Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
"Утверждаю" Кафедра госпитальной
Зав. кафедрой хирургии ПГМА
профессор
</
М Е Т О Д И Ч Е С К А Я Р А З Р А Б О Т К А
Студентов 6 курса лечебного факультета
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Постхолецистэктомический синдром.
СОДЕРЖАНИЕ:
Неудовлетворительные результаты после операций по поводу желчнокаменной болезни по данным разных авторов, составляют от 5 до 30%. Все заболевания, возникающие после холецистэктомии, те чение которых сходно с желчнокаменной болезнью, объединяют под тер м и н ом «постхолецистэктомический синдром» ( П X ЭС) .
Постхолецистэктомический синдром - термин неудачный, пос кольку из него следует, что удаление желчного пузыря вызывает те или иные расстройства. Само по себе удаление желчного пузыря, выполненное по показаниям и при соблюдении всех технических пра вил, не может быть причиной болезни. ПХЭС - понятие собиратель ное, включающее в себя множество различных заболеваний. Причины ПХЭС разнообразны, поэтому методы лечения могут быть конкретизи рованы только после выяснения причин патологии.
Необходимо иметь в виду, что больные, страдавшие в течение многих лет желчнокаменной болезнью, склонны относить за ее счет и другие дефекты своего здоровья. Поэтому любой дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта объясняют результатом "неу дачной" операции. Иногда все предъявляемые больными жалобы явля ются следствие психопатии.
Диагностические ошибки до операции и во время операции зат рудняют выявление истинного заболевания и тогда холецистэктомия становится "неудачной операцией", а сама операция не нужной. С другой стороны, неполнота интраоперационного обследования ведет
к диагностическим ошибкам во время операции, не позволяющим пол ностью устранить желчную гипертензию, что ведет к рецидиву бо лей. И, наконец, при технических погрешностях во время операции, не только не устраняют патологический очаг и желчную гипертен— зию, но могут усилить последнюю. Примером служит не полное уда ление желчного пузыря, когда последний находится в инфильтрате и освобождение его затруднено, или случайное подтягивание в рану
вместе с пузырным протоком общего желчного протока и легирование его и т.д.
Таким образом, неудовлетворительный результат перене сенной операции на желчевыводящих путях может быть связан с не распознанными сопутствующими заболеваниями и с наличием патоло гии, требующей хирургической коррекции желчеоттока, вследствие неадекватности ее при проведении первой операции, или технических погрешностях во время операции.
Причинами ПХЭС могут быть:
1. некорригированная или вновь сформировавшаяся патология желчевыводящей системы:
а) неадекватная коррекция желчеоттока (резидуальный и реци -
дивный холедохолитиаз, не диагностированный или вновь сформиро вавшийся стеноз фатерова соска);
б) заболевания, связанные с видом оперативного вмешательст-
ва (синдром "слепого мешка" при наложении супрадуоденального хо—
л е д о х о а н а с т о м о з а , р е Ф л ю к с — х о л а н г и т) ;
в) заболевания, связанные с техническими ошибками при холе —
цистэктомии (частично оставленный желчный пузырь, синдром длин -
ной культи пузырного протока, сужение холедоха при перевязке пу —
зырного протока, ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков);
г) с т р и к т у р а б и л и о д и г е с т и в н ы х а н а с т о м о з о в ( с у п р а д у д е н а л ь н о го и трансдуоденального холедоходуоденоанастомозов) и рестеноз папиллы.
2. Недиагностированные и нелеченные сопутствующие заболева -
ния ЖКТ и поджелудочной железы:
а) х р о н и ч е с к и и п а н к р е а т и т ;
6 ) д у о д е н о с т а з , д у о д е н и т;
в) язвенная болезнь 12 перстной кишки и желудка;
г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
3 . X р о н и ч е с к и е з аб о л е в а н и я п е ч е н и:
а) хронические гепатиты;
б) циррозы печени;
в) ретенционные кисты печени.
Выяснение причин развития ПХЗС необходимо для выбора пра вильного лечения больного - консервативного, эндоскопического или оперативного.
Диагностика, так называемого "ПХЭС" основывается на клини ческой картине и специальных методов исследования.
В первую очередь при наличии болевого синдрома после ранее перенесенной холецистэктомии необходимо исключить патологию жел-чевыводящей системы, не корригированную во время первой опера ции, вновь сформировавшуюся или возникшую в результате техничес ких и тактических ошибок.
Холедохолитназ является одной из главных причин рецидива заболевания после операции на желчевыделительной системе. Подав ляющее большинство камней желчных протоков - это оставленные или резидуальные камни, которые диагностируются в 3-4% после холе-цистзктомии. Вновь образованные камни (рецидивные) встречаются значительно реже, примерно в 1%. Для развития истинного холедо-холитиаза необходимыми условиями являются застой, воспаление,
наличие инородных тел (лигатур) и повышенная литогенность желчи, что, как правило, бывает у больных с хроническими заболеваниями печени (гепатитами, циррозами).
Повреждения гепатоцитов приводят к продукции литогенной желчи, т.е. желчи с неполноценным качественным составом. Снижа ется количество и изменяется качественный состав желчных кислот и фосфолипидов. Холестерин не удерживается в составе мицелл или везикул и выпадает в виде кристаллов. Начинают формироваться желчные камни.
Если период хорошего самочувствия после холецистэктомии до появления вновь печеночной колики менее 2 лет, то камни считают ся оставленными, если больше, то рецидивными. По внешнему виду рецидивные конкременты идентичны пузырным, в основном они явля ются холестериновыми или смешанными. На срезе имеют ядро и чет кое радиально-концентрическое строение. Сверху они покрыты били рубином, поэтому цвет их коричневый. Чем дольше анамнез заболе вания, тем толще слой билирубина. Истинно протоковые камни (ре цидивные) только пигментные - коричневые или черные, хрупкие, не имеют ядра и радиально-концентрического строения.
Наличие камней в холедохе проявляется приступами калики, холангитом, механической желтухой и явлениями панкреатита. Ха рактерна иррадиации болей - в правую лопатку или поясничную об ласть. Часто боли носят опоясывающий характер. Механическая жел туха при холедохолитиазе возникает после приступа печеночной ко лики и носит в основном ремиттирующий характер за счет наличия вентильных конкрементов. Только в 15-17% камни вклиниваются в фатеров сосок, и желтуха принимает характер постоянна нарастаю щий.
Гнойный холангит в классическом варианте проявляется триа дой Шарко - ноющими, распирающими болями в правОм подреберье, плотной болезненной печенью, гектической температурой с озноба ми, а также желтухой. Для клинических проявлений конкрементов холедоха, кроме опоясывающих болей, также характерна внешнесек-реторная недостаточность поджелудочной железы, которая проявляется вздутием живота после еды, урчанием, метеоризмом, диареей. Подтвердить диагноз холедохолитиаза можно ультразвуковым иссле дованием И эндоскопичес кой панкреатохолангиографией (ЭРХПГ).
Наличие камней в холедохе является показанием к их удале-нию, что можно сделать эндоскопическим и оперативным путем. В настоящее время большая часть конкрементов желчных, прото ков удаляется эндоскопическим путем, т.к. эта процедура менее травматична и легче переносится больными, чем повторная опера ция. Сначала, выполняется диагностический этап - ЭРХПГ, при кото ром уточняется диаметр холедоха, наличие, величина, локализация камней, а также наличие стеноза фатерова соска. Затем специаль ными инструментами производят эндоскопическую папиллотомию. Мел кие камни диаметрам да 5-7 мм отходят в 12-перстную кишку самос тоятельна после назначения желчегонных препаратов (изюм, оливко вое масло, никодин). Камни диаметром 8-12 мм удаляют специальны ми инструментами (корзиночкой Дормиа), введенными через операци онный канал фиброгастродуоденоскопа. Конкременты большого диа метра требуют литотрипсии перед эндоскопическим их удалением или являются показанием к повторному оперативному вмешательству.
При невозможности эндоскопического лечения прибегают к опе ративному» Повторные хирургические вмешательства на желчных пу тях достаточно сложны из-за массивного спаечного процесса в пра-
вом подреберье. Выполняют холедохолитотомию, наружное и внутрен нее дренирование желчных протоков»
Вторая причина, приводящая к нарушению пассажа желчи, это не устраненный при холецистэктомии стеноз Фатерова соска. Следу ет учесть что, диагностированный стеноз фатерова соска I степени во время холецистэктомии, может прогрессировать и приводить впоследствии к грубым нарушениям пассажа желчи. Клинически эта патология проявляется опоясывающими болями, вздутием живота, ме теоризмом, неустойчивым стулом, умеренно выраженной механической желтухой. Решающее значение в подтверждении диагноза стеноза фа терова соска имеет ЭРХПГ. Для стеноза фатерова соска характерны следующие рентгеноло гические признаки.
3. булавовидное закругление или стреловидное сужение дис—
тального отдела общего желчного протока.
Для выявления стеноза фатерова соска можно также порекомендовать использование гепатобилиосцинтиграфии, при которой обнаруживает ся замедление поступления контраста в 12-перстую кишку, а также ультразвуковое исследование, где выявляется расширение холедоха при отсутствии камней в просвете внепеченочных желчных путей и уплотнение поджелудочной железы.
Стеноз фатерова соска, протяженностью не более 2 см, можно ликвидировать либо эндоскопически (эндоскопическая папиллото-мия), либо оперативным путем (папиллосфинктеротомия). Если суже ние протяженное, то необходимо выполнять двойное внутреннее дре нирование - папиллосфинктеропластнку и супрадуоденальный холедо-ходуоденоанастомоз (СДХДА).
Причиной развития постхолецистэктомического синдрома после холецистэктомии и папиллопластики может быть рестеноз Фатерова соска. Клиника сходна с клиникой стеноза фатерова соска. Подт-
вердить диагноз можно, использовав выше перечисленные способы, и при дуоденографии с заливкой барием холедоха. При развитии этой патологии обнаруживают широкий холедох и задержку опорожнения холедоха от бария более, чем на. 2 часа. Рестеноз также требует хирургической или эндоскопической коррекции.
Причиной страдания после холецистэктомии и выполнения внут-реннего дренирования желчных путей, а именно наложения СДХДА,
может быть развитие синдрома "ПОДАНАСТОМОЗНОГО СЛЕПОГО МЕШКА".
В зарубежной литературе эта патология обозначается как «сладж» синдром. При наличии некорригированного стеноза фатерова соска желчь в поданастомозном мешке застаивается, инфицируется, что приводит к развитию гнойного холангита. Если при этом печень продуцирует литогенную желчь, возможен рецидив холедохолитиаза. Клинически синдром "слепого мешка" проявляется ознобами, повыше нием температуры тела до гектических цифр, болями ноющего харак тера в правом подреберье, увеличенной и болезненной печенью. Желтуха не характерна.
Из диагностических процедур наиболее информативна в отноше нии этой патологии дуоденография с барием. Барий через анастомоз затекает в холедох и позволяет выявить рецидивы камней и стенозы терминального отдела холедоха. Данным способом можно также диагностировать стенозы и самих холедоходуоденоанастомозов. Затекание бария в холедох при наличии СДХДА явление нормальное. Следует обращать внимание на время опорожнения холедоха от бария. Если барий задерживается во внепеченочных желчных путях дольше 2 часов, это свидетельствует о развитии стеноза СДХДА. Билиодигестивные соустья формируются длительно от 3 месяцев до 2 лет, причем рубцуются при этом на 1/3 диаметра. Наложение анастомозов шириной менее 1,5 см может привести к их раннему стенозированию, развитию холангита и конк рементов. Показана также фиброгастродуоденоскопия, при которой можно осмотреть СДХДА и оценить его диаметр.
При обнаружении синдрома "слепого мешка" необходима опера тивное лечение, либо эндоскопическое вмешательство (папиллос-финктеротомия или пластика). Стеноз СДХДА является показанием к повторной реконструктивной операции на желчных протоках.
Причиной болевого синдрома после холецистэктомии может быть также частично оставленный желчный пузырь или избыточная культя
пузырного протока. Некоторые авторы считают что, после холецистэктомии доволь но часто остается большая культя пузырного протока. Длинной счи тается культя, длина которой превышает 5 см. Рентгенологические данные показывают, что через некоторое время после операции ос тавленная культя сохраняет заполненный желчью просвет, а в некото рых случаях на ее конце отмечается расширение и в нем могут ос таваться или вновь образовываться камни. Иногда встречается ос таточная культя шейки желчного пузыря. Избыточная культя пузыр ного протока может давать клиническую симптоматику "желчной ко лики", "опузыриваясь" при этом.
Как позывает наш опыт, синдром "длинной культи пузырного протока" возникает исключительно при наличии неустраненной ги-пертензии в холедохе (оставленный камень, стеноз фатерова сос ка). УЗИ и внутривенная холангиография нередко дает возможность обнаружить длинную культю пузырного протока. Это служит поводом к проведению повторной операции, во время которой необходимо тщательное исследование гепатикохоледоха и фатерова соска, про ведение рентгенологического контроля, а также удаление оставлен ной части желчного пузыря или избыточной культи пузырного прото ка.
Холецистэктомия, выполненная в условиях перитонита или ин фильтрата, всегда технически сложна» Угроза возможных осложнений вынуждает хирурга удалять желчный пузырь от дна, а это может привести к оставлению части шейки желчного пузыря, особенно если пузырь имеет форму "песочных часов". После такой операции могут повториться приступы печеночной колики, типичной для калькулез-ного холецистита.
УЗ—исследование, пероральная холецистография, внутривенная холангиография обнаруживает наличие части желчного пузыря, нес мотря на ранее перенесенную холецистэктомию. Такие больные под лежат повторному хирургическому лечению. Лапароскопическая холе— цистэктомия невозможна из-за массивного спаечного процесса.
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных путей при "открытых" операциях встречаются в 0,3-0,5%, при лапароскопичес ких вмешательствах в 2 раза чаще - 0,5-1,0%. Как правило, пов реждения возникают при вмешательствах по поводу патологии внепе ченочных желчных путей и при низких осложненных дуоденальных язвах. Только в половине случаев диагноз устанавливается на опе рации.
Несвоевременная диагностика, неправильный выбор хирургичес кой тактики приводят к развитию осложнений в раннем послеопера ционном периоде, высокой летальности, плохим отдаленным резуль татам, что требует дополнительной хирургической коррекции. Пов торные операции на желчных путях сложны, а пациенты при этом становятся "желчными" инвалидами.
Различают "малые" и "большие" повреждения внепеченочных желчных путей. К "малым" относят желчеистечение из ходов Люшке, повреждение или перевязку правого аберрант ного желчного протока, краевые ранения гепатикохоледоха и перфо рацию их при инструментальной ревизии. "Большие" повреждения -это циркулярное пересечение, высечение гепатикохоледоха.
Как правило, повреждения гепатикохоледоха встречаются при операциях по поводу желчнокаменной болезни и осложненной язвен ной болезни 12-перстнон кишки. Во время холецистэктомий повреж дения, как правило наступают при выделении пузырного протока из инфильтрата, чрезмерно тракции за карман Гартмана, при наличии редких вариантов анатомического строения желчевыводящих путей, например, внутрипеченочного расположения желчного пузыря, синд рома Мириззи. Причинами повреждений во время резекций желудка являются низко расположенные пенетрирующие язвы с наличием ин фильтрата вокруг. Доказано, что ни длительность заболевания, ни характер операции (экстренная или плановая), ни диаметр прото ков, ни даже опыт хирурга не влияют на возможность повреждения протоков, которые встречаются как у начинающих врачей, так и у хирургов высшей категории с большим стажем работы.
Повреждения протоков только в половине случаев диагностиру ются на операции. При малейшем подозрении на это осложнение не-
обходимо производить интраоперационную холангиографию, на кото рой оцениваю заполнение контрастом как дистальных отделов жел чных протоков, так и проксимальных. Если повреждение не найдено на операции, впоследствии развивается либо желчный перитонит, либо полный наружный желчный свищ, либо механическая желтуха (при перевязке проксимальных отделов культи протоков). Из допол нительных методов диагностики в послеоперационном периоде можно воспользоваться УЗИ, фистулографией и чрескожной чреспеченочной холангиографией. В качестве предоперационной подготовки при поздней диагностике необходимо применять антибиотики, дезинто ксикационную терапию и методы экстракорпоральной детоксикации, например, плазмоферез.
Хирургическая тактика зависит от характера травмы и сроков обнаружения повреждения. При ранней диагностике, а также при от носительно удовлетворительном состоянии пациента сразу произво дят реконструктивную операцию на желчных путях. При тяжелом сос тоянии как правило, выполняют наружное дренирование гепатикохоледоха, после нормализации состояния - реконструктивную операцию (через 1-2 месяца).
В качестве реконструктивной операции сейчас используют гелатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле на одном или двух сменных транспеченочных дренажах. Дренажи через печень проводи ли по проводнику. Один дренаж использовали в том случае, если диаметр проксимальных отделов желчных протоков не позволял ис пользовать два дренажа. Анастомоз накладывали нитками PDS или викрилом. Нерассасывающийся материал типа капрон не пригоден для таких анастомозов, т.к. чаще дает стриктуры и формирование лига турных конкрементов. Последнее время при создании анастомоза диаметром более 1 см стали отказываться от проведения транспеченочных дренажей. В послеоперационном периоде сменные транспеченочные дренажи в течение 7-10 дней промывают ежедневно, затем 1 раз в неделю. Замену дренажей производят через 3-4. месяца. При наличии жалоб или перед окончательным удалением дренажей выполняют фистулографию для определения диаметра и функции анастомоза. Как правило, дре нажи сохраняют 1,5 года. Неудаленная рубцовая ткань в зоне анас томоза, его ширина менее 1 см показанием для более длительного сохранения транспеченочных дренажей (2-2,5 года).
Анализируя причины повторных операций на желчных путях, можно отметить, что они обусловлены диагностическими, тактичес кими и техническими ошибками при проведении первичных операций. Хирургические вмешательства на желчных путях требуют тщательной ревизии гепатикопанкреатодуоденальной области, адекватного отто ка желчи.
Заболевания других органов панкреагепатодуоаенальной зоны. Часто эти заболевания бывают не диагностированными до и во время холецистэктомии. Этот факт усложняет лечение больных в последую щем. Удаление желчного пузыря этим пациентам либо вовсе не при носит облегчения, либо только частично облегчает состояние. Этих бальных приходится снова обследовать после операции и, решать,
v
каким путем следует лечить сопутствующие заболевания панкреаге-патодуоденальной зоны. Чаще всего желчнокаменная болезнь сочета ется с:
хроническим панкреатитом;
дуоденостазом и дуоденитом;
- язвенной болезнью 12-перстиой кишки;
- хроническими заболеваниями печени (хроническим гепатитом
и циррозом печени).
В настоящее время установлено, что при сочетании желчнока менной болезни с панкреатитом санация желчевыводящих протоков и коррекция желчетока в большинстве случаев приводят к устранению панкреатита. Однако при далеко зашедших изменениях в поджелудоч ной железе они начинают проявляться как самостоятельное заболе вание с присущей хроническому панкреатиту клинической картиной. До 31,2-65% больных после операции на желчных путях имеют клини ческие проявления хронического панкреатита. В 65-75% случаев хронический панкреатит развивается в результате протоковой ги-пертензии, которая является обычно результатом оставленного кам ня терминального отдела холедоха или стеноза фатерова соска. Ди агностировать хронический панкретатит, связанный со стенозом фа-
|
терова соска и оставленным камнем, можно при помощи ультразвуковогового исследования, ЭРХПГ, компь ютерной томографии. На операции при интраоперацнонной холангиог рафии обычна выявляется сужение терминального отдела холедоха в виде "писчего пера" и заброс контраста в вирсунгов проток. Пато генетической операцией в этом случае является папиллосфннктеропластика, причем чем раньше она выполнена, тем лучше клинический эффект она имеет.
Нередка желчнокаменная болезнь сочетается с дуоденитом и
дуоденостазом. Признаки дуоденостаза часто маскируются проявле ниями желчнокаменной болезни. Для дуоденостаза характерна горечь во рту, изжога, урчание и боли в правом подреберье после еды, поносы. В диагностике решающее значение имеет фиброгастроскопия, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, поэтажная манометрия. При ФГС находят желчь в желудке, эрозивный гастрит, т.е. призна ки дуоденогастрального рефлюкса. При рентгеноскопии желудоч но-кишечного тракта определяется извращенная маятникообразная перистальтика 12-перстной кишки, расширение ее просвета, дис-тальный перидуоденит, высокая фиксация дуоденального перехода. При поэтажной манометрин диагностируют повышенное давление в же лудке и во всех отделах 12-перстной кишки. При обнаружений приз-наков дуоденостаза назначают консервативное лечение (церукал, реглан, альмагель, викалин). Неэффективность консервативного ле чения при наличии выраженной клинической картины дуоденостаза является показанием к оперативному лечению: операции Стронга (пересечение связки Трейтца и низведение дуодеиоеюнального пере хода), дуоденоеюностомия по Грегори-Смирнову. По нашим наблюдениям, такая операция требуется лишь ограниченному коли честву больных, причем необходимо тщательное предоперационное обследование.
У части пациентов можно обнаружить сочетание желчнокаменной болезни и язвенной болезни 12-перстной кишки. У большинства (2/3) из них по поводу язвенной болезни достаточно провести стандартную противоязвенную терапию. У остальных больных с ос ложненными формами язвенной болезни выполняют симультанные операции, при которых корригируется патология желчных путей и желудочно-кишечного тракта.
Желчнокаменная болезнь довольно часто развивается на фоне хронических поражений печени, которые очень вариабельны от дист рофических изменений гепатоцитов до цирроза печени. Боли ноющего характера в правом подреберье, преходящая желтуха, не связанная с печеночной каликой, диспепсические расстройства после холецис-тэктомии могут быть связаны с имеющимися заболеваниями печени. В анамнезе можно обнаружить острый вирусный гепатит В, В+С, С, Д.
При биохимическом исследовании сыворотки крови больных хро ническими поражениями тканями печени выделяют следующие биохими ческие синдромы холестаза, цитолиза, воспаления и гепатоцеллю-лярной недостаточности. Синдром холестаза проявляется повышением содержания билирубина за счет свободной фракции, гиперхолестери-немией, повышением активности щелочной фосфотазы и гамма-ГТП. Повышение активности ACT и АЛТ (цитолиз) обусловлено некрозом и
повреждением мембран гепатоцитов. Мезенхимально-воспадительный
\ синдром характеризуется диспротеинемией за счет увеличения коли-
чества альфа-II и гамма-глобулинов, а также изменениями осадоч ных проб и показателей свертывающей системы. Гепатоцеллюлярная недостаточность манифестируется снижением уровня альбуминов, проторомбина, холестерина и повышением содержания непрямого би лирубина.
Необходимо помнить, что информативность биохимического ана лиза крови довольно низка, т.к. большинство функциональных проб, применяемых на практике, не являются органоспецифическими. Лишь у 30% больных хроническим гепатитом без желтухи встречаются био химические синдромы цитолиза, воспаления и гепатоцеллюлярной не достаточности. У остальных пациентов при морфологическом подт вержденном диагнозе хронического гепатита изменение показателей биохимического анализа крови бывает весьма скромными. Учитывая, что хронический гепатит - это некро-воспалительный процесс в пе чени, необходимо определение маркеров соответствующих вирусов в сыворотке крови, а также фазы вирусной инфекции (репликация, ин теграция). Наличие фазы репликации ОВГВ, В+С и Д требует специ ального лечения препаратами интерферона (интрон А).
Для того чтобы не пропустить патологию печени, требующую в последующем лечения у терапевтов, во время холецистэктомии у
большинства больных необходима брать ткань печени для гистологи ческого исследования. Дооперационное обследование, даже самое тщательное, не дает столько информации о состоянии печени, как ее интраоперационная биопсия. Кроме гистологического, гистохими ческого обследования биоптатов печени, есть возможность изучить ферментный состав гомогената печени и достоверно оценить его функциональные возможности, что важно для лечения в отдаленном периоде и прогноза заболевания.
Больные ЖКБ на фоне хронической патологии печени подлежат диспансерному наблюдению в послеоперационном периоде. У этой группы пациентов чаще встречаются рецидивы холедохолитиаза, т.к. печень продолжает продуцировать литогенную желчь. Им показано назначение препаратов, нормализующих коллоидное состояние пече ночной желчи (отвар овса, растительные желчегонные, цикорий, пшеничные отруби, хенофальк, урсофальк).
Таким образом, постхолецистзктомический синдром - разнооб разная нозологическая группа, которая требует уточнения патоло гического процесса. Только после выяснения причин болей после
холецистэктомии возможен выбор правильного лечения.
Литература:
4. Частная хирургия. Под редакцией Ю.Л.Шевченко. С-П. 2000 г.
Составили: проф. Котельникова Л.П. проф. Палатова Л.Ф. доц., к.м.н. Попов А.В.
Методическая разработка обсуждена на заседании кафедры