Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Современная Православная Церковь не располагает офи циальными документами, фиксирующими ее отношение к об суждаемому вопросу. Современное решение этого вопроса Православной Церковью может дать с течением времени только сама Церковь. В меру же доступного понимания, этот вопрос в контексте современной православной культуры может быть поставлен так. Медицинская помощь транссек суалам должна оказываться как средство лечения патологии половой идентификации, но не как средство поддержания сексопатологических (трансвестизм, феминизированный го мосексуализм) и сектантско-религиозных ориентации.
Глава 5. «Физика» и «метафизика» смерти
«Человек есть существо умирающее» — это суждение при надлежит к разряду банальных истин. Нет ничего более оче видного, и в то же время, в буквальном смысле, менее оче видного для человека, чем его собственная смерть. Отноше ние человека к смерти человека — это всегда отношение, мо делирующее всю систему моральных взаимосвязей и взаи мозависимостей. Символично, что смерть в иудео-христиан ском понимании стала первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное отношение к смер ти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческо го сообщества. Новые медицинские критерии смерти челове ка — «смерть мозга» — и новые социальные подходы к инди видуальной смерти — «право на смерть» — не только частное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с «метафизикой» смер ти, т. е. ее моральным и социальным измерением.
5.1. Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности
Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и
160
мораль — это своеобразная «метафизика» человеческой смер ти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ри туалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигие нические нормы и признание возможности ошибок при диаг ностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти.
Медицинская диагностика смерти, связанная с констата цией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые на учно обоснованные попытки оживления умерших были свя заны с воостановлением дыхательной способности и функ ции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вду вать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многих странах Европы ставился вопрос о новом определе нии смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффек та реакции организма на искусственное дыхание.
В XIX веке началось бурное развитие медицинских тех нических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно прохо дили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извле ченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет). В 1913 году ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с по мощью центрипетального введения в сонную артерию жид кости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был скон струирован первый в мире аппарат для искусственного кро вообращения. Он был назван его создателем С. С. Брюхо-ненко и С. И. Чечелиным «автожектор». В годы Великой Оте-
6. Биоатака в России 161
чественной войны В. А. Неговский и его коллеги разрабы-тывают «комплексную методику оживления» организма. Од новременно происходит детальное изучение процессов ко нечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминаль ная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.
Различение клинической смерти (обратимого этапа уми рания) и биологической смерти (необратимого этапа умира ния) явияееь^эпределяющим для становления реаниматоло гии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев чело веческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменение, вносимые достижениями ме дицинской науки во временное пространство смерти, обора чиваются ростом этической напряженности врачебной дея тельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других э"то «поддержание» оказывается лишь спо собом продления умирания.
Реанимация — это непосредственное олицетворение научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широ ком смысле слова, есть ничто иное как п л а н», создан ный человеком, но который в конце концов вынуждает че-
162
ловека к действию, независимо от того, желает он этого, или уже нет1. Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими установками, делающими воз можными различные реанимационные процедуры. Система здравоохранения, оснащенная этой техникой, уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациен тов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть ока зывается длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет.
Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» «зоной неопределенности».
В этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физиче ской смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «че ловек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыха ние». В границах новых достижений медицины бьющееся серд це и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой до пустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.
Современной медицине соответствует современный образ человека как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума», или «смерть мозга», или неокортексо-вая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родствен ники пациента, оказавшегося в «зоне неопределености», должны выйти на уровень новых, соответстующих проис ходящему в медицине ориентиров.
1Хайдеггер М. Закон тождества. // Разговор на проселочной дороге. -М., 1991, с. 75.
163
Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства ветхозаветных этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или «отказа от жизнепод-держивающего лечения». Но кто должен принимать и осу ществлять решение о смерти человека?
Технические достижения требуют максимально объек тивного и рационального отношения человека к своей смер ти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколь ко строго и кем должна выполняться его воля?
Пытаясь освободить от моральной и юридической ответ ственности невольных исполнителей «воли зоны», врачей, культура обращается к принципу эвтаназии — умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.
5.2. Эвтаназия — моральные, правовые и социальные аспекты
Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов ей- «хо рошо» и thanatos — «смерть» и означает сознательное дейст вие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдаю щего человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения неизлечимой боли и страданий. Эвтаназия, как новый способ медицинского решения про блемы смерти (прекращения жизни), входит в практику совре менного здравоохранения под влиянием двух основных факто ров. Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влия нием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т. е. работающей в режиме управления уми ранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приорите тов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея «прав человека». Неудивительно, что 51,5% и 44,8% россий-
164
ских врачей в возрасте соответственно 41-50 и 51-65 лет на вопрос социологического опроса (1991-1992 гг.) «считаете ли Вы допустимой эвтаназию?» ответили «никогда об этом не ду-мал(а)», наряду с вариантами ответов «да» и «нет». Положи тельный ответ был дан 49% врачей в возрасте 21-30 лет1. Ав-• торы исследования приходят к справедливому выводу о смене ценностных установок профессионального сознания медиков, которые, с одной стороны, сталкиваются с тупиковыми ситуа циями на границе между жизнью и смертью, а с другой, явля ются соучастниками общих цивилизационных социальных про цессов.
Эвтаназия — неоднозначное дейстивие. Прежде всего различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эв таназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицин ской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От актив ной эвтаназии оно отличается формой участия врача. «Под держиваемое самоубийство» — это содействие врача на ступлению смерти пациента с помощью обеспечения необ ходимыми для этого средствами или информацией (напри мер, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация «добровольной», «недоброволь ной» и «непреднамеренной» (невольной) эвтаназии.
В первом случае эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента.
Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т. п. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласо вания с компетентным лицом. При этом под компетентностью
1Быкова С., Юдин Б., Ясная Л. Эвтаназия: мнение врачей. // Человек, №2, 1994, с. 148.
165
понимается способность пациента принимать решение. Со вет по этике и судебным делам АМА допускает при этом, что эти решения могут быть необоснованными. «Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснован ный процесс и совместим с личными ценностями»1.
Либеральная позиция. Рекомендации и разработки Совета по этике и судебным делам АМА можно рассматривать как пример либеральной позиции по пробле ме эвтаназий. Принцип автономии больного и обязательство врача уважать выбор пациента, безусловно, является одним из определющих пределы этического действия врача. «Мы де монстрируем уважение к человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственными ценностями»2. Эвтаназия становится практиче ски работающим принципом, если собственные ценности лич ности совпадают с такой ценностью современной цивилиза ции, как право на предельную самодетерминацию личности. С либеральных позиций, добровольная эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Ос новными аргументами в пользу признания добровольной эв таназии становятся Сострадание к другим и признание права человека самому определять время собственной смерти.
Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере на уровне отмены и отказа на поддерживающее жизнь лече ние, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Любой метод, приводящий к смерти, традиционно оценивается как вредный и, следовательно, недопустимый. Но сторонники эвтаназии полагают, что она является «правильным лечени ем», направленным на устранение непереносимых болей.
'Право умирающего человека на прекращение жизни. // JAMA, окт., 1992,
с. 48.
^Гам же, с. 48.
166
Если боль неустранима, помощь больному, просящего лег кой смерти, может рассматриваться как гуманная и мило сердная. Предложение врачом смерти как медицинского ле чения — один из аргументов медицинского уровня.
Следующий аргумент может быть назван «альтруистиче ским». Это желание тяжело больного человека не обреме нять собою близких ему людей. Это желание определяется не столько тем, что человек сам хочет этого, сколько тем, что он должен так сделать, так как забота о близких поглощает его индивидуальную волю к жизни. Этот аргумент тесно свя зан с принципом «права на достойную смерть», хотя здесь явно доминируют эгоистические мотивы. Принцип «достой ной смерти» формируется с позиций достаточно высокого качества жизни, включающего комфорт, определенную бла гоустроенность, выбор средств «достойной смерти» и т. п.
В современной литературе можно встретить и демогра фический аргумент.
Приемлемость эвтаназии связывается с «существенным постарением населения», с ростом числа инвалидов пре клонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем.
Логическим завершением признания социальной приемле мости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особен но остро эта проблема встает относительно новорожденных.
К экономическим и социальным основаниям принудитель ной эвтаназии добавляется и генетический фактор — угроза «биологического вырождения». В отличие от всех перечис ленных форм и видов эвтаназии, возможность применения которых все еще далека от социального признания, прину дительная эвтаназия уже выходила на уровень практики. Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и осуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным» лицам. В 30-х годах в США существовало общество «Эвтаназия», которое
167
ставило своей целью изменить законы и легализовать умер щвление «дефективных». И если в конце первой половины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины XX века они вновь набирают силу. ч При этом, правда, меняется идеология принудительной эв таназии: на помощь призываются понятия «милосердие» по - отношению к бесперспективным пациентам и «справедли вость» по отношению к их родным или даже обществу в це лом, включая страховые компании и государственные учре ждения, финансирующие их медицинское обслуживание, вы нуждая их сокращать средства на оказание медицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.
Использование понятий «милосердие» и «справедливость» для оправдания принудительной эвтаназии — это путь к воз можному социальному беспределу при условии, когда эти ческой нормой становится право на предельное самоопре деление человеком самого себя и судьбы другого человека.
Действительно, признание эвтаназии связано с реально стью таких добродетелей, как забота о близких, нежелание быть им в тягость и т. д. и т. п. Но попытки выйти на уровень социального признания эвтаназии через специальные «тео рии» ее обязательного морального оправдания формируют ситуацию, когда общественное мнение далеко не всегда соглашается с ними. Это приводит к существованию проти воположных позиций по вопросу о том, правомерно или нет признание эвтаназии в современном обществе.
Консервативная позиция. При первом приближении кажется, что консервативная позиция по про блеме эвтаназии проста и однозначна. «Этика православ ного христианства отвергает возможность намеренного пре рывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было пред принято без ведома и согласия пациента, или самоубийст ва, если оно санкционировано самим пациентом»1.
'Каракас С. Православие и биоэтика. // Человек, №2, 1994, с. 96. 168
Подобная оценка эвтаназии отличает не только православ ное христианство, но любую консервативную позицию, вклю чая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим в обществе. Основанием его господ ства было не только христианское понимание человека, но влия ние врачебной этики Гиппократа, которая однозначно отрица- • ет использование опыта и знания врача для того, чтобы вызы вать «легкую» смерть больного, который'просит о такой услуге. Примечательно при этом, что Гиппократ формулирует этот прин цип врачебной этики в условиях абсолютной социальной при емлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.
Аргументы медиков, противников эвтаназии, основыва ются на врачебной практике. Во-первых, медицине извест ны факты «самопроизвольного излечения» от рака. И хотя такие случаи редки, исключать-их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика^во-енных врачей свидетельствует о способности человека при способляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампута ция ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как пра вило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие которого постоянно стимулируется «борьбой со смертью».
Православный богослов В. И. Несмелое писал: «Ведь фи зическая смерть человека является не переходом в новую жизнь, а последним моментом действительной жизни. Этого рокового смысла смерти никогда и ни в каком случае не мо жет изменить вера в бессмертие человеческого духа, потому что если по смерти человека дух его и будет существовать, то жить-то человеческой жизнью он все-таки не будет»1. Соци альное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за действительную человеческую жизнь. В этой борьбе по
'Несмелое В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994, т. 1, с. 387.
169
сути дела заключается ее нравственная сверхзадача. Посто янное стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, и последовательное сопротивление неизбеж ности смерти, всегда вызывало уважение и доверие к врачу.
Социальное и юридическое признание эвтаназии — это разрушение общественных позиций медицины и мораль ных оснований врачевания.
Сохранит ли медицина свои социальные позиции, когда система здравоохранения «породит» институт смертеобеспечения? Не чреват ли отказ от по следовательного исполнения принципа сохранения и поддер жания жизни изменением моральных основ врачевания, от которых в немалой степени зависит результативность лечеб ной деятельности? Не обречены ли врачи, обеспечивая «дос тойную смерть» пациенту, на резкое умаление своего собст венного достоинства, так как эвтаназия — это превращенная форма убийства и самоубийства одновременно, какие бы благовидные образы своего оправдания она ни принимала.
Отрицательное отношение христианства к самоубийству из вестно. Церковь говорит об обреченности самоубийцы на веч ную гибель, отказывает им в погребении по христианскому обряду. Н. Бердяев полагал, что «в этой жестокости и беспо щадности есть своя метафизическая глубина»1. Эта метафизи ческая глубина обнаруживает себя не только в апофатических принципах богословия, но и в мире социальной жизни. Жесто кая справедливость христианского отношения к самоубийству вообще, и к эвтаназии в частности, связана с реалиями соци ального бытия человека. А они представлены не только субъек тивными желаниями и провозглашаемыми правами, но и объ ективными закономерностями, которые уже известны культу ре. Социальное и юридическое признание эвтаназии не смо жет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать
'Бердяев Н. О самоубийстве. // Психологический журнал, №1, т. 13, 1992, с. 90. 170 ..
мощной самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий, может. Выход само убийства с уровня более или менее часто повторяющихся ин дивидуальных случаев на уровень морально допустимой соци альной практики может принять эпидемические черты, особен но, если прнять во внимание известную всем культурам «зара зительность» идеи самоубийства. Э. Дюркгейм, фиксируя рост самоубийства в обществе, называл это явление «духовной эпи демией», которая свидетельствует не о поверхностном недо могании, а о «глубокой испорченности» общества. Чем опреде ляется этот негативизм? Христианской системой отсчета? Без условно. Но сама христианская система отсчета не появляется произвольно. Она корнями, тесно, онтологически переплетена с человеческой жизнью. Ф. Ницше признавал, что одна из при чин социального признания христианства коренилась именно в его бескомпромисной борьбе с «неуемной жаждой самоубий ства, ставшей столь распространенной ко времени его (хри стианства — И. С.) возникновения»1.
Знает ли культура другие системы отсчета? Да, конеч но. Это прежде всего язычество, буддизм, атеизм. Тит Ливии описывает то величавое спокойствие, с которым галльские и германские варвары кончали с собой. В язы ческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская «Скала предков», с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах Дюркгейм сообщает: «Как только кельт вступает в возраст, следующий за полным физиче ским расцветом, он с большой нетерпеливостью перено сит свое существование и, презирая старость, не хочет дожидаться естественной смерти, своими руками кладет он конец своему существованию»2. Обычаи, которые пред-
1 Ницше Ф. Веселая наука. — Стихотворения и философская проза. — С.-Пб., 1993, с. 380.
2Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. — М., 1994, с. 197.
171
писывали престарелому или больному человеку покончить с жизнью, в случае их неисполнения, лишали его уваже ния, погребальных почестей и т. д. Это «свободное» на первый взгляд действие, было на самом деле достаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Ис следуя явление самоубийства в древних культурах, Дюрк-гейм приходит к выводу о его чрезвычайной распростра ненности, при этом на первом месте среди всех возмож ных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причи не преклонного возраста и болезней1.
Языческие возрастные и физиологические «критерии» для самоубийства практически отсутствуют в буддизме, где от речение от жизни само по себе любым человеком считает ся «образцовым». Самоубийство в буддийской культуре яв ляется видом религиозного обряда, и это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни — в «небытии» (нирвана). Виды самоубий ства в буддийской культуре различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в водах священных рек, и вспарывание живота своего своими собственными руками.
Атеизм — еще одна мировоззренческая система, нахо дясь в рамках которой невозможно не признать правомер ность самоубийства, если строго следовать ее исходным принципам и нормам. Среди них: человек создан для сча стья, исполнения желаний, наслаждений и т. п., человек не должен страдать. Для реализации этих исходных принци пов все средства хороши, в том числе убийство и само убийство. Тем более, что человек — самодержавный вла стелин собственного тела и души, право которого на пре дельную самодетерминацию — высшая ценность атеисти ческого мировоззрения. Принцип абсолютного индивиду-
1Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. — М., 1994, с. 198. 172
ального права человека устраняет все препятствия, сдер живающие людей от самоубийства.
Современное атеистическое мировоззрение определя ет себя как прогрессивное, так как не стоит на месте, идет вперед, соответствует научно-техническим достижениям. В случае с «правом на достойную смерть» это прогрессивное «движение вперед» явно меняет свое направление, возвра щаясь к языческим, варварским принципам «достоинства». На историческом фоне христианской культуры это возвра щение принимает форму «новых» современных ориентации.
Э. Дюркгейм, характеризуя ситуацию начала XX века по лагает, что «новая» мораль, если не советует и не предпи сывает самоубийства, то по крайней мере направляет в его сторону человеческую волю, внушая человеку, что жить надо возможно меньше.
В работе «Смертобожество» (1925-1926) А. К. Горский и Н. А. Сетницкий приходили к выводу, что «вообще же в во просе о жизни и смерти возможно или совместное с жизнью наступление на смерть, или индиферентное отступление от жизни. Степени отступления различны в разные времена и в разных условиях. Путь же отступления схематично выглядит так: от Православия — католицизм, от Церкви — протестан тизм, от Христа — мистика и рационализм, от религии — атеизм, от всякого долженствования — аморализм, от самой жизни — самоубийство. Постепенный отказ от общего дела человечества по борьбе со слепыми силами распада приво дит к «окончательной стадии отступления», коей является» принципиально провозглашаемое индивидуальное или кол лективное самоубийство как отказ от жизни»1.
В данном случае показательна та динамика, с которой возрастает число самоубийств в современном прогресив-ном обществе. Э. Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й
Торский А. К., Сетницкий Н. А. Смертобожество. — Путь. Кн. 2, 1992, с. 272-273.
173
половины XIX века) оно утроилось, учетверилось, даже упя терилось, смотря по стране. Он полагает, что можно зафик сировать «связь между прогрессом просвещения и ростом числа самоубийств, что одно не может развиваться без дру гого»1. Анализируя статистику самоубийств, он приходит к выводу, что общепринятые предполагаемые мотивы само убийств (нищета, семейное горе, ревность, пьянство, фи зические страдания, психические расстройства, отвраще ние к жизни и т. п.), которым приписывается самоубийство, «в действительности не являются его настоящими причина ми»2. К настоящим причинам, превращающим человека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне определенные черты общества, а именно: состояние мо рального распада, дезорганизации, ослабление социальных связей человека, разрушение коллективнго состояния соз нания, т. е. религиозности.
Христианское вероисповедание, а также иудаизм и ис лам, дают меньший во всех отношениях процент самоубийств. Причем среди самих христианских вероисповеданий харак терны такие числа: «Католические кантоны независимо от национальности их населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышает всякое другое»3. При этом Дюркгейм объясняет это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими оказы ваются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни (в протестантизме она практически све дена к минимуму) и принцип автономии и личной свободы (в протестантизме он явно доминирует не только по отноше нию к индивидуальной мысли, но и по отношению к индиви дуальной воле, к установившимся обычаям). В любом случае
'Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. — М., 1994, с. 363. Там же, с. 128. 3Там же, с. 123.
174
примечательно, что религиозная мораль и обычаи — это ду ховная сила, регулирующая «физику» поведения человека и сдерживающая «физиологию» его импульсов.
Христианское моральное отношение — человеческое со переживание страданию — в свое время победило языче ское самоотвержение. Движение врачей, противников эв таназии, с их принципом «врачам в обществе должно быть запрещено убивать» — современная и конкретная консер вативная позиция, которая противостоит сегодня многочис ленным и разнообразным формам неоязычества. Вряд ли сегодня можно говорить о победе консервативной позиции, но сдержать натиск «рацио-гуманно-милосердных» форм оправдания эвтаназии — ее реальная задача.
5.3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни
Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» все гда составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью. Основа нием этой обязанности являются достаточно серьезные ар гументы. Один их них — роль психо-эмоционального факто ра веры в возможность выздоровления, поддержание борь бы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния.
Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к не излечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. «В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борь ба за жизнь больного не прекращается до последней мину ты. Долг каждого медицинского работника — свято выпол нять этот гуманный принцип», — наставляли учебники по медицинской деонтологии1. Поскольку считалось, что страх
Трандо А. А. Врачебная этика и медицинская деонтология. — Киев., 1982, с. 84.
175
смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борь бе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболе вания рассматривалось равнозначным смертному пригово ру. Однако известны случаи, когда «святая ложь» приноси ла больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в бла гополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательным психологи ческим фактором. Отношение и реакция на болезнь у боль ных различны, они зависят от эмоционально-психологиче ского склада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что когда 3. Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?» Вопросы: можно ли открыть больному или род ным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесо образно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды — неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики.
В настоящее время специалистам доступны многочис ленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Е. Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неве рующий человек). Первая стадия — «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия — «протест» («почему я»); третья стадия — «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия — «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия — «принятие» («пусть будет»). Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К харак теристикам этой стадии можно отнести такие высказыва-
176
•
ния некогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак — больной неоперабельным раком легкого, опи сывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описы вая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливей шим временем моей жизни». В итоге доктор Елизавета Кюб лер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь»1. Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание — подлинный смысл жизни и смерти.
Результаты медико-психологических исследований ока зываются в непротиворечивом согласии с христианским от ношением к умирающему человеку. Православие не прием лет принцип «лжесвидетельства» к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь «лишает личность решаю щего итогового момента прожитой жизни и тем самым из меняет condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности»2.
В рамках христианского миропонимания смерть — это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь —это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, это покаяние и шанс вымо лить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духов ная и молитвенная работа, это выход души в определенное
'Калиновский П. Переход. Последняя болезнь, смерть и после. — Екате ринбург, 1994, с. 125.
Тальцева Р. Христианство перед лицом современной цивилизации. // Новая Европа, №5, 1994, с. 10.
177
качественное состояние, которое фиксируется в вечности. В христианской терминологии качество смерти определя ется понятием «успение», свидетельствующем о достиже нии душой этого состояния, об успешном исходе из жизни. Право пациента на личный образ мира, и на свободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного выбора «принципу пользы», как бы очевиден он ни казался кому-то, является основанием доктрины «инфор мированного согласия». Долг и ответственность врача в рамках этой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека и ответственность за сохранение ценности человеческой жизни, «вытекающей из высокого богосыновьего сана человека»1.
5.4. Информированное согласие: от процедуры к доктрине
Всемирная организация здравоохранения, Всемирная ме дицинская ассоциация, признавая сосуществование различ ных этико-медицинских позиций и морально-мировоззрен ческих ориентации, регулирует это сосуществование с по мощью международных медико-этических кодексов и согла шений. Принципиальный характер по проблеме информиро ванного согласия носят Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА,- ^581 г.) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значи тельной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тен денции развития медицинского знания. Например, в грани цах «прогностической медицины» с помощью внутриутроб ной диагностики возможно определить предрасположенность
Тапыдева Р. Христианство перед лицом современной цивилизации. //
Новая Европа, №5, 1994, с. 13.
178
человека к определенным заболеваниям. Как получить со гласие на лечение при отсутствии у пациента традицион ных, например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?
Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня ме дицинское знание, актуализируют проблему «информации» и «согласия», превращая информированное согласие в форму взаимоотношения между врачом и пациентом, наи более соответствующую происходящим в медицине из менениям.
Исторически понятие «информированное согласие» фор мируется в практике судопроизводства США и связано с оп ределенным порядком судебных разбирательств дел о возме щении вреда, причиненного небрежным лечением. В 50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствую щая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтерна тивных формах лечения, прежде чем он даст согласие на ме дицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональный характер, то в 70-х годах для информации был введен «ориентированный на пациента» критерий (patient-oriented), согласно которому, информация должна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характе ристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению. В судебной практике США информированное согласие и в настоящее время явля ется правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и в какой степени.
В качестве примера документирования информирован ного согласия, выполненного по американскому образцу, может быть рассмотрен формуляр «Основные сведения для пациента», использованный в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственного пре-
179
парата лечения поражений'периферических артерий. Этот документ содержит семь пунктов:
Введение.
Почему проводится исследование эффективности про-
пинил-л-карнитина при артериальной недостаточности?
Угрожают ли мне какие-либо опасности?
Какая может быть польза от проведения исследования?
Как будет проводиться исследование?
Что от меня будет требоваться, и буду ли я в чем-нибудь
ограничен?
Гарантии конфиденциальности.
После ознакомления с этим документом пациенту пред лагается заверить подписью «Письменное согласие на уча стие в исследовании», или «Устное согласие при свидетеле на участие в исследовании».
Принцип информированного согласия может быть рас смотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищености больного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическое неравенство в от ношении врач/пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства — риск пациента, дове ряющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С дру гой стороны, риск врача, не застрахованного от так назы ваемых «врачебных ошибок», которые, правда, юридически квалифицируются как «ненаказуемое добросовестное заблу ждение при отсутствии небрежности и халатности»1 или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача»2.
Своеобразной компенсацией этого «естественного не равенства» является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: пра-
1Мапеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. — М., 1995, с. 162. 2Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим вра чеванием. — Львов, 1982, с. 186-194. 180
во на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоро вья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспе чить это право.
Чтобы понять специфику информированного согласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или «модель» в терминологии евро-американского опыта) взаи моотношения врача и пациента, который еще несколько де сятков лет назад был идеалом и для евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался «патернализм» (от лат. pater— отец) . Эта «отцовская» или «родительская» (калька с латинского) модель предполагала тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого кон кретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин.
Получение согласия больного на планируемое вмеша тельство определялось тем выбором методов лечения, ко торый делал врач.
Одна из причин отступления патернализма во 2-й полови не XX века — это практически революционные изменения в медицинской науке, приводящие к принципиально новым воз можностям воздействия и управления человеческой жизнью. Это отступление было особенно легким в США, где не суще ствовало и не существует юридического права на медицин ское обслуживание, т. е. право на охрану здоровья не гаран тируется государством (за исключением тех случаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях).
Принципиально другой — буквально патерналистский — принцип был положен в основу системы советского здраво охранения. Здесь «отцовская» власть государства в системе отношений «гражданин — государство» подкрепляла «роди тельский» авторитет врача в отношении «пациент-врач». Фор мулировалось это так: «Забота об охране здоровья населе ния постоянно находится в центре внимания Коммунистиче-
181
ской партии Советского государства»1. В качестве примера патернализма системы здравоохранения могут быть рассмот рены «Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении», принятые VII сессией ВС СССР в 1969 году. В рамках этого закона «впервые в истории человечест ва был разработан и принят государственный кодекс здо ровья». Основными принципами советского государственно го здравоохранения, которые были узаконены, являлись: про филактика с проведением широких оздоровительных и са нитарных мер по предупреждению возникновения и разви тия болезней, общедоступность, бесплатность медицинской помощи. Человек почти полностью был включен в государст венную систему здравоохранения, он обязывался к послу шанию с момента рождения до момента смерти.
«Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая ВС РСФСР в 1991 году, означала вступление Рос сии в общий (для европейской культуры) процесс демокра тического выбора. Конституция РФ 1993 года в статье 42 и «Основы^ законодательства РФ об охране здоровья граж дан» закрепили право граждан на охрану здоровья и меди цинскую помощь.
Все это объясняет достаточно болезненное принятие рос сийским медицинским сообществом во многом непривыч ных, хотя и отработанных в евро-американском здравоохра нении принципов и норм взаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которых занимает «ин формированное согласие».
В России понятие «информированное согласие» получа ет гражданство с момента принятия «Основ законодатель ства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.). Смысл, в котором используется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе «Права граждан при оказании медико-соци-
'Бердический Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала
за нарушение профессиональных обязанностей. — М., 1970, с. 3.
182 ,
альной помощи». Во-первых, с помощью этого понятия фик сируется «согласие на медицинское вмешательство» (ста тья 32). Во-вторых — право пациента на информацию о со стоянии своего здоровья, «включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и про гнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» (статья 31).
В понятии «информированное согласие» в границах дан ного законодательства соединяются традиционное этико-ме-дицинское правило о «согласии потерпевшего» на медицин ское вмешательство, и новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и право пациента на ин формацию. Введение этой регламентации — одно из принци пиальных новшеств российского законодательства, свидетель ствующее о движении российской медицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации, приближая, таким образом, столь необходимое для медицин ского сообщества наличие единых стандартов.
Какие же характеристики отличают информированное со гласие? Во-первых, предоставление в полном объеме боль ному информации, касающейся его заболевания. Во-вто рых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства, согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора и решения больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.
Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинским показаниями и пожеланиями больного, но и принципиальное принятие субъективного решения пациен та иногда с заведомо необъективными основаниями. В свя зи с этим, роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех
183
задач. Первое —это построение и подача информации, ко торые должны привести пациента к выбору верного реше ния и при этом должны быть свободны от элементов прину ждения и манипуляции. Второе — принятие и признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление выбранного пациентом вмешательства.
На какие, безусловно положительные, особенности следу ет обратить внимание при характеристике информированно го согласия? Прежде всего информированное согласие на правлено на максимальное преодоление навязывания паци енту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений спе циалиста. Далее, информационная модель, отражающая се годняшнюю специализированность медицинского знания, пред полагает и подразумевает предоставление и получение де тальной информации высокопрофессионального качества.
И, наконец, информированное согласие реализует прин цип автономии больного, подчеркивая не только определен ный правовой статус пациента, юридические правила и нор мы, в границах которых должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собст венным ценностям и представлениям о жизни и смерти.
Концепция информированного согласия не свободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпе тентность больного делает информационную модель некор ректной и «бесплодной». Вызывает сомнение и приоритет ная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К не достаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе общения, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании с больным. Этим наносится немалый урон
184
достижению психологического дружественного контакта, диа лога между врачом и пациентом, тому «лечебному альянсу», от которого в значительной степени зависит мера доверия пациента и к себе, и к врачу, влияя на ход и успех лечения. Кроме того, необходимо отметить, что сфера влияния моде ли информированного согласия не должна распространять ся на решение вопросов, связанных с эвтаназией. Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме на процессуальном уровне оказывается, что прин цип информированного согласия не в полной мере обеспе чивает правовую защищенность больного. Действительно, этот принцип фиксирует, что любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то во прос о получении возмещения за это решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении и выполнении обязанности предоставления пациенту необходимой инфор мации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае «информированное согласие» становится фор мой обеспечения правовой защищенности врача, значитель но ослабляя при этом процессуальные позиции пациента. В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей дока зать связь между лечением и наступившим вредом вне гра ниц информированного согласия или перед задачей раскры тия «недоброкачественности», «недостаточности», «неполно ты информации», и в этом случае его согласие, выраженное и в устной, и в письменной форме, теряет свое значение.
Тем не менее необходимо отметить, что за формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций выполнения или невыполнения «информированного согласия», за перечислением его положительных или отрицательных сторон, прослеживаются изменения в'формообразующем принципе взаимоотношения врача и пациента. В опреде ленном смысле можно говорить если не о смене традицион-
185
ного формообразующего принципа, коим на протяжении дли тельной истории врачевания являлся патернализм, то о до полнении его доктриной информированного согласия.
5.5. Этические проблемы трансплантологии
В. В. Розанов утверждал: «Смерть также метафизична, как и зачатие». Для религиозного сознания это очевидно. Для антропоцентризма данное суждение приобретает смысл лишь в конкретных ситуациях. Одна из таких ситуаций -стремительный выход трансплантации на уровень массо вой практики и столь же стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых профессио нальными ассоциациями, инструкций и новых законов, ко торые разрабатывает и предлагает современное право и принимают современные государства Европы и Америки, Азии и Африки. В 1992 году в России также начинает дей ствовать специально разработанный Закон РФ «О транс плантации органов и (или) тканей человека».
Нельзя не обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или ис пользование рентгеновского излучения, или открытия микро биологии и бактериологии и даже формирование «эры анти биотиков» не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления смер тью человека является не узкоспециальным, частным медицин ским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой.
В чем заключается это «физическое» управление? Фи зиологии, философии и религии давно известно, что есте ственная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традици онно исчисляется единством трех признаков: прекращени ем сердечной деятельности (исчезновение пульса на круп-
186
ных артериях; прекращением биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функ ций центральной нервной системы. В 1959 году француз ские невропатологи Моллар и Гулон описали состояние за предельной комы, что было началом становления концеп ции «смерти мозга».
В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий «биологи ческая смерть» и «смерть мозга» не стоял. Это четко зафик сировано в Большой Медицинской Энциклопедии: «Поня тие «смерть мозга» не идентично понятию «биологическая смерть», хотя наступление биологической смерти в этих слу чаях неизбежно»1. В 80-е годы под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения и иден тификации этих понятий. Н. В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах «концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплан тации была законодательно закреплена во многих странах»2. Вполне закономерно, что в обществе возникает конкретная оценка подобного и весьма условного отождествления как «исключительно прагматической констатации конца жизни»3. Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умер шего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после «забора» или «изъя тия» (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у ме дицины, наряду с традиционно здравоохранительной, но-
'Попова Л. М. Смерть мозга. — БМЭ, т. 22, с 453-454. ^Тарабарко Н. В. Критерии биологической смерти. Методы оценки по тенциального донора. — Трансплантология. Руководство. / Под ред. ак. Шумакова В. М. — 1995, с. 21.
3L6w R. Bioethik und Organtransplantation. — «Bioehtik: philosophisch-theologische Beitrage zu einem brisanten Thema». Koln, 1990, s. 129.
187
вой функции — смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения обще ства к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, пе реосмыслению традиционного социального доверия к эти ческой безупречности врачевания.
В настоящее время трансплантация — одно из направ лений практического здравоохранения. По данным IX Все мирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удив ление и даже одобрение. 1967 год — год, когда К. Бернар дом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 по добная операция. Эти годы называли в прессе временем «трансплантационной эйфории». Она была вызвана не только профессиональной уникальностью подобных операций. Пе ресадка сердца, как никакое другое достижение современ ной культуры, с особой остротой поставило перед ней блок философско-антропологических проблем: что такое чело век? что определяет личность? в чем заключается челове ческая самоидентичность?
Расширение практики трансплантологии не снимает ан тропологическую «остроту» и сопровождается усилением эти-ко-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов мо рально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права челове ка на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно-обоснован ное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? обладает ли смерть этическим смыслом? каковы социокультурные перспективы научно-практического использования человека? Один из способов нахождения от-
188
ветов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации.
История трансплантации. Историки медицины не случайно выделяют в истории транспланта ции начало собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.
Первые исследования по проблемам трансплантации ис торики медицины связывают с итальянским доктором Ба-ронио, немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н. И. Пирогова. Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему «О транспланта ции тканей у животных».
Исследователи Е. К. Азаренко и С. А. Позднякова разде ляют развитие трансплантологии на два этапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно «гомотрансплантацией», т. е. заменой утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются экспериментальные пересадки почки А. Кар-реля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Уль мана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки (от трупа, так называемая аллотрансплантация) Ю. Воро ным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма (1952 г.); раз работка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петров ским (1965 г.); первая в мире пересадка сердца от челове ка к человеку К. Бернардом (1967 г.); публикация «гарвард ских» критериев «смерти мозга» (1967 г.); организация Ев-ротрансплантата В. Роодом для обмена органами по тес-
189
там гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловье вым (1967 г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986 г.); принятие Верховным Со ветом РФ Закона «О трансплантации органов и (или) тка ней человека» (1992 г.).
Выделение истории научной трансплантации означает признание существования трансплантации «ненаучной», или точнее, донаучной. Ведущей идеей донаучной трансплан тации, которая остается значимой и для современной ме дицины, является идея «переноса жизни». В древних язы ческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизнен ных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачева ния и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вли вая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление, например, злым че ловеком крови овцы может изменить душевные свойства человека1.
Мифо-идеологическое явление вампиризма с его ритуаль но-сакральными манипуляциями с кровью послужили основа нием для практически 100-летнего запрещения Ватиканом любых форм переливания крови. Одно несомненно: перели вание крови как научный метод возникает из магии крови2. Весьма характерно в этой связи суждение доктора И. Т. Спас ского, который в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероят но, действует не столько своим количеством, сколько живи-
Юлейник С. Ф. Переливание крови в России и в СССР. — Киев, 1955. 2Бернард С. Река жизни. — М., 1965, с. 64.
190
тельными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кро веносных сосудов»1.
Рассматривая историю трансплантации, мы не случайно ос танавливаемся на проблеме переливания крови. Переливание крови, как обеспечение «переноса жизни», является логическим • началом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить не только о логической связи между транс плантацией и переливанием крови, но и о связи конкретно-исторической. Исследователи В. Прозоровский, Л. Велишева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, И. Воронова, А. Сокольский, А. Улья нов констатировали: «Развитию современной проблемы транс плантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов — переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъя тия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц»2. Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США. Опыт ре шения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного положения в области клинической трансплантации.
Этико-правовые принципы транс плантации человеческих органов. С 1937 года по 1992 годы в России «работало» Постановле ние Совнаркома «О порядке проведения медицинских опе раций», согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и практи чески автоматически обслуживали «интересы науки и об щества». Еще в 1980 году историки медицины констатиро вали: «Широкое применение в клинической практике када-
Юлейник С. Ф. Переливание крови в России и в СССР, с. 15. Прозоровский В. И., Велишева А. С., Бурштейн Е. М., и др. Актуальные вопросы трансплантации и медико-правовые аспекты ее регулирования. // Судебно-медицинская экспертиза, №3, 1979, с. 7
191
верных (трупных) тканей и органов составляет неоспори мый приоритет советской медицины»1. Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти, что является естественным след ствием прагматическо-материалистического понимания че ловека. Согласно этой позиции, со смертью человека теря ют силу и все его права, так как он перестает быть субъек том воли, права и требований (тем более, если он, в силу определенных исторических условий, не получил возмож ность стать субъектом права и при жизни).
В 1992 году законодательство России было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства че ловека в сфере медицины, разработанными Всемирной ор ганизацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сво дится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.
Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О транс плантации органов и (или) тканей человека» вводит пре зумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно ко торой, забор и использование органов из трупа осуществ ляется, если умерший при жизни не высказывал возраже ний против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. каждый человек практически автомати чески превращается в донора после смерти, если он не вы сказал своего отрицательного отношения к этому.
«Презумпция согласия» является одной из двух ос новных юридических моделей регулирования процеду рой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
'Мирский М. Б. Из истории разработки в советской медицине норматив ных актов по изъятию кадаверных тканей и органов. — Актуальные про блемы трансплантации и искусственных органов. — М., 1980, с. 114.
192
Второй моделью является так называемое «испрошен ное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие орга на, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявле-• ния. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает оп ределенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются «карточки доно ра», поучаемые в США теми, кто высказывает свое согла сие на донорство. Доктрина «испрошенного согла-сия»принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии. При этом специали сты полагают, что принцип «презумпция согласия» являет ся более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, что «процесс получения согла сия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (рас ширение) донорства1. Прямое обращение врачей к паци енту или его родственникам («испрошенное согласие») в силу культурно-исторических особенностей России, как правило, ответного движения не вызывает (одни исследо ватели называют это «недостаточной цивилизованностью», а другие — «нравственной чуткостью»). В то же время при нятие врачом «решения о «неиспрошенном согласии» в ус ловиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего»2.
Тем не менее в современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пере садок, что является одним из объективных оснований того,
'Трансплантология. Руководство. / Под ред. ак. В. И. Шумакова. — М., 1995, с. 13. 2Там же, с. 14.
7. Биоэтика в России 193
что одной из устойчивых особенностей современного об щества становится «дефицит донорских органов». Состоя ние «дефицита донорских органов» — это хроническое не соответствие между их «спросом» и «предложением». В любой момент времени приблизительно 8000-10000 чело век ожидают донорский орган. Это заставляет специали стов-трансплантологов искать, определять и прокладывать «пути» к стабильным источникам донорского материала. Один из путей приводит к необходимости определения «момента смерти», что значительно расширит, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним путем становится «ранняя кон статация смерти мозга» и выявление «потенциальных до норов».
Эти «пути» — движение в направлении к прагматическо му отношению к смерти человека с возможностью недопус тимых для общества последствий, например, к утвержде нию прагматико-потребительного отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерче ских сделок. С тенденциями коммерсализации трансплан тации связан запрет на куплю-продажу органов и (или) тка ней человека, зафиксированный в статье 1 Закона РФ «О трансплантации», что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи на основании несложных расчетов приходят к выводу: «Приоб ретение и использование живых почек и роговиц оказыва ется значительно доходнее, чем промышленное предпри нимательство»1. Формой противостояния коммерсализации трансплантации является запрет на трансплантацию донор ских органов от живых неродственных индивидуумов в За коне «О трансплантации».
'Трансплантология. Руководство. / Под ред. ак. В. И. Шумакова. — М.,
1995, с. 12
194
Трансплантация органов от живых доноров не менее про блематична в этическом плане, чем превращение умерше го человека в донора. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гу манная цель продления и спасения жизни реципиента теря ет статус гуманности, когда средством ее достижения ста новится нанесение вреда жизни и здоровью донора.
Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов. Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов российскими специали стами принимаются два общих правила. Одно из них гла сит: «Приоритет распределения донорских органов не дол жен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием».
Второе: «Донорские органы должны пересаживать наи более оптимальному пациенту исключительно по медицин ским (иммунологическим) показателям»1.
Определенной гарантией справедливости при распре делении донорских органов является включение реципиен тов в трансплантологическую программу, которая форми руется на базе «листа ожидания» регионального или меж регионального уровней. Реципиенты получают равные пра ва на соответствующего им донора в пределах этих про грамм, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объедине ниями. Обеспечение «равных прав» реализуется через ме ханизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяже стью состояния пациента-реципиента, показателям имму нологической или генотипической храктеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Ев-ротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему рас-
'Трансплантология. / Руководство. — М., 1995, с. 16.
195
пределения органов как гарантию от всевозможных злоупот реблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уров нях» оценивается как одно из общих этических правил.
Либеральная позиция. Либеральная по зиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. В каче стве характерного примера либерального основания донор ства может быть приведена концепция «физиологического коллективизма», разработанная в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания кро ви. Согласно этой концепции, донорство — это новая этиче ская и социальная норма, а переливание крови — один из способов «братания людей» (буквального) и создания из от дельных индивудуумов общества как (опять же буквального) единого «социального организма».
Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических пра вил и норм своей деятельности. Различные формы реко мендаций и правил, которые принимают специалисты-транс плантологи в границах либеральной позиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцен тризма. Первый касается натуралистическо-материалисти-ческого понимания человека, второй — конечности жизни (отрицания бессмертия души).
Расширение практики трансплантации либеральные идео логи связывают с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «пе реходному состоянию». Они видят прямую связь между про грессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традици онно-религиозной культуры с ее системой ритуалов и отно шением к смерти. Они полагают, что успех трансплантоло-
196
гии возможен только в условиях «развитого и подготов ленного общественного мнения, признающего безуслов ность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов»1. Среди безусловных гу манистических ценностей особо выделяются следующие три: «добровольность, альтруизм, независимость»2.
Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомичесие дары». Подчеркивая «дарственность», т. е. без возмездность «анатомических даров», либеральная биоэти ка пытается преодолеть и исключить возможные экономиче ские мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно значи мого, нравственного статуса «дарения». Тем не менее либе ральная биоэтика представлена и попытками объединения «экономической выгоды» и «гуманности». Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран «третьего мира» нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: «Не должна запрещаться оплата ра зумных расходов за медицинские услуги, связанные с пре доставлением донорского органа (но не за орган)»3.
«Разумность расходов» и гуманность целей транспланта ции может не вызывать сомнений. Но средства ее реализа ции, предполагающие экономические отношения по типу «ку пли-продажи», включая и их превращенные формы («даре ние»), с неизбежостью умаляют ее этический смысл. Кантов-ский критерий этичности — рассмотрение человека как «цели», а не как «средства» — несоразмерен с подобной экономиче ской разумностью и целесообразностью. Именно кантовский
1Долбин А. Г. Морально-этическое и правовое положение транспланта ции в России. —Трансплантология. Рук-во. — М., 1995, с. 16. 2Там же, с. 8. 3Там же, с. 15.
197
критерий этичности положен в основание статьи 1 Закона РФ «О трансплантации», где четко оговорено: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи».
В Предисловии к Руководству по трансплантологии ака демик В. И. Шумаков ставит задачу организации «научно обоснованной пропаганды донорства»1. Такая постановка задачи может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант богдановского «физиологического коллек тивизма». Стремление науки научными средствами обосно вать донорство не вполне корректно. Обоснование донор ства не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Обоснование донорства — это задача эти ки, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельству ет и понятие «дарение органов», которое становится новым символом любви, взаимной заботы и спасения жизни, но, по сути дела, представляет собой современную трансфор мацию традиционно-религиозной идеи жертвы.
Консервативная позиция. Консерватив ная позиция менее всего склонна содействовать тому, что бы современная российская наука вновь вставала на исхо-жий советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознание получило возможность понять, что, во-первых, действитель ное различие между наукой и верой является условием их самоценности и, во-вторых, насколько произвольно и упро щенно их «воинственное» исключение друг друга.
В Православном Символе Веры утверждается вера в вос кресение мертвых. Вопрос, включает ли «оживление костей» воссоздание целостности тела, которое стало жертвой транс-плантологической практики, является исключительно пред метом веры. И при этом главное, что какую бы научную фор му ни принимал атеизм, он также обречен всего лишь на
1Долбин А. Г. Морально-этическое и правовое положение транспланта ции в России. — Трансплантология. Рук-во. — М., 1995, с. 5
198
веру, правда атеистическую, в невозможность Воскресения мертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизм не располагает и располагать не мо жет. Путь противопоставления одной веры другой беспер спективен для сторонников и идеологов «научно обоснован ного донорства». Реальные же возможности обоснования до норства заключены не в науке, а в самой религии.
Известно, что все мировые религии сохраняют почти тельное отношение к телу покойного. К сожалению, пони мание смерти в натуралистическо-материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отноше ние. Оно проявляется, например, в следующей рекоменда ции врачам и сестрам, которые находятся в состоянии «эмо ционального раздвоения» в своем восприятии человека с диагнозом смерти мозга как определенной личности: «В таких случаях надо четко осознавать: при смерти мозга па циент перестает быть человеческой индивидуальностью»1.
Христианская позиция, которую выразил профессор бо гословия В. И. Несмелое, исходит из того, что физическая смерть — не столько переход в новую жизнь, сколько «по следний момент действительной жизни»2. Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому — это область человеколюбия, область собственно нравственного отно шения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъек том нравственных отношений.
В христианстве мертвое тело остается пространством лич ности. Почтение к умершему непосредственно связано с ува жением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частно сти, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце
1Долбин А. Г. Морально-этическое и юридическое положение трансплан тологии в России. —Трансплантология. Руководство. — М., 1995, с. 9. 2Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994, с. 387.
199
/
концов потерю уважения к живущему. Прагматическое исполь зование трупов в медицине влечет за собой усиление потре бительского отношения к человеку. Это проявляется в устой чивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерсализа-ции медицины. Закон Российской Федерации «О трансплан тации органов и тканей» запрещает куплю-продажу человече ских органов, что как нельзя более убедительно свидетельст вует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор «мотивов» для так называемых преднамеренных убийств.
Возможна ли оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте Православия? Отец Ана толий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафи ма Саровского при Институте трансплантации говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в эти ческом плане в отношении вопроса трансплантологии1. Это определение, конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, т. е. как стрем ление спасти человеческую жизнь оборачивается уничиже нием другой жизни — нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как к хранилищу запасных органов и т. д. и т. п.
Эти «явления» вопиют о том, что даже такая фундамен тальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюде ние свободы и добровольности, т. е. ценностей, которые составляют суть самопожертвования.
В православной этической традиции никогда не шла речь о том, что нельзя жертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, «нет больше той любви, как если кто по ложит душу свою за друзей своих» (Ин., 15:13). Сама жерт венная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожерствования. Но самопожертвование, как
1Татьянин день, №7, 1996, с. 8. . 200
сознательное и добровольное действие человека, исключает любое внушаемое воздействие и насилие. Определенным ви дом нравственного «насилия», с нашей точки зрения, может стать превращение человеческой способности к жертвенно сти в норму, или правило, или новый критерий гуманности.
Практика трансплантации органов вышла сегодня из уз коэкспериментальных рамок на уровень обычной медицин ской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христи анским ориентациям она небывало увеличивает социаль ную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом.
Найти, понять и принять меру сотворчества Бога и чело века в спасении Жизни — это действительно непростая за дача разумного отношения к этическим проблемам транс плантации. Но путь разума, и особенно разума нравствен ного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной филосо фии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, бес предельны только глупость и безумие.
Глава 6. Идея справедливости
в здравоохранении и медицине
Нравственная идея справедливости — одна из основных