Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция №2.
Тема: «Острые лейкозы. Хронические лейкозы».
План.
Лейкозы – заболевания кроветворной системы с локализацией опухолевого процесса в костном мозге.
Течение болезни сопровождается выходом опухолевых клеток в кровеносное русло.
Лейкозам присуща безудержная клеточная гиперплазия поражённого ростка кроветворной ткани в костном мозге, а также в селезёнке, лимфоузлах.
Этиология и патогенез: причины не выявлены, чаще как следствие патологической мутации кроветворных клеток и нарушение состава и структуры хромосомного аппарата (наличие филадельфийской хромосомы у больных хроническим миелолейкозом).
Лейкозы различаются не только по продолжительности патологического процесса, но и по различному морфогенезу: лимфопролиферативные опухоли могут быть следствием поражения клетки – предшественницы лимфопоэза, В- и Т-лимфоцитов. Опухолевые поражения миелоидной ткани могут проявляться гиперплазией миелоцитарного, эритроцитарного и моноцитарного ростков по отдельности или в сочетании. Различают острые и хронические лейкозы.
Острый лейкоз – опухоль кроветворной ткани с быстропрогрессирующим течением, характерной особенностью которой является разрастание бластных клеток вследствие нарушения их дифференциации и созревания.
Этиология неизвестна, связывают с воздействием ионизирующей радиации, вирусов, химических агентов, лекарственных веществ.
С учётом морфологической характеристики бластных клеток выделяют 2 группы острых лейкозов:
- миелобластный с созреванием
- промиелоцитарный
- миеломонобластный
- монобластный
- эритролейкемия
- мегакариобластный
Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.
Патогенез: выделяют 2 стадии:
1. моноклональную, для которой характерна трансформация одной из клеток – предшественницу с образованием клона – потомства.
2. «опухолевой прогрессии» - формируются новые клоны с необратимостью процесса.
Клиническая картина острого лейкоза определяется интенсивностью роста опухолевого клона клеток, степенью метаплазии и уровнем подавления нормального кроветворения.
В начале больные отмечают слабость, быструю утомляемость, снижается аппетит, появляются «синяки» на коже, боль в суставах.
В развёрнутую стадию выделяют несколько синдромов:
1. анемический: слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиение, около 5% больных впервые обращаются по поводу прогрессирующей и беспричинной слабости, в основе которой и лежит анемический синдром.
2. геморрагический синдром встречается в 20% случаев: мелкоточечные кровоизлияния в кожу и слизистые, повышенная кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, обширные кровоизлияния в местах уколов. Около 18% больных умирают от геморрагического синдрома, связанного с тромбоцитопенией и нарушением синтеза факторов свёртывания крови в печени.
3. язвенно-некротический из-за снижения фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушения выработки антител: некротические ангины, язвы на слизистой рта, глотки и дёсен, различные инфекционные осложнения (пневмонии, абсцессы, септицемия).
4. опухолевый синдром: увеличение периферических лимфоузлов, кашель и одышка из-за больших медиастинальных лимфоузлов, увеличение селезёнки, лейкемические инфильтраты.
Лабораторная диагностика:
1. ОАК: нормохромная анемия, тромбоцитопения, появление бластных клеток > 30%, увеличение лейкоцитов, феномен «провала» (отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми гранулоцитами), увеличение соэ.
2. миелограмма – бластных клеток до 80-90%, подавление эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.
3. БАК: повышение γ-глобулина, серомукоида, фибрина, «печёночных проб».
4. R-графия лёгких: мелко- или крупноочаговые тени над лёгкими.
5. УЗИ – увеличение печени и селезёнки.
Осложнения:
1. прогрессирующая анемия
2. сепсис
3. геморрагический инсульт
4. перитонит и инфаркт селезёнки.
5. ОПН, острая надпочечниковая недостаточность.
6. кровотечения из ЖКТ.
7. инфекционно-воспалительные осложнения.
8. острая сердечная недостаточность.
Тактика ведения больных: направление в стационар в активную и развёрнутую стадию.
После достижения ремиссии рекомендована трансплантация костного мозга.
Профилактика: контроль приёма токсических лекарств, радиационная защита при работе с ионизирующей радиацией, полноценное лечение вирусных инфекций. Вторичная направлена на предупреждение прогрессирования заболевания: адекватная терапия цитостатиками, лечение инфекционных осложнений, полноценный режим труда и отдыха, высококалорийная диета.
Хронический лимфолейкоз – неопластическое заболевание, характеризующееся увеличением в периферической крови зрелых лимфоцитов, функционально неполноценных; лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, селезёнки и лимфоузлов.
Этиология:
1. действие вирусов в генетически предрасположенном организме.
2. влияние электромагнитных волн.
Патогенез: ведущее место отводится избыточному накоплению в организме В-лимфоцитов вследствие увеличения срока их жизни (в 5-6 раз по сравнению с нормой). Это приводит к увеличению лимфоузлов, селезёнки, угнетению др. ростков кроветворения. Снижается содержание иммуноглобулинов крови вследствие этого возникновение частых инфекционных осложнений.
Клиника: выделяют 3 периода:
1. начальный – жалобы на умеренную слабость, потливость, частую простуду. Пальпируются увеличенные безболезненные, тестоватой консистенции л/узлы. Этот период может продолжаться 2-3года и сопровождаться умеренным лейкоцитозом и увеличением лимфоцитов до 60-80% в периферической крови.
2 период выраженных клинических проявлений: выраженная слабость и повышение t0 тела, снижение массы тела, повышенная потливость ночью, увеличение всех групп лимфоузлов, изменения на коже (гиперемия, крапивница), лейкемические инфильтраты во внутренних органах. Отмечается увеличение селезёнки, печени. Поражение лёгких, сердца, почек, ЖКТ.
3 терминальный период: развитие кахексии, анорексии, увеличение л/узлов и селезёнки, присоединение инфекционно-воспалительных осложнений, нейролейкемии: сильные головные боли, рвота, менингиальные знаки, парез черепно-мозговых нервов, периферические парезы. Осложнения в виде ХПН, кардиомиопатии, дыхательной недостаточности.
Диагностические критерии: постепенное начало, поэтапное увеличение лимфоузлов, лейкемическая инфильтрация внутренних органов, большое количество В-лимфоцитов в периферической крови, в костном мозге > 30%.
Лабораторная диагностика:
1. ОАК: лейкоцитоз (> 50·109/л), лимфоцитоз > 80%, клетки Боткина –Гумпрехта (разрушенные ядра лимфоцитов), нормохромная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, увеличение соэ.
2. ОАМ: умеренная протеинурия, микрогематурия.
3. стернальный пунктат: лимфоцитов > 30%, уменьшение гранулоцитов.
4. БАК: снижение альбуминов, γ-глобулинов, увеличение АЛТ (цитолиз гепатоцитов), увеличение билирубина.
5. иммунологические исследования: увеличение В-лимфоцитов, снижение Jg А, Jg М.
6. УЗИ и КТ: увеличение печени, селезёнки, л/узлов.
Осложнения:
1. ХПН
2. инфекционно-воспалительные процессы.
3. сердечная и дыхательная недостаточность.
4. инфаркты селезёнки.
5. геморрагический диатез.
6. бластный криз.
Принципы лечения: в начальной стадии медикаментозная терапия не проводится (рациональное питание, режим труда и отдыха).
В развернутой стадии цитостатики: лейкеран, хлорбутин 4-10мг/сут, или циклофосфан 400мг/сут + винкристин 2мг 1р в неделю. Или схема ВАМП: винкристин +метотрексат + меркаптопурин + преднизолон.
Профилактика: санация очагов инфекции, поддерживающие дозы цитостатиков, диспансерные осмотры ежемесячно.
Хронический миелолейкоз – хроническое неопластическое заболевание, вызванное злокачественной трансформацией стволовых клеток – предшественниц миелопоэза.
Этиология:
Действие ионизирующей радиации в генетически измененном организме.
Патогенез: в основе патогенеза лежит появление патологического клона гранулоцитов, обладающих чертами опухолевой клетки. Это доказывается наличием дефекта в 9 и 22 парах хромосом, специфическим маркером является обнаруживаемая у 95% больных филадельфийская хромосома. В связи с тем что мутации подвергается клетка – предшественница миелопоэза, поражаются гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный ростки.
Клиника: выделяют три стадии заболевания:
1. начальную: жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности, затем появляется чувство тяжести в левом подреберье при физической нагрузке, потливость. Отмечается умеренное увеличение печени и селезёнки, лейкоцитоз 12-20·109/л, увеличение базофилов до 3-4%.
2. стабильно хроническую фазу: присоединяются боли в костях, усиливающиеся при надавливании; снижение аппетита и массы тела; повышение t0 тела; частые «простудные» заболевания, сопровождающиеся одышкой. Кожные покровы бледные, атрофия мышц, изменения на коже в виде папул, пустул, петехий или геморрагической сыпи. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, тахикардия. Поражение дыхательной системы: трахеит, бронхит, пневмония, плеврит. Поражение ЖКТ: гастриты, язвы и некрозы желудка, кишечника, полости рта.
Значительно увеличивается селезёнка (плотная и умеренно болезненная), умеренно печень (плотная гладкая). Появление белка в моче, затем развитие пиелонефрита и МКБ. Возможны поражения нервной системы – нейролейкемиия.
3. фаза миелопролиферативной акселерации (обострение заболевания или бластные кризы): усиливаются все перечисленные симптомы: появляются ознобы, боли в костях, позвоночнике, суставах, левом подреберье. На коже множественные геморрагии и лейкемиды – очаги экстрамедуллярного опухолевого роста. Пальпируются увеличенные лимфоузлы, печень и огромная селезёнка. Возможны бред, галлюцинации, психозы.
Лабораторная диагностика:
1. ОАК: нормохромная анемия, лейкоцитоз 15-300·109/л, сдвиг формулы влево до появления молодых форм с наличием всех переходных форм, эозинофильно-базофильная ассоциация (до 10-15%), увеличение тромбоцитов до 600·109/л, снижение лимфоцитов.
2. стернальная пункция: увеличение всех форм гранулоцитов, бластов > 10%, много эозинофилов и базофилов.
3. БАК: повышение мочевой кислоты, вит. В12, калия, кальция, уменьшение глюкозы, холестерина.
4. УЗИ: увеличение селезенки, печени.
5. R-графия костей: участки остеолиза, остеоатрофия, изменения надкостницы.
Осложнения:
1. бластный криз (финал заболевания)
2. инфаркты селезёнки, печени.
3. ОПН.
4. острая сердечная недостаточность.
5. инфекционно-воспалительные осложнения.
Лечение:
1. цитостатики: миелосан 4-6мг/сут, 4-6нед, или комбинация АВАМП: цитозар + метотрексат + винкристин + меркаптопурин + преднизолон или ЦВАМП: циклофосфамид + метотрексат + винкристин + меркаптопурин + преднизолон.
2. спленэктомия, цитозар + тиогуанин и рубомицин.
3. лучевая терапия, лейкоцитоферез, трансплантация костного мозга.
4. симптоматическая терапия.
Профилактика: санация хронических очагов инфекции, соблюдение техники безопасности при работе с ионизирующей радиацией, общетерапевтические мероприятия (диета, режим), диспансерное наблюдение с курсами полихимиотерапии.