонії, шлунково-кишкових розладів

Пригнічення анаболічних процесів, зменшення синтезу альбуміну, ліпогенезу

Порушення розвитку вторинних статевих ознак

Підвищення викиду АКТГ - меланодермія

Пригнічення ерітропоезу та лейкопоезу

Клініка

Швидка вомлюваність, мязова слабкість

Відсутність апетиту

Нудота, блювання, болі в животі

Закрепи, діарея

Гіпотонія

Нервово-психічні розлади

Зниження лібідо, потенції, олігоменорея

Гіперпігментація шкіри

Лаб. діаг-ка

Нормоцитарна, нормохромна анемія, відносний лімфоцитоз

Помірна гіперазотемія, помірний ацидоз, ↑К та ↓Na

↑АКТГ, ↓кортизолу, альдостерону, 17-ОКС сечі

Лікування

Гідрокортизон 15-30мг/дб (підтр.доза) або преднізолон 2,5-7,5мг/дб або дексаметазон 2-4мг/дб

Дієта, богата на білки, вуглеводи, вітаміни солі Са та Na

Аскорбінова кислота 0,5-1,5г/дб

Кортинеф 0,05-0,2мг/дб

Гіперальдостеронізм (синдром Кона)

Етіологія

Пухлина (аденома, карцінома)

Двостороння гіперплазія

Клініка

Артеріальна гіпертензія

Нервово-м’язовий синдром

Синдром поліурії полідіпсії

Головний біль, загальна та мязова слабкість, судоми

Лаб. діаг-ка

↓К та ↑Na

Гіпоізостенурія

Підвищення рівня альдостерону та зниження активності реніну плазми

Лікування

Оперативне лікування

За наявності ідеопатичного гіперальдостеронізму – антигіпертензивна терапія та спіронолактон

Феохромоцитома

Етіологія

Пухлина мозкового шару наднирникових залоз

Ектопічна локалізація – параганглії симпатичної нервової системи, ланцюжок попереду черевної аорти, порожнина черепу, середостіння, ліве передсердя, сечовий міхур

Патогенез

Надлишкова секреція катехоламінів

Гіпертензивний та гіперметаболічний ефекти катехоламінів

Клініка

Періодичні пароксизми АГ з вегетативними та метаболічними симтомами

Головний біль

Загальна слабкість

Болі в ділянці серця

Парестезії

Відчуття страху

Запаморочення

Блідість шкіри

Нудота

Тремор

Задуха

Поліурія

Порушення зору

Судоми

Психо-нервововегетативний синдром

Ендокринно-обмінний синдром

Абдомінальний синдром

Синдром пухлини

Лаб. діаг-ка

Визначення рівня катехоламінів, їх попередників та ВМК в сечі

Визначення рівня катехоламінів в плазмі

Функціональні проби з провокацією адреналового кризу

Лікування

Оперативне лікування

Лікування кризу - фентоламін

VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. класифікація захворювань надниркових залоз.

2. причини виникнення та патогенез хвороби Аддісона.

3. методи діагностики, клініка, лікування хронічної та гострої надниркової недостатньості.

4. клініка, методи диференціальної діагностики, лікування синдрому Іценка-Кушинга (кортикостерома, андростерома).

5. клініка, методи диференціальної діагностики, лікування хвороби Конна (первинний альдостеронізм).

6. клініка, методи диференціальної діагностики, лікування феохромоцитоми.

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з патологією НЗ зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого з патологією НЗ

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються змінами з боку НЗ

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на патологію НЗ

8. скласти план лікування хворого на патологію НЗ, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна катра для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ТА МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Класифікація захворювань надниркових залоз.

2. Причини виникнення та патогенез хвороби Аддісона.

3. Методи діагностики, клініка, лікування хронічної та гострої надниркової недостатньості.

4. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування синдрому Іценка-Кушинга (кортикостерома, андростерома).

5. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування хвороби Конна (первинний альдостеронізм).

6. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування феохромоцитоми.

Тести ІІ рівня:

1. (З однією відповіддю, α=2) За біохімічною структурою андрогени належать до такої групи:

а) стероїди;

б) поліпептиди;

в) білки;

г) глюкопептиди;

д) похідні амінокислот.

Еталон відповіді: а).

2. (З однією відповіддю, α=2) Визначте, які клітини в організмі жінки синтезують естрогени:

а) клітини внутрішньої оболонки фолікула;

б) хромафінні клітини;

в) лютеїнові клітини жовтого тіла;

г) клітини клубочкової зони надниркових залоз;

д) циліндричні клітини функціонального шару ендометрія.

Еталон відповіді: а).

3. (З однією відповіддю, α=2) Визначте ендокринне захворювання, яке супроводжується гірсутизмом:

а) глюкостерома;

б) первинний альдостеронізм;

в) хромафінома;

г) хвороба Аддісона;

д) нецукровий діабет;

Еталон відповіді: а).

4. (З однією відповіддю, α=2) Визначте гормони мозкового шару надниркових залоз:

а) адреналін та норадреналін;

б) кортизол;

в) альдостерон;

г) андростерон, естрогени;

д) дезоксикортикостерон.

Еталон відповіді: а).

5. (З однією відповіддю, α=2) Визначте ендокринне захворювання, яке завжди супроводжується зменшенням маси тіла:

а) хвороба Аддісона;

б) гіперпаратиреоз;

в) гіпотиреоз;

г) інсулома;

д) цукровий діабет типу

Еталон відповіді: а).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

Хвора P., 42 років, у період відпочинку в Криму, незважаючи на заборону лікарів, багато перебувала на сонці. В анамнезі: захворювання на туберкульоз легенів. За час відпустки хвора схудла, але звернула увагу на те, що до неї "дуже швидко пристає засмага", а також з'явилася пігментація грудних кружалець молочних залоз та димчасті плями на слизовій оболонці губ. Встановіть діагноз:

а) хвороба Аддісона;

б) туберкульоз легенів;

в) рак молочної залози;

г) мастопатія;

д) медикаментозна хвороба.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 2)

Хвора Н., 30 років, скаржиться на головний біль, спрагу, відзначає олігоменорею, прогресуюче ожиріння та гірсутизм. Встановіть імовірний діагноз:

а) синдром Кушинга;

б) синдром Шиєна;

в) хвороба Педжета;

г) нейрофіброма;

д) фолікулома.

Еталон відповіді: а).

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого з патологією НЗ
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

Дослідити периферійну нервову систему.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях патології НЗ сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити рівень кортизолу, статевих гормонів.

Оцінити наявність супутньої патології

Визначити стан компенсації патологї НЗ

Визначити наявність ускладнень

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Інтерпретувати дані УЗД наднирників, статевих залоз.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати патологічні зміни з боку НЗ, статевих залох

5

Провести диференційну діагностику

1. Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,

об'єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

2. Знайти відмінності між скаргами, даними анамнезу  хвороби та життя,

об'єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології.

3. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів.

4.  Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом .

6

Сформулювати остаточний клінічний діагноз.

1. Сформулювати  остаточний  клінічний діагноз.

2. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних  методів  дослідження, проведеного диференційного діагнозу обґрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу.

Базуючись на сучасній класифікації паології НЗ та сформулювати   остаточний діагноз із зазначенням  тяжкості та стану компенсації, ускладнень та наявності супутніх захворювань.

7

Призначити лікування пацієнту.

1. Призначити немедикаментозне лікування.

2. Призначити медикаментозне лікування.

Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність, ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії патології НЗ.

Схема 1

Хронічний гіперкортицизм (синдром Кушинга)

Причини:

Хвороба Кушинга

68%

Ектопічний АКТГ-синдром

15%

Аденома надниркових залоз (кортикостерома)

9%

Карцинома надниркових залоз

6%

Ятрогенний синдром Кушинга

2%

Клінічні прояви:

Ожиріння (диспластичне)

97%

Гіпертензія

94%

Остеопороз

92%

Рубеоз обличчя (плетора)

84%

Гірсутизм

82%

Статеві розлади

76%

Стрії

75%

Порушення толерантності до глюкози

65%

Маскулінізація

58%

Біль у спині

58%

Акне

40%

Порушення психіки

40%

Крововиливи,петехії

36%

Діабет

29%

Застійна серцева недостатність

22%

Набряк

18%

Камені в нирках

16%

Головний біль

14%

Поліурія, полідипсія

10%

Гіперпігментація

6%

Схема 2

Частота основних симптомів хронічної недостатності надниркових залоз

Загальна слабкість, швидка втомлюваність

100%

Біль у животі

32%

Втрата маси тіла

100%

Закрепи

28%

Гіперпігментація

94%

Проноси

21%

Анорексія

90%

Підвищене споживання солі

19%

Нудота

84%

Біль у м'язах

16%

Блювання

81%

Схема 3

Гостра недостатність кори надниркових залоз

Етіологія

Інфекція, стрес, травма, операція, ішемія або крововилив у надниркові залози, відміна глюкокортикоїдів (при замісній терапії), гіпопітуїтаризм

Патогенез

Зниження продукції гормонів корою надниркових залоз, що призводить до декомпенсації обміну речовин і процесів адаптації

Клініка

Зниження артеріального тиску (колапс або шок), пульс слабкий, тони серця глухі, акроціаноз. Нудота, блювання, пронос, біль у животі ("гострий живіт") і попереку, зневоднення. Загальмованість, судоми, менінгеальні симптоми, галюцинації, кома. При менінгеальній інфекції - клініка сепсису.

Клінічні варіанти

1. Серцево-судинної недостатності.

2. Шлунково-кишковий (абдомінальний).

3. Нервово-психічний (церебральний).

Лабораторна

діагностика

У крові: зниження рівня кортизолу, альдостерону, глюкози, натрію (менше ніж 130 ммоль\л), хлору (менше ніж 90 ммоль\л), підвищення рівню калію (понад 5 ммоль\л), лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія. У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, 17-ОКС.

Проба з кортикотропіном (синактеном)- негативна

Диференціальна

діагностика

1. Аддісонічна криза.

2. Інфаркт міокарда, судинний колапс, шок.

3. Харчова токсикоінфекція.

4. Гіпоглікемічна кома.

5. Гіпопітуїтарна кома.

Лікування

1. Глюкокортикоїди: преднізолон 150-210 мг абогідрокортизон 150-200 мг в\в струминно, потім краплинно до 1000 мг на добу.

2. Мінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в\м через 6 год

3. Регідратація: ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози 2-3 л.

4. Аскорбінова кислота 5% розчин - до 50 мл, кокарбоксилази 200-300 мг.

5. При колапсі: норадреналін - 1 мл (на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), дофамін – 5 мл 4% розчину або 1 мл 1% розчину мезатону.

6. Симптоматична терапія: антибіотики, серцеві

глікозиди.

Ускладнення терапії

При сильному блюванні - 10-20 мл 10% розчину натрію хлориду в\в. Набряки, парестезії, паралічі - при передозуванні ДОКСА (гіпокаліємія) - зменшити дозу ДОКСА, в\в ввести 1-2 г калію хлориду на 5% розчині глюкози. Набряк мозку, легенів - сечогінні, манітол. Порушення психіки (передозування глюкокортикоїдів) - зменшити дозу глюкокортикоїдів.

Критерії ефективності

Нормалізація артеріального тиску, електролітного балансу, клінічних проявів.

Схема 4

Алгоритм лікування гострої недостатності кори надниркових залоз

(за Б. О. Зелінським, 1995)

0-1 -ша година після встановлення діагнозу:

1. Гідрокортизон 200 мг внутрішньовенно струминно.

2. Гідрокортизон 150-200 мг (преднізолон 90-120 мг), 50 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 200 - 300 мг кокарбоксилази віл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно (для регідратації використовують також ізотонічний розчин натрію хлориду - 250 мл, 20% розчин глюкози - 200 мл, 5% розчин альбуміну - 150 мл, плазму крові - 200 мл, поліглюкін - 400 мл, амінопептид - 400 мл тощо).

3. ДОКСА - 1-2 мл (5-10 мг) 0,5% розчину внутрішньом’язово.

4. При вираженому колапсі:  1 мл мезатону, (2 мл 0,2% розчину норадреналіну, 5 мл 4% розчину дофаміну) внутрішньовенно краплинно на 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, серцеві глікозиди (0,75 мл 0,06% розчину корглікону, 0,5 мл 0,05% розчину строфантину).

5. Антибіотики парентерально.

6. Оксигенотерапія (постійно до виведення з кризи).

2-га — 4-ша година

1. Гідрокортизон 100-150 мг (преднізолон 90-120 мг), 200 мл 20% розчину глюкози на 1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно.

2. При блюванні - 20 мл 10% розчину натрію хлориду внутрішньовенно струминно.

3. При низькому артеріальному тиску -1 мл 0,5% розчину ДОКСА.

4. Антибіотики парентерально.

8-ма година

1. Гідрокортизон 100-150 мг внутрішньовенно краплинно на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або на 5% розчині глюкози. Одночасно вводити внутрішньом’язово 75-100 мг гідрокортизону (гідрокортизон у вигляді суспензії починає діяти через 4-6 год!), 30-60 мг преднізолону.

2. ДОКСА - 1 мл 0,5% розчину внутрішньом’язово.

У подальшому кожні 4 год вводити 100-150 мг гідрокортизону (60-90 мг преднізолону) внутрішньовенно краплинно на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або на 5% розчині глюкози, ДОКСА - 1 мл 0,5% розчину внутрішньом"язово (контроль артеріального тиску - передозування ДОКСА небезпечне, оскільки може призвести до гіпокаліємії з в"ялими висхідними парезами, порушення серцевого ритму, набряку мозку), антибіотики.

На 2-гу - 3-тю добу необхідно продовжувати введення гідрокортизону (75-150 мг), або преднізолону (30-90 мг) через 4-6 год, ДОКСА -1 мл 0,5% розчину 2-4 рази на добу залежно від стану хворого, ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози (до 1 л на добу), 20-30 мл 5% розчину аскорбінової кислоти на добу, кокарбоксилази (200-300 мг) внутрішньовенно краплинно, антибіотики.

Після виведення з кризи - глюкокортикоїди перорально (преднізолон до 20 мг на добу), компот, кисіль, морс (1-1,5 л на добу), аскорбінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу.

Схема 5

Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кона)

Етіологія

Альдостерома (альдостеронпродуктуюча пухлина кори надниркових залоз). Двобічна гіперплазія кори надниркових залоз. Гіперальдостеронізм, спричинений позанаднирниковими пухлинами.

Патогенез

Надлишкова секреція альдостерону посилює реабсорбцію натрію в ниркових канальцях та секрецію калію. Гіпернатріємія призводить до затримки води, що сприяє виникненню артеріальної гіпертензії. Гіпокаліємія зумовлює розвиток гіпокаліємічної нефропатії, дистрофічних змін у міокарді і м’язах.

Клініка

Серцево-судинний синдром: постійна артеріальна гіпертензія (220-260/20-140 мм рт.ст.), що призводить до сильного головного болю, болю в ділянці серця, зниження зору, дистрофічних змін у міокарді, аритмій, недостатності кровообігу. Нервово-м"язовий синдром: міастенія (частіше пошкоджуються м"язи кінцівок, шиї), напади якої можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин; пареcтезії, судоми м’язів (частіше нижніх кінцівок), позитивні симптоми Хвостека, Труссо; м’язова слабкість (хвилеподібного характеру), можливі м’язові паралічі. Синдром гіпокаліємічної нефропатії: виражена спрага, поліурія з ніктурією, розвиток хронічного пієлонефриту (сприяє лужна реакція сечі та зниження опору ниркової тканини до інфекції).

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз сечі: гіпоізостенурія, лужна реакція, деколи протеїнурія. Біохімічні дослідження крові: гіпернатріємія, гіпокаліємія, підвищення рівня альдостерону, зниження рівня реніну. ЕКГ: брадикардія, аритмії, сповільнення атріовентрикулярної провідності, депресія інтервалу ST, інверсія зубця Т, подовження QT, поява або збільшення зубця U. УЗД і комп'ютерна томографія надниркових залоз: аденома або гіперплазія надниркових залоз.

Діагностичні проби

Проба з верошпіроном: призначають верошпірон у дозі 100 иг 4 рази на добу впродовж 3 днів. Підвищення рівня калію на 4й день більше як на 1 ммоль\л свідчить про наявність гіперальдостеронізму.

Проба з фуросемідом: хворий приймає 0,08 г фуросеміду. через 3 год визначають вміст альдостерону і реніну в крові. Підвищення рівня альдостерону і зниження рівня реніну свідчить про первинний гіперальдостеронізм.

Проба з натрію хлоридом: прийом натрію хлориду по 10г на добу протягом 5 днів призводить до зниження рівня калію у крові при первинному гіперальдостеронізмі.

Проба з ДОКСА: ДОКСА вводять в\м по 10 мг 2 рази на добу протягом 3 днів. Рівень альдостерону визначають уранці до введення ДОКСА і на 4-й день. Зниження рівня альдостерону на 30-50% і більше виявляють у хворих на гіперальдостеронізм, окрім хворих на альдостерому. Під час проведення проби обов'язковим є контроль артеріального тиску і моніторинг ЕКГ; при артеріальному тиску більшому ніж 230/130 мм рт.ст. пробу не проводять.

Схема 6

Фєохромоцитома

Анамнез

Гіпертонічні кризи, які не коригуються гіпотензивними препаратами

Провокуючі фактори

Охолодження, фізична робота, стрес, голод або надмірне переїдання, пальпація пухлини

Клініка:

під час нападу

Підвищення артеріального тиску, серцебиття, тахіаритмії, блідість шкіри, ціаноз.

І фаза

Тривога, страх смерті, збудження, головний біль, біль у грудях, животі, попереку, тремор рук, парестезії, озноб, підвищення температури тіла, зниження зору, нудота, блювання.

2 фаза

Зниження артеріального тиску, загальна слабкість, сон ливість, пітливість, почервоніння, відчуття тепла, поліурія.

між кризами

Піиливість, холодні кисті та стопи, схуднення, закрепи, зміни артеріального тиску

Лабораторні дані

Під час нападу - підвищення у крові рівня адреналіну, норадреналіну, глюкози, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз з еозинофілією, лімфоцитозом; підвищення в сечі рівня ванілінмигдальної кислоти, глюкозурія, альбумінурія.

Підтвердження діагнозу

Рентгенологічне дослідження, комп'ютерна ЯМР-томографія, ангіографія, дослідження крові і сечі під час нападу, проба з тропафеном, гістаміном, глюкагоном, тираміном, холодова проба

Диференціальна діагностика

Гіпертонічна хвороба, синдром Конна, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, мозкова, ниркова гіпертензія, клімактеричний синдром, вегетосудинна дистонія, гіпоталамічні синдроми.

Лікування

Хірургічне втручання

Схема 7

Невідкладна терапія адреналової кризи

Після встановлення діагнозу "феохромоцитомна криза" необхідно:

1. Розпочати внутрішньовенне струминне введення а-адреноблокаторів: фентоламін (реджитин) - 5 мг (1 мл 0,5% розчину) або тропафен - 20-40 мг (1-2 мл 1-2 % розчину) кожні 5 хв до нормалізації артеріального тиску, а потім внутрішньом"язово кожні 2-3 год. У разі стійкої нормалізації артеріального тиску переходять на пероральне вживання фентоламіну по 0,025-0,05 мг кожні 4-6 год. Можна вводити внутрішньовенно струминно також лабетолол (α- і β-адреноблокатор) - по 20-80 мг на 5% розчині глюкози кожні 10 хв до нормалізації артеріального тиску.

2. За відсутності а-адреноблокаторів можна застосувати натрію нітропрусид - по 50 мг у 250 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно: спочатку 5 крапель за 1 хв, а потім поступово збільшувати до 7-15 крапель (під контролем артеріального тиску!).

3. У разі тахікардії вводять β-адреноблокатори: пропранолол (анаприлін, обзидан) - внутрішньовенно повільно до 10 мл 0,25% розчину на ізотонічному розчині натрію хлориду. За відсутності ефекту інфузію можна повторити (бажано під контролем ЕКГ).

VII.3. Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття

Задача №1 (α =3)

Хвора Б., 30 років, скаржиться на різку загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, блювання, втрату маси тіла (7 кг за 3 міс), постійне нервове напруження. Вважає себе хворою близько 6 міс, коли з'явилася загальна слабкість, а згодом інші скарги. Лікувалася в гастроентерологічному відділенні, захворювання прогресувало. В анамнезі грип, часті запальні захворювання.

Об"єктивно: хвора зі зниженою масою тіла, є ділянки гіперпігментації в складках шкіри та грудних кружальцях молочних залоз. У легенях без змін. Тони серця приглушені. Пульс - 80 за 1 хв. Артеріальний тиск - 90\60 мм рт.ст. Розлита болючість під час пальпації живота, печінка біля краю ребрової дуги. Випорожнення 3-4 рази на добу. Визначте імовірний діагноз:

а) хвороба Аддісона;

б) хронічний гастроентерит у стадії загострення;

в) вторинний гіпокортицизм;

г) хронічний рецидивуючий панкреатит;

д) невротична анорексія.

Еталон відповіді: а)

Задача №2 (α =3)

Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до хворого М., 46 років, який поступив з нападом ниркової кольки, під час інструментального обстеження хворий знепритомнів. Артеріальний тиск знизився до 40\20 мм рт.ст. В анамнезі тривале (6 років) приймання глюкокортикоїдів у зв"язку з тим, що хворіє на ревматоїдний артрит. В останні З дні глюкокортикоїди не приймає. Об"єктивно: загальмований, шкіра звичайного кольору, нормальної вологості, тони серця глухі, пульс 100 за 1 хв, слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної порожнини без особливостей. Суглоби кінцівок деформовані, припухлості та почервоніння немає. Рівень глюкози в крові - 3,0 ммоль\л, натрію - 117 ммоль\л, калію - 6,0 ммоль\л. Встановіть попередній діагноз:

а) гостра надниркова недостатність;

б) кардіогенний шок;

в) адреналова криза;

г) гіповолемічний шок;

д) гіпоглікемічна кома.

Еталон відповіді: а)

Задача №3 (α =3)

Хвора М-, 40 років, звернулася до лікаря зі скаргами на різку загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, блювання, зниження маси тіла (10 кг за 5 міс). Вважає себе хворою близько 6 міс. В анамнезі грип, хронічний запальний процес у легенях. Об"єктивно: астенічної будови тіла (зріст 160 см, маса тіла 48 кг), шкіра суха, з ділянками гіперпігментації в складках. Тони серця незвучні. Пульс - 88 за 1 хв. Артеріальний тиск - 90\50 мм рт.ст. Розлитий біль під час пальпації живота, печінка біля краю ребрової дуги. Щитоподібна залоза ІА ст., ущільнена, неболюча. Випорожнення 4-5 разів на добу. У крові: рівень тиреотропіну відповідає нормі, кортикотропіну - підвищений; глюкози в крові - 3,0 ммоль\л; калію - 6,0 ммоль\л. Визначте, які препарати доцільно призначити хворій:

а) глюко- та мінералокортикоїди;

б) глюкокортикоїди та тиреостатики;

в) анаболічні стероїди та інсулінотерапію;

г) тироксин і глюкокортикоїди;

д) нестероїдні протизапальні та тироксин.

Еталон відповіді: а)

Задача №4 (α =3)

Хвора М., 48 років, звернулася зі скаргами на постійний головний біль, біль у попереку, аменорею. Больовий синдром турбує протягом 6 міс. Під час обстеження виявлено остеопороз тіл хребців. Дані огляду: правильної статури, обличчя повне, округле. На животі, стегнах стрії червоно-фіолетового кольору, завширшки 1,5-2 см, завдовжки 10-13 см. Артеріальний тиск - 160U40 мм рт.ст., пульс - 86 за 1 хв. Визначте попередній діагноз:

а) глюкостерома;

б) феохромоцитома;

в) хвороба Конна;

г) гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма;

д) клімактеричний синдром.

Еталон відповіді: а)

Задача №5 (α =3)

Хвора М, 32 років, скаржиться на слабкість у м"язах, періодичні судоми, напади різкої загальної слабкості, поліурію, ніктурію, підвищення артеріального тиску. Хворіє впродовж 8 міс. Об"єктивно: правильної статури, задовільного харчування, шкіра нормальної вологості та кольору. Легені та органи черевної порожнини без особливостей. Тони серця приглушені, акцент II тону над аортою, артеріальний тиск - 170М00 мм рт.ст., набряків немає. У крові рівень калію - 2,9 ммоль\л, натрію - 160 ммоль\л. У загальному аналізі сечі: лужна реакція, протеїнурія, гіпоізостенурія. Визначте імовірний діагноз:

а) хвороба Конна;

б) гіпертонічна хвороба;

в) нефротичний синдром;

г) хвороба Іценка-Кушинга;

д) феохромоцитома.

Еталон відповіді: а)

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Класифікація захворювань надниркових залоз.

2. Причини виникнення та патогенез хвороби Аддісона.

3. Методи діагностики, клініка, лікування хронічної та гострої надниркової недостатньості.

4. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування синдрому Іценка-Кушинга (кортикостерома, андростерома).

5. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування хвороби Конна (первинний альдостеронізм).

6. Клініка, методи диференціальної діагностики, лікування феохромоцитоми.

Тема №8: Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи. Акромегалія і гігантизм, хвороба Іценка-Кушінга, Гіперпролактинемія, гіпопітуітаризм, нецукровий діабет. Патологія росту та статевого розвитку. Ожиріння.

Кількість навчальних годин: 5 годин

І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Гіпоталамічна ділянка є інтегратором вегетативних та ендокринних функцій. Їй належить провідна роль у збереженні гомеостазу.  Безпосередньо з гіпоталамусом пов’язаний гіпофіз. Його тропні гормони регулюють діяльність периферійних ендокринних залоз. Ураження гіпофіза та гіпоталамуса проявляється поліморфною симптоматикою.

Патологія росту та статевого розвитку є наслідком хромосомних аномалій, генної патології, уражень залоз внутрішньої секреції, соматичних хронічних захворювань, а також негативного зовнішнього та соціального впливу, що зумовлює клінічний варіант перебігу хвороби.

Рання діагностика природжених вад статевого диференціювання та змін ендокринної секреції статевих залоз дозволяє своєчасно призначити замісну гормональну терапію, провести необхідну хірургічну корекцію, а також у багатьох випадках відновити репродуктивну функцію людини.

У 1997 році ВООЗ оголосила ожиріння глобальною епідемією, яка становить серйозну загрозу здоров’ю населення планети у зв’язку з розвитком супутніх захворювань – артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету типу 2. Ризик смертності різко зростає в разі збільшення індексу маси тіла понад 30 кг/м2.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):      α1

  •  з поширенням патології гіпоталамо-гіпофізарної системи в Україні, ознайомитися з поліморфізмом патології, об’єднаної поняттям «гіпоталамічний синдром» та «гіпопітуїтаризм»;
  •   ознайомитися з поняттями порушень росту та статевого диференціювання;
  •  ознайомитися з поширенням ожиріння в Україні

ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти)        α2

  •  етіологію, патогенез, клініку і методи діагностики хвороби Іценка-Кушінга, ожиріння, гіперпролактинемії, гіпопітуїтаризму, акромегалії, нецукрового діабету;
  •  засвоїти тактику і методи лікування вищезазначених захворювань;
  •  етіологію, патогенез, клініку і методи діагностики окремих порушень росту та статевого розвитку дітей (гіпопітуїтаризму з переважною соматотропною недостатністю, первинного і вторинного гіпогонадизму та передчасного статевого дозрівання);
  •  клінічні симптоми порушень росту та статевого розвитку дітей;
  •  вплив ембріотоксичних факторів на виникнення вад статевого диференціювання;
  •  фізіологічний вплив статевих гормонів, причини порушень їх секреції та дії;
  •  діагностичне значення каріотипування;
  •  етіологію, патогенез, клініку і методи діагностики ожиріння, показання до хірургічного лікування; тактику і методи лікування ожиріння; міжнародну класифікацію ожиріння.

ІІ. 3 Студент повинен вміти:         α3

  •  провести диференціальну діагностику захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи;
  •  оволодіти методикою визначення «кісткового віку»;
  •  за даними краніограми визначити внутрішньочерепну гіпертензію, патологію турецького сідла;
  •  визначити тип будови тіла(гіноїдний, андроїдний, інтерсексуальний);
  •  визначити тип ожиріння;
  •  складати схему обстеження хворого;
  •  діагностувати порушення росту та статевого розвитку;
  •  установити діагноз та провести диференціальну діагностику гіпопітуїаризму з переважною соматотропною недостатністю, первинного і вторинного гіпогонадизму, виявляти захворювання та стани, зумовлені порушенням статевого диференціювання, чи відхилення, зумовлені дією статевих гормонів;
  •  призначити необхідні інструментальні та лабораторні обстеження з метою діагностики;
  •  провести диференціальну діагностику між порушеннями, зумовленим патологічним перебігом клімаксу та синдромоподібними захворюваннями; забезпечити адекватне лікування пацієнтів із клімактеричним синдромом;
  •  діагностувати ожиріння за класами, визначати індекс маси тіла, здійснювати лікувальні і профілактичні заходи;
  •  призначити схему розвантажувальної дієти, медикаментозної терапії.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

Інтерпретувати гормональні порушення в аналізах крові при захворюваннях статевих залоз, гіоталамо-гіпофізарної системи; статевих залоз; діагностувати гіпогонадизм, передчасне статеве дозрівання, природжені порушення статевого диференціювання; проводити диференційну діагностику акромегалії, хвороби Іценка-Кушінга, гіпопітуїтаризму, нецукрового діабету; діагностувати ожиріння різного походження; призначати лікування гіпогонадизму, акромегалії, хвороби Іценка-Кушінга, гіпопітуїтаризму, нецукрового діабету, гіпофізарного нанізму, ожиріння.

ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА)

  •  сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими, що мають ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи;
  •  оволодіти навичками встановлення психологічного контакту між лікарем та хворим з ураженням гіпофіза і гіпоталамуса;
  •  розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середовища, гострих та хронічних інфекцій, травм головного мозку на розвиток гіпоталамо-гіпофізарних хвороб;
  •  формувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов"язані з ними побічні ефекти.

IV. Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна

Знати

Вміти

1

2

3

1. Попередні (забезпечуючі)

Анатомія

Будову гіпоталамуса та гіпофіза. Морфологію і топографію статевих органів.

Гістологія

Гістологічну структуру та ембріогенез органів статевої системи.

Біохімія

Біохімічну структуру тропних гормонів. Біосинтез статевих гормонів.

Патологічна фізіологія

Вплив надлишку чи дефіциту гормонів гіпофіза і гіпоталамуса на гомеостаз Патологію розвитку порушеного статевого диференцювання

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Етіологію, патогенез окремих хвороб гіпофіза і гіпоталамуса

Розпізнати клінічні прояви гіперкортицизму, акромегалії, гіперпролак-тинемії, гіпопітуїтаризму, нецукрового діабету

Фармакологія

Препарати для лікування хвороб гіпофіза та гіпоталамуса. Препарати статевих залоз, механізм їх дії. Показання та протипоказання до застосування, побічні впливи.

Виписувати рецепти на рекомендовані лікарські засоби

2. Наступні (забезпечувані)

Госпітальна терапія

Клініку, діагностику та лікування хвороб гіпофіза та гіпоталамуса

Визначити діагностичні схеми, призначати лікування

3. Внутрітньопредметна інтеграція

Провести диференціальну діагностику уражень гіпофіза та периферійних ендокринних залоз


V. Зміст теми заняття

Хвороба Іценка-Кушинга

Етіологія

Інфекції ЦНС

Інтоксикації

ЧМТ

Пологи

Кортикотропінома

С-м «порожнього» турецького сідла

Патогенез

Підвищення секреції кортіколіберіну та/або АКТГ

Підвищення стероїдогенезу

Клініка гіперкортицизму

Клініка

Астено-невротичний синдром

Гіпертензій ний синдром

Остеопоротичний синдром

Диспластичне ожиріння

Статеві розлади (дисменорея, імпотенція, інфертильність)

Порушення вуглеводного обміну

Дерматологічний синдром (матронізм, стрії, акне)

Лікування

Медикаментозна терапія (мітотан 8-10г/дб, 250-300г на курс лікування), бромкриптин 2,5-5мг 2р/дб, каберголін 1-2мг двічі на тиждень, остеопороз – препарати кальцію, стероїдний діабет - інсулінотерапія

Транссфеноїдальна аденомектомія, деструкція наднирників

Селективна протонотерапія гіпофіза

Акромегалія

Етіологія та патогенез

Аденома гіпофіза (соматотропінома)

Патологія гіпоталамуса

Гіперпродукція інсуліноподібного фактору росту

Ектопічна секреція СТГ внутрішніми органами

Підвищена чутливість до СТГ периферійних тканин

Клініка

Укрупнення рис обличчя, долонь, стоп, збільшення внутрішніх органів

Діастема

Прогнатизм

Зменшення гостроти зору, бітемпоральна геміанопсія

Цукровий діабет

Лікування

Бромкриптин 2,5-10мг/дб, каберголін 0,5мг двічі на тиждень, октреотід (аналог соматостатину)

Транссфеноїдальна аденомектомія

Селективна протонотерапія гіпофіза

Гіперпролактинемія

Етіологія та патогенез

Аденома гіпофіза (пролактинома)

Інші пухлини гіпофізу

Синдром «порожнього» турецького сідла

Захворювання гіпоталамуса запального, травматичного, інфільтративного генезу

Первинний гіпотиреоз

Хвороба Аддісона

Полікістоз яєчників

Застосування ліків, підвищуючих рівень пролактину плазми

Клініка

Галакторея

Аменорея

Інфертильність

Зменшення гостроти зору, бітемпоральна геміанопсія, головний біль

Статеві розлади, гінекомастія

Лікування

Бромкриптин 0,625-7,5мг/дб, каберголін 0,25-0,5мг двічі на тиждень

Транссфеноїдальна аденомектомія (за неефективності медикаментозної терапії)

Променева терапія

Гіпопітуїтаризм

Етіологія

Пухлини гіпофіза (хромофорні, базофільні, еозинофільні аденоми)

Інфекційні процеси (туберкульоз, грип, інші вірусні інфекції, менінгоенцефаліти, синуїти тощо)

Хірургічні втручання з приводу пухлин головного мозку або після кріодеструкції аденом гіпофіза, черепно-мозкових травм, крововиливів

Ускладнені пологи (сильні кровотечі, післяпологовий сепсис, септична емболія судин аденогіпофіза)

Гранулематозні захворювання (саркоїдоз, сифіліс, гемохроматоз);

аутоімунний гіпофізит

Опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області

Синдром «порожнього» турецького сідла

Синдром мальабсорбції, хронічної печінкової недостатності, нервової анорексії

Уроджена аплазія або гіпоплазія гіпофіза

Патогенез

Недостатність секреції гормонів передньої долі гіпофізу при первинному (руйнування тканини гіпофізу) або вторинному (ураження гіпоталамічної ділянки) процесі

При поширеному некрозі передньої долі гіпофізу виникає хвороба Симондса, при менш глибокому – синдром Шиєна

Розвиток недостатності периферійних ендокринних залоз (спочатку страждає гонадотропна та соматотропна функції, потім приєднується недостатність ТТГ, АКТГ, ПЛ)

Клініка

Полігландулярна ендокринна недостатність та прояви ураження нервової системи

Прогресуюче зниження маси тіла з розвитком кахексії

Передчасне старіння; колапси

Дефіцит пролактину: зникнення молока в періоді лактації, атрофія молочних залоз

Дефіцит ТГ: вторинний гіпотиреоз

Дефіцит АКТГ: вторинний гіпокортицизм

Дефіцит ГТГ: вторинний гіпогонадизм

Дефіцит СТГ: зниження маси тіла, м’язова атрофія, депресивні стани

Дефіцит АДГ: нецукровий діабет

Лікування

Усунення причини розвитку захворювання (якщо це можливо)

Замісна гормональна терапія (в залежності від певних проявів)

Симптоматична терапія полігландулярної недостатності

Нецукровий діабет

Етіологія

Нейрогенний НД – порушення синтезу, транспортування та вивільнення вазопресину

Нефрогенний НД – нечутливість нирок до вазопресину

Діпсогенний НД – селективний дефект осморегуляції відчуття спраги

Патогенез

Недостатність вазопресину призводить до зниженя концентраційної функції нирок (поліурія і полідіпсія)

Клініка

Прояви, зумовлені дефіцитом вазопресину (спрага і поліурія)

Прояви, зумовлені ушкодженням гіпоталамо-гіпофізарної системи

Прояви, зумовлені дегідратацією

Лікування

Етіологічне лкування (якщо це можливо)

Замісна гормональна терапія (десмопресин)

При збереженій секреції вазопресину – стимулятори його синтезу (хлорпропамід, карбамазепін, гідрохлортіазид, індометацин, ібупрофен)

Уроджені порушення статевого диференціювання

Патологія

Синдром Шерешевского-Тернера (45ХО)

Синдром Кляйнфельтера (47ХХУ)

Клініка

Коротка шия (шия сфінкса), широка щитоподібна грудна клітина, затримка росту, зменшення розмірів лицьового черепу вальгусна деформація стоп, низький рост волосся на шиї, множинні аномалії розвитку внутрішніх органів (вади нирок, серця, епікант, відсутність гонад)

Часто-крипторхізм, монголоїдний розтин очей, епікант, косоокість, вади розвитку вушних раковин, широке перенісся, євнухоїдні пропорції тіла, гінекомастія, маленькі яєчкі, оволосіння за жіночим типом, інфертильність, порушення інтелекту

Діагностика

Клінічні дані

↑ЛГ та ФСГ

Каріотипування

Низкий рівень естрогенів

Вади розвитку

Хроматин у букальному мазку більше 4%

Зменшення рівня тестостерону

↑ФСГ та естрогенів

Каріотипування

Лікування

Соматотропін

Тиреоїдні гормони (за необхідності)

Замісна терапія естрогенами

Косметична корекція вад

В препубертаті – анаболічні стероїди, солі цинку, мультівітамінні препарати,

в пубертаті - андрогени

Синдром гермафродитизму

Діагностика

Присутні гонади

Відсутні гонади

УЗД органів малого тазу

Відсутня матка та маточні труби

Присутня матка та маточні труби

Каріотипування

46ХУ

46ХУ, 46ХУ/ХО

46ХХ

Гормональні дослідження

↑ФСГ

↑АКТГ, тестостерон, ↓кортизол

Біопсія гонади

Яєчко

Овотестіс

Яєчко в стані дисгенезу

Яєчник

Діагноз

С-м тестикулярної фемінізації

Істиний гермафродитизм

С-м дисгенезії яєчок

Ідеопатична вірилізація

Адреногенітальний с-м

Лікування

Замісна терапія естрогенами

Гіпогонадізм

У чоловіків

У жінок

Первинний (гіпофункція яєчок)

Вторинний (гіпофункція ГГС)_

Первинний (гіпофункція яєчників)

Вторинний (гіпофункція ГГС)

Орхіт, епідідиміт, травми, кастрація, аутоімунні порушення, іонізуюче випромінювання, хімічні пошкодження, пухлини яєчок

Деструктивні ураження ГГС, травми, пухлини, ішемія, хірургічні втручання

Гонадальний агенез, гонадальний дисгенез (с-м Шерешевського-Тернера, порушення біосинтезу естрогенів, с-м тестикулярної фемінізації, кастрація яєчників, променева терапія яєчників, туберкульоз яєчників, естрогенсекретуючі пухлини яєчників, гіперпродукція андрогенів, с-м полікістозних яєчників, с-м резистентних яєчників

Пухлини гіпофіза, гіпофізектомія, вплив високих енергій, хімічні пошкодження; гіпоталамічні захворювання, синдром Кальмана, психогенна депресія, гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, пінеалома, вторинна яєчникова недостатність

Лікування – замісна терапія андрогенами

Лікування – замісна естроген-гестагенна терапія. При пухлинах – оперативне лікування

Соматотропна недостатність(гіпофізарний нанізм, гіпопітуїтарна карликовість). Симптомокомплекс затримки росту внаслідок нестачі соматотропіну.

Етіологія. Генетичні порушення, пологова травма, нейроінфекції.

Клінічні прояви. Затримка росту з 2-5 літнього віку, блідість, сухість, жовтуватий відтінок шкіри, затримка статевого розвитку без інтелектуальних порушень. При поєднанні з гіпотиреозом – брадикардія, одутлість. Можливі гіпоглікемії при поєднанні з гіпокортицизмом.

Діагноз. Клінічні ознаки. Встановлення факту відставання у рості з використанням спеціальних таблиць, зменшення у плазмі крові соматотропіну, соматомедіну, інсуліноподібного фактора росту.

Диференційний діагноз здійснюють із гормонально залежними формами низькорослості: гіпоталамічний нанізм, гіпотиреоїдний нанізм, гіпогонадизм, передчасне статеве дозрівання, природжена дисфункція кори надниркових залоз, хвороба та синдром Іценка-Кушінга, хронічно некомпенсований цукровий діабет І типу з розвитком синдрому Моріака; а також із гормонально незалежними формами: природжені та набуті захворювання зі станами мальабсорбції, хронічної анемії, гіпоксії, ниркової, печінкової недостатності. Низькорослість є також виявом синдрому Шерешевського-Тернера, ахондроплазії. Причиною низькорослості може бути природжена нечутливість рецепторів до соматотропіну.

Лікування. Замісна терапія препаратами генно-інженерного людського соматотропіну.

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання з надмірним накопиченням жиру в організмі

Діагноз та диференційний діагноз. Визначення індексу маси тіла, уточнення виду ожиріння: аліментарно-конституційне, церебральне, ендокринне, прояв генетичних синдромів та дефектів.

Лікування. Дієтична терапія. Режим фізичної активності, замісна терапія при ендокринних формах ожиріння, препарати анорексигенного типу дії, блокатори гідролізу та всмоктування  жирів, вуглеводів, хірургічні методи.


VI. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ

№

Основні етапи заняття, їх функція та зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні

Розподіл часу, хвилин

Підготовчий етап

1.

Організаційні заходи

3

2.

Постановка навчальної мети і мотивація

П. ІІ «Навчальна мета»

П. І «Актуальність теми»

12

3.

Контроль вихідного рівня знань студентів:

1. клініка, діагностика та лікування хвороби Іценка-Кушинга

2. клінічні особливості гіпоталамо-гіпофізарного ожиріння. Лікування ожиріння.

3. причини, рання діагностика та невідкладна терапія післяпологового гіпопітуїтаризму.

4. діагностика та лікування гіперпролактинемії

5. обгрунтування діагнозу нецукрового діабету, лікувальна тактика

6. діагностика та лікування акромегалії

7. поняття про стать.

8. роль статевих гормонів на різних етапах онтогенезу людини.

9. хромосомні аномалії і порушення статевого диференціювання.

10. вплив ембріотоксичних факторів і несприятливих факторів довкілля на виникнення вад статевого розвитку і ушкоджень статевих залоз.

11. клініка, діагностика, корекція вад статевого диференціювання.

12. гормонально зумовлені порушення репродуктивної функції людини.

13. клімакс, патологічні прояви клімаксу. гормональна замісна терапія.

14. етіологія та патогенез ожиріння

15. клінічні прояви ожиріння та супутніх ускладнень.

16. діагностичні критерії різних форм ожиріння

17. методи лікування ожиріння

18. міжнародна класифікація ожиріння.

19. основні принципи розвантажувальної дієти.

20. медикаментозні препарати для лікування ожиріння

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

α=2

Індивідуальне усне опитування

Тестовий контроль ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Індивідуальне усне опитування

Індивідуальне усне опитування

Типова ситуаційна задача ІІ рівня

Схема «Патогенез хвороби Іценка-Кушинга»

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 5

Схема 5

Схема 6

Схема 6

Схема 6

Схема 7-15

Схема 14

Схема 16

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Схема 18

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

Тестові завдання ІІ рівня

20

Основний етап

4.

Формування професійних вмінь і навичок та вмінь:

1. провести курацію хворого з патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи, зібрати скарги, анамнез захворювання;

2. провести обєктивне обстеження хворого з патологією ГГС

3. сформувати та обгрунтувати попередній діагноз

4. скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого

5. інтерпретувати дані лабораторного та інструментального обстеження хворого

6. провести диф. д-ку з клінічними станами, що супроводжуються схожими проявами з патологією ГГС

7. надати рекомендації щодо режиму та дієти хворого на патологію ГГС

8. скласти план лікування хворого на патологію ГГС, враховуючи тяжкість захворювання та наявність ускладнень

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

α=3

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Тестовий контроль ІІІ рівня

Практичний професійний тренінг

Практичний професійний тренінг

Хворий

Хворий

Історія хвороби

Орієнтовна карта для формування професійних вмінь

Історія хвороби

Орієнтовна карта для формування професійних вмінь

Ситуаційні нетипові задачі ІІІ рівня

Тестові завдання ІІІ рівня

115

Заключний етап

25

5.

Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок студентів

α=3

Аналіз результатів клінічної роботи Вирішення нетипових задач та тестів ІІІ рівня

Оцінка результатів клінічної роботи

Ситуаційні задачі, проблемні питання

6.

Підведення підсумків заняття

7.

Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

II

Рекомендована література


VII. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття

VII.1 Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь

Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь:

1. Клініка, діагностика та лікування хвороби Іценка-Кушинга.

2. Клінічні особливості гіпоталамо-гіпофізарного ожиріння. Лікування ожиріння.

3. Причини, рання діагностика та невідкладна терапія післяпологового гіпопітуїтаризму.

4. Діагностика та лікування гіперпролактинемії.

5. Обгрунтування діагнозу нецукрового діабету, лікувальна тактика.

6. Діагностика та лікування акромегалії.

7. Поняття про стать.

8. Роль статевих гормонів на різних етапах онтогенезу людини.

9. Хромосомні аномалії і порушення статевого диференціювання.

10. Вплив ембріотоксичних факторів і несприятливих факторів довкілля на виникнення вад статевого розвитку і ушкоджень статевих залоз.

11. Клініка, діагностика, корекція вад статевого диференціювання.

12. Гормонально зумовлені порушення репродуктивної функції людини.

13. Клімакс. Патологічні прояви клімаксу. Гормональна замісна терапія.

14. вивчити етіологію та патогенез ожиріння

15. вивчити клінічні прояви ожиріння та супутніх ускладнень.

16. вивчити діагностичні критерії різних форм ожиріння

17. вивчити методи лікування ожиріння

18. вивчити міжнародну класифікацію ожиріння.

19. вивчити основні принципи розвантажувальної дієти.

20. вивчити медикаментозні препарати для лікування ожиріння.

Тести ІІ рівня:

1. (З однією відповіддю, α=2) Визначте синдром, для якого характерний каріотип 45 ХО:

а) синдром "чистої"агенезії гонад;

б) синдром агенезії гонад із фізичними вадами;

в) синдром Шерешевського-Тернера;

г) синдром Клайнфельтера;

д) синдром тестикулярної фемінізації.

Еталон відповіді: а).

2. (З однією відповіддю, α=2) Визначте каріотип, властивий синдрому тестикулярної фемінізації:

а) 46 ХУ;

б) 46 XX;

в) 47 XXX;

г) 47 ХХУ;

д) 47 ХУУ;

Еталон відповіді: а).

3. (З однією відповіддю, α=2) Визначте причину розвитку патологічних змін у період клімаксу:

а) нестача естрогенів;

б) нестача прогестинів;

в) низька активність фолітропіну;

г) недостатня секреція лютропіну;

д) порушення секреції пролактину.

Еталон відповіді: а).

4. (З однією відповіддю, α=2) Назвати гормон жирової тканини:

а) лептин;

б)тироксин;

в) кортизон;

г) дегідроепіандростерону ацетат;

д) глюкагон;

Еталон відповіді: а).

5. (З однією відповіддю, α=2) Визначіть клас ожиріння у хворого з індексом маси тіла 33 кг/м :

а) І клас;

б) перед ожиріння;

в) надмірна маса тіла;

г) II клас;

д) III клас.

Еталон відповіді: а).

6. (На послідовність, α=2) Підберіть правильну послідовність дій під час визначення індексу маси тіла:

а) визначення відношення маси тіла до квадрата зросту;

б) вимірювання зросту;

в) визначення маси тіла;

г) піднесення значення зросту до квадрата.

Еталон відповіді: в, б, г, а).

Задачі ІІ рівня 

Задача №1 (α = 2)

Хворий, 34 років, скаржиться на головний біль, підвищену пітливість, періодичне серцебиття, підвищення артеріального тиску, різке збільшення маси тіла (30 кг за 2 роки), зниження статевої функції. У сім'ї огрядних родичів немає. Вважає себе хворим впродовж 2 років після перенесеного грипу. Об'єктивно: зріст 165 см, маса тіла 130 кг, розподіл жирової клітковини рівномірний. На стегнах, животі визначають численні рожеві тонкі стрії. Шкіра підвищеної вологості. Артеріальний тиск асиметричний - 190М00 мм рт.ст. на лівій і 160\90 мм рт.ст. на праій руці. Вторинні статеві ознаки збережені. Щитоподібна залоза не збільшена. Визначіть імовірний діагноз:

а) гіпоталамічне ожиріння;

б) аліментарно-конституційне ожиріння;

в) хвороба Іценка-Кушинга;

г) феохромоцитома;

д) синдром Іценка-Кушинга.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 2)

До хворої Т. з порушенням серцевого ритму в кардіологічне відділення запрошено на консультацію ендокринолога. З анамнезу відомо, що 3 міс тому хвора народила доношену дитину. У післяпологовий період була сильна кровотеча, надалі турбували загальна слабкість, кволість. Лактації немає. Наростала блідість, з'явилися профузні проноси. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення, де з'явилося порушення серцевого ритму. Під час огляду: хвора бліда, шкіра суха, жовтувата, набрякла, холодна на дотик. Мова в'яла, язик збільшений. Артеріальний тиск - 60\40 мм рт.ст., брадикардія, аритмія. Визначіть імовірний діагноз:

а) післяпологовий гіпопітуїтаризм;

б) первинний гіпотиреоз;

в) первинний гіпогонадизм;

г) первинний гіпокортицизм;

д) міокардит.

Еталон відповіді: а).

Задача №3 (α = 2)

Хвора M., 30 років, скаржиться на постійний головний біль, порушення зору, огрубіння рис обличчя, збільшення в розмірах кистей та стоп, біль у суглобах, відсутність менструацій. Вважає себе хворою впродовж 2 років після пологів. До лікаря не зверталася.

Об"єктивно: риси обличчя грубі, вперед виступає нижня щелепа. Шкіра сальна, груба. Щитоподібна залоза ІБ ст. Артеріальний тиск - 160\90 мм рт.ст., пульс - 80 за 1 хв. Тони серця ритмічні, приглушені, живіт м"який, не болючий. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги. У крові: рівень соматотропіну збільшений, кортикотропіну, тиреотропіну - нормальний, фолітропіну та лютропіну - зменшений. На рентгенограмі черепа: ознаки гіпертензії та остеопорозу турецького сідла. Визначіть імовірний діагноз:

а) акромегалія:

б) пахідермоперіостоз;

в) хвороба Іценка-Кушинга;

г) гіпоталамічний синдром;

д) синдром Шихана.

Еталон відповіді: а).

Задача №4 (α = 2)

Хвора, 30 років, скаржиться на постійний головний біль, виражену загальну слабкість, збільшення маси тіла, порушення менструального циклу, підвищене оволосіння тіла. Хворіє 2 роки, до лікаря не зверталася. Під час огляду: зріст 160 см, маса тіла 90 кг, розподіл жирової клітковини нерівномірний, переважно на обличчі, шиї, грудній клітці, животі. Шкіра суха, бліда, широкі червоні стрії на грудях, животі, стегнах, гіпертрихоз.

Артеріальний тиск - 180/100 мм рт.ст., симетричний. Рівень глюкози в крові натще - 7 ммоль\л, у сечі рівні 17-ОКС, 17-КС підвищені. Глюкозурія відсутня. На рентгенограмі черепа: остеопороз стінки турецького сідла. Сформулюйте клінічний діагноз.

Еталон відповіді: Хвороба Іценка-Кушинга, ожиріння II класу.

VII.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Професійний алгоритм виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

№ п/п

Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1

2

3

4

1

Провести об’єктивне обстеження хворого на патологію ГГС
  1.  Провести збір скарг, анамнезу захворювання.

  1.  Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта.

  1.  Провести огляд хворого.

  1.  Дослідити ендокринну систему.

  1.  Дослідити периферійну нервову систему.

Звернути увагу на особливості, характеристики клінічної картини захворювання

Встановити наявність можливих факторів виникнення захворювання

Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, набряків на кінцівках.

Виявити блідість та стан вологості шкіри.

Пальпувати щитоподібну залозу, визначити тип статури, виміряти індекс маси тіла, визначити наявність вторинних статевих ознак.

Визначити стан рефлексів, больової, температурної, вібраційної чутливості

2

Сформулювати попередній діагноз

На підставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об’єктивного обстеження

Базуючись на сучасних класифікаціях сформулювати попередній діагноз та обґрунтувати кожну його складову

3

Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень

1. Оцінити загальноклінічні аналізи.

2. Оцінити дані гормонального дослідження крові.

3. Оцінити рівень глюкозурії.

Оцінити наявність супутньої патології

4

Інтерпретувати дані додаткових інструментальних досліджень

1. Інтерпретувати дані ЕКГ.

2. Інтерпретувати результати краніограми.

3. Інтерпретувати дані УЗД ендокринних залоз.

Діагностувати патологію з боку серцево-судинної системи, наявність електролітних порушень

Діагностувати патологічні зміни з боку периферійних ендокринних залоз

Схема 1

Клінічні ознаки акромегалії

Суб'єктивні

Збільшення розмірів кінцівок

100%

Зміна зовнішності

98%

Головний біль

86%

Парестезії

78%

Згрубілий голос

76%

Біль у суглобах, спині

68%

Набряк обличчя, рук

67%

Зниження працездатності

62%

Порушення менструального циклу

60%

Об'єктивні

Збільшення розміру кінцівок

100%

Збільшення рис обличчя

100%

Зміни на ЕКГ

88%

Набряк обличчя, рук

71%

Збільшення щитоподібної залози

70%

Проксимальна міопія

50%

Метаболічні порушення

50-100%

Схема 2

Синдром гіперпролактинемії

Ураження гіпоталамуса:

•    інфекції (менінгіт, енцефаліт)

•    інфільтративні процеси (сакроїдоз, гістіоцитоз)

•    пухлини (гліома, менінгіома, краніофарингіома)

•   травми, крововилив, операції.

Ураження гіпофіза:

•   пролактинома

•   інші аденоми гіпофіза (соматотропінома, кортикотропінома, тиреотропінома, гонадотропінома, гормонально-неактивна аденома)

•   синдром "пустого" турецького сідла

•   краніофарингіома

•   гормонально-неактивні пухлини (менінгіома, гермінома, кіста гіпофіза)

Інші захворювання:

•    первинний гіпотиреоз

•    недостатність надниркових залоз

•    синдром полікістозних яєчників

•   ектопована секреція гормонів

•   хронічна ниркова недостатність

•    цироз печінки

•    простатит Фармакологічні препарати:

•    блокатори дофаміну та кальцієвих каналів

•    антидепресанти

•    опіати

•    гормони

•    адренергічні інгібітори

Схема 3

Патогенез основних симптомів хвороби Іценка-Кушинга:

1 - гіпоталамус; 2 - гіпофіз; 3 - надниркові залози

Схема 4

Диференціальна діагностика нецукрового діабету:

Показник

Психогенна полідипсія

Нецукровий діабет

нефрогенний

нейрогенний

Анамнез

Поступовий початок після стресу

Спадковість; гіпокаліємія, гіперкальціємія, приймання літію карбонату, доксицикліну

Початок гострий. Операція на мозку

пухлина або інша патологія гіпофіза чи гіпоталамуса, ЧМТ

Ознаки дегідратації

Відсутні

Можуть бути

Можуть бути

Осмоляльність плазми крові і сечі

Підвищена осмоляльність плазми і сечі

Осмоляльність сечі нижча, ніж така плазми

Тест на дегідратацію

Осмоляльність сечі вища, ніж така плазми. Питома густина сечі більша ніж 1005

Осмоляльність сечі низька (менша ніж 200 мосм\л). Питома густина сечі менша ніж 1005

Тест з уведенням вазопресину

Осмоляльність сечі зростає

Осмоляльність сечі незмінна

Осмоляльність сечі зростає

Рівень вазопресину в плазмі

Нормальний або підвищений

Нормальний або підвищений

Низький або відсутній

Схема 5

Формування гонади та геніталій під час ембріогенезу

Період ембріогенезу

Чоловіча стать

Жіноча стать

Запліднення

ХУ

XX

0-4-й тижні

Первинна гонада

6-й тиждень

Формування яєчка

7-й тиждень

Формування яєчника

8-12-й тижні

Пухирчаста залоза Придаток яєчка

Сім'яний канатик

Матка

Маткові труби

Склепіння піхви

12-24-й тижні

Статевий член

Губчаста частина сечівника

Передміхурова залоза Калитка

Клітор

Соромітні губи

Нижні 2\3 піхви

30-й тиждень

Опускання яєчка у калитку

Схема 6

Види вад статевого диференціювання

1. Гонадний агенез:

а) "чистий"

б) із соматичними вадами розвитку (синдром Шерешевського-Тернера)

2. Гонадний дисгенез.

3. Істинний гермафродитизм.

4. Синдром Рокітанського-Кістера-Маєра (природжена аплазія піхви та матки).

5. Синдром Клайнфельтера.

6. Синдром тестикулярної фемінізації.

Причини порушень генетичної статі

1. Зміни числа та структури хромосом

(синдроми Клайнфельтера та Шерешевського-Тернера).

2. Мозаїцизм за статевими хромосомами (ХХ/ХУ).

3. Точкові мутації генів на статевих хромосомах.

Схема 7

Гіперандрогенія у жінок

Це стан, за якого в жінок надмірно секретуються чи посилено діють андрогени.

Класифікація.

1. Гіперандрогенія яєчникового походження: синдром склерокістозних яєчників, гіпертекоз, андрогенсекретуючі пухлини.

2. Гіперандрогенія яєчникового та надниркового походження: генетичний дефект Зβ-гідроксистероїддегідрогенази, 21-гідроксилази, 11β-гідроксилази.

Схема 8

Гіперестрогенія у жінок

1. Надлишок субстратів для утворення естрогенів.

2. Перетворення андрогенів на естрогени.

3. Яєчникові гіперестрогенії:

а) первинні - пухлини та кісти яєчників;

б) вторинні - хоріонінсекретуючі пухлини.

Схема 9

Класифікаці аменореї

I. Гіпергонадотропна.

1. Генетичні порушення: синдром дисгенезії гонад, синдром виснаження яєчників.

2. Ушкодження яєчників.

3. Автоімунні ендокринопатії.

4. Ферментативні порушення процесів синтезу гормонів у яєчниках.

II. Гіпогонадотропна.

1. Гіпоталамічна недостатність.

2. Гіпофізарна недостатність.

III. Нормогонадотропна.

1. Синдром склерокістозних яєчників.

2. Синдром аплазії піхви та матки.

Схема 10

Фізіологічний вплив тестостерону

Центральна нервова система:

- посилення лібідо;

- стимулювання вищої нервової діяльності.

Статеві органи:

- ріст статевого члена в пубертатний період;

- стимуляція росту та формування передміхурової залози;

- стимуляція дозрівання сперматозоїдів;

- стимуляція розвитку сім'яних пухирців.

Шкіра:

- ріст волосся за чоловічим типом.

М'язи:

- зростання розмірів м'язів та сили в них;

- формування зовнішності за чоловічим морфотипом.

Кров:

- стимулювання еритропоезу.

Кістки:

- стимулювання остеогенезу.

Схема 11

Гіпогонадизм у чоловіків

Патологічний стан, зумовлений дефіцитом чи порушенням дії андрогенів:

1. Дефіцит тестостерону в період внутрішньоутробного розвитку.

2. Дефіцит тестостерону в пре- та пубертатному періодах (Затримка статевого розвитку. Євнухоїдизм).

3. Дефіцит тестостерону в статевозрілих чоловіків (Зменшення лібідо, імпотенція, неплідність).

Схема 12

Класифікація та етіологія гіпогонадизму в чоловіків

1. Первинний (гіпергонадотропний):

а) природжений: хромосомні тв генетичні аномалії, анорхія, крипторхізм, агенезія чи гіпоплазія клітин Лейдіга, спадкові порушення стероїдогенезу;

б) набутий: кастрація, травми, опромінення, токсичні ушкодження яєчок, орхіт, похилий вік.

2. Вторинний (гіпогонадотропний):

а) ушкодження гіпоталамуса;

б) ушкодження гіпофіза;

в) функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції: недоїдання, стреси, надмірні навантаження, медикаменти (аналоги гонадоліберинів, естрогени).

3. Порушення дії андрогенів (насправжній чоловічий гермафродитизм):

а) синдром тестикулярної фемінізації;

б) медикаментозна блокада впливу андрогенів (антиандрогени, спіронолактон, Н2-блокатори).

Схема 13

Клімакс

 Вікове згасання функціонування статевих залоз.

Жінки

Чоловіки

Пременопауза

Прогресуюче зменшення у плазмі крові рівня дегідроепіандростерону сульфату

Менопауза

Постменопауза

Проблеми

- Зниження якості життя

- Остеопенія, остеопороз

- Нейропсихічні, вегетативні, вестибулярні розлади

- Серцево-судинні розлади: артеріальна гіпертензія, дисгормональна кардіопатія

- Розлади сечевої системи

- Пригнічення імунітету.

Схема 14

Протипоказання до гормональної замісної терапії

(Європейська узгоджувальна комісія, 1996)

Естрогенами: рак молочної залози та ендометрія в анамнезі, естрогензалежні пухлини, гострі гепатити, порфирія.

Гестагенами: менінгіома.

Застереження: варикозна хвороба, бронхіальна астма, цукровий діабет, тиреотоксикоз, судомний синдром, мастопатія, ендометріоз, фіброміома, поширенний атеросклероз.

Обстеження: анамнез, огляд гінеколога, мамографія, сонографія органів малого таза, ліпідний профіль, глікемія, згортальна система крові.

Схема 15

Призначення гормональної замісної терапії

Абсолютні показання:

- урогенітальні розлади: нетримання сечі, атрофічний кольпіт, висхідна інфекція;

- перименопаузальні циклічні розлади;

- виражені вегетативно-судинні розлади. Відносні показання:

- обмінно-ендокринні розлади;

- деприсивні стани та психоемоційні розлади;

- біль у м'язах і суглобах;

- атрофічні зміни епітелію рота, кон'юнктиви, значна атрофія шкіри.

Схема 16

Класифікація ожиріння

(за І.І. Дєдовим, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеевым, 2000)

А. Первинне ожиріння І. Аліментарно-конституціональне.

1. Андроїд не (верхній тип, абдомінальне, вісцеральне):

•    з компонентами метаболічного синдрому;

•    з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому.

2. Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове).

3. З вираженим порушенням харчової поведінки:

•   синдром нічної їди;

•   сезонні афективні коливання;

•   з гіперфагічною реакцією на стрес.

4.  Із синдромом Піквіка.

5. Із синдромом апное під час сну.

6. Змішане.

Б. Вторинне (симптоматичне) ожиріння І. З установленим генетичним дефектом. ІІ.Церебральне.

1.  Пухлини, травми головного мозку.

2.  Системні ураження мозку, інфекційні захворювання.

3.  Гормонально-неактивні пухлини гіпофіза, синдром "пустого"турецького сідла.

4.   На фоні психічних захворювань. III. Ендокринне.

1.  Гіпоталамо-гіпофізарне (гіпоталамічне).

2.  Гіпотиреоїдне.

3.  Гіпооваріальне.

4.  Гіперкортикоїдне.

Схема 17

Захворювання і синдроми, що супроводжуються ожирінням

Метаболічні захворювання і синдроми

Цукровий діабет типу 2, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, дисліпідемія (збільшується рівень тригліцеридів і ліпопротеїдів низької щільності, зменшується рівень ліпопротїнів високої щільності, холецистолітіаз, гіперурикемія, стеатогепатит)

Серцево-судинні захворювання і синдроми

Артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність, венозна недостатність

Новоутворення

Збільшення ризику розвитку новоутворень, гормонозалежних та гормононезалежних пухлин

Порушення згортання крові

Гіперфібриногенемія

Порушення функції дихальної системи

Апное (зупинка дихання) уві сні, синдром Піквіка

Захворювання опорно-рухового апарату

Артози та інші дегенеративні захворювання суглобів

Розлади статевої системи

Порушення менструального циклу, зниження фертильності, втрата лібідо

Схема 18

Класифікація надмірної маси тіла є дорослих

залежно від індексу маси тіла (ВООЗ, 1997)

Класифікація

Індекс маси тіла кг/м

Ризик супутніх захворювань

Недостатня маса

нижчий ніж 18,5

низький

Нормальна маса

18,5-24,9

середній

Надмірна маса

понад 25

Передожиріння

25-29,9

збільшений

Ожиріння: клас І

30-34,9

помірно збільшений

клас II

35-39,9

значно збільшений

клас III

понад 40

дуже збільшений

Схема 19

Диференціальна діагностика аліментарно-конституціонального та гіпоталамо-гіпофізарного ожиріння

Скарги

Форми ожиріння

Аліментарно- конституціональне

Гіпоталамо-гіпофізарне

Біль у ділянці серця

+

+\-

Серцебиття

+

-

Задишка

+

+

Загальна слабкість

+

-

Спрага

-

+

Статеві розлади

+\-

+

Біль у правому підребер"ї

+

-

Біль у животі

+

+\-

Сухість у роті

+

+\-

Біль у суглобах

+

+

Головний біль

+\-

+

Запаморочення

+

+

Роздратованість

-

+

Погіршення пам"яті

+\-

+

Набряки ніг

+

+

Примітка: + ознака наявна; - ознака відсутня; +\- ознака може бути 7.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів

VII.3 Матеріали методичного забезпечення підсумкового етапу заняття.

Задача №1 (α = 3)

 Хворий П., 20 років, скаржиться на головний біль, значну загальну слабкість, втрату маси тіла, часте безболісне сечовипускання до 20 разів на добу, сухість у роті, спрагу (випиває за день 15-20 л рідини). Захворів 2 міс тому після грипу.

Об’єктивно: зріст 180 см, маса тіла 57 кг. Шкіра суха, бліда, тургор знижений. Артеріальний тиск - 90\60 мм рт.ст., пульс - 100 за 1 хв. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт не болючий. У крові: глюкоза натще - 5,3 ммоль\л, після навантаження - 7,0 ммоль\л. Сеча: добовий диурез - 15 л, питома густина - 1000 - 1003, цукор і білок не визначаються. Виберіть імовірний діагноз:

а) нецукровий діабет;

б) цукровий діабет;

в) хронічна надниркова недостатність;

г) хронічна ниркова недостатність;

д) хронічний пієлонефрит.

Еталон відповіді: а).

Задача №2 (α = 3)

Напередодні літньої сесії до лікаря звернувся 23 річний студент університету зі скаргами на швидку втомлюваність, свербіж та сухість шкіри, що значно посилюються після плавання в басейні. Під час огляду: гіперстенічної статури, зріст 175 см, маса тіла 95 кг. Шкіра на дотик суха. Щитоподіьна залоза не збільшена. Пульс 62 за 1 хв, зменшена звучність тонів серця, спостерігається симетрична в"ялість сухожилкових рефлексів. Рівень холестерину плазми крові - 6,8 ммоль\л, глюкози капілярної крові через 2 год після вживання 75 г глюкози - 6,2 ммоль\л. Вміст тиреотропіну плазми крові -10,92 мкОД\мл. Встановіть діагноз.

Еталон відповіді: Гіпотеріоз. Ожиріння І класу.

Задача №3 (α =3)

На прийомі лікаря студентка університету зі скаргами на відсутність грудей і менструацій. Дані огляду: зріст 172 см, євнухоїдні пропорції тіла, за даними ультразвукового дослідження органів малого тазу виявлено маткуґ. яєчники відсутні. Визначте попередній діагноз:

а) "чиста" агенезія гонад;

б) синдром Шерешевського-Тернера;

в) синдром дисгенезії гонад;

г) синдром тестикулярної фемінізації;

д) жіночий псевдогермафродитизм.

Еталон відповіді: а)

Задача №4 (α =3)

Мати дівчинки, 14 років, звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність росту грудей та менструацій у дитини. Під час огляду: шкіра блідо-жовта, сухувата на дотик. Привертають увагу складки на бічних поверхнях шиї косиною до надпліч. Визначте, яке дослідження найдоцільніше виконати з метою діагностики:

а) каріотипування;

б) дослідження статевого хроматину;

в) ультразвукове дослідження органів малого тазу;

г) визначення вмісту тиреотропіну в плазмі крові;

д) визначення'вмісту фолітропіну та лютропіну в плазмі крові.

Еталон відповіді: а)

Задача №5 (α =3)

На прийомі дівчина, 24 років, зі скаргами на вторинну аменорею, надмірний ріст волосся на тілі. Ультразвукове дослідження яєчників: збільшення їх удвічі проти норми з ехонегативними включеннями. Визначте імовірний діагноз:

а) синдром склерокістозних яєчників;

б) гіпоталамічний синдром, гірсутизм;

в) адреногенітальний синдром;

г) сімейно-конституційний гірсутизм;

д) синдром Іценка-Кушинга.

Еталон відповіді: а)

Задача №6 (α =3)

На прийомі подружня пара зі скаргами на безплідність у шлюбі. Під час огляду привертає увагу малий розмір яєчок у чоловіка, пальпаторно вони значно ущільнені. У спермограмі відсутні сперматозоони. Визначте дослідження, яке найдоцільніше використати для оцінки стану пацієнта:

а) каріотипування;

б) визначення вмісту фруктози в еякуляті;

в) визначення хроматину в букальному мазку;

г) визначення рівня загального тестостерону в плазмі крові;

д) визначення вільної фракції тестостерону в плазмі крові.

VII.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

1. Вивчити клініку, діагностику та лікування хвороби Іценка-Кушинга.

2. Вивчити клініку, діагностику та лікування гіпоталамо-гіпофізарного ожиріння.

3. Вивчити клініку, діагностику та лікування післяпологового гіпопітуїтаризму.

4. Вивчити клініку, діагностику та лікування гіперпролактинемії.

5. Вивчити клініку, діагностику та лікування нецукрового діабету.

6. Вивчити клініку, діагностику та лікування акромегалії.

7. Вивчити поняття про стать.

8. Вивчити роль статевих гормонів на різних етапах онтогенезу людини.

9. Клініка, діагностика, корекція вад статевого диференціювання.

10. Гормонально зумовлені порушення репродуктивної функції людини.

11. Клімакс. Патологічні прояви клімаксу. Гормональна замісна терапія.

12.  Вивчити етіологію ожиріння.

13.  Вивчити міжнародну класифікацію ожиріння.

14.  Вивчити клініку ожиріння.

15.  Вивчити діагностику і диференціальну діагностику ожиріння.

16.  Вивчити лікування ожиріння.

17.  Засвоїти принципи розвантажувальної дієти при ожирінні.

18.  Вивчити правила призначення комплексу фізичних вправ при ожирінні.

ЛІТЕРАТУРА

  1.  Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.ВА. та ін. Практична ендокринологія. - К., 2005. - 292 с.
  2.  Караченцев Ю.И., Микитюк М.Р. Симптомы и синдромы в эндокринологии: Справочное пособие. - Х.: «С.А.М.», 2006. – 227 с.
  3.  Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. – 752 с.
  4.  Ендокринологія / За ред. П.М.Боднара.-К.: Здоров’я, 2002. - 507 с.
  5.  Інсулінотерапія хзворих на цукровий діабет / А.С.Єфимов, Н.А.Скробонська, С.М.Ткач, О.А.Сакало. -  К.: Здоров’я, 2000. - 248 с.
  6.  Ендокринологія: підручник / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В.Большова та ін. - К.: Вища шк., 2004.-494 с.
  7.  Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмела веществ: Рук. для практикуючих врачей / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, Е.Н.Андреева и др. М.: Литтерра, 2006. - 1080 с.




1. Исследование ассортимента услуг организации сотовой компании
2. задание на проектирование
3. на тему- Основные принципы разработки и внедрения ИС Выполнила- Ст
4. Лабораторная работа 7 Дифракция Фраунгофера
5. Реферат- Физиология и генетика микроорганизмов.html
6. Особенности перевозки беременных женщин в авиакомпании
7. Цех ремонта строительных кранов
8. перше ця проблема багатогранна різноаспектна
9. ЛЕКЦІЯ 1- Вступ до історії держави і права Вступ 1
10. тема ~ галактика Млечный путь которую также по праву можно назвать нашим родным домом.html

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе