Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция 3.
Тема: Дополнительные методы обследования
гинекологических больных.
План.
Цитологические методы обследования.
В гинекологической практике нередко возникает необходимость выяснять гормональную функцию яичников. С этой целью применяют следующее:
1. Изучение состава эндометрия и выяснение характера происходящих в нем процессов.
2. Изучение цитологической картины мазков из содержимого влагалища. В мазке самыми важными элементами являются отторгшиеся эпителиальные клетки разных типов.
Различают следующие виды эпителиальных клеток:
а) ороговевающие клетки. Встречаются во всех фазах цикла.
Наличие их характерно для фолликулиновой фазы яичного цикла;
б) промежуточные клетки, встречаются во всех фазах, но главным
образом в лютеиновой;
в) базальные или атрофические клетки. Обнаруживаются в мено
паузе, а в период половой зрелости- при выраженной гипофункции
яичников.
По соотношении эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников.
Различают следующие цитологические реакции:
Онкоцитологический метод.
Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхностной ее влагалищной части и из цервикального канала. Материал может быть получен с помощью, ложечки Фолькмана. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации (шприц Брауна).
Методы функциональной диагностики.
Они используются для оценки гормональной функции яичников.
I . Измерение базальной температуры. Двухфазный характер (в I фазе 36,3-36,8, во II фазе 37,0-37,3).
При отсутствии желтого тела в яичниках температура монотонная, однофазная.
2. Симптом "зрачка".
При повышении уровня эстрогенов секреция шеечной слизи возрастает и бывает максимальной к моменту овуляции (++++)
3. Симптом кристаллизации слизи шеечного канала.
Берут слизь из яичного канала и наносят на предметное стекло, высушивают.
При высоком уровне содержания эстрогенов в средине менструального цикла слизь кристаллизуется в виде листа папоротника.
Феномен "зрачка".
О функциональном состоянии яичников судят по феномену "зрачка".
В фолликулиновую фазу цикла железы цервикального канала продуцирует слизистый секрет, количество которого постоянно увеличивается и достигает наивысшей величины в период овуляции. По мере продукции и накопления секрета наружное отверстие шеечного канала расширяется. При осмотре с помощью зеркал расширенное отверстие шеечного канала выглядит темным и напоминает "зрачок". В канале шейки матки обнаруживают стекловидную прозрачную слизь. В лютвиновой фазе феномен "зрачка" отсутствует.
В первые месяцы беременности при прогрессировании желтого тела феномен "зрачка" отсутствует. При аминорее феномен "зрачка" отсутствует или слабо выражен в зависимости от степени недостаточности эстрогенной функции яичников.
Симптом кристаллизации.
Слизистый секрет шейки матки при высушивании на воздухе подвергается кристаллизации с образованием древовидного рисунка.
2-3 капли слизи наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе 10-15 мин., добавляют каплю физ. раствора и рассматривают под микроскопом. Этот симптом начинает выявляется с 5-7 дня и становится более ярко выражен к моменту овуляции. В это время мазок напоминает лист папоротника.
Определение гормонов радиоиммулогическим методом
Производится путём взятия крови из вены утром натощак трижды в зависимости от фазы менструального цикла.
Иногда возникает необходимость определения 17-КС (у здоровых женщин репродуктивного возраста в норме он равен 6-12 мг/сут. или 20 - 41 мк моль/литров) и 17 - ОКС (в норме 4-10 мг/сут. или 11-28 мкмоль), а также проведения функциональных проб с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, дексаметазоном, кломифеном, люлиберином, хорионическим гонадотропином.
Инструментальные методы исследования.
Зондирование матки.
Производится специальным маточным металлическим зондом. Иногда его изготавливают из гнущегося металла, что позволяет изменять его форму. Один конец имеет форму пуговки. друсой - уплощенный (рукоятка)-шкала в сантиметрах. Фондирование производится только в стационаре, соблюдаются правила асептики и антисептики» Зондирование позволяет выявить проходимость цервикального канала, стенозы, атрофии, перегородки при аномалиях, положение матки, уточняется величина матки (увеличение при миомах), наличие миоматочных узлов.
Противопоказано делать при остром воспалении и беременности.
Исследование при помощи пулевых щипцов.
Прибегают в том случае, когда требуется уточнить связь опухоли с половыми органами, Тонкая и длинная ножка опухоли иногда не определяется с помощью обычных методов исследования. Когда шейка матки объята зеркалами, обрабатывается спиртом, йодом, переднюю стенку захватывают пуливыми щипцами, зеркала удаляют. Помощник подтипами ем пулевых щипцов смещает матку книзу. Палец правой руки вводят в прямую кишку или влагалища, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигает опухоль кверху. Ноли опухоль исходит из половых органов, то смещение передается матке и это чувствуется.
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
Диагностическое выскабливание и последующее гистологическое исследование соскоба имеет важное значение для своевременного выявления злокачественной опухоли. Выскабливание производится также при подозрении на остатки плодного яйца, туберкулезе эндометрия, полипозе, расстройстве менструального цикла..
Инструментарий: ложкообразное зеркало, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей, набор кюреток. Обязательно правили асептики и антисептики.
Техника операции: (под анестезией 0,25% раствором новокаина, дикаипа рассказать подробно).
Весь соскоб собирают в лоток, помещают в баночку в 5 % раствором формалина, подписывают.
Биопсия.
Применяется довольно часто. Производится при патологических процессах, подозрении в отношении злокачественных опухолях на шейке матки, влагалища, вульвы, наружных поповых органов (технику рассказать). Кусочек должен содержать пораженную и здоровую ткань. На кровоточащий участок швы. Как отравляется биопсический материал?
Пробный прокол.
Чаще всего применяется при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность, иногда при воспалительных процессах, когда выпот скапливается в Дугласовом пространстве (для лабораторного исследования). Если получен гной, необходимо ввести антибиотики. Прокол в центре заднего свода на глубину 1-2 см. (рассказать технику).
Катетеризация мочевого пузыря.
Применяется как с лечебной так и диагностической целью.
Чаще при пузырно-влагалищных свищах.
Рентгенологические методы исследования в гинекологии
Гистеросальпингография (ГСГ) используется в гинекологической практике очень давно для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в области малого таза, аденомиоза, субмукозной миомы, полипов эндометрия, пороков развития матки. Для выполнения ГСГ следует пользоваться водно - растворимыми контрастными веществами (веротраст, уротраст, верографин). Целесообразно ГСГ производить для диагностики проходимости маточных труб на 5 — 7 день менструального цикла. Подготовка больной к ГСГ заключается в производстве анализа крови и мочи, взятие влагалищного мазка на флору, постановке вечером и утром очистительной клизмы, выведения мочи катетером перед исследованием. Проходимость маточных труб можно проводить также методом кимопертурбации. В отдельных случаях производится вагинография и цервикогистерография.
Пневмопельвиография.
Рентгенография органов малого таза после введения газа в брюшную полость. При наличии газа на рентгенограмме отчетливо выявляются наружные контуры матки, труб, яичников. Показывает при распознании новообразования матки и яичников, аномалий развития и другие, когда диагностика затруднена.
Производится предварительная подготовка больной-очистителъная клизма, диета, опорожнение мочевого пузыря.
Прокол брюшной стенки производится по наружному краю прямой мышцы живота слева, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. В брюшную полость вводится 700-800 см кислорода или углекислоты.
Биконтрастная пневмопельвиография.
Пневмопельвиография применяется одновременно с метросальпингографией.
Показанием является подозрением на туберкулез труб, еубмукозную миому, эндометриоз, бесплодие.
Рентгенография матки и яичников на фоне пневмоперитонеума применяется для постановки диагноза поликистозных яичников, фибромиомы и опухолей яичников. В связи с эхографией и лапароскопией используются в клинической практике крайне редко. Для получения чёткой рентгенологической картины необходима тщательная подготовка больной: в течение трёх дней перед исследованием ограничивают углеводы и клетчатку в пище для уменьшения газообразования, больной рекомендуют принимать активированный уголь 2 таблетки 3 раза в день, вечером и утром в день исследования очистительную клизму.
Рентгенологические исследования черепа широко используются для диагностики нейроэндокринных заболеваний, нарушения функции диэнцефальных структур мозга, эндокраниоза, опухолей гипофиза и т. д. Специальной подготовки больной не требуется. Такие методы рентгенологической диагностики как исследование надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума, компьютерная томография, радионуклидные исследования для диагностики гиперпластических процессов эндометрия, лимфография, фистулография, чрезматочная тазовая фистулография настоящее время применяются очень редко по строгим показаниям.
Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - косного ложа гипофиза - используется для диагностики опухоли гипофиза. Фокусное расстояние при рентгенографии черепа, как правило, 60 см.
На прицельном снимке турецкого седла или на общей краниограмме измеряется сигнальный т.е. наибольший переднезадний, размер седла - от бугорка седла до переднего края спинки. Этот размер не совпадает с таковым входа в седло. Сагиттальный размер в среднем равен 12 мм. (колебания от 9 до 15 мм.). Вертикальный размер или высота седла измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла. Вертикальный размер в среднем равен 9 мм. (колебания от 7 до 12 мм.).
Эндоскопические методы
При эндоскопических методах - половые органы больной осматривают при помощи специальных оптических приборов. Наиболее часто в гинекологии применяют кольце, гистеро-, лапаро -и кульдоскопию.
Колъпоскопия - метод, позволяющий прицельно осмотреть влагалищную порцию шейки матки, стенки влагалища и вульву при увеличении от 6 до 28 раз, что позволяет уточнить характер патологических процессов на шейке матки и распознать предраковые состояния. Для проведения кольпоскопии применяют 3% р-р уксусной кислоты и раствор Люголя.
Гистероскопию проводят при подозрении на подслизистую миому матки, полипоз эндометрия, рак тела матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки. При проведении гистероскопии женщина находится на гинекологическом кресле в положении как при влагалищных операциях. Перед процедурой половые органы и влагалище обрабатывают спиртом, проводят анестезию. На переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы, гистероскоп вводят во внутренний зев и производят общий обзор полости матки. Противопоказаниями к проведению гистотероскопии являются III - IV степень чистоты влагалища, соматические заболевания.
Лапароскопию проводят при помощи лапароскопа, вводимого в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума и прокола брюшной стенки троакаром. Показаниями к проведению этого метода являются внематочная беременность, бесплодие, пороки развития матки. Лапароскопия - хирургический метод, ее проводят в условиях стационара на операционном столе в положении как при влагалищных операциях. Для пневмоперитонеума используют закись азота. Обезболивание предпочтительно общее. Обработку НПО проводят дез. растворами. Предварительно в полость матки вводят зонд, с помощью которого матка смещается в различных направлениях, что помогает лучшему осмотру половых органов. Во время процедуры внимательно осматривают матку и придатки, при помощи шкалы на манипуляторе измеряют их размеры. Одновременно во время проведения лапароскопии можно производить гидротубацию, а также некоторые другие операции -стерилизацию маточных труб, биопсию яичников.
Применять лапароскопию нельзя: при тяжелом гепатите, сахарном диабете, нарушении свертываемости крови, декомпенсированных пороках сердца.
Кульдоскопия проводится с помощью кульдоскопа, который вводят в брюшную полость через прокол заднего свода влагалища в прямокишечно-маточном углублении (Дугласов карман). М/с готовит следующий набор инструментов и материалов :
зеркала Симса с подъемниками - 6-8 шт.
корнцанги - 6 шт.
пулевые щипцы - 8 шт.
длинные пинцеты - 3 шт.
толстые иглы - 2 шт.
ножницы длинные - 2 шт.
иглы хирургические - 4-5 шт.
иглодержатели - 2 шт.
кетгут, ватные тампоны, салфетки марлевые для тупферов,
широкий бинт, спирт, раствор йода.
Кульдоскоп подготавливают особым способом, отдельно от других инструментов. Кульдоскопию проводят в условиях стационара, в гинекологическом кресле. Накануне больной ставят очистительную клизму, перед операцией вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола, НПО дезинфицируют. Влагалище широко обнажают в зеркалах, промывают, осушают, обрабатывают спиртом, а затем йодом. Толстой длинной иглой делают прокол заднего свода влагалища, скальпелем по игле расширяют отверстие и вводят через него эндоскоп. После осмотра полости малого таза вынимают кульдоскоп и зашивают отверстие в своде 2-3-мя кетгутовыми швами.
Пертубация и гидротубация позволяют определить проходимость маточных труб при бесплодии. В полость матки под давлением нагнетается воздух или газ (пертубация), или различные лечебные растворы (гидротубация). Для гидротубации используют различные маточные наконечники. Процедуру проводят на гинекологическом кресле в амбулаторных условиях и в стационаре. В день проведения пертубации или гидротубации необходимо опорожнить кишечник, а непосредственно перед процедурой -мочевой пузырь. После процедуры больная должна лежать 1,5-2 часа.
Противопоказаниями к проведению процедур являются инфекционные заболевания, острые воспалительные процессы половых органов, обширные эрозии шейки матки, кровотечение.
Физические основы ультразвуковой диагностики.
Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органа слуха человека. Пьезоэффект, благодаря которому по лучают ультразвуковые колебания, был открыт в 1881 году братьями П. Кюри и Ж.-П. Кюри. Свое применение он нашел во время первой мировой войны, когда К.В. Шиловский и П. Ланжевен разработали сонар, исполь зовавшийся для навигации судов, определения расстояния для цели и по иска подводных лодок. В 1929 году С.Я. Соколов применил ультразвук для неразрушающего контроля в металлургии (дефектоскопия). Этот крупнейший советский физик-акустик явился родоначальником ультра звуковой интроскопии и автором наиболее часто используемых и совер шенно различных по своей сути методов современного звуковидения.
Попытки использования ультразвука в целях медицинской диагностики привели к появлению в 1937 году одномерной эхоэнцефалографии. Одна ко лишь в начале пятидесятых годов удалось получить ультразвуковое изображение внутренних органов и тканей человека. С этого момента ультразвуковая диагностика стала широко применяться в лучевой диаг но-стике многих заболеваний и повреждений внутренних органов.
Методика УЗИ в акушерстве.
Методика УЗИ в области малого таза довольно проста и легко выпол нима. До начала исследования женщины врач должен подробно ознако мится с анамнезом и результатами акушерско-гинекологических данных. Специальной подготовки для УЗИ не требуется, но обязательно необхо димо хорошее наполнение мочевого пузыря. В связи с этим пациентке ре комендуется воздержаться от мочеиспускания за 3 - 4 ч. до исследования или же за 1,5 - 2 ч. выпить 3-4 стакана воды. При необходимости назна чают диуретики или наполняют мочевой пузырь через катетер. Напол ненный мочевой пузырь облегчает исследование матки, так как припод нимает ее и выводит в центральное положение, оттесняет петли кишечни ка, а так же является хорошей акустической средой для исследования ор ганов малого таза.
УЗИ проводят в горизонтальном положении больной на спине. На кожу передней поверхности живота наносят любое контрастное вещество. Ска нирование полипозиционное, но производится обязательно в двух плос костях (продольной и поперечной) в зависимости от положения датчика. Начинают исследование с продольного сканирования (положение датчика в сагиттальной плоскости) вертикально над лоном. Затем датчик переме щают в различных плоскостях до горизонтального положения над лонным сочленением (поперечное сканирование).
На продольных сканограммах отчетливо выявляются овальной формы эхонегативная тень мочевого пузыря с гладкими контурами. Непосредст венно за ним к низу отображается эхопозитивная структура матки груше видной формы и влагалища, ограниченного двумя продольными линиями, отходящими под углом от матки. Яичники в этой плоскости выявить трудно. На поперечных сканограммах матка имеет форму овала, по бокам от которого выявляются эхопозитивные структуры округлых яичников.
Лучевая безопасность ультразвукового исследования
Ультразвук широко используется в медицине, хотя в отличие от техни ческой сферы, где применяется низкочастотный ультразвук, для которого имеются нормы излучения, в медицине все обстоит гораздо сложнее. С одной стороны, отсутствует возможность провести прямую дозиметрию излучения в рабочем пучке, особенно на глубине; с другой же, - очень трудно учесть рассеяние, поглощение и ослабление ультразвука биологи ческими тканями. Кроме того, при работе с аппаратами реального мас штаба времени практически невозможно учесть и экспозицию, так как длительность озвучивания, а так же его направление и глубина варьирую! в широких пределах.
Распространение ультразвука в биологических средах сопровождается механическим, термическим, и физико-химическими эффектами. В ре зультате поглощения ультразвука тканями акустическая энергия превра щается в тепловую. Другим видом механического действия является ка витация, которая приводит к разрывам в месте прохождения ультразвуко вой волны.
Все эти явления происходят при воздействии на биологические ткани ультразвука высокой интенсивности, и в известных условиях они жела тельны, например, в физиотерапевтической практике. При диагностике эти эффекты не возникают в результате использования ультразвука не большой интенсивности - не более 50 мВт*см2. Конструктивно приборы для ультразвуковой медицинской диагностики надежно защищают паци ента от возможного вредного воздействия звуковой энергии. Однако в по следнее время все чаще появляются работы о неблагоприятном воздейст вии ультразвукового исследования на пациента. В частности это относит ся к ультразвуковому исследованию в акушерстве. Уже доказано что ультразвук неблагоприятно воздействует на хромосомы, в частности мо жет приводить к мутациям плода. В некоторых странах, например Японии ультразвуковое исследование беременным проводится только после серь езного обоснования необходимости данного исследования. Несомненно, воздействие ультразвука на самого врача, который длительное время на ходится под воздействием ультразвука. Имеются сообщения, что со вре менем поражаются кисть руки, которой врач держит датчик.
Выводы.
Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования, значительный скачок в этом вопросе был достигнут благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых методик. В последние годы стало назревать потребность в специалистах – средних медицинских работниках, владеющих данными методикуами.
Студент должен знать:
Студент должен понимать: роль акушерки как первого помощника врача при проведении данных методов обследования.
Студент должен быть проинформирован: о достижениях отечественной науки в данной области знаний.
Вопросы для самоконтроля.
8