Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра педиатрии
Зав. кафедрой к.м.н., доцент
Козловский А. А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №9010
Ф. И. О. ребенка, возраст: Концевой Виталий Андреевич, 7 лет
Клинический диагноз: : - основной: правосторонняя очагово-сливная
нетяжелая неосложненная пневмония,
острое течение;
- осложнение основного: нет;
- сопутствующие: острый ринит.
Куратор: студент 5 курса 10 группы
Гейко М. Ф.
Преподаватель: к.м.н., доцент
Ивкина С. С.
г. Гомель 2004 год.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
нетяжелая неосложненная пневмония,
острое течение;
- осложнение основного: нет;
- сопутствующие: острый ринит.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на кашель (постоянный, не частый, малопродуктивный), заложенность носа, общую слабость.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился вторым по счету ребенком. Профилактические прививки: по календарю профилактических прививок, гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было. Живет в отдельной квартире, жилище теплое, светлое. Родители и ближайшие родственники больного здоровы.
V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Топографическая перкуссия:
|
Линия перкуссии |
Нижняя граница легких |
|
|
правого |
левого |
|
|
Срединно-ключичная линия |
VI ребро |
Не определяется |
|
Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
IX ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная линия |
Х ребро |
Х ребро |
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Общая подвижность легочного края по подмышечным линиям 3 см. Аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые. Шума трения плевры нет. Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 16 сек (ниже нормы), задержка дыхания на выдохе – 6 сек (ниже нормы).
Границы относительной сердечной тупости:
|
- справа |
на 1 см. кнаружи от правого края грудины |
|
- слева |
на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
|
- сверху |
по верхнему краю III ребра |
Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС-95 в мин., ритм – правильный, шумов нет. АД- 90/40 mmHg.
Проба Маслова – Шалкова:
|
АДсист, mmHg |
АДдиаст, mmHg |
Пульс, уд. в мин. |
|
|
Исходные данные |
90 |
45 |
95 |
|
После нагрузки |
110 |
35 |
116 |
|
1-я минута |
110 |
35 |
100 |
|
2-я минута |
100 |
35 |
96 |
|
3-я минута |
90 |
45 |
95 |
|
5-я минута |
90 |
45 |
95 |
Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена,
тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический
|
054321 |
123450 |
|
654321 |
123456 |
Язык нормальной величины и формы, влажный, чистый. Края зева гиперемированы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 1 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Перкуссия печени:
|
линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
|
Правая передняя подмышечная |
VII ребро |
X ребро |
|
Правая среднеключичная |
Нижний край VI ребра |
Нижний край реберной дуги |
|
Правая окологрудинная |
V межреберье |
На 1.5 см ниже края реберной дуги |
Пальпация нижнего края печени: край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный
Селезенка:
а) перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник – 4 см
б) пальпация: селезенка не пальпируется.
Стул оформленный 1 раза в сутки.
Схема родословной больного:
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (больной жалуется на кашель постоянный, не частый, малопродуктивный, заложенность носа, общую слабость), истории настоящего заболевания (перенесенное ОРВИ, охлаждение на улице; поднялась температура тела до 39.2 0С(держалась 4 дня), затем до 38 0С(держалась 2 дня), аппетит резко снизился, настроение ухудшилось, контакт с инфекционным больным: у сестры ОРВИ), объективных данных (общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление справа, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые; края зева гиперемированы), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенография грудной клетки 13.10.04 в ОПК. Заключение: правосторонняя пневмония?; рентгенография грудной клетки 15.10.04 Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония) можно выставить следующий диагноз: - основной: правосторонняя очагово-сливная нетяжелая неосложненная
пневмония, острое течение;
- осложнение основного: нет;
- сопутствующие: острый ринит
VIII. ДНЕВНИК
19.10.04 Состояние средней тяжести.
Жалобы на кашель и заложенность носа.
Объективно: - кашель малопродуктивный частый
- кожные покровы бледные;
- зев гиперемированный;
- легкие: перкуторно небольшое притупление справа, аускультативно жесткое дыхание над обоими легкими, справа влажные среднепузырчатые хрипы;
- сердце: тоны ритмичные;
- живот мягкий, безболезненный;
- отеков нет;
- мочеиспускание безболезненное;
- стул был.
ЧДД-21, ЧСС-94, АД-90/40 mmHg, t0C-36,7
Назначения: - режим общий
- стол№15
- Cefazolini – 60 мг/кг*сут=60*24=1440 мг/сут; 2 раза в день по 720 мг в мышцу
- Sirupi Lasolvani ( 5ml-15mg) по 1 мерной ложке 2 раза в день
- Sol. Xylomethazolini 0.1% по 1капле в каждую ноздрю 1 раз в день
- Vetoroni-TK по 1 капсуле 1 раз в день
- физиолечение: ДМВ-терапия на правую половину грудной клетки
- ЛФК – комплекс дыхательных упражнений
27.10.04 Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее
Жалобы на кашель.
Объективно: - кашель редкий влажный
- кожные покровы бледно-розовые;
- легкие: аускультативно жесткое дыхание над обоими легкими, хрипов нет;
- сердце: тоны ритмичные;
- живот мягкий, безболезненный;
- отеков нет;
- мочеиспускание безболезненное;
- стул был.
ЧДД-20, ЧСС-86, АД-90/45 mmHg, t0C-36,6
IX. ЭПИКРИЗ
Ребенок Концевой Виталий Андреевич, 7 лет, проживающий по адресу г. Гомель, ул. Б. Царикова д.9 кв. 45, находился в Гомельской областной детской клинической больнице с 14.10.2004 по 27.10.2004 с диагнозом: правосторонняя очагово-сливная нетяжелая неосложненная пневмония, острое течение; острый ринит.
Поступил с жалобами: на кашель (постоянный, не частый, малопродуктивный), заложенность носа, общую слабость. Анамнез болезни: перенес ОРВИ, охлаждение на улице; поднялась температура тела до 39.2 0С(держалась 4 дня), затем до 38 0С(держалась 2 дня). При поступлении: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление справа, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые; края зева гиперемированы.
Проведенные обследования: рентгенография грудной клетки Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония. ЭКГ Заключение: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, нарушение ОВ-процессов в миокарде. Общий анализ крови: Er-4.2*1012 / л, Hb – 127 г/ л , ЦП – 0.91, Ley – 9*109/ л, СОЭ – 5 мм/ч, Б-1, Э-1, ПЯ-1, СЯ-53, Л-36, М-9 . Биохимический анализ крови: глюкоза – 5.2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1022, прозрачная, белок – отр., сахар – отр., Ley 0-1 в п/з . Соскоб на энтеробиоз Заключение: отрицательный.
Проведено лечение: режим общий; стол№15; Cefazolini по 720 мг 2 раза в день в мышцу; Sirupi Lasolvani ( 5ml-15mg) по 1 мерной ложке 2 раза в день; Sol. Xylomethazolini 0.1% по 1капле в каждую ноздрю 1 раз в день; Vetoroni-TK по 1 капсуле 1 раз в день; физиолечение: ДМВ-терапия на правую половину грудной клетки; ЛФК – комплекс дыхательных упражнений. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось (уменьшилась частота кашля, исчезли хрипы).
Рекомендовано: отвод от занятий физической культуры на 2 недели (до 11.11.2004), недопускать сквозняки в помещении, недопускать охлаждения на улице (носить одежду по сезону). Занятие лечебной гимнастикой с дыхательными упражнениями. Принимать сироп Шиповника по 1 чайной ложке 1 раз в день. Ингаляции с эвкалиптом. На прием к участковому педиатру 28.10.2004. Диспансерное наблюдение по 2-й группе учета в течение 6 месяцев.
X. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
XI. ДАТА И ПОДПИСЬ КУРАТОРА