Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
харківський державний медичний університет
Лахно Ігор Вікторович
УДК 618.2-7-048-6.-8.3
Застосування кріоконсервованої суспензії плаценти для лікування фетоплацентарної недостатності
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів, МОЗ України.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, завідуюча кафедрою перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів.
Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Щербіна Микола Олександрович, професор кафедри акушерства і гінекології Харківського державного медичного університету;
– кандидат медичних наук, доцент Кандиба Людмила Іванівна, доцент кафедри акушерства і гінекології №2 Харківського інституту удосконалення лікарів.
Провідна установа – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.
Захист відбудеться " 22 " 05 1999 р. о 1200 годині на засідан ні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського держав ного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий "18" 03 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент О.П.Танько
загальна характеристика дисертації
Актуальність теми дослідження
Фетоплацентарна недостатність є однією з ведучих причин загрозливих станів плоду, високого ризику перинатальних втрат. У сучасному акушерстві частота внутрішньочеревної гіпоксії плоду і синдрому затримки його розвитку залишається на досить високому рівні, не маючи тенденції до зниження [Ариас Фернандо, 1989; C.W.G.Redman et al., 1993]. За даними окремих авторів внутрішньочеревна гіпотрофія виявляється від 1 до 31,2%, а перинатальна гіпоксія у 4–6% загальної кількості пологів [В.И.Грищенко, Н.А.Щербина, 1990, 1993; О.Т.Михайленко, 1994; Г.М.Савельева, Л.Г.Сичинава, 1995; J.T.Qeenan, J.C.Hobbins, 1987; S.Uzan, 1995].
На сьогодні розроблені і широко впроваджені в практику різні ефективні методи діагностики та лікування хронічної фетоплацентарної недостатності (ФПН). Головними напрямками терапії є покращання матково-плацентарного кровообігу, корекція гормональної недостатності, імунологічного дисбалансу та метаболічних розладів [В.В. Горячев, 1990; Л.Г.Назаренко, 1990, 1992; Г.К.Степанковская, Б.М.Венц ковский, 1994; R.H.Petrie, 1989; G.Reeves, G.Stern, 1989].
В останні десятиріччя особливу увагу вчених привертає можливість використання тканинних лікарських засобів або натуральних компонентів ФПК [R.A.Dracker, 1996; S.Iwai et al., 1996; W.F.Jungi, 1994; J.Kurtzberg, 1996; P.Rubinstein et al., 1993, 1994, 1995].
У плацентарній тканині міститься значна кількість гормонів білкової природи, “білків вагітності”, поліпептидних факторів росту, транспортних білків, ферментів, стероїдних гормонів, фосфоліпідів, вітамінів, мікроелементів та інших біологічно активних речовин, які вірогідно впливають на імунний баланс та гормональний статус ФПК у випадку їх клінічного використання [М.С.Арцимович, Н.Г.Ломакин, 1991; Е.В.Дятловицька та спів авт., 1987, 1989, 1990]. Теорія інтерналізації детермінує синтез білка і гормонів, оновлення клітинних мембран ендокринних органів дією факторів росту[С.И.Кусень, Р.С.Стойка, 1985].
Багатьма експериментальними дослідженнями було показано, що білки, виділені із хоріону та плаценти різних гестаційних термінів, спри ят ливо впливають на розвиток культури трофобласту [T.Maruo et al., 1987; I.G.Sinkovics, 1996; S.L.Greenwood et al., 1996].
Кріоконсервація клітин і тканини ендокринних органів дає можливість тривалого зберігання та знижує чи повністю усуває антигенні властивості трансплантату [В.І.Грищенко та співавт., 1993].
Виходячи з цього, ми мали намір випробування терапії кріоконсервованою тканиною плаценти у вагітних з фетоплацентарною недостатністю. Теоретичним підгрунтям цього дослідження був славнозвісний постулат “орган лікує орган”, що має підтвердження в кібернетичному принципі “інформаційної надмірності”.
Зв’язок дисертаційної роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертація виконана відповідно до республіканської комплексної програми “Охорони здоров’я материнства і дитинства” і плану наукових досліджень кафедри перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів (№ держреєстрації 0195У020621).
Мета і задачі дослідження
Мета роботи – клініко-експериментальне обгрунтування та дослід ження терапевтичних можливостей використання кріконсервованої сус пен зії плаценти при ректальному шляху введення для лікування хронічної внутрішньочеревної гіпоксії плоду та синдрому затримки його розвитку, а також оцінка впливу тканинної терапії на гормональну функцію фетоплацентарного комплексу, перебіг пологів, перинатальні наслідки.
Для досягнення поставленої мети були висунуті такі завдання:
Провести порівняння білкового та нуклеотидного складу водних екстрактів плаценти, виготовлених різними методами.
Дослідити гормональні взаємовідносини та функцію фетоплацентарного комплексу при ФПН з визначенням рівня естрадіолу, прогестерону і альфа-фетопротеїну, біофізичного профілю плоду.
Проаналізувати вплив традиційної терапії фетоплацентарної недостатності на стан внутрішньочеревного плоду, перебіг вагітності і пологів, перинатальні наслідки.
Провести дослідження терапевтичних можливостей кріоконсервованої суспензії плаценти у вагітних з ФПН при ректальному шляху введення ізольовано та в комплексі традиційного лікування.
Оцінити вплив тканинної терапії суспензією КТПЛ при фетоплацентарній недостатності на наслідок вагітності і стан новонародженого.
Запровадити найбільш інформативні критерії для діагностики та оцінки ефективності лікування ФПН.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше проведено дослідження білкового та нуклеотидного складу водних екстрактів кріоконсервованої плаценти та їх порівняння з екстрактами свіжої плаценти і плаценти, консервованої за В.П.Філатовим.
На підставі отриманих експериментальних даних було здійснено клінічне обгрунтування і дослідження терапевтичних можливостей використання суспензії КТПЛ в мікроклізмах для лікування ФПН.
Впроваджені діагностичні критерії оцінки ефективності запропонованого методу і проведено порівняльний аналіз із традиційними терапевтичними підходами. Доведена перевага розробленого методу лікування ФПН.
Практична значимість одержаних результатів
Експериментально обгрунтовано використання суспензії КТПЛ з метою лікування фетоплацентарної недостатності.
Проведено комплексне клініко-гормональне обстеження вагітних з ФПН, що дозволило запропонувати впровадження масового АФП-скрінингу в III триместрі вагітності для діагностики та оцінки ступеня важкості фетоплацентарної недостатності.
Запропоновано і було здійснено практичне використання суспензії КТПЛ в мікроклізмах – патогенетичного способу лікування ФПН.
На підставі одержаних даних розроблено показання до застосування суспензії КТПЛ ізольовано та в комплексі традиційної терапії ФПН, що дозволило підвищити ефективність лікування та скоротити його термін при цій патології, забезпечити піднесення сприятливого перебігу вагітності і пологів.
Розроблений метод терапії економічний і простий для застосування. Він може бути запропонований до широкого впровадження в клінічну прак тику акушерсько-гінекологічних лікувальних закладів.
У даний час розроблений метод лікування ФПН використову ється в практиці відділення патології вагітності клінічного пологового будинку №4, акушерсько-гінекологічних відділень 12 лікарні, клінічного спеціалізованого пологового будинку №5, клінічного пологового будинку №2 м. Харкова. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів, кафедрі педіатрії, акушерства та гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського державного університету.
Особистий внесок здобувача
Наукові положення і результати, що виносяться на захист, одержані дисертантом особисто. Автор самостійно проводив отримання тканинного матеріалу, а також брав участь у технологічному процесі виготовлення препарату. Йому належить значна частина роботи з вивчення білкового та нуклеотидного складу екстрактів плаценти методом спектрофотометрії. Дисертант особисто виконував введення препарату плаценти, проводив клінічне спостереження за вагітними, а також вивчав біофізичний профіль плоду. У роботах, які опубліковані в співавторстві, дисертанту належить розробка і особиста участь в клініко-лабораторних обстеженнях. Ним самостійно проводився аналіз одержаних результатів, практичне впровад ження рекомендацій згідно до основних положень і висновків дисертації.
Апробація дисертації
Положення дисертаційної роботи доповідалися на I конгресі неонатологів України (Харків, 1998 р.), на засіданні Харківського медичного наукового товариства акушерів-гінекологів у 1996 р., на спільному засіданні кафедри акушерства і гінекології №1, кафедри перинатології та гінекології, кафедри акушерства і гінекології №2 Харківського інституту удосконалення лікарів.
Публікації за темою дисертації
За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, 4 з яких особисті.
Обсяг та структура дисертації.
Роботу викладено на 131 сторінці машинопису; вона складається з вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, літературного покажчика, що вміщує 104 вітчизняних і 64 іноземних джерел. Роботу ілюстровано 19 таблицями і 11 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ роботи
Матеріал і методи дослідження
Проводили визначення вмісту білків та нуклеотидів з різною молекулярною вагою в окремих фракціях водних екстрактів свіжої плаценти, екстрактів плаценти за В.П.Філатовим, а також водних екстрактів кріоконсервованої плаценти. Фракціонування розчинних білків проводили методом гель-фільтрації на колонці 2х2,5 см з сефадексом G-100. Елюат (по 2,5–5 мл) збирали у пробірки за допомогою колектору фракцій. У кожній пробірці визначали вміст білку методом спектрофотометрії. Для цього використовували коефіцієнти екстінкції за А.П.Демченко. Паралельно застосовували стандартні коефіцієнти екстінкції при довжині хвилі <280 нм [C.L.Banford, D.A.Harris, 1987] при концентрації білку Е1%280 10. Спектри поглинення записували на спектрофотометрі “Pye Unicam SP 8000” (Великобританія). Результати фракціонування на колонці відображали графічно.
Концентрацію нуклеотидів визначали спектрофотометрично за методом О.С.Спіріна.
Подальше дослідження включало вивчення впливу термічної обробки в автоклаві при температурі 120оС протягом 30 хвилин на вміст розчинних білків та нуклеотидів у тих же екстрактах або окремих фракціях елюатів.
Здійснювали опромінювання свіжої плаценти ультразвуком, який забезпечує руйнування мембранних структур клітин, за допомогою ультра звукового генератору частотою 5–20 мГц, потужністю 20 Вт. Таким чином вирішувалося питання про найбільш ефективний метод екстрагування білків та нуклеотидів із тканини плаценти.
Препарат плаценти було виготовлено у відповідності з методичними рекомендаціями “Приготування та зберігання кріоконсервованої суспензії плаценти для клінічного використання”, затвердженими Вченою радою НДІ ПКіК НАНУ (Харків, 1995 р.), Міністерством Охорони здоров’я України (1997 р.). Суспензію КТПЛ одержували у відповідності з вимогами сертифікату методичних рекомендацій. Пакети з кріоконсервованою суспензією підігрівали на водяній бані при температурі 42–45оС протягом 50–60 секунд і використовували у відповідності зі встановленими вимогами не пізніше, ніж через 24 години при зберігання при 4оС після розморожування.
Клінічна характеристика хворих, що знаходилися під спостереженням
Обстежено 122 вагітних жінок, які були розподілені на декілька клі нічних груп. Першу групу (контрольна група) склали здорові та практично здорові вагітні з фізіологічним перебігом гестаційного процесу (30 спостережень), які отримали в критичні строки профілактичні курси полівітамінів і препарати, що містять залізо. До другої було віднесено 32 вагітні з фетоплацентарною недостатністю різного ступеня важкості, яким призначали традиційне лікування. Третя (основна) група пацієнток складалася з двох підгруп: IIIА включала до свого складу 30 вагітних з компенсованими формами фетоплацентарної недостатності переважно екологічного та соціального генезу, для лікування застосовувалася монотерпія суспензією КТПЛ; до IIIБ групи увійшли 30 жінок з компенсованими, суб- і декомпенсованими формами ФПН, які отримували комплексну терапію, серед якої була і суспензія КТПЛ в мікроклізмах.
Обстеження вагітних проводилося комплексно, сумлінно, з вивченням анамнестичних даних (спадковість, перенесені захворювання, екстрагенітальна та гінекологічна патологія, соціальні та екологічні умови життя сім’ї, менструальна функція, паритет та інше). На підставі отриманих даних враховувалися відомі фактори ризику розвитку ФПН.
Клініко-лабораторне обстеження вагітних проводилося за загальновизнаними правилами: УЗД, огляд терапевтом, фтизіатром, гематологічні дослідження (клінічний аналіз крові, визначення групи крові і резус-фактору, біохімічний аналіз крові, коагулограма), лабораторне дослідження сечі, серологічні реакції, що включали сифіліс, ВІЛ-інфекцію, токсо плазмоз та іншу інфекцію з групи TORCH.
Згідно з існуючими уявами про фази ФПН усім вагітним проводили ряд досліджень: ультразвукову плацентографію, ультразвукову біометрію, аускультацію серцевих тонів плоду, нестресовий тест, що дозволило розподілити всіх обстежених на пацієнток з компенсованою, суб- і декомпенсованою ФПН [В.Е.Радзинский, 1985].
Пацієнткам із компенсованою ФПН (IIIА група) ми вважали можливим проводити монотерапію суспензією КТПЛ в мікроклізмах.
У вагітних з ФПН в групі порівняння комплекс терапії був слідуючим: лікування основної патології; призначення вазоактивних препаратів (трентал, курантил або партусистен) в таблетках згідно із терапевтичними дозами цих ліків. При суб- і декомпенсованих формах ФПН проводили інфузію саме тих препаратів на 200,0 5% розчину глюкози з попереднім “рідинним навантаженням” реополіглюкіном 200,0 або альбуміном 200,0. Інфузійне введення доповнювали призначенням вазоактивного препарату в таблетках в половинних дозах, а також призначали дезагреганти (аспірин по 0,125 1 раз на добу), туринал по 0,005 3 рази на добу, полівітаміни “Прегнавіт” за схемою фірми “Меркле”, есенціале 5,0 внутрішньовенно 1 раз на добу 7–10 днів, після цього по 2 капсули 3 рази на добу протягом 2 тижнів, активоване вугілля по 1,0 4 рази на добу та рібоксин по 0,3 2 рази на добу.
Вагітні IIIБ групи отримували лікування основної патології, вазоактивні препарати, дезагреганти в тих же дозах та режимах введення, а також суспензію КТПЛ в мікроклізмах.
Клінічні дослідження терапевтичних можливостей суспензії КТПЛ проводились у обстежених вагітних з ФПН у терміні гестації 28–34 тижні. Введення суспензії КТПЛ виконувалося ректально в мікроклізмах обсягом 50 мл один раз на добу за однією й тією ж методикою протягом 7 днів підряд.
Для вирішення поставлених завдань нами були простежені перебіг існуючої вагітності з урахуванням усіх форм гестаційної патології, перебіг пологів, перинатальні наслідки у вагітних основних клінічних груп з проведенням їх порівняльного аналізу.
У клінічній практиці суспензія КТПЛ була використана на підставі дозволу МОЗ України від 20.III.96 року (№18.01.97/134).
Методи дослідження стану фетоплацентарного комплексу
та перинатальних наслідків
Стан фетоплацентарного комплексу оцінювали шляхом визначення рівня його гормонів (естрадіолу, прогестерону) і альфа-фетопротеїну та дослідження біофізичного профілю плоду за A.M.Vintzileos et al. (1987). Потім продовжували спостерігати за вагітними, вивчали термін та спосіб розродження, перинатальні наслідки.
Дослідження рівня гормонів і альфа-фетопротеїну проводили у здорових вагітних (група контролю) одноразово та у вагітних з ФПН за 2–3 дні до, а також на 8–9 день з початку лікування за допомогою наборів для імуноферментного аналізу: Nova Path TM Estradiol, Nova Path TM Progesterone фірми Bio-Rad Laboratories (США), “АФП-тест” АТ “Биоимму ноген”, АТ “ВНЦМДЛ” (Росія). Одержані результати оброблено статистично за допомогою методу Фішера-Ст’юдента.
Біофізичний профіль плоду визначали за слідуючими показниками: нестресовий тест, дихальні рухи, рухова активність, м’язовий тонус плоду, обсяг навколоплідної рідини та ступінь зрілості плаценти. Для цього використовували систему “Biomonitor” (Німеччина) та ультразвуковий апарат Toshiba Sonolayer-LS SAL-38AS (Японія). Кожному показнику надавали визначену кількість балів згідно зі шкалою Manning, де мінімальному значенню відповідає 0, середньому – 1, а максимальному – 2 бали. Сумарна оцінка балів характеризувала загальний стан плоду. Дослідження проводили до лікування та на 9–10 день від його початку. Показники регресії БПП розраховували у відповідності з критерієм Уілкоксона-Мана-Уітні [H.B.Mann, D.R.Whitney, 1947].
Оцінку стану новонароджених проводили відразу після пологів та в періоді ранньої адаптації з урахуванням виявленої патології, а також оцінювали показники фізичного розвитку за Т.К.Набухотним та співавт (1989).
Обсяг досліджень було підібрано з урахуванням необхідності вирішення поставлених завдань і патогенетичних особливостей ФПН, а також можливостей її лікування з використанням суспензії КТПЛ.
Результати досліджень та їх обговорення
Обгрунтування можливостей застосування суспензії КТПЛ з метою лікування ФПН при ректальному шляху введення потребує вивчення вмісту розчинних білків та нуклеотидів у водних екстрактах плаценти, виго товлених різними методами. Методика обробки тканинної сировини має забезпечити збереження цих субстанцій, а також відповідати вимогам бактеріо- та вірусологічної надійності препарату [K.Korn, B.Fleckenstein, 1994; J.R.Bohl et al., 1994].
Експериментально встановлено, що водні екстракти свіжої плаценти характеризуються трьома основними фракціями білків: високомолекулярною в ділянці протеїнів з молекулярною масою 100–150 кДа і вище; фракцією з молекулярною масою біля 60 кДа, зумовленою в першу чергу гемоглобіном, іншими геміпігментами, груповими речовинами крові (ця фракція не має корисного значення і може приводити до розвитку ускладнень в організмі вагітної); та низькомолекулярною – біля 4–10 кДа. В автоклавованому екстракті спостерігається зниження вмісту білків і практично повністю відсутні високомолекулярні протеїни. В екстракті свіжої плаценти містяться переважно низькомолекулярні нуклеотиди, які достатньо гарно зберігаються після автоклавування в складі окремої фракції.
В екстракті кріоконсервованої плаценти загальний вміст білків вище, ніж в екстракті свіжої плаценти, за рахунок збільшення концентрації розчинних протеїнів з високою (>100 кДа) та досить низькою (біля 10 кДа) молекулярною масою, які практично повністю зберігаються після автоклавування (мал. 1). Концентрація нуклеотидів в екстракті кріоконсервованої плаценти також вища (мал. 2). Після обробки в автоклаві краще зберіга ються низькомолекулярні нуклеотиди (мал. 2).
Мал. 1. Вміст білку у фракціях після хроматографії екстракту замороженої плаценти (1), в автоклавованих фракціях (2), у фракціях після хроматографії автоклавованого екстракту плаценти (3).
Мал. 2. Вміст нуклеотидів у фракціях після хроматографії екстракту замороженої плаценти: вихідний екстракт (1); після автоклавування окремих фракцій (2); автоклавований екстракт (3).
В екстрактах плаценти, консервованою за методом В.П.Філатова, концентрація білка була значно вища, виявлена також перевага середньомолекулярних фракцій і відсутність фракції з молекулярною масою вище 100 кДа. Під час термічної обробки окремих фракцій елюатів осаджуються майже всі низькомолекулярні білки. Нуклеотидний склад плаценти за В.П.Філатовим є аналогічним двом попереднім зразкам. Спостерігається збільшення концентрації нуклеотидів за фракціями.
Білковий склад екстракту свіжої плаценти після обробки ультразвуком характеризується максимумом у ділянці біля 60 кДа. Встановлено найбільший вміст нуклеотидів у цьому екстракті. Практично однаково представлений весь спектр нуклеотидів.
Таким чином, встановленим є факт, що білковий та нуклеотидний склад екстрактів кріоконсервованої плаценти відрізняється від екстрактів свіжої плаценти та виготовленої за В.П.Філатовим за рахунок більш високої концентрації “білків вагітності”, гормонів білкової природи, транспорт них білків, поліпептидних факторів росту та інших біологічно активних речовин, які майже повністю зберігаються після обробки в автоклаві. Автоклавування сприяє денатурації середньомолекулярної фракції білків, яка може викликати виникнення інтоксикації або імуноконфліктної вагітності. Ультразвукове опромінювання збагачує нуклеотидний склад водних екстрактів плаценти.
У результаті обстеження вагітних з ФПН встановлено зниження рівня гормонів ФПК (табл. 1) у порівнянні зі здоровими вагітними. Після проведеного лікування значно покращилися показники гормональної функції ФПК (табл. 1), які в основній групі досягли значень здорових вагітних вже на 8–9 добу від початку терапії.
Сумісність синтезу естрогенів за допомогою як надниркових залоз плоду, так і плаценти була підставою для введення концепції о фетоплацентарній системі [E.Dizsfalusy, A.Klopper, 1961]. За даними Т.Д.Травянко та Я.П.Сольського (1985) у другій половині вагітності концентрація естрадіолу в крові жінки є діагностичним критерієм, що свідчить про функціональний стан плоду, а хронічна внутрішньочеревна гіпоксія плоду після 28 тижнів супроводжується зниженням рівня естрадіолу. Погіршення метаболізму стероїдних гормонів у синцитіотрофобласті та клітинах Ланхгансу, що є характерним для клітинно-паренхиматозної хронічної плацентарної недостатності, також супроводжується низьким рівнем естрадіолу [W.Hopker, B.Ohlendorf, 1979].
Рівень естрадіолу у вагітних IIIА і IIIБ груп зріс і склав 63,24±4,25 та 60,92±2,36 нмоль/л, що вірогідно не відрізнялося від показників контрольної групи (p>0,05 та p>0,05 відповідно). У той же час у групі порівняння цей показник склав 49,32±3,48 нмоль/л, що вірогідно нижче, ніж у здорових вагітних (p<0,05).
Таблиця 1
Концентрація естрадіолу, прогестерону і альфа-фетопротеїну в обстежених здорових вагітних та вагітних з фетоплацентарною недостатністю
|
Назва показника, одиниці виміру |
№ групи |
Концентрація |
|
|
до лікування |
після лікування |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Естрадіол, нмоль/л |
I II IIIА IIIБ |
62,40±3,15 46,95±4,51 р0,02 50,20±2,75 р0,05 44,68±5,24 р0,02 |
– 49,32±3,48 р0,05 63,24±4,25 р0,05 60,92±2,36 р0,05 |
|
Прогестерон, нмоль/л |
I II IIIА IIIБ |
289,36±4,48 198,95±4,90 р0,01 234,68±3,44 р0,01 195,32±5,18 р0,001 |
– 240,74±14,78 р0,01 290,90±6,50 р0,05 264,25±12,32 р0,02 |
|
Альфа-фетопротеїн, МО/мл |
I II IIIА IIIБ |
7,10±1,45 33,25±1,82 р0,01 46,12±1,54 р0,01 20,36±1,39 р0,02 |
– 12,80±1,66 р0,05 24,14±0,58 р0,02 7,36±0,34 р0,05 |
Рівень прогестерону, який характеризує в основному функцію плаценти, у жінок, що проходили обстеження, змінювався неоднозначно. Концентрація цього гормону досягла рівня контрольної тільки в пацієнток IIIА групи, що складало 290,90±6,50 нмоль/л (p>0,05). В IIIБ і групі порівняння він складав, відповідно, 264,25±12,32 нмоль/л та 240,74±14,78 нмоль/л, що вірогідно нижче порівняно здорових вагітних (p<0,02 i p<0,01) (табл. 1). Слід відзначити, що в IIIБ групі, де вагітність частіше була ускладнена НПГ-гестозом, компенсаторні можливості плацент значно знижені у зв’язку з їх передчасним старінням. Однак проведена комплексна терапія виявилася більш ефективною у випадку застосування суспензії КТПЛ.
Концентрація АФП в крові вагітної є показником, що характеризує проникність плаценти та рівень гемодинамічних процесів у системі мати-плацента-плід в ситуаціях, коли відсутні відкриті дефекти нервової трубки та запальні процеси плідних оболонок [L.H.Nelson et al., 1987; К.В.Шмагель, 1996].
Таким чином, високі значення АФП можуть бути захисним механізмом, який забезпечує збереження трофічної функції при початкових формах порушення матково-плацентарного кровообігу. Дуже висока концен трація АФП (в 10–15 разів більше норми) є проявом часткового передчасного відшарування плаценти і вказує на катастрофу, що потребує активних дій від лікаря.
Низький або надзвичайно низький рівень АФП відображає такі ситуації, коли циркуляторні порушення мають тяжкий характер, і свідчить про гемодинамічну ізоляцію плоду.
Неоднорідність значень АФП в різних групах (табл. 2) вказує на неоднакову міру патологічних змін матково-плацентарного кровообігу, повноцінність плацентарного бар’єра.
Концентрація АФП в IIIБ групі до лікування була 20,36±1,39 МО/мл, що нижче, ніж в IIIА та групі порівняння – 46,12±1,54 та 33,25±1,82 МО/мл відповідно. Цей факт зумовлений вкрай низьким рівнем АФП у 10 вагітних, що пов’язано зі значним порушенням материнсько-плодової гемоциркуляції на фоні НПГ-гестозу і викликає високий ризик для плоду.
Після проведеного лікування концентрація АФП складала: в IIIБ групі – 7,36±0,34 МО/мл, що вірогідно не відрізнялося від здорових вагітних (p>0,05); в IIIА – 24,14±0,58 МО/мл, і II групі – 12,80±1,66 МО/мл, що вірогідно вище, ніж в контрольній групі (p<0,02 i p<0,05 відповідно).
Незважаючи на труднощі трактування отриманих результатів, слід зазначити, що зниження концентрації АФП до рівня здорових вагітних пов’язано з лікувальною дією на плацентарний бар’єр та покращанням кровообігу в фетоплацентарній системі.
Аналіз змін біофізичного профілю плоду показав, що на 9–10 добу від початку лікування вірогідно (у відповідності з критерієм Уілкоксона-Мана-Уітні) покращилися показники серцевої діяльності, дихальних рухів та рухової активності плоду в IIIА і IIIБ групах значніше, ніж в групі порів няння. Нормалізація обсягу навколоплідної рідини відзначена тільки в основній групі. Не встановлено впливу на тонус плоду, так як у більшості випадків цей показник був нормальним і до початку лікування, та ступінь зрілості плаценти. Зазначені зміни параметрів БПП (табл. 2) приводили до підвищення його сумарної оцінки (табл. 3), яка свідчила про нормоксичний стан плодів у вагітних з ФПН.
Таблиця 2
Регресія показників біофізичного профілю плоду в обстежених вагітних під впливом лікування (за критерієм Уілкоксона-Мана-Уітні)
|
Параметри біофізичного профілю плоду |
Показники регресії |
|||||
|
II група |
III А група |
III Б група |
||||
|
W |
P |
W |
P |
W |
P |
|
|
Реактивність серцевої діяльності |
+1,42 |
0,02 |
+4,70 |
0,001 |
+4,45 |
0,001 |
|
Дихальна активність плоду |
+2,50 |
0,05 |
+4,30 |
0,001 |
+4,48 |
0,001 |
|
Рухова активність плоду |
+4,20 |
0,001 |
+4,90 |
0,001 |
+4,82 |
0,001 |
|
Тонус плоду |
+1,22 |
0,2 |
+1,32 |
0,1 |
+1,26 |
0,2 |
|
Обсяг навколоплідних вод |
+0,54 |
0,5 |
+2,10 |
0,01 |
+1,80 |
0,05 |
|
Ступінь зрілості плаценти |
+0,30 |
0,5 |
+0,10 |
0,5 |
+0,12 |
0,5 |
Таблиця 3
Динаміка сумарної оцінки та показники регресії сумарної оцінки БПП під впливом лікування в обстежених вагітних
(за критерієм Уілкоксона-Мана-Уітні)
|
Клінічна група |
Сумарна оцінка біофізичного профілю плоду |
Показники регресії |
||
|
до лікування |
після лікування |
W |
P |
|
|
I |
10,70±0,85 |
- |
- |
- |
|
II |
7,62±0,46 |
8,34±0,40 |
+2,60 |
0,001 |
|
III А |
7,89±0,23 |
9,72±0,22 |
+5,02 |
0,001 |
|
III Б |
7,0±0,22 |
8,65±0,44 |
+4,95 |
0,001 |
Таким чином, на підставі наших досліджень вважаємо можливим виділити такі ступені тяжкості фетоплацентарної недостатності:
– легка (компенсована) ФПН.
У цієї категорії пацієнток відзначається передчасне старіння плаценти, нормальна або незначно знижена гормональна функція ФПК (за даними визначення естрадіолу, прогестерону), підвищений рівень АФП (21–50 МО/мл) та оцінка БПП вище 8 балів;
– середнього ступеня тяжкості (субкомпенсована) ФПН.
Характерним є передчасне старіння плаценти, зниження рівня естрадіолу, прогестерону, нормальний (1–10 МО/мл) або знижений (<1 МО/мл) рівень АФП. Оцінка БПП може бути різною: 8 балів при нормальному або зниженому рівні АФП (в останньому випадку зниження концентрації цього білка зумовлено короткочасною компенсаторною гемодинамічною ізоляцією плоду на фоні гострих інфекцій або інтоксикацій матері), 6–7 балів при підвищеному (11–20 МО/мл) рівні АФП;
– тяжка (декомпенсована) ФПН.
Відзначається передчасне старіння плаценти, порушення гормональної функції ФПК, концентрація АФП значно підвищена (60–100 МО/мл) – часткове відшарування плаценти, нормальна при сумі балів БПП нижче 6 або знижена при БПП 6–7 або нижче 6 балів.
Усі обстежені нами вагітні з ФПН були госпіталізовані для підготовки до пологів у терміні гестації 37 тижнів. Для з’ясування компенсаторних можливостей плоду та вибору тактики розродження їм проводили: НСТ або вивчення БПП та амніоскопію за показаннями.
Не відзначено суттєвих змін у термінах пологів у вагітних основної та групи порівняння. На нашу думку, це пояснюється активною тактикою підготовки до пологів, прийнятою в нашій клініці.
Аналізуючи перебіг пологів у вагітних з ФПН, встановлено, що пацієнтки основної групи мали більш низький рівень ускладнень. Частота гострої або прогресуючої гіпоксії плоду була в 2 рази нижчою у випадку лікування суспензією КТПЛ в мікроклізмах.
Шляхом кесаревого розтину за плановими показаннями було розрод жено 10,0% вагітних основної та 15,6% жінок групи порівняння. В ургент ному порядку було прооперовано відповідно 11,7% і 31,2% пацієнток. Таким чином, частота абдомінального розродження вагітних, які лікувалися кріоконсервованою суспензією плаценти, була нижче на 25,1%. Однак цей факт не може бути зумовленим лише використанням суспензії КТПЛ в мікроклізмах, тому що показання до операції часто були сполученими або лише збоку матері.
Середня оцінка за шкалою Apgar на 1 хвилині життя в новонароджених в основній групі була 7,80±0,30, а в групі порівняння – 7,10±0,40.
Перинатальних втрат не було зареєстровано.
Перинатальна патологія плоду у вагітних, які одержували традиційну терапію, склала 93,7%. В її структурі на першому місці була перинатальна гіпоксія – 40,6%, на другому – внутрішньочеревна гіпотрофія – 31,3% (табл. 4). При лікуванні кріоконсервованою суспензією плаценти перинатальна патологія плоду становила 48,3%, в її структурі гіпоксія – 20,0%, а гіпотрофія – 16,7% (табл. 4).
Таблиця 4
Перинатальна патологія плоду в обстежених вагітних
з фетоплацентарною недостатністю
|
Назва патології |
Основна група, % |
Група порівняння, % |
|
Гіпоксія плоду і асфіксія новонародженого |
20,0 |
40,6 |
|
Внутрішньочеревна гіпотрофія |
16,7 |
31,3 |
|
Аспіраційний синдром |
3,3 |
6,3 |
|
Дихальні порушення |
– |
3,1 |
|
Гіпоксичні ураження центральної нервової системи |
1,7 |
3,1 |
|
Пологові травми |
– |
6,3 |
|
Інша патологія |
6,7 |
3,1 |
Комплексна і монотерапія ФПН із застосуванням кріоконсервованої суспензії плаценти є більш ефективною в порівнянні з традиційним лікуванням, корегує функцію фетоплацентарного комплексу, що виявляється в нормалізації гормональних показників, покращанні стану внутрішньочеревного плоду, загального клінічного стану вагітних і оптимізації наслідків вагітності.
висновки
Суспензія КТПЛ є гомогенізованою з фізіологічним розчином кріо консервованою тканиною плаценти, що містить велику кількість поліпептидних гормонів, факторів росту, “білків зони вагітності”, транспортних протеїнів та інших біологічно активних речовин. Протективна дія кріо консервації перешкоджає денатурації при автоклавуванні значної частини білків та нуклеотидів, тоді як шкідлива середньомолекулярна фракція протеїнів осаджується майже повністю.
Фетоплацентарна недостатність в III триместрі вагітності характеризується зниженням концентрації гормонів як плодової, так і плацентарної ланки метаболізму. Рівень альфа-фетопротеїну є індикатором фетоплацентарного неблагополуччя та критерієм ступеня тяжкості ФПН.
Використання суспензії КТПЛ в мікроклізмах покращує гормональні показники функції ФПК, які досягають рівня здорових вагітних вже на 8–9 добу від початку лікування. Ізольоване та комплексне застосування суспензії КТПЛ дозволяє скоротити тривалість курсу лікування хронічної фетоплацентарної недостатності.
Призначення суспензії КТПЛ покращує окремі параметри біофізичного профілю плоду та його сумарну оцінку в більшій мірі, ніж традиційне лікування фетоплацентарної недостатності.
У вагітних з ФПН, що отримали лікування суспензією КТПЛ в мікроклізмах, спостерігався більш сприятливий перебіг пологового акту, що приводило до зниження рівню його ускладнень, покращання стану новонароджених та дозволило знизити перинатальну патологію плоду на 45,4%.
практичні рекомендації
З метою підвищення надійності препаратів кріоконсервованої плаценти слід проводити їх автоклавування протягом 30 хвилин при температурі 120оС.
У вагітних з різною гестаційною та екстрагенітальною патологією в III триместрі вагітності необхідним є визначення концентрації альфа-фетопротеїну. Низький його рівень (<1 МО/мл) є проявом гемодинамічної ізоляції плоду, як правило, на фоні пізніх гестозів.
При компенсованих формах ФПН в терміні гестації 28–34 тижні ми рекомендуємо призначення суспензії КТПЛ в мікроклізмах по 50 мл протягом 7 днів. При субкомпенсованих та декомпенсованих формах комплекс лікування доповнюється включенням інфузійного введення вазоактивних препаратів (тренталу, курантилу або партусистену) з попереднім “рідинним навантаженням” реополіглюкіном або альбуміном у загально прийнятих дозах, пероральне призначення тих же лікарських засобів в половинних дозах 2 рази на добу, дезагреганти (аспірин по 0,125 1 раз на добу) та інші препарати з урахуванням основної патології.
У процесі лікування фетоплацентарної недостатності необхідним є проведення клініко-лабораторного контролю, який поєднує визначення рівня гормонів фетоплацентарного комплексу, альфа-фетопротеїну та біофізичного профілю плоду.
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
Лахно И.В. Применение ткани человеческой плаценты с целью лечения фетоплацентарной недостаточности: современное состояние и перспективы // Вестник проблем биологии и медицины. – 1996. – Вып.12. – С.73–84.
Лахно И.В. Тканевая метаболическая коррекция гипоксических состояний плода // Вестник проблем биологии и медицины. – 1997. – Вып.4. – С.13–27.
Грищенко В.І., Морозова Т.Ф., Розанова К.Д., Грищенко О.В., Лахно І.В. Можливості застосування суспензії КТПЛ (кріоконсервованої тканини плаценти) з метою лікування клімактеричних розладів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. – №1 (додаток). – С.47–49.
Лахно И.В., Грищенко О.В., Морозова Т.Ф., Кушниренко Н.Н. Динамика показателей биофизического профиля плода в программе КТПЧ (криоконсервированной ткани плаценты человека) / Матеріали I конгресу неонатологів України. – Харків, 1998. – С.87–88.
Грищенко О.В., Морозова Т.Ф., Лахно И.В., Розанова Е.Д., Воротилин А.М. Улучшение функциональных свойств тканевых препаратов в программе КТПЧ (криоконсервированная ткань плаценты человека) // Вестник проблем биологии и медицины. – 1998. – Вып.19. – С.20–28.
Лахно И.В. Клинические аспекты тканевой терапии взвесью криоконсервированной ткани плаценты человека (КТПЧ) фетоплацентарной недостаточности // Вестник проблем биологии и медицины. – 1998. – Вып.22. – С.58–65.
Лахно І.В. Результати клінічного застосування кріоконсервованої суспензії плаценти з метою лікування фетоплацентарної недостатності //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. – №5. – С.65–68.
Грищенко В.І., Грищенко О.В., Морозова Т.Ф., Лахно І.В. Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності // Патент України №23679 А від 02.06.98 (з пріоритетом від 19.11.96).
Список умовних скорочень
АФП – альфа-фетопротеїн
БПП – біофізичний профіль плоду
КТПЛ – кріоконсервована тканина плаценти людини
НСТ – нестресовий тест
УЗД – ультразвукове дослідження
ФПК – фетоплацентарний комплекс
ФПН – фетоплацентарна недостатність
Анотація
Лахно І.В. Застосування кріоконсервованої суспензії плаценти для лікування фетоплацентарної недостатності. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – Акушерство і гінекологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.
Дисертація вміщує результати клініко-лабораторного дослідження терапевтичних можливостей суспензії кріоконсервованої тканини плаценти людини при її ізольованому використанні та в комплексі лікування фетоплацентарної недостатності.
Експериментально доведено, що суспензія кріоконсервованої плаценти є дуже багатою на гормони білкового походження, “білки вагітності”, транспортні білки, поліпептидні фактори росту, нуклеотиди та інші субстанції, що забезпечує її клінічний ефект при ректальному шляху введення. Застосування кріоконсервованої суспензії плаценти в мікроклізмах у вагітних з фето плацентарною недостатністю покращує гормональну функцію фетоплацентарного комплексу, показники та сумарну оцінку біофізичного профілю плоду в більшій мірі, ніж традиційна терапія, що дозволяє скоротити тривалість курсу лікування, забезпечує сприятливий перебіг вагітності і пологів та оптимізацію перинатальних наслідків.
Ключові слова: суспензія кріоконсервованої тканини плаценти людини, гормональний статус, біофізичний профіль плоду, фетоплацентарна недо статність.
аннотация
Лахно И.В. Применение криоконсервированной взвеси плаценты для лечения фетоплацентарной недостаточности. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – Акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.
Диссертация содержит результаты клинико-лабораторного исследования терапевтических возможностей взвеси криоконсервированной ткани плаценты человека при её изолированном использовании и в комплексе лечения фетоплацентарной недостаточности.
С учетом изучаемой в работе патологии, в генезе которой существенную роль играют нарушения белкового обмена и прочие метаболические расстройства, было проведено спектрофотометрическое изучение белкового и нуклеотидного состава водных экстрактов свежей, криоконсервированной плаценты, а также плаценты по В.П.Филатову. Проводили спектрофотометрию отдельных фракций элюатов и цельных экстрактов свежей, криоконсервированной плаценты после автоклавирования, которое повышает бактерио- и вирусологическую надежность тканевых препаратов. Для решения вопроса о наилучшем методе экстрагирования белков и нуклеотидов изучали их концентрацию в водных экстрактах плаценты, подвергнутой ультразвуковому воздействию.
Экспериментально установлено, что максимумы белкового дистрибутива экстракта криоконсервированной плаценты находятся в области протеинов с молекулярной массой около 4–10 кДа и выше 100 кДа. Именно в этом спектре растворимых белков плаценты находится основное количество полипептидных гормонов, факторов роста, “белков зоны беременности”, транспортных белков. Протективное действие криоконсервации способствовало сохранению при автоклавировании высоко- и низкомолекулярных белков, тогда как не имеющая полезного значения среднемолекулярная фракция осаждалась практически полностью. Ультразвуковая обработка приводила к обогащению нуклеотидного состава водных экстрактов свежей плаценты.
Изучение терапевтической эффективности криоконсервированной взвеси плаценты было проведено у беременных с фетоплацентарной недо статочностью в сроке гестации 28–34 недели. Введение препарата осуществлялось ректально в микроклизмах объёмом 50 мл 1 раз в сутки на протяжении 7 дней. У пациенток с компенсированными формами фетоплацентарной недостаточности, преимущественно социального и экологического генеза, мы сочли возможным проведение монотерапии криоконсервированной взвесью плаценты. При суб- и декомпенсированных формах комплекс лечения дополняли вазоактивными препаратами и дезагрегантами. Пациентки группы сравнения получали традиционную терапию фетоплацентарной недостаточностью.
Нами доказано, что у беременных, получавших криоконсервированную взвесь плаценты, нормализация показателей функции фетоплацентарного комплекса отмечалась уже на 8–9 сутки от начала лечения. Отдельные показатели и суммарная оценка биофизического профиля плода улучшались под влиянием тканевой терапии в большей мере. Приведенные факты позволили сделать вывод о возможности сокращения длительности курса лечения хронической фетоплацентарной недостаточности. Разработанный нами метод обеспечивает благоприятное течение беременности, значительное снижение уровня осложнений родового акта и перинатальной патологии плода на 45,4%.
Ключевые слова: взвесь криоконсервированной ткани плаценты человека, гормональный статус, биофизический профиль плода, фетоплацентарная недостаточность.
the summary
Lakhno I.V. Application of cryopreserved placental suspension for the treatment of chronic placental insufficiency. – Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by specialty 14.01.01. – Gynecology and Obstetrics. – Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999.
The dissertation contains results of clinic-laboratory research of the therapeutic possibilities of cryopreserved human placental tissue suspension solitary usage and its effectiveness in complex treatment of chronic placental insufficiency.
Experimentally is proved that cryopreserved placental tissue contains considerable quantity of protein hormones, “pregnancy zone proteins”, transport proteins, polypeptide growth factors, nucleotides and other substances which provide its clinical effectiveness in microclysters.
The application of the cryopreserved placental tissue encreases hormonal function of placenta and fetus, fetal biophysical profile score more than traditional treatment of chronic placental insufficiency that promotes shortening of therapeutic course, favorable current of gestation, reduction of complications in delivery and beneficial perinatal outcome.
Key words: cryopreserved human placental tissue suspension, hormonal status, fetal biophysical profile, chronic placental insufficiency.