Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БИЛЕТ 1
1. Остеосинтез в травматологии и ортопедии. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеоситнтез, разновидности аппаратов, показания к применению, техника наложения, послеоперационное ведение больных. Осложнения.
2. Повреждения верхне-шейного отдела позвоночника. Классификация, диагностика, клиника, лечение, исходы.
3. Остеоид-остеома. Клиника, диагностика, лечение.
4. СДР, патогенез, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 2
1. Деонтология. Определение понятия. Моральный облик и общая культура врача. Присяга врача, история, содержание.
2. Переломы и вывихи ключицы. Механизм травмы, классификация, диагностика, клиника, лечение, показания к открытой репозиции. Методы хирургического лечения.
3. Габитусная спина. Пороки осанки, виды, диагностика, клиника, принципы лечения.
4. Ожоги, классификация, патогенез, определение глубины и площади ожога, лечение на этапах медицинской эвакуации. Ожоги зажигательными смесями, особенности поражения.
БИЛЕТ 3
1. Организация и содержание работы лечебного учреждения при массовом поступлении пострадавших.
2 Диафизарные переломы бедра. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение.
3. Анкилозирующий спондилоартрит. Современные взгляды на этиологию и патогенез, клиника, диагностика, течение, лечение. Ортопедическая тактика в зависимости от стадии течения заболевания.
4. Отморожения, классификация. патогенез, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 4
1. Остеоартрозы крупных суставов. Этиология, патогенез, методы лечения, прогноз, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
2. Вывихи плеча, классификация, клиника, диагностика, лечение.
3. Ортопедическое лечение заболеваний коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
4. Кровотечение при боевых повреждениях, классификация, клиника, диагностика внутренних кровотечений, определение кровопотери и кровозамещение в полевых условиях.
БИЛЕТ N 5
1. Замедленная консолидация переломов, несросшиеся переломы и ложные суставы. Определение, классификация, современные методы консервативного и оперативного лечения.
2. Переломы плеча. Классификация, механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, осложнения, реабилитация. Экспертиза временной нетрудоспособности.
3. Дисплазия тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез, клиника, ранняя диагностика, лечение, исходы.
4. Сепсис. Классификация, этиология, патогенез и методы лечения на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 6
1. Принципы лечения переломов костей.
2. Переломы ребер. Классификация, диагностика, осложнения, лечение повреждений грудной клетки, створчатые переломы, плевро-пульмональный шок.
3. Дистрофические заболевания позвоночника. Этиология, патогенез, стадии течения, клиника, принципы современного лечения, показания к консервативным и оперативным методам лечения. Виды оперативных вмешательств при остеохондрозе позвоночника.
4. Классификация боевых повреждений головы, закрытая черепно-мозговая травма, клиника, дифференциальная диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 7
1. Остеопороз. Виды, осложнения, влияние на лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, меры профилактики.
2. Повреждения менисков коленного сустава. Классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.
3. Ортопедическое лечение церебральных параличей. Этиология и патогенез. Клиническая характеристика. Методы консервативного и оперативного лечения. Реабилитационные мероприятия.
4. Торакоабдоминальные ранения, клиника, дифференциальная диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 8
1. Политравма. Множественные и сочетанные повреждения. Классификация, Особенности. Организация медицинской помощи при политравме в очаге в условиях медицины катастроф. Острые нарушения жизненных функций организма при политравме и борьба с ними.
2. Переломы костей предплечья, классификация, механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, осложнения, исходы. Экспертиза временной нетрудоспособности.
3. Сколиоз. Сколиотическая болезнь. Этиология, классификация по Фергюссону и Коббу, диагностика, лечение, реабилитация, исходы.
4. Огнестрельные повреждения головы, периоды течения, клиника, особенности хирургической обработки раны головы, осложнения и их лечения.
5. Решить ситуационную задачу.
БИЛЕТ 9
1. Осложнения при лечении закрытых и открытых переломов костей. Профилактика и лечение осложнений.
2. Внутрисуставные переломы коленного сустава. Механизм травмы, клиника: диагностика, лечение.
3. Ортопедическое лечение ревматоидного полиартрита.
4. Огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга, клиника, помощь на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 10
1. Транспортная иммобилизация при повреждении опорно-двигательной системы, методы, техника выполнения.
2. Переломы в области локтевого сустава: локтевого отростка, головки и шейки луча. Клиника, диагностика, лечение, реабилитация, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
3. Дегенеративно-дистрофические заболевания стоп. Основные заболевания, патогенез, клиника, диагностика, течение, лечение.
4.Профилактика инфекционных осложнений ран на этапах эвакуации при минно-взрывном ранении нижних конечностей.
БИЛЕТ 11
1. Саркомы костей. Современные принципы диагностики и лечения.
2. Переломо-вывих Монтеджа. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение.
3. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Классификация боевых повреждений грудной клетки и их осложнений.
БИЛЕТ 12
1. СПИД. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Профилактика СПИДа в ортопедической практике.
2. Диафизарные переломы бедра. Классификация, механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, экспертиза нетрудоспособности, реабилитация.
3. Врожденная косолапость (pes equinoexkavatovarum). Этиология, патогенез, клиника, ранняя диагностика, ортопедическое лечение, исходы. Реконструктивные операции в зависимости от возраста.
4. Огнестрельные ранения органов грудной клетки, диагностика осложнений, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 13
1. Региональные особенности заболеваний опорно-двигательной системы в свете экологических проблем Башкортостана.
2. Переломы шейки бедра. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение.
3.Остеохондропатия головки 2 плюсневой кости. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Организация снабжения кровью, крове — плазмозаменителями на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.
БИЛЕТ 14
1. Экологическая обстановка в РБ. Заболевания опорно-двигательной системы, связанные с состоянием внешней среды.
2. Надмыщелковые переломы бедра. Механизм травмы, клиника, диагностика осложнений, лечение, реабилитация. Экспертиза нетрудоспособности.
3. Врожденные заболевания кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Возрастные критерии оперативного лечения.
4. Травматическая асфиксия, клиника, диагностика, помощь на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 15
1. Кровотечения. Классификация, методы определения кровопотери, борьба с различными видами кровотечений, способы временной и окончательной остановки кровотечений.
2. Переломы лопатки. Механизм травмы, характер повреждений, диагностика, клиника, консервативные и оперативные методы лечения, реабилитация, экспертиза нетрудоспособности.
3. Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости. Клиника, диагностика течение, исходы.
4. Комбинированные радиационные поражения, их особенности, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 16
1. Основные этапы развития ортопедии и травматологии.
2. Синдром Зудека при повреждении конечностей. Клиника, лечение.
3. Опухоли костей. Классификация. Принципы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей
4. Медицинская сортировка при массовых санитарных потерях в боевой обстановке.
БИЛЕТ 17
1. Принципы рентгендиагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.
2. Переломы костей голени. Классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы, реабилитация.
3. Врожденная мышечная кривошея. Клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Боевые повреждения живота, классификация, клиника, диагностика закрытой травмы органов брюшной полости.
БИЛЕТ 18
1. Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.
2. Переломы лодыжек. Классификация, механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, исходы.
3.. Ампутации конечностей в травматологии, хирургии, онкологии. Показания, виды и способы ампутаций, хирургическая техника, реабилитация. 4. Огнестрельные повреждения брюшной полости, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.
БИЛЕТ 19
1. Травматизм, его виды, профилактика травматизма, учет и анализ травматизма на предприятиях и в учреждениях здравоохранения.
2. Закрытые переломы костей. Классификация, клинические признаки, принципы клинической и рентгенологической диагностики, современные методы лечения.
3. Нестабильность коленного сустава. Классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, экспертиза нетрудоспособности
4. Объем медицинской помощи пострадавшим хирургического профиля на этапах медицинской эвакуации в военное время.
БИЛЕТ N 20
1. Организация ортопедо-травматологической помощи в России.
2. Контрактура Фолькмана, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
3. Первичные злокачественные опухоли хрящевого и костного происхождения: хондросаркома, периостальная фибросаркома, остеогенная саркома. Клинико-рентгенологические методы диагностики. Методы лечения. Прогноз.
4. Огнестрельная рана. Виды, характеристика ее особенностей. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны. Техника ее выполнения.
БИЛЕТ N 21
1. Асептика и антисептика. Методы стерилизации инструментария, шовного материала, операционного белья, перевязочного материала. Подготовка рук хирурга. Приказ МЗ СССР N720 от 31.07.78 г.
2. .Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: клиника, диагностика, лечение, способы сухожильного шва. Исходы, осложнения.
3. Первичные злокачественные опухоли.Саркома Юинга. Клинико-рентгенологические методы диагностики. Методы лечения. Прогноз.
4. Комбинированные радиационные и химические поражения, особенности хирургической обработки ран, зараженных БОВ.
БИЛЕТ N 22
1. Регенерация костной ткани. Понятия о первичном и вторичном заживлении кости. принципы лечения переломов кости.
2. Повреждения грудной клетки. Механизм травмы, классификация. Переломы ребер, грудины, основные клинические и рентгенологические признаки. Осложнения. Диагностика, лечение, исходы, экспертиза нетрудоспособности.
3. Болезнь Кальве, Шоерман-Мау, Кюммеля. Этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение.
4. Анаэробная инфекция как осложнение боевых ранений. Клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ N 23
1. Гипсовая повязка. Осложнения и их предупреждение. Состав гипса. Гипсовые бинты и лонгеты, определение качества. Техника наложения.
2. Переломы костей запястья и кисти. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза нетрудоспособности.
3. Ревматоидный артрит. Патогенез, диагностика, клиника, принципы комплексного лечения. Выбор методов ортопедического лечения в зависимости от стадии заболевания.
4. Травматический шок. Частота и степень тяжести при боевых ранениях. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 24
1. Доброкачественные опухоли опорно-двигательной системы. Классификация, наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
2.Переломы хирургической шейки плеча. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение.
3. Спондилолистез. Понятие. Клиника, диагностика, лечение.
4. Клиника сдавления головного мозга после боевой травмы, дифференциальная диагностика , принципы лечения на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 25
1. Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.
2. Травматический остеомиелит. Классификация, диагностика. Принципы общего и местного лечения травматического остеомиелита. Хирургические методы лечения остеомиелита. Место различных методов остеосинтеза в лечении травматического остеомиелита
3. Анкилозирующий спондилоартрит. Современные взгляды на этиологию и патогенез, клиника, диагностика, лечение. Ортопедическая тактика в зависимости от стадии течения заболевания.
4. Травматическая асфиксия, клиника, лечение, помощь на этапах эвакуации.
БИЛЕТ 26
1. Открытые переломы. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. Хирургическая обработка ран при открытых переломах костей, особенности остеосинтеза.
2. Повреждения стопы. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение.
3. Ортопедическое лечение церебральных параличей. Этиология и патогенез. Клиническая характеристика. Методы консервативного и оперативного лечения. Реабилитационные мероприятия.
4. СДР, патогенез, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 27
1. Эндоскопические методы диагностики и лечения в ортопедии и травматологии.
2. Переломы костей голени. Классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы, реабилитация.
3 Ошибки и осложнения ампутаций конечностей. Болезни ампутационной культи. Пороки культи.
4.Боевые повреждения таза и тазовых органов, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 28
1. Реабилитация в травматологии и ортопедии. Виды, цели и задачи реабилитации.
2. Переломы костей предплечья. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы, экспертиза нетрудоспособности.
3. Остеоартроз коленного сустава. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
4. Огнестрельные ранения конечностей, показания к первичной хирургической обработки ран, особенности ее при огнестрельных ранениях.
БИЛЕТ 29
1. Пороки ампутированной культи, клиника, лечение, профилактика. Виды протезов и ортопедических аппаратов. Порядок и сроки направления больных в протезно-ортопедическое предприятие.
2. Переломы ключицы. Механизм травмы, характер повреждений, Реабилитационные мероприятия.
3. Остеохондропатия головки бедренной кости. Стадии течения, диагностика, клиника, лечение, исходы. Лечение последствий.
4. Огнестрельное повреждение позвоночника и спинного мозга, клиника, помощь на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 30
1. Особенности лечения больных с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, заболевания ЖКТ, атеросклероз сосудов головного мозга и конечностей и др.).
2. Переломы фаланг пальцев кисти. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, экспертиза нетрудоспособности.
3. Привычный вывих плеча. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Комбинированные хирургические поражения, особенности хирургической обработки ран, заражения БОВ.
БИЛЕТ 31
1. Понятие о ложном суставе. Классификация, клиника, диагностика. Ятрогенные причины замедленной консолидации и ложных суставов костей. Консервативные и оперативные методы лечения
2. Переломы ключицы. Механизм травмы, характер повреждений, диагностика, клиника, лечение.
3. Вторичные злокачественные опухоли: метастатические и проросшие в кость из окружающих тканей. Патологические переломы кости. Клиника, лечение.
4. Сепсис. Классификация, этиология, патогенез и методы лечения на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 32
1. Стабильный функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.
2. Закрытые повреждения грудной клетки, механизм травмы, классификация повреждений, осложнения. Клиника, диагностика, лечение, плевро-пульмональный шок.
3. Ложные суставы костей. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
4. Травматический шок. Частота и степень тяжести при боевых ранениях. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 33
1. Осложнения при лечении закрытых и открытых переломов костей. Профилактика и лечение осложнений.
2. Переломы ребер. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Осложнения при переломах ребер и их лечение.
3. Остеохондропатии позвоночника.
4. Радиационные ожоги, особенности течения, принципы лечения на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 34
1.Современные методы лучевой диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, принципы, показания.
2. Медиальные и латеральные переломы шейки бедра. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, исходы.
3. Ортопедическая профилактика контрактур при церебральных параличах.
4. Классификация боевых повреждений грудной клетки и их осложнения.
БИЛЕТ 35
1. Политравма. Классификация, особенности течения, особенности оказания специализированной помощи.
2. Переломы луча в типичном месте. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, исходы.
3. Эндопротезирование суставов. Современное состояние вопроса, показания, способы.
4. Огнестрельные ранения суставов, классификация, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 36
1.Применение современных технологий в лечении закрытых переломов, виды остеосинтеза, показания, осложнения.
2. Повреждения таза и тазовых органов. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Осложнения повреждений таза. Реабилитация. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
3. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: клиника, диагностика, лечение, способы сухожильного шва. Последствия, осложнения.
4. Ранения и поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей их профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 37
1. Открытые переломы. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. Хирургическая обработка ран при открытых переломах костей.
2. Повреждения стопы. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение.
3. Полидактилия, эктрадактилия. Клиника, диагностика, лечение.
4. Боевые повреждения таза и тазовых органов. классификация, клиника, диагностика закрытых повреждений костей таза и мочевого пузыря, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.
БИЛЕТ 38
1. Понятие о стабильном остеосинтезе. Варианты стабильного остеосинтеза.
2. Переломы позвоночника. Классификация, механизм травмы, клиника, диагностика, лечение, исходы. Осложнения при переломах позвоночника.
3. Синдактилия. Классификация, диагностика, сроки и способы лечения.
4. Огнестрельные ранения суставов, классификация, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 39
1. Протезирование в травматологии и ортопедии. Виды протезов и ортопедических аппаратов. Порядок и сроки направления больных в протезно-ортопедическое предприятие.
2. Разрывы связок коленного сустава. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение.
3. Сколиотическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Ранение магистральных сосудов конечностей, клиника, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 40
1. Принципы лечения переломов костей (по Каплану, АО и др.).
2. Переломы таза. Механизм травмы, классификация, клиника, диагностика, лечение. Осложненные переломы костей таза.
3. Болезнь Легг-Кальве-Пертеса. Патогенез, стадии течения, клиника, диагностика, лечение, исходы.
4. Ранения и поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей их профилактика, и лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 41
1. Опухоли костей. Классификация опухолей. Принципы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.
2. Переломы лодыжек. Механизм травмы, виды повреждений, клиника, диагностика, лечение.
3. Врожденная косолапость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
4. Огнестрельные ранения периферических нервов, диагностика, оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации.
БИЛЕТ 42
1. Гипсовые повязки в травматологии и ортопедии. Виды гипсовых повязок, ошибки и осложнения при использовании гипсовой иммобилизации.
2. Переломы пяточной кости. Механизм травмы, характер повреждений, клиника, диагностика, лечение, исходы.
3. Врожденная мышечная кривошея. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
4. Ожоги, особенности течения, принципы лечения на этапах медицинской эвакуации.
Ситуационная задача №1
Больной Н. 27 лет, поступил в госпиталь в крайне тяжелом состоянии 25 мая 1942 года, на 3 день после ранения груди после осколком гранаты.
В области третьего межреберья слева рана величиной 1х1 под струпом. Отмечается одышка, цианоз, одутловатость лица. Температура 39,пульс 120 ударов в 1 мин., аритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90 на 60 мм. рт. ст. На рентгенограмме определяются симптомы гидроперикарда. Лейкоцитоз 14000, резкий сдвиг влево.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите на возникшее осложнение.
3. Проведите внутрипунктовую сортировку в военно-полевом госпитале
4. Составьте план лечения.
Ситуационная задача №2
Солдат С., во время взрыва авиабомбы был придавлен в траншее землей .Имело место сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении. Больной был доставлен в ОМедБ через 8 часов после травмы. Состояние тяжелое, одышка, цианоз, двигательное возбуждение, охриплость голоса. При осмотре отмечается отечность лица, синюшность губ, кровоизлияния под склеры, симптом «воротничка», петехиальные кровоизлияния верхней половины грудной клетки и лица. Пульс ритмичный, 110 ударов в одну минуту, дыхание поверхностное 24 в одну минуту, аускультативно дыхание ослабленное.
1. Поставьте диагноз
2. Проведите внутрипунктовую сортировку в ОМедБ
3. Наметьте план лечения
Ситуационная задача №3
Пострадавший Б. 21 года поступил в Чишминскую больницу 26 марта 1999 г. с травматическим отрывом нижней трети левого бедра и правой голени, размозжением пальцев кистей. За час до поступления попал под поезд. Доставлен машиной скорой помощи без иммобилизации. При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс 124 в мин., дыхание 28,артериальное давление 70\40.
1.Поставьте диагноз
2.Проведите внутрипунктовую сортировку.
3.Составьте план лечения.
4.Укажите время начала операции.
Ситуационная задача №4
Больной М., 39 лет получил производственную травму правой нижней конечности — на левое бедро упал швеллер. Доставлен с места происшествия в клинику через 40 мин. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, бледен. На левом бедре повязка, обильно промокщая кровью. Движения пальцами и стопой левой конечности отсутствуют, полная анестезия стопы и нижней трети голени. Стопа поврежденной конечности холоднее здоровой. Соответственно отсутствует пульсация артерий задней и передней большеберцовой артерий. На бедре определяется обширный кровоподтек, бедро толще правого на 7 см. .На коже левого бедра множество ссадин и две раны, одна по передне-внутренней поверхности, другая с задней, размером 4х3 см. Из ран выделяется темная кровь. Под кожей с передневнутренней поверхности определяется дефект мышц. В средне трети бедра патологическая подвижность, где на рентгенограммах определяется оскольчатый перелом бедренной кости. Пульсация бедренной артерии определяется только выше перелома.
1.Поставьте диагноз.
2.Укажите возможные причины ишемии дистального отдела конечности
3.Составьте план обследования.
4.Составьте план лечения.
Ситуационная задача №5
Мл. лейтенант В., был отброшен взрывной волной снаряда и ударился о скат блиндажа. Доставлен в ОМедБ через 6 часов. Состояние тяжелое, на вопросы отвечает с трудом, о случившемся не помнит. Пульс 64 в мин, ритмичный напряженный. Артериальное давление 125\70 мм. рт. ст. Дыхание учащено 28 в мин. Правый зрачок расширен. Реакция на свет сохранена.Сухожильные рефлексы равномерно снижены, патологические рефлексы не выявляются. При обследовании грудной клетки, живота патологии не выявлено. В правой теменной области имеется рана 3х1 см. Рентгенологически выявлен перелом правой теменной кости.
При осмотре также обращает внимание, что больной активно не может поднять выпрямленную ногу, а сдавление и разведение крыльев подвздошных костей вызывает боль.
1.Поставьте диагноз
2.Перечислмте симптомы которые указаны в задаче
3.Составьте план обследования
4.Составьте план лечения.
Ситуационная задача N 6
Больной Н., 31 года, упал с балкона четвертого этажа. Состояние крайне тяжелое, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, пульс 120 в 1 минуту, кровяное давление 65/40 мм. рт. ст., живот умеренно напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах. Пальпация и сдавление таза с боков болезненные. На рентгенограмме костей таза определяется перелом лонных и седалищных костей по типу «бабочки» (с нарушением непрерывности тазового кольца).
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза
3. Составьте план обследования и лечения.
Ситуационная задача N 7
Больная К, 23 лет, в детстве перенесла какое-то инфекционное заболевание. Длительно не могла ходить. Со временем опорность нижних конечностей частично восстановилась. При осмотре: выраженная гипотрофия мягких тканей левых бедра и голени, активное подошвенное сгибание стопы произвести не может. Передний отдел стопы в нагрузке не участвует, угол между осью голени и стопы равен 60 градусам. Пятка кажется увеличенной за счет утолщения мягких тканей и кожных покровов. При ходьбе нагрузка происходит только на пятку, омозолелость по ее поверхности.
1. Какое заболевание перенесла больная?
2. Как называется описанная деформация стопы?
3. Чем обусловлена деформация?
4. Предполагаемый план лечения.
Ситуационная задача N 8
Больная Х, 40 лет, жалуется на боли в стопах, которые особенно усиливаются к вечеру. При осмотре: передние отделы стоп распластаны, первые пальцы отклонены кнаружи до 45 градусов, головки плюсневых костей отклонены в подошвенную сторону, деформированы. На подошвенной стороне стоп на уровне головок- болезненные омозолелости, 2-5 пальцы «молоткообразные», на тыльной поверхности межфаланговых суставов — мозоли.
1. Ваш диагноз?
2. Причины образования деформации стоп?
3. План лечения.
Ситуационная задача N 9
Рабочему К, 37 лет, пострадавшему в железнодорожной катастрофе, была выполнена ампутация левого бедра в нижней трети с субпериостальной обработкой костного опила. Рана зажила первичным натяжением.
1. Какие технические ошибки имели место?
2. Какие мероприятия необходимо провести для подготовки культи к протезированию?
3. Через какое время его можно протезировать и какой вид протеза будете рекомендовать?
Ситуационная задача N10
Мужчина Н, 21 года, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалуется на боли в области надплечья. При осмотре: левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья — деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные — резко ограничены из-за усиления боли. Правое надплечье укорочено.
Обоснуйте диагноз и составьте план обследования и лечения.
Ситуационная задача N 11
Больному 25 лет поставлен диагноз: «Перелом левой ключицы в средней трети. Осуществлена одномоментная репозиция отломков, наложены ватно-марлевые кольца Дельбе. Через два дня больной отметил деформацию в области надплечья, усилились боли.
Назовите причину указанного осложнения, поставьте диагноз и составьте план обследования и лечения больного.
Ситуационная задача N 12
Больная 37 лет, сбита грузовиком, жалуется на боли и нарушение функции левой ноги. Бедро деформировано в верхней трети по типу «галифе», отечно, имеется обширный кровоподтек по наружной поверхности. Определяется подвижность, крепитация костных отломков в верхней трети бедра. Анатомическое укорочение левой нижней конечности на 8 см. На рентгенограммах выявлен подвертельный перелом левого бедра с типичным смещением отломков.
1. Обоснуйте механизм травмы и характер смещения отломков.
2. Выработайте тактику лечения.
Ситуационная задача N 13
При осмотре школьников в классе выявлено, что у 5 подростков 12-13 лет имеется ассиметрия расположения надплечий, уплощение грудной клетки, боковое искривление туловища. Жалоб дети не предъявляют.
1. Какие заболевания можно предположить?
2. Какие диагностические исследования следует применить?
3. Какие методы профилактики и лечения следует применить в каждом из возможных случаев болезни?
Ситуационная задача N 14
Мужчина Н, 77 лет, упал на левый бок. Почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Встать самостоятельно не смог из-за усиления болей и нарушения опорности конечности. Выраженная припухлость по наружной поверхности тазобедренного сустава, значительная наружная ротация конечности (стопа лежит на горизонтальной плоскости). Положительные симптомы болезненности при осевой нагрузке и «прилипшей пятки». Анатомического укорочения нет, относительное укорочение 4 см.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?
3. Обоснуйте лечебную тактику у данного больного.
Ситуационная задача N 15
Больной К., 15 лет, при ударе ногой по мячу почувствовал резкую боль в верхней трети голени по передней поверхности. При попытке идти, не мог активно разогнуть голень. Пальпация в области метафиза большеберцовой кости спереди очень болезненная, при этом обнаруживается подвижность костного фрагмента. Надколенник располагается высоко. Бугристость большеберцовой кости на больной ноге увеличена.
Обоснуйте клинический диагноз и тактику лечения.
Ситуационная задача N 16
Больной 40 лет, при падении с высоты почувствовал сильную боль в правом голеностопном суставе. Встать и передвигаться из-за боли не смог. При осмотре обращает внимание выраженная припухлость области правого голеностопного сустава, деформация, стопа смещена кнаружи и кзади. Незначительные пассивные движения и пальпация области голеностопного сустава сопровождаются резкой болью.
1. Для каких повреждений характерен указанный механизм травмы.
2. В каких проекциях необходимо провести рентгенографию?
3. Предположительный диагноз и тактика.
Ситуационная задача N 17
Больному Д, 25 лет, колесо автомобиля переехало передний отдел левой стопы. Клинически и рентгенологически установлен диагноз:
МНОГООСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ 1-2-3 ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ ЛЕВОЙ СТОПЫ
СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ.
1. Какой наиболее эффективный метод лечения многооскольчатых переломов плюсневых костей Вы используете?
2. Какие осложнения могут иметь место при данных переломах?
Задача 1
1.Огнестрельное слепое осколочное ранение средостения.
2.Гнойный перикардит.
3.Во время сортировки в приемо-сортировочном отделении госпиталя выделяется в группу «нуждающихся в оказании хирургической помощи в первую очередь».
4.План лечения
- Рентгенологическое обследование грудной клетки
- Пункция перикарда по Ларрею
- Торакотомия
- Перикардотомия
- Дренирование полости перикарда и средостения
- Посев на флору
- Антибиотикотерапия
- Дезинтоксикационная терапия
Задача 2
1. Травматическая асфиксия.
2 Отделение интенсивной терапии
3 Эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, антимикробная терапия, оксигенотерапия.
Задача 3
1. Отрыв нижней трети левого бедра, правой голени, размозжение пальцев кистей, травматический шок III степени.
2. Из приемного покоя пострадавший направляется в реанимационное отделение.
3. Обезболивание –футлярные блокады бедра и голени нейроплегическая смесь. Иммобилизация -транспортная шина Дитерихса . Гормонотерапия, трансфузия одногрупной крови – 750,0; полиглюки 500,0. После стабилизации давления перевод на наркоз и управляемое дыхание
4. Первичная хирургическая обработка ран голени и бедра спустя 2 часа на фоне стабильной гемодинамики.
Задача 4
1.Открытый многооскольчатый перелом средней трети левого бедра с повреждением бедренной артерии, разрыв приводящих мышц.
2.Тромбоз бедренной артерии.
3.Реовазография , контрастная артериография.
4.Первичная хирургическая обработка раны,ревизия нервнососудистого пучка, тромбэктомия. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. Профилактика повторного тромбоза бедренной артерии.
Задача 5
1. Сочатанная черепномозговая травма, открытый перелом теменной кости ,ушиб и сдавление головного мозга, перелом Мальгени.
2. «Прилипшей пятки», Вуалемье, Ларрея
3. Рентгенография черепа, пункция спинномозгового канала
4. Блокада по Школьникову, Селиванову,Цодыксу, трепанация черепа, остеосинтез стержневым аппаратом.
Задача 6.
1. Перелом лонных и седалищных костей таза по типу «бабочки», разрыв мочевого пузыря (внебрюшинный), травматический шок 3ст.
2. Рентгенография мочевого пузыря в наполненном и опорожненном состоянии, или в двух проекциях, ОЦК, общий анализ крови и мочи.
3. Пострадавший должен быть доставлен в реанимационное отделение, начать противошоковые мероприятия (переливание жидкостей, препаратов крови, одновременно выполнить необходимые дополнительные исследования). При подтверждении диагноза «разрыв мочевого пузыря» — оперировать под прикрытием противошоковых мероприятий.
В дальнейшем — иммобилизация на щите в позе Волковича (лягушки) в течение , недель). Функциональное лечение.
Задача 7.
1. Полиомиэлит. В настоящее время — остаточные явления полиомиэлита.
2. «Пяточная стопа».
3. Деформация обусловлена вялым параличем мышц голени и стопы, преимущественно — икроножных мышц.
4. Возможна сухожильно-мышечная пластика с предварительным артродезом мелких суставов корня стопы.
Задача 8.
1. Распластанность передних отделов стоп, halux valgus, «молоткообразные 2-5 пальцы стоп, статическая недостаточность нижних конечностей.
2. Врожденной слабостью мышечно-связочного аппарата стоп, особенностью трудовой деятельности, статической недостаточностью нижних конечностей.
3.Лечение оперативное — реконструкция передних отделов стоп.
Задача 9.
1. Ампутацию следовало делать, используя транспериостальный способ обработки кости.
2. Вероятнее всего, придется выполнить отделочную реампутацию бедра.
3. Больной должен быть из стационара без выписки домой переведен в протезно-ортопедическое предприятие.
Задача 10
1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.
2. Рентгенография правой ключицы в прямой и аксиальной проекции. После новокаиновой блокады в гематому в область перелома (1-2 процентный -15,0) репозиция и наложение «костыльной» повязки или фиксирующей повязки Смирнова-Вайнштейна на 4-5 недель.
Задача 11.
1. Ватно-марлевые кольца Дельбе — прежде всего, иммобилизация транспортная; в случае использовния их для целей лечебной иммобилизации следует дополнительно использовать пояс.
2. Необходимо после обезболивания повторить репозицию и провести лечение «костыльной» повязкой или повязкой Смирнова-Вайнштейна.
Задача 12.
1. Механизм травмы — прямой. Смещение отломков обусловлено биомеханикой мышц, прежде всего m.ileopsoas и средней ягодичной.
2. Скелетное вытяжение 5 недель, затем кокситная гипсовая повязка до 3-х месяцев с момента перелома. Могут быть применены аппарат Г.А.Илизарова или стержневой.
Задача 13.
1. Сколиотическая осанка, сколиотическая болезнь 1-2 ст.
2. Рентгенография позвоночника стоя и лежа в прямой проекции. Исследование нервно-мышечного аппарата
3. Рациональный режим, рациональная мебель, ЛФК и массаж мышц спины, плавание, постель со щитом, отказ от осевых нагрузок на позвоночник. Санаторно-курортное лечение или пребывание в школе-интернате. Диспансерное наблюдение ортопеда.
Задача 14.
1 Латеральный перелом шейки левого бедра.
2. Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях — прямой и аксиальной.
3. Наиболее рационально осуществить остеосинтез, иначе возможны тяжелые соматические осложнения.
Задача 15.
1. Диагноз — отрыв бугристости большеберцовой кости. Тактика лечения — оперативная — остеосинтез. Из-за тяги четырехглавой мышцы консервативное лечение не перспективно.
Задача 16.
1. Перелом лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости.
2. Прямой, боковой и сравнительный снимок на межберцовый синдесмоз.
3. Одномоментная репозиция с гипсовой иммобилизацией до верхней трети бедра.
Задача 17.
1. Скелетное вытяжение.
2. Некроз мягких тканей стопы, инфекционные осложнения.
Задача 18.
1. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени, закрытый нестабильный, оскольчатый перелом L1 позвонка без нарушения функции спинного мозга.
2.Показано оперативное лечение (транспедикулярный остеосинтез).
3. Относится к категории нестабильных повреждений.
4. ЯМР, ляпараскопия (ляпарацентез), цистография, экскреторная урография
Задача 19.
1. Нет. Диагноз: закрытый оскольчатый нестабильный перлом тела L1 позвонка.
2. На КТ стеноз позвоночного канала, оскольчатый нестабильный перлом тела L1 позвонка.
3. Лечение оперативное. Ляминэктомия, задний спондилодез.
4. Относится к категории нестабильного перелома. Дополнительные методы: миелография, реовазография нижних конечностей, МТР
Задача 20
1. После проведения обследования был выставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма; закрытый стабильный компрессионный перелом L1 без нарушения функции спинного мозга; закрытый оскольчатый перелом дистального эпиметафиза левой большеберцовой кости со смещением отломков и передневнутренним подвывихом стопы; закрытый внутрисуставной компрессионный перелом правой пяточной кости со смещением отломков (III группа по классификации А.В. Каплана). Тупая травма живота.
2. Клинический, рентгенологический, лабораторный.
3. КТ, МРТ.
4. Внеочаговый стабильный остеосинтез по Илизарову перелома правой пяточной кости после аппаратной репозиции остеосинтез перелома дистального эпиметафиза левой голени. Одномоментная реклинация позвоночника и наложение гипсового корсета.
Задача 21
1. Рентгенография в прямой и боковой проекции и КТ.
2. Закрытый нестабильный оскольчатый перелом L2, L3 позвонков без нарушения функции спинного мозга. Соп. Остеопороз позвоночника.
3. Консервативный.
Основные положения лекции: 1. Несчастные случаи в мире по данным ВОЗ ежегодно являются причиной смерти 3 млн. человек. Из них 2 млн. погибает в развивающихся странах. Они составляют 5% от общей смертности населения мира. У нас в РБ на травмы и др. несчастные случаи приходится 10% от общей смертности и около 40% от смертности лиц трудоспособного возраста. Интересна сравнительная статистика по данным 6-го съезда трав матологов-ортопедов СНГ (1993 г.) сравнительной смертности мужчин и женщин в мире:
Страны Мужчины
(на 100 тыс. нас.)
Женщины
(на 100 тыс. нас.)
Россия 179,2 51,3
Франция 70,5 54,5
США 55,9 24,0
Япония 33,7 13,2
Великобритания 29,1 20,1
Это материал к размышлению…
Виды травматизма:
Производственный:
промышленный
сельскохозяйственный
бытовой
уличный
дорожно-транспортный
умышленный
спортивный (орг. / неорг.)
детский (школьный, дошкольный, орг. / неорг.)
бытовой — 51,8%
уличный — 24,9%
ДТП — 12,0%
производственный — 10,4%
прочий — 10,0
Непроизводственнный
По видам травматизма:
ВОЗ поставил задачу снизить в Европейском регионе смертность от несчастных случаев, по крайней мере, на 25% путем активизации деятельности по сокращению ДТП, несчастных случаев в быту и на производстве.
Знакомство человека с переломами костей произошло в доисторические времена. Боль, деформация, конечности и невозможность ею пользоваться породили иммобилизационный метод лечения переломов. Древние египтяне 5000 лет тому назад для иммоб илизации сломанной кости использовали пальмовые листья. В средние века применяли затвердевающие белковые повязки. Гиппократ может считаться автором дистракционного метода, так как пользовался тягами и противотягами при применении направляющих шин, напоминающих современный компрессионно-дистракционный аппарат. Грузы для вытяжения впервые применил в Х1 веке Авиценна. После изобретения в Америке в 1839 году каучукового липкого плас тыря начинает развиваться вытяжение конечности.
Детально технику липкопластырного вытяжения конечности разработал Берденгейер в 80 годы прошлого столетия. В 1895 г. Лука Шампионьер провозгласил принцип свободного функционального лечения: Die Bewegung ist das Leben und die Ruhe ist d er Tod. В 90 годы прошлого столетия Цуппингер предложил вытяжение в физиологическом положении в условиях равновесия мышц. Вытяжение за кость предложил Мальгень в 1847 году.
Круговая гипсовая повязка введена в 1852 г. военным врачом Матиссеном. Н.И.Пирогов 1854 г. в военно-полевых условиях применил «налепные алебастровые повязки» -»Неподвижные гипсовые повязки» 1854 г.»
Первые попытки оперировать переломы в России предпринял К.К.Рейер, внутрикостный остеосинтез первым выполнил В.М.Кузмин (1893), и И.К.Спижарный (1912). В 1940 г. Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного ост еосинтеза. В 1946 Г. открытый интрамедуллярный остеосинтез осуществил в России Я.Г.Дубров. Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. С 1952 г. над КДО работает Г.А.Илизаров и лр. отечественные ученые. В СССР в послевоенные годы ряд авторов разрабатывал различные аппараты внешней фиксации: К.М.Сиваш, О.Ш.Гудушау ри, Н.Д.Флоренский, М.В.Волков, Оганесян, В.Н.Калнберз, В.М.Демьянов, С.С.Ткаченко.
Развитие травматологии и ортопедии в мире шло несколько иным путем. В начале 50 годов возникла международная организация АO/ASIF (Ardeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation — ра бочее объединение по изучению вопросов остеосинтеза/ассоциация по изучению внутренней фиксации). Основатели — известные всему миру профессора Мюллер, Альговер и Виллинегер. В настоящее время — это всемирный мозговой трест.
По их замыслу остеосинтез должен стать абсолютно предсказуемым методом лечения, операционный стол должен перестать быть местом для импровизации, а хирурги должны получить детальную технологию остеосинтеза при каждом виде перелома.АЩ ассоциация обладает мощной научной базой — АО-исследовательский институт, институт развития АО, институт биомеханики. 75 клиник в 50 странах мира являются подразделениями АО с модемной связью, а 90 переправляют всю информацию алению, лишь единицы из отечественных врачей получили возможность побывать в стенах АО и получить полное представление о мировом опыте.
Организация ортопедо-травматологической службы в переходный период.
Санитарные посты на производстве.
Здравпункт
Специализированные бригады скорой медицинской помощи
Травматологический кабинет и травм.пункт
Ортопедический кабинет поликлиники
Травматологическое отделение
Клиника, НИИТО
Главные специалисты
МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ.
Что такое «МЭС»?
Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ
Травматологический кабинет поликлиники
Т Р А В М А Т О Л О Г И Я
Узловые проблемы ортопедии и травматологии на современном этапе и пути их решения.
Реабилитация ее виды, организация реабилитации.
ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИИ И КРАЕВОЙ ПАТОЛОГИИ
На территории республики Башкортостан в настоящее время сложилась сложная экологическая ситуация, определяющая во многом особенности патологии опорно-двигательной системы. В связи с тем, что комплексное преподавание этой проблемы в едется преимущественно только в разделе «ортопедия», это не могло повлечь за собой необходимости пересмотреть ряд положений учебного плана и программы преподавания дисциплины. Так, башкирские нефти имеют отличительную черту — высокое содержание серосодержащих соединений, приводящих к дегенеративно-дистрофическим процессам в хрящевой ткани. Эти вопросы нашли отражение при чтении лекций и пров едении практических занятий по темам: «Остеохондроз», «Деформирующий артроз», «Особенности обследования опорно-двигательной системы», в эти разделы включены материалы научных исследований кафедры, проведенные в коллективах нефтепереработчиков: «Заболевае мость ОДС и травматизм у нефтепереработчиков», нефтедобыче, транспортировки газа и пр.
Многолетнее затопление большого количества леса во время лесозаготовок и лесосплава в верховьях реки «Уфа», нефтехимическая промышленность в окрестностях Уфы вызвали повышенное содержание фенолов в Уфе и населенных пунктах бассейна рек и. Это привело к повышению уровня инфекционно-аллергических поражений ОДС, что также нашло отражение в основных разделах рабочей программы дисциплины.
Башкортостан находится в зоне авиационных, радиорелейных и телевизионных коммуникаций. Воздействие СВЧ, радиоизлучений вызывает ряд изменений в ОДС и гормональной сфере. Кафедрой, в частности, эти явления установлены при проведении НИР в Уфимском авиаотряде. Эти проблемы включены в раздел «Дегенеративно-дистрофические заболевания ОДС.
Соседство зон радиационного неблагополучия Челябинской области вызывает опасность залета дичи и диких животных в восточные и северовосточные районы республики, что может приводить к соответствующим поражениям ОДС. Эти вопросы также учт ены в программе.
Насыщенность транспортными коммуникациями территории республики вызывают повышенную опасность травматизма, что включено в различные разделы, посвященные повреждениям ОДС.
Вероятность массовых поражений при промышленных авариях в нефтеперерабатывающей промышленности и при транспортировке нефтепродуктов и газа, уроки Улу-Телякской трагедии также включены в рабочую программу кафедры.
К сожалению, учебный план подготовки врача настолько сократил дисциплину, что данные вопросы могут излагаться лишь схематически, что приводит к недостаточному владению материалом врачами практического здравоохранения. Так, раздел «Опух оли костей» освещается лишь 1 час (лекция) за 7 лет подготовки врача, практически остались вне программы вопросы костно-суставного туберкулеза, который имеет значительное распространение в Башкортостане, где базируются даже специализированные санатории д анного профиля, проблемы рентгенодиагностики повреждений и заболеваний ОДС также освещаются в программе «Ортопедия и травматология», комплексное обследование ОДС, дифференциальная диагностика заболеваний ОДС и пр. Кафедра считает, что с учетом региональ ных проблем заболеваемости ОДС преподавание ортопедии в институте должно быть расширено.
В 1992-93 уч. году эти вопросы стали преподаваться более углубленно субординаторам травматологам-ортопедам, в клинической ординатуре.
Статистика травматизма. Статистика переломов костей. Механизм травмы. Классификация закрытых переломов костей по локализации, характеру смещения отломков. Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller). Репаративная регенерация при закрытых переломах костей, возможности современной науки по управлению течением репаративной регенерации. Принципы лечения переломов костей. Основные методы лечения закрытых переломов. Принципы AO-INTERNATIONAL лечения переломов. Нарушения регенерации костной ткани при переломах. Понятие о замедленной консолидации, несросшемся переломе и ложном суставе. Основные современные методы леч ения нарушений регенерации костной ткани.
Цель: уметь оценить современные проблемы данного раздела, пользоваться современными способами и методами лечения.
Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вернули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии.
В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение вытяжения в физиологическом — полусогнутом положении можно достигать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость предложил Мальгень.
Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (184 7) для лечения переломов «налепными алебастровыми» повязками для лечебной и транспортной иммобилизации («Неподвижные гипсовые повязки» 1854). Штейнманн сказал: «круговая гипсовая повязка надолго задержала дальнейшее развитие правильного учения о лечении переломов». Неудовлетворенность результатами, получаемыми при консервативном лечении иммобилизационным и функциональным методами, с введением в практику хирургии асептики дала толчок к развитию оперативного направления в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по практическолй хирургии Э.Бергман, Брунс и Микулич сообщили об использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.
В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществле н в России Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распространение во всем мире. Металлоостеосинтез с тал применяться не только при переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металлические фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швейцария) организовалось общество «АО», при котором функционируют двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для внутреннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных «меценатами» из нестандартных материалов, привело к высокому проц енту осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом, а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г. на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия,п обедителями которой оказались сторонники консервативного направления. Л.И.Шулутко — авторитетный специалист недавнего прошлого говорил: «Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно».
Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкциями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подготовки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома.
Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.
Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами. В 1917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С помощью которой были возможны ре позиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов). Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г. < /P>
За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструкции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова, Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко . Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как антипод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста.
Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмешательств.
Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания больного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ряда авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (изних спицевой остеомиэлит — 6-15%).
Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру смещения отломков. Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller).
Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализации (чрезмыщелковые, над-, подмыщелковые, диафизарные и т.д., по характеру смещения отломков — ad latum, ad longitudinale, ad axin, ad periferia).
Классификация по Мюллеру:
Диагноз
Локализация
Кость 1-2-3-4 4 длинных кости
Сегмент 1-2-3-(4) 3(4)сегмента
Характер
Тип А-В-С, 3 типа
Группа 1-2-3, 9 групп
Подгруппа 1-2-3, 27 подгрупп
по номеру кости
плечо,
радиус-ульна
бедро
больше-, малоберцовая кость
по номеру отдела сегмента
проксимальный
диафиз
дистальный
по типу перелома
для переломов проксимального конца:
экстраартикулярный одноочаговый перелом
экстраартикулярный бифокальный перелом
внутрисуставной перелом
без осколков
с одним осколком
многооскольчатый
для диафизарных
линейный
с одним осколком
многооскольчатый
спиральный
косой
поперечный
для переломов дистального конца:
экстраартикулярный
апофиз
метафизарный простой
метафизарный оскольчатый
перелом одного мыщелка
латеральный,
медиальный
фронатальный
перелом обоих мыщелков
простой
оскольчатый
многооскольчатый
Следующая цифра — подгруппа для каждой из перечисленных-27 подгрупп.
Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.
Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани — костеобразованием по мезенхимальному типу.
Стадии репаративной регенерации кости:
катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,
образование сосудов,
образование и дифференцирование тканевых структур,
минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.
Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.
Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:
по типу первичного,
первично-задержанного,
вторичного сращения кости.
Первичное сращение — диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.
Первично-задержанное — полное отсутствие щели, полное обездвиживание — сращение только по гаверсовым канальцам.
Вторичное сращение кости — смещения отломков, подвижность — костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.
Принципы диагностики закрытых переломов.
Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.
Принципы лечения переломов:
экстренность,
обезболивание,
репозиция отломков,
иммобилизация до консолидации,
функциональное лечение,
нормализация регенерации,
реабилитация.
закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,
скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,
оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.
Основные методы лечения переломов:
Понятие о стабильном остеосинтезе.
Варианты стабильного остеосинтеза.
Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами).
Внутренний остеосинтез — обычный и компрессионный.
Интрамедуллярный остеосинтез6 варианты. Накостный остеосинтез — варианты.
КДО. Варианты.
Ятрогенные причины нарушений консолиидации переломов.
Местные причины:
кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
расстройства кровообращения6 в т.ч. связанная с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;
интерпозиция;
трофо-невротические расстройства
множественные переломы.
Общие причины
. Статистика. Определение понятий «первичный» и «вторичный» открытый перелом. Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой.
Открытые переломы костей составляют 10-12% всех переломов (И.Л.Крупко и др.).
Открытым называется перелом кости, сопровождающийся повреждением мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Он может быть сообщающимся и несообщающимся с внешней средой (по С.С.Ткаченко, 1977, «открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой»).
Классификация открытых переломов костей (по С.С.Ткаченко, 1977)
(см. Приложение)
Классификация открытых (неогнестрельных) переломов по А.В.Каплану, О.Н.Марковой:
(см. Приложение)
2. Клиника, диагностика, течение, лечение открытых переломов на современном этапе развития медицинской науки. Профилактика осложнений. Роль первичной хирургической обработки открытого перелома в предупреждении осложнений. Техника исполнения, этапы. Принципы АO-INTERNATIONAL в лечении открытых переломов.
При открытых переломах, наряду с симптомами перелома кости, определяются рана, кровотечение, частые сопутствующие повреждения (сосуды, нервы) и осложнения (шок, кровопотеря и др.). При открытых переломах принято говорить на первом этапе о микробном загрязнении ран. Микробное загрязнение является следствием ранения, но развитие инфекции в ране не является неизбежной закономерностью. Развитие инфекционного осложнения раны обусловливается взаимоде йствием микроорганизмов с макроорганизмом после предварительного периода адаптации микроорганизма к новым условиям обитания.
Возможность развития инфекционного осложнения раны зависит, прежде всего, от качества первичной хирургической обработки раны, числа микробных тел на единицу массы тканей (титр) оставшихся в ране, их вирулентности, профилактических меро приятий и экспозиции (т.е. времени, прошедшего между травмой и первичной хирургической обработкой раны).
Известно, ЧТО ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ РАЗВИВАЮТСЯ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ, В МЕРТВЫХ И ОМЕРТВЕВАЮЩИХ ТКАНЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ НЕКРОБИОЗА. Рана с большим количеством таких тканей представляет из себя благоприятную среду для развития и нфекционных осложнений, среди которых наиболее опасными являются анаэробная инфекция и нагноение, осложняющее течение раны на 3-4 сутки после повреждения.
Т.о., наличие микробов в ране свид6етельствует о микробном загрязнении, об инфекции можно говорить лишь тогда, когда в ране возник инфекционный процесс.
Из сказанного выше вытекает та роль, которая принадлежит своевременной и качественной первичной хирургической обработке раны.
Первичная хирургическая обработка раны — это первое по счету хирургическое вмешательство на ране, выполненное по первичным показаниям. Различают: раннюю первичную хирургическую обработку раны (до 24 часов с момента повреждения, ранения ), позднюю — позже 24 часов. При условии, если рана обколота антибиотиками, то до 48 часов с момента ранения первичную хирургическую обработку считают отсроченной и выполняют по принципам ранней (используют при большом количестве поступивших или при тяже лом состоянии пострадавшего, препятствующим приведению ранней первичной хирургической обработки в полном объеме.
Этапы первичной хирургической обработки раны (в т.ч. открытого перелома):
рассечение раны,
иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных отломков, не связанных с мягкими тканями, удаление инородных тел;
вскрытие карманов, дренирование (в т.ч. активное);
реконструкция.
Следующим ответственным моментом в хирургической тактике следует считать закрытие раны.
Первичный хирургический шов накладывается лишь при следующих условиях:
Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.
Хорошее состояние раненного.
Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения раны,
Раннее профилактическое применение антибиотиков (термин неоднозначный, дискутабельный).
Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшим до снятия швов квалифицированным хирургом.
Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи.
Реконструкция включает в себя ряд понятий:
отношение к ране,
отношение к поврежденным нервам, сосудам, сухожилиям;
отношение к остеосинтезу,
возможности реплантации конечности в случае ее отрыва.
В настоящее время при открытых переломах приоритет следует отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.
Фиксация гипсовой повязкой на современном этапе не может считаться современной, но может быть использована при отсутствии условий для применения более современной тактики.
Скелетное вытяжение остается на вооружении современного хирурга.
Чрезочаговый остеосинтез (накостный, интрамедуллярный) спорен. Единого мнения в отношении его применения нет. У нас выполнена работа М.Ш.Сабирова по переломам голени. При чрезочаговом остеосинтезе голени опасность инфекционных осложнен ий возрастала в 7-8 раз.
При остеосинтезе открытого перелома приобретают особое значение принципы АО-INTERNATIONAL В ОТНОШЕНИИ СТАБИЛЬНОСТИ.
По Г.А. Илизарову «инфекция сгорает в огне компрессии» (правильнее -стабильного остеосинтеза — мое).
3. Травматический остеомиэлит. Гнойные артриты при открытых переломах костей.
Различаеют несколько вариантов течения травматического остеомиелита:
Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения;
Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;
Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;
Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшегося после остро или подостро протекающего инфекционного процесса.
На основании клинического опыта А.В. Каплан и О.Н. Маркова (1967) выделяют следующие формы диафизарного и метаэпифизарного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизар ных переломов длинных трубчатых костей:
остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее — первичный некроз кости;
ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров;
концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;
концевой остеомиелит одного из фрагментов свозникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;
концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке;
остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке;
остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.
В соответствии с МБК различают:
730.0 Острый остеомиэлит
730.1 Хронический очстеомиэлит
730.2 Не уточненный остеомиэлит.
В монографии Г.К.Акжигитова, М.А.Галеева, В.Г.Сахаутдинова, Я.Б.Юдина «Остеомиэлит» (1986) приведена классификация остеомиэлита:
1. Этиология (по микробной флоре)
2. Клинические формы (в т.ч. 2.1 — острый гематогенный остеомиэлит;
2.1.1. генерализованная форма
2.1.2. местная (очаговая) форма. В эту группу авторы отнесли: посттравматический остеомиэлит, остеомиэлит, развившийся после перелома кости, огнестрельный, послеоперационный, включая спицевой.
Указанные авторы приводят следующие наблюдения: клинических случаев 220, из них — острая форма у 74, хроническая у 146.
Причиной заболевания авторы считают тяжелые переломы, неадекватный выбор метода лечения.
Следует с сомнением отнестись к выводам: «обращает на себя внимание большое число осложнений при первичном остеосинтезе…
Наши наблюдения, как данные литературы свидетельствуют о необходимости строгих показаний к остеосинтезу свежих переломов и, наоборот, расширению показаний к консервативному лечению их.»
Наоборот, в трудах 1У съезда травматологов-ортопедов СНГ 1993 г. однозначно первенство отдается использованию внеочагового остеосинтеза при открытых переломах костей (особенно, при огнестрельных переломах).
Профилактика. Радикальная хирургическая обработка, гнотобиологическое лечение, активная хирургическая тактика, стабильный остеосинтез, хирургия крови.
Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых множественных и сочетанных травм, которые представляют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом.
Среди этой категории пострадавших сочетанные переломы регистрируются у 13-40% больных.
Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.
Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и ос ложнений и снижение вероятности инвалидизации пострадавших.
Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в частности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основные задачи:
выявление наиболее тяжелых повреждений, доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,
безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реанимационных мероприятий,
выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.
Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:
1. По распространенности анатомических нарушений:
изолированная травма — возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
множественная травма — возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте),
сочетанная травма — возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах).
Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хирургов — изолированная аналогично приведенной, множественная — два и более повреждений в пределах одной системы (например, ОДС), сочетанная — повреждения двух и более систем и ли полостей или полостей и системы, комбинированная — результат воздействия двух и более физических факторов.
2. Жизнеспособность последствий травмы — множественные и сочетанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно высоких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории — нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.
Травма нежизнеопасная — все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.
Травма жизнеопасная — анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.
Травма смертельная — разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.
3. Локализация повреждений — голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.
4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит на три периода:
острый период — травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжи тельность до 1 недели).
период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).
завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспалительные и дистрофические осложнений.
Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тяжести травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности политравмы.
КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА
(см. Приложение)
Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у многих отечественных и зарубежных авторов.
При определении тактики лечения, а также при сравнении результатов лечения, больных следует подразделять на следующие основные группы:
больные с множественными переломами,
с вовлечением головного мозга и ОДС,
больные с травмой живота и ОДС,
больные с повреждениями грудной клетки и скелета
Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключением, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями. Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением, их можно производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым мероприятием, однако принцип «жизнь прежде всего» следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно состоять из следующи х основных этапов:
спасение жизни,
поддержание жизни,
стабилизация жизненных функций,
окончательные операции,
восстановительное лечение.
Если в конце семидесятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли консервативного и оперативного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее число авторов склоняется в пользу оперативных сп особов, выполняемых по жизненным показаниям, щадящих и малотравматичных.
Операции при политравме чаще выполняются на нижних конечностях. Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спицевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.
В этом зале находятся преимущественно будущие терапевты. При СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до стабилизации состояния больного. Но это не всег да оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом возникающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже запаздывает .
Однако литературные данные показывают, что первичный остеосинтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30, 8 % больных.
Важными моментами при лечении политравмы являются:
адекватное обезболивание,
инфузионная терапия,
борьба с полиорганной недостаточностью,
ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,
борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроцитов,
нормализация белковообразующей функции печени,
контроль и борьба с почечной недостаточностью,
борьба с вторичным иммунодефицитом.
Проблемы современной трансфузиологии при политравме.
Хирургия крови (лечебный плазмаферез, цитоферез, сорбционные методылечения). Аутотрансфузия и реинфузия крови.
Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболией возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением повреждений.
Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма, составляющая около 40% МТ.
Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.
Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При повреждениях внутренних органов, особенно, п аренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.
Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конечность возникает всегда у врача, оказывающего помощь пострадавшему.
Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конечности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы. В условиях политравмы вмешательства по поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ограничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). «Жизнь — прежде всего!»
20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.
ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80 проце нтов и более.
В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии, которой нынче исполнилось 10 лет. Напоминаю, что она произошла в 1989 году в ночь с 3 на 4 июня.
В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила 2, 5 км. Сила взрыва оценена в 200-300 т. тр о
Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную травму. Преимущественно термическую.
Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем обстоятельством, что костная ткань по своем у строению и функциональным особенностям во многом отличается от других тканевых структур.
Убедительно доказано, что кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ. Костная система выполняет опорную, гемопоэтическую, иммунобиологическую и другие важные функции в организ ме. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли. В настоящее время выделено порою трудно разрешимые задачи перед практикующим врачом.
Распознавание опухолей костей — одна из наиболее трудных проблем, так как от этого зависит выбор метода лечения и дальнейшая судьба больного. В практической деятельности встречаются серьезные затруднения в диагностике костных ново образований, особенно в ранних фазах развития заболевания. Клинические признаки опухолей костей — боль, припухлость, нарушение функции, расширение подкожных вен, иногда местное повышение температуры, патологические переломы — проявляются в поздних стад иях развития болезни.
Основным симптомом при новообразованиях костей скелета являются боли, которые при доброкачественных поражениях выражены незначительно или совсем отсутствуют, тогда как при злокачественных могут быть весьма интенсивными. Следует отм етить, что клиническая картина костных новообразований настолько разнообразна и порой неопределенна в ранней стадии заболевания, что одни и те же субъективные и объективные данные могут быть свойственны и другим патологическим процессам, протекающим в костной системе.
Классификация опухолей костей
В настоящее время опубликовано свыше 50 классификаций костных опухолей. В данной лекции мы не будем углубляться в этот раздел, а рассмотрим те из них, которые получили наибольшее признание в нашей стране. Это, прежде всего, классифика ция, предложенная Т.П.Виноградовой (1962-1973 гг.). Она различает
Первичные опухоли костной системы — доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся как из скелетогенных тканей, так и других тканевых элементов кости.
Процессы, пограничные с опухолевыми (фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей и др. процессы диспластического характера, которые по ряду биологических, клинических и патологоанатомических при знаков близко стоят к опухолям.
Метастатические формы различных опухолей.
В институте онкологии им.Н.Н.Петрова применялась довольно простая рабочая клинико-рентгенологическая группировка опухолей:
Первичные опухоли
а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома);
б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).
Вторичные опухоли:
а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;
б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.
В дальнейшем в ортопедии появилась классификация М.В.Волкова.
Так, М.В.Волков разделяет опухоли костей по их течению на три основные формы:
доброкачественные
злокачественные
пограничные.
Каждая из этих групп в свою очередь делится на хрящевые, костные и смешанные.
Следует отметить, что в практической медицине произошло разделение интересов. Так, злокачественные опухоли изучаются онкологами, а доброкачественные — ортопедами-травматологами.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей:
Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли
Боли отсутствуют или незначительные Боли интенсивные, особенно ночные
Растут медленно Растут быстро
Достигают иногда очень больших размеров Редко достигают больших размеров
Не метастазируют Рано дают метастазы
Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая
Прогноз благоприятный Прогноз сомнительный
Лечение доброкачественных опухолей, как правило, хирургическое, заключающееся в сегментарной или краевой резекции пораженного сегмента. В отдельных случаях (гемангиома) эффективна рентгенрадиотерапия.
При злокачественных опухолях сочетают ампутации, экзартикуляции и лишь иногда, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.
Частные вопросы костной онкологии.
ОСТЕОМА.
Компактная, губчатая, смешанная.
На широкой ножке. На узкой ножке.
Частота — 10-15 % всех опухолей скелета.
Пол не играет существенной роли.
Поражаемый возраст — 10-25 лет.
Излюбленная локализация — метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, плоские кости, череп.
Клиника — болей нет, растет исподволь. Боли возникают лишь при помехе функции сухожилиям, мышцам, при образовании над опухолью слизистой сумки. Лечение хирургическое — краевая или сегментарная резекция (редко). Рецидивы редки. Малигниз ации практически не наблюдается.
Гистология мало отличается от обычной кости.
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА.
Частота — 4 %
Поражаемый возраст — 20-30 лет.
Излюбленная локализация — большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и др. костях. Клиника — выраженный болевой компонент. Иногда боли носят мучительный характер. Выраженное нарушение функции. Р ентгенологическая картина — зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре часто секвестр.
Гистологически — полость, выстланная грануляционной тканью, в центре — секвестр, достигающий величины горошины. Лечение хирургическое — краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Исход — выздоровление. Рецидивы редки. Озлока чествления не наблюдается.
Дифференциальная диагностика с костно-хрящевыми экзостозами.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (КОСТНАЯ КИСТА, ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ).
АНЕВРИЗМА КОСТИ.
Частота — 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачественных опухолей.
Поражаемый возраст — 10 — 40 лет.
Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.
Формы: литическая и ячеистая.
Течение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется.
Излюбленная локализация — метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др. Клиника — незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Р ентгенологически — раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера.
Гистологически — полость, заполненная бурой жидкостью. Стенка выстлана грануляционной тканью бурого цвета (“бурая опухоль”).
Лечение — хирургическое — краевая или сегментарная резекция. При недостаточной радикальности — рецидивы, возможны метастазы, малигнизация.
Опухоль требует качественной диагностики, квалифицированного лечения и последующего наблюдения. При радикальном хирургическом лечении прогноз благоприятный.
Химио- и рентгенрадиотерапия неэффективны, могут способствовать малигнизации.
Дифференциальная диагностика с саркомой кости, с фиброзной остеодисплазией.
Признаки малигнизации: боль, прерывистость кортикального слоя кости, рост мягкотканного компонента. Проблема — очаговость озлокачествления.
ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА
Наша клиника придерживается точки зрения, что опухоль исходит лишь из одной ткани (хондрома), остеохондром не бывает.
Частота — 7 ,2 % всех костных опухолей, или 41,9% всех доброкачественных опухолей.
Излюбленная локализация — ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др.
Поражаемый возраст — 10-50 лет.
Процесс может развиваться в центре кости — энхондрома, или носить краевой характер — экхондрома.
Клиника — боли незначительные или отсутствуют.
Чем старше больной — тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.
Лечение хирургическое — сегментарная или краевая резекция — в зависимости от формы.
Рецидивы и малигнизация возможны. К операции предъявляются требования радикальности.
ГЕМАНГИОМА КОСТИ
Частота — 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей.
Излюбленная локализация — позвоночник, трубчатые и губчатые кости.
Поражаемый возраст — любой.
Клиника — бессимптомная или слабые боли. Выявляются при патологических переломах или при обследовании больных на остеохондроз.
Малигнизация возможна.
Лечение — рентгенрадиотерапия.
ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА.
Частота — 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачественных опухолей.
Поражаемый возраст — 10-23 года, но наблюдаются и в других возрастных группах.
Излюбленная локализация — дистальный конец бедренной кости, большеберцовая, плечевая кости.
Чаще поражаются мужчины.
Клиническая картина — боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Длительность течения — 6 месяцев — 2 года.
Рентгенологически — остеолитическая или остеопластическая формы “Козырек”, “спикулы”.
Лабораторные сдвиги — СОЭ нарастает до 30-50 и более мм/час, растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие.
Лечение комплексное — хирургическое, медикаментозное. Прогноз неблагоприятный.
САРКОМА ЮИНГА
Поражает молодых.
Излюбленная локализация — бедренная кость.
Клиника — боль, припухлость, температура, лейкоцитоз.
Расположение центральное. Слоистость рентгеновской картины (“луковица”). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоузлы, легкие.
Лечение — рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреждает метастазирования.
МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого)
Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст — пожилой.
Клиника — слабость, боли в конечностях, анемия.
Излюбленная локализация — кости черепа, позвоночник ,грудина, ребра, таз.
Варианты: миэлобластома, миэлоцитома, эритробластома, лимфоцитома, плазмоцитома.
Клиника: боли, припухлость, переломы, неврологические симптомы.
Лабораторные данные: гиперпротеинемия, гипоглобулинемия, белок Бенс-Джонса в моче, анемия, нейропения, лимфоцитоз, нейтрофилез.
Миэломноклеточная метаплазия костного мозга.
Уточняет диагноз — стернальная пункция.
На рентгенограммах — кистозные просветления иногда солитарного типа. Лечение паллиативное (сарколизин, стероидные гормоны и пр.).
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Множественные и изолированные. В скелет метастазируют рак молочной железы, гипернефрома, рак простаты, щитовидной железы и пр. Лечение симптоматическое.
Методы современной диагностики
Рентгеновское исследование
Радиоизотопная диагностика
Компьютерная томография
ЯМР-томография
Лабораторная диагностика:
при доброкачественных опухолях сдвиги незначительные и нехарактерные;
при злокачественных — РОЭ, гипохромная анемия, изменения альбумин-глобулинового индекса, изменения активности щелочной и кислой фосфотаз, увеличение сиаловых кислот, СРБ, ДФА-реакции, мукопротеидов, гексозаминов.
Костно-мозговая пункция и трепанбиопсия подвздошной кости.
Термография.
Закрытая биопсия (дрель-биопсия, трепан-биопсия, хирургическая биопсия).
Цитологическая диагностика опухолей.
Ангиография.
Остеохондропатии
Остеохондропатии — это асептический некроз губчатой кости, протекающий хронически и дающий своеобразные осложнения (микропереломы). Остеохондропатии являются результатом местных расстройств микроциркуляции и трофического обеспечения.
Этиология — нарушение микроциркуляции с последующим аваскулярным некрозом эпифизов и апофизов.
Стадии течения:
асептический некроз
стадия импрессии или ложного склероза
стадия рассасывания или ложной фрагментации
стадия репарации
стадия исходов или остаточных явлений.
Формы:
Болезнь Легг-Кальве-Пертеса — остеохондропатия головки бедра.
Асептический некроз головки бедренной кости. Чаще болеют мальчики в возрасте от 3 до 14 лет.
Клиника:
нарушение движений в тазобедренном суставе; хромота ( обычно односторонняя); ограничение отведения и внутренней ротации в тазобедренном суставе; сгибание и разгибание не нарушены.
Лечение симптоматическое.
Болезнь Левена — остеохондропатия надколенника,Болезнь Кенига — рассекающий остеохондроз медиального мыщелка бедра,
Болезнь Осгуд-Шлаттера — остеохондропатия бугристости большеберцовой кости,
Болезнь Келлера I - остеохондропатия ладьевидной кости стопы,
Болезнь Келлера II — остеохондропатия головки П или Ш плюсневых костей,
Болезнь Гаглунд — Севера - остеохондропатия пяточного бугра,
Болезнь Кальве - остеохондропатия тел позвонков,
Болезнь Шоерман-Мау - остеохондропатия апофизов тел позвонков,
Болезнь Кинбека - остеохондропатия полулунных костей кистей рук,
Болезнь Кюммеля — травматический спондилит.
Заключение.
РА. Этиология, патогенез, методы лечения.
Этиология и патогенез ревматоидного артрита (РА) настойчиво изучаются в течение нескольких десятилетий, многие патогенетические механизмы установлены достаточно определенно. Вместе с тем, гораздо меньшие успехи достигнуты в понимании этиологических факторов.
Попытки выделения возбудителя, ответственного за развитие всей гаммы патологических нарушений при РА пока остаются безуспешными. Возможно участие стафилококка (А.И.Нестеров), возбудителя, занимающего промежуточное положение между вирус ами и риккетсиями (Delbarre, Amor), вирусов.
Наблюдаемое в клинике возникновение артрита после травмы, вакцинации или респираторного заболевания свидетельствуют против роли специфического инфекционного агента в этиологии заболевания.
Возрастно-половое распределение РА. Частота возрастает с возрастом. Заболевания женщин более часто.
Наследственная предрасположенность признается большинством исследователей. Механизмы наследования остаются во многом неясными.
Первое: наследственные особенности иммунокомпетентных систем. Интенсивное развитие клинической иммунологии в последние годы позволило найти экспериментальные модели, хорошо иллюстрирующие состояние системы иммунитета, предрасполагаю щие к возникновению разнообразных аутоиммунных синдромов, близких РА и СКВ человека, а также и опухолевых заболеваний лимфоидного и кроветворного аппарата.
Болезнь мышей-гибридов линий новозеландских черных и белых, алеутская болезнь норок и др. экспериментальные модели позволили констатировать, что в основе своеобразия реактивности при этих заболеваниях и частного нарушения толерантности к аутоантигенам лежит генетическая детерминированная функциональная недостаточность супрессорного компонента Т-лимфоидной системы. Отсюда и повышенная реактивность В-лимфоидного звена, напряженное антитело- образование против любых антигенов и склонность к аутоиммунизации.
Вторым важным компонентом может быть также своеобразие общей и местной реактивности, которое приводит к закономерному сустав- ному вовлечению при РА.
Морфология и патофизиология суставного поражения.
Schumacher (1975): раннее повреждение микроциркуляторного русла. Т.о., по-видимому, первым и ведущим звеном суставного поражения являются васкулиты.
Более поздние проявления — в виде неспецифической реакции воспалительного характера и изменения, подтверждающие иммунную природу поражения: воспалительный отек синовиальной оболочки, ее пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов, утолщение синовиальной оболочки, ее пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферациузелков, инфильтрация плазматическими элементами, появление в А-клетках синовиальной оболочки и в некоторых мононуклеарах фагосом. Это клетки — клетки ревматоидного артрита.
Увеличение содержания лизосомальных ферментов, нарастание активности фосфатаз, лактатдегидрогеназы, кининов. Синовиальная жидкость богата лейкоцитами. Проблемы терапии РА. Ведущая роль иммунопатоллогических процессов. Вмешательст во в патогенетическую цепь процесса. Противовоспалительное лечение, иммуностимулилующее лечение избирательно на Т-клеточное звено.
Показания к хирургическому лечению:
Наличие неблагоприятных прогностических признаков.
Высокая активность процесса, не поддающаяся др. методам терапии.
Функционально не выгодная или неуклонно прогрессирующая деформация пораженных суставов.
Индивидуальный подход.
Ортопедическое лечение:
В остром периоде — остром подостром артрите — покой в функционально выгодном положении.
Во второй стадии — щадящая редрессация.
Оперативное лечение: синовэктомии, синовкапсулэктомии, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.
ДА. Этиология, патогенез, методы лечения.
Артрозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям* не оказывая заметного влияния на продолжительность жизни, они снижают физическую активность и трудоспособность. При большой тяжести артрозы крупных суставов вынуждают прибегать к оперативному лечению.
Артрозы полиэтиологичны, но причинные факторы способны детерминировать некоторые особенности их течения и морфологической картины. Патологоанатомически и рентгенологически многие авторы отмечают сходство артрозов и процессов естественн ого старения и даже их идентичность. В связи с этим артрозы можно рассматривать как процессы преждевременного старения опорно-двигательной системы.
Современные теории старения так или иначе связывают его с изменениями состояния генетического аппарата, однако сравнительное изучение артрозов и естественного старения суставов на генном уровне еще технически невозможно. Определенный и нтерес представляет изучение самой возможности генетической детерминированности артрозов и их патогенетических механизмов.
Частота ДА: до 29 лет — 8, 4 на 1000 чел.
30-39 лет — 42, 1 на 1000 чел.
40-49 лет — 191, 9 на 1000 чел.
50-59 лет — 297, 2 на 1000 чел.
60-69 лет — 879, 7 на 1000 чел.
70 лет и старше — 1022, 3 на 1000 чел.
На протяжении последних лет научные исследования как у нас в стране, так и за рубежом были направлены на выяснение этиологии и патогенеза невоспалительных поражений суставов, разрабатывались различные методы лечения.
Хирургические методы лечения:
корригирующие операции,
туннелизация,
артропластика,
протезирование суставов,
хэйлэктомия.
Местное лечение:
гидрокортизон,
кенолог,
артепарон,
искусственная синовиальная жидкость интраартикулярно,
физиотерапия (магнит, лазер, ДДТ, парафиноозокеритотерапия),
кислород интраартикулярно.
Разгрузка.Общее лечение (противовоспалительное, средства, улучшающие проницаемость, стимуляторы регенерации и др.).
Остеохондрозы — проблема современной науки и практики
Остеохондроз позвоночника — проблема современной ортопедии, неврологии и нейрохирургии. Едва ли кто-либо из специалистов этого профиля сомневается в этом. Стык названных дисциплин, ряд неясных вопросов классификации, методик лечения, научных проблем патогенеза породил своеобразный бум «новых» клинических дисциплин, в частности так называемой вертебрологии, т.е. мануалистов со слабой клинической подготовкой, часто не имеющих базовой специальности.
По-видимому, можно говорить о невропатологах-вертебрологах, об ортопедах-вертебрологах. Это о тех специалистах ортопедах и невропатологах, которые избрали узкое направление по изучению соответствующего профиля заболеваний, связанных с патологией позвоночника. Аналогично — терапевт-пульмонолог. Едва ли мы бы восприняли пульмонолога в чистом виде, в качестве врача, не имеющего общетерапевтической подготовки, но «пульмонолога».
В 60 годы Осна и др. поставили вопрос об организации нейроортопедических отделений, нацеленных на лечение остеохондроза во всех его проявлениях, однако, с уходом из современной науки таких известных специалистов данного направления, ка к Попелянский, Осна и др. Это направление не получило своего дальнейшего развития. Это и вызвало к жизни большое количество мануалистов-вертебрологов с месячным образованием, полученных на курсах, не имеющих прошедшей профессиональную экспертизу на соотв етствующих кафедрах программ.
В частности, в справочнике по травматологии и ортопедии под редакцией член-корреспондента АМН СССР, проф. А.А.Коржа, проф. Межениной (1980) остеохондроз позвоночника освещается в разделе «спондилоартрозы», проф. Попелянский и др. рас сматривают остеохондроз позвоночника без связи с другими видами патологии — полиартритами, первичным деформирующим полиостеоартрозом и т.д.
Среди работ последнего времени появилось много серьезных трудов, действительно глубоко анализирующих проблему, это — Я.Ю.Попе лянский, «Вертеброгенные заболевания нервной системы», Г.С.Юмашев и М.Е.Фруман «Остеохондрозы позвоночника , » В.П.Веселовский «Практическая вертеброневрология и мануальная терапия» и некоторые другие.
Наша клиника занимается этой проблемой с 1976 года, когда нами были освоены консервативные и хирургические способы лечения остеохондроза, среди которых — вытяжение на наклонной плоскости, подводное вытяжение на наклонной плоскости, гор изонтальное подводное вытяжение, передний спондилодез поясничного и шейного отделов позвоночника. К сожалению, дальнейший рост числа травм, последующее размежевание детской и взрослой травматологии и ортопедии, официально закрепленный профиль лечения больемя, консервативное лечение больных превалировало в работе ортопедических отделений, в дальнейшем это направление перешло к реабилитационным структурам).
В данный доклад нами включены как данные обработанной литературы, так и собственные многолетние наблюдения в аспектах консервативного и хирургического лечения данной патологии.
В настоящее время доказанным следует считать следующие положения: Остеохондроз позвоночника — наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвонкового дискас последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата, спинного мозга, его корешков и нервно-рефлекторным механизмов, а нередко, и кровоснабжения вертебро-базиллярных структур.
Остеохондроз позвоночника — полиэтиологичное заболевание.
Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют следующие:
биомеханический,
инволюционный,
аномалии развития,
гормональные,
сосудистые,
инфекционные,
инфекционно-аллергические,
функциональные,
наследственные.
Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конкретном случае выступать изолированно или же в комплексе с эффектом взаимного отягощения.
Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов экзогенного или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических системах позвоночника.
Остеохондроз имеет стадийное течение, в этом вопросе большинство авторов признают известную классификацию Н.С.Косинской, которая на основе клинико-рентгенологических данных, подобно деформирующему остеоартрозу, выделяет 3 стадии течени я
дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковом диске с изменением его биомеханических свойств,
повреждение диска с выпадением пульпозного ядра и с клиническими проявлениями неврологического характера в результате сдавления или раздражения спинного мозга или его корешков, нарушением мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия, и др. висцеральные синдромы), формирование грыж Шморля.
завершающий этап рубцевания, спондилеза и др. проявления компенсаторного процесса, направленного на обездвиживание ПДС.
В последующих докладах будут представлены исследования неврологических проявлений данного заболевания и опыт их лечения, в данном же сообщении мы коснемся, прежде всего, ортопедических проблем и нашего опыта в ортопедическом лечении да нной патологии.
Итак, ортопедические проблемы в первой стадии данного заболевания, когда диск еще цел, но имеются расстройства трофики хрящевых тканей диска, перегрузки капсульно-связочного аппарата межпозвонковых суставов и межпозвонковых связок, нар ушения кровообращения в системе a.vеrtebralis в связи с гипермобильностью шейного отдела позвоночника. В это время многие виды лечения, направленного на мобилизацию позвоночника, ЛФК в аспекте упражнений повышенной амплитуды, грубая мануальная терапия могут привести к серьезным осложнениям и неблагоприятному течению заболевания. Основные меры по стабилизации состояния включают в себя ношение полужестких корсетов, получивших известное название полужестких корсетов Ленинградского типа, изготовляемых нашим протезно-ортопедическим предприятием в необходимом количестве. Правда, их конструирование не всегда имеет необходимый лечебным целям характер. Эффективным также следует считать назначение «воротников» по Юмашеву и других головодержателей. Едва ли можно согласиться с назначением гимнастических поясов, хотя больные при этом отмечают, по нашим данным, положительный эффект в 67 процентах случаев. Функциональная терапия должна быть направлена на разгрузку (но не на грубое растяжение) позвоночника и создание «мышечного корсета» путем назначения упражнений в изометрическом режиме. Эффективными являются назначения мер по улучшению трофики тканей (румалон, троксевазин и пр.).
В этот период весьма существенным является выявление фоновых процессов, способствующих прогрессированию остеохондроза, в частности, инфекционно-аллергических, ревматоидных, первичного деформирующего полиостеоартроза и пр. Назначение пр отивовоспалительного лечения и пр. должно проводиться лишь по строгим показаниям а не схематично.
Во второй стадии заболевания мы чаще всего встречаемся с неврологическими и соматическими проявлениями остеохондроза- радикулалгиями и радикулитами, антальгическим сколиозом, кардиалгиями и пр. Специфическая ортопедическая патология эт ого периода включает в себя синдромы: плече-лопаточный периартрит, синдром плечо-кисть, латеральные эпикондилиты плеча, стилоидиты, синдром карпального канала, лигаментиты и пр.Все эти синдромы следует дифференцировать с такой патологией, как инфекционно-аллергический полиартрит при гонорейном поражении, трихомониазе, хронических инфекциях, спондилоартропатиями эндокринного происхождения, первичном деформирующем полиартрозе и п р.
Осанка человека связана с положением позвоночного столба и определяется статическими условиями, которые у человека имеют значительные отличия от всех других биологических систем, в связи с его вертикальным положением.
Известны классическое схемы Штаффеля (Staffel), иллюстрирующие различные типы осанки:
Первый, основной тип. Физиологические изгибы позвоночника хорошо выражены, имеют равномерно волнообразный вид. Вертикальная ось начинается от средины черепа, проходит тотчас у заднего края нижней челюсти, идет по касательной к в ершине шейного лордоза, опускается, слегка срезая поясничный лордоз, проходит через средину линии, соединяющей центры головок бедер, проходит кпереди от коленных суставов т заканчивается немного кпереди от линии, соединяющей шопаровы суставы.
Нарушение осанки в сагиттальной плоскости включают остальные типы осанки по Штаффелю:
Второй тип осанки: плоская или плоско-вогнутая спина. Кривизны позвоночника едва намечены, он имеет инфантильный характер. Вертикальная ось пронизывает позвоночный столб по всей его длине и проходит через линию, соединяющую шопа ровы суставы. Грудь уплощена, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки, живот втянут. Упругие свойства позвоночника при этом снижены. Он легко повреждается при механических воздействиях и очень склонен к боковым искривлениям.
Третий тип осанки — круглая спина. Ее основная характеристика — увеличение физиологического кифоза грудного отдела и усиление компенсаторного лордоза шейного и поясничного отделов. Эластичность позвоночника повышена. Боковые иск ривления редки. Некоторыми авторами описаны другие типы круглой спины с включением в кифотическую деформацию поясничного отдела и исчезновение поясничного лордоза.
Четвертый тип осанки по Штаффелю — сутулая спина. Доминирует грудной кифоз, остальные кривизны намечены слабо. Вертикальная ось проходит кзади от линии, соединяющей центры головок бедренных костей. Кроме того, нарушения осанки м огут отмечаться и во фронтальной плоскости. Это, прежде всего, сколиотическая осанка. Нарушения осанки встречаются во всех возрастных группах, достигая 30 и более процентов.
Этиология — нерациональный режим, быт, условия труда, слабое физическое развитие. Соответственно — профилактика. Со времени выделения ортопедии как научной медицинской дисциплины одной из ее ведущих проблем является сколиотическая болезнь — «старый крест ортопедии» (Бизальский). Не следует пользоваться термином «сколиоз», который лишь отражает искривление позвоночника во фронтальной плоскости, в то время, как сколиотическая болезнь- это сложный симптомокомплекс, включающий в себя:
искривление позвоночника во фронатальной и сагиттальной плоскости,
торсию тел позвонков,
торсию ребер со сложной деформацией грудной клетки, включающей в себя постепенное формирование реберно-позвоночного горба,
изменение симметричности плевральных полостей и емкости легких,
смещение средостения,
вторичное нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
нарушение биомеханики позвоночника с формированием вторичного остеохондроза позвоночника, с функциональными спондилолистезами и пр.,
нарушение функции спинного мозга и его корешков с возможным развитием радикулярного синдрома и миопатии,
вторичная деформация других отделов опорно-двигательной системы.
Усилиями многих поколений ортопедов шаг за шагом раскрываются различные звенья этиологии и патогенеза сколиотической болезни, разрабатываются методы лечения. Но и сегодня эта проблема остается решенной не до конца…
Частота сколиотической болезни: Гоффа — 27, 63%, Доллингер-27, 9%, А.И.Казьмин с соавт.-8%
Классификация сколиотической болезни:
По времени возникновения — врожденные и приобретенные.
Для врожденного сколиоза описывают особенности: редко обнаруживается до пятилетнего возраста, локализуется преимущественно в переходных областях: пояснично-крестцовом, пояснично-грудном, шейно-грудном, захватывает небольшое количество позвонков и чаще всего имеет небольшой радиус искривления, имеет малую наклонность вызывать компенсаторные деформации, имеет умеренную тенденцию к торсии.
Врожденные сколиозы могут возникать:
В результате аномалий развития тел позвонков (расщепление тел, клиновидные полупозвонки, платиспондилия, микроспондилия, спондилолиз, спондилолистез.
Аномалии смешанного типа: синдром Клиппель-Фейля, врожденный синостоз, деформация Шпренгеля и пр.
Аномалии числа позвонков.
По этиологии:
Приведу две классификации: Кобба и Казьмина с соавт.
Классификация Кобба:
1 группа — сколиозы миопатического происхождения, в том числе и рахитический сколиоз;
2 группа — сколиозы неврогенного генеза (нейрофиброматоз, сирингомиелия, церебральный паралич, полиомиелит, радикулиты и пр.
3 группа — сколиозы из-за аномалий развития скелета (диспластические);
4 группа — сколиозы, связанные с торакальным синдромом (после торакопластики, ожогов, адгезивные процессы в плевральных полостях и пр.),
5 группа — идиопатические сколиозы (неустановленная причина).
Классификация Казьмина, Кона и Беленького:
1 группа — сколиозы на основе диспластического синдрома или дискогенный сколиоз;
2 группа — гравитационные сколиоз (миогенная контрактура,, рубцы туловища, перекос таза и пр.
3 группа — сколиоз на почве миогенных нарушений.
Известны и другие, классификации сколиотической болезни. Так, М.О.Фридланд (1944) делит сколиозы на врожденные, рахитические, школьные, профессиональные, функциональные, травматические, рубцовые, паралитические, сирингомиелитические, р ефлекторно-болевые (антальгические).
Сколиозы делят на простые (имеющие одну дугу) и сложные (две или три дуги). При этом выделяют первичную дугу и вторичную (ые) -компенсаторную (ые).
По протяженности: тотальные и частичные. S-образный сколиоз.
Представляет определенный интерес деление сколиоза на структурный и неструктурный (например, антальгический).
По степени выраженности деформации.
В.Д.Чаклин (1965) выделяет 4 степени сколиотической болезни:
небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия. Первичная дуга искривления менее 10 градусов. Особенность — при разгрузке дуга почти полностью исчезает. Прямая рентгенограмма лежа часто не показательна. Возможны ошибки интерпретации рентгеновских данных.
значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клиновидная деформация тел на вершине дуги, угол первичной дуги искривления — 21-30 градусов. Реберный горб, мышечный валик, дуга при разгрузке не исчезает;
выраженная стойкая деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки, первичная дуга искривления 40-60 градусов, тела позвонков клиновидно деформированы на значительном протяжении дуги.
обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез, первичная дуга искривления 61-90 градусов.
асимметрия надплечий,
отклонения линии остистых отростков от средней линии,
асимметрия высоты стояния лопаток и асимметрия расстояний между углом лопаток и линией остистых отростков,
асимметрия «поясничных» треугольников,
мышечный «валик»,
асимметрия расположения крыльев подвздошных костей.
Ранние клинические признаки сколиотической болезни.
Рентгенодиагностика и чтение рентгенограмм.
Рентгенография в положении стоя и лежа.
Признаки первичной дуги искривления: структурные изменения более выражены, первичная дуга более стабильна, тело часто отклонено в сторону вершины первичной дуги искривления (при неуравновешенных сколиозах).
Определение дуги искривления по Фергюссону: определяют положение трех точек — центры ниже- и вышележащего интактных позвонков, третья — в центре тела вершины искривления. Точки соединяются прямыми линиями, угол между ними измеряется тр анспортиром. Опре6деление искривления позвоночника по Коббу (точнее — Липману-Коббу, 1935). По верхнему краю верхнего нейтрального позвонка и по нижнему краю нижележащего позвонка проводятся линии, к которым в стороне от позвоночника восстанавливаются пе рпендикуляры до их взаимного пересечения. Тупой угол (при умеренных степенях искривления) — угол Кобба. Смежный с ним угол — угол искривления, который стал исчисляться более поздними исследователями.
Прогноз.
Прогноз определяется по следующим данным:
ранний (7-10 лет) сколиоз — большая вероятность прогрессирования,
критический угол искривления (более 20 градусов) в сочетании с ранним возрастом (12-14 лет),
быстрое прогрессирование, констатированное рентгенограммами в динамике (более 5 градусов за 6 месяцев),
рентгеновские тесты:
тест Риссера — появление ядер окостенения крыльев подвздошных костей и закрытие ростковой зоны. Закрытие ростковой зоны хороший прогностический признак, наличие признаков Риссер 1-3 признак опасности прогрессирования. Обычно призна к Риссера-4 появляется в возрасте 16-20 лет.
расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривления;
остеопороз тел позвонков (Мовшович, 1969).
локализация искривления — грудная локализация первичной дуги прогноз хуже.
Лечение сколиотической болезни.
При ранних формах:
рациональный режим, жесткая постель, лечебная физкультура, плавание, рациональная мебель, ограничение срока пребывания в вертикальном положении (вплоть до занятий лежа), массаж, ЛФК ортезирование — корсеты, виды корсетов.
хирургическое лечение, виды — металл с памятью формы, пружины Груца, эпифизеодезы, задний и передний спондилодезы, дистракторы Харрингтона, Райе, спондилотомии, резекции реберного и реберно-позвоночного горбов.
Сколиотическая болезнь взрослых — симптоматическое лечение, лечение остеохондроза позвоночника. При миэлопатии нейрохирургическое лечение вплоть до транспозиции спинного мозга.
ПЛОСКОСТОПИЕ
Плоскостопием (pes planus, pes valgus, pes plano-valgo-abductus) называется деформация, заключающаяся в опущении продольного свода стопы. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным.
Приобретенное плоскостопие может быть статическим, травматическим, паралитическим. Оно может быть одно- и двусторонним.
Поперечное плоскостопие большинством авторов не выделяется.
Статическое плоскостопие наблюдается весьма часто (до 37-51 % — Роте, Брандис, Фридланд).
Этиология - несоответствие веса больного, нерациональная обувь, нерациональный труд, сопутствующая патология (лимфовенозная недостаточность и пр.)
Диагностика.
Клиника — стопа удлинена, в средней части расширена, продольный свод опущен, стопа пронирована, ладьевидная кость вырисовывается сквозь кожу, вертикальная ось пятки пронирована, нижний конец голени имеет тенденцию к варусу, пох одка неуклюжая, стопы разведены. Боль — на подошве в центре свода, у внутреннего края пятки, на тыле стопы в ее центральной части, под наружной лодыжкой, под внутренней лодыжкой, между головками метатарзальных костей, в мышцах голени, в коленном и тазобе дренном суставах, по наружной поверхности бедра, в спине (вследствие компенсаторного лордоза.
Индекс Фридланта — процентное соотношение высоты свода к длине стопы (норма — 29-31 процент, 27-29 процентов — сниженный свод, 25-27 процентов — плоскостопие, ниже 25 процентов — резкое плоскостопие).
Врожденные заболевания опорно-двигательной системы представляют практический интерес как для врача-педиатра, так и врача-лечебника, который имеет отношение к выявлению и лечению последствий врожденных заболеваний в подростковом, юношеском и взрослом возрасте.
Среди заболеваний детского возраста все большее внимание привлекают различные патологические состояния, связанные с врожденными пороками развития отдельных органов или целых систем организма. Многочисленные данные обследования новорожд енных детей показывают, что врожденные аномалии (пороки) развития встречаются с частотой от 0, 3% до 12%-13%, в среднем у 3-4% детей.
По данным М.В.Волкова имеется более 1500 только наследственных заболеваний, причем, половина из них — это врожденные заболевания костно-суставной и нервно-мышечной систем.
Среди этиологических факторов врожденных заболеваний принято выделять три основные группы: экзогенные, эндогенные и генетические.
При этом также следует напомнить Вам о том, что генетические факторы могут быть следствием внешних воздействий или носить наследственный характер (наследование по рецессивному и доминантному типу).
Врожденные заболевания ОДС у детей составляют около 50% всей патологии ОДС детского возраста. По данным РБ врожденные заболевания ОДС составили 25, 3% всех ортопедических заболеваний.
Среди врожденных заболеваний ОДС доминируют: дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра (от 30 до 70-80% всех состоящих с патологией ОДС детей) Затем следует кривошея (10-30%), косолапость (1, 3-34, 4%), синдактилия, полидактилия и др. аномалии кисти и стопы, эктромелия и др. (10-15%).
Дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих (подвывих) бедра.
Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных. Сложнее определить частоту дисплазии тазобедренного сустава, ибо это связано с уровнем организации первичного выявления патологии ОДС.
На основании имеющихся исследований, эту патологию следует рассматривать, как одно из проявлений неправильного формирования тазобедренного сустава, которое возникает на ранних стадиях внутриутробного развития плода.
Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех формах аномалии с возрастом прогрессируют. Поэтому, эффективным является лечение, начатое в первые дни или недели жизни ребенка. Однако, раннее лечение возможно лишь при услов ии ранней диагностики, что осуществимо при подготовке всех врачей по этому разделу, и при правильной организации осмотра новорожденных в родильных домах. Следует помнить, что особенное внимание врача должны привлекать дети, родившиеся в ягодичном предлежании. В этой группе дисплазия тазобедренного сустава встречается примерно в 20%.
Из всех многочисленных симптомов следует отдать первенство следующим, на наш взгляд наиболее достоверным:
асимметрия кожных (аддукторных, ягодичных) складок,
ограничение отведения ножек,
наружная ротация нижней конечности,
симптом соскальзывания (Ортолани), симптом «щелчка», симптом «поршня».
Перечисленные симптомы позволяют лишь, чаще всего, заподозрить патологию. К сожалению, рентгеновские методы диагностики в этом возрасте мало достоверны и рентгенография применяется лишь с 3-х месячного возраста. Новейшие достижения тех ники интраскопии позволяют надеяться на получение новых методик лабораторной диагностики (ЯМР-томография, УЗИ-диагностика и пр.).
Ранними рентгеновскими признаками дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра являются:
Триада Путти — недоразвитие или аплазия ядра окостенения головки бедра, скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости.
Причем, оценка рентгенограммы трехмесячного ребенка сложна и требует значительных навыков. В этом отношении определенная помощь обеспечивается специальными построениями на рентгенограмме (схема Хильгенрайнера
Лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра во многом определяется возрастом пациента. Можно условно пациентов разделить по возрастам на ряд групп:
новорожденные и дети до 3 месячного возраста,
дети от 3 мес. до 9 мес.-1 года,
дети от 1 до 3 лет,
дети от 3 до 5 лет,
дети от 5 до 14 лет,
подростки старше 14 лет,
взрослые.
В первой группе диагноз еще не полностью достоверен и носит, в основном предположительный характер.
Назначают: ЛФК, широкое пеленание, специальные конверты для новорожденного с клином, стремена Павлика, подушечку Фрейка, раздвижные шинки Виленского.
Во второй группе диагноз после анализа рентгенограмм становится очевидным. Однако, функциональное лечение все еще остается достаточно эффективным. Оно аналогично описанному, но требует более пристального внимания ортопеда, от чег
В более старшем возрасте (группа от 1 до 3 лет), как правило, мы имеем уже дело с контрактурами, ригидностью мышц и рассчитывать на центрацию головки в вертлужной впадине простым отведением ножки едва ли возможно. В этом возрасте применяют предварительное вытяжение по специальным методикам с последующим вправлением бедра и фиксацией его в отведенном положении с внутренней ротацией в гипсовой повяз. В свое время был широко известен метод Лоренца, требовавший пребывание ребенка в фиксирующей повязке длительное время (9 мес.) в трех положениях. Однако, при этом было получено такое количество осложнений (асептических некрозов головкиа отказались повсеместно, но отдельные его элементы лежат в основе фиксирующих первые три месяца гипсовых повязках.
В эти сроки вместо гипсовых повязок в некоторых клиниках применяют специальные шины (например, пластмассовую шину Волкова М.В.).
Сроки лечения в этом возрасте различны, но колеблются в пределах от 4 до 6-7 месяцев. Контроль — по данным рентгенографии и клиники. Осложнения 8, 9%, неудачи — 1, 2% случаев.
Старше трех лет (но иногда с 9 мес.) прибегают к открытому вправлению врожденного вывиха бедра. В возрасте 5 лет и старше простое вправление часто не достигает успеха. Поэтому, его сочетают с деротационными остеотомиями, остеотомиями с укорочением бедра в вертельной области (остеотомия по Заградничеку, Богданову), с углублением вертлужной впадины и укутыванием головки бедра капсулой тазобедренного сустава (операция Колонна).
В возрасте 14 лет и старше часто прибегают к внесуставным операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др. реконструкция крыши вертлужной впадины и др.).
В последующем могут возникать проблемы диспластических коксартрозов, аваскулярных некрозов головки бедра, конгтрактур, которые частично рассматривались нами в других лекциях, а частично не могут быть умещены в короткую учебную программу Вашей подготовки.
Врожденная косолапость (pes equino-excavato-adducto-varum)
Врожденная косолапость наблюдается чаще у мальчиков (68%), причем, она бывает двусторонней у 38-40% больных.
Консервативные методы лечения врожденной косолапости были разработаны В.О.Орловым (1874) и Н.Ф.Гагманом (1878).
Ранняя диагностика, в общем, не сложна. Ориентируются на следующие основные симптомы:
сгибательная контрактура (эквинус) стопы,
приведение переднего отдела (аддукция) стопы,
полая стопа,
варус пятки.
Лечение включает в себя следующие элементы:
первые две недели ЛФК и бинтование стопы по Финку-Эттингену,
этапные гипсовые повязки с последовательным устранением перечисленных выше деформаций со сменой гипсовых повязок каждые две недели.
Успех — 80-90% наблюдений. Некоторые авторы дают более пессимистические сведения. Зависит от своевременности, качества и последовательности лечения. При правильном лечении подавляющее число больных выздоравливает.
При неэффективности у детей прибегают к операциям на капсульно-связочном аппарате (операции капсуло-фасцио-лигаментотомии по Зацепину, Штурму).
На скелете оперируют после 14 лет — серповидная резекция стопы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр.
Последние годы широко используют методы Г.А.Илизарова. Одним из сторонников и авторов метродик является Гафаров — выпускник БГМИ, директор Казанского ортопедического центра.
Врожденная мышечная кривошея (torcicolli)
Врожденная мышечная кривошея является одной из наиболее распространенных аномалий ОДС. Например, по данным ортопедических кабинетов г. Санкт-Петербурга составили до 31% по отношению врожденных ортопедических заболеваний и 3% относительно всех ортопедических заболеваний.
Теории: травматическая, воспалительная, диспластическая и пр.
При этой деформации укорочение одной из m.sternokleidomastoideus приводит к наклону головы в сторону измененной мышцы, поворот — в противоположную. Кроме асимметрии лица, черепа, возникает вторичная деформация туловища, асимм етрия надплечий и сколиотическая осанка, которая может стать началом сколиотической болезни.
Грудной сосок на стороне соответствующей укорочению грудинно-ключично-сосковой мышцы, расположен вышеи бывает сдвинут в сторону передней подмышечной линии. Ключица приподнята и смещена. Надплечье и лопатка на больной стороне стоят выше и внутренний край лопатки дальше отстоит от грудной клетки и пр.
Диагностика не сложна в возрасте 3 недели и более. Более ранняя диагностика затруднительна.
Лечение: на первом этапе — ЛФК, фиксирующие повязки.
В возрасте 3 года и старше — операции на мышцах шеи. Наиболее популярные операции — операция Т.С.Зацепина с резекцией стернальной и ключичной ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и рассечением фаций шеи.
Болезнь Гризеля, Клиппель-Фейля, шейные ребра.
Врожденные заболевания верхней конечности.
полиомиелита.
ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиэлит, детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне-Медина — описан в 1840 году.
Полиомиелитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых.
Возбудитель заболевания — вирус. Основные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт. В течение полиомиелита различают 4 стадии: начальную или препаралитическую (2-5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений.
Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.
Параличи появляются через 24-48 часов, иногда позже. Восстановительный период может длиться до 8 лет, но, в основном, расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность во сстановления утраченных функций мала, если не имеет место псевдопаралич из-за деформации, сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.
Наряду с общим лечением при полиомиелите большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать, что тяжелые паралитические информа ции после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедического лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контр актуры. Таким образом, ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и сельской районной больницы является не только знание профилактических мер, но и обучение им персонала детского инфекционного отделения.
Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:
1. В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.
2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание опти мальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.
В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться максимально от о р
Перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к., например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.
Итак, в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами:
этапными гипсовыми повязками,
гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
различными аппаратами типа Волкова — Оганесяна, Илизарова,
лечебной гимнастикой,
корригирующими остеотомиями типа Рёпке, Кочева, клиновидно, поперечной, шарнирной и др.,
в отдельных случаях — удлинением сухожилий (следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация).
Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией им еющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д.
Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследстви е их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.
Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В6, физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, ионоглием, новокаином, общие ванны), лечебная гимнастика, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.
В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения. В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур. Предупреждение новых контрактур осуще ствляется такими методами, которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры. В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику, т.е. пересадку мышц и мышечных групп, артроризы (операции, направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов, изменения формы суставных поверхностей — пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы — т.е. операции, обездвиживающие сустав, тенодезы- операции6ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам — например, фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней трети большеберцово й кости; удлинение и укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов и т.д. Используются также корригирующие остеотомии и корригирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена, лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова, Вол кова-Оганесяна и др. важно добиться такого состояния, чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива.
Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субординатору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие, как деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие пор ажения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, отвисание первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие.
Следует обратить внимание, что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследовать ся весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер. Обычно ортопедическое лечение начинают от «корня» конечности (если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава, постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный (взаимоотягощающий) характер.
ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ — ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ, Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ТРУДНУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.
ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.
Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей, которые, как известно, могут носить пирамидальный, экстрапирамидальный или можжечковый характер. При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте — гиперкинезы; при можжечковом — атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обы чно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидальной формой спастических параличей. Наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля.
Спастические параличи могут быть разделены на дородовые, родовые и послеродовые.
Этиология спастических параличей — гипоксия головного мозга, родовая травма, дисплазия головного мозга и др.
Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича (пареза).
При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени — часто определяется нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.
При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика, имеется страбизм, слюнотечение и др. симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие, гиперкинезы, атетозы.
У больных спастическим параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.
Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы, дипарезы, парапарезы, гемипарезы, трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусог нутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах ногах. При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом, что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки (если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе, пальцы кисти разогнуты и сближены, рот полуоткрыт, на лице имеется гримаса, напоминающая улыбку.
При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, можно добиться значительного улучшения. Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают. Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным, что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Лечение больного со спастическим параличом должно быть комплексным с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, хирурга-ортопеда, логопеда, психоневролога.
Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог, который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику; медикаментозное лечение, ортопедическое, массаж призваны созд ать условия для проведения функциональной терапии.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты: глютаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы В, Е.
Среди средств физиотерапевтического воздействия следует назвать такие, как электроводолечение, озокерито-парафинотерапия, ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им. Г.И.Турнера, по которой электроды н акладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр.
Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами, используя только такие элементы как «поглаживание», отсасывающий массаж и не включая элементов «разминание», «поколачивание» и пар.
Применяют также точечный расслабляющий массаж и «потряхивание».
Ортопедическое лечение проводится, преимущественно, консервативное: спирто-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лангеты, ортопедические аппараты. Однако, используются и оперативные способы лечен ия. Но при назначении последних следует помнить, что ослабляя одну группу, мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы, что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.
Среди операций при спастических параличах применяют следующие: низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы собласти надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др.
Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия, которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре, дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению целенаправленных, особенно необходимых в быту, движений; обучения пользованию одеждой, бытовыми и рабочими инструментами; обучения письму и про стейшим приемам трудовой деятельности.
При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории.
Ампутация — усечение конечности, сегмента, части тела.
К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях — анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.
Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.
Первичные ампутации — ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о., первичная ампутация — это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации — это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.
Вторичные ампутации — ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям — это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.
Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели. А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Повысилась техника и качество протезирования. Протез стало возможно изготовить на любую культю.
В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.
Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова «ампутировать так низко, как это возможно». Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.
Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям. Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию. Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.
Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей — проблемы дальнейшего роста конечностей.
Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.
У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.
Выбор уровня ампутации.
Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.
Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.
Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип — чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.
Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).
При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.
В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.
В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.
Способы ампутаций.
Гильотинный.
Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.
Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.
Отношение к сосудисто-нервному пучку — сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.
Обработка нерва — пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола — обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.
Обработка костного опила — субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты. Н а нижней конечности — обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 — 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости. Недопустима дефибуляция — ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.
Опора на культю в современном протезе не предусматривается.
Большинство культей — «висячие».
Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют. Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр. Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.
Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.
Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.
Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации — кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.
Протезирование.
Экспресс протезирование — протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.
Проблемы ведения послеоперационной раны.
Лечебное протезирование — осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.
Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.
Болезни ампутационных культей. Пороки культи.
Сосудистые и трофические расстройства.
Трещины, язвы култей.
Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
Фантомные боли.
Концевой остеомиэлит культи.
Коническая культя.
Избыточная кожа культи.
Классификация по В.Г.Санину:
Пороки культи:
Порочный рубец
Избыток мягких тканей
Прикрепление мышц к рубцу кожи
Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила
Неправильный опил костей
Отклонение малоберцовой кости кнаружи
Контрактура и анкилоз суставов
Чрезмерно короткая или длинная кулльтя
Булавовидная или коническая культя
Болезни культи:
послеампутационные
Длительно гранулирующая рана или язва
Лигатурный свищ
Остеомиелит
Остеофит
Неврома, неврит
возникающие от недостатка ухода за культей
Потливость
Опрелость и мацерация
Лихенизация
Фолликулит
Пиодермия
Дерматит
Экзема
в результате нерационального протезирования
Намин
Потертость
Гиперкератоз
Бурсит
Травмоид
Чрезмерная атрофия тканей культи
Мягкотканный валик над посадочным кольцом
Венозный застой
Трофическая язва
Виды протезов
Лечебные
Косметические
Функциональные:
Тяговые
Механические
Электромеханические
Биоэлектрические
Миотонические
Пневматические и пр.
Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.
Современная реабилитация инвалидов.